RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 Tervurenlaan, Brussel

Transcriptie

1 RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 Tervurenlaan, Brussel Dienst voor geneeskundige verzorging NATIONALE COMMISSIE GENEESHEREN-ZIEKENFONDSEN Doc. NCGZ 2015/28 Brussel, 23 maart 2015 BETREFT : Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen / Geneesheren-specialisten Ontwerp van koninklijk besluit - wijziging artikel 14, c) : criteria voor correctie borsthypertrofie en tubereuze borsten (Buiten Akkoord NCGZ) BIJLAGEN : Bijlage 1: Ontwerp van koninklijk besluit Bijlage 2 : Gecoördineerde versie van de nomenclatuur Bijlage 3 : Gestandaardiseerde aanvraag terugbetaling INHOUD VAN HET VOORSTEL : Punt 1. Toevoeging van een aantal toepassingsregels aan de code (Reducerende borstplastie wegens borsthypertrofie die functionele hinder veroorzaakt, per borst) en aan de code (Borstplastie door implantatie van een borstimplantaat of een borstweefselexpander, in geval van tubereuze borst, per borst) Punt 2. Creatie van een nieuwe verstrekking voor de herimplantatie van een borstprothese of borstweefselexpander. MOTIVERING : Punt 1. In de KCE-studie 83 ( Internationale vergelijking van terugbetalingsregels en juridische aspecten van plastische heelkunde ) werd duidelijk gesteld dat er in de plastische heelkunde nood is aan criteria die op correcte wijze de operaties wegens functionele problemen kunnen onderscheiden van de esthetische operaties. Veel gevallen zijn duidelijk, maar er is een grijze zone tussen de reconstructieve en de esthetische heelkunde waarbinnen het moeilijk is om te bepalen wie van een terugbetaling kan genieten. In dit voorstel worden specifieke terugbetalingscriteria vastgelegd voor borstreducties in geval van borsthypertrofie en voor borstplastie bij tubereuze borst(en). De criteria worden voorgesteld door de plastische chirurgen, in overleg met de vertegenwoordigers van de VI s en de andere leden van de werkgroep heelkunde van de TGR. Voor de opmaak van deze criteria werd ook naar de situatie in het buitenland gekeken. De terugbetaling voor de correctie van borsthypertrofie is afhankelijk van een akkoord adviserend geneesheer, te geven vóór de operatie. Hiervoor zal de adviserend geneesheer (AG) zich baseren op een gestandaardiseerd aanvraagformulier dat volgende gegevens bevat: - De afstand N-IMF (nipple - inframammary fold) : o 14 cm o Of 12 cm met subjectieve klachten of intertrigo verbonden aan de

2 borsthypertrofie. - Deze afstand moet gemoduleerd worden in functie van de lengte van de patiënte. Aan de 14 of 12 cm moet 1 cm toegevoegd worden indien de dame 180 cm, en er moet 1 cm afgetrokken worden indien de dame 160 cm. - De chirurg verklaart zijn/haar intentie om minstens 400 gram klierweefsel per borst weg te nemen. - BMI is kleiner dan 35 - Pre-operatieve foto s worden ter beschikking gehouden van de AG en de geneesheer-inspecteur van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle. De foto s beantwoorden aan de standaarden vastgelegd door het Verzekeringscomité, op voorstel van de TGR. De richtlijnen voor pre- (en post-)operatieve foto s zijn gebaseerd op deze van de Plastic Surgery Educational Foundation (PSEF). - De foto s moeten : o identificeerbaar zijn en een timestamp dragen o met hetzelfde fotografisch materiaal gemaakt zijn o dezelfde belichting, dezelfde omkadering en dezelfde vergroting hebben - Er wordt een zwarte uniforme achtergrond (een stuk niet-reflecterend zwart textiel) gebruikt zodat er geen schaduw veroorzaakt wordt door het gebruik van een flash. - Alle juwelen of andere voorwerpen werden voor de foto verwijderd - Voor de borstfoto s zijn 3 posities nodig : één foto face, één foto ¾ links, en één foto ¾ rechts. Profiel is niet nodig. Indien de patiënte binnen de criteria vallen worden ook de gevallen van borstptosis aanvaard. Het feit dat 400 gr weefsel per borst moet weggenomen worden, geeft wel een selectie naar de vrouwen met ptose gecombineerd met hypertrofie. Na ontvangst van de terugbetalingsaanvraag, beschikt de AG over 6 weken waarbinnen hij/zij : - Een akkoord kan geven; - Een weigering kan geven indien patiënte niet voldoet aan de criteria; - Binnen die periode kan de AG de patiënte oproepen voor klinisch onderzoek. De plastische chirurgen zijn vragende partij voor een intermutualistische ad random controle betreffende de conformiteit van de gegevens op de terugbetalingsaanvraag tegenover de klinische gegevens in het medisch dossier. Dit zou moeten gebeuren op basis van profiel gegevens, namelijk gegevens per chirurg. Voor de tussenkomst bij de correctie van tubereuze borsten worden volgende toepassingsregels voorgesteld : - Om voor terugbetaling in aanmerking te komen moet er sprake zijn van het ontbreken van de borstontwikkeling in minimum twee kwadranten. - De terugbetaling wordt dus niet verleend voor de correctie van tubereuze borsten graad 1 Punt 2. Voorstel naar aanleiding van discussies in de werkgroep interpretatie Creatie van een specifieke code voor herimplantaties Voorstel voor de vergoeding van de herimplantatie van borstprothesen indien er een medische indicatie is voor de vervanging van de prothesen. Op de werkgroep interpretatie van de nomenclatuur is er verschillende malen discussie geweest in verband met de vergoeding van de herimplantatie van een borstprothese of definitieve expander. Het gebeurt dat een borstprothese problemen vertoont (lek, ruptuur, ) en moet vervangen worden. Deze prothese moet dan uitgehaald en vervangen worden door een nieuwe prothese.

3 Deze vervanging of herimplantatie kan gebeuren na een eerste implantatie bij mammectomie wegens borstkanker, of na een eerste implantatie om een andere medische reden (aplasie, tubereuze borst,.). De vervangingen om esthetische redenen worden uiteraard niet vergoed. Bij deze laatste kan enkel de wegname vergoed worden onder code indien er medische complicaties opgetreden zijn. Omdat een herimplantatie minstens even moeilijk is dan een primo-implantatie wordt dezelfde waarde K 150 toegekend. PERSOONLIJK AANDEEL : Nihil. BUDGETTAIRE WEERSLAG : Misschien geeft dit voorstel een kleine besparing. Dit kan geëvalueerd worden een tweetal jaar NA de nomenclatuurwijziging. Indien er een besparing wordt vastgesteld, zal de medicomut statueren over de bestemming hiervan. Cf. financiële analyse van het actuariaat in doc. NCGZ 2015/28 add. ADMINISTRATIEVE WEERSLAG : Er wordt een gestandaardiseerd aanvraagdocument gegenereerd. Dit is eerder een verbetering tegenover de vorige situatie waar de aanvraag werd uitgeschreven door de chirurg. PROCEDURE : Wettelijke basis : artikel 35, 2, 1 - W Initiatief van de Technische Geneeskundige Raad. Voorgeschiedenis : Voltallige zitting van de TGR van OPDRACHT VAN DE NATIONALE COMMISSIE GENEESHEREN-ZIEKENFONDSEN : De Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen wordt verzocht te beslissen over de overmaking van het ontwerp koninklijk besluit in bijlage 1 aan de Commissie voor Begrotingscontrole en aan het Verzekeringscomité. TREFWOORDEN : Speciale technische verstrekkingen Heelkunde

4 ANNEXE 1 BIJLAGE 1 ROYAUME DE BELGIQUE SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE KONINKRIJK BELGIE FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID - Arrêté royal modifiant l article 14, c), II, de l annexe à l arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Philippe, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut. Vu la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l article 35, 1 er, alinéa 4, modifié par les lois des 20 décembre 1995, 22 février 1998, 24 décembre 1999, 10 août 2001, 22 août 2002, 5 août 2003, 22 décembre 2003, 9 juillet 2004, 27 avril 2005, 27 décembre 2005, 27 décembre 2012, 19 mars 2013 et 26 décembre 2013, et 2, 1, modifié par l'arrêté royal du 25 avril 1997 confirmé par la loi du 12 décembre 1997 et par la loi du 10 août 2001; Vu l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités; Vu la proposition du Conseil technique médical formulée au cours de sa réunion du 2 décembre 2014; Vu l avis du Service d évaluation et de contrôle médicaux de l Institut national d assurance maladie-invalidité, donné le 2 décembre 2014; Vu la décision de la Commission nationale médicomutualiste Vu l avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné Vu la décision du Comité de l'assurance soins de santé de l'institut national d'assurance maladieinvalidité - Koninklijk besluit tot wijziging van het artikel 14, c), II, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. Filip, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet. Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, artikel 35, 1, vierde lid, gewijzigd bij de wetten van 20 december 1995, 22 februari 1998, 24 december 1999, 10 augustus 2001, 22 augustus 2002, 5 augustus 2003, 22 december 2003, 9 juli 2004, 27 april 2005, 27 december 2005, 27 december 2012, 19 maart 2013 en 26 december 2013, en 2, 1, gewijzigd bij het koninklijk besluit van 25 april 1997, bekrachtigd bij de wet van 12 december 1997, en bij de wet van 10 augustus 2001; Gelet op de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen; Gelet op het voorstel van de Technische geneeskundige raad, gedaan tijdens zijn vergadering van 2 december 2014; Gelet op het advies van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, gegeven op 2 december 2014; Gelet op de beslissing van de Nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen Gelet op het advies van de Commissie voor Begrotingscontrole, gegeven Gelet op de beslissing van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering

5 Vu l'avis de l'inspecteur des Finances, donné Vu l'accord du Ministre du Budget, donné Vu l du Conseil d Etat, donné en application de l article 84, 1 er, alinéa 1 er, 2, des lois sur le Conseil d Etat, coordonnées le 12 janvier 1973; Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting Gelet op van de Raad van State, gegeven met toepassing van artikel 84, 1, eerste lid, 2, van de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973; Sur la proposition de la Ministre des Affaires sociales, Op de voordracht van de Minister van Sociale Zaken, NOUS AVONS ARRETE ET ARRETONS : HEBBEN WIJ BESLOTEN EN BESLUITEN WIJ : Article 1 er. A l'article 14, c), II, 1, de l annexe à l arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d assurance obligatoire soins de santé et indemnités, modifié en dernier lieu par l'arrêté royal du 17 octobre 2011, sont apportées les modifications suivantes : 1 la règle d application suivante est insérée après la prestation : Pour pouvoir bénéficier du remboursement, il doit être question d absence de développement mammaire dans au minimum deux quadrants. Le remboursement n est donc pas accordé pour la correction de seins tubéreux de grade 1. ; 2 les règles d application suivantes sont insérées après la prestation : Le remboursement de la plastie de réduction d un sein est accordé uniquement après l accord du médecin-conseil, préalable à l opération. A cet effet, le médecin-conseil se base sur un formulaire de remboursement standardisé, dont le contenu est approuvé par le Comité de l assurance sur proposition du Conseil technique médical et qui contient les données suivantes : Artikel 1. In artikel 14, c), II, 1, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, laatstelijk gewijzigd bij het koninklijk besluit van 17 oktober 2011, worden de volgende wijzigingen aangebracht : 1 de volgende toepassingsregel wordt na de verstrekking ingevoegd : Om voor terugbetaling in aanmerking te komen moet er sprake zijn van het ontbreken van de borstontwikkeling in minimum twee kwadranten. De terugbetaling wordt dus niet verleend voor de correctie van tubereuze borsten graad 1. ; 2 de volgende toepassingsregels worden na de verstrekking ingevoegd : De terugbetaling voor de reducerende borstplastie wordt enkel verleend na het akkoord van de adviserend geneesheer, voorafgaand aan de operatie. Hiervoor zal de adviserend geneesheer zich baseren op een gestandaardiseerd aanvraagformulier, waarvan de inhoud wordt goedgekeurd door het Verzekeringscomité op voorstel van de Technische Geneeskundige Raad, en dat volgende gegevens bevat : a) la distance N-IMF (nipple - inframammary fold) : 1) 14 cm 1) 14 cm 2) ou 12 cm avec des plaintes subjectives ou un intertrigo lié à l hypertrophie mammaire; b) cette distance doit être modulée en fonction de la taille de la patiente. Aux 14 ou 12 cm, il faut ajouter 1 cm lorsque la a) de afstand N-IMF (nipple - inframammary fold) : 2) of 12 cm met subjectieve klachten of intertrigo verbonden aan de borsthypertrofie; b) deze afstand moet gemoduleerd worden in functie van de lengte van de patiënte. Aan de 14 of 12 cm moet 1 cm

6 dame mesure 180 cm, et il faut retirer 1 cm lorsque la dame mesure 160 cm; c) le chirurgien déclare son intention d enlever au moins 400 grammes de tissu glandulaire par sein; d) l IMC (indice de masse corporelle) de la patiente est inférieur à 35. Des clichés préopératoires sont tenus à la disposition du médecin-conseil et du Médecininspecteur du Service d évaluation et de contrôle médicaux. Le médecin-conseil communique sa décision dans les six semaines après réception de la demande de remboursement. A défaut de ceci, la demande est acceptée.. 3 la prestation et la règle d application suivantes sont insérées après la prestation : toegevoegd worden indien de dame 180 cm, en er moet 1 cm afgetrokken worden indien de dame 160 cm; c) de chirurg verklaart zijn/haar intentie om minstens 400 gram klierweefsel per borst weg te nemen; d) de BMI (body mass index) van de patiënte is kleiner dan 35. Preoperatieve foto s worden ter beschikking gehouden van de adviserend geneesheer en de geneesheer-inspecteur van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle. De adviserend geneesheer deelt zijn beslissing mee binnen de zes weken na ontvangst van de terugbetalingsaanvraag. Bij ontstentenis hiervan is de aanvraag aanvaard.. 3 de volgende verstrekking en toepassingsregel worden na de verstrekking ingevoegd : Réimplantation d'un implant mammaire ou d'un Herimplantatie van een borstimplantaat of van expanseur tissulaire mammaire pour raison de een borstweefselexpander omwille van een complication documentée après implantation gedocumenteerde complicatie na eerdere antérieure attestée sous les numéros d ordre implantatie geattesteerd onder de rangnummers , , , , ou K of K 150 La prestation ne peut être remboursée qu après accord du médecin-conseil avant l'intervention chirurgicale.. De verstrekking mag alleen worden vergoed na instemming van de adviserend geneesheer vóór de heelkundige ingreep.. Art. 2. Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit celui de sa publication au Moniteur belge. Art. 2. Dit besluit treedt in werking op de eerste dag van de tweede maand na die waarin het is bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad. Art. 3. Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l exécution du présent arrêté. Donné à Bruxelles, le Art. 3. De minister bevoegd voor Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit. Gegeven te Brussel, PAR LE ROI : VAN KONINGSWEGE : La Ministre des Affaires sociales et de la Santé De Minister van Sociale Zaken en publique, Volksgezondheid, M. DE BLOCK

7 BIJLAGE 2 Gecoördineerde tekst artikel 14 c) : Plastische heelkunde II. Bijzondere plastische heelkunde 1. Plastische heelkunde van borstklier Chirurgie i.v.m. misvormingen van de borstklier" B.S )] + "K.B " (in werking ) " Borstplastie door implantatie van een borstimplantaat of een borstweefselexpander, in geval van tubereuze borst, per borst K 180 " Om voor terugbetaling in aanmerking te komen moet er sprake zijn van het ontbreken van de borstontwikkeling in minimum twee kwadranten. De terugbetaling wordt dus niet verleend voor de correctie van tubereuze borsten graad 1. B.S )] " Reducerende borstplastie wegens borsthypertrofie die functionele hinder veroorzaakt, per borst K 225 De terugbetaling voor de reducerende borstplastie wordt enkel verleend na het akkoord van de adviserend geneesheer, voorafgaand aan de operatie. Hiervoor zal de adviserend geneesheer zich baseren op een gestandaardiseerd aanvraagformulier, waarvan de inhoud wordt goedgekeurd door het Verzekeringscomité op voorstel van de Technische Geneeskundige Raad, en dat volgende gegevens bevat : a) de afstand N-IMF (nipple - inframammary fold) : 1) 14 cm 2) of 12 cm met subjectieve klachten of intertrigo verbonden aan de borsthypertrofie; b) deze afstand moet gemoduleerd worden in functie van de lengte van de patiënte. Aan de 14 of 12 cm moet 1 cm toegevoegd worden indien de dame 180 cm, en er moet 1 cm afgetrokken worden indien de dame 160 cm; c) de chirurg verklaart zijn/haar intentie om minstens 400 gram klierweefsel per borst weg te nemen; d) de BMI (body mass index) van de patiënte is kleiner dan 35. Preoperatieve foto s worden ter beschikking gehouden van de adviserend geneesheer en de geneesheer-inspecteur van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle. De adviserend geneesheer deelt zijn beslissing mee binnen de zes weken na ontvangst van de terugbetalingsaanvraag. Bij ontstentenis hiervan is de aanvraag aanvaard Reducerende borstplastie van de heterolaterale borst in geval van éénzijdige ernstige aangeboren hypoplasie K 225 "

8 B.S )] + "K.B " (in werking ) " Borstplastie door implantatie van een borstimplantaat of een borstweefselexpander, in geval van éénzijdige ernstige aangeboren hypo- of aplasie of misvorming K 150 " "K.B " (in werking ) + "K.B " (in werking ) " Wegnemen van een borstimplantaat of een borstweefselexpander, omwille van gedocumenteerde complicatie, per borst K 50 " B.S )] "Indien prestatie wordt uitgevoerd in dezelfde operatietijd als prestatie , wordt elke prestatie aan 100 % aangerekend." B.S )] + "K.B " (in werking ) "Indien prestatie of of beide borsten betreft, wordt elke prestatie aan 100 % aangerekend." B.S )] "De prestaties , , en mogen alleen maar worden vergoed na instemming van de adviserend geneesheer vóór de heelkundige bewerking Heelkundige correctie van ingetrokken tepel, per borst K 120 Borstreconstructie na een mutilerende ingreep" Geschrapt door K.B (in werking ) "K.B " (in werking ) "Reconstructieve chirurgie na operatie of of of of of of of of of of of of of " "K.B " (in werking ) " Door implantatie van een borstimplantaat of van een borstweefselexpander K 150 " B.S )] + "K.B " (in werking ) " Door transpositiehuidlap, bijvoorbeeld van het thoracoepigastrisch gesteelde flaptype, met inbegrip van de eventuele implantatie van een borstimplantaat of van een borstweefselexpander K 225 "

9 B.S )] + "K.B " (in werking ) + "K.B " (in werking ) " Door middel van een gesteelde spier-huidflap type latissimus dorsi flap (met inbegrip van het sluiten van de donorsite en met inbegrip van de eventuele implantatie van een borstimplantaat of van een borstweefselexpander) K 300 " "K.B " (in werking ) " Door middel van een gesteelde TRAM-flap (met inbegrip van het sluiten van de donorsite) K Door middel van een klassieke micro-chirurgische vrije flap (met inbegrip van het sluiten van de donorsite) K Door middel van een micro-chirurgische vrije perforatorflap type DIEP of SGAP (met inbegrip van het sluiten van de donorsite) K 750 " B.S )] + "K.B " (in werking ) " Reconstructie van de areola en de tepel K 90 " "K.B " (in werking ) " Tatoeage van de areolaire streek K 36 " B.S )] + "K.B " (in werking ) " Opnieuw modelleren van de heterolaterale borst door een borstplastie, inclusief eventuele implantatie van een borstimplantaat of een borstweefselexpander K 225 " " Herimplantatie van een borstimplantaat of van een borstweefselexpander omwille van een gedocumenteerde complicatie na eerdere implantatie geattesteerd onder de rangnummers , , of K 150 " De verstrekking mag alleen worden vergoed na instemming van de adviserend geneesheer vóór de heelkundige ingreep. B.S )] + "K.B " (in werking ) + "K.B " (in werking ) "Indien de prestatie wordt uitgevoerd in dezelfde operatietijd als de prestaties , , , , of , wordt elke prestatie aan 100 % gehonoreerd."

10 "K.B " (in werking ) + "K.B " (in werking ) "Indien één van de verstrekkingen , , , , , of wordt uitgevoerd in dezelfde operatietijd als één van de verstrekkingen of of of of of of of of of of of of of worden beide verstrekkingen aan 100 % gehonoreerd. De verstrekkingen , , , , , , en kunnen ook geattesteerd worden na één van de volgende ingrepen van de thoracale heelkunde:" "K.B " (in werking ) " een ingreep volgens Urban, of een ingreep volgens Halsted of Pattey met of zonder ex tempore pathologisch-anatomisch onderzoek, of het verwijderen van een gezwel uit de weke weefsels boven de spierfascia maar met volledige resectie van het orgaan waarin het gezwel is gelegen, of het verwijderen van een gezwel of cyste uit de borstklier, of een gedeeltelijke mammectomie of tumorectomie, geassociëerd met een curage van de okselklieren. Deze bepaling blijft beperkt tot de ingrepen die uitgevoerd werden vóór de datum van inwerkingtreding van de verstrekkingen , , , , , , , , , , , , en "

11 BIJLAGE 3 GESTANDAARDISEERD AANVRAAGFORMULIER VOOR DE VERGOEDING VAN DE VERSTREKKING K225 (REDUCERENDE BORSTPLASTIE WEGENS BORSTHYPERTROFIE DIE FUNCTIONELE HINDER VEROORZAAKT, PER BORST) Te versturen aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling. IDENTIFICATIE VAN DE RECHTHEBBENDE Naam - Voornaam: Straat en nummer: Postcode en gemeente: Geboortedatum:../../.. Voorbehouden voor het kleefbriefje van de verzekeringsinstelling Anamnese: Leeftijd: Klachten en symptomen: Klinisch onderzoek (metingen): Lengte: Gewicht: BMI : Functionele gevolgen: N-IMF: Datum, handtekening en identificatiegegevens van de voorschrijver O Ik verklaar dat ik minstens 400 gr klier- en vetweefsel per borst zal wegnemen O Ik stel de adviserend geneesheer de gestandaardiseerde preoperatieve foto s ter beschikking (1) Voorbehouden aan de adviserend geneesheer Datum van ontvangst van deze aanvraag door de adviserend geneesheer: Beslissing: O Akkoord. O Weigering: O In beraad: datum van oproeping:

12 Datum: Identificatie adviserend geneesheer Handtekening adviserend geneesheer NB: Toekenningscriteria: 1) BMI: < 35 2) Lengte N-IMF N-IMF Beslissing Akkoord, maar symptomen gelinkt aan hypertrofie en 400 gr weggenomen gewicht (pathologisch-anatomisch protocol) Akkoord Buiten die waarden worden de aanvragen geweigerd. (1) De richtlijnen voor de pre- (en post)-operatieve foto s zijn gebaseerd op deze van de Plastic Surgery Educational Foundation (PSEF). o Voor eenzelfde patiënte moeten de foto s identificeerbaar zijn en een timestamp dragen, o met hetzelfde fotografisch materiaal gemaakt zijn en o dezelfde belichting, dezelfde omkadering en dezelfde vergroting hebben. - Er wordt een zwarte uniforme achtergrond (een stuk niet-reflecterend zwart textiel) gebruikt zodat er geen schaduw veroorzaakt wordt door het gebruik van een flash. - Alle juwelen of andere voorwerpen werden verwijderd. - Voor de borstfoto s zijn 3 posities nodig : één foto face, één foto ¾ links, en één foto ¾ rechts. Profiel is niet nodig. Opgesteld in twee exemplaren voor de verzekerde en de zorgverlener.