Coördinatie van zorg FoodValley

Transcriptie

1 Coördinatie van zorg FoodValley Juni 2015 Projectteam Coördinatie van Zorg Judith Streppel Annelies Kooiman Aafke Vlaardingerbroek Klaske Gonlag m.m.v. Klankbordgroep Coördinatie van Zorg 1

2 1. Aanleiding Met de transitie van de jeugdzorg, hebben we als gemeenten een bredere taak op het gebied van zorg voor jeugd. Maar ook de rol van onze ketenpartners verandert. Dit is een aanleiding om de afspraken rondom Coördinatie van Zorg (CvZ) tegen het licht van de nieuwe Jeugdwet 2015 en de nieuwste lokale situatie (zoals: sociale / jeugdteams in wijken en dorpen) te houden en te herzien op die punten waar dat nodig is Doelstelling De doelstelling van dit project is: In de samenwerkende gemeenten in de FoodValley 2 is door de betrokken partners opgeschreven en vastgesteld wat CvZ is, wanneer het wordt ingezet en door wie. Het maatschappelijk effect waaraan dit moet bijdragen, is dat door de adequate inzet van CvZ de effectiviteit van zorg en hulp toeneemt. Het is een handvat om efficiënter samen te werken, door ieders rol, taken en verantwoordelijkheden te beschrijven, rekening houdend met de lokale inrichting. Bij de coördinatie van zorg zoals wij dit hier beschrijven, worden de eigen kracht en eigen regie van het gezin en het netwerk maximaal ingezet. Verderop in dit document wordt dit nader uitgewerkt. Omdat er verwarring kan ontstaan over het verschil tussen regie en coördinatie: wij hanteren in dit project het credo regie is algemeen, coördinatie is bijzonder. Hiermee bedoelen we dat de regie zoveel mogelijk bij het gezin / de jeugdige ligt, dat is ons uitgangspunt. En ook als het een enkelvoudig probleem is waarmee een jeugdige of gezin kampt, is het veelal zo dat de regie nog steeds bij het gezin / de jeugdige ligt, met een hulpverlener aan hun zijde. Wanneer het probleem meervoudig wordt, het aantal ondersteuners ook en/of als de draagkracht van het gezin zodanig zwak is dat ze niet zelf de regie kunnen voeren, wordt er gesproken over coördinatie van zorg. Het project Coördinatie van Zorg maakt onderdeel uit van het overkoepelende regionale project Versterken Basisstructuur. Het doel van dat project is om een goede basisstructuur neer te zetten, waarop de transitie en transformatie van de zorg voor jeugd verder uitgerold / doorontwikkeld kan worden. 3. Context Handvat In de verschillende handleidingen / protocollen die er de afgelopen periode zijn ontwikkeld ten aanzien van Coördinatie van Zorg, is er al veel gezegd en opgeschreven over nut en noodzaak van een goede coördinatie, de achtergrond, de verschillende deelaspecten die binnen de CvZ aandacht behoeven, uitzonderingsgevallen etc. Deze documenten (een voor de Gelderse gemeenten en een voor de Utrechtse gemeenten) hebben de afgelopen periode hun nut bewezen. Maar we zijn er nog niet. En zeker met de bredere doelgroep vanaf nu, wordt een goede uitvoeringspraktijk ten aanzien van CvZ alleen nog maar belangrijker. Voorliggend document, inclusief bijlagen, biedt professionals een concreet handvat om CvZ uit te voeren. Dit zal de oude documenten Coördinatie van zorg, zoals opgesteld in 2011, vervangen. Eigen lokale kleur In de FoodValley hebben we niet alleen te maken met verschillende lokale teams, verschillende uitvoeringspraktijken, verschillende provincies en ook deels andere uitvoerders. Maar ook met een bevolkingssamenstelling, problematiek of historie die per gemeente om een deels eigen invulling van regiobrede afspraken vragen. Zo ook waar het gaat om CvZ. Dit document zal daarom voldoende ruimte laten voor een eigen couleur locale. Dit is een basisdocument, maar de inrichting van het lokale veld is anders. Zowel de functionarissen die coördinatie van zorg uitvoeren als de spelers in het veld die daarom heen functioneren 1 Dit document is gebaseerd op het Afwegingskader Jeugdhulp FoodValley. Dit is te vinden op De mate waarin de interventieniveaus zoals benoemd in dat Afwegingskader passend zijn op deze handreiking CvZ, zal in 2015 in de praktijk onderzocht moeten worden. 2 Barneveld, Ede, Nijkerk, Renswoude, Rhenen, Scherpenzeel, Veenendaal 2

3 (denk aan: gecertificeerde instellingen (GI)). Daarom is het belangrijk de handvatten uit dit document te vertalen naar de lokale situatie. Op de website vindt u informatie over de inrichting van het lokale veld en de contactgegevens van de lokale gebiedsteam / CJG s van de zeven samenwerkende gemeenten in FoodValley. De lokale teams / CJG s zijn over het algemeen de aangewezen partijen die de coördinatie van zorg (kunnen) uitvoeren. Zij kunnen na afloop van een traject de coördinatie wel op- en afschalen. Totstandkoming en evaluatie Dit document is tot stand gekomen door een werkgroep met betrokken medewerkers van gemeenten en professionals uit het veld (CJG en gebiedsteams). Tevens is dit document besproken met een brede klankbordgroep met betrokkenen 3, maakt het onderdeel uit van het bredere project Versterken Basisstructuur 4 en vindt nu implementatie plaats in de lokale praktijk. Hierna wordt het document definitief gemaakt. Dit document zal een jaar na implementatie geëvalueerd worden en zal waar nodig op basis van opgedane ervaringen en nieuwe ontwikkelingen in het veld aan te passen. 4. Begripsomschrijving Coördinatie van Zorg Wanneer Wanneer er ten behoeve van individuele jeugdigen of gezinnen meerdere vormen van ondersteuning 5 nodig zijn en indien het gezin/ouders of jeugdigen niet zelf in staat zijn om overzicht te houden, dan is er afstemming nodig tussen alle betrokken ondersteuners onderling én met het gezin. Of coördinatie van zorg gewenst is kan blijken: in gesprek met een gezin, tijdens de samenwerking van professionals, bij bespreking in een (multidisciplinair) casusoverleg, na een match in de Verwijsindex. De betrokken professional(s) hebben dan de verantwoordelijkheid - samen met het gezin / de jeugdige - te zorgen dat de coördinatietaak bij één professional wordt belegd; verderop wordt dit nader uitgewerkt. Wat Coördinatie van zorg is een vorm van regievoering 6, gericht op een effectieve en efficiënte inzet vanuit het principe één gezin één plan één regisseur. Bij coördinatie van zorg hoort het afstemmen en bundelen van zorg tussen het gezin, zijn netwerk en professionals in het geval dat meerdere hulpsoorten betrokken zijn om het gezin te ondersteunen. De coördinator van de zorg is altijd één professional. Doel Draagt eraan bij dat gezinnen meer grip krijgen op hun situatie, de geboden hulp effectief en efficiënt is door een goede samenwerking waardoor de bedreiging in de ontwikkeling van jeugdige en gezin gereduceerd wordt. Met CvZ komt ook één gezin, één plan, één casusregisseur tot stand. Dit wordt beschreven in het ondersteuningsplan 7 (ook wel genoemd: gezins- of familiegroepsplan), dat samen met het gezin / de jeugdige wordt opgesteld. 3 Vanuit alle gemeenten, lokale teams, scholen, jeugdartsen etc. 4 Zie Onderdeel van Versterken Basisstructuur zijn onder andere de projecten Proeftuin privacy en gegevensdeling en de Verwijsindex 5 Onder ondersteuning wordt in dit document verstaan: hulp, zorg en dienstverlening 6 In het domein van de zorg voor jeugd ligt de regie veelal bij het lokale team; daarmee is het lokale team veelal de coördinator van de zorg. De coördinatie van zorg ligt in praktijk dus meestal bij het lokale team, maar kán in sommige gevallen - in afstemming met het lokale team - ook bij een andere partij belegd worden. Indien het onduidelijk is wie de coördinatie van de zorg uit moet voeren, wordt contact gelegd met de lokale procescoördinator van de gemeente. 7 Ook wel gezinsplan of familiegroepsplan genoemd. In dit document hanteren we de term ondersteuningsplan. Daarnaast kan ook een Veiligheidsplan opgesteld worden 3

4 Uitgangspunten Algemeen geldende uitgangspunten voor zowel de proces- als de casusregisseur: Zoveel mogelijk met de jeugdige/ het gezin om tafel; handelen in overleg/ samen met de jeugdige/ het gezin. Waar nodig worden ook relevante anderen uit de omgeving hierbij betrokken. Zoveel mogelijk regie bij de ouders/jeugdigen en hun omgeving. Waarborgen dat alle betrokkenen, gedurende de coördinatie, over relevante informatie kunnen beschikken. Zorg dragen voor registratie in de Verwijsindex. Werken volgens de Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling. Een ieder (elke professional, elk gezinslid) neemt zijn eigen verantwoordelijkheid. Handelen volgens de principes van transparantie, proportionaliteit en subsidiariteit in het kader van privacy en gegevensdeling 8. Basiscompetenties Basiscompetenties bij CvZ, bij zowel de proces- als casusregisseur, bestaan uit: Bekend zijn met kader van CvZ en bijbehorende taken en rollen Kent de lokale en regionale sociale- en veiligheidskaart Werken vanuit een ondersteuningsplan Handelen volgens morele handelingsplicht (niet handelen is ook handelen) Collega s durven aanspreken op functioneren Meerzijdig partijdigheid (alle belangen kunnen zien, helicopterview kunnen hanteren) 5. Rollen binnen CvZ Hieronder beschrijven we de verschillende rollen die binnen CvZ relevant zijn. Per gemeente kunnen die door een andere functionaris ingevuld worden. Dit is onder meer afhankelijk van de manier waarop gemeenten hun toegang, toeleiding en ondersteuning van jeugdigen geregeld hebben (denk aan: CJG, georganiseerd in of op afstand van een gemeente, uitvoering door wijkteams 0-100, of jeugdteams in de wijken, deze hebben een breed of smal takenpakket). Onderstaande taken zijn per gemeente belegd 9. Betrokken professional Professionals betrokken bij het gezin, bijvoorbeeld als uitvoerder in de zorg, vanuit school, een huisarts, etc. Casusregisseur Regie-houdende professional in het gezin Kan ook uitvoerende hulpverlening bieden De casusregisseur voert de coördinatie van zorg uit. Procesregisseur Overkoepelend op proces Hoger in hiërarchie Positie van de procesregisseur bij een sociaal team moet worden omschreven op lokaal niveau. De functie kan bijvoorbeeld bij een teamleider / meewerkend voorpersoon belegd worden of bij een aparte functionaris op gemeentelijk niveau. Eén gezin, plan en regisseur Ouders en jeugdigen hebben, samen met het netwerk en professionals, de verantwoordelijkheid om hulp en ondersteuning te ontvangen en te bieden ten behoeve van het gezamenlijke hulpverleningsproces en het opstellen van een ondersteuningsplan. De coördinatie ligt altijd bij de professional. 8 Onderdeel van de Proeftuin privacy en gegevensdeling (onderdeel van Versterken Basisstructuur) 9 Genoemde taken zijn in elke gemeente belegd. Daar elke gemeente een eigen lokale inrichting kent, hebben de relevante begrippen ook een eigen benaming. Voor het juist hanteren van de onderstaande rollen verwijzen we dan ook naar de lokale platen waarbij de lokale inrichting per gemeente is beschreven ( 4

5 6. Taken en verantwoordlijkheden binnen CvZ De beschrijving in deze paragraaf wordt schematisch geduid in het schema Stappen coördinatie van zorg en het bijbehorende op- en afschalingsmodel. Casusregisseur (meestal iemand uit het wijkteam / sociaal team) 1. Voert de coördinatie van zorg uit; hij is ervoor verantwoordelijk dat de coördinatie van de integrale ondersteuning aan het gezin wordt geregeld 2. Maakt, na een gedegen analyse, afspraken met betrokken professionals en het gezin over hun rol en resultaten in de samenwerking / gezinsplan en monitort deze afspraken 3. Is ervoor verantwoordelijk dat alle betrokkenen een signaal afgeven in de Verwijsindex. Ook zorgt de casusregisseur ervoor dat er bij een match contact gelegd wordt met de andere betrokkene(n) en dat bij afschaling de inschatting wordt gemaakt of het signaal op inactief gezet kan worden 4. Is het aanspreekpunt of zorgt (in overleg) voor een aanspreekpunt voor en het op de hoogte houden van de jeugdige / het gezin en professionals 5. Is ervoor verantwoordelijk om binnen het hulpverlenende team te sturen op uitvoer van afspraken 6. Is verantwoordelijk voor het opstellen en uitvoeren van een ondersteuningsplan. Het gaat hierbij om een integraal gezinsplan met aandacht voor alle leefgebieden 7. Stuurt op het vastleggen van gegevens door alle partijen en het delen van de benodigde informatie met het gezin 8. Is verantwoordelijk voor het tijdig op- en afschalen binnen de eigen of andere organisaties, andere hulpverlening, drang, gebiedsteams en/of naar procesregisseur 9. Ook na opschalen blijft de casusregisseur medeverantwoordelijk / monitoren voor de zorg van de cliënt, overeenkomstig het door hem opgestelde plan van aanpak 10. Overdracht van taken en verantwoordelijkheden vinden expliciet plaats en de cliënt wordt hierover geïnformeerd. Overdrachtsmomenten worden vastgelegd in het werkdossier en na overdracht sluit de casusregisseur af 11. Is verantwoordelijk om calamiteiten of incidenten te melden bij de procesregisseur om gezamenlijk te bespreken welke route gevolgd moet worden (bv. ter informatie, verder oplossen binnen team, escaleren, calamiteitenprotocol) 12. Is verantwoordelijk voor passende nazorg en zo nodig afstemming met voorliggend veld / gezin / familienetwerk Procesregisseur 1. Maakt afspraken met instanties over hun rol en resultaten in de samenwerking (werkprocessen / mandatering) 2. Is ervoor verantwoordelijk dat, in samenspraak met het gezin / de jeugdige, de CvZ duidelijk belegd wordt. Indien de procesregisseur verneemt dat de CvZ niet goed loopt, is de procesregisseur ervoor verantwoordelijk om hiermee om aan de slag te gaan. Zonodig doet de procesregisseur verbetervoorstellen. 3. Is ervoor verantwoordelijk dat het proces van aanmelding, triage en toewijzing van iedere hulpvraag aan een casusregisseur (binnen gebiedsteam, loket, CJG) goed verloopt 4. Heeft doorzettingsmacht om bij stagnaties instanties / professionals acties voor te schrijven 5. Is ervoor verantwoordelijk dat werkprocessen op elkaar aansluiten, zoals de verschillende tools die gebruikt worden: Verwijsindex of Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling. 6. Ziet toe op, stuurt en bewaakt de werkprocessen van de samenwerking en zorgt voor de nodige reflectie en doorontwikkeling van de samenwerking 7. Inventariseert, monitort, evalueert en adviseert de samenwerking tussen de verschillende partijen en stuurt bij of schaalt op daar waar nodig (denk aan: de werkprocessen, samenstelling team, deskundigheidswensen, randvoorwaarden, werkwijze etc.) 5

6 Gemeente 1. Maakt afspraken met instanties over hun rol en resultaten in de samenwerking en (eind)verantwoordelijkheden (inkoop / aanbod) 2. Stelt randvoorwaarden voor bekwaamheid en bevoegdheden van professionals binnen organisaties 3. Is verantwoordelijk dat anderen (instanties, professionals en inwoners) weten waar ze met hun hulpvraag terecht kunnen 7. Bijlagen Bijlage 1: Stappen Coördinatie van zorg Bijlage 2: Op- en afschalingsmodel Bijlage 3: Toelichting op op- en afschalingsmodel Voor onder andere de lokale platen per gemeente en het Afwegingskader, zie: 6