IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN UZ GENT EN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN
|
|
- Alfons Segers
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Farmaceutische Analyse Externe onderzoeksstage UZ Gent Academiejaar IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN UZ GENT EN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN Thijs VAN AUDENRODE Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. dr. Hugo ROBAYS Commissarissen Prof. dr. Tom COENYE Prof. dr. Dirk VOGELAERS
2
3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Farmaceutische Analyse Externe onderzoeksstage UZ Gent Academiejaar IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN UZ GENT EN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN Thijs VAN AUDENRODE Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. dr. Hugo ROBAYS Commissarissen Prof. dr. Tom COENYE Prof. dr. Dirk VOGELAERS
4 AUTEURSRECHT De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef. 21 mei 2011 Promotor Prof. dr. Hugo ROBAYS Auteur Thijs VAN AUDENRODE
5 DANKWOORD Eerst en vooral wil ik mijn promotor prof. dr. Hugo Robays bedanken om mij de mogelijkheid te geven een masterproef te schrijven over dit onderwerp. Ook wil ik prof. dr. Dirk Vogelaers bedanken als voorzitter van de antibioticabeleidsgroep van het UZ Gent voor zijn advies betreffende het opstellen en versturen van de survey en zijn vakkundige mening over het onderwerp. In het bijzonder wens ik ook apr. Franky Buyle te bedanken voor de begeleiding bij het onderzoek en opstellen van deze masterproef, zijn verbeteringen en talrijke adviezen. Verder bedank ik mijn ouders omdat ze mij de mogelijkheid hebben gegeven deze studies te volgen en voor hun steun gedurende deze periode. Als laatste wens ik ook Alexander, Berdien en Jeroen te bedanken voor hun steun en aanmoedigingen.
6 INHOUDSTAFEL 1. INLEIDING BACTERIE-EIGENSCHAPPEN FARMACOKINETIEK EN FARMACODYNAMIEK Klassen van antibiotica Correlatie tussen activiteit en farmacodynamiek In vivo vergelijkende studies Serumconcentraties Weefselconcentraties In vitro vergelijkende studies: De Monte Carlo-simulatie Serumconcentraties Therapeutic Drug Monitoring Argumenten voor invoeren van TDM van β-lactams bij ernstig zieke patiënten Knelpunten bij TDM van β-lactams bij ernstig zieke patiënten Is therapeutic drug monitoring echt nodig? KLINISCHE UITKOMSTEN Meta-analyses Andere onderzoeken PRAKTISCHE ASPECTEN Stabiliteit Compatibiliteit Toedieningswijze FARMACO-ECONOMISCHE ASPECTEN BESLUIT OBJECTIEVEN... 17
7 2.1. EVALUATIE VAN DE IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN HET UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN METHODEN EVALUATIE VAN DE IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN HET UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT Onderzoekspopulatie Patiëntinformatie Toedieningsparameters IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN Algemene informatie Toedieningsschema Indicatiegroep Toedieningswijze en volume Therapeutic drug monitoring Rationale RESULTATEN IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN HET UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT Patiëntenpopulatie Ladingsdosis Toediening van de ladingsdosis Duur en volume van de ladingsdosis Onderhoudsdosis Tijdstip van eerste onderhoudsdosis... 24
8 Schema van de onderhoudsdosis Het volume van de onderhoudsdosis Creatinineklaring Evaluatie van de volledige behandeling IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN Deelnemende ziekenhuizen Aanbevelingen van antibioticabeleidsgroep betreffende het schema Ceftazidime Cefepime Piperacilline-tazobactam Meropenem Vancomycine Therapeutic drug monitoring Therapeutic drug monitoring bij vancomycine Toedieningswijze en volume Rationale DISCUSSIE EVALUATIE VAN IMPLEMENTIE VAN CONTINUE EN VERLENGDE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN HET UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT Patiëntenpopulatie en design van de studie Ladingsdosis Onderhoudsdosis Creatinineklaring Frequentie van de ladingsdosis in functie van de nierfunctie Dosisaanpassingen in functie van de nierfunctie...43
9 Evaluatie van de volledige behandeling IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN Aanbevelingen van de antibioticabeleidsgroepen betreffende het schema Therapeutic drug monitoring Toedieningswijze en volume Rationale CONCLUSIES EVALUATIE VAN IMPLEMENTIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN HET UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN LITERATUURLIJST... 48
10 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN APACHE: Acute physiologic and chronic health evaluation AUC: Area under the curve AUC 0-24h : Area under the curve over 24h BAPCOC: Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee Cmax: Maximale concentratie Cmin: Minimale concentratie CRF: Cumulative fraction response Css: Steady state concentratie EPD: Elektronisch patiëntendossier FEV 1 : Forced expiratory volume in 1 seconde HPLC: High performance liquid chromatography IZ: Intensieve zorgen MCS: Monte Carlo-simulatie MDR: Multi drug resistant MDRD: Modification of diet in renal disease MIC: Minimale inhiberende concentratie MOS: Medicatie order set PA: Pseudomonas aeruginosa PAE: Post antibiotisch effect PTA: Probability of target attainment T>MIC: Tijd boven de MIC TDM: Therapeutic drug monitoring UZG: Universitair Ziekenhuis Gent
11 1. INLEIDING Sinds de ontwikkeling van antibiotica meer dan 60 jaar geleden is men op zoek naar geschikte schema s om deze geneesmiddelen toe te dienen. In de jaren 70 onderzochten verscheidene onderzoekers nieuwe toedieningsschema s voor de aminoglycosiden. Men vergeleek toen intermittente met continue toediening (Feld et al., 1977). Ook onderzocht men nieuwe schema s voor de β-lactam-antibiotica (Bodey et al., 1979). Er is recent een vernieuwde interesse in deze onderzoeksthema s. Dit komt ten eerste door de toegenomen incidentie van sepsis en de hoge mortaliteit die hiermee gepaard gaat (Rice et al., 2005). Antibiotica zijn hierbij nog steeds de meest effectieve behandeling (Roberts et al., 2006). Ten tweede heeft de behandeling met antibiotica te kampen met een toenemende resistentie van de kiemen (McDonald, 2006) en de ontwikkeling van nieuwe chemotherapeutica kent geen grote successen. Men heeft als doel de bestaande antibioticatherapie krachtiger te maken opdat deze kostbare geneesmiddelen optimaal gebruikt zouden worden. Het invoeren van nieuwe toedieningsschema s is volgens vele onderzoekers hiervoor een goed aangrijpingspunt. De β-lactam-antibiotica zijn in vele gevallen de eerste keuze therapie en welk antibioticum van deze klasse wordt toegediend, berust op een empirische keuze. Dit komt door het feit dat deze klasse een breed spectrum heeft en goed getolereerd wordt (Roberts et al., 2007a). Door hun belangrijk aandeel in de behandeling van verschillende infectieziekten wordt veel onderzoek gedaan naar manieren om deze antibiotica optimaal te gebruiken. 1.1 BACTERIE-EIGENSCHAPPEN Het is belangrijk het micro-organisme te kennen bij de behandeling van een infectie. Zo kan een antibioticum gekozen worden waaraan dat bepaald micro-organisme gevoelig is. Een maat voor de gevoeligheid is de MIC (minimale inhiberende concentratie). Deze wordt als volgt gedefinieerd: De minimale inhiberende concentratie (MIC) wordt gedefinieerd als de laagste concentratie van een antibioticum die de zichtbare groei, na een incubatie over nacht, van een micro-organisme inhibeert (Andrews, 2001). Op deze manier worden absolute cijfers bekomen betreffende de gevoeligheid in vitro. Echter moet er rekening gehouden worden met het feit of de MIC haalbaar is in het menselijke lichaam zonder het optreden van nevenwerkingen. De in 1
12 vivo gevoeligheid van de bacteriën wordt beschreven door de EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)-breekpunten. Volgens deze methode zijn er dan drie mogelijkheden: gevoelig, intermediair en resistent. Op deze manier wordt de werkzaamheid van het geneesmiddel tegen een bepaalde bacterie voorspeld. 1.2 FARMACOKINETIEK EN FARMACODYNAMIEK Klassen van antibiotica Om te weten welke aanpassingen in het doseringsschema doorgevoerd kunnen worden, is het belangrijk de antibiotica onder te verdelen volgens hun farmacodynamische eigenschappen. Zo onderscheidt Craig (2003) drie klassen. Allereerst de concentratieafhankelijke antibiotica: bij deze groep is de snelheid en mate van bacteriële afdoding afhankelijk van de grootte van de concentratie van het antibioticum. De aminoglycosiden, fluorochinolonen en metronidazole behoren tot deze groep. Een tweede groep zijn de tijdsafhankelijke antibiotica. Bij deze treedt er een maximale snelheid en mate van bacteriële afdoding op bij een concentratie die een klein veelvoud is van de MIC van de bacterie. De β-lactams behoren tot deze groep. Concentraties hoger dan vier- à vijfmaal de MIC dragen echter niet bij tot sneller of meer afdoden van de bacteriën. De efficiëntie van afdoding is afhankelijk van de tijd dat de bacteriën blootgesteld zijn aan concentraties boven de MIC van het antibioticum. De plasmaconcentraties moeten echter niet 100% van de tijd groter zijn dan de MIC. Bij de penicillines is het voldoende om 50% van de tijd boven de MIC te blijven, bij de carbapenems is dit 40% en bij de cefalosporines is dit 60-70%. Een derde en laatste groep zijn eveneens tijdsafhankelijke antibiotica maar verschillen van de tweede klasse doordat ze een langduriger effect hebben. Tot deze groep behoren de macroliden, azalides, clindamycine, streptogramines, tetracyclines, oxazolidinonen en glycopeptiden. Door het langdurig effect is de tijd dat de bacteriën blootgesteld worden aan het antibioticum minder belangrijk. 2
13 Het verschil in farmacodynamiek van deze klassen van antibiotica is te wijten aan de aan- of afwezigheid van post-antibiotische effecten (PAE). Hieronder verstaat men het effect van het antibioticum op de groei van de micro-organismen nadat het chemotherapeuticum werd weggenomen. Het PAE is afhankelijk van zowel de kiem als van het chemotherapeuticum. Zo hebben alle chemotherapeutica PAE bij gram-positieve kiemen (Craig en Gudmundsson, 1996). Bij gram-negatieve kiemen echter, treedt er enkel een PAE op bij moleculen die de proteïne- of nucleïnezuursynthese inhiberen (aminoglycosiden, fluorochinolonen, tetracyclinen, macroliden, chlooramfenicol en rifampicine). De β-lactams, die de celwandsynthese inhiberen, hebben bij gram-negatieve kiemen geen PAE. Vandaar dat deze groep antibiotica tijdsafhankelijk is. Een uitzondering hierop is een subklasse van de β-lactams, namelijk de carbapenems. Deze vertonen een PAE bij Pseudomonas aeruginosa (Bustamante et al., 1984; Gudmundsonn et al., 1986). De duur van het PAE wordt verlengd wanneer een bepaalde concentratie onder de MIC van de kiem wordt aangehouden (Cars en Odenholt-Tornqvist, 1993). Men ziet dat het PAE ook verlengd wordt door het feit dat bacteriën die blootgesteld zijn aan een antibioticum gevoeliger zijn aan intracellulaire doding door fagocytose door leukocyten (McDonald et al., 1981). Dit laatste treedt op bij fluorochinolonen en aminoglycosiden, maar niet bij β-lactams Correlatie tussen activiteit en farmacodynamiek Het is eveneens belangrijk te weten welke farmacodynamische/farmacokinetische parameters het best aansluiten bij het antibacterieel effect van de chemotherapeutica. Zo heeft men vastgesteld dat voor de tijdsafhankelijke antibiotica de tijd boven de MIC (T > MIC) het beste correleert met het antibacterieel effect (Craig, 1998). Bij de concentratieafhankelijke antibiotica sluit de verhouding van de area under the curve (AUC) op de MIC het beste aan bij de effecten, maar ook de verhouding van de piekconcentratie en de MIC vertoont een goede correlatie met het antibacterieel effect. Deze laatste verhouding correleert het best met het antibacterieel effect bij de derde klasse van antibiotica. 3
14 Aangezien zowel vancomycine als de β-lactams een tijdsafhankelijk karakter hebben, dient de T>MIC geoptimaliseerd te worden. Om die redenen werden verlengde en continue infusen van deze antibiotica verder onderzocht. Zoals weergegeven in Figuur 1.1 wordt verwacht dat de T>MIC bij de verlengde toediening groter is dan bij de bolusinjectie over 30 minuten. Bij een continue toediening wordt verwacht dat deze nog een grotere T>MIC oplevert dan bij de verlengde toediening. Figuur 1.1: Verwachte plasmaconcentratie bij bolusinjectie over 30 minuten, verlengde infusie over 3h en continue infusie over 24h (Nicolau, 2008; eigen bewerking) In vivo vergelijkende studies Serumconcentraties In een review van Kasiakou et al. (2005a) werden de farmacokinetische en farmacodynamische parameters van intermittente en continue infusen van tijdsafhankelijke antibiotica met elkaar vergeleken. Vooreerst werden de serumconcentraties van de verschillende toedieningswijzen met elkaar vergeleken: de piek- en dalconcentratie (Cmax en Cmin) voor de intermittente en steady state concentratie (Css) voor de continue infusie. Er werd vastgesteld dat de Cmax in alle gevallen groter was dan de Css, die op zijn beurt groter was dan de Cmin. Een volgende parameter die werd vergeleken was de AUC 0-24h. Deze was in enkele studies significant groter bij de intermittente infusie en in andere studies werden geen 4
15 significante verschillen gevonden. Als derde werd de tijd boven de MIC onderzocht. Bij studies waar de MIC van de bacterie klein was (< 1µg/mL), werden geen verschillen gevonden in T>MIC. Echter werd in een studie met cefepime, bij patiënten met een bacteriemie door gramnegatieve kiemen, gevonden dat bij een MIC van 8 µg/ml de serumconcentratie 81,7% van de tijd groter was dan de MIC, terwijl de serumconcentratie bij de continue toediening 100% van de tijd groter was dan viermaal de MIC (Jaruratanasirikul et al., 2002). Ook werd vastgesteld dat er gelijkaardige resultaten bekomen werden bij intermittente en continue infusie van meropenem desondanks het feit dat de totale dagdosis bij de continue infusie maar half zo groot was als bij de intermittente toediening. Zowel bij intermittente (2g q8h) als continue infusie (ladingsdosis 2g + 3g over 24h) was de T>MIC = 100% (Thalhammer et al., 1999). In diezelfde review werden ook de farmacokinetische parameters van de verschillende toedieningswijzen met elkaar vergeleken. Er werden geen significante verschillen gevonden in klaring, verdelingsvolume of halfwaardetijd tussen beide toedieningswijzen. De auteurs merkten wel op dat er rekening moet gehouden worden met de niet-lineaire kinetiek van piperacilline die in sommige gevallen zorgt voor significante verschillen in klaring die echter niet te wijten zijn aan de toedieningswijze Weefselconcentraties Buijk et al. (2002) stelden in een gecontroleerde gerandomiseerde studie vast dat er optimalere weefselconcentraties werden bereikt met continue toediening ten opzichte van intermittente dosering bij patiënten met ernstige intra-abdominale infecties. De AUC 0-24h bij continue toediening was 522 [ ] mg.h/l en 316 [ ] mg.h/l bij de intermittente toediening (p = 0,01). Echter was het verschil na 4 dagen niet meer significant. In een recente prospectieve gerandomiseerde studie door Roberts et al. (2009a) werd de weefselpenetratie van piperacilline bij ernstig zieke patiënten vergeleken. In dit onderzoek kon geen significant verschil aangetoond worden tussen intermittente en continue toediening. 5
16 In een tweede studie van Roberts et al. (2009b) kon in een gelijkaardige patiëntenpopulatie voor meropenem besloten worden dat op het vlak van weefselpenetratie de continue infusie superieur is aan de intermittente toediening. De Cmin in het subcutane weefsel was 0 mg/l bij intermittente toediening en 4 mg/l bij de continue toediening. Dit voor zowel de eerste dag (p = 0,02) als de tweede dag (p = 0,03) van de behandeling In vitro vergelijkende studies: De Monte Carlo-simulatie Intensieve zorgen-patiënten lenen zich moeilijk tot onderzoek omdat de grootte van deze patiëntenpopulatie meestal klein is zodat er met weinig statistische zekerheid een conclusie kan getrokken worden uit de bekomen resultaten. Om dit probleem te omzeilen wordt gebruik gemaakt van computersimulaties zoals de Monte Carlo- simulatie (MCS). Deze simulatie, ontwikkeld door Ulam and Von Neumann in 1940, biedt de mogelijkheid om aan de hand van gekende gegevens de kans op een bepaald resultaat te voorspellen. In dit geval is het mogelijk te voorspellen welk effect een verandering in dosis of toedieningsfrequentie van een antibioticum heeft. Bijkomend is deze simulatie tijd- en geldbesparend, aangezien geen grootschalig onderzoek nodig is (Roberts et al., 2011). Volgens Roberts et al. (2011) moet men beschikken over enkele basisgegevens die weergegeven worden in Figuur 1.2. Ten eerste dient het farmacokinetisch profiel van het antibioticum goed onderzocht te worden met definiëring van verdeling en covariabelen. Ten tweede moet men beschikken over een covariabel model dat informatie geeft over de relatie tussen de farmacokinetische parameters en fysiologische veranderingen in het lichaam. Ten derde dient een farmacodynamisch model beschreven te zijn met een gedefinieerde relatie tussen farmacokinetiek en farmacodynamiek. Als laatste dient ook de gevoeligheid van de ziekteverwekker aan het antibioticum, uitgedrukt als MIC, gekend te zijn. Als deze parameters gekend zijn, kan de waarschijnlijkheid dat farmacokinetiek en farmacodynamiek het therapeutisch doel bereiken, geschat worden. 6
17 Figuur 1.2: Relatie tussen de factoren noodzakelijk voor Monte Carlo-simulaties (MCS) (Roberts et al., 2011). De waarde van de informatie die de Monte Carlo-simulatie geeft hangt volgens Roberts et al. (2011) af van eventuele confounders. Ten eerste moet er rekening mee gehouden worden dat er een variabiliteit is in de farmacokinetische parameters bij verschillende onderzoeksgroepen. Zo mogen parameters van gezonde vrijwilligers niet gebruikt worden om voorspellingen te doen bij intensieve zorgen-patiënten. Ook moet het farmacokinetisch model opgesteld zijn met voldoende gegevens om representatief te kunnen zijn, maar dit is net het knelpunt bij moeilijk te onderzoeken groepen. Een ander aspect waarmee rekening gehouden moet worden, is de MIC van de bacterie. Deze is verschillend bij verschillende onderzoekspopulaties. Zo hebben intensieve zorg-patiënten meer te kampen met resistentere bacteriestammen. Als laatste moet er rekening gehouden worden met het feit dat er geen gebruik mag gemaakt worden van de totale concentratie van het antibioticum in het bloed als enkel de ongebonden fractie bijdraagt tot het effect Serumconcentraties Een studie van Lodise et al. (2004) simuleerde serumconcentraties van piperacilline in de aanwezigheid van tazobactam in gevallen. De auteurs konden uit de resultaten 7
18 besluiten dat een frequentere toediening van het antibioticum resulteert in een hogere PTA (probability of target attainment). Deze PTA wordt als volgt gedefinieerd: De probability of target attainment is de waarschijnlijkheid dat ten minste één bepaalde farmacodynamische index wordt behaald bij een bepaalde MIC. (Mouton et al., 2005). Een andere studie, uitgevoerd door Roberts et al. (2009b), onderzocht de PTA bij intermittente, verlengde en continue infusen van meropenem in ernstig zieke patiënten met sepsis. Uit de resultaten, weergegeven in Figuur 1.3, kon vastgesteld worden dat de PTA bij verlengde en continue infusen significant hoger is dan bij intermittente toediening door middel van een bolusinjectie. Uit een schatting van de CFR (cumulative fraction respons) voor gevoelige micro-organismen bleek dat er geen verschil was tussen de verschillende schema s wat het klinisch succes betreft (beiden 100%). De CFR wordt als volgt gedefinieerd: De cumulative fraction respons is de verwachte populatiewaarschijnlijkheid dat een bepaalde farmacodynamische index wordt behaald voor een specifieke antibioticumconcentratie en een specifieke populatie micro-organismen. (Mouton et al., 2005). Wanneer men echter te maken heeft met minder gevoelige bacteriën, zoals Pseudomonas aeruginosa, geven enkel de verlengde en continue infusen een goed farmacodynamisch profiel. Figuur 1.3: De probability of target attainment (40% T > MIC) bij verschillende toedieningsschema s van meropenem (Roberts et al., 2009b). 8
19 Therapeutic Drug Monitoring Het doel van de nieuwe toedieningsschema s (verlengde en continue infusen) is het optimaliseren van de serumconcentraties van het antibioticum. Of deze concentraties effectief bereikt worden in de patiënten wordt momenteel niet of weinig gecontroleerd door therapeutic drug monitoring (TDM). In de context van antibiotica wordt TDM vooral gebruikt om toxische spiegels te vermijden. Gezien de veiligheid van de β-lactam-antibiotica wordt TDM dus niet standaard gebruikt bij het gebruik van deze geneesmiddelen. Toch dient volgens Roberts et al. (2010) TDM van β-lactams in ernstig zieke patiënten overwogen te worden. TDM wordt wel al courant gebruikt bij behandelingen met vancomycine en aminoglycosiden (Begg et al., 1999) Argumenten voor invoeren van TDM van β-lactams bij ernstig zieke patiënten Een eerste argument volgens Roberts et al. (2010) voor het invoeren van TDM van β- lactams bij ernstig zieke patiënten is de associatie tussen onderdosering van het antibioticum en het bekomen van een slechte klinische uitkomst. Ten tweede hebben verschillende onderzoekers vastgesteld dat de farmacokinetiek in ernstig zieke patiënten verschilt van die bij gezonde vrijwilligers. Zo werd bij ernstig zieke patiënten een toegenomen klaring en verdelingsvolume vastgesteld, mogelijk door het gebruik van andere medicatie en toediening van vocht via infusie. Ten derde zijn deze parameters bij patiënten met renal replacement therapy zeer moeilijk te voorspellen. Ten vierde hebben ernstig zieke patiënten vaak te maken met resistente pathogenen waardoor een individueel schema dient gevolgd te worden, wat mogelijk wordt gemaakt door TDM. Als laatste dienen suboptimale concentraties van een antibioticum vermeden te worden omdat deze de ontwikkeling van resistentie in de hand werken Knelpunten bij TDM van β-lactams bij ernstig zieke patiënten Een eerste knelpunt bij het gebruik van TDM is volgens Roberts et al. (2010) de tijd die nodig is om de concentraties te bepalen met een HPLC (high performance liquid chromotography). Een tweede knelpunt is de eiwitbinding van het antibioticum in het bloed. Er is nog relatief weinig gekend over deze binding bij ernstig zieke patiënten. Idealiter wordt met TDM de vrije concentratie van het antibioticum in het bloed bepaald. Dit is echter 9
20 ingewikkelder dan het bepalen van de totale serumconcentratie. Een laatste knelpunt is de onzekerheid die heerst rond de doelconcentratie. Er dienen verder studies gedaan te worden om de targetconcentraties te bepalen bij de verschillende pathogenen. Indien de gebruikte targetconcentraties niet voldoende hoog zijn, is TDM zinloos Is therapeutic drug monitoring echt nodig? Een recente studie door Roberts et al. (2010) onderzocht de serumconcentraties van β- lactams bij 236 ernstig zieke patiënten. De plasmaconcentraties werden na vier toedieningen bij intermittente toediening en na vier tot vijf halfwaardetijden bij continue toediening bepaald. Bij 74,2 % van de patiënten resulteerde de standaarddosis niet in de juiste serumconcentraties van het antibioticum. In deze gevallen (zoals weergegeven in Tabel 1.1) moest de dosis van het antibioticum aangepast worden. Men kan hieruit besluiten dat TDM een plaats dient te kennen bij het antibioticagebruik bij ernstig zieke patiënten. Tabel 1.1: Het effect van de voorgeschreven dosis op de noodzaak om de dosis van het β- lactam-antibioticum aan te passen na de eerste TDM (Roberts et al., 2010) a Dose for a patient with normal renal function (serum creatinine concentration <90 µmol/l). Different doses may be administered at the discretion of the clinician if the patient has moderate-to-severe renal dysfunction or is receiving continuous renal replacement therapy. b Dose increase includes increased dose, increased dosing frequency, or administration by continuous or extended infusion. c Dosing for pip-taz was based on piperacillin levels only. Een gelijkaardige studie uitgevoerd door Taccone et al. (2010) bij ernstig zieke patiënten toonde eveneens aan dat de gebruikelijke doseringen van piperacilline-tazobactam, cefepime, ceftazidime en meropenem na de eerste dosis niet tot voldoende hoge plasmaconcentraties leidden om effectief te zijn tegen bacteriën met een hoge MIC. Echter werden in deze studie de 10
21 plasmaconcentraties enkel na de eerste dosis bepaald. Bijgevolg kan er geen uitspraak gedaan worden over de plasmaconcentraties die bereikt worden na herhaaldelijke toediening KLINISCHE UITKOMSTEN Er werden 31 studies gevonden die de klinische uitkomsten van de intermittente en verlengde of continue toediening van antibiotica met elkaar vergeleken. Alle gerandomiseerde gecontroleerde studies werden opgenomen in de meta-analyse door Kasiakou et al. (2005b) en/of in de meta-analyse van Roberts et al. (2009c). Hieronder volgt een bespreking van de meta-analyses en van de belangrijkste studies die niet in deze meta-analyses werden opgenomen. Een volledig overzicht van deze studies kan teruggevonden worden in Bijlage Meta-analyses In de meta-analyse door Kasiakou et al. (2005b) werden de intermittente en continue toedieningswijze van verschillende antibiotica vergeleken. Deze meta-analyse omvat 9 studies over β-lactams, aminoglycosiden en vancomycine. Als eerste werd het klinisch falen bij alle antibiotica geanalyseerd. Hierbij werd er geen verschil gevonden in klinisch falen tussen de beide toedieningsschema s (OR: 0,80 [0,55 1,16], p = 0,26). Wanneer men zich beperkte tot de studies over β-lactams vond men evenmin significante verschillen (OR: 0,76 [0,47 1,12], p > 0,05). Echter wanneer men zich beperkte tot studies bij alle antibiotica waarbij in beide onderzoeksarmen een gelijke dagdosis werd gegeven, werd vastgesteld dat er minder klinisch falen was in de continue groep (OR: 0,70 [0,70 0,98], p = 0,04). Op vlak van mortaliteit werden geen verschillen gevonden (OR: 0,89 [0,48 1,64], p = 0,71) en evenmin op het vlak van nefrotoxiciteit (OR: 0,91 [0,56 1,47], p = 0,69). De recentere meta-analyse door Roberts et al. (2009c) die 14 studies omvat betreffende enkel β-lactam-antibiotica kon evenmin significante verschillen vinden tussen de intermittente toediening enerzijds en verlengde of continue toediening anderzijds. De odds ratio voor klinisch falen en mortaliteit waren respectievelijk 1,04 [0,74 1,46] (p = 0,83) en 1,00 [0,48 2,06] (p = 1,00). 11
22 Andere onderzoeken Een gerandomiseerde gecontroleerde cross-over studie door Hubert et al. (2009) toonde aan dat het gebruik van ceftazidime in een continu infuus voordelen biedt tegenover intermittente toediening bij mucovisidose-patiënten. Zo was het FEV1 (forced expiratory volume in 1 seconde) beter bij continue toediening bij patiënten met resistente stammen van Pseudomonas aeruginosa. Er werd echter geen verschil aangetoond in klinische uitkomst. Wel gaf 82% van de behandelde patiënten de voorkeur aan de continue toediening. Dit kwam voornamelijk omdat de patiëntengroep kinderen waren die een thuisbehandeling kregen. Bij de continue toediening diende de verpleegkundige maar één bezoek te brengen en werden dagelijkse activiteiten minder belemmerd dan bij intermittente toediening. Een prospectieve, gecontroleerde open-label studie door Grant et al. (2002) onderzocht continue en intermittente toediening van piperacilline-tazobactam. De auteurs konden geen significante verschillen aantonen betreffende klinisch succes, enkel de tijd nodig om de lichaamstemperatuur te normaliseren was significant kleiner in de continue groep (p = 0,012). Er werden ook verschillende retrospectieve studies uitgevoerd die als voordeel hebben dat een grotere groep patiënten kan opgenomen worden in de studie. Zo vergeleken Lorente et al. (2006) continue en intermittente toediening van meropenem bij patiënten met ventilatorassociated pneumonia door gram-negatieve bacteriën. De auteurs vonden een betere clinical cure in de continue groep (OR: 6,44 [1,97 21,05], p < 0,001) alsook in de Pseudomonas aeruginosa-subgroep (p < 0,02) en in de subgroep met bacteriën met een MIC groter dan 0,5 mg/ml (p < 0,003). Lodise et al. (2007) voerden een gelijkaardig onderzoek bij patiënten met een Pseudomonas aeruginosa-infectie. Hierbij werden intermittente en verlengde infusen van piperacilline-tazobactam vergeleken. De auteurs konden aantonen dat de mortaliteit na veertien dagen lager was bij verlengde toediening in de subgroep met een APACHE-score groter dan 17 (12,2% vs. 31,6%, p = 0,04). 12
23 In een andere studie van Lorente et al. (2007) die retrospectief, niet-gerandomiseerd en open label was bij patiënten met ventilator-associated pneumonia, werden intermittente en continue toediening van ceftazidime met elkaar vergeleken. Continue infusie werd in deze studie geassocieerd met een betere clinical cure rate (OR: 12,2 [3,47 43,21], p < 0,001). Dezelfde auteurs onderzochten in een retrospectieve studie de klinische uitkomst van ventilator-associated pneumonia behandeld met ofwel intermittente of continue toediening van piperacilline-tazobactam (2009). Er werd een betere clinical cure rate gevonden in de continue groep (p = 0,001) PRAKTISCHE ASPECTEN Stabiliteit Wanneer een oplossing bereid wordt die toegediend moet worden over een lange periode, moet er rekening gehouden worden met de stabiliteit van het geneesmiddel gedurende de toedieningstijd. Als eerste zorgt degradatie van het antibioticum ervoor dat er een verminderding in toegediende dosis optreedt. Dit heeft als gevolg dat de therapeutische behandeling niet meer adequaat is. Ook zorgt die vermindering ervoor dat de bacteriestammen blootgesteld worden aan lagere concentraties zodat er resistente stammen eventueel de kans krijgen om zich verder te ontwikkelen. Een tweede probleem is de vorming van degradatieproducten. Deze komen terecht in de bloedstroom van de patiënt en kunnen zorgen voor overgevoeligheidsreacties. Dit werd voor penicilline-g vastgesteld door Neftel et al. (1982). Mouton en Vinks (2007) verzamelden verschillende studies over de stabiliteit van verschillende antibiotica waarvan de resultaten weergegeven zijn in Tabel 1.2. Uit deze gegevens kan afgeleid worden dat vooral amoxicilline, cefuroxime, imipenem, meropenem en piperacilline te kampen hebben met stabiliteitsproblemen. Deze stabiliteitsgegevens zijn echter temperatuursafhankelijk. Wanneer het antibioticum bijvoorbeeld toegediend wordt door middel van een spuitpomp die tegen het lichaam (eventueel onder de kledij) wordt gedragen, is de temperatuur van de oplossing gelijk aan de lichaamstemperatuur. Dit wil 13
24 zeggen dat er in die gevallen rekening gehouden moet worden met de stabiliteit bij 37 C. Bij deze verhoogde temperatuur is het antibioticum veel minder stabiel dan bij kamertemperatuur. Wanneer er geen stabiliteitsgegevens gekend zijn, moet het antibioticum gezien worden als niet geschikt om via een continu infuus over 24u toegediend te worden. Tabel 1.2: In vitro-stabiliteit van β-lactam-antibiotica in oplossingen voor intraveneuze infusie, opgeslagen bij verschillende temperaturen (Mouton & Vinks, 2007) NS, normal saline (NaCl 0,9%); SW, sterile water for injection; D5W, dextrose 5%. Antibiotic stability and compatibility under the specified conditions indicate the period for which a minimum of 90% of the drug remain intact and available for delivery. a At 37 C, b At 30 C, c In ambulatory infusion pump Compatibiliteit De compatibiliteit van geneesmiddelen is een aspect waar rekening mee gehouden moet worden bij intraveneuze toedieningen. Vooral wanneer continue toediening wordt gebruikt, kan dit problemen geven. Hierbij is de intraveneuze lijn constant bezet en moet eventueel een tweede lijn worden aangelegd als het andere geneesmiddel niet compatibel is met het antibioticum. In deze gevallen kan ook overwogen worden om het antibioticum toe te dienen via een verlengd infuus. Op die manier is de intraveneuze lijn voor enkele uren vrij en 14
25 kan tijdens die periode een ander geneesmiddel toegediend worden. Eventueel kan het continue infuus gedurende de toediening van een ander geneesmiddel tijdelijk gestopt worden Toedieningswijze Wanneer gebruik gemaakt wordt van een infuus blijft in de gebruikte intraveneuze lijn steeds een hoeveelheid vloeistof zitten, het dode volume genaamd. Plagge et al. (2010) toonden aan dat bij een toedieningsvolume van 50 ml tot 32% van de dosis achterblijft in het infuus, waar dit bij een toedieningsvolume van 100 ml slecht 15% is. De grootte van het dode volume hangt ook af van hoelang men het infuus laat leeglopen. Wanneer de lijn éénmaal gebruikt wordt, wordt de hoeveelheid geneesmiddel die in leiding zit, niet toegediend. Wanneer de lijn meermaals gebruikt wordt, wordt het geneesmiddel dat afgebroken kan zijn, toegediend. In beide gevallen krijgt de patiënt een verminderde dosis van het geneesmiddel. Claus et al. (2010) beschreven hiervoor verschillende oplossingen. Als eerste kan het toedieningsvolume vergroot worden tot 100 ml zodat er minder geneesmiddel in de lijn achterblijft. Een tweede manier is het verkleinen van het dode volume door andere pompen te gebruiken. Als laatste kan ook na afloop van het infuus de lijn gespoeld worden met een 0,9 % NaCl-oplossing FARMACO-ECONOMISCHE ASPECTEN Er zijn verschillende studies gebeurd naar de farmaco-economische verschillen tussen intermittente en continue toediening van piperacilline-tazobactam (Richerson et al., 1999; Florea et al., 2003). Beide studies besloten dat een continue toediening van het antibioticum kosteneffectiever is dan de intermittente vorm. Vooreerst heeft het verplegend personeel minder tijd nodig om een eenmalig infuus op te hangen dan verschillende infusen per dag. Deze verpleegtijd, level 2 cost, draagt volgens de auteurs het meeste bij tot de totale arbeidskost, dus is deze tijdsbesparing een belangrijk voordeel. Een tweede aspect dat bijdraagt tot de kosten is de aankoop van het antibioticum, de level 1 cost genaamd. Bij het continue schema kan met een kleinere dagdosis hetzelfde effect bekomen worden als met de intermittente toediening. Dit zorgt ervoor dat de kost in aankoop bij continue infusie kleiner is dan bij intermittente toediening. 15
26 Een derde studie van Grant et al. (2002) die eveneens de intermittente en continue toediening van piperacilline-tazobactam vergeleek kon enkel significante verschillen in de level 2 cost aantonen ($399,38 ± 407,22 voor continue infusie versus $523,49 ± 526,85 voor intermittente infusie, p = 0,028) BESLUIT Door de farmacodynamische en farmacokinetische eigenschappen van vancomycine en de β-lactam-antibiotica werd verwacht dat verlengde en continue toedieningen ervan veelbelovende resultaten zouden opleveren. Computermodellen voorspellen dat de T>MIC enkel significant groter is voor verlengde en continue toediening bij micro-organismen met een hoge MIC. In vivo werden deze voorspellingen bevestigd en werd aangetoond dat de optimale weefselconcentraties sneller bereikt werden door middel van continue infusen (Lodise et al., 2004; Roberts et al., 2009). Er werd eveneens aangetoond dat therapeutic drug monitoring ook een plaats dient te kennen bij ernstig zieke patiënten die behandeld worden met β-lactamantibiotica (Roberts et al., 2010; Taccone et al., 2010). Echter is de mortaliteit en het klinisch succes in verschillende meta-analyses niet significant verschillend (Kasiakou et al., 2005b; Roberts et al., 2009c). Toch beschrijven bepaalde studies een betere klinische uitkomst bij verlengde en continue toedieningen tegenover de intermittente (Lorente et al., 2006; Lodise et al., 2007; Lorente et al., 2007; Hubert et al., 2009; Lorente et al., 2009). Naast enkele potentiële nadelen wat langdurige stabiliteit en compatibiliteit betreft (Mouton & Vinks, 2007) werd aangetoond dat continue infusie gepaard gaat met farmacoeconomische voordelen (Richerson et al., 1999; Grant et al., 2002; Florea et al., 2003). Dit samen met de eventuele betere klinische uitkomsten zorgt ervoor dat ceftazidime in een continue infuus en meropenem en piperacilline-tazobactam in een verlengd infuus kunnen toegediend worden. Voor vancomycine werden er geen verschillen tussen intermittente en continue toediening aangetoond. TDM is echter makkelijker uitvoerbaar bij de continue toediening waardoor deze toediening eveneens voor vancomycine gerechtvaardigd is. 16
27 2. OBJECTIEVEN In de inleiding van deze masterproef werd een overzicht gegeven van de literatuur over verlengde en continue infusen met antibiotica. Hierna volgt een tweedelig onderzoek waarvan de doelstellingen hieronder beschreven zijn EVALUATIE VAN DE IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN HET UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT. In het eerste deel van dit onderzoek zal nagegaan worden in welke mate de richtlijnen van de antibioticabeleidsgroep van het UZ Gent worden gevolgd door de artsen. Dit wordt onderzocht voor de gebruikte toedieningsschema s en toedieningsvolumes bij de behandelingen met meropenem, ceftazidime en piperacilline-tazobactam. Verder wordt onderzocht welke de aandachtspunten dienen te zijn bij het toekomstig gebruik van deze richtlijnen IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN In het tweede deel van dit onderzoek wordt nagegaan welke aanbevelingen de lokale antibioticabeleidsgroepen in de Belgische ziekenhuizen doen betreffende het gebruik van ceftazidime, cefepime, meropenem, piperacilline-tazobactam en vancomycine, in het bijzonder over het gebruik van verlengde en continue infusen van deze antibiotica. Eveneens wordt een beeld gevormd van de aanbevolen toedieningswijzen en volumes, het gebruik van therapeutic drug monitoring en de informatiebronnen die gebruikt werden door de antibioticabeleidsgroep om de richtlijnen op te stellen. 17
28 3. METHODEN 3.1. EVALUATIE VAN DE IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN HET UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT Het eerste deel van het onderzoek gaat na in welke mate de artsen de richtlijnen volgen die door de antibioticabeleidsgroep van het UZ Gent werden opgesteld. Deze richtlijnen beschrijven voor ceftazidime, meropenem, piperacilline-tazobactam en vancomycine het schema dat dient gebruikt te worden. Zowel dosis, frequentie en duur van infusie alsook de toedieningswijze en het toedieningsvolume worden beschreven. Deze richtlijnen kunnen teruggevonden worden in Bijlage Onderzoekspopulatie Deze retrospectieve observationele studie onderzocht in welke mate de richtlijnen werden gevolgd voor meropenem, piperacilline-tazobactam en ceftazidime. Hiervoor werd een lijst gegeneerd door middel van het apotheekprogramma FRODO (ICT UZ Gent, Gent, België) van de patiënten op wiens naam een voorschrift werd voorgeschreven voor één van de antibiotica. Dit onderzoek beperkt zich tot de patiënten die een antibioticum toegediend kregen op één van de diensten die elektronisch voorschrijven. Een overzicht van het aantal behandelingen van elk antibioticum per medische discipline en verpleegeenheid kan teruggevonden worden in Bijlage 4. De patiënten die een lopend voorschrift hadden voor ceftazidime van 15 november 2010 tot en met 30 maart 2011, voor meropenem van 29 november 2010 tot en met 30 maart 2011 en voor piperacilline-tazobactam van 5 januari 2011 tot en met 22 februari 2011 werden opgenomen in deze studie. Verder moest de patiënt ouder zijn dan 18 jaar omdat de geëvalueerde richtlijnen enkel gelden voor volwassen patiënten Patiëntinformatie De leeftijd, het geslacht, het antibioticum, de medische dienst en verpleegeenheid waarop de patiënt verbleef, werden opgenomen in een databank. Deze informatie werd opgezocht in het elektronisch patiëntendossier (EPD). 18
29 De medische parameters werden ook opgenomen in deze databank. Het gewicht van de patiënt kon teruggevonden worden op het parameterblad in EPD, de waarde die het kortst bij de aanvang van de antibioticumtherapie lag, werd gekozen. Het serumcreatininegehalte werd opgezocht in LabView. Ook hier werd de waarde het kortst bij aanvang van therapie gekozen. Aan de hand van deze waarde en het gewicht werd de creatinineklaring van de patiënt berekend. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de Cockcroft-Gault-formule (3.1). (3.1) Wanneer het gewicht niet gegeven was op het parameterblad kon deze formule niet gebruikt worden. In die gevallen werd de creatinineklaring berekend door middel van MDRDformule (3.2). Het type infectie werd opgezocht in het medisch dossier. (3.2) Toedieningsparameters Er werd nagegaan of de patiënt een ladingsdosis kreeg en over welke tijdsduur en in welk volume deze werd toegediend. De frequentie en het volume van de onderhoudsdosis werden eveneens teruggevonden in het medicatierooster. Er werd ook gecontroleerd of de onderhoudsdosis onmiddellijk na het aflopen van de ladingsdosis werd toegediend IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN Het tweede deel van het onderzoek brengt het gebruik van verlengde en continue infusen van antibiotica in de Belgische ziekenhuizen in beeld. Hiervoor werden de aanbevelingen van de lokale antibioticabeleidsgroepen bevraagd. Hiervoor werd een vragenlijst opgesteld die voor vijf antibiotica de richtlijnen betreffende het schema, de toedieningswijze en volume en therapeutic drug monitoring bevroeg. Ceftazidime, cefepime, meropenem, piperacilline-tazobactam en vancomycine werden opgenomen in de vragenlijst. Ook werd gevraagd op welke informatie het huidige antibioticabeleid was gebaseerd. Deze vragenlijst werd op 17 maart 2011 door de Werkgroep Ziekenhuisgeneeskunde van de BAPCOC 19
30 (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee) goedgekeurd. Deze werkgroep stelde hierop een lijst ter beschikking met de contactgegevens van de contactpersonen van de antibioticabeleidsgroep van elk ziekenhuis. Aangezien de vragenlijst naar zowel Nederlandstalige als Franstalige ziekenhuizen werd verstuurd, werd gekozen om de vragenlijst in het Engels op te stellen. Deze vragenlijst werd op 25 maart 2011 elektronisch naar elke contactpersoon die zetelt in de antibioticabeleidsgroep van het ziekenhuis verstuurd. Deze kon de vragenlijst zowel elektronisch als op papier invullen en versturen. Op 21 april 2011 werd een reminder verzonden naar alle contactpersonen en op 9 mei 2011 werden alle leden van de Vereniging van Ziekenhuisapothekers elektronisch aangeschreven. Verder werd ook gegarandeerd dat de gegevens anoniem verwerkt zouden worden en dat na afloop van het onderzoek de deelnemers op de hoogte gebracht zouden worden van de resultaten. De vragenlijst kan teruggevonden worden in Bijlage Algemene informatie In het eerste deel van de vragenlijst werd gevraagd de naam en het adres van het ziekenhuis in te vullen. Ook moest aangeduid worden of het een algemeen of universitair ziekenhuis betrof en hoeveel bedden het ziekenhuis telde. Voor het totaal aantal bedden kon men kiezen uit <300, en >600. Het aantal bedden op de intensieve zorgenafdeling diende numeriek ingevuld te worden. Verder werd ook de naam, functie en contactgegevens van de deelnemer gevraagd Toedieningsschema Dit onderdeel werd bevraagd door middel van een meerkeuzelijst waarin courante schema s werden opgenomen, zowel intermittente als verlengde en continue. Er werd expliciet gevraagd naar de dosis, frequentie en duur van de toediening en of het schema vooraf gegaan werd door een ladingsdosis. Ook hiervan werd de dosis en duur van de toediening gevraagd. Er werd eveneens een open ruimte voorzien voor schema s die niet in de meerkeuzelijst waren opgenomen. 20
31 Indicatiegroep De patiëntengroep waarbij het toedieningsschema gebruikt wordt, diende ook aangeduid te worden. Hiervoor was keuze uit ICU voor intensieve zorgenpatiënten, ALL wanneer het schema bij alle patiënten werd gebruikt, Bacteria wanneer het schema bij een infectie met een bepaalde bacterie werd gebruikt en Other wanneer gebruikt bij een andere patiëntengroep die niet opgenomen werd in de meerkeuzelijst. Zowel bij Bacteria als Other werd gevraagd dit verder te specificeren Toedieningswijze en volume Per gekozen schema diende de toedieningswijze van zowel ladingsdosis als onderhoudsdosis aangeduid te worden. Hiervoor was er keuze uit roller clamp, volumetric pump, syringe pump en no recommendation. Eveneens diende het toedieningsvolume ingevuld te worden bij elke toedieningswijze Therapeutic drug monitoring Voor elk antibioticum werd gevraagd of er gebruik gemaakt werd van TDM. Wanneer dit het geval was, moest ook ingevuld worden naar welke plasmaspiegels gestreefd werd bij een bepaald schema, op welk tijdstip de bloedstalen werden verzameld en in welke gevallen TDM werd gebruikt. Indien geen gebruik gemaakt werd van TDM werd ook hiervoor de reden gevraagd. Hiervoor was er keuze uit technically not available, not convinced about necessity, under discussion en other. Wanneer other werd gekozen diende dit nog verder gespecificeerd te worden Rationale In het laatste deel werd gevraagd welke informatiebronnen gebruikt werden om het antibioticabeleid op te stellen. Ook hier werd gebruik gemaakt van een meerkeuzelijst: Article, Opinionleader, Information given by a university hospital en Other behoorden tot de mogelijke keuzes. Wanneer Other gekozen werd, diende dit verder gespecificeerd te worden. 21
32 4. RESULTATEN 4.1. IMPLEMENTATIE VAN VERLENGDE EN CONTINUE INFUSEN MET ANTIBIOTICA IN HET UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT Patiëntenpopulatie Na selectie kwamen er 132 behandelingen bij 123 patiënten (71 mannen en 52 vrouwen) in aanmerking voor beoordeling. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 63 jaar (SD: 16,04 jaar). Er waren 34 behandelingen met ceftazidime, 40 met meropenem en 58 met piperacilline-tazobactam. Een overzicht van de patiëntenpopulatie kan teruggevonden worden in Tabel 4.1. Een overzicht van het aantal behandelingen van elk antibioticum per verpleegeenheid en medische discipline kan teruggevonden worden in Bijlage 4. Tabel 4.1: Overzichtstabel van de patiëntenpopulatie Aantal patiënten 123 % Aantal mannen 71 57,7% Aantal vrouwen 52 42,3% Gemiddelde leeftijd (±SD) 63 (±16,04) Aantal behandelingen 132 % Pneumonie 38 28,8% Andere 35 26,5% Abdominale infectie 14 10,6% Urineweginfectie 13 9,9% Neutropene koorts 7 5,3% Sepsis 6 4,6% Wondinfectie 5 3,8% COPD exacerbatie 4 3,0% Osteomyelitis 3 2,3% Fistelinfectie 2 1,5% Pancytopenie 2 1,5% Abces 1 0,8% Bacteriemie 1 0,8% Pleuropericarditis 1 0,8% Aantal behandelingen per antibioticum % Meropenem 40 30,3% Ceftazidime 34 25,8% Piperacilline-tazobactam 58 43,9% Gemiddelde creatinineklaring (±SD) in ml/min 86 (±53) 22
33 Ladingsdosis Toediening van de ladingsdosis Bij 106 van de 132 behandelingen kon worden geëvalueerd of er gestart werd met een ladingsdosis. In 66% (n=70) van de behandelingen die konden worden geëvalueerd, werd gestart met een ladingsdosis, in 34% (n=36) werd er geen ladingsdosis gegeven. Bij 26 van de 132 behandelingen kon niet gecontroleerd worden of de behandeling al dan niet gestart werd met een ladingsdosis. Dit was omdat ofwel de mogelijkheid bestond dat de behandeling op een dienst die niet elektronisch voorschrijft, gestart werd (n=22), ofwel omdat de behandeling al gestart werd in een ander ziekenhuis (n=4). Een overzicht van de ladingsdosissen kan teruggevonden worden in Figuur 4.1. Figuur 4.1: Overzicht van de ladingsdosissen Bij de behandelingen die gestart werden met een ladingsdosis werd bij één behandeling met ceftazidime een verminderde ladingsdosis van 1g in plaats van 2g toegediend. Bij één behandeling met piperacilline-tazobactam werd een verminderde ladingsdosis van 2g toegediend in plaats van 4g Duur en volume van de ladingsdosis In 66 van de 70 behandelingen die gestart werden met een ladingsdosis kon de duur van deze ladingsdosis beoordeeld worden. In 95,5% (n=63) van de beoordeelbare gevallen werd de ladingsdosis over een tijdspanne van 30 minuten toegediend (volgens de richtlijnen). In 4,5% (n=3) gevallen werd de ladingsdosis over 10, 15 of 60 minuten toegediend. 23
34 In 49 van de 70 behandelingen die gestart werden met een ladingsdosis was het toedieningsvolume van de ladingsdosis gekend. Bij 14,3 % (n=10) van de behandelingen werd de ladingsdosis in een volume van 50 ml toegediend en bij 55,7% (n=39) in 100mL. In 21 van 70 behandelingen die gestart werden met een ladingsdosis was het toedieningsvolume onbekend. In 12,9% (n=9) van de behandelingen gestart met een ladingsdosis, werd gestart op dezelfde dienst als de onderhoudsdosis. In 17,1% (n=12) van de behandelingen werd gestart op de spoedafdeling, bij deze was eveneens het toedieningsvolume onbekend. Een overzicht van de ladingsdosissen kan gevonden worden in Tabel 4.1. Tabel 4.1: Overzicht van het toedieningsvolume van de ladingsdosis per antibioticum. Ladingsdosis Niet toegediend Toegediend (n=70) (100%) Niet verifieerbaar Antibioticum 50 ml 100 ml (UZGrichtlijn) Onbekend volume op Onbekend volume op Totaal aantal dienst spoed Ceftazidime Meropenem Piperacilline tazobactam Totaal (14,3%) 39 (55,7%) 9 (12,9%) 12 (17,1%) Totaal 27,3% 53,0% 19,7% Onderhoudsdosis Tijdstip van eerste onderhoudsdosis Van de 70 ladingsdosissen werden er 17,1% (n=12) op de spoedafdeling toegediend. In deze gevallen kon niet gecontroleerd worden of eerste onderhoudsdosis aansluitend op deze ladingsdosis werd gegeven. Bij 82,9% (n=58) van de behandelingen kon wel gecontroleerd worden of de eerste onderhoudsdosis aansluitend op de ladingsdosis werd gegeven. Dit was het geval bij 52,9% (n=37) van de behandelingen. Bij 30% (n=21) werd de eerste onderhoudsdosis niet aansluitend op de ladingsdosis gegeven. Een overzicht van het tijdstip van de eerste onderhoudsdosis per antibioticum wordt weegegeven in Tabel
Farmacodynamie: huidige gegevens. antibiotica :
Farmacodynamie: huidige gegevens antibiotica : In functie v.d. tijd In functie v. d. concentratie Hoe moet men doseren? 3-1 Van farmacokinetiek naar farmacodynamie... Farmacokinetiek 0.4 conc. vs tijd
Nadere informatieDosering van antibiotica tijdens dialyse. Anke Reuser AIOS Anesthesiologie
Dosering van antibiotica tijdens dialyse Anke Reuser AIOS Anesthesiologie 01-08-2017 AKI 60% mortaliteit Meeste mortaliteit agv sepsis (50%) Juiste dosering en spiegels van antibiotica cruciaal Onderdosering
Nadere informatieTDM van betalactam antibiotica op de IC: toekomstmuziek
TDM van betalactam antibiotica op de IC: toekomstmuziek Jan J. De Waele MD PhD Surgical ICU Ghent University Hospital Ghent, Belgium. Jan.DeWaele@UGent.be @CriticCareDoc TDM OUTCOME Agenda Het concept
Nadere informatieAanpassen antibioticadoseringen tijdens continue veno veneuze
Aanpassen antibioticadoseringen tijdens continue veno veneuze hemfiltratie (CVVH) Catherine Bouman Internist intensivist Topics 11-12-2014 Antibiotica op de IC Intensief gebruik en vaak van levensbelang
Nadere informatieantibiotica : Hoe moet men doseren?
Farmacodynamie: huidige gegevens antibiotica : In functie v.d. tijd In functie v. d. concentratie Hoe moet men doseren? 3C-1 Van farmacokinetiek naar farmacodynamie... Farmacokinetiek 0.4 conc. vs tijd
Nadere informatieFarmacodynamie: huidige gegevens. antibiotica :
3-1 Farmacodynamie: huidige gegevens antibiotica : In functie v.d. tijd In functie v. d. concentratie Hoe moet men doseren? 3-2 Van farmacokinetiek naar farmacodynamie... Farmacokinetiek 0.4 conc. vs tijd
Nadere informatieFarmacodynamie: het concept
Farmacodynamie: het concept effect Wat is farmacodynamie dosis-respons modellen het "alles-of-niets" model het lineair model het sigmoidaal model concentratie de invloed van de tijd 3A-1 Wat is farmacodynamie?
Nadere informatieantibiotica in vitro : Welke eigenschappen moeten in acht worden genomen om de therapiekeuze te optimaliseren?
antibiotica in vitro : Welke eigenschappen moeten in acht worden genomen om de therapiekeuze te optimaliseren? 1-1 In vitro bepaling van de activiteit van een antibioticum : antibiogram semi-kwantitatieve
Nadere informatieFarmacodynamie: het concept
Farmacodynamie: het concept effect Wat is farmacodynamie dosis-respons modellen het "alles-of-niets" model het lineair model het sigmoidaal model concentratie de invloed van de tijd 2-1 Wat is farmacodynamie?
Nadere informatieAlgemene kennis over farmacokinetiek (PK)
Algemene kennis over farmacokinetiek (PK) C max, klaring, Vd, halfwaardetijd, AUC, biologische beschikbaarheid, proteinebinding Watis ditjargon? Is dit belangrijk voor mij? 2-1 Algemene kennis over farmacokinetiek
Nadere informatiePK/PD van antibiotica
PK/PD van antibiotica Waarom is PK/PD zo belangrijk? Programma van de workshop 1-1 PK / PD van antibiotica : van waar komen we? Oorsprong: farmacodynamisch gezien is de antiinfectieuze therapie lange tijd
Nadere informatieZinvol rapporteren in microbiologie : EUCAST. J. Van Eldere
Zinvol rapporteren in microbiologie : EUCAST J. Van Eldere Inhoud Gevoeligheidsbepalingen in microbiologie Breakpoints en MIC s De oude NCCLS/CLSI en Europese nationale breakpoints PK/PD als objectief
Nadere informatieFarmacodynamie: het concept
2-1 Farmacodynamie: het concept effect concentratie Wat is farmacodynamie dosis-respons modellen het "alles-of-niets" model het lineair model het sigmoidaal model de invloed van de tijd 2-2 Wat is farmacodynamie?
Nadere informatieSwitch therapie goed uitgezocht
Switch therapie goed uitgezocht Klachten verbeterend Temperatuur < 37.8, > 8 uur Vitale functies verbeterend, leukocyten dalend Geschikt oraal middel In staat orale medicatie in te nemen Rhew et al, Arch
Nadere informatieOptimalisatie van de eerste klinische studies in bi ondere patie ntengroepen: op weg naar gebruik van semifysiologische
Nederlandse samenvatting Optimalisatie van de eerste klinische studies in bi ondere patie ntengroepen: op weg naar gebruik van semifysiologische farmacokinetische modellen Algemene inleiding Klinisch onderzoek
Nadere informatieβ-lactam and fluoroquinolone pharmacokinetic/pharmacodynamic target attainment in critically ill patients (EXPAT) - interim results
β-lactam and fluoroquinolone pharmacokinetic/pharmacodynamic target attainment in critically ill patients (EXPAT) - interim results A. Abdulla, N.G.M. Hunfeld, A. Dijkstra, S. Duran, J.W. Mouton, D.A.M.P.J
Nadere informatieWat heeft een patiënt nodig voor OPAT?
Deryckere Sabine Franky Buyle Ziekenhuisapotheek UZ Gent Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy OPAT: farmaceutische aspecten Info-avond thuisverpleegkundigen 19 september 2018 24 september 2018 Wat
Nadere informatiePK/PD van antibiotica
1-1 PK/PD van antibiotica waarom is PK/PD zo belangrijk? programma van de workshop 1-2 Antibioticabehandeling: Wat wil de clinicus? De beste therapeutische effecten het medicijn Geen toxische effecten
Nadere informatiedat lage maximum concentraties (piekspiegels) van pyrazinamide, rifampicine en isoniazide leidden tot resistentie-ontwikkeling van de bacterie.
S AMENVATTING 128 Samenvatting Tuberculose (TB of TBC) is een ernstige infectieziekte veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis. Wereldwijd ontwikkelen jaarlijks 9 miljoen mensen TB en overlijden
Nadere informatievan farmacodynamie tot toepassingen in het wereld van Intensieve Zorgen
β-lactams: van farmacodynamie tot toepassingen in het wereld van Intensieve Zorgen Paul M. Tulkens Unité de pharmacologie cellulaire et moléculaire Université catholique de Louvain, Brussel International
Nadere informatieHet optimaal continu doseren van flucloxacilline bij niet-kritisch zieke patiënten
Het optimaal continu doseren van flucloxacilline bij niet-kritisch zieke patiënten I. van Berlo, ziekenhuisapotheker Deventer Ziekenhuis J. ten Oever, internist-infectioloog Radboudumc F.G.A. Jansman,
Nadere informatieDOSERING VAN PIPERA ACILLINE/TAZOBACTAM. Leuven, 8 oktober 2011
Symposium Klinische Farmacie DOSERING VAN PIPERA ACILLINE/TAZOBACTAM IN EEN PATIENT MET MORBIEDE OBESITAS Hanna Deman Leuven, 8 oktober 2011 Dosering van piperacilline/tazobactam in een patiënt met morbiedee
Nadere informatiePK/PD van antibiotica : een educatieve workshop
PK/PD van antibiotica : een educatieve workshop Waarom is PK/PD zo belangrijk? Wiezijnwij? Programma van de workshop 1 PK / PD van antibiotica : van waar komen we? Oorsprong: farmacodynamisch gezien is
Nadere informatieVancomycine Therapeutisch drug monitoring
Vancomycine Therapeutisch drug monitoring Katrien Lagrou University Hospitals Leuven and KU Leuven, BELGIUM Vancomycine: GLYCOPEPTIDE antibioticum Celwand bacteriën: peptidoglycaan Vancomycine: interactie
Nadere informatieDe rol van dubbeltherapie bij de behandeling van ernstige Pseudomonas infecties
De rol van dubbeltherapie bij de behandeling van ernstige Pseudomonas infecties H.I. Bax, coördinator concept SWAB sepsis richtlijn Erasmus Medisch Centrum 11 juni 2009 1. Achtergrond 2. Literatuuronderzoek
Nadere informatieDoseren van Antibiotica PK/PD. Dr. Michiel van Agtmael, internist-infectioloog & klinisch farmacoloog
Doseren van Antibiotica PK/PD Dr. Michiel van Agtmael, internist-infectioloog & klinisch farmacoloog 1 Farmacokinetiek: What the body does to the drug Farmacodynamiek: What the drug does to the body Toxicity
Nadere informatievan farmacodynamie tot toepassingen in het wereld van Intensieve Zorgen
β-lactams: van farmacodynamie tot toepassingen in het wereld van Intensieve Zorgen Paul M. Tulkens Unité de pharmacologie cellulaire et moléculaire Université catholique de Louvain, Brussel International
Nadere informatieAmbulante intraveneuze antimicrobiële therapie OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy)
Ambulante intraveneuze antimicrobiële therapie OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) Praktische toepassing Apr. Tine Ravelingien Ziekenhuisapotheker UZ Gent In samenwerking met prof. dr. Dirk
Nadere informatieFarmacodynamie: methoden. In vitro modellen Dierenmodellen Klinische studies Populatiestudies
Farmacodynamie: methoden In vitro modellen Dierenmodellen Klinische studies Populatiestudies 3B-1 In vitro dynamische modellen Verdunningsmodellen Diffusiemodellen Hybride modellen Fysiologische modellen
Nadere informatieVerlengde en continue
Verlengde en continue infuzen met antibiotica: zinvol of niet? Isabel Spriet, UZ Leuven Franky Buyle, UZ Gent 10 januari 2012 VZA PUO Inhoud Review farmacologie antibiotica Farmacokinetiek - Farmacodynamie
Nadere informatieSamenvatting in het Nederlands. Samenvatting, conclusies en toekomstperspectieven.
Samenvatting in het Nederlands Populatie farmacokinetiek van antibiotica ter preventie van groep B streptokokken-ziekte: Samenvatting, conclusies en toekomstperspectieven. Afkortingen AUC CDC GBS MCS MRC
Nadere informatieV. Spoorenberg Arts-onderzoeker, AIOS Interne Geneeskunde Afdeling Infectieziekten, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Appropriate antibiotic use for patients with complicated urinary tract infections in 38 Dutch hospital departments: variation and the relation to length of hospital stay V. Spoorenberg Arts-onderzoeker,
Nadere informatieNEDERLANDSE SAMENVATTING
NEDERLANDSE SAMENVATTING P. Langers en B. van Hoek Afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Na orthotope levertransplantatie worden afweeronderdrukkende medicijnen
Nadere informatieDoseren van Antibiotica PK/PD. Dr. Michiel van Agtmael, internist-infectioloog & klinisch farmacoloog
Doseren van Antibiotica PK/PD Dr. Michiel van Agtmael, internist-infectioloog & klinisch farmacoloog 1 Farmacokinetiek: What the body does to the drug Farmacodynamiek: What the drug does to the body Toxicity
Nadere informatieHet nut van een continu infuus van antibiotica
Het nut van een continu infuus van antibiotica Els Ampe, 1,2, Karine Berthoin, 1 Stéphane Carryn, 1 en Paul M. Tulkens, 1 1 Unité de pharmacologie cellulaire et moléculaire & Centre de Pharmacie clinique,
Nadere informatieAchtereenvolgens zullen we bij de bespreking van de farmacokinetiek het distributievolume, de clearance van een medicament, de verdeling van een
1 2 Achtereenvolgens zullen we bij de bespreking van de farmacokinetiek het distributievolume, de clearance van een medicament, de verdeling van een medicament tussen plasma en weefsels en de effecten
Nadere informatiePharmacokinetics of Antifungal Medication in the ICU-population
Pharmacokinetics of Antifungal Medication in the ICU-population RUTH VAN DAELE Promotor: Prof. apr. Isabel Spriet Prof. dr. Joost Wauters Academische promotor: Apr. Thomas De Rijdt RWP Brussel 4-12-2017
Nadere informatieWerking van een multidisciplinair infectieteam (MIT) binnen een antimicrobial stewardship programma
Werking van een multidisciplinair infectieteam (MIT) binnen een antimicrobial stewardship programma 18 november 2016 Franky Buyle Apotheek, UZ Gent Multidisciplinair Infectie Team, UZ Gent Franky.buyle@uzgent.be
Nadere informatieApotheek Haagse Ziekenhuizen. SPC Individuele Bereidingen. Piperacilline 6 g / Tazobactam 0,75 g medicatiecassette, 100 ml (ZI-16112571)
1. Naam van het geneesmiddel Piperacilline 6 g / Tazobactam 0,75 g medicatiecassette, 100 ml 2. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Bevat per medicatiecassette van 100 ml piperacilline natrium.1water
Nadere informatieWelke antibiotica horen op de lijst reserve antibiotica? Prof. Dr. Johan W. Mouton MD PhD FIDSA
Welke antibiotica horen op de lijst reserve antibiotica? Prof. Dr. Johan W. Mouton MD PhD FIDSA Welke antibiotica horen op de lijst reserve antibiotica? 1. Wat zijn dat, reserve antibiotica? 2. Wat is
Nadere informatiePK/PD en resistentie: Hoe kunnen we er tegen vechten
PK/PD en resistentie: Hoe kunnen we er tegen vechten Eradiceren Abnormale bacteriën Mutaties Effluxpompen Concentratie die mutaties voorkomt kritische T > MIC waarden En in de praktijk 4-1 Selectie van
Nadere informatieCasus 1: Dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie
PUO Infectiologie 6 maart 2018 Veerle Grootaert & Matthias Gijsen VZA Werkgroep Antibiotica Casus 1: Dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie Vrouw, 81j, zwaar cardiovasculair belast (DM, CVA, VKF, PM) RvO:
Nadere informatieSamenvatting in het Nederlands. Samenvatting, conclusies en toekomstperspectieven.
Samenvatting in het Nederlands Populatie farmacokinetiek van antibiotica ter preventie van groep B streptokokken-ziekte: Samenvatting, conclusies en toekomstperspectieven. Afkortingen AUC CDC GBS MCS MRC
Nadere informatieSurveillance septicemieën in Belgische ziekenhuizen
Surveillance septicemieën in Belgische ziekenhuizen Jaarrapport 2014 Surveillance gegevens 2000 2014 Minimale ziekenhuis gegevens 2000-2012 OD Volksgezondheid en Surveillance Dienst: Zorginfecties en antimicrobiële
Nadere informatieWetenschappelijke conclusies
Bijlage II Wetenschappelijke conclusies en redenen voor de wijziging van de samenvatting van de productkenmerken, de etikettering en de bijsluiter, opgesteld door het Europees Geneesmiddelenbureau 7 Wetenschappelijke
Nadere informatieColistine verneveling bij ventilator-associated pneumonia. Guido Bastiaens, MD PhD AIOS Medische Microbiologie
Colistine verneveling bij ventilator-associated pneumonia Guido Bastiaens, MD PhD AIOS Medische Microbiologie Casus Man, 26 jaar Voorgeschiedenis 2016 diagnose Ewing sarcoom met metastasen in bekken, ribben
Nadere informatieApotheek Haagse Ziekenhuizen. SPC Individuele Bereidingen. Meropenem 2 g medicatiecassette 100 ml (ZI )
1. Naam van het geneesmiddel Meropenem 1 3 g medicatiecassette 100 ml 2. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Bevat per medicatiecassette van 100 ml meropenemtrihydraat overeenkomende met resp.
Nadere informatieDe klinisch apotheker op een chirurgische dienst
De klinisch apotheker op een chirurgische dienst CASUÏSTIEK Apr. Karolien Walgraeve Symposium klinische farmacie 5 oktober 2013 OVERZICHT Casusvoorstelling Farmaceutisch probleem Fluconazole Tigecycline
Nadere informatieResistentieop uwic. Lennie Derde Internist-intensivist UMC Utrecht
Resistentieop uwic Lennie Derde Internist-intensivist UMC Utrecht lderde@umcutrecht.nl @Lennie333 Resistentie in Nederland Indeling van bacteriën G+ G- Coccen Staphylococcen Streptococcen Enterococcen
Nadere informatieEvolution of a manual to an electronic antibiotic prescription
Evolution of a manual to an electronic antibiotic prescription Ingrid Monsieur Inkendaal revalidatieziekenhuis 18/11/2016 Situering Revalidatieziekenhuis met 178 bedden Verwijzingen van veel ziekenhuizen
Nadere informatieFrapper fort et frapper vite
Antibacteriële therapie van volwassenen met sepsis Frapper fort et frapper vite Jeroen van der Hilst Internist-infectioloog Frapper fort et frapper vite Paul Ehrlich, address to the 17th International
Nadere informatieStreptococcus pneumoniae
Het surveillanceprogramma werd tot en met mei 1993 door twee referentielaboratoria waargenomen. Sinds januari 1994 is alleen nog het Universitair Ziekenhuis van de K.U. Leuven nationaal referentielaboratorium
Nadere informatieMidazolam spiegels. MDO IC Voordracht. Sander Wout AIOS Anesthesiologie 5 januari 2018
Midazolam spiegels MDO IC Voordracht Sander Wout AIOS Anesthesiologie 5 januari 2018 Aanleiding Patient 1959 BMI 54 (145 kg) Traumatisch schedel-hersenletsel na auto vs boom (50 km/u) Initieel E 1 M 1
Nadere informatieOncologie - Nielander
Oncologie - Nielander Is deze patiënt qua infectie 103 1 Low risk 2 - High risk Is deze patiënt qua infectie 1 Low risk 62% 2 - High risk 38% Wat doen we? 99 1 - kweken afwachten, evt. G-CSF 2 - amoxicilline
Nadere informatie4.2. Evaluatie van de respons op de postenquêtes. In dit deel gaan we in op de respons op instellingsniveau en op respondentenniveau.
4.2. Evaluatie van de respons op de postenquêtes 4.2.1. Algemeen In dit deel gaan we in op de respons op instellingsniveau en op respondentenniveau. Instellingsniveau (vragenlijst coördinator) provincie,
Nadere informatieHALDOL tabletten en drank
Een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) is een schrijven dat naar de gezondheidszorgbeoefenaars wordt gezonden door de farmaceutische firma s, om hen te informeren over mogelijke risico
Nadere informatieBasale Farmacokinetiek op de Intensive care Armand R.J. Girbes & Noortje Swart
Basale Farmacokinetiek op de Intensive care Armand R.J. Girbes & Noortje Swart Intensive Care & Apotheek VU medisch centrum Netherlands Farmaco-terminologie Farmacologie de studie van geneesmiddelen observeerbare
Nadere informatieApotheek Ziekenhuis Rijnstate
Aciclovir (1,2,3,4) IV 5-10 mg/kg 3dd IV 5-10 mg/kg IV 5-10 mg/kg IV 2,5-5 mg/kg IV 2,5-5 mg/kg (NB: op dialyse dagen na dialyse (H. Simplex) PO 200 mg 5dd PO 200 mg 5dd PO 200 mg 3-4dd PO 200 mg PO 200
Nadere informatieOPAT: wat is dat? Indicaties, patiënten. Bredere context van rationeel gebruik van antibiotica: elementen van antimicrobial stewardship
OPAT: wat is dat? Indicaties, patiënten Dirk Vogelaers Dienst algemene inwendige ziekten Multidisciplinair infectieteam Universitair ziekenhuis Gent OPAT consortium 24.9.2018 Bredere context van rationeel
Nadere informatieEvaluatie van surveillance hemoculturen bij hematologische patiënten onder immunosuppressiva
Evaluatie van surveillance hemoculturen bij hematologische patiënten onder immunosuppressiva An Joosten 30/03/2010 30/03/2010 1 Surveillance hemoculturen Inleiding Bloedstroom infecties (BSI) Predisponerende
Nadere informatieSAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN. Amoxicilline trihydrate (= Amoxicilline 150 mg) Alum. Stearaat gefractioneerde kokosnootolie q.s. ad 1 ml.
SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET DIERGENEESMIDDEL CLAMOXYL L.A. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Amoxicilline trihydrate (= Amoxicilline 150 mg) Alum. Stearaat gefractioneerde
Nadere informatieCover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/29755 holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/29755 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Moes, Dirk Jan Alie Roelof Title: Optimizing immunosuppression with mtor inhibitors
Nadere informatieTEMOCILLINE Een prijs voor ecologie
TEMOCILLINE Een prijs voor ecologie Bilulu symposium 2012 G. Coppens Temocilline: een ecologisch alternatief? - Betalactam met Gram negatief spectrum -inclusief ESBL en AmpC type betalactamasen - Alternatief
Nadere informatieNaar een beter antibioticabeleid in het ziekenhuis. Prof. Dr. Renaat Peleman Centrum voor Infectieziekten UZ Gent
Naar een beter antibioticabeleid in het ziekenhuis Prof. Dr. Renaat Peleman Centrum voor Infectieziekten UZ Gent Probleemstelling Antibioticagebruik in het ziekenhuis kostprijs, nevenwerkingen en resistentie
Nadere informatieCAT Critically Appraised Topic
CAT Critically Appraised Topic Kwaliteitssysteem FOR-003E Dosage van piperaciline-tazobactam (Tazocin ) en meropenem (Meronem ) in het plasma van kritisch zieke patiënten na bolustoediening: Zinvol? Author:
Nadere informatieApotheek Haagse Ziekenhuizen. SPC Individuele Bereidingen. Flucloxacilline 3 g in 100 ml medicatiecassette
1. Naam van het geneesmiddel Apotheek Haagse Ziekenhuizen 2. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Bevat per medicatiecassette van 100 ml flucloxacillinenatriummonohydraat overeenkomend met 3 g watervrij
Nadere informatieAangrijpingspunten van antibiotica in de prokaryoten. - Celwandsynthese - DNA, RNA en eiwitsynthese
Aangrijpingspunten van antibiotica in de prokaryoten - Celwandsynthese - DNA, NA en eiwitsynthese Dwarsdoorsnede celwand micro-organisme Gram-negatief Gram-positief Algemene mechanismen van antibioticum
Nadere informatieWetenschappelijke conclusies
Bijlage II Wetenschappelijke conclusies en redenen voor het positieve advies voor de handelsvergunning mits aan de voorwaarden wordt voldaan, en voor de wijziging van de samenvatting van de productkenmerken
Nadere informatieAntibiotica na een chirurgische ingreep. informatie voor patiënten
Antibiotica na een chirurgische ingreep informatie voor patiënten INLEIDING Het is mogelijk dat u tijdens uw verblijf op de dienst traumatologie antibiotica kreeg toegediend. U zult dit geneesmiddel waarschijnlijk
Nadere informatieSurveillance Bloedstroominfecties in Belgische ziekenhuizen
Surveillance Bloedstroominfecties in Belgische ziekenhuizen Jaarrapport 2017 Surveillance Bloedstroominfecties in Belgische ziekenhuizen Jaarrapport 2017 Gegevens tot en met 2016 AUTEURS Els Duysburgh,
Nadere informatieHANDLEIDING EN INLEIDING
HANDLEIDING EN INLEIDING Handleiding Met betrekking tot het gebruik hebben de samenstellers de volgende filosofie in gedachten: - De antibioticumkeuze, doseringen en doseringsintervallen zijn gericht op
Nadere informatieAntibioticaprofylaxe bij implantatie van een (permanente) pacemaker
INDICATORFICHE Antibioticaprofylaxe bij implantatie van een (permanente) pacemaker % verblijven voor een implantatie van een (permanente) pacemaker waarbij antibioticaprofylaxe gebeurde volgens de antibioticarichtlijnen
Nadere informatiePK/PD en resistentie: Hoe kunnen we er tegen vechten
PK/PD en resistentie: Hoe kunnen we er tegen vechten Eradiceren Abnormale bacteriën Mutaties Effluxpompen Concentratie die mutaties voorkomt kritische T > MIC waarden En in de praktijk 4B-1 Selectie van
Nadere informatieCAT: Dosage van piperacillinetazobactam. plasma van ICU patient na standaard bolus toediening: zinvol? Isabel Verstreken
CAT: Dosage van piperacillinetazobactam en meropenem in plasma van ICU patient na standaard bolus toediening: zinvol? Isabel Verstreken 19-05-2010 Inleiding Vragen CAT Studie ICU Staalcollectie Analyse
Nadere informatieSamenvatting in. het Nederlands
11 Samenvatting in het Nederlands Chapter Samenvatting 1 in het Nederlands Naast therapeutische effectiviteit zijn kostenbeheersing en het verminderen van onnodig antibioticumgebruik belangrijke aspecten
Nadere informatieSAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET DIERGENEESMIDDEL SYNULOX Ready-To-Use 2. SAMENSTELLING Amoxycillinetrihydraat (= amoxycilline 140 mg) Kaliumclavulanaat (= clavulaanzuur 35 mg) Excipient:
Nadere informatieOVERZICHT BIJZONDER RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN (BRMO)
OVERZICHT BIJZONDER RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN (BRMO) 0-07 EEN TOENEMEND PROBLEEM? OVERZICHT BIJZONDER RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN (BRMO) 0-07 INTRODUCTIE Doel rapportage Het doel van deze rapportage
Nadere informatieSAMENVATTING EN CONCLUSIES
SAMENVATTING EN CONCLUSIES De afgelopen 10 jaar hebben de taxanen paclitaxel (Taxol ) en docetaxel (Taxotere ) een belangrijke plaats verworven in de chemotherapeutische behandeling van kanker. Beide geneesmiddelen
Nadere informatieKleine beestjes, zwaar gewicht Antibioticumresistentie op de IC. Jeroen Keijman, arts-microbioloog
Kleine beestjes, zwaar gewicht Antibioticumresistentie op de IC Jeroen Keijman, arts-microbioloog Inhoud Wat is resistentie? Hoe komt een resistente bacterie bij patiënten op de IC? Hoe voorkom je resistentie?
Nadere informatieWetenschappelijke conclusies
Bijlage II Wetenschappelijke conclusies en redenen voor de wijziging van de samenvattingen van de productkenmerken, de etikettering en de bijsluiter, opgesteld door het Europees Geneesmiddelenbureau 13
Nadere informatieSKP NL versie Clindabuc 200
BIJLAGE A SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN - 1 - 1. NAAM VAN HET DIERGENEESMIDDEL CLINDABUC 200 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Per in vieren deelbare tablet: 226,67 mg clindamycine
Nadere informatieTherapeutic Drug Monitoring: Een farmacodynamische aanpak
Therapeutic Drug Monitoring: Een farmacodynamische aanpak Paul M. Tulkens, MD, PhD Françoise Van Bambeke, Pharm, PhD Els Ampe, Pharm. Unité de pharmacologie cellulaire et moléculaire & Centre de Pharmacie
Nadere informatieLiteratuuronderzoek. Hoe lang mag een waaknaald blijven zitten?
HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM Literatuuronderzoek Hoe lang mag een waaknaald blijven zitten? Michelle Entius 500635128 LV13-3IKZ1 Stagebegeleiders: Anetha van Waveren Samantha Carrot Literatuuronderzoek Inhoudsopgave
Nadere informatiePrincipes van farmacokinetiek en dynamiek bij antibiotica en overzicht over "Therapeutic Drug Monitoring" (TDM)
Principes van farmacokinetiek en dynamiek bij antibiotica en overzicht over "Therapeutic Drug Monitoring" (TDM) Françoise Van Bambeke, Pharm, PhD Els Ampe, Pharm.* Paul M. Tulkens, MD, PhD Unité de pharmacologie
Nadere informatieAntimicrobial stewardship balans
Franky Buyle, pharmd, phd Apotheek Multidisciplinair Infectie Team Hebben we nood aan een nationale infectiologie-gids? 12 maart 2019 VZA PUO Franky.buyle@uzgent.be Antimicrobial stewardship balans INDIVIDU
Nadere informatieRed Man Syndroom bij vancomycine. Emmy Janssen, 5 maart 2019
Red Man Syndroom bij vancomycine Emmy Janssen, 5 maart 2019 Vancomycine Glycopeptide-antibioticum, sinds 1958 Remt bacteriële celwandsynthese Tast permeabiliteit celmembraan aan Blokkeert RNA synthese
Nadere informatieTherapeutic Drug Monitoring bij gebruik van Aminoglycosiden. Wilhelmina Ziekenhuis Assen 15 december V Utrecht, september 2018
Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van Aminoglycosiden Wilhelmina Ziekenhuis Assen 15 december 2017 V2003209 Utrecht, september 2018 1. Inleiding Het inspectieonderzoek TDM Aminoglycosiden richt
Nadere informatieAntibiotic Stewardship op een afdeling Intensieve Zorg Pediatrie
Antibiotic Stewardship op een afdeling Intensieve Zorg Pediatrie 10de PICU Thanksgiving symposium 26 November 2015 Dr. Jef Willems Intensieve Zorgen Pediatrie Kinderziekenhuis Prinses Elisabeth Antibiotic
Nadere informatieHet toedienen van antibiotica in continu infuus
6-05-2008 Edegem 1 Het toedienen van antibiotica in continu infuus Paul M. Tulkens, 1 Stéphane Carryn, 1 Karine Berthoin, 1 en Els Ampe 1,2 1 Unité de pharmacologie cellulaire et moléculaire & Centre de
Nadere informatieNederlandse samenvatting
Dit proefschrift richt zich op statinetherapie in type 2 diabetespatiënten; hiervan zijn verschillende aspecten onderzocht. In Deel I worden de effecten van statines op LDLcholesterol en cardiovasculaire
Nadere informatie200906_oefen.pdf. Tentamen 25 juni 2009, vragen
200906_oefen.pdf Tentamen 25 juni 2009, vragen Universiteit Utrecht Farmacie Geneesmiddel en patient Naam: Collegekaartnummer: OPGAVEN TENTAMEN BLOK FA-201 GENEESMIDDEL EN PATIENT 25 juni 2009 9.00 12.00
Nadere informatiePrincipes van farmacokinetiek en dynamiek bij antibiotica. en "Therapeutic Drug Monitoring" (TDM) Paul M. Tulkens, MD, PhD
Principes van farmacokinetiek en dynamiek bij antibiotica (met een overzicht over EUCAST breekpunten) en "Therapeutic Drug Monitoring" (TDM) Paul M. Tulkens, MD, PhD Unité de pharmacologie cellulaire et
Nadere informatieBIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1 1. NAAM VAN HET DIERGENEESMIDDEL GENTAVETO-5 50 mg/ml Oplossing voor injectie 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Werkzaam bestanddeel: Gentamicinesulfaat
Nadere informatieStreptococcus pneumoniae
Referentielaboratorium Gegevens van het Referentielaboratorium Dr. J. VERHAEGEN U.Z. - Leuven - Microbiologie Herestraat, 49 3000 Leuven Tel. : 016/34.70.73 Fax : 016/34.79.31 E-mail : Jan.verhaegen@uz.kuleuven.ac.be
Nadere informatieBIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1 1. NAAM VAN HET DIERGENEESMIDDEL GENTAVETO-5 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING - Werkzaam bestanddeel: Gentamicinesulfaat equiv. met gentamicine
Nadere informatieSamenvatting en Discussie
101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een
Nadere informatieHoofdstuk 2 Hoofdstuk 3
Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen
Nadere informatieSurveillance Bloedstroominfecties in Belgische ziekenhuizen
Surveillance Bloedstroominfecties in Belgische ziekenhuizen Jaarrapport 2016 Surveillance Bloedstroominfecties in Belgische ziekenhuizen Jaarrapport 2016 Gegevens tot en met 2015 AUTEURS Els Duysburgh,
Nadere informatieTherapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden. Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp 9 mei 2018 V Utrecht, september 2018
Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp 9 mei 2018 V2003290 Utrecht, september 2018 Pagina 1 van 8 1. Inleiding Het inspectieonderzoek TDM Aminoglycosiden
Nadere informatieTherapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden. BovenIJ Ziekenhuis 28 maart 2018 te Amsterdam V Utrecht, september 2018
Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden BovenIJ Ziekenhuis 28 maart 2018 te Amsterdam V2003286 Utrecht, september 2018 Pagina 1 van 8 1. Inleiding Het inspectieonderzoek TDM Aminoglycosiden
Nadere informatie