Mevrouw Van der Heuvel heeft haar PGB goed geregeld. En jij? Lees op defriesland.nl/pgb hoe PGB bij De Friesland voor u wordt geregeld

Transcriptie

1 2016 Mevrouw Van der Heuvel heeft haar PGB goed geregeld. En jij? Lees op defriesland.nl/pgb hoe PGB bij De Friesland voor u wordt geregeld

2 Hoe wordt uw Persoonsgebonden Budget (PGB) geregeld?

3 Een persoonsgebonden budget (PGB) in de Zorgverzekeringswet In deze folder leest u hoe het PGB voor verpleging en verzorging bij De Friesland Zorgverzekeraar wordt geregeld. Wat is een PGB? Met een PGB kunt u zelf uw zorg regelen. Deze zorg kan verleend worden door een professionele organisatie. Maar de zorg kan ook worden gedaan door bijvoorbeeld familie, vrienden of bekenden. Zo kunt u vaak langer thuis blijven wonen. Met een PGB regelt u zelf van alles: 3 U zorgt voor een goede kwaliteit van de zorginzet 3 U zoekt zelf naar geschikte zorgverleners 3 U sluit zelf de contracten met de zorgverleners 3 U betaalt zelf uw zorgverleners uit 3 U zorgt zelf voor een goede administratie en juiste declaraties via uzelf of via de Sociale Verzekeringsbank (SVB) als zij namens u bij ons declareren. Waar vind ik de regels die bij een PGB horen? U vindt de regels voor PGB in het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging. Daarin staan bijvoorbeeld de voorwaarden voor toegang tot een PGB, hoe hoog de maximale vergoedingen zijn, wat er gebeurt als uw PGB beëindigd wordt of hoeveel uren u maximaal kunt declareren voor een informele zorgverlener. U kunt het reglement vinden op onze website of bij ons opvragen. Ik regel liever niet zelf de zorg. Wat kan ik dan doen? Dan kunt u kiezen voor een, door ons, gecontracteerde zorgaanbieder. Deze zorgaanbieder regelt voor u alle zorg en is verantwoordelijk voor goede zorg. Alle administratie wordt ook voor u geregeld en de zorgaanbieder maakt afspraken met u over de manier waarop u de zorg wilt ontvangen. Wilt u zorg via een gecontracteerde aanbieder? Neemt u dan contact met ons op via (058) of mail ons via pgb@defriesland.nl - 3 -

4 Welke zorg kan ik inkopen met een PGB? U kunt alleen de geïndiceerde en aan u geleverde verpleging of verzorging inkopen vanuit het PGB. Bij verzorging kunt u denken aan ondersteuning bij het opstaan, wassen, douchen en aankleden. Bij verpleging kunt u denken aan specifieke wondverzorging, katheteriseren of het plaatsen van een injectie. Hoe werkt een PGB bij de zorgverzekeraar? Indicatie verpleging en verzorging Aanvraagformulier PGB Beoordeling zorgverzekeraar Toekenning PGB Contracten afsluiten Declareren en uitbetalen Controle Hoe kan ik verpleging en/of verzorging regelen? In een persoonlijk gesprek beoordeelt een verpleegkundige of u in aanmerking komt voor verpleging of verzorging thuis. De verpleegkundige kijkt naar uw persoonlijke situatie en stelt uw zorgbehoefte vast. Dit noemen we een indicatie. Het gaat hier om de soort zorg, het aantal uren/minuten per week en de looptijd van de zorg. Hoe vind ik een verpleegkundige die een indicatie mag stellen? Een verpleegkundige met een opleiding HBO-V niveau 5 met een inschrijving het BIG register is bevoegd om indicaties te stellen. Deze verpleegkundigen werken bij zorgorganisaties die door ons zijn gecontracteerd. Via uw wijkteam, uw huisarts of een thuiszorgorganisatie kunt u in contact komen met een verpleegkundige. Ook kunt u op onze website kijken voor gecontracteerde zorgaanbieders. Heeft u hulp nodig bij het zoeken naar een verpleegkundige? Wij helpen u graag. Neem dan contact met ons op via (058)

5 Hoe regel ik een PGB? Kiest u voor een PGB? Vul dan het aanvraagformulier voor een PGB volledig in en stuur deze naar ons op. Denkt u eraan dat ook uw verpleegkundige een gedeelte van het aanvraagformulier moet invullen en ondertekenen? Wij kunnen dan gelijk uw aanvraagformulier in behandeling nemen. Hoe wordt mijn aanvraag beoordeeld? Na ontvangst van uw aanvraagformulier nodigen wij u uit voor een informatief gesprek. Daarna beoordelen wij uw totale aanvraag. Wij letten bij de beoordeling bijvoorbeeld op het volgende: 3 Kunt u zelf de regie voeren over uw PGB? Doet u zelf de administratie? Stuurt u zelf uw zorgverleners aan? Legt u zelf verantwoording over uw declaraties af aan de zorgverzekeraar? 3 Heeft u langer dan een jaar verpleging en/of verzorging nodig? 3 Is een PGB daadwerkelijk noodzakelijk om uw zorgbehoefte in te vullen? Heeft u bijvoorbeeld vaste zorgverleners nodig op verschillende tijden en/of op verschillende plaatsen? Mijn PGB is goedgekeurd. En nu? Als uw PGB is goedgekeurd dan ontvangt u een toekenningsverklaring. In deze toekenningsverklaring staat de hoogte, het aantal uren/minuten en de looptijd van uw PGB voor verpleging en/of verzorging. Dit is een belangrijk document, bewaar het daarom goed. U kunt maximaal het aantal uren/minuten inzetten dat vermeld staat in de toekenningsverklaring. Ook het maximaal uit te geven budget staat hierin vermeld. Dit is voor u van belang om een goede spreiding gedurende het jaar te kunnen maken van het PGB. Wordt het PGB beëindigd? Dan betaalt u het teveel gedeclareerde bedrag terug aan ons. Hoe sluit ik contracten af met mijn zorgverleners? Het is belangrijk dat u met al uw zorgverleners contracten afsluit. Hierin legt u uw afspraken vast over de zorg en hoeveel u daarvoor per uur betaalt. Dit geldt voor formele zorgaanbieders (zoals een thuiszorgorganisatie) en voor informele zorgverleners (zoals een familielid, kennis of vriend). Voorbeelden van overeenkomsten vindt u op de website van de Sociale Verzekeringsbank:

6 Hoe kan ik declareren? U stuurt na afloop van de maand een declaratieformulier naar ons. Dit declaratieformulier vindt u op onze website Er staat ook een uitleg op de website hoe u het declaratieformulier invult. Nota formele zorgaanbieder Een formele zorgaanbieder is bijvoorbeeld een thuiszorgorganisatie, een BIG geregistreerde verpleegkundige of een zorgverlenende Zelfstandige Zonder Personeel (ZZP). Het is verplicht om een Algemeen Gegevensbeheer (AGB) code te noteren op een declaratie van een formele zorgverlener. De nota van een formele zorgaanbieder stuurt u samen met het declaratieformulier naar ons op. Declaratie informele zorgverlener Een informele zorgverlener is bijvoorbeeld een familielid, partner of iemand met een arbeidsovereenkomst die voor uw werkt. U stuurt het declaratieformulier naar ons op. U bewaart zelf de urenbriefjes van uw zorgverlener. Maakt u gebruik van de dienstverlening van de SVB? Dan stuurt de SVB namens u declaraties voor uw informele zorgverleners naar ons op en betaalt deze zorgverleners voor u uit. Wij betalen uw declaraties/nota s binnen 10 werkdagen aan u uit. Wat zijn de maximale vergoedingen PGB in 2016? Formele zorgaanbieder - verzorging: Formele zorgaanbieder - verpleging: Informele zorgverlener - verpleging en verzorging: 37,80 per uur 58,10 per uur 23,00 per uur De genoemde tarieven zijn all-in vergoedingen voor verpleging en verzorging. Dat wil zeggen dat u alleen de daadwerkelijk geleverde zorg bij ons kunt declareren. Wij vergoeden geen andere kosten zoals verlof, ziektegeld, reiskosten, premies of andere vergoedingen voor uw zorgverlener. In het reglement Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging leest u meer over wie formele zorgaanbieders en informele zorgverleners zijn

7 Hoe zorg ik voor een goede administratie? Soms is het nodig om bepaalde zaken te controleren. Wij vragen u daarom de volgende stukken minimaal vijf jaar te bewaren: 3 Uw aanvraagformulier PGB-vv 3 De zorgovereenkomsten met uw zorgverleners 3 De kopieën van de nota s en urenbriefjes van uw zorgverleners 3 De kopieën van de declaraties die u bij De Friesland heeft ingediend 3 De kopieën van de declaraties informele zorg die de SVB namens u bij De Friesland heeft ingediend Ik word zelf werkgever. Wat betekent dat voor mij? Als u een arbeidsovereenkomst heeft afgesloten met uw zorgverlener wordt u werkgever. Dat betekent onder andere dat u het minimumloon moet betalen, dat u bij ziekte uw werknemer moet doorbetalen en als uw werknemer vier of meer dagen voor u werkt werkgeverslasten af moet dragen. Wat kan de SVB voor mij doen? U kunt contact opnemen met de SVB als u van de dienstverlening van het Servicecentrum PGB gebruik wilt maken. Dit kan handig zijn bij de uitbetaling van uw zorgverlener en de afdracht van werkgeverslasten zoals loonbelasting, premies, en de uitkering van ziektegeld. Ook hebben zij voor budgethouders een collectieve regeling voor rechtsbijstand en schade. Heeft u afspraken met de SVB gemaakt over het indienen van declaraties van informele zorgverleners? Dan stuurt u de urenbriefjes van uw zorgverlener naar de SVB. De SVB verwerkt deze urenbriefjes. Achteraf kunnen we een controle uitvoeren op uw administratie PGB, bewaar de gegevens van de SVB daarom goed. Wij doen dan bijvoorbeeld een controle op overschrijding van de maximumvergoeding of het aantal uren zorg dat u heeft ingekocht. Hoe zit het met het eigen risico voor de basisverzekering? De kosten voor verpleging en verzorging tellen niet mee voor uw wettelijk eigen risico in de basisverzekering

8 Meer informatie Op vindt u informatie over het PGB. Ook staan hier de formulieren die u kunt gebruiken om een PGB aan te vragen of een declaratie in te dienen. U kunt ons mailen via pgb@defriesland.nl of u kunt ons bellen via (058) We zijn telefonisch bereikbaar op werkdagen van 8:00 tot 17:00 uur. Onze balie is geopend van 8:30 tot 17:00 uur en bevindt zich aan de Harlingertrekweg 52, te Leeuwarden. Wij helpen u graag. De Friesland Zorgverzekeraar Harlingertrekweg 53, 8913 HR Leeuwarden (058) DFZ