EXPERTISECENTRUM VOOR PATIËNTEN MET CHRONISCHE MOEHEID EN SOMATISCH ONVOLDOENDE VER-

Transcriptie

1 Het expertisecentrum voor chronische moeheid en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten is een centrum dat instaat voor patiënten die mogelijks CVS hebben, maar waarvoor een diagnostische oppuntstelling door een gespecialiseerd centrum nodig is. De patiënten dienen naar het centrum verwezen te worden door hun huisarts. De hierna gevraagde gegevens worden gevraagd zodat de behandelaars van het centrum een inschatting kunnen maken van het functioneren van de patiënt. Ze worden vertrouwelijk behandeld door het centrum. De gegevens kunnen gebruikt worden om de werking van het centrum te evalueren. Dit gebeurt op volstrekt anonieme wijze, met respect voor de privacy-wetgeving. Gelieve dit document ingevuld binnen 1 maand terug te sturen naar: Entiteit SLK ingang 69 Algemene Inwendige Ziekten UZ Gent De Pintelaan Gent solk@uzgent.be 1

2 Formulier in te vullen door de patiënt (1/7) 8ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE PATIËNT p (in hoofdletters aub) NAAM: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Ander Nationaliteit: Belg Niet-Belg: Adres: Telefoonnummer vast : GSM: adres : Burgerlijke stand & Gezinssituatie: - Welk is uw huidige woonsituatie? Alleen Bij ouders p kot (kotstudent) Samen met partner Samen met kinderen Inrichting / instelling, nl. Andere woonsituatie, nl. - Burgerlijke staat: Alleenstaand Inwonend bij ouders Gehuwd Samenwonend met partner Nieuw samengesteld gezin Weduwe / weduwnaar - Heeft u ooit een echtscheiding of ernstige relatiebreuk doorgemaakt? Ja Neen 2

3 Formulier in te vullen door de patiënt (2/7) - aantal eigen kinderen: Leeftijd(en): - aantal eigen kinderen inwonend: Leeftijd(en): - aantal kinderen van partner inwonend: Leeftijd(en): - andere personen in uw omgeving waarvoor u zorgt (vb ouders): - eventuele bestaande hulp in het huishouden (familiehulp, poetshulp, mantelzorg door familie of anderen ): pleiding en beroep - Niveau hoogst behaalde diploma: lager onderwijs lager middelbaar onderwijs hoger middelbaar onderwijs hoger onderwijs korte type (Bachelor) hogeschool/universiteit (Master) post-universitair diploma (bv. Doctoraat) - Huidig of laatst uitgeoefend beroep: o arbeider o bediende o zelfstandig of vrij beroep o ambtenaar o student o huisvrouw/ -man 3

4 Formulier in te vullen door de patiënt (3/7) - Huidig statuut: o voltijds werkend o deeltijds werkend: % o aangepast werk o werkloos o gepensioneerd o werkonbekwaam duur: maanden o o o ten laste van ziekenfonds ten laste van wetsverzekeraar ten laste van Min. Sociale Zaken (gehandicapten) o ten laste van Fonds Beroepsziekten o andere:.... Indien aangepast werk : welke aanpassingen werden er gedaan? Wat was uw laatste beroep?.. Heeft u wachtdiensten of ploegenarbeid verricht in het verleden? Ja Nee Indien werkende, werkt u nacht- of ploegendienst? Ja Nee Indien werkende, heeft u wachtdiensten waarbij u s nachts wordt opgeroepen? Ja Nee Wat zijn uw eigen inkomsten? Inkomsten uit eigen beroep Leefloon via CMW Pensioenuitkering RVA / werkloosheidsuitkering ZIV / ziekteuitkering Andere, nl. 4

5 Formulier in te vullen door de patiënt (4/7) Hebt u aanvullende inkomsten: Inkomsten van partner Steun van ouders Alimentatie Andere, nl. Heeft u financiële problemen ten gevolge van uw vermoeidheidsklachten? Nee Ja Bent u reeds geconfronteerd geweest met administratieve problemen die te maken hebben met uw vermoeidheid? Schorsing RIZIV, sinds (wanneer?) pgelost Procedure nog lopende Schorsing mutualiteit, sinds (wanneer?) pgelost Procedure nog lopende ntslag uit werksituatie, sinds (wanneer?) pgelost Procedure nog lopende Beroepsprocedure Neen Ja Zo ja, tegen wie? 5

6 Formulier in te vullen door de patiënt (5/7) 8HUIDIGE PRBLEMATIEK p -Klachten: Belangrijkste klachten Sinds -Eventuele oorzaak klachten :.... -Vermoedelijke diagnose(n):.. 6

7 Formulier in te vullen door de patiënt (6/7) Behandeling van klachten of andere lopende behandelingen (bvb. kinesitherapie, psychotherapie, fasciatherapie, osteopathie, accupunctuur, ) heden of in het verleden Jaar behandeling Specialisatie + naam behandelaar Type Behandeling Actief Kruis aan: Stop Resultaat therapie: Geef aan: +: PSITIEF : GEEN ±: BEETJE 8MEDISCHE VRGESCHIEDENIS Vroeger doorgemaakte medische problemen (ziekten, ongevallen, operaties, ): 7

8 Formulier in te vullen door de patiënt (7/7) MEDICATIE EN ANDERE Categorie Middel (naam - specifiek) Medicatie Actief Stop Dosis Hoeveel per dag? Alternatieven Vitaminen Voedingssupplementen Hormonen Homeopathie Fytotherapie (kruiden) Roken Alcohol Drugs Datum: Handtekening van de patiënt: 8

9 Formulier in te vullen door de huisarts (1/4) 8ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE HUISARTS NAAM en voornaam: Adres: Telefoonnummer: GSM nummer: Faxnummer: adres: RIZIV : 9

10 Formulier in te vullen door de huisarts (2/4) 8MEDISCHE GEGEVENS VAN DE PATIËNT -Medische voorgeschiedenis (relevante antecedenten): -Familiale voorgeschiedenis (relevante familiale antecedenten): -Belangrijkste actuele klachten: Klachten Sinds 10

11 Formulier in te vullen door de huisarts (3/4) INCLUSIECRITERIA (aankruisen wat van toepassing is) 1. Klinisch geëvalueerde, onverklaarde aanhoudende of terugkerende zelfgerapporteerde vermoeidheid gedurende zes of meer opeenvolgende maanden; die nieuw is of een duidelijk begin heeft (niet levenslang); die niet het resultaat is van voortdurende inspanning; die niet aanzienlijk verbetert door rust en die resulteert in een aanzienlijke vermindering van vroegere niveaus van beroepsmatige, schoolse, sociale of persoonlijke activiteiten. 2. Het gelijktijdig aanhoudend of terugkerend voorkomen, gedurende zes of meer opeenvolgende maanden van ziekte, van vier of meer van de volgende symptomen die de vermoeidheid niet voorafgaan -zelfgerapporteerde verzwakking van het korte termijn- geheugen of de concentratie, die voldoende ernstig is om vroegere niveaus van beroepsmatige, schoolse, sociale of persoonlijke activiteiten aanzienlijk te verminderen; -keelpijn; -gevoelige hals- of okselklieren -spierpijn; -meerdere gewrichtenpijn zonder begeleidende zwelling of roodheid; -hoofdpijn van een nieuw type, patroon of ernst; -niet-verfrissende slaap -malaiseklachten na inspanning die langer dan 24 uur duren. EXCLUSIECRITERIA Elke actieve medische aandoening die de chronische vermoeidheid zou kunnen verklaren en elke eerder gediagnosticeerde medische aandoening waarvan de verdwijning niet zonder enige klinische twijfel is aangetoond en waarvan het voortduren de chronisch vermoeiende ziekte zou kunnen verklaren, sluit een rechthebbende in het kader van de overeenkomst uit voor de CVS-diagnose. Voorbeelden van permanente, medische uitsluitingsdiagnoses zijn: 1) orgaanfalen [bv. (long)emfyseem, levercirrose, hartfalen, chronisch nierfalen]; 2) chronische infecties (bv. AIDS, hepatitis B of C); 3) reumatische en chronische inflammatoire aandoeningen (bv. systemische lupus erythematodes, syndroom van Sjögren, reumatoïde artritis, inflammatoire darmziekten, chronische pancreasontsteking); 4) ernstige neurologische aandoeningen (bv. multipele sclerose, neuromusculaire aandoeningen, epilepsie, beroerte); 5) aandoeningen die een systemische behandeling vereisen (bv. orgaan- of beenmergtransplantatie, systemische chemotherapie, radiotherapie van hersenen, borst, buik of bekken); 6) ernstige endocrinologische aandoeningen (bv. hypopituïtarisme, bijnierschorsinsufficiëntie); 7) primaire slaapstoornissen (slaapapneu, narcolepsie). Tot de tijdelijke medische uitsluitingsdiagnoses behoren behandelbare toestanden of aandoeningen die ná verloop van tijd opnieuw geëvalueerd dienen te worden teneinde vast te stellen in welke mate ze aanleiding geven tot de vermoeidheid. Tot de tijdelijke medische uitsluitingdiagnoses behoren: 1) nieuwe aandoeningen of problemen die ontdekt worden (bv. effecten van medicatie, slaapdeprivatie, onbehandelde hypothyreoïdie, onbehandelde of instabiele diabetes mellitus, actieve infecties); 2) aandoeningen of toestanden die weer overgaan (bv. zwangerschap tot drie maanden postpartum, borstvoeding, belangrijke operaties tot zes maanden ná de ingreep, kleine operaties tot drie maanden ná de ingreep, belangrijke infecties zoals sepsis of pneumonie tot drie maanden ná het verdwijnen ervan, slaapstoornissen zoals restless leg syndrome en periodic limb movement als de symptomen ervan ernstig genoeg zijn om de vermoeidheid te kunnen verklaren; 3) ernstige aandoeningen (bv. hartinfarct, hartfalen) waarvan gedurende vijf jaar onduidelijk blijft of de gevolgen ervan zijn opgelost; 4) morbiede obesitas (BMI>40). Permanente psychiatrische uitsluitingsdiagnoses zijn levenslange (lifetime) diagnoses van bipolaire aandoeningen, schizofrenie (van om het even welk subtype), waanstoornissen (van om het even welk subtype), dementie (van om het even welk subtype), organische hersenziekten én alcohol- of middelenmisbruik minder dan twee jaar vóór aanvang van de vermoeidheid. Majeure depressieve aandoeningen met psychotische of melancholische kenmerken, anorexia nervosa, of boulimia, zijn eveneens uitsluitingsdiagnoses als ze zich hebben voorgedaan in het heden of verleden, behalve als ze méér dan vijf jaar vóór aanvang van de vermoeidheid zijn verdwenen. 11

12 Formulier in te vullen door de huisarts (4/4) 8KLINISCHE GEGEVENS (relevante klinische bevindingen ) 8TECHNISCHE NDERZEKEN (relevante resultaten ) Datum: Handtekening & stempel van de huisarts verwijzer: Graag meegeven van verslagen, beeldvorming en resultaten van alle reeds uitgevoerde onderzoeken aub 12