Regeling Financiële Ondersteuning Topsport- Student Stenden Hogeschool Profileringsfonds

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvorm voor cohorten vóór én studiefinancieringsvorm(en) voor cohorten na Regeling Financiële Ondersteuning Topsport- Student Stenden Hogeschool Profileringsfonds Opleidingsjaar 2016/ Met de verstrekte gegevens wordt vertrouwelijk omgegaan. 1

2 1. Persoonlijke gegevens: Naam Voornamen Geboortedatum Adres/Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Nummer mobiele telefoon adres Studentnummer Bankrekeningnummer (incl. IBAN) Correspondentienummer DUO 2. Opleidingsgegevens: Op moment van aanvragen ingeschreven bij Stenden Hogeschool o o Ja nee Ingeschreven bij opleiding Naam opleiding Variant die gevolgd wordt o voltijd o deeltijd o duaal Datum (d/m/j) 1 e inschrijving voor de opleiding Eerdere inschrijving bij andere instellingen voor hoger onderwijs Naam instelling(en) en opleiding(en) 3. Studiefinancieringgegevens: Aanvang prestatiebeurs (=alle cohorten vóór ) 2 of Datum cohort 1: 2 = Cohort 1 2

3 Aanvang prestatiebeurs hoger onderwijs (alle cohorten na ) 3 Datum cohort 2: Prestatiebeurs (cohort 1) of prestatiebeurs hoger onderwijs (cohort 2) stopgezet tijdens het zich voordoen van de bijzonder omstandigheid o o Nee Ja, het exacte aantal maanden waarin geen prestatiebeurs (cohort 1 of cohort 2) is ontvangen betrof.. maanden Heb je recht op een OV-vergoeding? o Ja, voeg bericht toe van DUO waar dit uit blijkt o Nee o Nee, is al verstreken 4. Bijzondere omstandigheden die aanleiding is tot deze aanvraag: o Het bedrijven van topsport. 5. Toelichting van de bijzondere omstandigheid door de aanvrager: Geef in een aparte brief (maximaal twee A-4 tjes), voorzien van je personalia, antwoord op de vragen a t/m h: a. Op welke datum en bij wie heb je melding gemaakt van deze bijzondere omstandigheid: 1. bij de Topsportcoördinator op (datum) 2. bij de studiebegeleider of coördinator studiebegeleiding op.. (datum); b. Op welke datum en bij wie heb je de bijzondere omstandigheid afgemeld: 1. bij de Topsportcoördinator op (datum) 2. bij de studiebegeleider of coördinator studiebegeleiding op.. (datum); c. Geef aan welke studie-onderdelen in welk opleidingsjaar niet konden worden gevolgd en voor welke studie-onderdelen de mogelijkheid van een herkansing bestaat en welke studie-onderdelen wanneer- dienen te worden overgelopen; d. Wat is de totale duur van de opgelopen vertraging; e. Op welke wijze heeft de omstandigheid het verloop van je studie beïnvloed; f. Op welke wijze hebt je geprobeerd de negatieve gevolgen van de bijzondere omstandigheid voor jouw studie dan wel studiefinanciering 4 zoveel mogelijk te beperken dan wel te voorkomen g. Indien de schade met betrekking tot studiefinancieringskosten anderszins gedekt worden, dan moet je dit per ommegaande melden. 3 = Cohort 2 4 = De vorm van financiering van jouw studie die voor jou van toepassing is. 3

4 6. Met dit formulier moet je de volgende stukken mee sturen: 1. De hiervoor bedoelde brief; 2. a. Een door de decaan volledig ingevuld Formulier A. Dit Formulier vind je in de bijlage van dit aanvraagformulier en maakt onderdeel uit van deze aanvraag; EN b. Een door de studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleiding volledig ingevuld Formulier B. Dit Formulier vind je in de bijlage van dit aanvraagformulier en maakt onderdeel uit van deze aanvraag; 3. De DUO-verklaring waaruit blijkt dat het inkomen van de studenttopsporter de DUO-inkomensnorm niet overschrijdt; 4. Indien aan de orde, het aangepaste studieprogramma; 5. Bewijsstukken dat student topsporter is (bijvoorbeeld studiecontract, lidmaatschap topsport vereniging etc); 6. Een kopie van het laatste officiële overzicht van DUO waarop je financieringsvorm(en) 5 staat(n) vermeld (zie voorbeeld op pagina 10); 7. Een officieel bewijs van inschrijving bij Stenden Hogeschool; indien je je tussentijds hebt uitgeschreven: een bewijs waaruit blijkt in welke periode je bent uitgeschreven; 8. Een overzicht van het aantal behaalde studiepunten in het opleidingsjaar waarop de aanvraag betrekking heeft. 7. Ondertekening: Door ondertekening verklaar ik hierbij dat ik dit formulier met inbegrip van de versterkte informatie naar waarheid heb ingevuld. Indien voor de beoordeling van uw aanvraag gegevens achterwege zijn gelaten en/of vragen niet naar waarheid zijn beantwoord, vervalt daarmee iedere aanspraak op het in behandeling nemen van je aanvraag. Datum: Handtekening: 8. Adressering: Dit formulier met ALLE bijlagen graag scannen naar profileringsfonds@stenden.com 5 = de vorm van financiering van jouw studie die voor jou van toepassing is. 4

5 9. In te vullen door secretariaat Profileringsfonds: Datum ontvangst aanvraag Aanvraag compleet op datum Ontvangstbevestiging verstuurd op datum Kenmerk Bijzonderheden BIJLAGE: Formulier A Decaan, melding studievertragende omstandigheden Formulier B Studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleiding 5

6 Formulier A voor de STUDENTENDECAAN behorende bij onderdeel 6 van de Aanvraag betreffende Regeling Financiële Ondersteuning overige bijzondere omstandigheden 1. Naam student Studentnummer Telefoonnummer Opleiding Aard opleiding Propedeuse behaald Voltijd / deeltijd / duaal / AD / Master Ja / nee Studiebegeleider studiejaar 1 e jaar van inschrijving Studiefinanciering h.o. vanaf Jaar extra studiefinanciering aangevraagd Status aanvraag verlenging studiefinanciering Ja / nee 2. Melding behandeld door studentendecaan (naam) Datum melding 6

7 3. De studievertragende omstandigheden houden verband met: o Ziekte o Lichamelijke, zintuiglijke of andere functiestoornis o Zwangerschap en (de periode na de) bevalling o Bijzondere familieomstandigheden o Bestuursactiviteiten o Activiteiten op maatschappelijk gebied o Topsport o Onvoldoende studeerbare opleiding o Anders, n.l.: 4. Periode waarin de gemelde omstandigheid zich voordoet of zich heeft voorgedaan: tot / nog voortdurend 5. Student verklaart: dat de bij de melding gedane opgave van omstandigheden, periode en andere mededelingen, inclusief overgelegde bescheiden, naar waarheid zijn gedaan; akkoord te gaan met de inhoud van dit meldingsformulier en de daarin vastgelegde afspraken. De student is er van op de hoogte dat de toekenning van een voorziening mede afhankelijk is van de nakoming van deze afspraken; akkoord te gaan met de overhandiging door het studentendecanaat van dit meldingsformulier indien van toepassing aan de studieloopbaanbegeleider, de examen commissie en bij een aanvraag aan de commissie Profileringsfonds; dat nieuwe omstandigheden of verandering in situatie worden gemeld bij de studentendecaan. Toelichting : 7

8 6. De studentendecaan heeft bovenstaande gegevens onderzocht en besproken met de student. De studentendecaan bevestigt tevens aan de commissie Profileringsfonds, dat de studentendecaan van oordeel is dat aan de criteria om een aanvraag te kunnen doen wordt voldaan. Getekend te: Datum: Handtekening student Getekend te: Datum: Handtekening studentendecaan Het formulier melding studievertragende omstandigheden wordt alleen gebruikt door direct betrokken medewerkers van Stenden hogeschool. Er wordt vertrouwelijk omgegaan met de informatie die op het formulier wordt vermeld. NB: voor de student: Bewaar al je bewijsstukken! 8

9 Formulier B voor de STUDIEBEGELEIDER of COÖRDINATOR STUDIE(TRAJECT)BEGELEIDING behorende bij onderdeel 6 van de Aanvraag betreffende Regeling Financiële Ondersteuning Topsport student Stenden Hogeschool Gegevens Naam student: Adres en Woonplaats: Studentnummer: Opleiding: Bijzondere omstandigheid Datum waarop de melding van de bijzondere omstandigheid is gedaan: Datum waarop de bijzondere omstandigheid is afgemeld gemeld bij de studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleiding op datum: afgemeld bij de studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleiding op datum: Totale omvang van de bijzondere omstandigheid, uitgedrukt in weken en/of maanden.. weken maanden Studiepunten Nominaal aantal EC dat gedurende deze periode behaald had kunnen worden... EC Aantal EC dat gedurende deze periode door de student is behaald.ec Totaal aantal EC (studievoortgang) dat de student heeft behaald, geregistreerd in Progress, gedurende het opleidingsjaar waarop deze aanvraag betrekking heeft.ec De mogelijkheden indien de student(e) gezakt is voor een toets en of 9

10 tentamen: volledig overlopen of herkansing Studieplan Hoeveel tijd is er gelet op de onderwijsprogrammering nodig om de als gevolg van de bijzondere omstandigheid opgelopen studievertraging in te halen... weken maanden Extra informatie Eventuele extra informatie en/of opmerkingen van de studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleider. Ondertekening door de studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleiding Datum: Naam: Functie 6 : Handtekening: 6 studiebegeleider of coördinator studie(traject)begeleiding. 10

11 Voorbeeld DUO 11