CODEERHANDBOEK ICD-9-CM

Transcriptie

1 federale overheidsdienst VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU Directoraat-generaal Organisatie van de Gezondheidszorgvoorzieningen Dienst Datamanagement CODEERHANDBOEK ICD-9-CM 2007 / 2008

2 Voorwoord De codeerregels van dit handboek zijn gebaseerd op de volgende "officiële" bronnen: «International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification», «ICD-9-CM Coding Handbook (F.Brown)» en «AHA Coding Clinic». Er werd eveneens rekening gehouden met de ervaring van de ICD-9-CM experts van de ziekenhuizen en van de artsen-auditeurs van de cel MKG-Audit van de FOD Volksgezondheid, evenals met de door de ziekenhuizen gestelde codeervragen. De volgorde van de hoofdstukken is dezelfde als in de ICD-9-CM - Hospital Edition. Het codeerhandboek en de drie volumes van de ICD-9-CM moeten samen gebruikt worden om op een kwalitatieve manier de medische gegevens van de MZG te coderen. Het moet een harmonieus coderen op nationaal niveau en een vergelijking op internationaal niveau van de medische gegevens mogelijk maken. Het eerste deel van het handboek bestaat uit zes hoofdstukken en vormt de basis: de voorstelling van de ICD-9-CM en zijn conventies, de MKG, het medisch dossier, de codeerregels en de codeerstappen. De volgende hoofdstukken behandelen de specifieke regels, hetzij per orgaan of stelsel, hetzij per etiologie. Hierna volgen de bijkomende classificaties evenals de regels betreffende de procedures. De hardnekkige en moeilijke codeerproblemen worden uitgebreider behandeld in de tekst en worden geïllustreerd door voorbeelden. Dit handboek, dat tot stand kwam met de medewerking van de ICD-9-CM experts van de ziekenhuizen, vervangt alle publicaties die voorheen door de FOD Volksgezondheid in verband met het coderen werden uitgegeven. De nog geldige instructies van deze eerder genoemde publicaties, werden opgenomen in het huidige handboek. Het codeerhandboek ICD-9-CM officieel versie 2007 / 2008 vormt de enige referentie voor het coderen van de medische gegevens van de MZG vanaf 1 januari Er zijn computerprogramma's op de markt die hulp bieden bij het coderen en bij het "groeperen". De keuze om al dan niet gebruik te maken van deze hulpmiddelen wordt aan de appreciatie van het ziekenhuis overgelaten. De FOD Volksgezondheid vestigt desalniettemin de aandacht op het feit dat deze programma's nooit mogen in conflict treden met de codeerregels en dat ze niet mogen gebruikt worden om de gegevens te interpreteren. Hooguit kunnen ze de aandacht van de codeerder vestigen op de noodzaak om de behandelende arts van de patiënt te raadplegen voor een of andere precisering met het oog op een correcte codering. De registratie van de medische gegevens van de MZG moet gebeuren in functie van het einddoel, namelijk het klasseren in DRG. Het is belangrijk om te beschikken over correcte en volledige gegevens ( input van het systeem) zonder zich te veroorloven om deze gegevens zodanig te bewerken dat men een resultaat krijgt van de "groepeerder" (output van het systeem) dat men financieel interessanter acht. Bijgevolg zal tijdens de audits enkel rekening gehouden worden met de codeerregels die gebaseerd zijn op de door de FOD erkende bronnen. Argumenten die refereren naar computer codeerprogramma's of naar de "groepeerder" zullen niet in overweging genomen worden. Het coderen van de medische gegevens evolueert voortdurend. Ter herinnering, de referentie-uitgave van ICD-9-CM verandert om de drie jaar. In tegenstelling tot de aankondiging in de omzendbrief van 23 mei 2007 met betrekking tot de MZG zal de versie 2005 van ICD-9-CM, zesde editie verder gebruikt worden gedurende het jaar De nieuwe update naar ICD-9-CM, zesde editie, Hospital Edition 2009 zal plaatsgrijpen op de 1 ste januari Het codeerhandboek ICD-9-CM zal in de toekomst regelmatig aangepast worden aan de vernieuwingen. In eerste instantie zullen de jaarlijkse toevoegingen en schrappingen van codes doorgevoerd worden. Aan de andere kant zullen de codeerproblemen die optreden door het verschijnen van nieuwe pathologieën of van nieuwe interventies en de codeervragen van de ziekenhuizen hierin behandeld worden, als ze voldoende algemeen zijn. Op die manier zal het doel van een kwaliteitsvolle codering het best benaderd worden. Het uitvoeren van externe audits zal eveneens gemakkelijker en eenvormiger verlopen. 2

3 Handboek MKG-codering Algemeen A. ICD-9-CM classificatie: inleiding B. Conventies ICD-9-CM C. Minimale Klinische Gegevens D. Het medisch dossier als brondocument E. Basisstappen van codering F. Basiscodeerrichtlijnen Classificatie van aandoeningen en trauma s 1. Infectieuze en parasitaire aandoeningen ( ) 2. Neoplasmata ( ) 3. Endocriene, nutritionele, metabole en immunologische aandoeningen 4. Aandoeningen van bloed en hematopoietische organen ( ) 5. Mentale aandoeningen ( ) 6. Aandoeningen van zenuwstelsel en zintuiglijke organen ( ) 7. Aandoeningen van circulatoir systeem ( ) 8. Aandoeningen van respiratoir systeem ( ) 9. Aandoeningen van spijsverteringssysteem ( ) 10. Aandoeningen van urogenitaal systeem ( ) 11. Complicaties van zwangerschap, bevalling en postpartum ( ) 12. Aandoeningen van huid en subcutaan weefsel ( ) 13. Aandoeningen van musculoskeletale systeem en bindweefsel 14. Congenitale anomalieën ( ) 3

4 15. Pathologieën van de perinatale periode ( ) 16. Symptomen, tekens en slecht gedefinieerde pathologieën ( ) 17. Trauma s en vergiftigingen ( ) a) Trauma s en ongevallenletsels b) Brandwonden ( ) c) Vergiftigingen en bijwerkingen van geneesmiddelen d) Complicaties van heelkunde en medische zorgen ( ) Aanvullende classificaties 1. V Codes (Factoren die de gezondheidstoestand en de contacten met gezondheidsdiensten beïnvloeden) 2. E Codes (Externe oorzaken van trauma s en intoxicatie) Procedures : systematische en alfabetische lijst Richtlijnen voor de codering van ingrepen en procedures 4

5 A Algemeen ICD-9-CM classificatie: inleiding De Internationale Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) is gebaseerd op de negende herziening van de Manual of the International Classification of Diseases van de Wereld GezondheidsOrganisatie (WGO). De letters CM staan voor Clinical Modification, wat aangeeft dat deze classificatie vooral bedoeld is voor gebruik in ziekenhuizen (ziekenhuismorbiditeit). ICD-9-CM wordt uitgegeven in drie volumes. Volume 1 is een systematische lijst van diagnoses, volume 2 is een alfabetische index van diagnoses en volume 3 is een systematische lijst en alfabetische index van procedures. De codes worden ingedeeld per categorie: van 3 cijfers voor diagnosecodes en van 2 cijfers voor procedurecodes. Zowel de diagnosecodes als de procedurecodes kunnen verder gespecificeerd worden door één of twee bijkomende cijfers. De ICD-9-CM is een gesloten classificatie. Voor elke aandoeningen of procedure wordt door de classificatie één enkele plaats voorzien. Omwille van de beheersbaarheid werd er niet aan alle diagnoses of procedures een code toegekend. Onbelangrijke en zeldzame diagnoses of procedures zijn gegroepeerd onder codes met de omschrijving other of not elsewhere classified (NEC). Daarnaast zijn er nog codes voorzien indien de medische gegevens onvoldoende en aspecifiek zijn. Soms worden beide groepen gecombineerd in één code. Het is heel belangrijk dat mensen die werken met ICD-9-CM de basis van de classificatie goed begrijpen om hiermee te kunnen werken. Bij het hanteren van ICD-9-CM-codes dient men rekening te houden dat op regelmatige basis bepaalde codes wijzigen: nieuwe (meestal specifiekere codes) worden toegevoegd en andere zijn niet meer van toepassing. De overheid bepaalt het tijdstip van deze wijzigingen. 1. Systematische lijst van aandoeningen en verwondingen Het systematische classificatiesysteem van aandoeningen en verwondingen bestaat uit 17 hoofdstukken. De hoofdstukken classificeren de aandoeningen in functie van het aangetaste orgaanstelsel of in functie van de etiologie. Bijvoorbeeld : Hoofdstuk 2 Neoplasms : alle tumoren Hoofdstuk 8 Diseases of the Respiratory System : alle aandoeningen van het ademhalingsstelsel (behalve de tumoren van de luchtwegen). De opbouw van ieder hoofdstuk is gebaseerd deels op etiologie, anatomie en bepaalde omstandigheden (evolutie van een aandoening). Begrippen Sectie: categorieëngroepen met driecijfer codes, die betrekking hebben met een zelfde lokalisatie of orgaan. Categorie: een categorie of basiscode bestaat uit codes met dezelfde drie eerste cijfers. Subcategorie en vijfcijfer onderverdelingen: dit is een specificering van basiscode. Voorbeeld A 1: 5

6 3.Endocrine, nutritional and metabolic diseases, and immunity disorders ( ) (hoofdstuk) Diseases of other endocrine glands ( ) (sectie) 252 Disorders of parathyroid gland (aandoeningen van de glandulae parathyreoideae) (categorie) Hyperparathyroidism (hyperparathyreoidie) (subcategorie) Hyperparathyroidism, unspecified (vijfcijfer onderverdeling) (niet gespecificeerde hyperparathyreoidie) In de systematische lijst staan de codes en de respectievelijke omschrijvingen vet gedrukt. Instructies betreffende het gebruik van bepaalde codes staan ook in de systematische lijst. Naast de hoofdclassificatie zijn er aanvullende classificaties in de ICD-9-CM: - Factoren die invloed hebben op de gezondheidstoestand en contacten met gezondheidsdiensten: V-codes - Bijkomende informatie over omstandigheden van verwonding of vergiftiging: E-codes. Volume 1 omvat enkele bijlagen: - Morfologie van de tumoren (M-codes) - Classificatie van de geneesmiddelen volgens American Hospital Formulary Service (AHFS) - Classificatie van de industriële ongevallen - Lijst van categorieën. 2. Alfabetische index van aandoeningen en verwondingen De alfabetische lijst van aandoeningen en verwondingen omvat alle hoofd- en subtermen (of modificatoren). De hoofdtermen identificeren de omstandigheden van de aandoeningen of verwondingen. De subtermen bevatten informatie over de lokalisatie, het type of de etiologie. Begrippen Hoofdtermen De alfabetische lijst is georganiseerd in functie van de hoofdtermen. Deze staan alfabetisch gerangschikt, beginnen met een hoofdletter en zijn vet gedrukt. Voorbeeld A 2: Anorexia (anorexie) hysterical nervosa (anorexia nervosa) (conversie hysterie) Modificatoren of subtermen Een hoofdterm kan één of meerdere subtermen hebben. Deze termen staan standaard onder de hoofdterm en verder naar rechts ingesprongen. Voorbeeld A 3: Obesity (constitutional)(exogenous)(familial) (nutritional)(simple) (obesitas, niet gespecificeerd) adrenal (overige gespecificeerd aandoeningen van de bijnieren) due to hyperalimentation (obesitas, niet gespecificeerd) endocrine NEC (niet gespecificeerd endocriene stoornis) endogenous (niet gespecificeerd endocriene stoornis) Frölich s (adiposogenital dystrophy) (overige aandoening van de hypofyse en overig symdromen van diencefaal-hypofyse oorsprong) glandular NEC (niet gespecificeerd endocriene stoornis) hypothyroid (Se also Hypothyroidism) (niet gespecificeerd hypothyreoidie) morbid (morbiede obesitas) of pregnancy (oedeem of excessive gewichtstopname tijdens de zwangerschap, zonder vermelding van hypertensie) pituitary (overige aandoening van de hypofyse en overig symdromen van diencefaal-hypofyse oorsprong) severe (morbiede obesitas) thyroid (Se also Hypothyroidism) (niet gespecificeerd hypothyreoidie) Volgende regel (Carryover lines) Lange uitdrukkingen worden voortgezet op de volgende regel (carryover lines), en springen twee standaardspaties in tov de vorige regel, om hen te onderscheiden van de essentiële modificatoren. 6

7 Voorbeeld A 4: Decompensation Cardiac (acute)(chronic)(see also Disease, Heart) (carryover line) (niet gespecificeerd hartaandoening) Verbindingswoorden Verbindingswoorden zoals bijvoorbeeld with, in, due to en associated with drukken de relatie uit tussen hoofdterm en subterm. De verbindingswoorden with of without worden onmiddellijk onder de hoofdterm geplaatst en dus niet in alfabetische volgorde. De andere verbindingswoorden worden wel in alfabetische volgorde weergegeven onder de hoofdterm. Werkwijze - Bij het opzoeken hanteert men in de alfabetische lijst de hoofdtermen. Voorbeeld A 5: acute appendicitis staat onder «Appendicitis, acute» stressfractuur staat onder «Fracture, stress» - Soms is het noodzakelijk om te werken met alternatieve termen. - Voor men een code weerhoudt dient men de instructies in de systematische lijst te verifiëren of de code toepasselijk is. - Er zijn uitzonderingen op de hoofdregel, zoals: 1. congenitale afwijkingen: zie Anomaly 2. aandoeningen betreffende zwangerschap, bevalling en postpartumperiode: zie Delivery, Labor, Pregnancy of Puerperal. (ook soms bij de aandoening terug te vinden) 3. Complicaties of verwikkelingen: zie Complications 4. Restletsels of sekwellen: zie Late, effect(s) (of). 3. De systematische en alfabetische lijst van de procedures Volume 3 bestaat uit de systematische lijst onderverdeeld in 16 hoofdstukken en de alfabetische index van de procedures. De indeling van de systematische lijst en de alfabetische index van procedures is gelijkaardig aan die voor de diagnosen, maar een code bestaat hier uit twee (in plaats van drie) cijfers voor het decimaalteken. De bijkomende cijfers (na decimaal punt) specificeren de procedure: lokalisatie, techniek, enz. De systematische lijst van procedures is verdeeld in 16 hoofdstukken hoofdzakelijk volgens het orgaansysteem. Ingrepen die betrekking hebben op een zelfde lokalisatie staan meestal onder een zelfde sectie gerangschikt. De alfabetische lijst is op vlak van opbouw gelijkaardig aan de alfabetische lijst van aandoeningen en letsels (volume 2) behalve de woorden as, by, en for die soms onmiddellijk volgen op de hoofd- of subtermen en de woorden with en without. Voorbeeld A 6: Laparoscopy (laparoscopie) with biopsy (intra-abdominal) (biopsie (intra-abdominaal) uterine ligaments (uterusligamenten) uterus (uterus) destruction of fallopian tubes Se Destruction, fallopian tube (vernietigen van eileiders) Laparotomy NEC (laparotomie) as operative approach omit code exploratory (pelvic) (exploratieve laparotomie) reopening of recent operative site (for control of hemorrhage) (for exploration) (for incision of hematoma) (heropenen van een recente laparotomie) 7

8 B Conventies ICD- 9-CM De ICD-9-CM classificatie bevat bepaalde conventies die bedoeld zijn om beknopte informatie te verschaffen. De belangrijkste categorieën van deze conventies zijn de volgende: Instructies Crossreferenties Leestekens Afkortingen Verbindingswoorden Symbolen 1. Instructies De onderverdelingen van de classificatie zijn onderling exclusief, zonder overlapping van de inhoud. Soms moet worden gepreciseerd of bepaalde pathologieën al dan niet vervat zitten in een bepaalde categorie. Door de inclusies en exclusies kan worden gepreciseerd of dit het geval is. De plaats van deze instructies is van belang. In het begin van de sectie of de categorie is ze van toepassing op alle codes ervan. Als de instructie in een subcategorie wordt geplaatst, zijn alleen de onderliggende codes erbij betrokken. Voorbeeld B 1: Sectie: Diseases of other endocrine glands Ziektes van andere endocriene klieren ( ) Categorie: 250 Diabetes mellitus (suikerziekte) Excludes: Gestational diabetes (zwangerschap en stoornissen in het Koolhydraat- Metabolisme) (648.8) Hyperglycemia NOS (anomalie van bloedwaarden, andere) ( Neonatal diabetes mellitus (suikerziekte bij pasgeborenen) ( Nonclinical diabetes (andere abnormale glycemie) (790.29) Subcategorie: Diabetes with other coma (diabetes met coma, andere. Diabetic coma (with ketoacidosis) (diabetisch coma met ketoacidose) Diabetic hypoglycemic coma (diabetisch hypoglykemisch coma. Insulin coma NOS (Insulinecoma, zonder andere specificering) Excludes: Diabetes with hyperosmolar coma (diabetes met hyperosmolariteit) (250.2). In dit voorbeeld geldt de eerste exclusie dus voor alle codes van de categorie, maar de tweede heeft alleen betrekking op de codes die zijn opgenomen in subcategorie De term «includes» of «includeert» Deze term wijst op pathologieën of ingrepen die vervat zitten in een categorie of een hoofdstuk met als bedoeling om de inhoud ervan uit te leggen. De genoemde lijst is echter niet exhaustief: hij dient als gids of voorbeeld wanneer de titel van de classificatie niet toepasbaar lijkt. Voorbeelden B 2 & 3: Categorie: 555 regional enteritis (regionale enteritis). Includes: Crohn s disease (de ziekte van Crohn). Granulomatous enteritis (granulomateuze enteritis). Categorie: 685 pilonidal cyst (pilonidale cyste). Includes: fistula, coccygeal or pilonidal (coccygeale of pilonidale fistula) 8

9 Sinus, coccygeal or pilonidal (coccygeale of pilonidale sinus). In deze voorbeelden richt de inclusie onder de categorie zich dus tot alle codes in deze categorie. De term «excludes» of «excludeert» Een exclusieopmerking onder een code wijst erop dat er een andere code bestaat die de te coderen pathologie (of de ingreep) beter beschrijft; deze code wordt tussen haakjes vermeld. De exclusie wijst erop dat een andere code moet worden gebruikt als een bijkomende bijzonderheid wordt verschaft. Voorbeeld B 4: Categorie: 584 Acute renal failure (acute nierinsufficiëntie). Excludes, (excludeert): following labor and delivery (na de bevalling) (669.3). Posttraumatic (posttraumatisch) (958.5). That complicating: (die de abortus, ectopische of molaire zwangerschap compliceert). Abortion ( with.3, 639.3). Ectopic or molar pregnancy (639.3). Ook stelt de exclusie pathologieën in het licht die gelijkaardig lijken, maar een andere etiologie hebben. Een identieke pathologie kan anders worden gecodeerd naargelang zij aangeboren of verworven zijn en al dan niet van traumatische aard zijn. Voorbeeld B 5: Subcategorie: Cystic kidney disease (aangeboren kystische nierziekte). Excludes, (uitgesloten): acquired cyst of kidney (593.2) (nierkyste, verworven) Exclusie wordt ook gebruikt wanneer de code de ziekte niet volledig beschrijft, dit wil zeggen wanneer een deel van de beschrijving ervan niet vervat zit in de titel van de code. Voorbeeld B 6: Sectie: Pneumonia and Influenza (Pneumonie en griep). ( ). Excludes (uitgesloten) pneumonia: (pneumonie) Allergic or eosinophilic (pulmonaire eosinofilie ) (518.3). Aspiration, (aspiratie): NOS (pneumonie door inhalatie van voedsel of braaksel, niet anders gespecificeerd) (507.0). Newborn (meconiumaspiratiesyndroom) (770.1). Solids and liquids (pneumonie door inhalatie van voedsel of braaksel) ( ) Congenital (congenitale pneumonie) (770.0) Lipoid (pneumonie door inademing van olie en essences) (507.1) Passive (pulmonaire hypostatische congestie) (514) Rheumatic (acute gewrichtsreuma, zonder cardiale complicaties) (390) Een uitsluiting is dus niet noodzakelijk een verbod, maar ze vermijdt redundantie! AANVULLENDE INFORMATIE De opmerking «excludes» onder categorieën 723 en 724 AHA Coding Clinic, 2 e trim. 1989, p. 14 Vraag: betekent deze opmerking «excludes» dat de pathologieën die te wijten zijn aan een aantasting van de tussenwervelschijf of aan een spondylarthrose zijn opgenomen in de codes of dat beide pathologieën moeten worden gecodeerd? 9

10 Antwoord: de symptomen en tekenen die te wijten zijn aan of horen bij spondylarthrose of de aantasting van de disci zijn opgenomen in codes Voorbeelden Ischias (724.3) door het verschuiven of degeneratie van een discus zit vervat in categorie 722. Pijn of neuritis door spondylarthrose of door de aantasting van een discus zitten vervat in categorieën Spinale stenose door een degeneratie van een discus wordt geklasseerd in categorie 722, terwijl spinale stenose NOS wordt geklasseerd in categorieën Aangeboren spinale stenose wordt gecodeerd in categorie 756. Opmerking «excludes» AHA Coding Clinic, 4 e trim. 1994, p.39 De definitie van een opmerking «excludes» in de ICD-9-CM conventies is «elders coderen». Dit betekent dat de informatie is «uitgesloten» of dat ze zich niet in deze code bevindt. In dat geval vereist de pathologie een andere code of een bijkomende code. In vele gevallen wijst de opmerking «excludes» erop dat de geëxcludeerde code niet specifiek genoeg is om de pathologie volledig te beschrijven en dat een bijkomende code nodig is. Deze opmerking is dus voorbehouden voor morbiditeit waarbij de codering meer specifiek moet gebeuren. Deze definitie van de opmerking «excludes» dekt soms de definitie «use additionnal code». Als men twee verschillende betekenissen heeft voor een coderingsinstructie, kan dit tot grote verwarring leiden. Om dit te corrigeren werd een groot aantal opmerkingen «excludes» verwijderd en vervangen door de opmerking «use additionnal code». Het doel van deze wijziging is een opmerking «excludes» te hebben met slechts één betekenis «elders coderen» en de opmerking «use additionnal code» te gebruiken wanneer meer dan één code nodig is om de pathologie te beschrijven. Omdat er veel instructieopmerkingen zijn in ICD-9-CM, zal het enkele jaren duren om de gepaste correcties aan te brengen. Algemene nota s Deze term wijst op het gebruik van een bijkomend cijfer voor de codes van de overeenstemmende categorie of om preciezere definities te geven van de inhoud van deze categorie. Voorbeeld B 7: Sectie: Ischemic heart disease, (ischemische cardiopathieën ) ( Categorie: 410 Acute myocardial infarction, (acuut myocardinfarct). De subclassificatie van 5 cijfers wordt gebruikt bij categorie 410 om de zorgepisode te preciseren: 0, episode of care unspecified, (zorgepisode niet gespecificeerd). 1, initial episode of care (initiële zorgepisode) De eerste zorgepisode wijst op de initiële zorgepisode van het infarct zonder rekening te houden met de plaats van de behandeling, en bevat transfers naar andere instellingen tijdens de eerste zorgepisode. 2, subsequent episode of care (latere zorgepisode). De zorgepisode die volgt na de initiële zorgepisode (maar binnen 8 weken) wanneer de patiënt is opgenomen voor grondigere observatie, evaluatie of behandeling van het myocardinfarct dat reeds werd behandeld. Er bestaan conventies inzake etiologie/manifestatie waarnaar verwezen wordt door de instructies «code first» (codeer eerst), «use additional code» (gebruik bijkomende code) en «in diseases classified elsewhere» (bij ziektes die elders geclassificeerd werden). 10

11 De instructie «code first underlying condition» Ze wijst erop dat eerst de onderliggende pathologie moet worden gecodeerd. In de numerieke classificatie betekenen de schuin gedrukte codes en titels dat de onderliggende pathologie eerst moet worden gecodeerd. In de alfabetische index wordt deze conventie uitgedrukt door schuine haakjes. Voorbeeld B 8: In de alfabetische index: Alzheimer s, (zieke van Alzheimer). With behavioural disturbance (dementie geassocieerd met andere aandoeningen, met gedragsstoornis) [ ]. Without behavioural disturbance (dementie geassocieerd met andere aandoeningen, zonder gedragsstoornis) [ ]. In de systematische classificatie: Polyneuropathie bij amyloidose. Juiste codering: «amyloidosis» (amyloidose) «polyneuropathy in other diseases classified elsewhere» (polyneuropathie met aandoening, andere). De manifestaties van pathologieën kunnen onder de titel «in diseases classified elsewhere» teruggevonden worden. Deze codes mogen nooit worden gebruikt als hoofddiagnose en ze moeten na de codes volgen van de pathologie waar ze uit voortkomen. Bijvoorbeeld categorie 250 («Diabetes mellitus») (suikerziekte). Voor elke code van diabetescomplicatie bestaat een specifieke onderliggende manifestatiecode die ermee samenhangt. De instructie «use additional code, if desired» Ze betekent dat men een bijkomende code kan gebruiken om een pathologie nauwkeuriger te beschrijven. De uitdrukking «if desired» zou moeten worden genegeerd en de bijkomende code zou moeten worden toegevoegd als de pathologie aanwezig is. Voorbeeld B 9: categorie 595 cystitis. Gebruik een bijkomende code indien gewenst, om de kiem aan te duiden, bv. E. Coli (041.4). 2. Crossreferentie instructies in de alfabetische index Deze termen worden gebruikt in de alfabetische index om de codeerder te verwijzen naar andere verplichte referenties alvorens een code toe te kennen aan een pathologie of ingreep. «See» (Zie) Deze verplichte instructie verwijst naar een alternatief. Het is verplicht de term onder de opmerking «see» te raadplegen alvorens de gepaste code te lokaliseren. Voorbeeld B 10: Disease arteriorenal - see Hypertension, kidney. «See category» (Zie categorie) Deze instructie is een variant van de voorgaande instructies. In dit geval kan gelijk welke code in de vermelde categorie worden geselecteerd. Voorbeeld B 11 : Delivery (normale bevalling). Completely normal case - see category 650. «See also» (Zie ook) 11

12 Deze instructie wijst erop welke andere referenties van de alfabetische index kunnen worden geraadpleegd indien een eerste raadpleging niet voldoende informatie oplevert. Voorbeeld B 12: Disease arteriosclerotic - see also Arteriosclerosis, (arteriosclerotische ziekte). «See condition» (zie conditie) Soms adviseert de alfabetische index om te gaan kijken naar de hoofdterm van de pathologie. Als men bijvoorbeeld in de alfabetische index gaat naar de term «Gastric», voor «ulcer gastric», dan vermeldt hij «see condition» en moet men naar de hoofdterm «ulcer» gaan kijken. 3. Leestekens a. Ronde haakjes De termen tussen ronde haakjes voegen uitleg toe die al dan niet in de bewoording van de diagnose of ingreep staat. Deze termen wijzigen echter niet de keuze van de door de codeerder toe te kennen code. Deze termen worden niet-essentiële modificatoren genoemd. De essentiële modificatoren worden vermeld in «subterms». Voorbeeld B 13: Attack, (malaise). Vasovagal (syncope en collaps) ) b. Vierkante haakjes De termen tussen vierkante haakjes zijn synoniemen, afkortingen en verklarende zinnen. Zoals de termen tussen ronde haakjes wijzigen ze de keuze van de code niet. Voorbeeld B 14: Atrioventricular block, unspecified (atrioventriculair blok, niet anders gespecificeerd) 426 Atrioventricular [AV] block (incomplete) (partieel). Schuine vierkante haakjes Deze instructies worden gebruikt in de alfabetische index om aan te geven dat een tweede code moet worden gebruikt, samen met een eerste code. De volgorde waarin de codes worden opgegeven, moet worden nageleefd. Voorbeeld B 15: Sarcoidosis 135, (sarcoidose). With lung involvement (longaandoening met elders geclassificeerde ziekte) [517.8]. c. Dubbelpunt Het dubbelpunt wordt zowel gebruikt in de inclusie als exclusie opmerkingen om aan te geven dat een modificator van de onderliggende lijst aanwezig moet zijn opdat de instructie van toepassing is. Voorbeeld B 16: Polycythemia, secondary (secundaire polycythemie) High-oxygen-affinity (hemoglobine met hoge affiniteit voor zuurstof). Hemoglobin. Polycythemia : Acquired (verworven) Benign (benigne) Due to: (te wijten aan) Fall in plasma volume (daling van plasmavolume) High altitude (hoge altitude) Polycythemia: 12

13 Emotional (emotioneel) Erythropoietin (erythropoïetisch) Hypoxemic (hypoxemisch) Nephrogenous (nefrogeen) Relative (relatief) Spurious (vals) Stress (stress) Excludes: polycythemia: Neonatal (polycythemie van de neonatus) (776.4) Primary (primaire) (238.4) Vera (polycythemia vera ) (238.4) d. Enkele en dubbele accolades : Niet aanwezig in versie ICD 9 CM Afkortingen a. Gebruikte afkortingen in de alfabetische index NEC: not elsewhere classified (niet elders geklassificeerd) wordt gebruikt in de numerieke classificatie en in de alfabetische index. Er bestaat geen code die een pathologie of ingreep nauwkeuriger beschrijft, zelfs als de medische beschrijving in het dossier meer specifiek is. Voorbeeld B 17: Cicatrix ( littekenprobleem en fibrose van de huid ). Specified site NEC (709.2). b. Gebruikte afkortingen in de numerieke classificatie NEC : cfr supra NOS: not otherwise specified (niet anders gespecificeerd). Alleen te gebruiken wanneer er geen andere preciezere informatie wordt gegeven. Voorbeeld B 18: Benign neoplasm of respiratory and intrathoracic organs, site unspecified (goedaardige tumor van de respiratoire en intrathoracale organen, niet anders gespecificeerd). respiratory organ NOS. upper respiratory tract NOS. 5. Verbindingswoorden «And»: dit betekent zowel en als of. Voorbeeld B 19: Cervicitis and endocervicitis, (cervicitis en endocervicitis). «With» «met» maar ook «met vermelding van», «gepaard gaand met» of «in»: deze term impliceert dat de pathologieën aanwezig moeten zijn opdat de code kan worden gebruikt. Voorbeeld B 20: Agenesis skull (bone) (anomalie van de schedel en de aangezichtsbeenderen, aangeboren) with anencephalus (met anencefalie) (740.0). encephalocele (met encefalocele) (742.0). hydrocephalus (met hydrocefalie) (742.3). with spina bifida (met spina bifida) (741.0). microcephalus (met microcefalie) (742.1). 13

14 «Due to» «te wijten aan»: Er bestaat een oorzakelijk verband tussen de twee genoemde pathologieën. Deze codes kunnen dus alleen worden gebruikt wanneer er een oorzakelijk verband wordt vastgesteld en in het dossier werd vermeld. Voorbeeld B 21: Fracture clavicle, due to birth trauma (Fractuur van het sleutelbeen door een trauma bij de geboorte) Symbolen een zwarte cirkel voor een code geeft aan dat deze code nieuw is voor deze versie ICD-9-CM. een zwarte driehoek voor een code wijst erop dat de tekst van de bestaande code werd herzien. 4 5 De aanwezigheid van cijfers 4 en 5 wijst erop dat er een vierde en vijfde specifieke niveau bestaat. Kleurcodes Volume 1 rode code: codes in 3 digits die een 4 e of 5 e precisieniveau vragen gele code: niet gespecificeerde codes oranje code: niet specifieke codes blauwe code: manifestatiecodes paarse code: uitsluitend nevendiagnose groene code: alleen hoofddiagnose (grijse code: Medicare conventie, niet van toepassing in België) Volume 3 : blauwe code: niet-operatieve procedure paarse code: bilaterale procedure grijze code: operatieve procedure groene code: niet specifieke operatieve procedure (rode code: Medicare conventie, niet van toepassing in België) 14

15 C. Minimale Klinische Gegevens De Minimale Klinische Gegevens bij ontslag worden gebruikt om de gegevens in rekening te brengen, van de patiënten die in acute en chronische ziekenhuizen worden opgenomen. De MKG gebruikt een minimum aan concepten, op basis van de standaarddefinities die hieronder volgen, waardoor consistente gegevens kunnen worden geboden aan meerdere gebruikers. Alleen de items die voldoen aan de volgende criteria zijn erin opgenomen: - gemakkelijk identificeerbaar - leesbaar gedefinieerd - gelijkvormig geregistreerd - gemakkelijk terug te vinden in het medisch dossier De gelijkvormige klinische gegevens bij ontslag bevatten de volgende termen: - de hoofddiagnose - de nevendiagnoses die belangrijk zijn voor de zorgepisode - de significatieve procedures voor de zorgepisode Hoofddiagnose De hoofddiagnose (HD) is de diagnose die de beslissing tot hospitalisatie motiveert, ze wordt dus bepaald na onderzoek of zelfs na chirurgie, op het einde van de hospitalisatie. Dit begrip moet worden onderscheiden van de opnamediagnose, die wordt gesteld bij de aankomst van de patiënt en in de loop van de hospitalisatie kan worden verduidelijkt. Voorbeeld C 1: Opnamediagnose: buikpijn Hoofddiagnose: vesiculaire lithiasis Het is belangrijk dat de hoofddiagnose volgens de regels wordt geselecteerd en juist wordt gecodeerd, omdat dit een significatieve invloed heeft op de kostenvergelijkingen, de zorganalyse en het gebruik van de middelen. Gewoonlijk wordt ze als eerste vermeld in het besluit van de ontslagbrief. Dit is echter niet altijd zo en men moet het medisch dossier herzien om te bepalen welke pathologie moet worden opgegeven als hoofddiagnose. De hoofddiagnose is de diagnose die de beslissing tot hospitalisatie motiveert, dit is niet noodzakelijk de diagnose die de langere verblijfsduur verklaart. De woorden «na onderzoek» in de definitie van de hoofddiagnose zijn belangrijk, maar kunnen soms voor verwarring zorgen. Dit betekent dat het niet om de opnamediagnose gaat, maar eerder om de diagnose die werd gesteld na oppuntstelling of zelfs na chirurgie en die de reden van de hospitalisatie blijkt te zijn. Het volgende voorbeeld kan de codeerder helpen het concept «na onderzoek» beter te begrijpen: Voorbeeld C 2: Een patiënt wordt opgenomen wegens ernstige buikpijn. Het aantal witte bloedlichaampjes bedraagt De patiënt wordt geopereerd, waarbij een geperforeerde acute appendicitis met peritonitis wordt verwijderd. Na analyse is de hoofddiagnose (Acute appendicitis with generalized peritonitis). 15

16 Het begrip «na onderzoek» veronderstelt dat het hele dossier - alle specialiteiten samen - wordt geraadpleegd. Soms kan de klacht die aan de basis ligt van de reden voor de opname worden verklaard door een ander specialisme dan het eerste. Voorbeeld C 3: Een patiënt wordt opgenomen op neurologie voor nader onderzoek als gevolg van een kort bewustzijnverlies. Uiteindelijk bevestigt de cardioloog na analyse van de holter dat de syncopes te wijten zijn aan een complete atrioventriculaire block. Daarom moet de code worden gebruikt (atrioventricular block, complete) als HD. Voorbeeld C 4: Een patiënt zonder hartantecedenten wordt opgenomen wegens onstabiele angor en er wordt een percutane angioplastie gedaan om een vernauwing door arteriosclerose van een kransslagader te verwijderen. In dit geval is de arteriosclerose van de kransslagader de hoofddiagnose omdat de analyse erop wijst dat dit de onderliggende oorzaak is van de angor en de reden voor de hospitalisatie. De hoofddiagnose is (coronary atherosclerosis of native coronary artery). De hoofddiagnose is de diagnose die de beslissing tot hospitalisatie motiveert. Er dient echter een opmerking te worden gemaakt voor de opname vanuit de spoeddienst. In de meeste gevallen is de hoofddiagnose de diagnose die werd gesteld als gevolg van de klacht die leidde tot de consultatie op spoedgevallen. Dit is echter niet altijd zo en het gebeurt dat een nieuwe diagnose wordt gesteld die de hospitalisatie motiveert op het einde van de consultatie op spoedgevallen, en dan vormt deze nieuwe diagnose de hoofddiagnose. Deze problematiek kan worden geïllustreerd aan de hand van de volgende voorbeelden. Voorbeeld C 5: Een patiënt komt naar de spoeddienst met koorts en oorpijn, de diagnose van acute middenoorontsteking wordt gesteld. De aandoening vereist geen hospitalisatie. Er worden antibiotica voorgeschreven die via orale weg moeten worden ingenomen. Bij klinisch onderzoek merkt de arts echter een kloppende massa ter hoogte van de buik en hij vermoedt een aneurysma van de aorta. De urgentiearts bepaalt tot slot in zijn spoednota dat de hospitalisatie wordt gemotiveerd door de noodzaak om dit aneurysma verder te onderzoeken. De patiënt wordt gehospitaliseerd op de dienst vasculaire chirurgie. De hoofddiagnose luidt aneurysma van de abdominale aorta. De code wordt gebruikt (Abdominal aneurysm without mention of rupture). Voorbeeld C 6: Een patiënt komt naar de spoeddienst met koorts en oorpijn, de diagnose van acute middenoorontsteking wordt gesteld. De aandoening vereist de intraveneuze toediening van antibiotica en dus hospitalisatie. Naast deze aandoening wordt de aandacht van de arts getrokken op een kloppende massa ter hoogte van de buik. De urgentiearts bepaalt tot slot in zijn nota dat de hospitalisatie wordt gemotiveerd door de otitis, maar dat het advies van de chirurg vereist is voor de abdominale massa om een aneurysma uit te sluiten. De patiënt wordt gehospitaliseerd op een KNO-dienst. De hoofddiagnose is acute middenoorontsteking (unspecified otitis media). De omstandigheden waarin de patiënt wordt gehospitaliseerd bepalen steeds de keuze van de hoofddiagnose. Het belang van een volledige en consistente documentatie van het medisch dossier mag niet worden onderschat. Zonder dergelijke documenten is het moeilijk of zelfs onmogelijk om alle codeerregels toe te passen. 16

17 De volgende officiële regels voor de keuze van de hoofddiagnose zijn van toepassing op alle systemen en op alle etiologieën (de regels die uitsluitend van toepassing zijn op een specifiek orgaansysteem of op een etiologie worden besproken in het desbetreffende hoofdstuk in deze handleiding). 1. Twee of meer gelijkwaardige diagnoses om de hoofddiagnose te bepalen In de zeldzame gevallen waarin één of twee diagnoses in gelijke mate aan de criteria van hoofddiagnose - zoals bepaald door de hospitalisatieomstandigheden, door het verdere onderzoek en/of de toegediende behandelingen - voldoen, is het om het even welke diagnose op de eerste plaats wordt vermeld, tenzij de alfabetische index of de numerieke classificatie andere aanwijzingen geeft. Het feit dat deze twee diagnoses bestaan, wil niet zeggen dat dergelijke keuze mogelijk is. Als de behandeling volledig of vooral gericht is op één pathologie of als één van de twee pathologieën de hospitalisatie van de patiënt vereiste, wordt die pathologie vermeld als hoofddiagnose. Voorbeeld C 7: Een patiënt wordt opgenomen voor instabiele angor en acute congestieve hartdecompensatie. De instabiele angor wordt behandeld met nitraatverbindingen en de hartdecompensatie wordt behandeld met intraveneuze furosemide. Beide diagnoses stemmen evengoed overeen met de definitie van de hoofddiagnose en kunnen gelijkwaardig worden vermeld als hoofddiagnose: intermediate coronary syndrome of congestive heart failure, unspecified. 2. Twee of meer differentieel diagnoses In zeldzame gevallen waarin twee of meer differentieel diagnoses als mogelijk worden opgegeven (uitdrukkingen zoals «of», «ofwel, ofwel»), worden beide diagnoses zo gecodeerd alsof ze werden bevestigd en de hoofddiagnose wordt bepaald in functie van de hospitalisatieomstandigheden en het verdere onderzoek of de toegediende behandeling. Als met geen enkele informatie kan worden bepaald welke diagnose het best beantwoordt aan de hoofddiagnosecriteria, kan zowel de ene als de andere als eerste worden vermeld. Voorbeeld C 8: Een patiënt wordt opgenomen wegens ernstige buikpijn, misselijkheid en braken. De einddiagnose is acute pyelonefritis of diverticulitis van de dikke darm. De patiënt wordt symptomatisch behandeld en verlaat het ziekenhuis met nog andere onderzoeken te doen op consultatie. In dit geval stemmen de twee pathologieën overeen met de hoofddiagnosecriteria en kunnen ze beiden als hoofddiagnose worden vermeld (acute pyelonephritis without lesion of renal medullary necrosis) of (diverticulitis of colon without mention of hemorrhage) worden als hoofddiagnose gecodeerd. Voorbeeld C 9: Een andere patiënt met dezelfde symptomen en dezelfde einddiagnoses wordt vooral behandeld voor acute pyelonefritis omdat de arts vindt dat dit het meest waarschijnlijke probleem is. Na analyse kan men er dus van uitgaan dat deze pathologie de hospitalisatie rechtvaardigde. In dit geval moeten de twee pathologieën worden gecodeerd, maar de acute pyelonefritis moet op de eerste plaats worden vermeld wegens de oriëntatie van de behandeling (acute pyelonephritis without lesion of renal medullary necrosis) wordt vermeld als hoofddiagnose, gevolgd door de code (diverticulitis of colon without mention of hemorrhage). 17

18 3. Symptoom gecodeerd als hoofddiagnose Een symptoom wordt maar gecodeerd als hoofddiagnose wanneer er geen diagnose werd gesteld door de arts die de patiënt behandelt. Wanneer verder onderzoek onmogelijk blijkt en de arts diverse hypotheses geeft ten opzichte van een symptoom, en er geen diagnose wordt opgesteld, vermeldt de codeerder enkel het symptoom dat aan de oorsprong ligt van de hospitalisatie. Voorbeeld C 10a Een patiënt meldt zich aan bij de wachtdienst met buikpijn. De arts stelt diverse hypotheses voorop. De volgende dag is de pijn verdwenen. De bijkomende onderzoeken hebben geen eensluidende diagnose kunnen bevestigen. De patiënt keert terug naar huis zonder dat er een diagnose werd gesteld. In de ontslagbrief vermeldt de arts: abdominale pijn van onbekende oorsprong. Als hoofddiagnose moet ( abdominal pain) worden gecodeerd. De diagnosehypothesen, vooropgesteld tijdens de opname, worden niet vermeld. Voorbeeld C 10b: Een patiënt meldt zich aan bij de wachtdienst met buikpijn. De arts stelt diverse hypotheses voorop. De volgende dag is de pijn verdwenen. Uit de bijkomende onderzoeken hebben en op basis van het klinische verloop wordt de waarschijnlijkheiddiagnose van obstipatie gesteld die de symptomatologie kan verklaren. In de ontslagbrief vermeldt de arts: abdominale pijn door een obstipatie episode. Als hoofddiagnose moet (constipation, unspecified) worden gecodeerd. 4. Niet uitgevoerde geplande behandeling Chirurgische/medische behandeling, ander dan chemotherapie of radiotherapie Indien de geplande medische of chirurgische behandeling niet kon worden uitgevoerd ten gevolge van onvoorziene omstandigheden, wijzigen de regels voor de keuze van de hoofddiagnose niet. De pathologie die de hospitalisatie van de patiënt rechtvaardigde, wordt vermeld als hoofddiagnose, zelfs als de geplande behandeling niet wordt uitgevoerd. Voorbeeld C 11: Een patiënt met benigne hypertrofie van de prostaat wordt opgenomen voor een transuretrale resectie van de prostaat (TURP). Kort na zijn hospitalisatie maar voordat hij naar de operatiezaal gaat, valt de patiënt en breekt hij zijn linker dijbeen. De endoscopische resectie van de prostaat wordt niet uitgevoerd; de volgende dag worden er schroeven in het dijbeen geplaatst. De hoofddiagnose blijft (Hypertrophy benign of prostate without urinary obstruction), ook al werd deze pathologie niet behandeld. Voorbeeld C 12: Een patiënte met borstkanker (bovenste binnenste kwadrant) wordt opgenomen voor een gemodificeerde radicale mastectomie. De volgende morgen besluit ze dat ze de operatie niet laat doorgaan. deling gegeven en ze verlaat het ziekenhuis. Ze wil de mogelijke alternatieve behandelingen grondig onderzoeken. Er wordt geen enkele behan- De diagnose van borstkanker blijft de hoofddiagnose omdat dit de pathologie is die verant woordelijk is voor de hospitalisatie, ook al werd er geen behandeling uitgevoerd. 18

19 HD : 174.2: Malignant neoplasm of female breast, upper-inner quadrant. ND : V64.2 : (Surgical or other procedure not carried out because of patient s decision) Chemotherapie radiotherapie Indien een chemotherapie of een radiotherapie niet kan plaatsvinden wegens een bijkomende aandoening - die een contra-indicatie vormt voor de behandeling en een hospitalisatie vereist - wordt de aandoening die verantwoordelijk is voor de hospitalisatie, opgegeven als hoofddiagnose. Voorbeeld C 13: Een patiënt wordt opgenomen voor chemotherapie in het kader van colonkanker. Er wordt een aanzienlijke leukopenie ontdekt die de uitvoering van de chemotherapie contraindiceert. De patiënt heeft ook koorts en men beslist hem te hospitaliseren om hem intraveneus antibiotica te kunnen toedienen. In dit geval rechtvaardigt de neutropenie met koorts de opname. Als de patiënt geen koorts had, maar alleen een asymptomatische leukopenie, zou hij immers naar huis worden gestuurd en de chemotherapie zou een week worden uitgesteld. De hoofddiagnose is de neutropenie met koorts die wordt gecodeerd als (Agranulocytosis). 5. Acute en chronische gevallen Als de hospitalisatie wordt toegestaan in het kader van een acute en chronische pathologie, moet gewoonlijk de acute pathologie als hoofddiagnose worden opgegeven, tenzij beide condities vervat zitten in de code. Voorbeeld C 14: (Acute pancreatitis) gevolgd door (Chronic pancreatitis): Acute pancreatitis in het kader van een chronische pancreatitis Voorbeeld C 15: Verergering van een linkse systolische hartdecompensatie op een chronische achtergrond: HD : (Systolic heart failure, Acute on chronic) ND : (left heart disease) Nevendiagnoses De nevendiagnoses te vermelden zijn de pathologieën die naast elkaar bestaan op het ogenblik van de opname of die verschijnen tijdens het verblijf en die de verleende zorgen aan de patiënt beïnvloeden tijdens deze zorgepisode. De pathologieën die geen impact hebben op de tijdens het ziekenhuisverblijf verleende zorgen, worden niet vermeld, ook al zijn ze aanwezig. Pathologieën die verwijzen naar een eerdere zorgepisode en die geen impact hebben op de huidige hospitalisatie, worden niet vermeld. De omschrijving van nevendiagnoses omvat met het oog op de MKG-registratie uitsluitend de pathologieën die de zorgen van de ziekenhuisfase beïnvloeden volgens minstens één van de volgende criteria: klinische evaluatie behandeling aanvullende evaluatie voor verder onderzoek, medische handelingen of consultatie verlenging van de verblijfsduur verhoging van de verpleegkundige zorgen en/of ander toezicht. 19

20 Deze factoren zijn op zich expliciet, behalve de eerste. De klinische evaluatie betekent dat de arts er zich van bewust is dat er een probleem is en dat hij dit evalueert aan de hand van tests, van consultaties en dat hij zorg draagt voor de toestand van de patiënt. In de meeste gevallen zal de patiënt die een klinische evaluatie onderging, voldoen aan minstens één van de andere criteria. Hierbij moet worden opgemerkt dat het klinische onderzoek alleen - met name het routineonderzoek dat wordt uitgevoerd tijdens elke hospitalisatie - geen klinische evaluatie betekent. Er is geen specifieke volgorde vereist voor de opeenvolging van de nevendiagnoses. De vraag naar de relevantie van een diagnose is vaak aan de orde tijdens het codeerwerk. Dit relevantiebegrip is immers vaag en men kan de codeerders niet vragen te beoordelen of een pathologie die oud of chronisch is nog gevolgen heeft voor de patiënt. Ingeval van twijfel moet de arts worden geraadpleegd. De regels voor het coderen van de nevendiagnoses en de voorbeelden moeten grondig worden gelezen om te begrijpen welke redenering wordt gebruikt bij de keuze van de te vermelden nevendiagnoses: 1. Vroegere pathologieën die worden vermeld als diagnose Soms neemt de arts in zijn conclusies oude informatie of toestanden op die het resultaat zijn van chirurgische ingrepen die werden uitgevoerd tijdens een vroegere hospitalisatie en die geen invloed hebben op de huidige hospitalisatie. Dergelijke pathologieën hoeven niet te worden gecodeerd. Voorbeeld C 16: Een patiënt wordt opgenomen wegens acuut hartinfarct en de arts vermeldt in de voorgeschiedenis dat deze patiënt reeds een cholecystectomie onderging en het jaar ervoor reeds werd gehospitaliseerd voor pneumonie. Bij het ontslag vermeldt de arts als diagnose het acute hartinfarct, de postcholecystectomiestatus en het antecedent van pneumonie. Alleen het acute hartinfarct moet worden gecodeerd, de andere pathologieën hebben geen gevolgen voor de huidige zorgepisode. Hoofddiagnose: (Acute myocardial infarction, unspecified site, initial episode of care) 2. Andere vermelde diagnoses die niet worden gedocumenteerd Als een arts een diagnose vermeldt in zijn conclusies, moet deze normaal gesproken worden gecodeerd. Als geen enkele documentatie in het medisch dossier betrekking heeft op deze diagnose, moet de arts worden geraadpleegd om te weten of de diagnose voldoet aan de registratiecriteria. Zo ja, dan moet aan de arts bijkomende informatie worden gevraagd. Pathologieën coderen waarvoor er geen documentatie in het dossier van de patiënt voorhanden is, zou in strijd zijn met de registratiecriteria in de MKG. Voorbeeld C 17: Een jongen van 10 jaar wordt opgenomen voor een open fractuur van tibia en fibula als gevolg van een fietsongeval. Bij het klinisch onderzoek ziet de arts een nevus op het been en stelt hij vast dat de patiënt een kleine asymptomatische liesbreuk heeft. Deze drie diagnoses worden vermeld in het document. De fractuur wordt op open wijze gereduceerd met behulp van intern fixatiemateriaal; de nevus en de liesbreuk worden niet behandeld en hoeven niet verder onderzocht te worden tijdens deze hospitalisatie. De nevus en de liesbreuk kunnen niet worden vermeld omdat niets erop wijst dat ze enige invloed hadden op de zorgepisode. Hoofddiagnose: (Fracture of tibia and fibula unspecified part, open) Ingreep: (open reduction of fracture with internal fixation, tibia and fibula) 20