MONITOR BETER BESTRALEN. Focus: kanker en radiotherapie. Hyperthermie: helen met hitte. Cyberknife: treft de tumor voluit

Transcriptie

1 MONITOR Jaargang 34 nr. 3 juli/aug/sept 2005 Hyperthermie: helen met hitte Cyberknife: treft de tumor voluit Daan (2) ondergaat stereotactische radiotherapie Focus: kanker en radiotherapie BETER BESTRALEN

2 FOCUS: KANKER Beeld: Levien Willemse JUISTE PLEK Precies de juiste plek, daar draait het om op de foto rechts. Radiotherapeutisch laborant Michel Vermeulen markeert tijdens de voorbereiding van een bestraling met een rode stift het centrum van het bestralingsveld op het masker. De patiënt met kanker moet op het hoofd bestraald worden. De patiënt heeft een zogeheten posicast-masker op. Dit dient om haar hoofd in dezelfde positie te houden (fixatie) en nauwkeurig aantekenen mogelijk te maken. Het masker is helemaal op haar gezicht afgestemd. Het zit letterlijk als gegoten. Bij radiotherapie worden ook maskers van doorzichtig pvc-plastic gebruikt; zie pagina 15. Het bestralingsveld wordt met behulp van een röntgendoorlichtbeeld opgezocht en gefotografeerd. De groenen lijnen, laserlicht, komen vanaf het plafond en van links en rechts. Ook deze worden aangetekend en worden gebruikt bij het instellen van de bestralingsvelden en het positioneren van de patiënt. Sommige patiënten zijn nogal gespannen, vertelt Michel Vermeulen. Maar het is voor de bestraling juist belangrijk om ontspannen op de behandeltafel te liggen. Bij een geforceerde houding kan het lastiger zijn de bestralingsvelden goed in te stellen. Ik neem altijd de tijd voor mensen en probeer zo veel mogelijk uit te leggen. Ook vraag ik of ze hebben begrepen wat er gaat gebeuren. Je moet vertrouwen uitstralen. De patiënt moet het idee hebben Bij hem zit ik goed. Als een patiënt grote moeite heeft met het masker, krijgen we dat tevoren van de collega s te horen. Sommige mensen ervaren zo n exact passend masker over hun gezicht als benauwend. Maar anderen maakt het niks uit, die hebben een houding van: laat het maar gebeuren. De voorbereiding kan bij sommige patiënten wel meer dan een uur duren. Er worden ook nog allerlei gegevens genoteerd om berekeningen te kunnen maken. Alle gegevens worden daarna in een computer ingevoerd en gebruikt bij de dagelijkse behandeling die de patiënt zal gaan krijgen. Tijdens de bestraling, die hooguit enkele minuten in beslag neemt, is de patiënt alleen in de bestralingsruimte. De laboranten zitten in een aparte ruimte. Zij staan via een intercom en monitor in verbinding met de patiënt. Michel Vermeulen: Als het moet, stoppen we direct. De patiënt hoeft daartoe alleen z n hand op te steken. Dan zijn we binnen enkele seconden via het labyrint in de bestralingsbunker. Maar zo n onderbreking is bijna nooit nodig. 2 juli/aug/sept 2005 MONITOR

3 Zelden gehoord Zelden gehoord, maar evengoed waar: Wie in Nederland woont en kanker krijgt, is goed af. Bij veel vormen van kanker ligt de overleving boven het Europees gemiddelde. Dit lijkt erop te wijzen, zeggen onderzoekers voorzichtig, dat de oncologische zorg (=zorg aan mensen met kanker) goed toegankelijk is, en van hoge kwaliteit. Wordt kanker net zo n chronische ziekte als diabetes of astma? Daarover spreken deskundigen zich niet uit. Wel merken ze op dat nietgenezen patiënten maanden en soms jaren langer leven dankzij verbeterde zorg. Hoewel klein in aantal, overleeft een aantal mensen met longkanker - een van de meest agressieve soorten kanker - langdurig. Zo n één op de twaalf patiënten is vijftien jaar na de diagnose longkanker nog in leven. Bij onder meer borstkanker wordt veel verwacht van de micro-array-techniek. Hierbij wordt de activiteit van genen in weefsels bestudeerd. Uit classificatie van genen kan informatie worden gehaald over het verloop van de kanker en eventuele uitzaaiingen. Artsen raken zo beter geïnformeerd bij welke vrouwen een aanvullende behandeling nut heeft. Prostaatkanker neemt, door de vergrijzing van de bevolking, snel toe. Maar het vermoeden bestaat dat nogal wat oudere mannen sterven met deze vorm van kanker zonder ooit te weten dat ze het hadden. Dat de kwaliteit van leven ná de behandeling van kanker aan belangstelling wint, is een gunstig teken, dat duidt op succesvol overleven. Net als de toegenomen interesse voor weer werken na kanker en seks na kanker. Nederland telt weinig ziekenhuizen, veel minder dan België, Duitsland, Engeland en Zwitserland. Onze grote ziekenhuizen ogen als medische fabrieken. Maar schaalvergroting maakt (deel)specialisatie mogelijk. Veel artsen menen dat concentratie van kankerexpertise goed is voor de behandeling van zeldzame of moeilijke vormen van kanker. Groot is dus (soms) goed. Meer over kanker, en ook radiotherapie, op pagina 15 tot 30. KANKER Pag. 15: Echte gezichten Het maken van maskers Pag. 16: Portret van Daan Stereotactische radiotherapie Pag. 18: Hyperthermie Kanker helpen helen met hitte Pag. 20: Prostaatkanker en het seksuologisch spreekuur Pag. 22: Cyberknife Vlijmscherp door de tumor Pag. 24: Kanker voorspellen Epidemioloog Coebergh blikt vooruit Pag. 26: Herstellen van kanker Revalidatieprogramma Oncorev Pag. 28: Tumor wegspoelen Lever en been sparen met perfusie OOK HEEL BOEIEND... Pag. 4: Stethoscoop Zin en onzin uit de zorg Pag. 5: Olie tegen vet Over vette lever Pag. 6: Gewrichtsslijtage Helpt glucosamine tegen artrose? Pag. 10: Nieuw zorgstelsel Vrees: keuzestress en kiespijn Pag. 12: Licht als instrument Wat artsen met licht (zullen) kunnen Pag. 30: Rubriek Reageerbuis Dr. Antoinette Maassen over migraine Pag. 32: Agenda Erasmus MC Promoties, congressen, symposia INHOUD Jaargang 34 nr. 3 juli/aug/sept 2005 NIEUW ZORGSTELSEL: KOSTEN ZULLEN IN EERSTE INSTANTIE FLINK STIJGEN (pag. 10) Licht als instrument, pag. 12 Joop van de Leemput j.vandeleemput@erasmusmc.nl De volgende Monitor verschijnt half oktober MONITOR juli/aug/sept

4 STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de gezondheidszorg, academische ziekenhuizen en medische faculteiten. SNACK & SLEMP I Er bestaat niet zoiets als het recht op ongezond leven. Minister Hans Hoogervorst (Volksgezondheid, VVD) aangehaald in diverse dagbladen. SNACK & SLEMP II Mensen hebben wél recht op een ongezond leven. Reactie van drie ethici van Erasmus MC op bovenstaand standpunt van minister Hoogervorst. Zij betogen onder meer dat verslaving ten grondslag ligt aan een ongezond leven. En een kenmerk van verslaving is dat je er juist geen vat op hebt. Daarbij komt dat ongezond leven misschien wel kostenverlágend is; roken brengt veel geld op aan accijns en ongezond levende mensen worden doorgaans minder oud. Dat bespaart geld aan pensioenen en medicijnen. Ook betogen de ethici dat ongezond leven geen bewuste keuze is en dat solidariteit binnen de gezondheidszorg tussen oud en jong, rijk en arm, ziek en gezond van groot belang is volgens veel Nederlanders. Uit: NRC Handelsblad. SNACK & SLEMP III Dikcriminatie. De visie van minister Hoogervorst op ongezond leven (zie links) kan leiden tot dikcriminatie, stelt drs. Carolijn de Beij, psycholoog/gedragstherapeut. Zij vreest stigmatisering van mensen met overgewicht. Klachten dat dikke mensen de zorg duur maken en dat gezonde mensen hiervan de dupe zijn, relativeert ze: dikke mensen verdienen minder dan hun slanke collega s; dikke sollicitanten hebben minder kans te worden aangenomen en dikke kinderen worden vaker gepest. Gezonde mensen hoeven zich dus niet onheus bejegend te voelen, stelt ze. Uit: dagblad Trouw. SNACK & SLEMP IV Veel mensen eten te veel en te vet, anderen roken, zijn overmatige drinkers of vrijen onveilig. En bijna iedereen beweegt te weinig. Nou en? Journalist Kees Tamboer vraagt af waarom er zo n drukte wordt gemaakt over ongezond leven. Mensen die zo leven gaan eerder dood, dat scheelt dure verpleegzorg op hoge leeftijd, betoogt hij. Het idee van de Raad voor de Volksgezondheid om niet-loyale patiënten te bestraffen, noemt hij een bedreigende aanbeveling. Hoe ver gaat de bemoeizucht van de overheid, of nog erger: de verzekeringsmaatschappijen, zo vraagt hij zich af. Uit: Het Parool. DOKTERSPRAET Patiënt: Ik wil graag een afspraak maken voor een apen-erectie. Nogal wat patiënten struikelen over medische terminologie. Hier wordt bedoeld: een apexresectie, een operatie waarbij een chronisch ontstoken apex wordt verwijderd. Een apex is bijvoorbeeld het topje van een long of de punt van een tand- of kieswortel. Andere vergissingen zijn: ponyplaatje in plaats van ponsplaatje en elektrische kous in plaats van elastische kous. Uit: Gehoord in de wachtkamer, de Franskrant, van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) te Rotterdam. OP VIRUSJACHT Onze hobby is virus-hunting. De afgelopen jaren hebben we meer dan een dozijn nieuwe virussen ontdekt. Bij elke ontdekking is het feest. Prof. Ab Osterhaus, hoofd Virologie Erasmus MC en hoogleraar Milieuvirologie te Utrecht, over het belang van virologisch onderzoek in de moderne samenleving. Als voorbeelden noemt hij aids, ebola, mond- en klauwzeer, sars, vogelpest en het Marburg-virus (in Angola). Uit: Utrechts Nieuwsblad. NIEUWE LICHTING 277 studenten, dertig landen van herkomst, 26 verschillende talen. Uitkomst van onderzoek naar de herkomst van studenten Geneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Daar studeren meer niet-westerse allochtonen dan elders. Studenten blijken er geen problemen mee te hebben, integendeel. De meesten vinden etnische diversiteit een voordeel omdat daarmee kennis kan worden uitgewisseld over religies en culturen. Ook kunnen de studenten alvast ervaring opdoen met interculturele communicatie. Deze mogelijkheden worden echter nog te weinig benut, stelt onderzoeker Veronica Selleger. Uit: EM, Erasmus Magazine. MEDISCHE SERIES Buurvrouw liet haar broek zakken, maar misschien keek ze te veel naar de EO. Recensent Wim Boevink ziet, al zappend, onverhoeds ziekenhuistaferelen op z n beeldbuis. Patiënten laten, beïnvloed door medisch tv-series, graag hun wonden zien. Vooral de EO is sterk in het vertoon van kwetsuren. Boevink vraagt zich af: Kan die fixatie op ons lijfelijk aftakelen niet eens ophouden? Uit: Trouw. KENNISMAKING GEZOCHT Is dit een medicijn op zoek naar een ziekte? Soms brengen farmaceutische bedrijven medicatie op de markt waarvan onduidelijk is of er wel een ziekte bij past. Fabrikant Avanir uit San Diego (VS) presenteerde deze zomer Neurodex. Dit middel is bedoeld tegen onbeheersbaar huilen of lachen. The New York Times bericht hier kritisch over, maar laat ook de vrouw van een patiënt aan het woord die last heeft van dit ongemak. Mevr. Jule Page vertelt dat haar man Peter veertig tot vijftig keer per dag moet huilen. Dit ontstond na het oplopen van ernstig hersenletsel door een val. Prof. Hillel Panitch, neuroloog, bevestigt dat er wel degelijk sprake is van een syndroom. Hij behandelt patiënten die tijdens een kerkdienst of begrafenis ongewild in lachen uitbarsten. 4 juli/aug/sept 2005 MONITOR Voorbereiding stereotactische bestraling, pag. 16 LICHAAMSPREPARATIE Toen ik klein was en met autootjes speelde, maakte ik al een uitvaartstoet. Arno de Bruin, preparateur snijzaal van de afd. Neurowetenschappen Erasmus MC, vertelt dat het onderwerp dood hem al vroeg interesseerde. Uit: Scanner, Erasmus MC.

5 Tekst: Roelf Reinders VETTE LEVER Beeld: Levien Willemse VISOLIE samenstelling van de levers in minder fout vet (micro-vesiculair vet). Lever (rechts) met darm (links) Olie tegen vet Pasgeborenen - De muizenproeven tonen aan dat visolie vette levers kan ontvetten, zegt de transplantatiechirurg. In een kinderziekenhuis in Boston had ik al eens visolie gebruikt. Dat was bij pasgeboren baby s die te weinig dunne darm hadden. Deze kinderen konden alleen maar via een infuus eten en kregen hierdoor vrijwel allemaal leverfalen. Toevoeging van visolie in het infuus was voldoende om leverfalen bij hen te voorkomen. Goed nieuws voor de dikke medemens, zou je zeggen. Alle dikkerds aan de visolie dan maar? Nee, zegt dr. Alwayn stellig. Dat zou ik niet direct aanraden. Ondanks zijn opgetogenheid over de onderzoeksresultaten durft hij die nog niet te vertalen naar de mens: Eerst meer weten, dan pas studies in het ziekenhuis met patiënten. Zo ben ik opgeleid. We moeten eerst ontdekken hoe Omega 3-vetzuren in de lever precies werken. Pas daarna kunnen we aan een gerichte behandeling denken. Ik kan nog niet zeggen hoe lang het duurt voordat een visoliekuur een menselijke lever zal ontvetten. Drie tot dertig van de honderd westerlingen heeft een vette lever. Wie geluk heeft, merkt daar weinig van. Pechvogels ontwikkelen leverziektes die tot de dood kunnen leiden. Een behandeling is er niet. Dr. Ian Alwayn hoopt de oplossing te hebben: visolie. Levertransplantatiechirurg dr. Ian Alwayn van Erasmus MC: Hébben we eindelijk een donor om een patient van de wachtlijst te helpen, blijkt de gedoneerde lever te vet te zijn. Dan transplanteren we het dus niet. Vette levers presteren vaak onvoldoende na een transplantatie. En als de overgezette lever niet functio- S terke drank, sigaretten, we slibben langzaam dicht en vervetten. In hun hit Eén kopje koffie zong V.O.F. de Kunst er al over. En al relaxend gaan we kapot aan ons genot. Dat was in Bijna twintig jaar later is vervetting een groot maatschappelijk probleem geworden. Een vette lever is één van de aandoeningen die dikke mensen kunnen ontwikkelen, naast bijvoorbeeld diabetes en hart- en vaatziekten. Bij drie van de vier mensen die met leverproblemen bij de dokter komen, is leververvetting de oorzaak. Dodelijk leverfalen - Een vette lever kan dodelijk zijn. In Nederland staan zo n duizend patiënten met leverfalen op de wachtlijst voor een nieuwe lever. Twintig procent - enkele tientallen patiënten per jaar - overlijdt omdat er geen geschikte lever beschikbaar komt om te transplanteren. En àls er dan een donor is, kan de vette lever van de donor nog voor problemen zorgen. neert, kan de patiënt binnen enkele dagen alsnog overlijden. Omega 3-vetzuren - Een behandeling voor leververvetting is dringend gewenst, stelt dr. Alwayn. Zeker in onze huidige maatschappij, waarin de gemiddelde index voor lichaamsmassa aldoor toeneemt. Als er een behandeling komt, krijgen minder mensen leverfalen door leververvetting. En er zullen meer geschikte levers beschikbaar komen om te transplanteren. Minder mensen zullen aan leverziektes overlijden. Dr. Alwayn werkt aan een behandeling. Zijn oplossing: Omega 3-vetzuren, die in visolie zitten. Met deze olie hoopt hij vette levers te ontvetten. Bij muizen is het hem gelukt. Hij liet een groep muizen een vet dieet eten waardoor de dieren vette levers kregen. Met een kuur van Omega 3-vetzuren waren de muizenlevers in drie tot vijf weken weer schoon, dus ontvet. Een andere groep muizen was zodanig genetisch gemanipuleerd dat ze onophoudelijk bleven eten. De muizen werden enorm dik en kregen naast ziektes als diabetes vette levers met fout vet (macro-vesiculair vet). Na een visoliekuur veranderde de Bij chemokuur - Bovendien: Hoe vaak is een medische ontdekking niet gehypt terwijl het later niets bleek te zijn? Enige voorzichtigheid is geboden. En enigszins stichtelijk: Preventie is eigenlijk nog het belangrijkste: voorkóm dat je een vette lever krijgt. Alleen maar ontvetten doet niks aan de vetzucht die er de oorzaak van is. Als je ongezond vet blijft eten, krijg je ziekten waarvan je veel meer last kunt hebben dan leververvetting. Stiekem denkt Alwayn natuurlijk wèl dat visolie ook succesvol is bij menselijke levers. En eigenlijk heeft hij enkele patiënten ook al wel geadviseerd visolie te gebruiken, erkent hij. Maar meer onder het mom van: baat het niet, dan schaadt het niet. Ook een kankerpatiënt die chemotherapie zou krijgen, heeft van hem het advies gekregen visolie te slikken omdat chemotherapie vervetting van de lever kan veroorzaken. Maar voorzichtig blijft hij: Bij drogisten en postorderbedrijven zijn volop capsules visolie te koop. Ik weet niet of die vergelijkbaar zijn met de emulsie van Omega 3-vetzuren van de muizen die door de farmaceutische industrie is gemaakt. Dat moet eerst maar eens worden uitgezocht. MONITOR juli/aug/sept

6 6 juli/aug/sept 2005 MONITOR

7 ARTROSE Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Helen van Vliet GLUCOSAMINE VOLKSPLAAG: GEWRICHTS- SLIJTAGE Gewrichtsslijtage: senioren die hier vrij van zijn, vormen een minderheid. De oorzaken van artrose zijn nog goeddeels onbekend. Toch gaat het middel glucosamine in giga-hoeveelheden over de toonbank. M enigeen denkt bij veel voorkomende ziekten aan kanker, maar dat is niet terecht. Kanker is een relatief zeldzame aandoening en komt niet voor in de top tien van ziekten met de hoogste prevalentie. De vier grootste verstoorders van onze volksgezondheid zijn: Lage rugpijn Slechthorendheid Gewrichtsslijtage Luchtwegziekten (CARA) Bron: onderzoek Volksgezondheid Toekomst Verkenningen 97 Niet dodelijk - Een aandoening als gewrichtsslijtage staat minder in de schijnwerpers dan coronaire hartziekten (de kransslagader betreffend), longkanker en beroerte. Dat komt doordat deze drie het meest dodelijk van alle ziektes zijn. Artrose is bijna nooit dodelijk, maar kan gepaard gaan met fikse beperkingen: pijn en stijfheid. Artrose is bij senioren de belangrijkste oorzaak van moeilijkheden bij het lopen. En wie niet meer mobiel is, leeft in een gekrompen wereld, met als mogelijke gevolgen: verveling, isolatie en depressie. MONITOR juli/aug/sept

8 ARTROSE GLUCOSAMINE WAT IS ARTROSE? Artrose is slijtage van het gewricht en wordt in de volksmond ook wel slijtagereuma genoemd. Hierbij gaat het kraakbeen, dat het uiteinde van bot in het gewricht bedekt, langzaam in kwaliteit achteruit. Bij artrose verandert de structuur van het kraakbeen en ook van het onderliggend bot. Het wordt ruw aan de oppervlakte en er kunnen spleten in komen. Zo ontstaan gewrichtspijn en stijfheid. De schade (door artsen degeneratie genoemd) wordt na enige tijd indirect zichtbaar op een röntgenfoto. De ernst van gewrichtsslijtage wordt uitgedrukt in ROAgraden, van 1 tot en met 4. Hoe hoger de graad, des te heftiger de slijtage. Bij de ergste graad, 4, zijn de uiteinden van de botten misvormd en is het kraakbeen vrijwel verdwenen. 8 juli/aug/sept 2005 MONITOR Ware epidemie - Gewrichtsslijtage is een ware epidemie: volgens sommige schattingen is bij meer dan 80% van de senioren (mensen boven 65 jaar) sprake van artrose in één of meerdere gewrichten. Lang niet iedereen merkt iets van de aandoening. Er is dan ook geen reden tot zwartkijken, stelt prof. Johan Mackenbach van Erasmus MC in het boek Volksgezondheid en Gezondheidszorg: Het misverstand moet niet ontstaan dat alle ouderen hun jaren in een slechte gezondheidstoestand slijten. Op 65-jarige leeftijd bedraagt de totale resterende levensverwachting van Nederlandse mannen veertien jaar en die van Nederlandse vrouwen negentien jaar. Hiervan worden gemiddeld negen jaar (mannen) en acht jaar (vrouwen) zonder enige beperking doorgebracht. Maar, voegt hij toe, er volgen ook jaren met beperkingen. Aandoeningen van het bewegingsapparaat, waaronder gewrichtsslijtage, hebben daar een belangrijk aandeel in. De gemiddelde 65-plusser kan verwachten door deze aandoeningen gemiddeld één jaar met beperkingen door te moeten brengen. Meest gekwetst - Over welke aantallen (die wél klachten veroorzaken) praten we? Welk lichaamsdeel wordt het vaakst gekwetst? Artrose, totaal: patiënten Artrose knie: patiënten Artrose heup: patiënten Artrose handen, voeten: patiënten Artrose nek, rug: deze vallen onder rug- en nekklachten Gestorven aan artrose: 10 mannen, 67 vrouwen Verwachte toename: 38% in periode , door vergrijzing Bovenstaande getallen dateren van het jaar Ze geven het aantal mensen weer dat toen vanwege artrose naar hun huisarts is gegaan. Het aantal mensen met heup- of knieartrose is in werkelijkheid waarschijnlijk 2 tot 3,5 keer zo groot. Artrose aan handen en voeten heet overigens perifere artrose. Bronnen: ERGO van Erasmus Universiteit Rotterdam, CBS Doodsoorzaakstatistiek, Nationaal Kompas Volksgezondheid, RIVM, zie In de schijnwerpers - Als er geen erkend medicijn tegen een kwaal voorhanden is, kun je er donder op zeggen dat er een alternatief middel verschijnt. Een middel dat fel in de belangstelling staat, is glucosamine. Dit is volop te koop bij drogisterijen, warenhuizen en postorderbedrijven als voedingssupplement. Wie glucosamine intypt bij Google, een zoekmachine op internet, ziet binnen 0,04 seconden documenten verschijnen. Die zijn overigens veelal commercieel van aard. Glucosamine is een lichaamseigen stofje. Het werd vroeger verkregen uit schaaldieren, maar wordt tegenwoordig in de fabriek nagebootst. Deze stof zou - volgens de producerende fabrikanten - gewrichten beschermen, soepelheid bevorderen, pijn bestrijden en ontstekingen tegengaan. Ja, zelfs topsporters en springpaarden nemen of krijgen het. Gigantische markt - Dr. Sita Bierma- Zeinstra, van de afdeling Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC, begrijpt wel waarom fabrikanten bovenop glucosamine zitten. De omzet die ze ermee kunnen maken, is astronomisch. Atrose is in Nederland een heel belangrijke aandoening, die per jaar zo n 300 miljoen euro kost. Dat is 1% van de totale medische kosten. We geven véél meer uit aan gewrichtsslijtage dan bijvoorbeeld aan reuma of osteoporose (botontkalking). Bovendien neemt het aantal mensen met artrose door de vergrijzing toe. En de senioren van nu zijn actiever, ze stellen hogere eisen aan de kwaliteit van het leven dan vroeger. Gouden standaard - Fabrikanten mogen dan met allerlei claims strooien, het effect van een middel is wetenschappelijk pas bewezen als het getest is volgens de gouden standaard. Dit houdt in: artsen zoeken geschikte patiënten, delen die via loting in en geven de ene groep middel A (hier: glucosamine) en de andere groep een placebo (nepmiddel). Noch de arts, noch de deelnemer, weet wie welk middel krijgt. Na afloop van de studie worden de resultaten van groep A en B vergeleken. Er moet een duidelijk (significant en klinisch relevant) onderscheid zijn. Pas als daarvan sprake is én het onderzoek kan worden herhaald met dezelfde uitkomsten, is wetenschappelijk bewezen dat het nieuwe middel werkt. Studies beoordeeld - Tot het jaar 2005 zijn zo n vijftien van dergelijke onderzoeken naar glucosamine verricht. Maar veel van die studies zitten in het verdachtenbankje: ze zijn betaald door de Italiaanse fabrikant Rotto Pharmaceuticals, die belang heeft bij een gunstige uitslag. Vaak (13 van de 15 studies) duurde de onderzoeken bovendien kort. Twee onderzoeken duurden veel langer. Daardoor kon het kraakbeenbeschermende effect wel worden onderzocht. Maar ook deze studies stonden bloot aan kritiek. De manier waarop een röntgenfoto van de knie was gemaakt, deugde namelijk niet: de positie van de knie was Gewrichtsslijtage is niet altijd te merken, zeggen onderzoekers daarbij niet steeds gelijk (gestandaariseerd). Dit kan de resultaten vertekenen. Conclusies - Na analyse van de studies en eigen lab-onderzoek, concluderen dr. Sita Bierma-Zeinstra en haar collega dr. Gerjo van Osch (bioloog): Er bestaat een aanwijzing dat ingenomen glucosamine op de juiste plaats aankomt, namelijk in de gewrichten. Dit is gebleken uit een studie met ratten. Die kregen glucosamine toegediend met labels eraan, waardoor het stofje in hun lijf zichtbaar bleef. Het is inderdaad aannemelijk dat glucosamine de pijn stilt, ook al komt die conclusie voort uit onderzoeken die veelal door een belanghebbende fabrikant zijn betaald. Glucosamine veroorzaakt, vergeleken met een placebo, niet meer maag- en darmklachten. Het is goed te verdragen. Of glucosamine kraakbeen op de langere termijn beschermt - de hamvraag - is ondanks een reeks onderzoeken tot op heden niet bewezen. Eind 2005 en eind 2006 wordt er meer over bekend: zie kader Wordt beslist vervolgd. Glucosamine wordt door de meeste landen, inclusief Nederland, niet erkend als een geneesmiddel. Veel verzekeringsmaatschappijen weigeren het supplement te vergoeden. Of mensen met diabetes baat hebben bij glucosamine, is onbekend: ze zijn tot nu toe uitgesloten van de studies naar dit middel. Baat het niet, dan schaadt het niet, gaat bij glucosamine niet op. Bij gezonde mensen, zoals sporters, durven artsen niet te garanderen dat er geen negatief effect zal optreden. Uit proeven in een laboratorium van Erasmus MC met kraakbeen van jonge koeien (uit het slachthuis) en stukjes kraakbeen van patiënten die een kunstknie kregen (vrijwillig afgestaan), is gebleken dat glucosamine en glucose, een stof die het lichaam ook nodig heeft, vechten om de cel in te komen. Omdat ze via dezelfde ingang de cel binnengaan, gaat de winst van de één ten koste van de andere. Ingenomen glucosamine heeft dus een aantoonbaar effect tot in de cellen.

9 TIPS TEGEN ARTROSE Er bestaat nog geen medicijn dat artrose geneest. De aandoening kan wel worden beheerst. De brochure Wat is atrose van het Reumafonds, onder eindverantwoordelijkheid van prof. Mieke Hazes van Erasmus MC, geeft de volgende tips: Bewegen: stijfheid verdwijnt door beweging. Aanbevolen worden wandelen, fietsen en zwemmen. Hydrotherapiegroepen, die bewegen in verwarmd zwemwater, zijn te traceren via tel (Reumalijn, 0,10 p.m.) Vermijd een overmaat aan rust en zware belasting. Afvallen: bij overgewicht: afvallen. Dit geeft een lagere kans op knieartrose. Mogelijk leidt een paar kilo minder al tot een afname van pijn, al is deze aanwijzing verkregen uit een kortlopende studie. Pijnstillen: bij pijn verdient paracetamol de voorkeur. Die verlicht tijdelijk pijn en ongemak en moet op vaste tijden worden ingenomen, bijvoorbeeld viermaal per dag. Paracetamol werkt vrijwel even goed als NSAID s, terwijl de laatste vaak nare maag- en darmklachten veroorzaken. Vrij nieuw zijn COX-2 remmers. Deze ontzien de maag, maar zijn niet helemaal vrij van bijwerkingen. Verwarmen: een warm bad, douche, massage of warme pakking kan pijn verlichten. Fysiotherapie: het Reumafonds formuleert de baten van fysiotherapie voorzichtig: In sommige gevallen is tijdelijk fysiotherapie zinvol. Van acupunctuur is overigens bij één studie vastgesteld dat er een klein positief effect van uitging. Bij overgewicht leidt een paar kilo eraf al tot minder pijn Zalf, injecties: knieartrose: capsaïcinezalf erop smeren. Tijgerbalsem en Arnica-crème geven een warmtereactie, waardoor het pijngevoel afneemt. Of - een zwaarder middel - wekelijks een injectie corticosteroïden of hyaluronzuur rechtstreeks in gewricht. Het effect houdt een paar weken tot een paar maanden aan. Operatie: bij ernstige artrose kan de mogelijkheid van een operatie worden besproken met de huisarts of specialist. Daarbij wordt de aangetaste heup of knie vervangen door kunstgewricht, of wordt een vliesje over het aangetaste kraakbeen getrokken. Slimme hulpmiddeltjes: wandelstok, rollator, verhoogde stoel, verhoogd toilet, sok-optrekker, dikke schokdempende zolen, klein kussentje in de nek, elektrische blikopener, leesplankje, warme douche, massage, geregeld van houding veranderen, yoga, meditatie, Tai-Chi, hobby s en activiteiten die afleiding bezorgen. WORDT BESLIST VERVOLGD Van twee grote onderzoeken naar glucosamine worden de resultaten met spanning afgewacht: GAIT en GOAL. De eerste is een studie in de Verenigde Staten naar artrose in de knie. De naam ervan is GAIT : Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial. Dit onderzoek telt zo n 1500 deelnemers, loopt twee jaar en is eind dit jaar (november 2005) afgrond. Deze studie wordt niet betaald door een fabrikant, maar door de NIH, National Institutes of Health. Zie internet: Het tweede onderzoek betreft artrose in de heup. Deze studie is eveneens én langlopend én vrij van commercie. De naam ervan is GOAL : Glucosamine Onderzoek naar Atrose Lange-termijn effectiviteit. Dit onderzoek telt meer dan tweehonderd deelnemers. Het wordt uitgevoerd door Erasmus MC in Rotterdam. De resultaten worden verwacht eind Zie internet: MONITOR juli/aug/sept

10 Het nieuwe zorgstelsel draait grotendeels om keuzevrijheid. Willen we die wel? Of krijgen we van al dat kiezen pijn? Prof. Margo Trappenburg betoogt dat doormodderen met het oude stelsel misschien wel beter is. Voor gehandicapten en chronisch zieke patiënten liggen de zaken gunstiger. Zij weten immers nu al welke medicatie, specialismen en voorzieningen ze gebruiken. De verwachting is dat hun patiëntenverenigingen een belangrijke rol gaan vervullen in het vergelijken van verzekeraars en pakketten. Deze verenigingen kunnen alles netjes op een rij zetten in hun blad of op hun website. En eventueel een aanbeveling ( beste koop ) doen. Misschien gaan patiëntenverenigingen in de toe- Als iemand - uw geliefde, een collega op het werk, uw vader of moeder - serieus vraagt: Willen we dit nu echt?, dan weet u het antwoord al: Nee. De vraag stellen, is hem beantwoorden. Professor Margo Trappenburg is sinds januari 2005 hoogleraar Patiëntenperspectief aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Haar salaris wordt betaald door het fonds PGO, een stichting die ook patiënten- en gehandicaptenorganisaties subsidieert. Zij vraagt in haar oratie (dit is de eerste les die een hoogleraar geeft na aanvaarding van het ambt): Keuzevrijheid: willen we dit nu echt? Nee, dus. Het nieuwe zorgstelsel draait grotendeels om keuzevrijheid. Wat is daar op tegen? Elke dag kiezen we wat we willen eten, elk weekeinde kiezen we wat we gaan doen, elk jaar kiezen we onze vakantiebestemming. Maar keuze in de gezondheidszorg blijkt iets anders dan, pakweg, in een restaurant voorgenieten van alle keuzemogelijkheden op de menukaart. Succes lijkt verzekerd Op het eerste gezicht lijkt het nieuwe zorgstelsel, waarvan een standaardpakket voor iedereen deel uitmaakt, een gegarandeerd succes: Meer keuze: u krijgt meer keuze uit artsen, tandartsen, verloskundigen, fysiotherapeuten, specialisten enzovoort. Perfect pakket: ziektekostenverzekeraars bieden allerlei pakketten aan; u kiest welke het best bij u, of uw gezin, past. Makkelijk overstappen: u bent niet langer geketend aan een ziektekostenverzekeraar, maar kunt zonder gedoe overstappen. Plicht tot acceptatie: er geldt een acceptatieplicht: verzekeraars moeten ook ongezonde klanten accepteren, zoals mensen met diabetes, hoge bloeddruk of astma. Hoogste kwaliteit: u krijgt meer 10 juli/aug/sept 2005 MONITOR Nieuw zorgstelsel: kiespijn inzicht in kwaliteit; denk aan kwaliteitsladders, informatie op internet en andere mogelijkheden tot vergelijking. Lagere premie: Als de klant (patiënt) koning wordt en er komt concurrentie, dan volgt een strijd om de gunst van klanten en worden Prof. Trappenburg: kritisch over nieuwe stelsel ingrepen en behandelingen goedkoper. Tot zover het sprookje. Nu de werkelijkheid, volgens prof. Trappenburg. Meer keuze Ten eerste, betoogt ze, willen mensen helemaal niet kiezen. Althans, niet in de gezondheidszorg. Ook andere deskundigen hebben dit punt naar voren gebracht. Niemand zit te wachten op meer keuze, er bestaat geen behoefte aan winkelen in de zorg. De Rotterdammer wil gewoon een goed ziekenhuis in de buurt, waar hij snel en vriendelijk wordt geholpen. De Fries en Limburger net zo goed. Voor de Twentenaar is het irrelevant hoe hoog de kwaliteit van een chirurgische ingreep is in Amsterdam of Den Haag. Hij wil in z n eigen gemeente een nieuwe heup, een chemokuur of een spataderverwijdering. Perfect pakket Dan de keuze die u als klant krijgt uit allerlei pakketten. Is er iets beters dan dat? U bepaalt tevoren precies wat u wel of niet wenst. Een dame van 65 jaar heeft geen behoefte aan IVF. Een spraakwaterval van 18 jaar kiest niet voor stottertherapie. Een homostel schrapt de verloskundige. Een man van 50 met een kunstgebit laat de tandarts vallen. U kiest het pakket van de verzekeraar dat aan al u wensen voldoet. Zijn er meer maatschappijen met een gunstig pakket, dan beslist u op basis van de scherpste premie. Dit nauwkeurig bepalen van uw behoeften is echter schijn. Overkomt u over achttien jaar een auto-ongeluk? Weet u nu al of u later lage rugpijn, kanker of een beroerte zult krijgen? Sluit u uit dat u ooit zodanige psychische problemen zult hebben dat u een therapeut wilt consulteren? Breekt u volgend jaar een been met boodschappen doen of skiën? Het leven is niet voorspelbaar, benodigde medische hulp evenmin, stelt prof. Trappenburg. Dan is er nog de moeilijkheid van het vergelijken. Voor gewone burgers, schrijft ze, is het vergelijken van verschillende verzekeraars op de geboden kwaliteit onbegonnen werk. Waar moet je in hemelsnaam beginnen?

11 PATIËNTENPERSPECTIEF Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse ORATIE Hoogste kwaliteit Dan meer inzicht in kwaliteit. Prof. Margo Trappenburg haalt haar collega prof. Marc Berg (ook van de Erasmus Universiteit Rotterdam) aan, die eerder schreef: Uit diverse evaluatiestudies in Engeland, de Verenigde Staten, maar ook in Nederland blijkt dat patiënten zich niets aantrekken van bijkomst zelfs onderhandelen, namens alle aangesloten leden. Makkelijk overstappen Nu al raakt menig brievenbus geregeld verstopt met reclame van verzekeraars. Ook in tijdschriften, op televisie en aanplakborden dingen de ziektekostenverzekeraars om de gunsten van klanten. De een noemt dat reclame, de ander marketing of profilering. Welke naam het beestje ook krijgt, de campagnes kosten bakken vol geld en zo stijgen de kosten (waarover later meer). Of overstappen van de ene verzekeraar naar de andere echt makkelijk is, zal de toekomst uitwijzen. Bij het overstappen naar een andere energieleverancier of telefoniebedrijf zijn de laatste jaren grote administratieve problemen gerezen. Dit soort bedrijven staat bij de Consumentenbond bovenaan de klachtenladder. Een gezonde achterdocht is hier dus op z n plaats. Omdat iedere verzekeraar de vrijheid heeft om op z n eigen manier te werken, zult u bij een overstap eerst moeten wennen (en u moeten aanpassen) aan de nieuwe werkwijze. Dat vergt energie. mingen selecteren wel hun klanten. Een bekend voorbeeld is De Bijenkorf, die haar reclame uitsluitend distribueert in de betere buurten oftewel de gouden postcodes. Van banken is ook bekend dat ze ooit naar postcode onderscheid maakten; in Rotterdam kregen bewoners van bepaalde buurten geen hypotheek. In sommige deftige restaurants of nachtclubs bent u niet welkom op sportschoenen of in een trainingspak. Kortom, een acceptatieplicht opleggen aan verzekeraars is wel wettelijk geregeld, maar staat bloot aan kritiek. En niets is voor de eeuwigheid. Denk hierbij ook aan de discussie over ongezond leven. Minister Hans Hoogervorst (Volksgezondheid) vindt dat mensen geen recht hebben op ongezond leven. Een stap verder is dat kettingrokers, alcoholisten en extreem zwaarlijvigen niet geaccepteerd hoeven te worden. Zij hebben hun verhoogde gezondheidsrisico s immers aan zichzelf te wijten, zo is de redenatie. Als autoverzekeraars notoire brokkenpiloten mogen weren, waarom moeten ziektekostenverzekeraars dan mensen toelaten met een erg riskante levensstijl? De visie van tekenaar Leo Gootjes op het nieuwe stelsel. Plicht tot acceptatie Wettelijk is geregeld dat verzekeraars geen nieuwe cliënten mogen weigeren, dus ook niet mensen met diabetes, kanker, hart- en vaatziekten enzovoort. Maar nu al wordt betoogd dat dit gebod in strijd is met echte vrije concurrentie. Commerciële ondernevoorbeeld wachtlijstinformatie, informatie over medisch-inhoudelijke vakbekwaamheid of ranglijsten van zorginstellingen. Patiënten doen zo goed als niets met al deze informatie. In de praktijk, schrijft prof. Berg, blijken zaken als nabijheid, advies van huisarts en bekendheid van groter belang te zijn. In de gezondheidszorg, voegt prof. Trappenburg daaraan toe, zijn we merkentrouw. We keren terug naar het ziekenhuis waar we eerder zijn geweest. En we blijven bij onze huisarts, zelfs als die niet helemaal voldoet. Het aantal mensen dat van ziektekostenverzekeraar verandert is tot nu toe klein. Kwaliteit speelt geen grote rol bij ons keuzegedrag. Trouwens met niets kan zo worden gegoocheld als met harde (kwaliteits)getallen. Een grapje van onderzoekers: Als je de cijfers lang genoeg martelt, bekennen ze alles. In de Verenigde Staten publiceren enkele chirurgen hun prestaties op internet. U kiest uiteraard voor de chirurg met het laagste sterftecijfer. Maar misschien kiest u daarmee wel de man of vrouw die riskante patiënten weigert. En die relatief onervaren is in ingewikkelde chirurgische ingrepen. Ander voorbeeld: in Nederlandse kinderziekenhuizen (te Amsterdam, Groningen, Rotterdam en Utrecht) sterven nogal wat kinderen. De reden: niet gebrek aan kwaliteit, maar omdat daar de meest ingewikkelde ingrepen worden verricht. Daar verblijven de meest kwetsbare patiëntjes. Kwaliteitscijfers lezen vergt dus de nodige deskundigheid. Lagere premie Het nieuwe zorgstelsel wordt zeker in het begin niet goedkoper, maar duurder. Dat is de verwachting van veel artsen en onderzoekers. Zo lang er meer vraag is dan aanbod, zullen de prijzen stijgen, zeggen ze. Prof. Trappenburg deelt die verwachting. Zij haalt een studie van het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam aan. Daarin stellen twee economen dat de kosten in eerste instantie flink zullen stijgen. Wat kost er dan meer geld? Denk aan alle reclame, het onderhandelen over prijzen, het opstellen van kwaliteitseisen (prestatieindicatoren) en alle bijbehorende boekhouding. Daarvoor zijn scheepsladingen nieuw personeel nodig. Al deze kosten worden uiteindelijk door de burger (via de belasting) of de cliënt (via de ziektekostenpremie) betaald. NIEUW STELSEL IN HET KORT: Ingang mogelijk per 1 januari 2006 Alle burgers verplicht verzekerd Boete voor onverzekerden, maar... regeling voor gemoedsbezwaarden Jaarpremie: zo n euro p.p. Daarboven komt premie voor extra s Kinderen tot 18 jaar gratis meeverzekerd Iedereen als klant geaccepteerd, maar klant moet in regio verzekeraar wonen Iedereen krijgt standaardpakket Dit pakket bevat noodzakelijke zorg Daarboven aanvullend verzekerd Eigen risico 100 tot 500 euro mogelijk Niets gedeclareerd? Recht op teruggave Geen verschil ziekenfonds - particulier Concurrentie op basis kwaliteit en prijs Belofte: zorgmarkt zal transparant zijn Steun ( zorgtoeslag ) voor lage inkomens Steun aanvragen via Belastingdienst Bron: Website ministerie Volksgezondheid, mei 2005 Bij concurrentie is bovendien altijd sprake van een zekere overcapaciteit. Dit is nodig om in tijden van drukte alle klanten snel te kunnen helpen. Vergelijk het met een warenhuis: ook op een rustige dinsdagmiddag is daar voldoende personeel aanwezig. Deze overcapaciteit kost ook geld. Kortom, uw premie daalt niet, maar zal naar verwachting stijgen. Prof. Trappenburg is stellig in haar verwachting: De totale kosten van de zorg lopen ongetwijfeld verder op dan het geval zou zijn zonder marktwerking en zonder nieuw stelsel. Dat geldt in elk geval voor de korte termijn en vermoedelijk ook voor de langere termijn. Gegronde vrees Een hele grote meerderheid van de bevolking, schrijft prof. Trappenburg in haar oratie, vreest een toenemende sociale ongelijkheid in de zorg. Rijke, gezonde, goed geïnformeerde burgers zullen beter af zijn dan laag opgeleide mensen met weinig inkomen. Deze vrees leeft ondanks de invoering van een basisverzekering en verplichte acceptatie. Prof. Trappenburg voegt toe: Zonder nu helemaal populistisch te willen doen: ik denk dat deze vrees terecht is. En op een interne bijeenkomst in Erasmus MC concludeerde ze aan het slot: Doormodderen met het oude stelsel is misschien wel beter. MONITOR juli/aug/sept

12 In het licht van... Een nieuw 'instrument' rukt op in laboratoria, operatiekamers en aan ziekenbedden: licht. Twaalf voorbeelden van wat onderzoekers en artsen kunnen (of naar verwachting gaan kunnen) met de terugkaatsing van licht. 12 juli/aug/sept 2005 MONITOR Het analyseren van weefsel. Het doden van kankercellen. Het bepalen van de samenstelling van bloed. Het snel identificeren van ziekteverwekkende bacteriën. Dat is - of wordt - allemaal mogelijk met behulp van licht. En het kan meestal sneller dan met andere methoden. Daarom wordt in Erasmus MC het gebruik van licht voor medische doeleinden uitvoerig onderzocht. Hier volgen twaalf voorbeelden van wat met licht kan worden gedaan. Bloed analyseren zónder prikken Met ramanspectroscopie (zie kader rechts) is eenvoudig de samenstelling van bloed in een buisje te bepalen. Een stap verder is om dóór de huid heen een bloedbepaling te doen, dus zonder eerst bloed bij de patiënt via een naald af te nemen. Dit is een ontwikkeling die nog in de kinderschoenen staat, maar wel wordt onderzocht. Erasmus MC is daar, samen met

13 Onderzoek naar lichtreflectie Philips, nu mee bezig. Bloedanalyse zonder prikken is niet eenvoudig, maar zeker de moeite van onderzoeken waard. Vooral voor patiënten op de afdeling Intensive Care en voor pasgeborenen op de afdeling Neonatologie zou het grote voordelen hebben als zij niet meer hoeven te worden geprikt. Daarnaast zijn er nogal wat patiënten die bang zijn voor prikken. Ook voor hen is het ideaal als de samenstelling van hun bloed kan worden bepaald met behulp van licht op de huid, zonder naald. Nare bacteriën rap identificeren Als een patiënt een infectie heeft, zoekt een laborant uit om welke bacterie het gaat en welk antibioticum ingezet kan worden. Maar die uitslag is pas na enkele dagen beschikbaar. Uit het patiëntenmateriaal moet namelijk eerst de bacterie worden gekweekt. Met ramanspectroscopie kan de identificatie veel sneller, in principe in een paar minuten. De bacterie wordt op een glaasje aangebracht, waarna met de ramanmethode direct een meting kan plaatsvinden. Erasmus MC heeft inmiddels een databank met ramanpatronen van verschillende bacteriën. In een onderzoek met patiënten van de afdeling Intensive Care is identificatie met de ramanmethode vergeleken met de labmethode. Het bleek dat met de database meer dan negen van de tien meest voorkomende bacteriën rap geïdentificeerd konden worden. Het opkweken van de bacterie is bij een ramanbepaling niet nodig. Zo n bepaling kan ook met microkolonies: kolonies die maar dertig tot honderd bacteriën bevatten. Zelfs van één bacteriecel is een ramanspectrum te maken, hoewel dat niet altijd relevant zal zijn voor de arts. Verder lijkt het ook mogelijk om snel ondersoorten van bacteriën te kunnen identificeren. Dat speelt een rol bij epidemieën, waarbij onderzoekers willen weten of het op verschillende locaties gaat om dezelfde ziekteverwekker of juist niet. Met moleculair-biologische technieken kost zo n bepaling uren tot dagen; met raman is het een kwestie van een halve minuut. Gisten in buik snel herkennen Niet alleen bacteriën, maar ook andere micro-organismen zijn met raman te identificeren. Bijvoorbeeld gisten, die nogal eens een buikinfectie veroorzaken. Patiënten die op de afdeling Intensive Care liggen met ernstige problemen in de buikholte (een zogeheten open buik), krijgen meestal bij voorbaat een antibioticum om een bacteriële infectie te voorkomen. Maar dat werkt niet tegen gisten. Als zo n infectie optreedt, is met ramanspectroscopie heel rap te bepalen welke gist het is. Daarmee kan de arts snel worden geadviseerd welk anti-gistmiddel hij aan de patiënt kan geven. Zo n bepaling duurt op het lab drie tot vijf dagen. LICHTWEERKAATSING Tekst: Kees Vermeer Vaak wordt bij een patiënt een stukje verdacht weefsel weggenomen om door het lab te laten onderzoeken, bijvoorbeeld of er kwaadaardige cellen in zitten. Als zo n biopt uit bijvoorbeeld de maag wordt genomen, oriënteert de MDL-arts (Maag, Darm, Lever) zich nu met het videobeeld van de endoscoop. Maar dat beeld vertelt hem niet wáár hij het biopt moet nemen. Pas in het lab blijkt of het een bruikbaar stukje weefsel is. De raman-onderzoeksgroep van Erasmus MC probeert nu een techniek te ontwerpen om op geleide van het ramansignaal de plaats te bepalen wáár een biopt moet worden genomen. Afwijkende cellen hebben namelijk een ander kleurpatroon dan gezonde cellen. Daaraan is direct te zien wat voor cellen het biopt bevat. Als het stukje weggenomen weefsel meteen het juiste is, bespaart dat de arts en patiënt een extra biopsie. Bovendien kan de behandeling dan sneller worden ingezet. De ramanmethode heeft z n nut ook bewezen binnen de urologie. In het weefsel van de testikels kunnen zich verdachte microkristallen bevinden, waarvan urologen lange tijd niet de precieze locatie en chemische samenstelling wisten. In een studie naar weefselbiopten bleek het mogelijk om met de ramananalyse de exacte locatie en de samenstelling van de kristallen te bepalen. Nu men meer Beeld: Levien Willemse RAMAN IN OPMARS ONDERZOEK Het geheim van ramanspectroscopie zit hem in licht en de weerkaatsing ervan. Bij raman wordt met laserlicht een soort optische vingerafdruk gemaakt van een bacterie, een cel, een stukje weefsel of een chemische stof. Wanneer die worden beschenen, heeft het teruggekaatste licht een uniek kleurenpatroon. Dit ramanspectrum geeft de moleculaire samenstelling van het materiaal weer. Ieder stukje materie heeft z n eigen spectrum. Het lijkt dus mogelijk om elk materiaal te identificeren met raman. En dat op elk gewenst niveau: weefsels, cellen of zelfs moleculen. Nobelprijswinnaar Chandrasekhara Raman, zoon van een wiskunde- en natuurkundeleraar uit India, ontwikkelde het principe van de naar hem genoemde methode al in 1928, in een lab in Calcutta. Een nieuwe techniek van de grond tillen vergt echter veel tijd: de Rotterdamse Ramangroep van Erasmus MC is nu tien jaar bezig de benodigde hard- en software voor de ramanspectroscopie te ontwikkelen. Deze onderzoeksgroep, in omvang een van de grootste ter wereld, heeft pasgeleden een belangrijke technologische doorbraak bewerkstelligd. Die maakt het mogelijk om het ramansignaal door een dunne glasvezel te leiden. Deze vondst maakt bijna iedere plaats in het lichaam bereikbaar voor de aanpak met licht. Raman wordt, ondanks z n lange aanloop, gezien als dè analytische methode van de toekomst. Juiste stukje gezwel wegnemen Kristallen in testikels bepalen met licht van de verdachte kristallen weet, zal verder onderzoek erop gericht zijn om het mogelijke verband van deze kristallen met het ontstaan van tumoren te bestuderen. Huidtumor met licht en zalf doden Niet alleen bij diagnostiek, maar ook bij behandeling kan licht worden gebruikt. De zogeheten Photo Dynamische Therapie (PDT) is daarvan een voorbeeld. Het principe in het kort: als cellen een stofje opnemen, een fotosentisizer, worden ze gevoelig voor licht. Als de cellen daarna worden beschenen met licht, leggen ze het loodje. Gaat het om tumorcellen of ziekteverwekkende bacteriën, dan is dat natuurlijk gunstig. Er zijn verschillende toepassingen denkbaar en onderzoekers werken dan ook samen met verschillende specialismen in het ziekenhuis. Zo lopen er projecten met Dermatologie, waar de toepassing van PDT wordt onderzocht bij huidafwijkingen. De fotosentisizer wordt aangebracht als crème of geïnjecteerd op de plaats van de afwijking. De eerste resultaten bij patiënten met huidkanker zijn veelbelovend. Toch blijkt dat bij drie à vier van de tien patiënten de kanker terugkeert. Daarom wordt gezocht naar de optimale manier om de tumor te belichten. De resultaten zijn al beter als eerst een klein beetje licht wordt toegediend. Cellen blijken dan zelfs gevoeliger voor licht te worden. Hoe dat komt, is nog onduidelijk. Dit geeft wel aan dat Photo Dynamische Therapie een minder eenvoudige behandeling is dan ze lijkt. MONITOR juli/aug/sept

14 LICHTWEERKAATSING ONDERZOEK Tumoren in hoofd en hals te lijf gaan Een andere toepassing van Photo Dynamische Therapie (zie uitleg hiervoor) is bij hoofd- en halstumoren. Een operatie in dit kwetsbare gebied laat vaak duidelijk zichtbare littekens achter. Met PDT is dat niet zo. De fotosentisizer wordt bij de patiënt geïnjecteerd en na een paar dagen, als de cellen de stof hebben opgenomen, kan de chirurg de tumor in de mond, keel of hals belichten. Hoofd- en halstumoren komen in Nederland gelukkig niet veel voor. In Aziatische landen zijn veel meer patienten, waarschijnlijk als gevolg van de eetgewoonten (veel gezouten vis) en de aanwezigheid van het Epstein- Barr virus. Dit virus speelt een rol bij het ontstaan van het zogeheten nasopharynx-carcinoom, een zeldzame, kwaadaardige tumor in de keel en neusholten. Om de nodige ervaring op te doen, werkt de PDT-onderzoeksgroep van Erasmus MC samen met twee ziekenhuizen in Indonesië: het Dr. Cipto hospital in Jakarta en het Dr. Sarjito hospital in Yogyakarta. Slokdarmkanker met licht omleggen De samenwerking met de afdeling Dermatologie en de Oncologie (hoofd- en halstumoren) is hiervoor al genoemd. Een derde samenwerking is met de afdeling Maag, Darm, Lever. Daar worden patiënten met slokdarmkanker ook behandeld met Photo Dynamische Therapie. De patiënt drinkt eerst de fotosentisizer, waarna de tumor in de slokdarm inwendig wordt belicht en afsterft. Het drankje met de fotosentisizer blijkt niet schadelijk te zijn voor de gezondheid. Het spul is na ongeveer twee dagen uit het lichaam verdwenen. 14 juli/aug/sept 2005 MONITOR Controle: is hele huidtumor weg? Raman kan ook bij de controle van huidtumoren worden ingezet. Bij het verwijderen van een tumor uit de huid is het belangrijk dat de chirurg het gezwel volledig weghaalt. Anders kunnen de achtergebleven tumorcellen uitgroeien tot een nieuwe tumor of zich bij bepaalde vormen van huidkanker verspreiden door het lichaam. Met ramanspectroscopie is het mogelijk om direct de snijranden te scannen en zo te meten of daar nog tumorcellen zijn achtergebleven. Plaques in bloedvaten analyseren Verkalking van de aders (atherosclerose) is wereldwijd een van de belangrijkste doodsoorzaken. Kenmerkend hiervoor is het ontstaan van plaques in de wanden van bloedvaten: ophopingen die veelal bestaan uit vetten en eiwitten. Het gevaar van plaques is dat zij kunnen losbreken van de wand en elders een bloedvat kunnen afsluiten. Om dit proces goed te kunnen begrijpen en de plaques te kunnen karakteriseren, is het belangrijk om kennis te hebben van hun moleculaire samenstelling. Raman maakt een nauwkeurige chemische analyse van plaques in bloedvaten mogelijk. Het laat precies zien uit hoeveel en welke vetten en eiwitten een plaque is opgebouwd. Dit is van belang om het proces van aderverkalking en de bedreigende gevolgen te kunnen begrijpen. Een biopt is een stukje weefsel van een verdacht plekje dat bij een patient wordt afgenomen. Daarna onderzoekt een patholoog met een microscoop de samenstelling ervan. Om verdacht weefsel goed te kunnen beoordelen, wordt het biopt in het lab in dunne plakjes gesneden en met stoffen gekleurd. Het afnemen van een biopt en de chemische kleuring vergen nogal wat tijd. Met een nieuwe techniek wordt het wellicht mogelijk om verdacht weefsel direct te beoordelen, zónder biopt. Het verdachte plekje bij de patiënt zal worden beschenen met laserlicht en het teruggekaatste lichtspectrum wordt ter plekke geanalyseerd. Verschillende weefseltypes kaatsen heel verschillende kleuren terug. Aan de hand van die verschillen kan verdacht weefsel worden bepaald. Een voorbehoud: deze vorm van snelle opsporing wordt pas werkelijkheid als is bewezen dat met spectroscopische technieken goed de plekken in het lichaam te vinden zijn waar nu nog een biopt wordt genomen. RADIOTHERAPIE & HEELKUNDE Het Centrum voor Optische Diagnostiek en Therapie (CODT) is een nieuw expertisecentrum in Erasmus MC waar onderzoeken naar de medische mogelijkheden van licht zijn samengebracht. Dit centrum bestaat uit twee onderzoeksgroepen: de groep van dr. Dick Sterenborg (Radiotherapie) onderzoekt de toepassing van licht bij de Photo Dynamische Therapie (PDT), de groep van dr. Gerwin Puppels (Heelkunde) bestudeert het gebruik van ramanspectroscopie. Verdacht weefsel ter plekke bepalen DRIEHONDERD TEGELIJK Medisch microbioloog dr. Kees Maquelin van Erasmus MC ontwikkelt op dit moment, samen met het bedrijf River Diagnostics van dr. Gerwin Puppels (Heelkunde, Erasmus MC), een apparaat om zo n driehonderd samples tegelijk automatisch te identificeren met ramanspectroscopie. Een lab doet die hoeveelheid in een dag, het apparaat zal er in de toekomst een úúr voor nodig hebben, zo verwachten ze. Kanker al in het begin vaststellen De kans op genezing van kanker is groter als de diagnose in een vroeg stadium wordt gesteld. Op dat moment is de kans op uitzaaiingen kleiner dan later. Onderzoekers van het nieuwe Centrum voor Optische Diagnostiek en Therapie (CODT) van Erasmus MC hebben pasgeleden een lichttechniek ontwikkeld waarmee de allereerste veranderingen in weefsel kunnen worden opgespoord. Het gaat hier om ongewenste veranderingen die kunnen leiden tot kanker. De techniek werkt met gewoon wit licht uit een halogeenlamp en kan met behulp van een endoscoop worden gebruikt. De hoeveelheid licht die gereflecteerd wordt door het weefsel zegt iets over de aard van dat weefsel: goedaardig of kwaadaardig. Met deze nieuwe aanpak kan onder andere de zuurstofverzadiging van het bloed in de haarvaten worden bepaald. Verder is de hoeveelheid bloed in het weefsel en de gemiddelde diameter van de haarvaten vast te stellen. Al deze gegevens blijken relevant te zijn voor het opsporen van vroege tumoren in bijvoorbeeld het slijmvlies van de longen. De winst van dit alles is zo klaar als een klontje: een snelle en nauwkeurige vaststelling van kanker, maakt een rappe behandeling mogelijk, vóórdat de zaak uit de hand is gelopen.

15 Beeld: Levien Willemse FOCUS: KANKER Echte gezichten Wat u links ziet, zijn échte gezichten; tot in alle details nauwkeurige, persoonlijke afdrukken van hoofden van patiënten. Deze gipsen koppen worden gemaakt in opdracht van radiotherapeuten (bestralingsartsen). De maskers die ermee worden gemaakt dienen als fixatiemiddel, tegen onbewust bewegen. Bij bestraling van het hoofd of de hals mag de patiënt namelijk niet van positie veranderen, omdat de straling precies de tumor moet raken, en niet te veel gezond weefsel er omheen. De maskers dienen ook om - via een stelsel van assen - de exacte positie van de tumor te bepalen. Peter Ravensbergen is mouldroomtechnicus (mould betekent 'vorm'). Hij bemant met zijn collega's de ruimte in Erasmus MC-Daniel den Hoed waar de maskers worden gemaakt. Het is een ambachtelijke werkplaats, waar volop wordt gewerkt met gips en pvc. Peter en zijn collega's fabriceren per jaar ruim duizend persoonlijke maskers. Maskers worden niet alleen gemaakt van gezichten, de mouldroom produceert ook vormen voor halzen, benen, armen, borsten, voeten en eventueel ellebogen. "Het ambachtelijke van het werk vind ik erg leuk," vertelt hij, "maar ook het contact met de patiënten is belangrijk. De mensen komen soms gespannen binnen, zijn zenuwachtig. Je legt stap voor stap uit wat je gaat doen, stelt ze op het gemak, raakt ze aan. Het moeilijkste moment voor veel mensen is als de natte gipszwachtels op hun gezicht worden gelegd. Het uitharden duurt zo'n twee minuten." "We maken voor iedereen maskers, ook voor kunstenaars met kanker. Zij vinden de werkplaats prachtig. Ik verdenk hen ervan dat ze het liefst zelf de werkplaats induiken om hun eigen masker te maken." Het maken van een masker gaat als volgt: 1: Patiënt goed positioneren op de behandeltafel 2: Het hoofd op een neksteun in juiste positie plaatsen 3: Huid insmeren met zalf, zodat gips niet blijft plakken 4: Folie over haar, ogen, wenkbrauwen, borsthaar 5: Gipszwachtels over gezicht leggen, van 'binnen' (neus) naar 'buiten' (oren) 6: Controle of zwachtels strak liggen, zonder luchtbellen 7: Gipszwachtels op gezicht laten uitharden 8: Harde gipsmasker van het gezicht nemen 9: Patiënt wast zich en kleedt zich aan 10: Het holle masker wordt gevuld met vloeibaar gips 11: Na harding wordt masker eraf gepeld, de kop is nu klaar (foto links) 12: Gipsen kop voorzichtig glad schuren 13: Verwarmde pvc-plaat erover trekken Nu is het doorzichtige, holle pvc-masker, dat over het gezicht van de patiënt past, gereed. Dit masker krijgt de patiënt op tijdens de bestraling. Omdat het masker precies over het gezicht past, ligt de patiënt stil. Daardoor kan de straling exact de plek treffen die het moet treffen. MONITOR juli/aug/sept

16 Dochter Nora van Eck spreekt haar moeder Jannie moed in Hyperthermie: helen met hitte De beroemde Griekse geneesheer Hippocrates sprak vier eeuwen vóór Christus al over het idee om warmte als wapen in te zetten bij bepaalde aandoeningen. Nu is deze vondst eindelijk omarmd: hitte verzwakt of doodt kankercellen in bepaalde tumoren. Is dit nieuw? Nee, het idee om warmte als wapen in te zetten, is eeuwen oud. Hippocrates van het Griekse eiland Kos, die wordt beschouwd als de grondlegger van de medische wetenschap, sprak er al over. Rond 1860 ontdekten artsen bij toeval dat sommige soorten kanker spontaan genazen nadat de patiënt hoge koorts had gekre- Wat is hier (op de foto) aan de hand? Mevr. Jannie van Eck (55 jaar) uit Rotterdam ondergaat hyperthermie in Erasmus MC-Daniel den Hoed. Wat is hyperthermie? Een behandeling met warmte, letterlijk: verhoogde temperatuur. 18 juli/aug/sept 2005 MONITOR gen. In de anderhalve eeuw daarna is de behandeling verbeterd en verfijnd. In 1975 vond het eerste internationale congres over hyperthermie plaats, in Washington. Eind jaren zeventig begonnen in Nederland de behandelingen, in Rotterdam en Amsterdam. Waartoe dient hyperthermie? Om kankercellen te treffen. Sommige kwaadaardige cellen gaan meteen dood, de rest verzwakt en raakt meer vatbaar voor bestraling en chemotherapie. Hoe werkt hyperthermie? De kwaadaardige cellen worden gericht verwarmd tot een temperatuur van 40 à 44 C. Het gevolg is dat hun vermogen om zichzelf te repareren beschadigd raakt. Hierdoor leggen ze eerder het loodje bij bestraling of chemotherapie. Is zo n behandeling met warmte afdoende? Nee, hyperthermie wordt altijd gegeven in combinatie met bestraling (radiotherapie) of - minder vaak - een chemokuur (chemotherapie). Het is dus een aanvullende (adjuvante) behandeling. Zijn artsen er enthousiast over? Artsen wel. Maar hyperthermie heeft in de politiek een lange weg vol hob-

17 Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse FOCUS: KANKER bels afgelegd voordat het werd erkend, in 1999 door de toenmalige minister van Volksgezondheid Els Borst. De erkenning was een succes voor het Nederlandse Diepe Hyperthermie Onderzoek. Amsterdam (AMC) en Rotterdam (Erasmus MC) hebben dit onderzoek uitgevoerd, samen met andere afdelingen Radiotherapie. Wat zeggen artsen erover? Als hyperthermie wordt toegevoegd aan bestraling, verdwijnt bij meer patiënten de tumor, onder meer bij mensen met baarmoederhalskanker (cervixcarcinoom), borstkanker (mamacarcinoom), huidkanker (melanoom) en borstvlieskanker (mesothelioom). Bij borstkanker bijvoorbeeld verdubbelt het aantal vrouwen bij wie de tumor volledig verdwijnt, vergeleken met vrouwen die enkel bestraling ondergaan. Ook bij baarmoederhalskanker is rotsvast aangetoond dat toevoeging van warmte aan bestraling de kans op genezing aanzienlijk vergroot. Op basis van de positieve ervaringen, opgedaan in diverse onderzoeken in onder meer Erasmus MC-Daniel den Hoed, noemen dr. Cobi van der Zee en dr. Gerard van Rhoon hyperthermie een ideale additionele behandeling. Zij schreven dit in het vakblad Daniel den Hoed Cancer News (nov. 2004). Ook noemden ze de therapeutische winst (dus de baat die de patiënt erbij heeft) opmerkelijk en langdurig. Soms passen artsen hyperthermie ook toe bij endeldarmkanker na een eerdere bestraling, bij gevorderde slokdarmkanker, bij tumoren van de weke delen (b.v. in spierweefsel) en bij bepaalde bottumoren. Wat vindt KWF Kankerbestrijding ervan? Die erkent het aanvullend nut en financiert al jaren onderzoek naar hyperthermie, onder meer studies in Erasmus MC-Daniel den Hoed. Wie komt in aanmerking voor hyperthermie? Dat bepaalt de specialist. Hyperthermie wordt in Nederland gegeven in Amsterdam (AMC), Rotterdam (Erasmus MC) en Tilburg (Dr. Bernard Verbeeten Instituut). De meeste pati- MEER WETEN? Vraag de gratis brochure Hyperthermie bij kanker van KWF Kankerbestrijding aan, via de Hulp- en Informatielijn, tel Zie internet: enten die daar worden behandeld, hebben baarmoederhalskanker, borstkanker, huidkanker of borstvlieskanker. Doet hyperthermie pijn? De toegevoerde warmte zelf doet geen of weinig pijn. Als de huid te heet wordt, moet de patiënt dit aangeven. Duurt de behandeling lang? Oppervlakkige hyperthermie, tot vier centimeter onder de huid, neemt ongeveer een uur in beslag. Diepe hyperthermie, vanaf vier centimeter onder de huid, duurt anderhalf uur per keer. Hier komt nog wat voorbereidingstijd bij. In totaal zijn vier tot zes behandelingen nodig. Wordt de patiënt opgenomen? Nee, het is poliklinisch. Zijn micro-stralen gevaarlijk? Nee, een partner of begeleider mag mee de behandelkamer in. De golven zijn vergelijkbaar met die van de magnetron. De behandelkamer is echter verboden toegang voor mensen met een hoorapparaat of pacemaker. Deze hulpmiddelen kunnen door de microgolven verstoord of beschadigd raken. Patiënten met een kunstheup zijn vanwege hun prothese uitgesloten van behandeling. Is de warmte zelf gevaarlijk? De temperatuur mag niet te sterk oplopen, anders beschadigt ook het gezonde weefsel. Daarom wordt de temperatuur tijdens de behandeling voortdurend gemeten. Dit gebeurt via buigzame slangetjes (dunne katheters), die via de blaas, anus of vagina bij de patiënt zijn ingebracht. Deze katheters bevatten kleine thermometers. Ook op de huid worden thermometers geplakt. De behandeling kan elk moment worden onderbroken. Heeft hyperthermie bijwerkingen? Lang liggen is voor sommige mensen een opgave, zeker als hun tumor pijn doet en op een vervelende plek zit. Soms vindt men de opwarming van het lichaam onprettig. Patiënten geven dit niet altijd uit zichzelf aan, omdat ze menen hoe heter, hoe beter of Ik moet niet zeuren, het gaat immers om de kanker eronder krijgen. Verder zijn mensen onzeker en gespannen; ze weten niet wat hen te wachten staat. Een enkele keer ontstaat door de verwarming een blaar of brandwond. Die is goed te behandelen. Als het zo n goede behandeling is, waarom is-ie dan zo onbekend? Er is nog geen vorm van financiering waarmee ziekenhuizen hun kosten kunnen declareren. In jargon: Er bestaat geen tarief voor. Dit betekent dat ziekenhuizen het benodigde budget elders bijeen moeten sprokkelen. Zoiets remt de doorbraak van een behandeling. Hyperthermie is bovendien voor een relatief kleine groep kankerpatiënten, die er echter wel enorme baat bij heeft. Niettemin zijn de aantallen patiënten die bestraling of chemotherapie ondergaan vele malen groter. De belangenorganisaties en pressie van fabrikanten op deze vakgebieden zijn dan ook veel krachtiger. Kort gezegd: onbekend maakt onbemind. Ondergaan veel mensen hyperthermie? Erasmus MC-Daniel den Hoed behandelt jaarlijks 140 mensen: zo n negentig patiënten met diepe hyperthermie en vijftig mensen met oppervlakkige hyperthermie. Het AMC in Amsterdam behandelt jaarlijks zo n 100 patiënten. Deze aantallen zijn klein vergeleken met de bijna zesduizend patiënten per jaar die in Erasmus MC worden bestraald. Goed nieuws is dat de capaciteit van de afdeling Hyperthermie in Erasmus MC is vergroot dankzij extra budget van de zorgverzekeraars. Dit onder het motto van zorgvernieuwing. Welke landen lopen voorop? Duitsland en Nederland. Hoe ziet de toekomst eruit? Er wordt gewerkt aan een MRI (Magnetic Resonance Imaging) die de temperaturen in de patiënt veel nauwkeuriger registreert dan de opgeplakte en ingebrachte thermometers. Voor patiënten is zo n apparaat prettig: ze zijn ermee verlost van de inwendige en uitwendige katheters. Beter meten (van temperaturen) en beter besturen (van microstralen) zullen naar verwachting leiden tot nog betere resultaten. In Berlijn is de eerste hyperthermie-mri, van de firma Siemens, pasgeleden in gebruik genomen. In Rotterdam lopen voorbereidingen om ook tumoren in het hoofd-halsgebied met warmte aan te gaan pakken. Hiervoor is in Erasmus MC- Daniel den Hoed een soort hyperthermie-buis gebouwd. Die kan worden opengeklapt en past ruim om de hals van de patiënt. In deze applicator zitten twaalf antennes. Deze geven gericht warmte af. De gestuurde warmte verzwakt de tumor in de hals. Daarna worden de aangetaste kwaadaardige cellen met bestraling gedood. Deze warmtebuis heet - hou u vast - de Rotterdamse hoofd/halshyperthermie-applicator. Eind dit jaar zal het nieuwe apparaat bij patienten worden getest. OORDEEL PATIËNTEN: TANDEN OP ELKAAR. Nora van Eck, die op de foto haar moeder Jannie moed inspreekt: Hyperthermie was zwaar voor mijn moeder, erg zwaar. De eerste keer door de spanning, de tweede en derde keer omdat het allemaal te lang duurde. Mijn moeder heeft bestraling gehad, een chemokuur en nu hyper. Ze weegt nog maar 29 á 30 kilo, bij een lengte van 1.51 meter. Je ziet een vrouwtje dat haar hele leven genoten heeft en nu kan ze niks meer. De voorgaande nacht had ons mam slecht geslapen. Buiten de pijn in haar onderbuik (ze had veel last van haar darmen) was er nu ook de spanning van deze eerste behandeling in Rotterdam. Ze zag er als een berg tegenop. ( ) Deze eerste behandeling viel haar 100% mee. ( ) Na afloop heeft ze heerlijk gedoucht en ging ze opgewekt naar huis. Dochter namens haar 65-jarige moeder, uit Winssen. Als ik mijn ogen dichtdeed en me voorstelde dat ik op een warm strand lag met een windje erbij (ventilator) was het best te hebben. Een uur is wel lang en één van de vier keer had ik best pijn in mijn elleboog (mijn arm moest een uur omhoog) en dat was wel vervelend. 59-jarige dame uit Deurne. Er hangt een klok in de ruimte waar ik lig. Die mogen ze wel weghalen, want op die klok duren negentig minuten wel vier uur! ( ) Het is allemaal erg intensief geweest en toch is het wel meegevallen. 52-jarige dame uit Vlissingen. Wat de hyperthermie aangaat, moet ik het iedereen aanbevelen, het is niet gemakkelijk, maar het is op te brengen. Ik ben blij dat ik er ook sterk genoeg voor was om het allemaal te ondergaan. 70-jarige dame uit Nijmegen. Het inbrengen van de katheter doet geen pijn, maar geeft soms wel een vervelend gevoel. ( ) De warmte valt mee, want de verzorging met koude washand, ventilator enz. is goed. 67-jarige dame uit Gapingen. Ik had zoiets van: tanden op elkaar, je hebt al voor hetere vuren gestaan. ( ) Alles bij elkaar is het mij meegevallen, al is anderhalf uur erg lang. 63-jarige dame uit Arnhem. De fragmenten hierboven staan in brieven van patiënten, die zijn gebundeld in een groene map. De map ligt ter inzage op de afdeling Hyperthermie van Erasmus MC-Daniel den Hoed. MONITOR juli/aug/sept

18 Prostaatperikelen De aanpak van prostaatkanker zit vol haken en ogen. Gezonde senioren die even een PSA tje laten prikken lopen het risico ongewild patiënt te worden. Brachytherapie brengt uitkomst voor niet-gevorderde prostaatkanker. Maar waakzaam wachten blijft een optie. Wanneer ingrijpen? Daarbij komt dat niet alleen de waarde zelf, maar ook de snelheid van de stij- U w grootste kans om miljonair te worden, zo prijst de Staatsloterij zich aan. Controle op prostaatkanker lijkt uw grootste kans om patiënt te worden. Toch vragen veel gezonde, oudere heren om een PSA-test. Zij, en ook hun huisarts die het verwijsbriefje schrijft, beseffen vaak niet in welk doolhof ze geraken met even een PSA tje laten prikken. Bij een PSA-test wordt het Prostaat Specifiek Antigeen gemeten in een lab. 20 juli/aug/sept 2005 MONITOR Los van het bezwaar dat er wel vijftien soorten bepalingen voor dit enzym bestaan, roept de uitslag meer vragen dan antwoorden op. Is 3,5 nanogram erg? Nee, zegt de huisarts, die pas alarm slaat bij 4. Ja, zeggen onderzoekers, die al bij 3 verder willen speuren. Er bestaat geen harde alarmgrens. ging van de waarde belangrijk is. Verdubbelt de PSA-waarde binnen een paar maanden, dan is er wat loos. Verdubbelt de waarde in tien jaar, dan is er amper reden tot onrust. Maar wat nu als de PSA-waarde in vier, drie of twee jaar verdubbelt? Het criterium is drie jaar, maar ook dat is geen harde grens. Voordat de aanvrager het goed en wel beseft, is hij veranderd van een gezonde senior in een onzekere patiënt, die terug op controle moet komen. Is de twijfel gezaaid, dan is er geen weg terug. Schapen en wolven Er bestaan nog geen betrouwbare mogelijkheden om bij prostaatkanker de schapen (trage tumoren) van de wolven (agressieve tumoren) te onderscheiden. In de toekomst kan via genetisch onderzoek mogelijk wel de mate van agressiviteit worden beoordeeld. Gericht, via micro-array-techniek, de schapen van de wolven onderscheiden, zal een grote stap vooruit zijn. Hiernaar lopen diverse studies, onder meer in Erasmus MC op de afdeling Urologie van prof. Chris Bangma. Maar daar heeft de huidige patiënt niets aan. Omdat de agressiviteit van de tumor, of liever gezegd: het tumortje, nu nog onbekend is, zullen artsen voor de zekerheid soms overgaan tot ingrijpen. Waakzaam wachten Bekend is dat meer mannen met prostaatkanker overlijden dan door prostaatkanker. Hoe ouder, des te meer kans op deze kwaal. Ingrijpen lijkt

19 Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse FOCUS: KANKER Brachytherapie Voor een bepaalde groep mannen lijkt brachytherapie (inwendige bestraling van zeer dichtbij), een goede aanpak. Brachy betekent dichtbij. Hierbij worden naalden, geleid via de echo, aangebracht in de prostaat, tussen anus/rectum en scrotum (balzak). Deze naalden zijn radioactief geladen. Een andere mogelijkheid is radioactief geladen zaadjes in te brengen, in plaats van naalden. In het begin hadden artsen de techniek niet onder controle en waren de resultaten slecht. Door technische beperkingen moesten de naalden via de buikzijde worden ingebracht. Artsen waren destijds voorzichtig met prikken om beschadiging van de endeldarm te voorkomen. Maar daardoor werden juist de gebieden waar de tumoren zich bevinden gemist. Tegenwoordig kunnen artsen dankzij technische verbeteringen de naalden wel nauwkeurig op de juiste plaats inbrengen. Het prikken zelf, doet dankzij verdoving amper pijn. Wel moet de patiënt 24 uur plat op bed blijven liggen, om de ingebrachte radioaclogisch, maar is niet altijd verstandig. Vooral voor mannen boven de 75 jaar met een trage tumor lijkt afwachten de beste optie. De kans dat ze aan iets anders dan prostaatkanker overlijden, is reëel. MULTI-AANPAK Hoe wordt een prostaattumor aangepakt? Chirurgie: via snee in buik of kijkoperatie Radiotherapie: uit- of inwendig (brachy) Hormoontherapie: injecties bicalutamide Chemotherapie: tegen uitzaaiingen Waakzaam wachten: watchfull waiting Welke behandeling de arts voorstelt, hangt af van het stadium en activiteit van de tumor, de leeftijd van de patiënt en zijn eventuele andere aandoeningen, zoals hart- of longziekten. OORDEEL PATIËNT Ik heb gekozen voor brachytherapie omdat deze therapie het minst belastend is: na zes weken heb ik zonder problemen de Mergellandroute gelopen (135 km in 26 uur). Achteraf bekeken is de gehele behandeling voor mij meer dan 100% meegevallen. Het blijft voor mij de vraag óf en, zo ja, wanneer de kanker de kop op zal (kunnen) steken. Mocht dat zo zijn, dan zien we wel weer verder. Ervaring van heer J. Schrijen (63) uit Bocholtz, genoteerd in SCP Nieuwsbrief, een uitgave van de Stichting Contactgroep Prostaatkanker, tel. nr of Er is volop onderzoek naar het meest geschikte moment om met de behandeling te beginnen. Waakzaam wachten ( watchfull waiting ) vinden artsen vaak het beste, ook al is de logica daarvan moeilijk duidelijk te maken; wie kanker heeft, wil daar immers zo snel mogelijk vanaf. Maar de diverse behandelmethoden van prostaatkanker (zie kader) hebben lastige bijwerkingen: incontinentie (urine of ontlasting), verlies van erectie en problemen met de zaadlozing. Elke aanpak heeft z n eigen risico s. De patiënt staat voor een bijna onmogelijke afweging: weegt het risico van de prostaatkanker op tegen bijvoorbeeld het risico op impotentie? tiviteit z n werk te laten doen. Dat lange liggen kost senioren vaak wat moeite. High Dose Rate-aanpak Erasmus MC-Daniel den Hoed werkt volgens de Amerikaanse HDR-methode (High Dose Rate). Het voordeel van deze vorm van brachy is dat na afloop de kleine radioactieve bronnetjes verwijderd worden. Het zijn dus tijdelijke implantaten. De invloed op de blaas en endeldarm is beperkt. Dit resulteert in minder bijwerkingen, zoals diarree en plasproblemen. Bij een andere brachy-aanpak, die met jodium, blijven de jodiumzaadjes wel achter. Daardoor gaat de afgifte van radioactiviteit nog een half jaar door, overigens in geringe mate. Toch zorgt dit voor klachten, onder meer een voortdurende aandrang tot plassen. Na de HDR-brachytherapie volgt de patiënt in Erasmus-MC een reeks van 25 bestralingen (uitwendige radiotherapie). Bijna negen van de tien in Erasmus MC-Daniel den Hoed behandelde patiënten (85%) vult op formulieren over de kwaliteit van leven in dat HDR-therapie bij hen geen of nauwelijks klachten veroorzaakt. Een enkeling heeft last van littekens van de ingreep. Wachtlijst Voor brachytherapie bestaan wachtlijsten, ook in Erasmus MC. De vergoeding ervan is onaantrekkelijk voor ziekenhuizen, die een fors deel van de kosten uit eigen zak moeten betalen. Daardoor is de capaciteit beperkt. In de VS wordt op dit moment geëxperimenteerd met HDR-brachytherapie zónder daarop volgende uitwendige bestraling. De eerste, voorlopige resultaten zijn veelbelovend. Erasmus MC-Daniel den Hoed verwacht in de loop van 2006 met deze meer patiëntvriendelijke behandeling te beginnen. Tadalafil tegen erectieprobleem Vanuit heel Nederland bezoeken mannen die wegens prostaatkanker zijn behandeld en daarna erectieproblemen hebben gekregen dr. Luca Incrocci. Deze uit de Toscane (Italië) afkomstige arts startte in 2000 als eerste in Europa (voor zover bekend) met een seksuologisch spreekuur op het gebied van kanker, met name prostaatkanker. Hij werkt als radiotherapeut in Erasmus MC-Daniel den Hoed te Rotterdam. Veel mannen met prostaatkanker blijken volgens dr. Luca Incrocci zelfs van de meest basale feiten niet op de hoogte. Bijvoorbeeld dat een man die in z n kruis is bestraald of geopereerd daarna vaak geen of bijna geen natte zaadlozing meer kan krijgen. Dat is te wijten aan de beschadigde of verwijderde prostaat. De prostaat zorgt namelijk voor zaadvocht. Een droge zaadlozing is soms wel mogelijk. Vaak, bij ongeveer de helft van de behandelde mannen, ontstaan erectieproblemen. Volgens dr. Incrocci komt bij menig man zo zijn huwelijk of relatie onder druk te staan. Zo n man vertelt dan op het spreekuur: Ik voel me ziek, heb geen erectie, kan Ingrijpen lijkt logisch, maar is niet altijd verstandig niets meer. Er ontstaat een afstand tussen hem en zijn vrouw. Vrouwen dringen niet aan op seks, uit respect verwachten ze niets meer van hun man. Soms proberen man en vrouw wel seks te hebben, maar dat mislukt dan bij gebrek aan erectie. Ook dat vergroot de stress en druk. Hoewel een aantal echtparen vrede heeft met de nieuwe situatie ( we hebben een fijn leven gehad, ook een goed seksleven, het is goed zo ), zijn er veel mannen die geen genoegen nemen met hun aandoening. Zij krijgen van dr. Incrocci de stof tadalafil (merknaam: Cialis) voorgeschreven. Dit is een medicijn dat de mogelijkheid van een erectie terugbrengt. Het bevordert dat het bloed de penis instroomt. Het middel kan al vele uren vóór de seks worden ingenomen en maakt daardoor een spontane vrijpartij weer mogelijk. Volgens fabrikant Eli Lilly is het tot 36 uur na inname effectief. Er blijft, net als normaal, seksuele opwinding nodig. Zonder prikkels gebeurt er niets. Volgens dr. Luca Incrocci zijn veel mannen die voorheen erectieproblemen hadden als gevolg van een reeks bestralingen goed te spreken over de werking van tadalafil. MONITOR juli/aug/sept

20 Cyberknife: vlijmscherp door d De enorme robot op de foto heet Cyberknife en voert uiterst precies een grote dosis straling toe. De robot volgt automatisch de tumor en doorsnijdt deze als een vlijmscherp mes. De patiënt hoeft niet 'open'. menig medische innovatie gezien, maar deze grote 'zelfdenkende' bestralingsrobot dwingt toch bewondering bij hem af: Prachtig, als je ziet hoe precies de arm en de daaraan bevestig- Professor Peter Levendag, hoofd Radiotherapie in Erasmus MC-Daniel den Hoed, heeft in de jaren dat hij actief is als specialist al 22 juli/aug/sept 2005 MONITOR long, vlakbij het ruggenmerg, drie keer geopereerd. Een vierde operatie werd haar bespaard: ditmaal ondergaat ze een reeks bestralingen van de Cyberknife. Zij is verbaasd over de ultramoderne techniek: Het lijkt wel sciencefiction als je de robot in werking ziet. Nynke Nicolaï is al twee keer door de Cyberknife bestraald, waarbij vijf platina staafjes (markers) rondom de tumor zijn geplaatst ter oriëntatie van de robotarm. De be- de stralingsunit beweegt om de tumor exact op de juiste positie te raken. Het mooie is dat schade in gezond weefsel zo wordt vermeden. Daardoor kan met de Cyberknife de toegediende dosis straling veel hoger zijn dan normaal. Verbaasd Mevrouw Nynke Nicolaï uit Drachten, 46 jaar (niet de dame op de foto) is wegens een tumor boven in haar