Laat het jonge kind dat vandaag opvalt niet de jongere zijn die straks uitvalt

Transcriptie

1 Laat het jonge kind dat vandaag opvalt niet de jongere zijn die straks uitvalt Ketenzorg voor jonge kinderen met ontwikkelingsproblemen 1

2 Inhoudsopgave Inleiding 3 Samenwerking met de verschillende gemeenten 4 Sam en Feiza 4 Kenmerken Integrale Vroeghulp 6 Inzet van de expertise van Integrale Vroeghulp 6 Werkgebied 7 Kwaliteitstraject Vroeg Voortdurend Integraal 7 Bijlage: 8 Bouwsteen 1: Vroegsignalering 8 Bouwsteen 2: Multidisciplinaire diagnostiek 8 Bouwsteen 3: Multidisciplinair adviesplan 9 Bouwsteen 4: Advies, informatie, Casemanagement 9 Bouwsteen 5: Preventieve gezinsondersteuning 10 Bouwsteen 6: Zorg en onderwijs 10 Bouwsteen 7: Ketenzorg 11 2

3 Inleiding De afgelopen jaren is er veel veranderd op het gebied van de zorg voor de jeugd, het onderwijs en de begeleiding van mensen met een beperking. De zorg rondom de jeugd vindt veelal plaats vanuit het Centrum voor Jeugd en Gezin en de wijkteams van de gemeenten. Deze zijn per gemeente op een eigen wijze ingericht. Integrale Vroeghulp is een samenwerkingsverband voor jonge kinderen met ontwikkelingsproblemen. Zij heeft als doelgroep kinderen in de leeftijd van 0 tot 7 jaar, waarbij ouders zich om de een of andere reden zorgen maken over de ontwikkeling van hun kind. Met ontwikkeling wordt de emotionele, verstandelijke en/of lichamelijke ontwikkeling bedoeld. Maar ook met vragen over het gedrag van hun kind kunnen ouders terecht bij Integrale Vroeghulp. Er is voor ouders nog veel onduidelijkheid over een eventuele diagnose en/of waar ouders met hun kind terecht kunnen voor passende hulp. Integrale Vroeghulp richt zich ook op kinderen waarvan de diagnose bekend is maar waarbij ouders de vraag hebben om coördinatie en afstemming van de hulpverlening. De samenwerkingspartners zijn Stichting Ipse de Bruggen, Sophia Revalidatie Delft, MEE Zuid- Holland Noord, Stichting Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West, GGZ Delfland, Lange Landziekenhuis (kinderneurologisch spreekuur), Reinier de Graafgasthuis en Team Jeugd Delft. Vroegsignalering Integrale Vroeghulp vindt het belangrijk dat ontwikkelingsproblemen bij kinderen vroeg worden gesignaleerd zodat diagnostiek, zorg en ondersteuning op tijd geboden kan worden. Op deze wijze kan het kind optimaal gestimuleerd worden en voorkomen kan worden dat gedragsproblemen ontstaan of verergeren. Integrale Vroeghulp hoopt hiermee dat het jonge kind dat vandaag opvalt niet de jongere is die straks uitvalt! 3

4 Samenwerking met de verschillende gemeenten Integrale Vroeghulp heeft een belangrijke plaats in de ketenzorg voor jonge kinderen met ontwikkelingsproblemen. Specifieke kennis en ervaring is nodig om de juiste diagnostiek, hulp en begeleiding te kunnen bieden. Verschillende gemeenten in de regio Haaglanden en Nieuwe Waterweg Noord hebben de expertise van Integrale Vroeghulp bovenregionaal ingekocht. Op deze wijze wordt de inzet van de verschillende deskundigen op het gebied van het jonge kind optimaal benut. Per gemeente is het meestal kinderen te gering om regelmatig het team bij elkaar te laten komen. Op deze manier gaat verworven kennis en expertise in deze regio voor deze kwetsbare doelgroep niet verloren. De casemanager is de spil in het Integrale Vroeghulp team Voor de ouder is de casemanager gedurende het gehele traject het aanspreekpunt. Zij is tevens een belangrijke schakel tussen de bovenregionale expertise, het wijk/jeugdteam en het regionale aanbod. Sam en Feiza Sam Sam is een jongen met donker krullend haar van bijna 3 jaar. Sam zegt nog niet veel. Hij spreekt vooral in losse woorden, een enkele keer gebruikt hij een kort zinnetje. Zijn moeder geeft aan dat het net lijkt alsof hij andere kinderen eng vindt, vooral als zij te dichtbij komen. Ook laat hij zich maar moeilijk troosten. Op de peuterspeelzaal komt hij niet tot spelen. In het gesprek met de casemanager van het Integrale Vroeghulp team blijkt dat de ouders al langere tijd zorgen hebben en dat de opvoeding van Sam zwaar is. Naast het gesprek met de ouders wordt ook informatie opgevraagd bij de huisarts, de jeugdgezondheidszorg en de peuterspeelzaal. Bij de bespreking van Sam in het Integrale Vroeghulp team blijkt dat verschillende hypothesen mogelijk zijn; het gedrag kan veroorzaakt worden door een ontwikkelingsachterstand, een spraaktaalstoornis; een autisme spectrum stoornis of een combinatie van deze factoren. Voor de verdere beeldvorming doet de Integrale Vroeghulp een observatie en een ontwikkelingsonderzoek. Hieruit bleek dat Sam een ontwikkelingsachterstand heeft. De ouders kunnen nu kiezen voor de juiste vorm van hulpverlening en in overleg met school bespreken welke vorm van onderwijs passend is. 4

5 Feiza Feiza is bijna 4 jaar. Toen Feiza net één was zijn de ouders van Feiza gescheiden. Er was veel ruzie in huis. Feiza heeft in die tijd veel bij haar grootouders gelogeerd. Motorisch gezien verloopt de ontwikkeling van Feiza erg vlot. Ze is snel, behendig en valt eigenlijk nooit. Haar spraaktaalontwikkeling kwam wat langzamer op gang maar nu praat zij redelijk goed. Al vanaf haar tweede jaar gaat Feiza graag haar eigen gang en wordt boos als zij haar zin niet krijgt. Daarnaast heeft zij moeite met veranderingen. Het laatste half jaar wordt dit gedrag steeds sterker. Vooral bij moeder zoekt zij continu de grenzen op. De ouders van Feiza willen graag weten hoe zij met dit gedrag om moeten gaan. Ook bij Feiza blijken er meerdere hypothesen voor haar soms moeilijke gedrag; misschien is er sprake van opvoedproblematiek, een vorm van autisme, een onveilige hechting of een combinatie van factoren. Feiza wordt geobserveerd en verder onderzocht door Integrale Vroeghulp. De gegevens van alle betrokkenen worden samen met de ouders besproken in het Integrale Vroeghulp team. Feiza blijkt zich cognitief goed te ontwikkelen. Er zijn sterke aanwijzingen voor een onveilige hechting. In overleg met ouders wordt hechtingstherapie ingezet met ouderbegeleiding voor beide ouders. Uit deze voorbeelden blijkt dat het gedrag van Sam en dat van Feiza kan wijzen op verschillende oorzaken. Juist bij jonge kinderen is het vaak onduidelijk wat er aan de hand is en is het niet helder welke hulp nodig is en welke organisatie dit kan bieden. Goede beeldvorming is noodzakelijk om vervolgens de juiste hulp te kunnen geven. Het Integrale Vroeghulp team is een multidisciplinair team en kan met een brede blik naar de kinderen kijken. Daarnaast kan Integrale Vroeghulp een breed en onafhankelijk beeldvormend ontwikkelingsonderzoek doen. De teamleden komen uit verschillende organisaties waardoor er naast de multidisciplinaire kijk ook veel kennis aanwezig is over de mogelijkheden in de verschillende sectoren (jeugdhulpverlening, gehandicaptensector, revalidatie- en medische zorg). Deze combinatie maakt de inzet vanuit Integrale Vroeghulp uniek en voorkomt dat ouders van het kastje naar de muur worden gestuurd. 5

6 Kenmerken Integrale Vroeghulp Belangrijke kenmerken van het samenwerkingsverband Integrale Vroeghulp zijn: Preventief: - Vraaggestuurd - Aansluiten bij de gezinssituatie, regie bij de ouder - Voorkomen van grotere ontwikkelingsachterstanden Laagdrempelig: - Nauwe aansluiting op de nulde en eerste lijn (jeugdgezondheidszorg, huisarts, kinderopvang, jeugd/wijk teams) Samenwerking: - Integraal plan van aanpak - Afstemming tussen hulpverleners of instanties en ouders In veel gemeenten werken de jeugdgezondheidszorg en de kinderopvang (peuterspeelzalen en kinderdagverblijven) samen als er bij een kind vragen of zorgen zijn over het gedrag of ontwikkeling. Op deze manier wordt er optimaal gebruik gemaakt van elkaars deskundigheid. De jeugdgezondheidszorg kan ouders verder adviseren over hulp en indien nodig de zorg coördineren. Doel is dat er met de ouders en de betrokken hulpverleners één plan van aanpak komt. Uitgangspunt hierbij is; ondersteuning en/of hulp zo licht als mogelijk, zo zwaar als nodig Inzet van de expertise van Integrale Vroeghulp Als niet duidelijk is welke zorg en/of ondersteuning nodig is rondom het jonge kind en er op meerdere ontwikkelingsgebieden zorgen zijn, kan de expertise van het samenwerkingsverband Integrale Vroeghulp worden ingezet. Er wordt samen met de ouders een plan gemaakt voor verder onderzoek en/of begeleiding voor het kind en de ouders. In het samenwerkingsverband van de Integrale Vroeghulp is specifieke kennis op het gebied van ontwikkelingsproblemen vertegenwoordigd. Hierdoor kan er met een brede multidisciplinaire blik naar de kinderen worden gekeken. Daarnaast kan Integrale Vroeghulp een onafhankelijk beeldvormend onderzoek doen. De teamleden komen uit verschillende organisaties waardoor er naast de multidisciplinaire kijk ook veel kennis aanwezig is over de mogelijkheden in de verschillende sectoren (jeugdhulpverlening, gehandicaptensector, revalidatie- en medische zorg). Deze combinatie maakt Integrale Vroeghulp uniek en voorkomt dat ouders van het kastje naar de muur worden gestuurd. Doel is dat de ouders weer verder kunnen en de kinderen zich optimaal kunnen ontwikkelen. 6

7 Werkgebied De gemeenten die onder het werkgebied van Integrale Vroeghulp regio Delft en Zoetermeer vallen zijn: Delft, Pijnacker-Nootdorp, Midden-Delfland, Westland, Rijswijk, Zoetermeer, Leidschendam-Voorburg, Voorschoten, Wassenaar, Vlaardingen en Maassluis. Dit zijn de rode gemeenten op het kaartje Kwaliteitstraject Vroeg Voortdurend Integraal Enige tijd geleden heeft er landelijk een kwaliteitstraject voor de Integrale Vroeghulp plaats gevonden; Vroeg Voortdurend en Integraal (VVI). De verbeteradviezen werden langs 7 bouwstenen geformuleerd. Integrale Vroeghulp in de regio Delft en Zoetermeer werkt volgens deze uitgangspunten: Bouwsteen 1: Bouwsteen 2: Bouwsteen 3: Bouwsteen 4: Bouwsteen 5: Bouwsteen 6: Bouwsteen 7: Vroegsignalering Multidisciplinaire diagnostiek Multidisciplinair adviesplan Advies, informatie, casemanagement Preventieve gezinsondersteuning Zorg en onderwijs Ketenzorg Uitgangspunt hierbij is dat de positie van de ouders/ verzorgers als regisseur wordt erkend, omdat zij te allen tijde de constante factor in het leven van hun kind zijn en de eerste belangrijke opvoeder. In de bijlage wordt een uitwerking van de bouwstenen gegeven zoals deze nu wordt uitgevoerd in ons werkgebied. Dit geeft tevens een goed beeld van de kennis en expertise van het Integrale Vroeghulp team. 7

8 Bijlage: Bouwsteen 1: Vroegsignalering Integrale Vroeghulp vindt het belangrijk dat ontwikkelingsproblemen bij kinderen vroeg worden gesignaleerd zodat diagnostiek, zorg en ondersteuning op tijd geboden kunnen worden. Op deze wijze kan het kind optimaal gestimuleerd worden en kan voorkomen worden dat gedragsproblemen ontstaan of verergeren. Het signaleren van problemen bij kinderen is een belangrijke taak van de jeugdgezondheidszorg en de kinderopvang. Het is belangrijk dat zij de signalen oppakken en tijdig de juiste hulp of begeleiding inzetten. De Integrale Vroeghulp in de regio Delft en Zoetermeer heeft daarom een goed contact met de instellingen die verwijzen naar de Integrale Vroeghulp. Belangrijke verwijzers zijn jeugdgezondheidszorg, jeugd/wijkteams, kinderopvang, passend onderwijs en de kinderartsen. Bouwsteen 2: Multidisciplinaire diagnostiek Integrale Vroeghulp wil snel en aansluitend bij de vraag van ouders multidisciplinaire diagnostiek beschikbaar stellen. Het heeft daarom in de regio afspraken gemaakt met verschillende organisaties voor gespecialiseerde diagnostiek. Afspraak is dat de uitslag van het onderzoek wordt teruggekoppeld naar de Integrale Vroeghulp zodat dit meegenomen kan worden in de verdere advisering om tot een multidisciplinair adviesplan te komen. Integrale Vroeghulp fungeert zodoende als een coördinatiepunt voor multidisciplinaire diagnostiek. Met de volgende organisaties zijn afspraken gemaakt ten aanzien van verdere diagnostiek: MEE ZHN Kinder Neurologisch Spreekuur (KNS, Lange Land Ziekenhuis Zoetermeer) Polikliniek OntwikkelingsAchterstanden (POA, Reinier de Graafgasthuis Delft) Ipse de Bruggen GGZ Delfland, zorgprogramma jonge kind (0-6 jaar) Voorbeelden van organisaties buiten het samenwerkingsverband waar mee wordt samengewerkt rondom de diagnostiek van kinderen maar waarbij geen specifieke afspraken zijn gemaakt: Kentalis, audiologisch centrum Auris, audiologisch centrum De Jutters SARR, Expertisecentrum Autisme Rijndam revalidatiecentrum 8

9 Bouwsteen 3: Multidisciplinair adviesplan Na de aanmelding, intake en verdere informatieverzameling bij derden volgt het Integrale Vroeghulp overleg met de ouders. Dit is een multidisciplinair overleg. Hierin zijn naast de ouders van het kind de volgende disciplines vertegenwoordigd: een jeugdarts van de Stichting Jeugdgezondheidszorg, een gedragskundige van Ipse de Bruggen, een medewerker van team Jeugd Delft, revalidatiearts van Sophia revalidatie, GZ psycholoog van GGZ Delfland, consulent MEE en de coördinator Integrale Vroeghulp. In het overleg wordt er een multidisciplinair adviesplan gemaakt dat ingaat op de vragen van de ouders. Er kan advies gegeven worden ten aanzien van: diagnostiek: eventueel verder onderzoek/ beeldvorming opvoedondersteuning (speciale) dagbesteding en (speciaal) onderwijs eventuele andere vragen van ouders De adviezen van de reeds betrokken hulpverleners worden meegenomen in het adviesplan Vervolgens wordt bekeken hoe het advies in gang gezet kan worden. Uitgangspunt is dat ouders zo veel mogelijk de regie voeren. Daar waar nodig ondersteunt de casemanager de ouders hierbij. Het adviesplan wordt (met toestemming van ouders) gestuurd naar de jeugdarts, de huisarts en de verwijzer. Integrale Vroeghulp adviseert ouders de overige betrokkenen rondom het kind ook op de hoogte te brengen van het adviesplan. Er wordt een multidisciplinair adviesplan geschreven op de volgende momenten: na intake en eerste informatieverzameling; na een eventueel (ontwikkeling)onderzoek of nieuwe gegevens; als het advies gaande het traject wordt bijgesteld, bv als ouders nieuwe vragen hebben. Bouwsteen 4: Advies, informatie, casemanagement Het Integrale Vroeghulp team biedt tijdens het (soms intensieve) vroeghulptraject advies, informatie en casemanagement. Na dit traject hebben de ouders meer duidelijkheid over de diagnostiek, de dagopvang/ onderwijs en de eventuele gezinsondersteuning. Het vroeghulptraject kan in principe afgesloten worden. Voor ouders moet het duidelijk zijn waar zij met eventuele volgende vragen terecht kunnen. Na het intensieve vroeghulptraject is het voor sommige ouders gewenst dat er, naast de normale begeleiding vanuit de jeugdgezondheidszorg, langdurige trajectbegeleiding beschikbaar komt. Dit geldt vooral voor zorgintensieve kinderen waarbij nieuwe hulpvragen in de toekomst verwacht worden en/of voor zorgintensieve gezinnen. Integrale Vroeghulp heeft met de jeugd/wijkteams, MEE en de Jeugdgezondheidszorg hier afspraken over gemaakt. 9

10 Bouwsteen 5: Preventieve gezinsondersteuning Door vroeg te signaleren en te diagnosticeren kan er ook vroeg ingezet worden op (preventieve) ondersteuning aan kind en gezin. Het rendement van preventieve gezinsondersteuning is hoger wanneer het zo vroeg mogelijk wordt ingezet. Doel is: Voorkomen van onnodige ontwikkelingsachterstanden van het kind Voorkomen dat bij het kind gedragsproblemen ontstaan of verergeren Voorkomen dat ouders de opvoedingsverantwoordelijkheid niet meer kunnen dragen Met de invoering van de WMO verloopt de aanvraag voor het inzetten van gezinsondersteuning via de wijk/ jeugdteams. De casemanager vormt hier een belangrijke schakel tussen het Integrale Vroeghulp team, het wijk/jeugdteam en het regionale aanbod. De casemanager werkt vanuit het wijk/ jeugdteam en kan de aanvraag voor de beschikking van de benodigde hulp doen en zo nodig onder de aandacht brengen. Met de meeste gemeenten is afgesproken dat het advies vanuit Integrale Vroeghulp overgenomen wordt. Het traject verloopt hierdoor erg snel en prettig. Integrale Vroeghulp adviseert bij enkele gezinnen praktische gezinsondersteuning met als doel ondersteuning van het gezin in het dagelijks leven, gericht op handhaving of herstel van de balans in het gezin. Als eerste wordt bekeken of het gezin ondersteuning kan krijgen vanuit het eigen netwerk. Mocht dit niet mogelijk zijn dan is professionele ondersteuning nodig waarbij de inzet gericht moet zijn op kortdurend en versterking van de eigen kracht van het gezin, het kind en zijn netwerk. Bouwsteen 6: Zorg en onderwijs De Wet op het Passend Onderwijs is met ingang van 2015 van kracht geworden. Er zijn nieuwe samenwerkingsverbanden gevormd. De scholen in cluster 1 en 2 vallen buiten deze verbanden. Elk samenwerkingsverband voor passend onderwijs heeft de wettelijke plicht om onderwijs aan te bieden aan alle kinderen in hun regio. Hoe een samenwerkingsverband dit vorm geeft, bepaalt het samenwerkingsverband zelf. De landelijke criteria zijn verdwenen, elk samenwerkingsverband bepaalt haar eigen beleid. Kinderen die extra begeleiding nodig hebben kunnen aangemeld worden bij het samenwerkingsverband. Binnen een afgesproken termijn moet het verband met een passend aanbod komen voor het kind. Voor kinderen met meervoudige ontwikkelingsproblemen is veelal een combinatie van zorg en onderwijs nodig. Het multidisciplinair adviesplan vanuit de Integrale Vroeghulp sluit hier bij aan. Er is zowel aandacht voor de zorgbehoeften van het kind als de onderwijsmogelijkheden en wensen. Integrale Vroeghulp zoekt de samenwerking met de samenwerkingsverbanden op te zoeken zodat de toeleiding naar zorg en onderwijs voor deze kinderen soepel blijft verlopen. De samenwerkingsverbanden richten zich ook op de voorschoolse periode en hier wordt eveneens de samenwerking gezocht in de afstemming rondom diagnostiek en het inzetten van hulp. 10

11 Bouwsteen 7: Ketenzorg Uit de bouwstenen 1 t/m 6 blijkt dat Integrale Vroeghulp een coördinatiepunt is rondom de hulpverlening aan jonge kinderen van 0-7 jaar met ontwikkelingsproblemen. De stuurgroep van de heeft een samenwerkingsovereenkomst opgesteld waarin deze ketenzorg is vastgelegd. De ondertekenaars van de samenwerkingsovereenkomst zijn: Ipse de Bruggen, Sophia Revalidatie Delft, MEE Zuid-Holland Noord, Stichting Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West en de GGZ Delfland. De verschillende partijen onderschrijven hiermee hun inzet ten aanzien van de ketenzorg voor kinderen met ontwikkelingsproblemen. Kopie samenwerkingsovereenkomst:.. hierna te noemen "partijen", besluiten dat het voor kinderen van 0-7 jaar met (een vermoeden van) een ontwikkelingsachterstand op motorisch, verstandelijk en/of communicatief gebied en hun ouders/verzorgers in de regio Delft en Zoetermeer van groot belang is, dat de intensieve en duurzame samenwerking tussen bovenstaande organisaties op het gebied van Ketenzorg Integrale Vroeghulp voortgezet wordt en waar mogelijk wordt verbeterd. Gekomen dient te worden tot een adequaat op elkaar afgestemd en voor ouders/verzorgers goed toegankelijk hulpaanbod, waarin een optimale benutting van de ontwikkelingsmogelijkheden van het kind nagestreefd wordt. Hierbij wordt gebruik gemaakt van alle reeds bij partijen aanwezige structuren en projecten, die ten dienste kunnen staan van de Ketenzorg Integrale Vroeghulp. Partijen beogen met hun samenwerking het volgende te bereiken: Het komen tot een sluitende zorgketen voor kinderen met ontwikkelingsproblemen waarin uitgebreid aandacht is voor : het vroeger signaleren van kinderen met ontwikkelingsproblemen om op tijd diagnostiek, zorg en ondersteuning te bieden, zodat de ontwikkeling van het kind optimaal gestimuleerd wordt en gedragsproblemen kunnen worden voorkomen; het snel beschikbaar stellen van multidisciplinaire diagnostiek welke aansluit bij de hulpvraag van de ouders; één, voor ouders begrijpelijk, gezamenlijk multidisciplinair adviesplan vanuit de verschillende disciplines, waarin aandacht is voor zorg, onderwijs en ondersteuning van het gezin; casemanagement tijdens het (intensieve) vroeghulptraject en duidelijkheid over de eventuele langdurige trajectondersteuning; het vroeg inzetten van preventieve en praktische gezinsondersteuning op grond van de vraag van ouders en kind (met en zonder) indicatie; een aansluitend aanbod tussen onderwijs en zorg in zowel de toeleiding naar zorg en/of onderwijs als de ondersteuning bij de combinatie van zorg en onderwijs. Uitgangspunt hierbij is dat de positie van de ouders/ verzorgers als regisseur wordt erkend, omdat zij te allen tijde de constante factor in het leven van hun kind zijn en de eerste belangrijke opvoeder;. 11