Geneesmiddelen bij verslaving aan opiaten: litteratuuroverzicht. Detoxificatie en terugvalpreventie bij verslaving aan opiaten: litteratuuroverzicht
|
|
- Bruno Jurgen van Dijk
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 F G H Geneesmiddelen bij verslaving aan opiaten: litteratuuroverzicht Detoxificatie en terugvalpreventie bij verslaving aan opiaten: litteratuuroverzicht Stabilisatie van verslaving aan opiaten: litteratuuroverzicht Bijlagen bij het advies Medicamenteuze interventies bij drugverslaving 1
2 2 Bijlagen F, G, H bij Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
3 Inhoud F Geneesmiddelen bij verslaving aan opiaten 5 1 Opiaat-agonisten Inleiding Methadon LAAM (levo-alfa-acetyl-methadol) Opium Morfine Codeïne Heroïne Dextromoramide (Palfium ) Propoxyfeen Overige opiaat-agonisten: hydromorfone, dipipanone 36 2 Partiële opiaat-agonisten Inleiding Buprenorfine Combinatiepreparaat buprenorfine naloxon (Suboxone) Overige partiële opiaat-agonisten: butorfanol, methoclocinnamox 54 3 Opiaat-antagonisten Inleiding 57 Inhoud 3
4 3.2 Naloxon Naltrexon Nalmefene 62 4 α 2 -adrenerge agonisten Inleiding Clonidine Lofexidine Guanfacine 69 G Detoxificatie en terugvalpreventie bij verslaving aan opiaten 71 1 Abstinentie van opiaten: detoxificatie Richtlijnen en algemene overzichtsartikelen Overzichtsartikel betreffende detoxificatie met methadon Overzichtsartikelen betreffende detoxificatie met buprenorfine Overzichtsartikel betreffende detoxificatie met α 2 -adrenerge agonisten Overzichtsartikel betreffende detoxificatie met opiaat-antagonisten Overzichtsartikelen betreffende ultra-snelle detoxificatie (snel instellen op een opiaat-antagonist) met behulp van sedatie of algehele anesthesie 87 2 Terugvalpreventie Richtlijnen en overzichtsartikelen Gerandomiseerde onderzoekingen met controlegroepen (RCT s) 95 H Stabilisatie van verslaving aan opiaten 97 1 Stabilisatie van verslaving aan opiaten Richtlijnen en algemene overzichtsartikelen Meta-analyses en Cochrane Reviews Richtlijnen voor een onderhoudsbehandeling met buprenorfine Ervaringen met een onderhoudsbehandeling met heroïne op medisch voorschrift Ervaringen met een onderhoudsbehandeling met methadon intraveneus (zie verder bijlage F) Kosten-effectiviteit van psychosociale ondersteuning Overige samenvattende artikelen 116 Literatuurlijst behorende bij bijlagen F, G en H Bijlagen F, G, H bij Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
5 Bijlage F Geneesmiddelen bij verslaving aan opiaten Geneesmiddelen bij verslaving aan opiaten 5
6 6 Bijlagen F, G, H bij Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
7 Hoofdstuk 1 Opiaat-agonisten 1.1 Inleiding Agonisten zijn stoffen die zich binden aan receptoren en daardoor leiden tot fysiologische activiteit. Agonisten activeren de receptoren maximaal; de intrinsieke activiteit * is 1. Doel van toediening van opiaat-agonisten bij de behandeling van opiaatverslaafden is het bezetten van de opiaatreceptoren waardoor wordt voorkómen dat onthoudingsverschijnselen optreden, craving vermindert en waardoor, bij voldoende dosering, bijgebruik van (illegale) opiaten geen effect meer heeft. * De sterkte of werkzaamheid ( efficacy ) van een middel wordt wel uitgedrukt als de intrinsieke activiteit daarvan, ofwel: het vermogen van dat middel de receptor waaraan het zich bindt daadwerkelijk te activeren. (Mor98). [Oorspronkelijk: de relatie tussen het effect E dat een geneesmiddel D veroorzaakt en de concentratie van het drug-receptor-complex: E = α[dr]. Agonisten activeren de receptoren maximaal; de intrinsieke activiteit is 1. Antagonisten binden zich wel aan de receptoren maar oefenen geen enkel effect uit; zij blokkeren de receptor zodat een agonist geen effect kan hebben. Hun intrinsieke activiteit is 0. Partiële agonisten binden zich aan de receptoren maar kunnen deze niet optimaal activeren; hun intrinsieke activiteit ligt tussen 0 en 1. Geneesmiddelen bij verslaving aan opiaten 7
8 1.2 Methadon Algemene informatie Methadon is een synthetisch opiaat dat goed in vet oplosbaar is. Het grijpt selectief aan op de µ-receptoren. Methadon is wereldwijd het meest toegepaste middel bij de behandeling van verslaafden aan heroïne, zowel ter detoxificatie als als onderhoudsbehandeling. Methadon wordt na orale toediening langzaam geresorbeerd; zo veroorzaakt het in de gebruikelijke therapeutische doseringen geen roes. Na inname in adequate dosering onderdrukt methadon gedurende ongeveer 24 uur de onthoudingsverschijnselen die zich voordoen na staken van gebruik van roesopiaten *. Na intraveneuze toediening kan methadon een flash geven die de flash die heroïne veroorzaakt enigszins benadert. Ook na rectale toediening kan een roeseffect optreden. Methadon wordt goed verdragen, ook bij het jarenlange gebruik dat bij onderhoudsbehandelingen van opiaatverslaafden noodzakelijk kan zijn. Onder invloed van regelmatig methadongebruik zal zich een evenwichtssituatie instellen; men zegt dat de patiënt is gestabiliseerd. Wanneer geen andere drugs worden bijgebruikt, kan een dergelijke patiënt zonder bezwaar aan het arbeidsproces deelnemen. In sommige landen, zoals de VS, is het deze patiënten ook toegestaan een personenauto te besturen. In Nederland bestaat deze mogelijkheid wettelijk niet. Racemisch mengsel Methadon is een racemisch mengsel; de linksdraaiende component is verantwoordelijk voor de morfine-achtige werking. Deze component wordt veel langzamer omgezet dan de rechtsdraaiende. In Duitsland is daarom onder de naam L-Polamidon een middel op de markt dat alleen de actieve component bevat. Pas in 1994 werd daar het racemische methadon geïntroduceerd. Nagegaan is of het racemisch mengsel en de linksdraaiende component alléén ook in hun effect verschillen. Dit bleek nauwelijks het geval (Vos98). * Hoewel methadon in adequate dosering over het algemeen de craving naar heroïne zal doen afnemen en daarmee ook het gebruik zal verminderen of ten minste zal stabiliseren, berichten Curran cs dat acuut eenmalig verhogen van de methadondosering (met 33%) bij methadon-patiënten (ingesteld op een dagdosering van mg) ook de craving naar heroïne doet toenemen, onafhankelijk van de totale dosis methadon (Cur99). Deze ervaringen konden door Robles cs niet worden bevestigd; hun patiënten merkten niets van een onverwachte verhoging (tot 120%) van hun dagelijkse methadondosis (die mg bedroeg, Rob02). 8 Bijlagen F, G, H bij Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
9 Slechts een enkele maal moet methadon bij verslaafden aan heroïne hoger worden gedoseerd dan l-polamidon (Eap98, Eap01). De voorkeur van de patiënten wisselt (Cho98). Toedieningsvormen Methadon is voor orale toediening verkrijgbaar in tabletvorm (tabletten à 5 mg) en als siroop (2mg/ml). Daarnaast kan methadon worden verwerkt in ampullen voor intraveneuze injectie en in suppositoria. Dosering en doseringsfrequentie De dosering van methadon loopt uiteen van 20 à 40 mg/dg tot 200 mg/dg of meer, afhankelijk van de doelstelling en de behoeften van de patiënt. Over het algemeen wordt voor inname ter plekke de siroop gegeven en worden aan gestabiliseerde patiënten tabletten meegegeven. Voor de meeste patiënten is inname eenmaal per 24 uur voldoende. Gezien de grote interindividuele verschillen in metabole activiteit (zie hieronder), is het van belang bij onvoldoende resultaat niet zonder meer de dosering te verhogen maar eerst na te gaan of verdeling van de dosis over twee giften per dag de gewenste verbetering kan bewerkstelligen. Men moet er bedacht op zijn dat aan een verzoek van een patiënt om een hogere methadondosering psychiatrische comorbiditeit ten grondslag kan liggen. Met adequate psychiatrische medicatie kan bij dergelijke patiënten vaak met een lagere methadondosering worden volstaan (Str01). Alvorens over te gaan tot verhoging van de methadondosering dient men zich ervan te vergewissen dat de voorgeschreven doses daadwerkelijk zijn ingenomen. Geadviseerd wordt de patiënt daartoe gedurende een week zijn methadon onder toezicht in te laten nemen. Het laten drinken van een glas water na inname kan voorkómen dat de methadon in de mond mee naar buiten wordt gesmokkeld. Halfwaardetijd en plasmaspiegels De plasma-halfwaardetijd van methadon is sterk individueel bepaald en bedraagt na langdurig gebruik 15 tot 40 uur; ook verder uiteenlopende waarden zijn gemeld. Bij verschillende individuen die eenzelfde dosis methadon krijgen, kunnen zich grote verschillen in plasmaspiegels voordoen (Kuh98, Eap01, Beg02). Volgens Eap is minder dan de helft van de interindividuele verschillen in methadon-bloedspiegels toe te schrijven aan de dosering; het belangrijkste verschil wordt veroorzaakt door de grote verschillen in individuele metabole activiteit, en wel in de mate waarin de linksdraaiende component wordt omgezet. Het cytochroom P450-2D6 zou hierbij een belangrijke rol spelen (zie Geneesmiddelen bij verslaving aan opiaten 9
10 ook onder interacties ). Eap onderscheidt poor, extensive en ultrarapid metabolizers ; bij de ultrarapid metabolizers bleek een plasmaconcentratie te kunnen worden bepaald die slechts 54% was van die bij de poor metabolizers. Bij dergelijke ultrarapid metabolizers is een korter dosis-interval nodig; verhogen van de dosering helpt bij dergelijke patiënten niet of nauwelijks. Andere oorzaak van verschillen in plasmaspiegels kan de vorming van antilichamen tegen methadon tijdens de behandeling zijn (vooral bij HIV-positieve patiënten). Dergelijke antilichamen binden methadon waardoor de biologische beschikbaarheid aanzienlijk vermindert (Gam99). Over het algemeen zal het gewenste resultaat van de behandeling (geen onthoudingsverschijnselen, weinig of geen craving, geen roes bij bijgebruik van andere opiaten) kunnen worden bereikt met een plasmaconcentratie van ng/ml. In de praktijk blijkt men, zeker tot 200 mg methadon per dag, te doseren op geleide van het klinisch beeld en het bijgebruik. Wanneer ook bij een dergelijke dosering onvoldoende resultaat wordt bereikt, kan bepaling van de plasmaspiegel behulpzaam zijn bij het maken van een afweging van de effectiviteit en schadelijkheid van een verdere verhoging van de dosering. Overigens dient men, alvorens een dergelijke bepaling aan te vragen, zekerheid te hebben dat de voorgeschreven medicatie daadwerkelijk is ingenomen (zie hierboven). Methadon intraveneus Gezien de aan injecteren verbonden bezwaren heeft de intraveneuze toedieningsvorm van methadon slechts een beperkte plaats bij de behandeling van heroïneverslaafden. Daar komt bij dat het toedienen van hogere doseringen praktische problemen kan geven (bij hoge concentratie aderontsteking, bij lagere concentratie te grote volumina om te injecteren). Gevolg is dat veel verslaafden heroïne bijgebruiken, ook al omdat de flash die iv methadon geeft minder zou zijn dan die na iv heroïne. Met methadon in injecteerbare vorm is, in tegenstelling tot de orale vorm, nauwelijks onderzoek gedaan. Dat sommige artsen desondanks bereid zijn aan geselecteerde, langdurig verslaafde iv heroïnegebruikers methadon in deze vorm voor te schrijven, is voornamelijk gebaseerd op de hoop dat verslaafden die zich niet bij de hulpverlening melden omdat zij geen orale methadon willen, dit wel zullen doen wanneer injecteerbare methadon wordt voorgeschreven; wellicht is het vervolgens mogelijk deze patiënten na enige tijd toch over te laten gaan op orale methadon (Gos91, Bat92). Daarnaast zou het risico van besmetting met HIV en hepatitis aanzienlijk kunnen worden beperkt (Zad01). Behandeldoelstellingen zijn stabilisatie of palliatie. 10 Bijlagen F, G, H bij Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
11 De meeste ervaring met methadon iv is opgedaan in Groot-Brittannië, waar het iedere arts vrijstaat deze toedieningsvorm voor te schrijven *. Beaumont (Bea98) rapporteert goede resultaten met deze behandelwijze (betere algehele lichamelijke en psychische gezondheidstoestand, minder criminaliteit, tevreden patiënten) in de huisartspraktijk, waar methadon iv deel uitmaakt van het hele pakket aan diensten die in die setting worden verleend. Farrell cs achten nader onderzoek dringend noodzakelijk omdat zij van mening zijn dat het voorschrijven van injecteerbare methadon het risico inhoudt dat de frequentie van injecteren wordt vergroot, in het bijzonder omdat dergelijke injecties vaak worden gecombineerd met het spuiten van cocaïne. Zij verwachten van deze behandeling uiteindelijk een negatief effect (Far94). Strang cs deden een pilot-onderzoek voor een RCT bij 40 intraveneuze opiaatgebruikers; de helft van hen kreeg methadon als onderhoudsdosering in orale vorm, de andere helft als injectie (onder toezicht). Bij de follow-up na zes maanden waren de resultaten in beide groepen vergelijkbaar: zowel minder heroïnegebruik als minder spuiten, minder gebruik van illegaal verworven methadon en crack, een betere algehele gezondheidstoestand en minder criminaliteit. Alleen de dagelijkse methadondosis die de iv-groep kreeg, was iets hoger dan die van de orale groep (97 mg/dg vs 80 mg/dg); de auteurs signaleren een nationale trend methadon iv hoger te doseren dan oraal. De patiëntsatisfactie was significant groter in de iv-groep. Volgens de auteurs is het van belang te onderzoeken voor welke categorie patiënten onderhoudsbehandeling met iv-methadon geïndiceerd zou zijn (Str00a). Strang cs vonden, evenals Felder cs (Fel99), aanwijzingen dat de injecteerbare vorm goede resultaten gaf bij patiënten die zowel psychisch als fysiek minder gezond waren Torrens verwacht dat injecteerbare methadon een goed behandel-alternatief kan vormen omdat methadon in deze vorm sociaal acceptabeler en waarschijnlijk ook goedkoper is dan heroïne op medisch voorschrift (Tor00). Methadontabletten Het voorschrijven van methadontabletten houdt het risico in dat de tabletten worden fijngemaakt en geïnjecteerd (Gos91) iets wat overigens ook wel met de siroop gebeurt (Bal94, Koo94). In verschillende publicaties wordt melding gemaakt van iv gebruik van voor oraal gebruik bestemde methadon (zie ook GR95). Felder cs vonden in hun onderzoek in Zwitserland dat vooral fysiek en psychisch minder gezonde patiënten, die bovendien meer illegale middelen bijgebruikten en ook * Men is evenwel voornemens hieraan paal en perk te stellen (Bea01). Geneesmiddelen bij verslaving aan opiaten 11
12 op sociaal gebied en in de werksfeer problemen ondervonden, geneigd waren methadon die voor oraal gebruik was meegegeven in te spuiten. Zij schrijven dit toe aan de hogere plasmaspiegel die (in verhouding tot de dosis) met iv-gebruik wordt verkregen (en die bovendien minder afhankelijk is van individuele variaties in methadon-metabolisme omdat bij deze toedieningswijze het first-pass effect wordt vermeden) dan na oraal gebruik (Fel99). De auteurs doen thans nader onderzoek (in Fribourg) om vast te stellen of de behoefte aan het effect van een hogere plasmaspiegel wellicht onbewust de aanleiding is dat patiënten hun methadon gaan spuiten. Methadon-suppositoria Suppositoria worden voornamelijk gebruikt ter palliatie bij langdurig verslaafde, ernstig zieke patiënten die niet zonder opiaten kunnen, bij wie methadon in orale vorm niet voldoet en die zeer slechte vaten hebben waardoor spuiten niet (meer) in aanmerking komt. Na rectale toediening kan methadon euforie teweeg brengen omdat opname in het bloed ook bij deze toedieningsweg voor een deel buiten de lever om gaat waardoor snel een hoge concentratie kan worden bereikt. Bijwerkingen Methadon wordt over het algemeen goed verdragen. De bijwerkingen zijn inherent aan opiaatgebruik: obstipatie, sedatie, ademdepressie. Daarnaast komen transpiratie, misselijkheid en pijn in de gewrichten voor. Anhedonie wordt als grootste probleem gevoeld. Langdurig methadongebruik kan psychische problemen (zoals depressiviteit en onrust) teweeg brengen of verergeren. Veel patiënten klagen bovendien over slaapstoornissen en angst (Dri99). Bell (Bel00) wijst op het risico van caries ten gevolge van de verminderde speekselvloed (zie in dezen ook onder heroïne, 1.5) Bij een te lage plasmaspiegel kunnen onthoudingsverschijnselen optreden; deze zullen verdwijnen bij verhoging van de dosering of meer frequente toediening. Overdosering Symptomen van een overdosering van opiaten zijn coma, pupilvernauwing (speldenknop-pupillen) en ademdepressie. Zoals aangegeven in paragraaf 4.3 van het advies, moet de patiënt in een dergelijk geval direct worden beademd en dienen de vitale functies te worden bewaakt. Men geeft zo snel mogelijk de opiaat-antagonist naloxon. Gezien de lange halfwaardetijd van methadon en de korte halfwaardetijd van naloxon (zie hoofdstuk 4 van deze bijlage), is het noodzakelijk in geval van overdosis meerdere 12 Bijlagen F, G, H bij Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
13 malen naloxon toe te dienen (5-10 mg/kg iv; zo nodig iedere 10 à 20 minuten (zie ook paragraaf van het advies). Interacties Naast metabole invloeden, kan gelijktijdig gebruik van middelen die eveneens via het cytochroom P450-enzymsysteem worden omgezet van invloed zijn op de plasmaspiegel van methadon. * Gelijktijdig gebruik van cimetidine, erythromycine, ketoconazol, fluvoxamine, paroxetine en protease-remmers (vooral ritonavir, Iri98) geeft een verhoogde methadon-plasmaspiegel met het risico van overdosering, terwijl combinatie met middelen zoals rifampicine, fenitoïne, carbamazepine en barbituraten leidt tot een verlaagde methadon-plasmaspiegel en daarmee tot onthoudingsverschijnselen (zie oa Iri98, O Co00, Pay00, Ake02). Hoewel over het algemeen wordt aangenomen dat deze interacties zich ook voordoen bij gebruik van buprenorfine, zijn aanwijzingen gevonden dat HAART-therapie (Highly Active Antiretroviral therapy, een combinatie van proteaseremmers met 'nucleoside reverse transcriptase analogues') bij met HIV geïnfecteerde patiënten die een onderhoudsbehandeling met buprenorfine krijgen daardoor niet nadelig wordt beïnvloed (Car00). Ook bij gecombineerd gebruik van methadon met nelfinavir zijn onthoudingsverschijnselen gerapporteerd, hoewel dat middel het P450-3A4-enzym remt (McC00). De combinatie methadon-nevirapine blijkt eveneens onthoudingsverschijnselen te kunnen veroorzaken (Alt99, Hee99). Gelijktijdig gebruik van methadon en andere geneesmiddelen kan ook van invloed zijn op de plasmaspiegel van die middelen. Zo blijkt bij gelijktijdig gebruik van desipramine en methadon de plasmaspiegel van desipramine significant verhoogd (Maa89, Voc00). Gelijktijdig gebruik van zidovudine en methadon resulteert in een hogere plasmaspiegel van zidovudine, maar niet zoveel als verwacht: enerzijds remt methadon de glucuronidering, waardoor de omzetting wordt geremd, anderzijds remt het de resorptie, * Cytochroom P450-enzymen hebben, naast endogene functies (het omzetten van voedingsstoffen), ook een belangrijke functie bij het metabolisme van exogene verbindingen: zij zijn betrokken bij het metabolisme van ongeveer de helft van de geneesmiddelen, waaronder methadon en buprenorfine. Het cytochroom P450-3A4 enzym is daarbij het belangrijkste. Daarnaast is de invloed van cytochroom P450-2D6 op het metabolisme van methadon aangetoond (Eap01). Wang benadrukte recent de rol van cytochroom P450-2C8 (Wan03). Niet alleen kunnen P-450-enzymen bepaalde geneesmiddelen omzetten, ook kunnen geneesmiddelen de activiteit van de cytochroom-enzymen verhogen of verlagen. Dit heeft tot gevolg dat bij toediening van andere (genees)middelen naast methadon of buprenorfine een grote kans bestaat op farmacokinetische interactie. Resultaat daarvan kan zijn: een hogere of lagere plasmaspiegel dan verwacht en daarmee soms ernstige gevolgen: enerzijds toxiciteit, anderzijds een verminderde werking. Deze effecten verschillen per patiënt. De beste oplossing is in zo'n geval voor een van de geneesmiddelen een alternatief te zoeken (Iri98, Bae99) Geneesmiddelen bij verslaving aan opiaten 13
14 waardoor het first-pass-metabolisme wordt bevorderd. Omgekeerd heeft zidovudine geen effect op de methadon-spiegel (McC98a). Rainey cs (Rai00) vonden dat bij gelijktijdig gebruik van methadon en didanosine of stavudine de maximale plasmaconcentratie van beide anti-hiv middelen sterk vermindert. Zij schrijven dit toe aan de door methadon veroorzaakte verminderde motiliteit van het maagdarmstelsel, waardoor de tegelijkertijd toegediende geneesmiddelen minder geresorbeerd worden. Een bijzonder punt van aandacht vormt eventuele anticonceptie: hoewel geen directe interactie is gemeld tussen methadon en orale anticonceptiva, bestaat deze wel tussen verschillende antiretrovirale middelen en anticonceptiva (Bac87, Sch01). Het is daarom raadzaam methadonpatiënten die antiretrovirale medicamenten gebruiken alternatieve vormen van contraceptie te adviseren (Sch01). Gezien boven aangeduide interacties, maar ook omdat omtrent deze interacties en eventueel daarop inwerkende factoren nog veel niet is opgehelderd, is het van belang patiënten aan wie naast methadon nog andere medicatie wordt voorgeschreven op de hoogte te brengen van mogelijke farmacokinetische interacties en hen daarop regelmatig te controleren. Niet alleen kan interactie optreden tussen methadon en bepaalde gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, maar, zoals beschreven in hoofdstuk 9 van het advies, ook tussen methadon en alcohol, nicotine en drugs. De interactie tussen methadon en alcohol is complex. Anglin cs signaleren dat heroïneverslaafden tijdens een methadonbehandeling weliswaar minder heroïne maar meer alcohol gaan gebruiken. Omdat dit ook het geval is tijdens een drugvrije behandeling, concluderen zij dat dit een gevolg moet zijn van een leven lang middelengebruik: aanvankelijk alleen alcohol, dan, naarmate patiënten meer heroïne gaan gebruiken, wat minder alcohol en vervolgens, bij stoppen met heroïne, weer meer alcohol. Zij manen behandelaars dit fenomeen te onderkennen als een aspect van verslaving en het als zodanig te behandelen (Ang89). Lieber zet uiteen dat langdurig alcoholgebruik de omzetting van (genees)middelen in de lever doet versnellen, terwijl kortdurend gebruik van alcohol dit metabolisme remt (als gevolg van rechtstreekse competitie voor een ander cytochroom P450-enzym). Methadon wordt hier als voorbeeld genoemd: langdurig alcoholgebruik versnelt de omzetting van methadon *, terwijl bij kortdurend gebruik van alcohol de demethylering van methadon wordt verhinderd waardoor de concentratie (in de hersenen en in de lever) stijgt. Vanwege deze tegengestelde effecten is het uiteindelijke effect van het gelijktijdig gebruik van alcohol en methadon (en andere middelen, zoals tranquilizers, barbituraten, * Dus niet alleen cocaïne, maar ook alcohol zou de methadon opeten 14 Bijlagen F, G, H bij Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
15 drugs) moeilijk te voorspellen: dit hangt af van de gebruikte hoeveelheden, van de mate waarin alcohol en methadon in de lever worden omgezet en van de ernst van een eventuele leverbeschadiging waardoor het hele enzymsysteem ontregeld kan zijn (Lie95). Ottomanelli heeft een literatuuronderzoek uitgevoerd naar overmatig alcoholgebruik door methadonpatiënten. Hieruit kwam onder meer naar voren dat bij patiënten die geen alcohol gebruiken een hogere methadondosering nodig is. Opgemerkt wordt wel dat zich in de bestudeerde literatuur mogelijk 'methodological confounds' voordoen (Ott99). Chatham vond een verschillende reactie op de methadonbehandeling tussen patiënten die niet aan alcohol verslaafd waren maar wel veel dronken en alcoholverslaafden: de laatste groep reageerde beter (minder heroïnegebruik, minder alcoholgerelateerde problemen, beter psychisch functioneren, maar niet minder cocaïnebijgebruik). Hij benadrukt bij de intake de verschillende verslavingen op te sporen en deze adequaat te behandelen (Cha97a). Maxwell cs rapporteren dat de meeste alcohol-verslaafde methadonpatiënten vinden dat een verhoging van de methadondosering helpt tegen de alcohol-craving. De auteurs waarschuwen echter voor acute alcohol-intoxicaties. Zij schrijven geen methadon voor wanneer de uitslag van de ademanalyse > 0,05 komt (Max99). Hillebrand cs vonden dat de methadon-onderhoudsdosering een van de factoren is die van invloed zijn op de kans dat patiënten in de eerstvolgende 6 maanden hun overmatig alcoholgebruik matigen: bij hoge doseringen zou die kans geringer zijn (Hil01). Driessen echter rapporteert dat zwaar alcoholgebruik onder invloed van hoge doseringen methadon (>84 mg/dg) iets afneemt ten opzichte van dat door patiënten die minder methadon krijgen (Dri02). In talrijke publicaties wordt gewezen op het belang patiënten die zich melden voor een methadonbehandeling te onderzoeken op alcoholgebruik, eventueel misbruik te behandelen en de methadondosering aan te passen. Zoals aangegeven in het advies, bepleiten Gossop cs de ontwikkeling van betere methoden ter bepaling van alcoholproblemen en van specifieke programma s en interventies voor alcoholgerelateerde problemen bij methadonpatiënten (Gos00). Echter, nergens worden richtlijnen gegeven ten aanzien van de methadondosering bij alcohol gebruikende heroïneverslaafden. De commissie acht de ontwikkeling daarvan zeker relevant. Zij wijst er daarbij op dat alcoholverslaafden de neiging hebben de alcohol in te wisselen voor sigaretten aan de gevolgen waarvan zij ten slotte kunnen overlijden. De invloed van methadon op het gebruik van cocaïne en van tabak is besproken in hoofdstuk 9 van het advies Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving. Geneesmiddelen bij verslaving aan opiaten 15
16 Bezwaren tegen methadon Principieel Tegen de behandeling van verslaafden aan opiaten met opiaten is en wordt door sommigen nog steeds wel bezwaar gemaakt: men zou slechts de ene verslaving door de andere vervangen, de patiënt vasthouden in een rond drugs georiënteerde leefwijze in plaats van hem te motiveren daar verandering in te brengen en hem daarmee van de regen in de drup helpen. Ook hoort men wel dat het nog moeilijker zou zijn van methadon af te kicken dan van heroïne. Deze bezwaren worden eens te meer geuit tegen het voorschrijven van injecteerbare opiaten. Bovendien zou, volgens de tegenstanders van deze behandelwijze, met het voorschrijven van methadon iv het injectiegedrag in stand worden gehouden, het bereiken van abstinentie met jaren worden uitgesteld, door het vele spuiten het omliggend weefsel geïnfecteerd raken, diepe veneuze thrombose optreden, het risico van overdosering toenemen, en bovendien patiënten die methadon in orale vorm krijgen aanmoedigen die behandeling te laten mislukken (Zad01). Echter, zoals hiervoor aangegeven, met methadon iv is nauwelijks onderzoek gedaan; de hier opgesomde bezwaren kunnen dan ook niet worden onderbouwd. Om de aversie tegen methadon-onderhoudsbehandelingen te doen verdwijnen, spreekt men in de Verenigde Staten niet meer van substitutietherapie ; al grijpt methadon aan op dezelfde receptoren als heroïne, de farmacodynamische werking van beide stoffen is verschillend. Het Center for Substance Abuse Treatment (CSAT) in de VS bepleit ook daarom niet te spreken van afkicken van methadon maar van medical withdrawal : methadon is een geneesmiddel en geen 'toxic substance' (AMTA98). Praktisch Omdat methadon een volledige opiaatagonist is leent het middel zich voor misbruik en doorverkoop. Bovendien kan methadon zoals alle opiaten ademdepressie teweegbrengen, met het risico van sterfte door overdosering (Pet99). 16 Bijlagen F, G, H bij Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
17 1.3 LAAM (levo-alfa-acetyl-methadol) NB: LAAM wordt in deze bijlage volledigheidshalve vermeld omdat met dit middel vergelijkend onderzoek is gedaan en het dus in de aangehaalde publicaties voorkomt. Zoals aangegeven in paragraaf van het advies is LAAM in de Europese Unie niet meer verkrijgbaar. Algemene informatie LAAM (merknaam in de VS: ORLAAM) is een aan methadon verwante, synthetische opiaat-agonist die, net als methadon, een specifieke affiniteit heeft voor de µ-receptoren. LAAM werd 1948 ontwikkeld als analgeticum. Al in het begin van de jaren vijftig bleek dat het middel ook onthoudingsverschijnselen bij opiaatverslaafden kan onderdrukken. In de jaren negentig stond LAAM voor deze indicatie wederom in de belangstelling, als alternatief voor methadon. De werkingsduur van LAAM is lang: gemiddeld 72 uur. Bij voldoende hoge dosering kunnen onthoudingsverschijnselen en ook de craving zelfs tot 96 uur worden onderdrukt. Het middel behoeft dan ook niet iedere dag te worden ingenomen. LAAM werkt niet alleen lang maar ook langzaam. Gevolg is dat LAAM na orale toediening bij opiaatverslaafden geen flash of euforie veroorzaakt (Fin97). In orale vorm noodt LAAM dan ook niet tot misbruik. Hoewel het zich aanvankelijk liet aanzien dat LAAM ook na intraveneuze toediening pas na twee tot drie dagen zou werken, is recent gerapporteerd dat het middel na iv toediening een sneller en sterker effect heeft dan gedacht. Het geeft direct typische opiaat-agonist-effecten, een high maar ook miosis en slaperigheid. Dat betekent dat misbruik van iv-laam zeker niet denkbeeldig is. Reden dat in de VS naar een andere toedieningsvorm werd gezocht (Wal98, Wal98a). Uit recent onderzoek is bovendien naar voren gekomen dat LAAM, in tegenstelling tot hetgeen aanvankelijk werd gedacht, sterker is dan methadon (1,4 keer zo sterk, Eis99). Volgens deze onderzoekers moet dit worden toegeschreven aan de metabolieten: nor-laam zou 5-10 keer zo sterk zijn als methadon, dinor-laam 1-4 keer. Casadonte noemt LAAM dan ook een pro-drug (Cas02). De onthoudingsverschijnselen na staken van een behandeling met LAAM zijn mild en na een dag of vier verdwenen. Toedieningsvormen De meest gangbare toedieningsvorm van LAAM is een drank met een concentratie van 10 mg/ml. Daarnaast bestaat een parenterale toedieningsvorm. Geneesmiddelen bij verslaving aan opiaten 17
18 Plasmaspiegels De werking van zowel methadon als LAAM begint na 1-2 uur, maar de hoogste plasmaspiegel van LAAM wordt pas bereikt na 4-7 uur (Eis99). Dosering en doseringsfrequentie Over het algemeen wordt geadviseerd insluipend te doseren, beginnend met 25 à 40 mg (op maandag, woensdag en vrijdag). Vervolgens kan deze dosis met 10 mg worden verhoogd tot 70 à 80 mg. Johnson adviseert in 17 dagen naar een onderhoudsdosering van 100 mg te gaan (Joh98); Jones cs hebben de ervaring dat dit wel kan in 17 dagen, maar dan een vrij hoge uitval geeft. Zij adviseren dit nog langzamer te doen (Jon98). Een onderhoudsdosering LAAM kan om de dag of drie keer per week worden ingenomen. De ervaring is dat een dosering van op resp. maandag, woensdag en vrijdag goede resultaten geeft (Str98). In die gevallen waarin men met het doseringsschema maandag, woensdag, vrijdag niet uitkomt, kan voor de zondag een dosis methadon worden meegegeven. Ook het omgekeerde is gemeld: Koch heeft goede (zij het beperkte) ervaringen met LAAM bij methadonpatiënten die niet voor meegeven van hun medicatie in aanmerking komen. Zij krijgen LAAM ter overbrugging van het week-end (48 of 72 uur, Koc00). Hoge doses zouden het meest effectief zijn in het verminderen bijgebruik en craving. Gemeld worden wekelijkse doseringsschema s van mg (Hou98). Bijwerkingen Als bijwerkingen van LAAM worden door de fabrikant gemeld: opvliegers en koude rillingen, griepachtig gevoel, rugpijn, obstipatie en diarrhee, misselijkheid, droge mond, zweten, eczeem, gewrichtspijn, gapen, hoesten, impotentie, angst. * En hartritmestoornissen. Overdosering Ten gevolge van de lange werkingsduur kan accumulatie optreden met het risico van overdosering. Bij overdosering gelden dezelfde richtlijnen als bij overdosering met methadon. Gezien de lange werkingsduur van LAAM wordt geadviseerd naloxon bij herhaling of per infuus toe te dienen en de patiënt gedurende ten minste 48 uur te bewaken. * Veel van deze bijwerkingen kunnen ook onthoudingsverschijnselen zijn. 18 Bijlagen F, G, H bij Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
19 Niet meer verkrijgbaar in de EU Het optreden van levensbedreigende hartritmestoornissen was de reden dat, na een voorlopige waarschuwing in januari 2001, de Europese Commissie op advies van het Committee of Proprietary Medicinal Products (CPMP) in april van dat jaar de handelsvergunning voor LAAM in de lidstaten van de Europese Unie heeft opgeschort (EMEA01). In de Verenigde Staten heeft de FDA in samenwerking met de fabrikant de waarschuwing doen uitgaan dat LAAM levensbedreigende hartproblemen kan geven (verlengde QT-tijden en ernstige ritmestoornissen). Geadviseerd wordt het middel uitsluitend voor te schrijven aan patiënten die op geen enkele andere wijze kunnen worden behandeld en die geen medicamenten gebruiken die het QT-interval kunnen verlengen (Sch01a). Naschrift Interessant is dat in februari 2002 een Cochrane review verscheen waarvan de conclusie luidt: LAAM appears more effective than methadone at reducing heroin use. More LAAM patients than methadone ceased their allocated medication during the studies, but many transferred to methadone and so the significance of this is unclear. There was no difference in safety observed, although there was not enough evidence to comment on uncommon adverse events. (Cla02) 1.4 Opium * Onder ruwe opium verstaat men het mengsel van stoffen dat wordt verkregen uit het melksap van de papaver (Papaver somniferum). Dit melksap wordt gedroogd en vervolgens verpulverd. Ruwe opium bevat een aantal alkaloïden, waaronder morfine (tot ongeveer 10%), codeïne (0,5%) en thebaïne (0,2%). Heroïne wordt gemaakt uit morfine, buprenorfine uit thebaïne. Opium kan worden gedronken (opgelost in wijn of water) of gerookt. Opiumtinctuur (laudanum) is een alcoholische oplossing (10 mg morfinesulfaat per ml) voor orale toediening met als indicaties pijn, diarrhee en hoest. * Uitvoerige informatie: zie oa Kor95 en Kal97. Geneesmiddelen bij verslaving aan opiaten 19
20 1.5 Morfine Auriacombe heeft met succes enkele ernstig verslaafde iv-heroïnegebruikers gedurende 14 maanden vanwege de beperkte beschikbaarheid van methadon in Frankrijk in die jaren behandeld met laudanum in een dosering van 15 mg per dag. Hij meldt dat de biopsychosociale situatie van de patiënten verbeterde en hun druggebruik daalde (Aur94). Algemene informatie Morfine is een natuurprodukt dat wordt verkregen uit ruwe opium. Het is weinig in vet oplosbaar. De biologische beschikbaarheid na orale toediening is gemiddeld slechts 38%. Morfine heeft na orale toediening dan ook nauwelijks een euforiserend effect. Na iv-injectie treedt een roes op, zij het niet zo snel als na heroïne. Na rectale toediening kan ook euforie optreden, omdat opname in het bloed bij deze toedieningsweg voor een deel buiten de lever om gaat waardoor een hogere concentratie kan worden bereikt. De gemiddelde plasma-halfwaardetijd van morfine bedraagt 2-3 uur. Rentsch cs vonden echter bij heroïneverslaafden een kortere halfwaardetijd: 1 ½ uur (Ren01). De gemiddelde werkingsduur van morfine is 4-5 uur. * Bij chronisch gebruik kan de werkingsduur van dit gemiddelde afwijken, bijvoorbeeld als gevolg van het optreden van tolerantie. Toedieningsvormen Voor orale toediening van morfine zijn tabletten met gereguleerde afgifte (men spreekt ook wel van slow release of sustained release (s-r)) verkrijgbaar (10, 30, 60, 100 en 200 mg). Voorts is het middel beschikbaar in poedervorm (in ampullen van 10 mg nicomorfine HCl, een pro-drug die na injectie wordt omgezet in 6-mononicotinoylmorfine en morfine) ter bereiding van injectievloeistof voor intraveneuze of intramusculaire toediening en in de vorm van suppositoria van 10 mg nicomorfine HCl. Om de fysiologische effecten en de kans op misbruik van morfine te bepalen, is morfine ook intramusculair (im) of subcutaan (onder de huid, sc) aan proefpersonen toegediend (Lam94). * De hier genoemde werkingsduur is gebaseerd op de analgetische werking na de eerste dosis. 20 Bijlagen F, G, H bij Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
METHADON ALS PIJNSTILLER IN DE PALLIATIEVE ZORG
METHADON ALS PIJNSTILLER IN DE PALLIATIEVE ZORG RUBEN VAN COEVORDEN HUISARTS HOSPICE ARTS JHI CONSULENT PALLIATIEVE ZORG WAT KOMT AAN BOD? Indicaties Beschikbare preparaten Farmacokinetiek Farmacodynamiek
Nadere informatieBiotransformatie en toxiciteit van
Biotransformatie en toxiciteit van paracetamol 062 1 Biotransformatie en toxiciteit van paracetamol Inleiding Paracetamol is het farmacologisch actieve bestanddeel van een groot aantal vrij en op recept
Nadere informatieRichtlijn Forensische Geneeskunde Behandeling opiaatverslaafden in politiecellen
Richtlijn Forensische Geneeskunde Behandeling opiaatverslaafden in politiecellen Inhoudsopgave 1. Onderwerp 2 2. Doelstelling 2 3. Toepassingsgebied 2 4. Uitgangspunt 2 5. Toestemming 2 6. Werkwijze 3
Nadere informatieSamenvatting. Adviesaanvraag
Samenvatting Adviesaanvraag Dit advies Medicamenteuze interventies bij drugverslaving is het derde en laatste advies dat de gelijknamige commissie uitbrengt in antwoord op de haar voorgelegde adviesaanvragen.
Nadere informatieRichtlijn Forensische Geneeskunde Behandeling opiaatverslaafden in politiecellen
Richtlijn Forensische Geneeskunde Behandeling opiaatverslaafden in politiecellen Inhoudsopgave 1. Onderwerp 2 2. Doelstelling 2 3. Toepassingsgebied 2 4. Uitgangspunt 2 5. Toestemming 2 6. Werkwijze 2
Nadere informatieCasus bibliotheek. Casus 12 Onder de tong
U werkt als huisarts in de planbare zorg van een instelling waar verslaafde patiënten zitten. Dit kan een bajes zijn, maar net zo goed een forenische kliniek, een TBS kliniek of een instelling voor verslavingszorg
Nadere informatieHoofdstuk 8. Samenvatting en conclusies
Hoofdstuk 8 Samenvatting en conclusies Samenvatting en conclusies Al vele decennia vormen opioïden de gouden standaard in behandeling van acute en chronische pijn, ondanks de grote hoeveelheid bijwerkingen
Nadere informatieDETOXIFICATIE VAN OPIATEN : KLINISCH BEELD
Versie 1.1 Datum 12-2016 Status definitief Revisiedatum 12-2017 Richtlijn Verslaving Eigenaar Richtlijnencommissie, T.Peeters Samenvattingskaart Opiaten Deze samenvattingskaart is gemaakt voor praktisch
Nadere informatieHet gebruik van morfine en veel voorkomende vragen
Het gebruik van morfine en veel voorkomende vragen Albert Schweitzer ziekenhuis januari 2015 pavo 0437 Inleiding Uw arts heeft u morfineachtige pijnstillers (zie tabel) voorgeschreven tegen de pijn. Deze
Nadere informatieVerdovende middelen gebruikt voor pijnbestrijding Versie 4.3
Verdovende middelen gebruikt voor pijnbestrijding Versie 4.3 Strategie om de verpakkingsgrootten of de verpakkingsvorm beschikbaar in voor het publiek opengestelde apotheken te beperken 1. Inleiding Het
Nadere informatieOpioïden bij benigne pijn
Opioïden bij benigne pijn Anesthesie Locatie Hoorn/Enkhuizen Inleiding Uw behandelend arts zal uw pijn gaan bestrijden met opioïden. Dit zijn sterk werkende morfine-achtige pijnstillers. Deze informatie
Nadere informatieKruidvat Paracetamol 120, 240, 500 en 1000 mg, zetpillen bevatten als werkzaam bestanddeel per zetpil 120, 240, 500 resp. 1000 mg paracetamol.
1.3.1.1 SmPC Page 1 of 5 1.3.1.1 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS Samenvatting van de productkenmerken 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Kruidvat Paracetamol 120 mg, zetpillen. Kruidvat Paracetamol 240 mg,
Nadere informatieNaltrexon HCl 50 PCH. Veel gestelde vragen en antwoorden. Nederland. Dit boekje wordt u aangeboden door: Teva Nederland, Postbus 552, 2003 RN Haarlem
Nederland Naltrexon HCl 50 PCH Dit boekje wordt u aangeboden door: Teva Nederland, Postbus 552, 2003 RN Haarlem Veel gestelde vragen en antwoorden LEES DEZE INFORMATIE OVER NALTREXON HCl 50 PCH U heeft
Nadere informatieDe lotgevallen van medicatie in het menselijk lichaam.
De lotgevallen van medicatie in het menselijk lichaam. Waarom medicijnen gebruiken? Iemand heeft een aandoening en de oorzaak van die aandoening kan met geneesmiddelen worden behandeld causale behandeling.
Nadere informatieCongres 01-04-2009. lex pull 23-03-2009 1
ADHD EN VERSLAVING Congres 01-04-2009 lex pull 23-03-2009 1 ADHD EN VERSLAVING PREVALENTIE VERKLARINGSMODELLEN DIAGNOSTIEK BEHANDELING lex pull 23-03-2009 2 prevalentie 8-Tal studies SUD bij ADHD: Life-time
Nadere informatieSAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Sedistress 100 harde capsules. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Iedere capsule bevat 100 mg zuiver droog extract van de bovengrondse delen van Passiflora incarnata
Nadere informatieFumaraten bij psoriasis
Fumaraten bij psoriasis Inleiding In overleg met uw behandelend dermatoloog heeft u besloten Fumaraten te gaan gebruiken voor de behandeling van psoriasis. Uit onderzoek is gebleken dat Fumaraten voor
Nadere informatieMorfine Feiten en fabels. Apotheek
00 Morfine Feiten en fabels Apotheek In overleg met uw arts gaat u morfine gebruiken. Morfine behoort tot een groep geneesmiddelen, die morfineachtige pijnstillers of opioïden worden genoemd. Inleiding
Nadere informatieFabels en feiten over morfine
Fabels en feiten over morfine Beter voor elkaar Fabels en feiten over morfine Inleiding In overleg met uw arts gaat u morfine gebruiken. Morfine behoort tot een groep geneesmiddelen, die morfineachtige
Nadere informatieBijlage III. Wijzigingen die moeten worden aangebracht in de desbetreffende rubrieken van de Samenvatting van de Productkenmerken en de Bijsluiter
Bijlage III Wijzigingen die moeten worden aangebracht in de desbetreffende rubrieken van de Samenvatting van de Productkenmerken en de Bijsluiter NB: Deze Samenvatting van de productkenmerken, Etikettering
Nadere informatieThiamini hydrochloridum 100 mg/ml, oplossing voor injectie thiaminehydrochloride
1.3.1 : Bijsluiter Bladzijde : 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Thiamini hydrochloridum 100 mg/ml, thiaminehydrochloride Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken
Nadere informatieBIJLAGE III AMENDEMENTEN VAN RELEVANTE RUBRIEKEN VAN DE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN EN BIJSLUITERS
BIJLAGE III AMENDEMENTEN VAN RELEVANTE RUBRIEKEN VAN DE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN EN BIJSLUITERS NB: De amendementen van de samenvatting van de productkenmerken en bijsluiters moeten hierna
Nadere informatieEen woordje uitleg over morfine WELKOM BIJ HET H. HARTZIEKENHUIS MOL
Een woordje uitleg over morfine WELKOM BIJ HET H. HARTZIEKENHUIS MOL Kwaliteit en Veiligheid Wij doen mee! Onze kwaliteit aantoonbaar maken Ons ziekenhuis heeft zich geëngageerd om het accreditatielabel
Nadere informatieVersion 7.3.1, 03/2010 BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
Version 7.3.1, 03/2010 BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Norit 200, capsules 200 mg, hard 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING De capsule bevat 200
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Dextromethorphan Teva 1,5 mg/ml drank dextromethorphan hydrobromide
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Dextromethorphan Teva 1,5 mg/ml drank dextromethorphan hydrobromide Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke
Nadere informatieBIJSLUITER. METHADON HCL 2 mg tablet
BIJSLUITER METHADON HCL 2 mg tablet Dit geneesmiddel is specifiek voor kinderen jonger dan 12 jaar ontwikkeld en daar is de tekst van de bijsluiter op aangepast. Lees de hele bijsluiter goed vóórdat u
Nadere informatieMethotrexaat. Poli Reumatologie
00 Methotrexaat Poli Reumatologie 1 U heeft in overleg met uw arts besloten Methotrexaat te gaan gebruiken. Deze folder geeft informatie over dit geneesmiddel. Heeft u na het lezen nog vragen dan kunt
Nadere informatieFebuxostat Adenuric. Ziekenhuis Gelderse Vallei
Febuxostat Adenuric Ziekenhuis Gelderse Vallei Het doel van deze folder is u praktische informatie te geven over het nieuwe medicijn dat u gaat gebruiken: feboxostat. Hoe werkt Febuxostat? Febuxostat is
Nadere informatieMorfine. Fabels en feiten
Morfine Fabels en feiten In overleg met uw arts gaat u morfine gebruiken. Morfine behoort tot een groep geneesmiddelen, die morfineachtige pijnstillers of opioïden worden genoemd. Inleiding Waar in deze
Nadere informatiePublieksbijsluiter Fentanyl-Janssen
Publieksbijsluiter Fentanyl-Janssen Lees deze bijsluiter zorgvuldig vóór u dit geneesmiddel gaat gebruiken. Doe dat ook als u Fentanyl-Janssen al vaker hebt gebruikt; er kan immers belangrijke nieuwe informatie
Nadere informatieWelke patiënten zijn geschikt voor MTX?
Methotrexaat (MTX) Wat is methotrexaat (MTX) MTX is een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling bij ernstige psoriasis. Aanvankelijk werd het gebruikt bij de behandeling van kanker. Bij toeval
Nadere informatieOpiaten. door drs. L.H.E. Maat Alkmaar
120 1 piaten door drs. L..E. Maat Alkmaar 1. Inleiding en indeling 120 3 2. Geschiedenis van de opiaten 120 4 3. Verslaving door opiaten 120 6 4. piaten als geneesmiddelen 120 8 5. Werking van opiaten
Nadere informatieApotheek Haagse Ziekenhuizen. SPC Individuele Bereidingen. Clobazam 2 mg, capsule
1. Naam van het geneesmiddel Clobazam 1 mg, capsule Clobazam 1,5 mg, capsule Clobazam 2,5 mg, capsule 2. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Bevat per capsule resp. 1, 1,5, 2 of 2,5 mg clobazam
Nadere informatiePradaxa is een geneesmiddel dat de werkzame stof dabigatran-etexilaat bevat. Het is verkrijgbaar in de vorm van capsules (75 mg, 110 mg en 150 mg).
EMA/47517/2015 EMEA/H/C/000829 EPAR-samenvatting voor het publiek dabigatran-etexilaat Dit document is een samenvatting van het Europees openbaar beoordelingsrapport (EPAR) voor. Het geeft uitleg over
Nadere informatieDexamethason - corticosteroïden in de palliatieve zorg - M.M.P.M. Jansen, ziekenhuisapotheker klinisch farmacoloog Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis
Dexamethason - corticosteroïden in de palliatieve zorg - M.M.P.M. Jansen, ziekenhuisapotheker klinisch farmacoloog Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Corticosteroïden Veel voorgeschreven in palliatieve fase
Nadere informatieBIJSLUITER. METHADON HCL 5 mg/ml drank
BIJSLUITER METHADON HCL 5 mg/ml drank Lees de hele bijsluiter goed voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke informatie in voor u. - Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft u
Nadere informatieCODEINOFORM QUALIPHAR, 10 mg / 15 ml, siroop Codeïne
CODEINOFORM QUALIPHAR, 10 mg / 15 ml, siroop Codeïne Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen. - Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft u hem later weer nodig. - Heeft u nog
Nadere informatieMiddelenmisbruik en crisis
Middelenmisbruik en crisis Een lastige combinatie Mike Veereschild Tom Buysse Middelengebonden spoedeisende situaties Intoxicatie van een verslavend middel Onthouding van een verslavend middel Kernsymptomen
Nadere informatieRisico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers
Risico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers Introductie De risico-minimalisatiematerialen voor Tasigna (nilotinib) zijn beoordeeld door het College ter
Nadere informatieHALDOL tabletten en drank
Een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) is een schrijven dat naar de gezondheidszorgbeoefenaars wordt gezonden door de farmaceutische firma s, om hen te informeren over mogelijke risico
Nadere informatieMethotrexaat (MTX) Medicatie. Poli Reumatologie
00 Methotrexaat (MTX) Medicatie Poli Reumatologie 1 U heeft in overleg met uw arts besloten Methotrexaat te gaan gebruiken. Deze folder geeft informatie over dit geneesmiddel. Heeft u na het lezen nog
Nadere informatieReumatologie. Patiënteninformatie. Leflunomide. Bij reumatische aandoeningen. Slingeland Ziekenhuis
Reumatologie Leflunomide i Patiënteninformatie Bij reumatische aandoeningen Slingeland Ziekenhuis Algemeen In deze folder kunt u lezen over het medicijn Leflunomide en waar u op moet letten wanneer u het
Nadere informatieASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer
ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK Achternaam bij vrouwelijke cliënten meisjesnaam Geboortedatum Cliëntnummer Datum interview d d m m d d m m 1. Naam interviewer 2. 3. Interview is niet volledig afgenomen want:
Nadere informatieMethotrexaat bij reuma Ledertrexate, Emthexate, Metoject
Methotrexaat bij reuma Ledertrexate, Emthexate, Metoject Ziekenhuis Gelderse Vallei Het doel van deze folder is u praktische informatie te geven over het nieuwe medicijn dat u gaat gebruiken: methotrexaat.
Nadere informatieStilnoct Zolpidem 10mg 2,4 0,5-3 - Kortwerkend Rohypnol Flunitrazepam 1mg 16-35 ** 1,2 +
De benzodiazepinen vormen de op een na meest voorgeschreven groep geneesmiddelen in Nederland. In een gemiddelde huisartsenpraktijk krijgt ongeveer 10% van de patiënten één of meer keer per jaar een benzodiazepine
Nadere informatieRichtlijn Forensische Geneeskunde Behandeling opiaatverslaafden in politiecellen
Richtlijn Forensische Geneeskunde Behandeling opiaatverslaafden in politiecellen Inhoudsopgave 1. Onderwerp 2 2. Doelstelling 2 3. Toepassingsgebied 2 4. Uitgangspunt 2 5. Toestemming 3 6. Werkwijze 3
Nadere informatieAchtereenvolgens zullen we bij de bespreking van de farmacokinetiek het distributievolume, de clearance van een medicament, de verdeling van een
1 2 Achtereenvolgens zullen we bij de bespreking van de farmacokinetiek het distributievolume, de clearance van een medicament, de verdeling van een medicament tussen plasma en weefsels en de effecten
Nadere informatieA Adviesaanvraag Toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving dd 6 april 1993
Bijlage A Adviesaanvraag Toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving dd 6 april 1993 De Voorzitter van de Gezondheidsraad ontving de volgende brief, gedateerd 6 april 1993, nr
Nadere informatieBIJSLUITER. Inhoud van deze bijsluiter:
BIJSLUITER Lees de hele bijsluiter aandachtig door, omdat er voor u belangrijke informatie in staat. Raadpleeg uw arts of apotheker als u aanvullende vragen heeft. Bewaar deze bijsluiter, misschien heeft
Nadere informatieBIJLAGE. Wetenschappelijke aspecten
BIJLAGE Wetenschappelijke aspecten 3 BIJLAGE Wetenschappelijke aspecten A) INLEIDING Sparfloxacine is een antibioticum van de chinolonengroep dat is geïndiceerd voor de behandeling van: - in gemeenschapsverband
Nadere informatiePatiënteninformatie. Fumaraat. Informatie over het gebruik van fumaraat terTER_
Patiënteninformatie Fumaraat Informatie over het gebruik van fumaraat 1234567890-terTER_ Fumaraat Informatie over het gebruik van fumaraat. In overleg met uw behandelend dermatoloog heeft u besloten fumaraat
Nadere informatiePatiënteninformatie. Apremilast. Voorgeschreven door de reumatoloog
Patiënteninformatie Apremilast Voorgeschreven door de reumatoloog Inhoud Inhoud... 3 Inleiding... 4 Werking van apremilast... 4 Wanneer wordt apremilast voorgeschreven... 4 Het gebruik van apremilast...
Nadere informatieMethotrexaat REUMATOLOGIE. Gebruik van methotrexaat
REUMATOLOGIE Methotrexaat Gebruik van methotrexaat Deze folder is een gezamenlijke uitgave van de poli reumatologie van het Laurentius Ziekenhuis Roermond en het Sint Jans Gasthuis te Weert. Inleiding
Nadere informatieLAXEERSTROOP TEVA 667 mg/ml, stroop. MODULE I : ALGEMENE GEGEVENS Datum : 9 februari : Productinformatie Bladzijde : 1
1.3.1 : Productinformatie Bladzijde : 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Laxeerstroop Teva. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Laxeerstroop Teva is een waterige oplossing van 667 mg lactulose per
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. AQUA STEROP AQUA STEROP FLEXO Oplosmiddel voor parenteraal gebruik. Water voor injectie
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER AQUA STEROP AQUA STEROP FLEXO Oplosmiddel voor parenteraal gebruik Water voor injectie Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken, want
Nadere informatieTweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2002 2003 24 077 Drugbeleid Nr. 113 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. BRONCHOSEDAL Dextromethorphan HBr 1,5 mg/ml siroop. Dextromethorfanhydrobromide
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER BRONCHOSEDAL Dextromethorphan HBr 1,5 mg/ml siroop Dextromethorfanhydrobromide Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER SPASMINE FORTE, 120 MG, CAPSULES, HARD ALVERINE CITRAAT
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER SPASMINE FORTE, 120 MG, CAPSULES, HARD ALVERINE CITRAAT Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke informatie
Nadere informatieROOKSTOPBEGELEIDING IN DE APOTHEEK. Stagedag KLAV 20 januari 2014 Apr. Bart Maris
ROOKSTOPBEGELEIDING IN DE APOTHEEK Stagedag KLAV 20 januari 2014 Apr. Bart Maris TABAK: EEN VERSLAVENDE DRUG James et al. 1994 MECHANISME VAN VERSLAVING BELONINGSSYSTEEM: Gelegen in het mesocorticolimbisch
Nadere informatieInhoud van deze bijsluiter
1/5 Lees de hele bijsluiter aandachtig door. Deze bevat belangrijke informatie over uw behandeling/ziekte. Wanneer u verdere vragen heeft of twijfelt, wendt u zich dan tot uw arts of apotheker voor meer
Nadere informatieEUCALYPTINE Le Brun 20mg/120mg zetpillen volwassenen EUCALYPTINE Le Brun 5mg/80mg zetpillen kinderen
BIJSLUITER VOOR HET PUBLIEK BENAMING EUCALYPTINE Le Brun 20mg/120mg zetpillen volwassenen EUCALYPTINE Le Brun 5mg/80mg zetpillen kinderen EUCALYPTINE Le Brun 20mg/120mg zetpillen volwassenen EUCALYPTINE
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Bisoltussin 2 mg/ml siroop volwassenen Dextromethorfan hydrobromide
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Bisoltussin 2 mg/ml siroop volwassenen Dextromethorfan hydrobromide Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke
Nadere informatieBehandeling met sandostatine
Behandeling met sandostatine NEURO-ENDOCRIENE TUMOR (NET) Bij u is een neuro-endocriene tumor met uitzaaiingen geconstateerd. Neuro-endocriene tumoren (afgekort NET) kunnen op verschillende locaties in
Nadere informatieSAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Lactulose EG 10 g, poeder voor drank 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING : Lactulose 670 mg/ml Lactulose EG 10 g, poeder voor
Nadere informatieGebruik van morfine en andere opioïden
Gebruik van morfine en andere opioïden En veelvoorkomende vragen Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding Uw arts heeft u morfineachtige pijnstillers voorgeschreven
Nadere informatieFUMARATENTHERAPIE BIJ PSORIASIS
FUMARATENTHERAPIE BIJ PSORIASIS 819 Inleiding In overleg met uw behandeld dermatoloog heeft u besloten te starten met Fumaraat/Psorinovo (Fumaarzuur) voor de behandeling van psoriasis. Uit onderzoek is
Nadere informatieMORFINE INFORMATIE OVER HET GEBRUIK VAN MORFINE
MORFINE INFORMATIE OVER HET GEBRUIK VAN MORFINE FRANCISCUS VLIETLAND Inleiding Uw arts gaat u behandelen met morfine om uw pijn onder controle te krijgen. Het gebruik van morfine kan wellicht vragen oproepen.
Nadere informatieBijlage III. Aanpassingen aan relevante rubrieken van de samenvatting van de productkenmerken en bijsluiters
Bijlage III Aanpassingen aan relevante rubrieken van de samenvatting van de productkenmerken en bijsluiters Opmerking: Het kan zijn dat de aanpassingen aan de samenvatting van de productkenmerken en bijsluiters
Nadere informatieTOUX-SAN CODEINE SUIKERVRIJ 1 mg/ml siroop
BIJSLUITERTEKST Lees de hele bijsluiter aandachtig door, omdat er voor u belangrijke informatie in staat. Dit geneesmiddel is zonder voorschrift verkrijgbaar. Desalniettemin dient u TOUX-SAN CODEINE SUIKERVRIJ
Nadere informatieBIJSLUITER. CLOZAPINE 6,25 mg tabletten
BIJSLUITER CLOZAPINE 6,25 mg tabletten Lees de hele bijsluiter goed vóórdat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke informatie in voor u. - Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft u
Nadere informatieBIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1/5
BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1/5 1 NAAM VAN HET DIERGENEESMIDDEL PLACIVET 2 KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Werkzaam bestanddeel: Acepromazine maleaat: 20 mg/ml. Hulpstoffen:
Nadere informatieSAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Lactulose 680 mg/ml drank 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke ml drank bevat 0,68 g lactulose. Voor de volledige lijst
Nadere informatieMorfine-zetpillen Werking en toepassingen Wat doet dit medicijn en waarbij wordt het gebruikt? Bijwerkingen Op welke bijwerkingen moet ik letten?
Werking en toepassingen Wat doet dit medicijn en waarbij wordt het gebruikt? De werkzame stof in Morfine-zetpillen FNA is morfine. Morfine is de belangrijkste vertegenwoordiger van de groep geneesmiddelen
Nadere informatieMethotrexaat (Ledertrexate, Emthexate, Metoject) Reumatologie
Methotrexaat (Ledertrexate, Emthexate, Metoject) Reumatologie Werking Uw behandelende arts heeft u Methotrexaat voorgeschreven. Methotrexaat (ook wel MTX, ledertrexate en metoject genoemd) is een antireumaticum.
Nadere informatieBIJSLUITER 1. WAT IS DAFALGAN VOLWASSENEN 600 MG EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT?
BIJSLUITER Lees de hele bijsluiter aandachtig door, omdat er voor u belangrijke informatie in staat. Raadpleeg uw arts of apotheker als u aanvullende vragen heeft. Bewaar deze bijsluiter, misschien heeft
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Paracetamol EG 500 mg tabletten Paracetamol
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Paracetamol EG 500 mg tabletten Paracetamol Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken. - Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft u hem
Nadere informatieMaag-, darm- en leverziekten
Afdeling: Onderwerp: Maag-, darm- en leverziekten Prednison bij ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa Inleiding De maag-darm-leverarts (MDL-arts) heeft samen met u besloten om u te behandelen met Prednison.
Nadere informatieMethotrexaat (MTX) bij de ziekte van Crohn MDL
Methotrexaat (MTX) bij de ziekte van Crohn MDL Inhoudsopgave Algemeen...4 Werking...4 Gebruik...5 Bijwerkingen...6 Foliumzuur...6 Aanvullende informatie...7 Zwangerschap en borstvoeding...7 Tot slot...8
Nadere informatieInleiding Wat is Methotrexaat? Voor welke patiënten is Methotrexaat geschikt? Wanneer mag Methotrexaat niet gebruikt worden?
METHOTREXAAT 1173 Inleiding In deze folder vindt u informatie over de werking en bijwerkingen van Methotrexaat. De folder is bedoeld voor psoriasispatiënten die behandeld worden met Methotrexaat. Wat is
Nadere informatieDoorbraakpijn Bij kanker
Doorbraakpijn Bij kanker Centrum voor pijngeneeskunde Locatie Eindhoven Deze folder is bestemd voor patiënten, die pijn hebben t.g.v. kanker. Ook voor familieleden kan het zinvol zijn de folder te lezen.
Nadere informatieVALDOXAN (agomelatine) Informatie voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Aanbevelingen met betrekking tot:
De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel Valdoxan 25 mg. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze
Nadere informatieBIJSLUITER. MORFINE HCL 2 mg en 5 mg zetpil
BIJSLUITER MORFINE HCL 2 mg en 5 mg zetpil Dit geneesmiddel is specifiek voor kinderen jonger dan 12 jaar ontwikkeld en daar is de tekst van de bijsluiter op aangepast. Lees de hele bijsluiter goed voordat
Nadere informatiePitfalls in Oncologische Pijnbehandeling
Pitfalls in Oncologische Pijnbehandeling R.L van Leersum Anesthesioloog / Pijnbehandelaar Bronovo Ziekenhuis Indeling Inleiding Doorbraakpijn Bijwerkingen Opioïden Hyperalgesie Multimodale Aanpak Farmacotherapie
Nadere informatieBIJSLUITER. CLONAZEPAM 0,25 mg tabletten
BIJSLUITER CLONAZEPAM 0,25 mg tabletten Lees de hele bijsluiter goed vóórdat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke informatie in voor u. - Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft
Nadere informatieFebuxostat (Adenuric)
Febuxostat (Adenuric) U heeft in overleg met uw reumatoloog besloten dat u febuxostat gaat gebruiken of u overweegt u dit te doen. Deze folder geeft u informatie over dit geneesmiddel. Neem altijd uw verzekeringsgegevens
Nadere informatieVedolizumab (Entyvio ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Vedolizumab (Entyvio ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Ziekenhuis Gelderse Vallei Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het gebruik van Vedolizumab (Entyvio ). In deze folder krijgt
Nadere informatieBIJSLUITER. OXAZEPAM 5 mg en 25 mg tablet
BIJSLUITER OXAZEPAM 5 mg en 25 mg tablet Lees de hele bijsluiter goed vóórdat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke informatie in voor u. - Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft
Nadere informatieVALDOXAN. (agomelatine) Informatie voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg: Aanbevelingen met betrekking tot:
De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel Valdoxan 25 mg. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze
Nadere informatiePackage Leaflet / 1 van 5
1.3.1.3 Package Leaflet 1.3.1.3 / 1 van 5 Bijsluiter: informatie voor de gebruiker Hydroxocobalamine HCl CF 0,5 mg/ml, oplossing voor injectie hydroxocobalamine Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit
Nadere informatieMethotrexaat (ledertrexate of emthexate) bij de ziekte van Crohn bij kinderen
Methotrexaat (ledertrexate of emthexate) bij de ziekte van Crohn bij kinderen 2 In overleg met de behandelend arts is besloten dat uw kind het medicijn Methotrexaat gaat gebruiken, afgekort MTX. De reden
Nadere informatieImmunotherapie met inhalatie-allergenen
Immunotherapie met inhalatie-allergenen Interne Geneeskunde Allergologie Inleiding U reageert allergisch op stuifmeel, huisstofmijt en/of huidschilfers van katten. Deze stoffen die in de lucht voorkomen,
Nadere informatieRichtlijn Verslaving. 5. Opiaten. 5.1 Opiaten
Versie 1.1 Datum Status 12-2016 definitief Revisiedatum 12-2017 Eigenaar Richtlijnencommissie, T.Peeters Richtlijn Verslaving 5. Opiaten 5.1 Opiaten Opiaten zijn stoffen die worden bereid uit de Papaver
Nadere informatiePrednis(ol)on bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Prednis(ol)on bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Ziekenhuis Gelderse Vallei Uw behandelend arts en/of verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van Prednis(ol)on. In deze folder krijgt
Nadere informatieHeroin-assisted treatment: from efficacy to effectiveness and long-term outcome Blanken, P.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Heroin-assisted treatment: from efficacy to effectiveness and long-term outcome Blanken, P. Link to publication Citation for published version (APA): Blanken, P.
Nadere informatieWat is methotrexaat? Hoe werkt MTX? Hoe goed werkt MTX?
Methotrexaat Uw dermatoloog heeft met u gesproken over methotrexaat. Methotrexaat wordt ook wel MTX genoemd. In deze folder vindt u informatie over dit geneesmiddel. Hebt u na het lezen van de folder nog
Nadere informatieLACTULOSE KELA 500ML FLES
LACTULOSE KELA 500ML FLES LACTULOSE KELA NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Lactulose Kela vloeistof voor oraal gebruik (KELA PHARMA) ATC5 Rangschikking Klasse Omschrijving MAAGDARMKANAAL EN STOFWISSELING LAXANTIA
Nadere informatieBijsluiter: Informatie voor de gebruik(st)er. BRONCHOSEDAL Dextromethorphan HBr 1,5 mg/ml siroop. Dextromethorfanhydrobromide
Bijsluiter: Informatie voor de gebruik(st)er BRONCHOSEDAL Dextromethorphan HBr 1,5 mg/ml siroop Dextromethorfanhydrobromide Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie
Nadere informatieBIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Dextromethorphan Teva 1,5 mg/ml drank dextromethorphan hydrobromide
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Dextromethorphan Teva 1,5 mg/ml drank dextromethorphan hydrobromide Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke
Nadere informatieBIJSLUITER (27.10.2010)
BIJSLUITER (27.10.2010) 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS BISOLTUSSIN 2 mg/ml siroop volwassenen (Dextromethorfan hydrobromide) Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke informatie
Nadere informatieMarijse Koelewijn huisarts
PIJN Marijse Koelewijn huisarts Je hoeft tegenwoordig toch geen pijn meer te lijden Moeilijk behandelbare pijn Om welke pijnen gaat het? Welke therapeutische mogelijkheden zijn er? Opzet workshop: Korte
Nadere informatie