Startfoto West Brabant

Transcriptie

1 Startfoto West Brabant 1. Regionale context Uitvoerende organisatie Het project VVI wordt in West Brabant uitgevoerd door het samenwerkingsverband Integrale Vroeghulp. Het samenwerkingsverband functioneert vanaf eind 2000 en heeft sinds 2003 voor het gehele werkgebied één stuurgroep. Deze stuurgroep is verantwoordelijk voor het project VVI. Het samenwerkingsverband Integrale Vroeghulp wordt gevormd door de volgende organisaties: - Careyn Thuiszorg Breda - Stichting Amarant (dienstverlening aan mensen met een beperking) - Revalidatie Centrum Breda - Bureau Jeugdzorg Noord Brabant - MEE West Brabant - MEE Brabant Noord - Nederlandse Stichting voor Wonen en Activiteitencentra t Kroeven/Sterrenkroos - Thuiszorg West Brabant - Stichting Dag en Woonvoorzieningen voor mensen met een verstandelijke beperking - Thebe thuiszorg - Tender, Medisch Kleuterdagverblijf De Stegel - Ziekenhuis Lievensberg, afdeling revalidatie - BOSK, vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders - Mytylschool Roosendaal Werkgebied Het werkgebied West Brabant telt ongeveer inwoners en bestaat uit twee subregio s: regio Bergen op Zoom/Roosendaal en regio Breda. Het gaat in totaal om negentien gemeenten. Doelgroep Integrale vroeghulp wordt ingezet voor kinderen van 0 tot 5 jaar met een (vermoedelijke) ontwikkelingsachterstand op motorisch en/of verstandelijk gebied en hun ouders/verzorgers. Verwacht wordt dat het aantal aanmeldingen bij ophoging van de leeftijd tot 7 jaar stijgt met 30 tot 50 procent, met mogelijk meer complexe casuïstiek. Aantal cliënten geholpen door Integrale Vroeghulp over de periode in de regio West Brabant Jaar Breda Bergen op Zoom/Roosendaal Totaal regio West Brabant

2 Totaal Stand van zaken per bouwsteen Bouwsteen 1: Vroege signalering Leeftijd bij aanmelding In 2008 maken 158 kinderen gebruik van een traject Integrale Vroeghulp. Van deze 158 kinderen is 10 procent 1 jaar bij aanmelding, 30 procent 2 jaar, 40 procent 3 jaar, 19 procent 4 jaar en 1 procent 5 jaar. Binnen de regio is een trend zichtbaar van aanmelden net voordat een kind 5 jaar wordt. Ook komen er veel vragen over een aanmelding wanneer het desbetreffende kind net 5 jaar is geworden. Toerusten van professionals met betrekking tot vroegtijdig (h)erkennen en handelen De deskundigheidsbevordering als het gaat om het vergroten van de bekendheid met ontwikkelingsstoornissen verloopt in de regio naar wens. De consultatiebureaus en kinderopvangvoorzieningen (de grootste verwijzers) in de regio verzorgen zelf de scholing van medewerkers. De ervaring bij Integrale vroeghulp is dat de medewerkers van de consultatiebureaus de ontwikkelingsschema s van kinderen goed op hun netvlies hebben. Het samenwerkingsverband Integrale vroeghulp volgt de ontwikkelingen op het gebied van deskundigheidsbevordering op de voet; op dit punt hoeft geen actie te worden ondernomen. Er is vanuit Integrale Vroeghulp geen zicht op de mate waarin medewerkers van verwijzende instellingen kennis hebben van de sociale kaart en de mate waarin medewerkers op dit punt bijgeschoold worden. Er wordt geen gestandaardiseerd instrument voor uniforme signalering gebruikt. Consultatiebureaus, thuiszorgorganisaties, peuterspeelzalen en kinderdagverblijven gebruiken eigen (en dus onderling verschillende) signaleringsformulieren waarmee wordt bepaald of er sprake is van een ontwikkelingsachterstand. Verwijsstromen Bij aanvang van het project is er een actuele sociale kaart ontwikkeld door MEE. De verwijsstromen naar integrale vroeghulp zijn in kaart gebracht. In 2008 zijn de verwijzingen als volgt: 45 procent via instanties als consultatiebureaus, bureau jeugdzorg en MEE, 33 procent via peuterspeelzalen/kinderdagverblijven/basisscholen, 7 procent via artsen, 4 procent via ouders en 11 procent overig (o.a. fysiotherapeut, audiologisch centrum, logopedist, project Interne Coördinatie Peuterzorg). De stand van zaken ten aanzien van de bekendheid van Integrale Vroeghulp is als volgt: Het aantal aanmeldingen bij Integrale Vroeghulp groeit gestaag. Opvallend is dat de laatste jaren steeds meer wordt verwezen door de basisscholen, het gaat om aanmelding van leerlingen in de leeftijd van 4 jaar die problemen geven in de eerste groep van het basisonderwijs. Om de bekendheid van Integrale Vroeghulp te vergroten is voor aanvang van het project VVI in Breda een mailing (jaarverslag en voorlichtingsfolder) uitgegaan over de leeftijdsophoging van Integrale 2

3 Vroeghulp. Deze is gestuurd naar alle potentiële verwijzers (inclusief de interne begeleiders van de 250 basisscholen in de regio). De procedure met betrekking tot verwijzing is als volgt: de meeste verwijzende instellingen bespreken eerst in een intern zorgteam of doorverwijzing van een kind naar Integrale Vroeghulp nodig is. Kennis van de determinanten die een rol spelen bij vroege signalering Voor aanvang van het project is niet in kaart gebracht welke belemmerende en bevorderende factoren een rol spelen bij vroegsignalering. Bouwsteen 2: Multidisciplinaire diagnostiek Disciplines team De multidisciplinaire diagnostiek functioneert binnen de regio naar wens. De diagnostiek is in handen van twee expertiseteams, oftewel kernteams. De kernteams komen twee keer per maand bijeen. Aan beide kernteams (1 per regio) nemen een kinderrevalidatiearts, een kinderarts, een gedragswetenschapper uit de gehandicaptenzorg, een medewerker uit de geestelijke gezondheidszorg, een medewerker van bureau jeugdzorg, een medewerker van de Thuiszorg organisatie en een medewerker van MEE deel. Hierbij moet de kanttekening worden gemaakt dat in het kernteam van Breda de kinderarts en de kinderrevalidatiearts afwisselend aanwezig zijn en in het kernteam van Bergen op Zoom/Roosendaal een medewerker van de geestelijke gezondheidszorg één keer per maand aanwezig is. Men is terughoudend als het gaat om structurele uitbreiding van de kernteams. Een enkele keer is bij speciale problematiek een desgewenste discipline aanwezig. Het kernteam heeft de ervaring dat het voor ouders prettiger en veiliger is om de problematiek van hun kind te bespreken met een vaste groep kernteamleden die weten hoe het er aan toe gaat, zich kunnen verplaatsen in de situatie van de ouders en hen respectvol bejegenen. Werkwijze teams De werkwijze van de kernteams is vastgelegd in het protocol werkwijze hulpverleningstraject Integrale Vroeghulp. De werkwijze is in grote lijnen als volgt. Er is één aanmeldpunt/loket Integrale Vroeghulp voor de twee subregio s Bergen op Zoom/Roosendaal en Breda. Ouders melden zich aan bij dit loket. De loketmedewerker vult een standaardaanmeldingsformulier in en stuurt deze op naar de coördinator Integrale Vroeghulp. De coördinator belt binnen twee weken de ouders terug, vult een standaardformulier aanmelding coördinator in en beoordeelt op grond van het telefonisch gesprek of de hulpvraag thuishoort bij Integrale Vroeghulp. Is dit laatste het geval dan volgt er een telefonische intake; het aanmeldingsformulier coördinator wordt aangevuld met een globale en beknopte weergave van de voorgeschiedenis, de beschikbare gegevens, de ontwikkelingsgebieden en de hulpvraag. De coördinator wijst de casus toe aan een casemanager. De casemanager neemt binnen een week telefonisch contact op met de ouders om een afspraak te maken voor een huisbezoek. Tijdens het huisbezoek, dat plaatsvindt binnen twee weken na het telefonische contact met de ouders, neemt de casemanager de intake af aan de hand van een format. De casemanager maakt een intakeverslag. Vervolgens wordt de casus besproken in het eerstvolgende kernteam, dat twee keer per maand bijeen komt. Het kernteam stelt vervolgens binnen drie weken een handelingsplan op dat binnen drie maanden geëvalueerd wordt. 3

4 Om de medische en andere deskundigheid te waarborgen in de kernteams zijn in beide regio s afspraken gemaakt over de tijdsinvestering van de deelnemende deskundigen en de wisselende deelname aan de kernteams. Positie ouders Ouders en in veel gevallen ook het kind zijn aanwezig bij de kernteambespreking. Mogelijkheden voor specialistische diagnostiek De doorverwijzing naar de drie regionale ziekenhuizen verloopt goed en zonder wachttijd omdat de ziekenhuizen vertegenwoordigers hebben in de kernteams. Over de doorverwijzing naar specialistische diagnostiek zijn geen afspraken vastgelegd. Een klein deel van de kinderen moet worden gediagnosticeerd in het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam. Ook houdt een klinisch geneticus uit het Sophia Kinderziekenhuis een dag per week spreekuur in de regionale ziekenhuizen. Ook deze doorverwijzing verloopt in de meeste gevallen zonder problemen. Bouwsteen 3: Multidisciplinair adviesplan Positie ouders Het multidisciplinair adviesplan wordt samen met ouders tijdens de bespreking in het kernteam geformuleerd. In veel gevallen is ook het kind aanwezig bij de bespreking. De ouders denken mee bij de afweging in de prioriteiten van de hulp en de plaats waar deze wordt gegeven. Ouders ontvangen vervolgens het advies uitgewerkt op papier. Bij akkoord van ouders door ondertekening wordt het advies uitgevoerd. Ouders worden hierbij begeleid door de casemanager (trajectbegeleider). Ook wordt het advies naar de door de ouders opgegeven betrokken hulpverleners verstuurd. De positie van de ouders is onder meer vastgelegd in het protocol werkwijze hulpverleningstraject en wordt als volgt verwoord: Ouders hebben een actieve rol. Zij kunnen als geen ander inschatten wat hun kind (vermoedelijk) aankan en wat hun eigen mogelijkheden zijn. Ook wordt in het protocol vermeld dat het de taak is van de coördinator om ouders mee te nemen in het denkproces van de kernteamleden. Duur opstellen plan In het protocol werkwijze hulpverleningstraject wordt vermeld dat het adviesplan het liefst binnen drie weken na de hulpvraagverduidelijking tijdens de kernteambespreking gereed is. Format adviesplan In het protocol werkwijze hulpverleningstraject integrale vroeghulp wordt over de betekenis van het adviesplan (Integrale Vroeghulp West Brabant spreekt van handelingsplan) het volgende vermeld: Het handelingplan is een integraal, samenhangend plan dat op basis van de hulpvraagverduidelijking wordt gemaakt. Het wordt geschreven vanuit een opvoedkundige invalshoek. Dit betekent dat er niet alleen aandacht is voor een specialistische aanpak van de tekorten van het kind, maar ook voor de betekenis van de geboden hulp voor de opvoedingsrelatie tussen het kind en zijn ouders en andere belangrijke personen in zijn omgeving. De hulp is er op gericht zoveel mogelijk een normale opvoedingsrelatie in stand te houden. Het handelingsplan voegt de verschillende aspecten in de kinderlijke ontwikkeling en in de omgeving van het kind vanuit een opvoedkundige achtergrond samen. De deskundigheid van hulpverleners en ouders wordt daarbij gebundeld. Zo wordt het mogelijk grote lijnen uit te zetten, verantwoorde prioriteiten te stellen en een goede volgorde van de 4

5 hulp af te spreken. In het handelingsplan worden de grote lijnen van de te bieden hulp en de hoofddoelen van die hulp geformuleerd. Ook is in het protocol de procedure t.a.v. het adviesplan vastgesteld: - het samenvatten van de hulpvraagverduidelijking, met als doel een beeld te geven van de achtergronden en de motieven van de hulpvragen en van wat er al gedaan is; - het vaststellen van de vragen die nog openstaan en nadere diagnostiek behoeven; - het stellen van prioriteiten in de gevraagde hulp, met als doel kind, gezin en natuurlijke omgeving naar draagkracht te belasten en toch de meest wenselijke hulp te bieden; - het vaststellen van het doel van de gekozen hulp. Er kunnen verschillende doelen zijn, die in een onderlinge samenhang staan. Zowel de doelen als de onderlinge samenhang moet goed beschreven zijn. Zo weten de uitvoerende hulpverleners binnen welke kaders zij werken en hoe hun bijdrage past in het geheel; - het vaststellen vanuit welke vakgebieden een bijdrage aan de hulp wordt gegeven; - het vaststelen welke personen de hulp gaan geven, met als streven het aantal personen dat in onmiddellijk contact staat met het kind zo vele mogelijk te beperken; - het vaststellen waar de hulp wordt gegeven (thuis of in welke instelling); - het bepalen van de frequentie en de duur van de hulp; - het maken van afspraken over de afstemming tussen de werkzaamheden van verschillende hulpverleners en wie dat coördineert; - het maken van afspraken over de evaluatie en de verslaglegging. Voor het opstellen van het adviesplan hebben de beide regio s bij aanvang van het project ieder een eigen format voor het adviesplan. Cliëntdossier Er is een digitaal cliëntdossier beschikbaar. Bij afsluiting van het traject wordt het dossier nog vijf jaar bewaard. Kernteamleden vernietigen het dossier dat ze zelf hebben aangelegd. Bouwsteen 4: Informatie, advies en trajectbegeleiding Informatie, advies en trajectbegeleiding Informatie, advies en trajectbegeleiding functioneren in de regio naar wens. Er is één loket Integrale Vroeghulp. Dat betekent in de praktijk dat er één telefoonnummer is voor beide regio s en dat bellers automatisch worden doorgeschakeld. Bij het loket kunnen ouders en verwijzers informatie en advies krijgen en/of een aanmelding doen. De coördinator Integrale Vroeghulp die de vraag en/of aanmelding via de loketmedewerker krijgt, heeft een uitvoerig telefonisch gesprek met de ouders. Wanneer uit dit contact blijkt dat de ouders een vraag hebben die buiten het kernteam kan worden beantwoord ontvangen de ouders daarvoor de juiste informatie. Ouders die opvoedingstips willen, worden doorverwezen naar bijv. het opvoedspreekuur of worden erop attent gemaakt dat consultatiebureaus opvoedingstips geven. Integrale Vroeghulp profileert zich niet als een loket voor informatie en advies op het gebied van algemene opvoedingsvragen. Meerjarige trajectbegeleiding Onderzoek mogelijkheden voor meerjarige trajectbegeleiding: Er is in 2008 onderzoek gedaan naar de mogelijkheden voor meerjarige trajectbegeleiding. 5

6 Behoefte van ouders aan langere (langer dan een half jaar) ondersteuning door de casemanager na het traject Integrale Vroeghulp: uit het onderzoek blijkt dat 30 procent van de ouders (N = 57) behoefte heeft aan contact met de casemanager na afsluiting van het traject Integrale Vroeghulp. Ouders geven aan nog behoefte te hebben aan een overlegmoment, hulp bij het regelen van voorzieningen, overleg over specifieke vragen over gedrag en bemiddeling naar andere zorg of onderwijs. De overige zeventig procent geeft aan voldoende ondersteuning te krijgen van de vervolginstelling of geen hulp meer nodig te hebben. Ook is er onder de casemanagers Integrale Vroeghulp gepeild wat hun indruk is van de behoefte van ouders aan langere ondersteuning. Uit de peiling blijkt dat 75 procent (N = 12) van de casemanagers de indruk/aanwijzingen heeft dat ouders nog een vorm van (traject)ondersteuning nodig hebben van de casemanager na afsluiting van het Integrale Vroeghulp traject. Ondersteuning zou volgens de casemanagers nog nodig zijn op de volgende gebieden: hulp bij praktische zaken, informatie en advies, acceptatie en anders, bijv. een nieuwe zorgvraag. Zes casemanagers bevestigen dat ouders soms (in 25% van de gevallen) hebben aangegeven dat zij graag langer ondersteuning zouden willen; twee casemanagers bevestigen dat ouders dit vaak (in 50% van de gevallen) aangeven. Ook geven de casemanagers aan dat scholen en peuterspeelzalen in 2008 meerdere malen en zorgaanbieders een enkele keer te kennen hebben gegeven dat zij in een situatie een voortzetting van de ondersteuning door de casemanagers wenselijk achten. Beoogde doelgroep: ouders met een autistisch kind, ouders met een licht verstandelijke beperking of ouders die langdurig worden geconfronteerd met een hoge draaglast en lage draagkracht zouden onder meer tot de doelgroep van meerjarige trajectbegeleiding kunnen behoren. Financiële mogelijkheden: de huidige financiering maakt langdurige trajectbegeleiding door Integrale Vroeghulp via de officiële weg onmogelijk. Langs de onofficiële paden is er wel het een en ander mogelijk. Wanneer ouders een half jaar trajectbegeleiding van Integrale Vroeghulp hebben ontvangen, wordt het traject formeel afgesloten. Hebben ouders dan nog steeds behoefte aan deze vorm van begeleiding dan moeten ze opnieuw een vraag stellen en/of een aanmelding doen. Het kernteam Integrale Vroeghulp bespreekt dan hun vraag en/of aanmelding en kan adviseren om opnieuw voor een half jaar trajectbegeleiding te starten. Alternatieven: er zijn in de regio andere instellingen dan Integrale Vroeghulp die langdurige trajectbegeleiding van kind en ouders bieden. In het algemeen geldt dat zorgaanbieders die vervolghulp bieden aan het kind en scholen voor speciaal onderwijs ook een vorm van ondersteuning aan ouders bieden, maar dat deze ondersteuning minder ruim beschikbaar is, meer direct afgeleid is van de behandeling van het kind en minder onafhankelijk is. Ook via MEE kunnen ouders van kinderen met een beperking en ontwikkelingsproblemen altijd terecht met vragen om ondersteuning/trajectbegeleiding. Zij kunnen hier dan ook voor een wat langere periode, of terugkerend met steeds nieuwe vragen een beroep op blijven doen. Bij aanvang van het project krijgen de ouders kortcyclische (een half jaar tot negen maanden) trajectbegeleiding van de casemanagers. Er zijn twee poules van beschikbare casemanagers. Buiten de tien casemanagers van MEE West Brabant en de vier casemanagers van MEE Brabant Noord leveren een aantal organisaties uit het samenwerkingverband - Lievensberg Ziekenhuis, Revalidatie Centrum Breda, Careyn Thuiszorg Breda, Thebe Thuiszorg, en Tender Jeugdzorg - samen zes casemanagers. In het advies/handelingsplan is de benodigde hulp vastgelegd. De trajectbegeleiding door de casemanager bestaat in hoofdlijnen uit de volgende activiteiten: - de casemanager organiseert met ouders de hulpverlening; - de casemanager zorgt voor afstemming tussen de werkzaamheden van de verschillende betrokken hulpverleners; 6

7 - de casemanager volgt de voortgang van het proces (uitvoering handelingsplan) en bewaakt samen met ouders en kernteamleden de opvoedkundige invalshoek tijdens de uitvoering van het handelingsplan; - de casemanager koppelt met ouders terug naar het kernteam Integrale Vroeghulp als bijsturing van het handelingsplan nodig is. Bouwsteen 5: Gezinsondersteuning Beschikbaarheid preventieve gezinsbegeleiding en praktische ondersteuning Na het multidisciplinair advies wordt er ondersteuning binnen het gezin gerealiseerd wanneer hier behoefte aan is. Dit kan ondersteuning zijn met of zonder indicatie. De casemanager begeleidt ouders in het realiseren van de afgesproken zorg. Er wordt gebruik gemaakt van pedagogisch consulenten van MEE, pedagogische ondersteuning van de thuiszorg of van de geïndiceerde ambulante zorg. De geïndiceerde zorg kan bestaan uit: Praktische Pedagogische Gezinsbegeleiding/Ambulante begeleiding door de gehandicaptenorganisaties: Stichting Dag en Woonvoorzieningen, Amarant en Prisma; Hulp aan Huis, Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling, ambulante spoedhulp, etc. door Tender Jeugdzorg; Ambulante begeleiding vanuit het Regionale Expertise Centrum (samenwerkingsverband voor speciale scholen in een regio). Bouwsteen 6: Samenhang zorg en onderwijs Coördinatiepunt Bij aanvang van het project bestaat er geen coördinatiepunt zorg en onderwijs. Onderwijszorgplan Er is noch sprake van één onderwijszorgplan noch van integrale indicatie. Op uitvoerend niveau weten de instellingen elkaar te vinden en is er sprake van samenwerking met als doel voor de cliënt een zo eenvoudig mogelijke procedure te realiseren als het gaat om het verkrijgen van de verschillende indicaties voor zorg (bij het Centrum Indicatiestelling Zorg of bureau jeugdzorg) en onderwijs (voor de REC s bij de Commissie voor Indicatiestelling en voor de speciale scholen voor basisonderwijs bij de Permanente Commissie Leerlingenzorg). De casemanager Integrale Vroeghulp begeleidt ouders bij het aanvragen van indicaties voor zorg en onderwijs. In Breda bestaat tussen Integrale Vroeghulp enerzijds en de Permanente Commissie Leerlingenzorg en de Commissie voor Indicatiestelling anderzijds een afspraak: als het kind besproken is in het kernteam en er is een adviesplan opgesteld, verloopt de indicatiestelling voor onderwijs sneller en soepeler omdat de problematiek reeds in kaart is gebracht en alle benodigde diagnostiek is verricht waardoor de Permanente Commissie Leerlingenzorg en de Commissie voor Indicatiestelling gegarandeerd een beschikking afgeven. Er bestaat in de regio een projectgroep Integraal Indiceren waarin Integrale Vroeghulp is vertegenwoordigd. Samenwerking met onderwijs 7

8 Er zijn geen samenwerkingsrelaties tussen Integrale Vroeghulp en het regulier basisonderwijs. De partners uit het reguliere basisonderwijs zijn niet aangesloten bij het samenwerkingsverband Integrale Vroeghulp en zijn niet vertegenwoordigd in de stuurgroep en het kernteam. Hier was tot dan toe ook geen noodzaak voor gezien de leeftijd van de doelgroep. Onderwijs-zorgarrangementen Er is geen sprake van onderwijs-zorgarrangementen. Bouwsteen 7: Ketensamenwerking Integrale Vroeghulp heeft van meet af aan bewust contact gezocht en informatie uitgewisseld met de Centra voor Jeugd en Gezin. Bij aanvang van het project zijn twee CJG s (in Halderberg en Breda) operationeel. Er is voor gekozen om verbindingen tussen de teams te leggen. Er is reeds een start gemaakt met de ontwikkeling van een signalerings-/verwijzingsprotocol voor de CJG s. Integrale Vroeghulp wil gebruik maken van de Centra voor Jeugd en Gezin als belangrijk toegangskanaal tot Integrale Vroeghulp en wederzijdse expertise uitwisselen. Hierbij wil Integrale Vroeghulp op basis van goede samenwerkingsafspraken (zoals een signaleringsprotocol) borgen dat alle kinderen die passen binnen de doelgroep op een efficiënte wijze naar Integrale Vroeghulp doorgeleid worden. 8