Behoeften bij re-integratie na een myocardinfarct

Transcriptie

1 Behoeften bij re-integratie na een myocardinfarct Kwalitatief onderzoek bij werknemers en hun leidinggevenden kwalt J.D. Jankipersadsing Onderzoeksrapportage vervaardigd in het kader van de opleiding sociale geneeskunde voor arbeid en gezondheid, tak bedrijfsgeneeskunde. Netherlands School of Public & Occupational Health, Amsterdam Mei 2007

2 Voorwoord Voor u ligt de scriptie die gemaakt is in het kader van de opleiding tot bedrijfsarts aan de NSPOH. Mijn kennis en interesse in de cardiologie heb ik kunnen gebruiken in deze scriptie. Deze laatste fase van de opleiding was zeer verdiepend. Mijn dank gaat uit naar de respondenten van de betreffende bedrijven voor hun enthousiasme en hun medewerking en mijn collega s voor het kritisch mee lezen van deze scriptie. Veel plezier met het lezen van deze scriptie. Jamila Jankipersadsing

3 Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Samenvatting... 5 Hoofdstuk 1 Inleiding Aanleiding van het onderzoek Vraagstelling van het onderzoek Literatuurstudie Opzet... 8 Hoofdstuk 2 Literatuurstudie Hoofdstuk 3 Myocardinfarct Incidentie en prevalentie Pathofysiologie van het myocardinfarct Risicofactoren Klachten Diagnostiek Therapie Nazorg Belastende risicofactoren op het werk Hoofdstuk 4 Methode Kwalitatief onderzoek Populatie Hoofdstuk 5 Resultaten Werknemers Leidinggevenden Hoofdstuk 6 Discussie Hoofdstuk 7 Conclusie en Aanbevelingen... 37

4 Nawoord Literatuurreferenties Bijlage 1 Vragenlijst... XLII Bijlage 2 Codering van fragmenten met labels... XLIII 4

5 Samenvatting Van de mensen met een chronische ziekte of handicap rapporteert één op de drie problemen te ervaren op het gebied van werk. De re-integratie adviezen door bedrijfsartsen bij chronisch zieken rusten vooral op onderbuikgevoelens en tacit knowledge. Er is nog geen standaard interventie om mensen met chronische ziekten te begeleiden. Dit onderzoek inventariseert behoeften bij werknemers na een myocardinfarct en hun leidinggevenden bij aanvang re-integratie. De incidentie van het acute hartinfarct werd in 2003 geschat op Na het doormaken van een myocardinfarct wordt de ziekte chronisch. De centrale vraag in dit onderzoek luidt: wat zeggen mensen die na een myocardinfarct tussen vier en twaalf weken verzuimen, nodig te hebben om weer hun eigen werkende leven zo spoedig mogelijk op te pakken en wat zeggen de direct leidinggevenden van mensen die tussen vier en twaalf weken verzuimen, na een myocardinfarct nodig te hebben om spoedige re-integratie in eigen werk mogelijk te maken. De methode voor dit onderzoek is kwalitatief onderzoek door middel van vier interviews bij de werknemers en vier interviews bij hun leidinggevenden. Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat werknemers vooral behoefte hebben aan informatie over de ziekte, praktische ondersteuning door de curatieve sector, begeleiding bij de re-integratie door de bedrijfsarts, praktische ondersteuning en begeleiding bij re-integratie op het werk, zelfsturing bij aanvang re-integratie, praktische ondersteuning door privé omgeving en emotionele ondersteuning van de privé omgeving. De leidinggevenden geven aan vooral behoefte te hebben aan praktische ondersteuning op het werk, begeleiding bij re-integratie op het werk, informatie over de ziekte krijgen van de werknemer, praktische ondersteuning vanuit de curatieve sector en preventie op het werk. Om de chronische werknemer naar het werk te begeleiden en aan het werk te houden zou een interventie toepasbaar zijn zoals de richtlijn psychische klachten. Deze bestaat uit voorlichtingsinterventie, tijdcontingente interventie en probleem- en oplossingsinterventie. Geconcludeerd kan worden dat er tevens voor de leidinggevenden een voorlichtingsinterventie over de ziekte en prognose en een probleem- en oplossingsinterventie mogelijk moeten zijn. In de interventies zou tevens regelmatig overleg moeten plaats vinden tussen werknemers, hun leidinggevenden en de bedrijfsarts. 5

6 Of een vergelijkend onderzoek toepasbaar is voor de overige chronische aandoeningen (diabetes mellitus, chronische darmziekten, schildklierziekten en mammacarcinoom) zal na de onderzoeken van de betreffende ziekten moeten blijken. 6

7 Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Aanleiding van het onderzoek Chronische aandoeningen en verzuim vormen in de toekomst een toenemend probleem gezien het grote aantal chronisch zieken door betere therapie, vergrijzing en hogere leeftijd waarop mensen moeten blijven werken. Van de mensen met een chronische ziekte of handicap rapporteert één op de drie problemen te ervaren op het gebied van werk. Dit is flink gestegen van bijna één op de tien mensen in 1998 naar ruim één op de drie mensen in De re-integratie adviezen door bedrijfsartsen bij chronisch zieken rusten vooral op onderbuikgevoelens en tacit knowledge. Er zijn nog geen goede standaard interventies om mensen met chronische ziekten te begeleiden. In een onderzoek van Detaille e.a. is kwalitatief onderzoek, via concept-mapping, van werknemers met reumatoïde artritis, diabetes mellitus en slechthorendheid verricht naar de wijze van ondersteuning door hulpverleners bij chronisch zieke werknemers om aan het werk te blijven. Er werden zeven gemeenschappelijke thema s genoemd: zelfacceptatie en zelfredzaamheid, steun van leidinggevenden, steun van collega s, maatschappelijke erkenning en lotgenotencontact, passende arbeidsomstandigheden en adequate hulpmiddelen en sociale voorzieningen. 2 De opdrachtgever van dit project, Arbo Unie B.V., is bezig met een onderzoek naar goede standaard interventies voor begeleiding van chronisch zieken, te weten, diabetes mellitus, chronische darmziekten, schildklierziekten, myocardinfarct en mammacarcinoom. Voor dit project wordt onderzocht wat werknemers met een chronische aandoening en hun leidinggevenden nodig hebben om het werkende leven weer op te pakken. In een groep van vijf bedrijfsartsen in opleiding is geïnventariseerd welke factoren invloed hebben op herstel en re-integratie. Dit onderzoek gaat over behoeften bij re-integratie van zowel werknemers als hun leidinggevenden bij re-integratie na een myocardinfarct. In de beroepsbevolking jaar komen in Nederland ongeveer mensen voor met hart- en vaatziekten, waarvan werkzaam. 3 De incidentie van het acute hartinfarct werd 7

8 in 2003 geschat op Na het doormaken van een myocardinfarct wordt de ziekte chronisch. Er zijn interventies van de Gezondheidsraad beschikbaar voor verzekeringartsen. Dit verzekeringsgeneeskundig protocol biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de beoordeling van de functionele mogelijkheden en de beoordeling van de prognose van werknemers die een acuut myocardinfarct hebben door gemaakt. Het gaat hierbij om een beoordeling twee jaar na het acuut myocardinfarct. 5 Via de NVAB komt in juni 2007, voor bedrijfsartsen, de richtlijn ischemische hartziekten uit. 1.2 Vraagstelling van het onderzoek De centrale vraag in dit onderzoek luidt: wat zeggen mensen die na een myocardinfarct tussen vier en twaalf weken verzuimen, nodig te hebben om weer hun eigen werkende leven zo spoedig mogelijk op te pakken. Wat zeggen de direct leidinggevenden van mensen die tussen vier en twaalf weken verzuimen, na een myocardinfarct nodig te hebben om spoedige re-integratie in eigen werk mogelijk te maken. 1.3 Literatuurstudie De literatuurstudie in Pubmed is uitgevoerd op de Universiteit van het A.M.C. te Amsterdam. Daarnaast heb ik boeken over de pathofysiologie van het myocardinfarct bestudeerd en artikelen/ rapportages van de Nederlandse Hartstichting. Ook is literatuur geraadpleegd over kwalitatief onderzoek. 1.4 Opzet Deze scriptie bestaat uit 8 hoofdstukken. Na deze inleiding volgt de literatuurstudie naar factoren die van invloed zijn op herstel en re-integratie van werknemers na een acuut myocardinfarct. In hoofdstuk 3 wordt de incidentie, prevalentie, pathofysiologie, klachtenpresentatie, behandeling en prognose van het hartinfarct beschreven. Ook worden in dit hoofdstuk de belastende risicofactoren op het werk besproken. Hoofdstuk 4 beschrijft de gebruikte methode en de onderzochte populatie. De resultaten van dit onderzoek worden in hoofdstuk 5 8

9 gepresenteerd waarna in hoofdstuk 6 deze resultaten worden besproken. Dit onderzoek wordt afgesloten in hoofdstuk 7 met de conclusies en aanbevelingen. 9

10 Hoofdstuk 2 Literatuurstudie Allereerst heb ik een algemene literatuurstudie gedaan naar factoren die van invloed zijn op herstel en re-integratie van werknemers na een acuut myocardinfarct. Deze literatuurstudie is uitgevoerd op de Universiteit van het A.M.C. te Amsterdam. De zoekwoorden voor de search zijn gebaseerd op een lijst van trefwoorden, waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn om te zoeken in PubMed. 6 De trefwoorden die ik gebruikt heb zijn: - Return to work - Myocardial infarction - Sick leave - Work - Absenteeism - Rehabilitation - Coping Daarnaast heb ik boeken over de pathofysiologie van het myocardinfarct bestudeerd en artikelen/ rapportages van de Nederlandse Hartstichting. Ook is literatuur geraadpleegd over kwalitatief onderzoek. Uit deze literatuurstudie zijn de volgende aandachtsgebieden naar voren gekomen waaruit relevante factoren zijn onderzocht naar de relatie tussen herstel en werkhervatting na een acuut myocardinfarct. Tijd naar werkhervatting Uit een review van J.Perk e.a. blijkt dat minstens de helft van de patiënten na een myocardinfarct binnen één jaar terugkeerde naar het werk. Verder blijkt uit deze review dat de duur van ziekteverzuim na een myocardinfarct negatief wordt beïnvloed door factoren zoals oudere leeftijd, lage opleiding, woonplaats (slechter in steden), stress op het werk, angst, depressie en verminderd zelfvertrouwen. 7 10

11 Fletcher geeft aan dat ongeveer 80% van de werknemers met een ongecompliceerde acuut myocardinfarct binnen 2 tot 3 maanden met werkhervatting kunnen beginnen. 8 Bij een control trial onderzoek van Petrie e.a naar visies van werknemers ten tijde van hun myocardinfarct worden er interventies gebruikt, bestaande uit uitleg over pathofysiologie van het myocardinfarct, symptoomherkenning, een plan voor risicofactorenreductie en conditieverbetering. Het bleek dat de werknemers in de trial groep sneller terugkeerden naar hun werk dan de werknemers in de controle groep en dit langer handhaafden dan de werknemers uit de controle groep. 9 In het trial onderzoek van Kovoor e.a. werd post infarct laag risico werknemers geadviseerd om bij 2 weken na het myocardinfarct (en ontslag uit ziekenhuis) volledig met hun dagelijkse activiteiten te beginnen, inclusief werk. Er werden, na 6 maanden, geen nadelige medische effecten gemeten. Echter, voorlichting bij ontslag uit het ziekenhuis is hierbij een belangrijke factor. Voordat deze interventie kan worden toegepast moet er een grote klinische trial plaats vinden. 10 Cognities van de werknemer Terugkeer naar werk is gerelateerd aan de opvattingen van de patiënt zelf over de status van zijn gezondheid na het myocardinfarct. Voorlichting over de ziekte draagt positief bij aan herstel. 8 In het onderzoek van Petrie e.a. werd aan de werknemers hun visie op herstel gevraagd ten tijde en 6 maanden na het myocardinfarct. Deze studie toont aan dat de cognitie van patiënten na een myocardinfarct ten tijde van ontslag uit het ziekenhuis een belangrijke factor is voor het herstel. Het bleek dat men binnen 6 weken het werk kon hervatten, indien de werknemer de visie had dat de ziekte kortdurend zou zijn en minder ernstige consequenties zou hebben. Indien de visie was dat de ziekte lang zou duren met serieuze gevolgen werd dit geassocieerd met een langere tijd voordat men kon beginnen met werkhervatting. De visies van de werknemers zouden worden gevormd door de informatie die zij kregen in het ziekenhuis en ten tijde van het infarct. De visies blijven bestaan, informatie over de ziekte op een later tijdstip vanuit de curatieve sector heeft hier geen invloed op. Medici zijn zich hiervan niet bewust, en zeker niet als de werknemer niet zelf om informatie vraagt. 11 Bij een volgend control trial onderzoek van Petrie e.a. naar visies van werknemers ten tijde van hun myocardinfarct werd nogmaals bevestigd dat cognitie een belangrijke factor is in het 11

12 herstel. Door middel van een in het ziekenhuis gestarte interventie bleek dat de trial groep sneller terugkeerde naar het werk. 9 Informatie over de ziekte In het onderzoek van Timmins e.a. werd aan werknemers en verpleegkundigen gevraagd, door middel van vragenlijsten, wat hun behoeftes waren aan informatie in een cardiaal voorlichtingsprogramma. Hieruit bleek dat werknemers praktische informatie willen over de oorzaak van het infarct (inclusief risicofactoren), hun conditie en preventie. Ook was er een behoefte aan psychologische informatie in de vroege fase na het ziekenhuisontslag, dit ter ondersteuning van het weer in de maatschappij kunnen functioneren. Uit dit onderzoek bleek verder dat de werknemers en verpleegkundigen verschillende factoren belangrijk vonden. In tegenstelling tot de werknemers vonden de verpleegkundigen re-integratie wel belangrijk. 12 Fletcher geeft aan dat ook informatie aan de familieleden van de myocardpatiënt belangrijk is. Het gaat daarbij vooral om informatie over de risicofactoren (life style factoren) en praktische informatie over het beloop van het myocardinfarct, en de normale en niet- normale symptomen van de hartziekte begrijpen. Dit geeft patiënt en zijn familie meer verantwoordelijkheid over de gezondheid van de patiënt. Het meest effectief is wanneer de informatie al in het ziekenhuis tijdens opname wordt gegeven en gecontinueerd wordt op lange termijn. Ondersteuning van familie en omgeving beïnvloed de hartpatiënt positief na een myocardinfarct. De patiënten hadden minder aanpassingsproblemen zowel op korte als lange op termijn. 8 Begeleiding bij re-integratie en preventie 13 Het artikel van Johnzon Zerwic en Prasun gaat over etiologie, pathofysiologie en behandeling van het myocardinfarct en identificeert strategieën om snel te handelen bij een werknemer die na een myocardinfarct op het werk terugkeert. De strategie in dit onderzoek was een verpleegkundige ter ondersteuning van de werknemer op de werkvloer. Hierbij is het belangrijk dat passend beleid, procedure en protocollen, gebaseerd op locale standaarden zoals verpleegkundig handelen, locale acute hulpverlening en trauma centra protocollen worden ontwikkeld door de gezondheidszorg. 12

13 Als de werknemer kan re-integreren, kan de verpleegkundige de werknemer ondersteunen te blijven deelnemen aan revalidatie en het herstel van de werknemer monitoren. Als de werkgever een ruimte kan faciliteren waar werknemers regelmatig kunnen oefenen, kan de verpleegkundige nauw samenwerken met de werknemer om zijn belasting en belastbaarheid in het werk te monitoren. Daarnaast kan de verpleegkundige een aanvullende rol spelen in preventie op de werkplek: het reduceren van cardiale risico s. Vroegtijdige herkenning van het myocardinfarct zal de morbiditeit en mortaliteit, die geassocieerd zijn met cardiovasculaire aandoeningen, een snellere re-integratie bevorderen en dus ook economische schade reduceren. Psychologische factoren Diverse psychologische factoren zoals angst, depressie, ontkenning en afhankelijkheid kunnen het herstel van de patiënt belemmeren. Er zijn twee hoofdstrategieën die psychologische complicaties kunnen verminderen. Dit zijn voorlichting en lichamelijke activiteit. Dit kan worden bewerkstelligd in een hartrevalidatieprogramma. 8 Het blijkt dat patiënten met een eerste myocardinfarct twee keer zoveel kans hebben op een post traumatische stress stoornis als gezonde mensen. Veel patiënten blijven angstig met betrekking tot een herhaling van het infarct. 14 Ondersteuning Ondersteuning door de huisarts aan de patiënt is een belangrijke factor in het herstelproces. Uit het onderzoek van Trelawny- Ross en Russel bleek dat patiënten die ondersteuning van hun huisarts kregen succesvol reïntegreerden. Ondersteuning door de familie is ook van belang: de echtgenoten van patiënten wilden van de curatieve sector weten wat hun echtgenoot wel en niet kon want als zij sturing hierin kregen waren zij niet zo overbezorgd. De mannen hadden meer behoeften aan aanmoediging door hun familie dan de door hun opgelegde beperkingen

14 Coping Er wordt onderscheid gemaakt in actieve (probleemoplossende coping) en passieve coping (emotieregulerende coping). Bij actieve coping probeert men de oorzaak van de stress aan te pakken en bij passieve coping probeert men de gevolgen van de stress te herstellen door bijvoorbeeld ontspanning, maar ook ontkennen en ontvluchten. Deze vorm van coping kan bij re-integratie van hartpatiënten een enorm obstakel zijn

15 Hoofdstuk 3 Myocardinfarct 3.1 Incidentie en prevalentie Hart- en vaatziekten vormen de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. In ons land sterven jaarlijks meer dan mensen ten gevolge van deze aandoening. In 2004 zijn er in totaal mensen overleden, waarvan aan hart en vaatziekten. Het gaat hier om 33% van de totale sterfte van de Nederlandse bevolking. Ondanks vergrijzing en groei van de Nederlandse bevolking zien we een daling aan sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekte in de laatste 20 jaar. In 2004 stierven meer vrouwen (23.749) dan mannen (21.696) aan hart en vaatziekten. De leeftijd waarop mannen overlijden aan hart- en vaatziekten ligt 10 jaar lager dan de leeftijd waarop vrouwen overlijden aan hart- en vaatziekten. 17 Het grootste deel aan sterfte binnen de groep hart- en vaatziekte wordt veroorzaakt door de ischemische aandoeningen en de cerebrovasculaire aandoeningen. Deze twee ziektebeelden zijn verantwoordelijk voor 55% van de sterfte binnen hart- en vaatziekten. Binnen de ischemische hartziekten vormt het acuut myocardinfarct de grootste groep met sterfgevallen Pathofysiologie van het myocardinfarct Coronaire hartziekten worden veroorzaakt door vernauwingen in de kransslagaders, waardoor de bloedstroom naar het myocard wordt belemmerd. De vernauwingen bestaan uit atherosclerotische laesies of coronairsclerose. De oorzaak van atherosclerose is nog onbekend. Men noemt het ontstaan van atherosclerose een multifactoriële afwijking. Verschillende factoren spelen een rol bij het ontstaan van atherosclerose. Deze zijn met name een verhoogd cholesterolgehalte, hypertensie, het roken van sigaretten, erfelijke aanleg, suikerziekte, overgewicht, oudere leeftijd, mannelijk geslacht en gebrek aan beweging. 18 Atherosclerose is de onderliggende oorzaak van het myocardinfarct. Het myocardinfarct wordt voor 90% veroorzaakt door afsluiting van een coronairarterie door een thrombus, meestal als gevolg van een plaqueruptuur. Door deze afsluitende thrombus 15

16 ontvangt het achterliggende weefsel lange tijd geen zuurstof en ontstaat infarcering van het myocard. De mate van grootte en ernst van het infarct wordt door de snelheid van lyse van de thrombus bepaald. 18, Risicofactoren De risicofactoren die relevant zijn voor het ontstaan van atherosclerose (dus ook van een myocardinfarct) kunnen we onderverdelen in beïnvloedbare en niet beïnvloedbare risicofactoren. 18,19 De beïnvloedbare risicofactoren zijn: - verhoogd serumcholesterol (in het bijzonder verhoogd LDL en/ of laag HDL gehalte) - roken en passief roken - hypertensie - lichamelijke inactiviteit - obesitas - diabetes mellitus - ongezonde voedingsgewoonten - te veel alcohol - te veel verzadigd vet en transvet - te weinig groente en fruit - te veel zout - depressie - slecht omgaan met stress - persoonlijkheidsfactoren (negatieve affectiviteit in combinatie met sociale inhibitie) - sociale isolatie - hypercysteïnemie - cocaïnegebruik De niet beïnvloedbare factoren zijn: - hoge leeftijd - positieve familieanamnese - het mannelijk geslacht 16

17 - een voorgeschiedenis met hart- en vaatziekte 3.4 Klachten Het eerste symptoom van een acuut myocardinfarct is een drukkend gevoel op borst die als levensbedreigend wordt ervaren. De pijn is voornamelijk substernaal gelokaliseerd uitstralend naar links, maar kan ook uitstralen naar rechts, naar de rug tussen de schouderbladen of naar de kaken. De pijn duurt meestal langer dan 15 minuten en neemt niet af na rust of na toediening van nitroglycerine. Ook treden er vegetatieve reacties op zoals transpireren, braken, syncope en lage bloeddruk als uiting van vagusstimulatie. Later raakt het sympathische systeem overactief door de reactie op angst en pijn. 3.5 Diagnostiek De diagnostiek van het acuut myocardinfarct berust op de klinische presentatie, typische elektrocardiografische bevindingen en abnormale serum-enzymen. Niet altijd treedt pijn op bij een infarct. Indien er geen pijn optreedt, spreekt men van een stil infarct. Dit komt bij 20% van de patiënten voor. 18 Het elektrocardiogram (ECG) is de meest gebruikte en bekendste test die gebruikt wordt bij de diagnose. Het ECG laat bij een acuut myocardinfarct ST- elevaties zien. Een inspanningselektrocardiogram (fietsergometrie) wordt gebruikt om angina pectoris aan te tonen. Een nieuwe methode om myocardischemie aan te tonen is de inspanningsechocardiografie. Er wordt een echocardiogram gemaakt in rust en dit wordt tijdens inspanning en maximale inspanning herhaald. Coronair angiografie vormt de gouden standaard om coronair lijden aan te tonen. Hierbij worden kransslagaderen met behulp van een contraststof afgebeeld. Zo kan men een vernauwing aan tonen. 16 Bepaalde serum enzymen zijn in hoge concentraties in de hartspier aanwezig. Bij necrose komen ze vrij in de bloedbaan. De hoeveelheid is een maat voor de grootte van het infarct. Na ongeveer 6 uur van af het begin van de symptomen komt CK (creatinefosfokinase) vrij, daarna ASAT (aspartaattransaminase) en LDH (lactaatdehydrogenase). Omdat CK ook vrijkomt bij spierletsel, intramusculaire injecties en na een val, is het CK- MB, een iso enzym, veel specifieker en geldt dat verhoging hiervan vrijwel diagnostisch is 17

18 voor myocardischemie. In het laatste decennium is Troponine als marker toegevoegd. Deze is gevoeliger en specifieker voor het myocardinfarct. Deze stof detecteert kleine stolsels die de kleinere vaten afsluiten. Deze stolseltjes komen van een stolsel die een vat, niet afsluit maar vernauwt. Door de Troponine test kunnen ook de kleinere infarcten gediagnosticeerd worden Therapie Bij acute behandeling van het myocardinfarct staat beperking van de infarctgrootte door middel van trombolyse en hemodynamische bewaking met zo nodig therapeutische behandeling op de voorgrond. Trombolyse dient in de eerste uren na het infarct plaats te vinden. Slechts dan wordt reperfusie van het ischemisch gebied gunstig beïnvloed. Bij niet geslaagde trombolyse en te verwachten groot myocardinfarct, en bij acuut myocardinfarct met ernstige pompfunctiestoornis zoals astma cardiale of cardiogene shock gaat de voorkeur uit naar primaire PTCA Nazorg Voordat een patiënt met een myocardinfarct uit het ziekenhuis wordt ontslagen wordt er een inspanningsproef verricht. Op basis hiervan wordt een oefenschema opgesteld waarmee het inspanningsniveau geleidelijk wordt verhoogd, waardoor de patiënt weer zelfvertrouwen krijgt. De revalidatie geschiedt tegenwoordig in groepsverband. Het is aangetoond dat een multidisciplinair hartrevalidatieprogramma zinvol en effectief is voor mensen die een myocardinfarct hebben ondergaan. Fysieke training na een myocardinfarct verbetert de fysieke capaciteit en de spierkracht en vermindert de symptomen van dyspnoe en angina pectoris. Een multidisciplinair programma draagt bij aan het psychosociale herstel en werkhervatting en modificatie van biologische risicofactoren Belastende risicofactoren op het werk De volgende verschillende arbeidsomstandigheden kunnen een cardiologische belasting betekenen: 19 18

19 1. Ploegendienst Bij werknemers die in ploegendienst werken worden meer hart- en vaatziekten gediagnosticeerd dan bij mensen met regelmatige werktijden. Het gaat hier meestal om een indirect verband via het bloeddrukverhogende effect van ploegendienst en een ongezondere leefwijze. 2. Overwerk Werkweken van meer dan 60 uur en werkdagen van meer dan 11 uur kunnen een verhogend effect op de bloeddruk hebben en de morbiditeit van het myocardinfarct verhogen. 3. Kou Acute blootstelling aan extreme kou kan coronaire spasmen veroorzaken. 4. Hitte: Hitte stuwing wordt beschouwd als een uitlokkende factor voor een hartinfarct bij bekende hartpatiënten. 5. Lawaai In de literatuur wordt gemeld dat lawaai boven de 85 db een negatief effect heeft op het cardiovasculair systeem. 6. Onregelmatig zwaar werk Bij onregelmatig zwaar werk is de kans op een myocardinfarct in het eerste uur na de inspanning verhoogd in tegenstelling tot regelmatige fysieke inspanning. 7. Zittend werk Een voornamelijk sedentaire levenswijze wordt beschouwd als een risicofactor voor hart- en vaatziekten. 8. Blootstelling aan chemische stoffen De stoffen koolstofdisulfide, koolmonoxide, oplosmiddelen, nitraatesters, lood, arseen, benzeen en xyleen hebben een negatieve invloed op het cardiovasculaire systeem. 19

20 Hoofdstuk 4 Methode 4.1 Kwalitatief onderzoek Ik heb gekozen voor kwalitatief onderzoek omdat ik wil onderzoeken en begrijpen wat mensen zelf denken nodig te hebben ( wat is belangrijk voor die persoon?, waar heeft hij behoefte aan? ) bij hun re-integratie na een myocardinfarct. De kortste omschrijving van kwalitatief onderzoek luidt: de studie van de aard van verschijnselen. Dit wil zeggen dat het gaat om de kwaliteit, de verschijningsvormen, de context waarin ze voorkomen en de perspectieven van waaruit men er naar kan kijken. 22 In tegenstelling tot kwantitatief onderzoek heeft kwalitatief onderzoek de mogelijkheid verdiepend onderzoek te doen naar behoeften van deze werknemers en hun leidinggevenden. Andere belangrijke verschillen tussen kwantitatief en kwalitatief onderzoek zijn: 1.Bij kwalitatief onderzoek wordt gebruik gemaakt van verschillende data bronnen en de nadruk wordt gelegd op begrijpen of doorgronden van individuele mensen, groepen of situaties. Er kan gebruikt worden gemaakt van een flexibele onderzoeksopzet dat zich tijdens het onderzoek nog kan wijzigen. Bij kwalitatief onderzoek staat centraal dat een fenomeen binnen de eigen context dient te worden bestudeerd. 2. Bij kwalitatief onderzoek worden de gegevens, resultaten en conclusies vaak als subjectief en niet-betrouwbaar gekarakteriseerd. Vaak kan je het onderzoek niet onder dezelfde omstandigheden uitvoeren door diversiteit van factoren die je als onderzoeker niet onder controle hebt. 3. Bij kwalitatief onderzoek hecht men waarde aan begrippen zoals transparant en geloofwaardigheid. Bij kwantitatief onderzoek juist meer aan betrouwbaarheid en geldigheid. 23 Er zijn enkele valkuilen bij kwalitatief onderzoek: Interpretatiefouten door vooringenomenheid, luiheid of juist te veel betrokkenheid. 20

21 Er kan reactiviteit ontstaan doordat de onderzochte groep zich anders gedraagt dan ze in werkelijkheid is, ook door desinteresse of boycot van het onderzoek. 23 In dit onderzoek heb ik gekozen voor het interviewen van werknemers die net een hartinfarct hebben doorgemaakt en hun leidinggevenden. De interviews vonden bij 4 werknemers en hun leidinggevenden plaats tussen 4 en 12 weken na het acuut myocardinfarct. De werknemers komen uit het bestand van Arbo Unie. Er is gebruik gemaakt van geluidopnames voor de interviews. Aan het begin van het gesprek wordt een open vraag gesteld en vervolgens worden alleen vragen gesteld om het gesprek op gang te houden en de respondenten te stimuleren bij het verwoorden van hun ideeën. Over dit onderzoek is er regelmatig overleg geweest met vijf collega s bedrijfsartsen die met een soortgelijk onderzoek voor chronische zieken bezig zijn. Vanaf het begin van het onderzoek is een logboek bij gehouden. Op de volgende thema s, gevonden in literatuur, wordt dieper ingegaan: ziekte, curatieve sector, werk en privé omgeving en mogelijk andere thema s die tijdens de interviews aan het licht komen. Na elk interview zijn de interviews uitgewerkt. Niet relevante tekst, die niet bepaald wordt door de onderzoeksvraag, is verwijderd. Daarna is de relevante tekst opgesplitst in fragmenten en daaraan een code toegekend. Aan elk fragment zijn vervolgens één of meer labels toegekend. Een label is een belangrijke term die kenmerkend is voor het tekstfragment en die relevant is voor het beantwoorden voor de vraagstelling. Door de labels en de oorspronkelijke en nieuwe thema s te ordenen worden verbanden gelegd. Labels die min of meer synoniem zijn worden vervangen door één label. Daarna zijn de kernthema s en thema s vastgesteld. De laatste stap van dit kwalitatief onderzoek is het beantwoorden van de vraagstelling. Er wordt vastgesteld hoe belangrijk de kernthema s en thema s zijn en in welke zin ze belangrijk zijn. Dit is gedaan door de frequenties van de thema s te bekijken en de lading ervan. Door tekstfragmenten/ citaten weer te geven wordt er een antwoord geformuleerd op de onderzoeksvraag. 21

22 4.2 Populatie In totaal zijn 4 werknemers gevolgd die zich hadden ziek gemeld met een acuut myocard infarct. Alle werknemers zijn van werkgevers die zijn aangesloten bij Arbo Unie Europoort. De gegevens van de werknemers staan in tabel 1 vermeldt. Bij het eerste spreekuurcontact, na de ziekmelding, is aan de werknemers gevraagd mee te doen aan het onderzoek. Allen reageerden enthousiast en wilden graag meewerken. Tabel 1 Gegevens van de werknemers en het percentage werkhervatting ten tijde van de interviews. werknemer geslacht leeftijd functie werkhervatting tijdens onderzoek 1 m 58 werkvoorbereider 0% 2 m 55 verkoper publieke veiligheid 80% 3 m 49 operator 25% 4 v 46 afwasser 0% Aan de werknemers is meteen gevraagd wie hun direct leidinggevende was die hun zouden begeleiden tijdens de re-integratie. Bij 2 van de 4 werknemers bleek hun direct leidinggevende tevens hoofd P&O te zijn (zie tabel 2), dit vanwege de functie van de werknemer of de grootte van het bedrijf. Na toestemming van de werknemers is tevens aan de betreffende leidinggevenden gevraagd of zij mee wilden werken aan het onderzoek. Ook zij zagen het nut van dit onderzoek in en leverden hun bijdrage. Tabel 2 Gegevens van de leidinggevenden. leidinggevende geslacht functie 5 v hoofd P&O 6 v hoofd P&O 7 m wachtchef 8 m directeur 22