Vereniging Bewegingsleer Cesar RICHTLIJN Cesar & peripartum BEKKENKLACHTEN

Transcriptie

1 Vereniging Bewegingsleer Cesar RICHTLIJ Cesar & peripartum BEKKEKLACHTE juni 2004 \ VR-02014

2

3 COLOFO UITGAVE VBC 2004 Vereniging Bewegingsleer Cesar beroepsvereniging van oefentherapeuten Cesar Per 1 juli 2004 opgegaan in de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck Copyright iets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de VBC BESTELUMMER: V MEDEWERKERS VBC RICHTLIJ PERIPARTUM BEKKEKLACHTE Redactie Mw drs H.C. Hasper Leden VBC-werkgroepen 1998 Mw J.M. de Graaf-Ockhuyzen Mw A. de Jong-Steinvoort Mw T. G. Kreulen Mw M.B.J.H. van Leur Mw L.A.T.A. Persoons Mw M.C. Spoor-van Ommen Mw W. Stap-Lyzenga Mw A.M. Wijnsma-Schuin Mw S.O. Wildschut Patiëntenorganisatie Zie onder bij Pi Project richtlijn-registratie VBC 70 praktijken OT Cesar waarvan een deel voor deze richtlijn Statistische bewerking Gegevens richtlijn-registratie VBC: dr R.H. Wimmers Algemene LedenVergadering VBC juni e concept; okt 2000 eindconcept Begeleiders VBC werkgroep Kwaliteit Mw W.T. Verburg-Bleeker MEDEWERKERS EDERLADS PARAMEDISCH ISTITUUT (Pi) richtlijn-rapport Pi + VBC Projectmedewerkers Pi Mw dr M.P. Jans, projectleider Mw drs M.Mellink, projectmedewerker Mw drs H.W.A. Wams, begeleiding/directie prof dr R.A.B. Oostendorp, begeleiding/directie Externe deskundigen klankbordgroep Mw A. den Hollander (voorzitter Stichting voor Bekkenproblematiek in relatie tot symfysiolyse) Mw dr A.E. Langezaal (revalidatiearts Antonius Ziekenhuis ieuwegein) Dr J. Mens (arts/onderzoeker Spine and joint Centre Rotterdam) VBC-leden klankbordgroep Pi 1998/99 Mw G. Buis Mw T. G. Kreulen Mw M.C. Spoor-van Ommen Mw J.B. Vervoort Mw A. M.E. van de Weerdhof e/v Tangelder Mw A. M. Wijnsma-Schuin VBC-leden richtlijn-evaluatie Pi 1999 Mw T. Betlehem Mw S.M. Bode Mw F.M. Broekmeulen-Cranen Mw M. Chardon Mw M.B.A. ter Horst Mw M. Kremer Mw E.G. Melis-Stomps Mw W. Stap-Lyzenga Mw H. Teisman Mw S.M. Versluijs Mw R.K. Zijlstra Contactpersonen VBC werkgroep Kwaliteit Mw drs H.C. Hasper; Mw W.T. Verburg-Bleeker ADRESSE ederlands Paramedisch Instituut (Pi) Postbus 1161; 3800 BD Amersfoort tel: fax: Pi@paramedisch.org internet: Stichting voor Bekkenproblemen in Relatie tot Symfysiolyse Postbus 38; 6610 AA Overasselt; tel: Spine and Joint Centre Van Ommerengebouw; Westerlaan 10; 3016 CK Rotterdam; tel:

4 Stichting voor Bekkenproblemen (SBP) Postbus 268; 8160 AG Epe; tel: Diverse informatie

5 LEESWIJZER 4 DEEL 1 LITERATUUR 5 1 Definitie, epidemiologie, problematiek, etiologie Definitie 1.2 Epidemiologie 1.3 Problematiek 1.4 Etiologie 2 Risicofactoren; zelfsluitingsmechanisme SI-gewricht Risicofactoren 2.2 Zelfsluitingsmechanisme SI-gewricht 3 Diagnostiek, beloop en behandeling Diagnostiek 3.2 atuurlijk beloop en prognose 3.3 Behandeling DEEL 2 BEROEPSIHOUDELIJK GEDEELTE 15 4 Verwijzing Verwijsindicaties 4.2 Aantal behandelingen / Behandelduur 4.3 Eerdere Behandelingen 4.4 Patiëntgerichte Behandelaspecten 4.5 Verwijsinformatie 5 Klachten Functie / Structuur 5.2 Vaardigheden 5.3 Participatie 6 Onderzoek Anamnese 6.2 Onderzoek 6.3 Analyse en Conclusies 7 Behandeling Aangrijpingspunten 7.2 Behandeldoelen 7.3 Behandelplan 7.4 Informatie, advies en begeleiding 7.5 Verslaglegging en Rapportage 7.6 Groepsbehandeling DEEL 3 CIJFERS BEROEPSUITOEFEIG 31 8 Cijfermatige gegevens 32 9 Discussiepunten 33 DEEL 4 BIJLAGE 35 Bijlage 1 Samenvatting voor Patiënten 37 Bijlage 2 Samenvatting voor Verwijzers 41 Bijlage 3 Meetinstrumenten Specifiek 45 Bijlage 4 Samenvatting Literatuur Behandeleffecten 49 Bijlage 5 Bronnen / Literatuur 51 Bijlage 6 Afkortingen / Woordenlijst 55 Bijlage 7 Checklist Onderzoek en Behandelen 57 Index Inhoud

6 LEESWIJZER De VBC - richtlijnen bestaan uit een algemeen en een specifiek gedeelte. Het algemene deel wordt eenmalig uitgegeven. De specifieke delen worden na ontwikkeling steeds bijgevoegd. De samenstellers worden steeds in het COLOFO van de betreffende richtlijn vermeld. Hoofdstuk 1 in het algemene deel beschrijft de procedure volgens welke de richtlijnontwikkeling, de implementatie en de evaluatie van de VBC plaatsvindt. Zie voor nadere uitleg het algemene gedeelte. De specifieke VBC - richtlijnen bestaan uit 4 delen. Deel 1 geeft een samenvatting van de actuele stand van zaken van de beschikbare wetenschappelijke literatuur. Aldus kan elke beroepsbeoefenaar nagaan of zijn/haar kennis nog up to date is. a implementatie en evaluatie kunnen nieuwe inzichten in volgende versies worden verwerkt. Aanbevolen meetinstrumenten en testen afkomstig uit andere beroepenvelden, zijn opgenomen in bijlage 3. Onderzoeksgegevens die betrekking hebben op de effecten van een behandeling met oefentherapie, zijn opgenomen in bijlage 4. Deel 2 geeft een beschrijving van de stand van zaken binnen de beroepsgroep, waar aangevuld met relevante nieuwe informatie uit deel 1. Deel 3 is nog onvolledig zolang de verzamelde cijfers nog in onvoldoende mate beschikbaar zijn. Eventuele beschikbaar komende gegevens kunnen op deze plaats worden ingevoegd. Deel 4 bestaat uit voor elke richtlijn aangepaste of t.z.t. nog aan te passen bijlagen; de nummering van de bijlagen start met 3. Uitwisseling met andere beroepsgroepen zie toelichting in algemeen deel * Woorden met een sterretje (*) worden toegelicht in bijlage 6. ( ) De noten (cijfers tussen haakjes) verwijzen naar de literatuurlijst in bijlage 5.

7 DEEL 1 LITERATUUR Dit deel is, evenals bijlage 4, voor deze richtlijn samengesteld door het Pi - zie de inleiding in het algemene deel - en overgenomen uit het volgende rapport: Rapport Richtlijn Peripartum Bekkenpijn voor Oefentherapeuten Cesar; onder leiding van M.P. Jans (projectleider) en M. Mellink; ederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort, september 1999; ISB: Er is nog geen eenduidige term voor de klachten waar het in deze richtlijn om gaat. Het Pi heeft de (angelsaksische) term bekkenpijn aangehouden. In deel 2 zal de term BEKKEKLACHTE worden gebruikt, omdat dit verwijst naar een uitgebreider syndroom van (bekken)klachten dan alleen pijn. Definitie PERIPARTUM BEKKEKLACHTE Een eenduidige definitie voor pijn in de bekkenstreek, zoals bij bekkeninstabiliteit, peripartaal bekkenpijnsyndroom e.d., bestaat er nog niet. Het Pi heeft in zijn rapport gekozen voor de volgende omschrijving als definitie: Houdings-, bewegings-, en/of belastingafhankelijke pijn in het gebied van de SI-gewrichten en/of de symfyse (met of zonder uitstraling), begonnen tijdens de zwangerschap of binnen 3 weken na de bevalling.

8 1 Definitie, epidemiologie, problematiek, etiologie 1.1 Definitie In de literatuur bestaat tot op heden geen eenduidigheid over de definitie en de terminologie voor het probleem van bekkenpijn tijdens en na de zwangerschap. Er worden verschillende definities en termen in de literatuur gebruikt. In ederland worden de volgende termen gebruikt om het probleem aan te duiden: bekkeninstabiliteit, pijn in de bekkenregio, bekkenpijn door zwangerschap, peripartaal bekkenpijnsyndroom (1), peripartum bekkenpijn (2). In de Engelstalige literatuur worden de volgende termen gebruikt: pelvic girdle relaxation (3), pelvic joint instability (4,5), posterior pelvic pain (6). In dit literatuurgedeelte heeft het Pi gekozen voor de term peripartum bekkenpijn (2) met de volgende definitie: houdings-, bewegings-, en /of belastingsafhankelijke pijn in het gebied van de SI gewrichten en /of de symfyse (met of zonder uitstraling), begonnen tijdens de zwangerschap of binnen drie weken na de bevalling. 1.2 Epidemiologie In oorwegen, Zweden en Groot-Brittannië bedraagt de incidentie van rugof bekkenpijn tijdens de zwangerschap 25 tot 50%. Daarvan betreft 5 tot 10% ernstige klachten (6,7,8,9). Gedurende een periode van 6 weken werd in het najaar van 1989 een enquête onder oorse vrouwen gehouden die zich op de kraamafdeling van een ziekenhuis bevonden. Deze enquête heeft uitgewezen dat 42% van deze vrouwen bekkenpijn had tijdens of na de zwangerschap (n=5200). egen procent van de vrouwen met bekkenpijn gaf aan ernstige problemen te hebben gehad met het verrichten van huishoudelijke taken. Onder de geënquêteerden bleken de vrouwen die al één of meer kinderen hadden vaker moeilijkheden te hebben met het verrichten van huishoudelijke taken (10) (zie tabel 1). Mens e.a. (2) bestudeerden een groep vrouwen (n=662) die contact hadden opgenomen met de Stichting voor Bekkenproblemen in Relatie tot Symfysiolyse in de eerste negen maanden na haar oprichting. Hieruit bleek dat bij 67% van de vrouwen met bekkenpijn de klachten tijdens de zwangerschap waren begonnen. Bij 84% daarvan ontwikkelde de pijn zich tussen de derde en zevende maand van de zwangerschap. a de zwangerschap was er bij 71% van de vrouwen een verergering van de klachten rond de periode van de menstruatie. Van de vrouwen die peripartum bekkenpijn hebben gehad, kreeg 85% opnieuw klachten bij een volgende zwangerschap. Tabel 1 Mate van voorkomen van peripartum bekkenpijn bij oorse vrouwen op de kraamafdeling van een oors ziekenhuis (n=5200), gerelateerd aan het aantal kinderen dat de vrouwen hebben (10) aantal % vrouwen met % vrouwen met bekkenpijn en grote kinderen bekkenpijn moeilijkheden met huishoudelijk werk 0 32,9 5,3 1 47,7 11,1 2 54,4 15,3 55,8 14,3 totaal 42,3 9,2 1.3 Problematiek Uit het onderzoek van Mens e.a. (2) blijkt dat de klachten meestal beginnen tijdens een zwangerschap of binnen enkele weken na een bevalling. De pijn kan zowel aan de voorkant (op en rond de symfyse, in de liezen) als aan de achterkant (rond de spina iliaca posterior superior en de SI-regio) gelokaliseerd zijn (zie figuur 1). Vaak is er uitstralende pijn naar andere delen van het bekken, de bovenbenen en soms de onderbenen. Achttien procent van de vrouwen heeft alleen pijn aan de voorzijde. Verschillende houdingen en bewegingen kunnen pijn geven zoals veranderingen van houding (omdraaien in bed, opstaan uit een stoel) en schokkende bewegingen (het maken van een misstap, het fietsen door een kuiltje). Ook kan pijn worden veroorzaakt door bewegingen of houdingen die langer worden volgehouden: staan, lopen, fietsen, zitten en liggen (zie tabel 2). Karakteristiek is de stoornis in het lopen: een waggelgang of schuifelend lopen met kleine pasjes. Een ander kenmerkend verschijnsel is dat de patiënt tijdens een

9 bezigheid geen problemen heeft, maar de volgende dag veel meer (na)pijn heeft dan gebruikelijk (2).

10 Figuur 1 Het percentage vrouwen met peripartum bekkenpijn (n=394) dat pijn aangeeft in een speciale regio. De vrouwen hadden contact gezocht met de Stichting voor Bekkenproblematiek in relatie tot symfysiolyse. Ze werden geïncludeerd wanneer er pijn werd gevoeld in één van de gearceerde gebieden (2). (Bron: Pi-rapport; daarin met toestemming overgenomen uit: Mens JMA, Vleeming A, Stoekart R, Stams JH en Snijders CJ. Understanding peripartum pelvic pain: implications of a patiënt survey. Spine, 1996; 21:11:1: ). Tabel 2 Het percentage vrouwen met peripartum bekkenpijn dat aangeeft pijn te hebben bij specifieke activiteiten. De vrouwen zijn aangesloten bij de Stichting voor Bekkenproblematiek in relatie tot symfysiolyse (n=394 (2). Activiteit % patiënten staan gedurende 30 minuten 90% een volle boodschappentas dragen 86% op één been staan 81% lopen gedurende 30 minuten 81% traplopen 79% omdraaien in bed 74% seksuele gemeenschap 68% fietsen gedurende 30 minuten 63% bukken 62% in en uit bed stappen 62% autorijden gedurende 30 minuten 52% zwemmen 51% zitten op een gemakkelijke stoel gedurende 30 min 49% reizen met openbaar vervoer 46% liggen gedurende 30 minuten 8% 1.4 Etiologie * Over de oorzaken van peripartum bekkenpijn heerst nog veel onduidelijkheid. In deze paragraaf worden enkele factoren genoemd die mogelijk bijdragen aan het ontstaan van peripartum bekkenpijn. Hormonen Bekkenpijn treedt vaak al vroeg in de zwangerschap op. De hoge prevalentie van de bekkenpijn tijdens de zwangerschap en het vroege begin ervan zouden kunnen duiden op een invloed van hormonale factoren. De concentratie van het zwangerschapshormoon relaxine in het bloedserum neemt in het begin van de zwangerschap sterk toe en veroorzaakt samen met progesteron en oestrogeen een versoepeling van de banden en de gewrichtskapsels van het bekken. De concentratie relaxine bereikt een piek in de 12 de week, waarna een daling optreedt tot de 17 de week. Vanaf de 17 de week heeft de concentratie relaxine een stabiel niveau van 50% van het piekniveau. Drie dagen na de partus is de concentratie relaxine in het bloedserum weer op het niveau van vóór de zwangerschap (11). In verschillende onderzoeken is gevonden dat zwangeren met bekkenklachten een aanzienlijk hogere concentratie relaxine in het bloedserum hebben dan klachtenvrije zwangeren. Vrouwen met de meest ernstige beperkingen in activiteiten als gevolg van bekkenpijn bleken de hoogste concentratie relaxine te hebben (11). Ook is er een significante correlatie gevonden tussen de hoogte van de concentratie relaxine en de uitslag op een pijnprovocatie test in de 36 ste week. Hoe hoger de gemiddelde concentratie relaxine, hoe positiever de test (12). Andere onderzoekers hebben geen significante correlatie

11 gevonden tussen de hoogte van de concentratie relaxine en de aanwezigheid van bekkenpijn (13,14,15).

12 Vooralsnog laten de onderzoeken tegenstrijdige resultaten zien, waardoor het nog steeds onduidelijk is of de concentratie van deze hormonen (mede) oorzaak is voor het ontstaan van peripartum bekkenpijn. Biomechanische factoren Er zijn aanwijzingen dat het optreden van bekkenpijn in de zwangerschap mede kan worden verklaard door een vergroot flexiemoment op de lendenwervelkolom. Östgaard e.a. (16) vonden dat het vergrote flexiemoment op de lendenwervelkolom (als gevolg van de groeiende baarmoeder en foetus) bijdraagt aan de ontwikkeling van rug- en bekkenpijn. Er bleek een positieve correlatie te bestaan tussen de grootte van de sagittale en laterale buikdiameter en het vóórkomen van rug- en bekkenpijn in de zwangerschap. De correlaties waren echter laag. Ook is geopperd dat een toegenomen lumbale lordose een oorzaak zou zijn voor bekkenpijn. Bij de meeste vrouwen neemt de lumbale lordose tot aan de dertigste week van de zwangerschap echter juist af om na de dertigste week weer toe te nemen (17,16). Mechanische krachten uitgeoefend op het bekken tijdens de uitdrijving Uit het onderzoek van Mens e.a. (2) komen aanwijzingen dat mechanische krachten, uitgeoefend op het bekken tijdens de uitdrijving, een rol spelen bij het ontstaan van bekkenpijn na da de zwangerschap. Zij vergeleken vrouwen die voor het eerst bekkenpijn kregen tijdens of binnen drie weken na de bevalling met vrouwen die vóór de bevalling reeds bekkenpijn hadden. In de eerste groep is het percentage vrouwen dat een bevalling met tangverlossing, vacuümextractie of fundusexpressie heeft ondergaan significant hoger dan in de tweede groep. Ook is dit percentage in vergelijking met het percentage in de totale ederlandse bevolking significant hoger. In de groep vrouwen die voor het eerst bekkenpijn kreeg tijdens de bevalling of binnen drie weken daarna is het percentage keizersneden lager dan in de gehele ederlandse groep van vrouwen die bevallen is. Tevens is er in de groep van vrouwen met klachten ontstaan tijdens of binnen drie weken na de bevalling een hoog percentage van vrouwen die zijn bevallen in een houding met een sterk gebogen wervelkolom en sterk gebogen heupen. Orale anticonceptie en borstvoeding Orale anticonceptie is vaak in verband gebracht met het ontstaan van bekkenpijn (4). In onderzoek is echter geen correlatie gevonden tussen het gebruik van orale anticonceptiemiddelen en bekkenpijn (6,16). Een negatieve invloed van het geven van borstvoeding op het herstel van bekkenpijn is evenmin aangetoond (18).

13 2 Risicofactoren; zelfsluitingsmechanisme SIgewricht 2.1 Risicofactoren Van geen enkele vóór de zwangerschap aanwezige factor of eigenschap is bekend dat het een risicofactor voor peripartum bekkenpijn vormt. Fysieke training voor de zwangerschap levert geen voordeel op. Zelfs goed getrainde atleten kunnen ernstige bekkenpijn ontwikkelen. Lumbale rugpijn komt echter minder voor in deze groep (19). Het geboortegewicht van het kind blijkt bij de groep vrouwen met bekkenpijn significant hoger te zijn dan bij de totale ederlandse populatie van bevallen vrouwen. Bij 3% van de vrouwen met peripartum bekkenpijn was er sprake van tweelingzwangerschap. Ook dit percentage is significant hoger dan het percentage tweelingzwangerschappen in de totale ederlandse bevolking (2). Sommige onderzoeken tonen een relatie aan met beroep. De zwaarte van fysieke arbeidsbelasting tijdens de zwangerschap is mogelijk van invloed op het ontstaan van lage rug- en bekkenpijn (42). Vooral in een functie waarbij veel moet worden gestaan is er een grotere kans op het ontstaan van deze klachten. Fysiek zwaar werk met veel bukken en tillen lijkt een factor te zijn die het risico op peripartum bekkenpijn en lage rugpijn vergroot. Hetzelfde geldt voor zittend werk en werk waarbij het niet mogelijk is te pauzeren (6,7,8). 2.2 Het zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten Het bekken is een belangrijke schakel bij het overbrengen van krachten ('load transfer') tussen armen, romp en benen. Krachten van de onderste extremiteiten worden via het bekken naar boven geleid en krachten van de bovenste extremiteiten via het bekken naar beneden. Voor een goede krachtengeleiding is een goed gesloten bekkenring en een goed zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten een vereiste (20,21,22,23). Het zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten bestaat uit een combinatie van vormsluiting en krachtsluiting (21,22) waardoor afglijding van het sacrum tussen beide ossa ilii wordt verhinderd (zie figuur 2). Vormsluiting is een vorm van stabiliteit die tot stand komt door de in elkaar passende richels en groeven van de gewrichtsvlakken en de druk van het lichaamsgewicht (figuur 2a). Krachtsluiting van het SIgewricht is een vorm van stabiliteit die door comprimerende krachten van spieren, fascies en ligamenten wordt geleverd (20, 23). Compressie door deze structuren, waarbij het sacrum tussen de beide ossa ilii wordt geklemd (figuur 2b), geeft een toename van de frictie in het gewricht en daardoor een betere stabiliteit. Vooral structuren met een min of meer dwars over het SI-gewricht verlopende vezelrichting zijn tot compressie van het gewricht in staat en kunnen hierdoor krachtsluiting geven. Ook de wig-vorm van het os sacrum draagt bij aan de vormsluiting, waardoor het niet kan afglijden tussen beide ossa ilii (figuur 2c). Figuur 2 Vormsluiting (a) en krachtsluiting (b) zorgen voor het zelfsluitingsmechanisme (c). Door de wigvorm van het sacrum neemt de vormsluiting toe (43). (Bron: Pi; daarin: met toestemming overgenomen van Snijders et al: Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part 1. In: Proceedings of the first Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain and its relation to the SI joint, 1992, p. 241). A utatie en contranutatie Alle comprimerende krachten kunnen naast compressie, in meerdere of mindere mate, ook een standsverandering in het SI-gewricht veroorzaken. Hoe groter de mobiliteit van het gewricht is, hoe groter het risico zal

14 zijn dat dit laatste effect overheerst (24). Standsverandering in het SI-gewricht zijn nutatie en contranutatie. utatie is het vooroverkantelen van het sacrum ten opzichte van het os ilium. De basis van het os sacrum kantelt naar voren en de apex van het os sacrum (alsmede het os coccygis) naar achteren. Tegelijkertijd naderen de alae ossis ilii elkaar en gaan de beide tuber ischiadica uit elkaar. Hierdoor wordt de grootste diameter van de bekkeningang groter. Voor de contranutatie van het os sacrum geldt precies het omgekeerde. Onder normale omstandigheden is de meeste vormsluiting aanwezig wanneer het os sacrum een nutatiestand inneemt. Het os sacrum kan de nutatiestand het beste aannemen wanneer de lumbale wervelkolom een normale lordose heeft. utatie van het os sacrum vindt plaats tijdens belasten, zoals bij de overgang van liggen naar zitten en van zitten naar staan (zie ook hfd. 9). Tijdens contranutatie is het sacrum gevoeliger voor afglijding en is de krachtsluiting verminderd. Een liggende positie en een afgevlakte wervelkolom geven een contranutatiestand van het os sacrum.

15 B Structuren die een bijdrage leveren aan het zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten Ligamenten, de fascia thoracolumbalis en spieren kunnen een bijdrage leveren aan het zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten. Ligamenten De interossale en korte dorsale sacroiliacale ligamenten (origo: op het os sacrum; insertie: op het os ilium, dichtbij het gewrichtsoppervlak) kunnen een bijdrage leveren aan de krachtsluiting. Tijdens nutatie van het os sacrum neemt de spanning in deze ligamenten toe. Dit vergroot de compressie in het gewricht en daardoor ook de krachtsluiting. Het ligamentum sacrotuberale (origo: dorsale zijde van het os sacrum; insertie: op het tuber ischiadicum) is door zijn vezelrichting in staat compressie uit te oefenen op het SI-gewricht. De m. biceps femoris, de m. gluteus maximus en de m. piriformis hebben een verbinding met de sacrotuberale band en kunnen daardoor de spanning in de sacrotuberale band beïnvloeden. Tijdens nutatie neemt de spanning in de sacrotuberale band toe. Verhoogde spanning in de band kan de nutatie ook afremmen. Het ligamentum sacroiliacale dorsale longum (origo: os sacrum, dorsaal tussen S2 en S4; inertie: spina iliaca posterior superior) is in staat de contranutatie te beïnvloeden. Het ligament komt op spanning tijdens contranutatie. De spanning van het ligament is regelbaar via de m.erector spinae en de m. latissimus dorsi (door de verbinding met de fascia thoracolumbalis). Het ligamentum sacrotuberale en het ligamentum sacroiliacale dorsale longum functioneren antagonistisch. Ze hebben een directe invloed op elkaar doordat de vezels van beide ligamenten anatomisch verbonden zijn. Tijdens een spanningstoename van de sacrotuberale band kan het ligamentum sacroiliacale dus niet volledig verslappen, waardoor het SI-gewricht wellicht extra is beschermd tegen afschuivende krachten (24,25). Fascia thoracolumbalis De fascia thoracolumbalis omsluit de rugspieren en is oorsprongplaat voor diverse spieren. Door haar vezelrichting en regelbare spanning is de fascia thoracolumbalis in staat de SI-gewrichten te stabiliseren. Grotere spanning geeft meer compressie in het SI-gewricht waardoor de krachtsluiting toeneemt. De spanning van de fascia is op twee manieren regelbaar: 1 Door contractie van de spieren met de fascia thoracolumbalis als oorsprong. De m. latissimus dorsi, de mm. gluteus maximus en medius, de m. trapezius en de m.obliquus abdominis internus hebben een verbinding met de oppervlakkige laag van de fascia thoracolumbalis. De m. abdominis transversus, m.obliquus abdominis internus en de m. serratus posterior inferior hebben een verbinding met de diepe laag van de fascia. 2 Via de m. erector spinae, die bij contractie de spanning in de fascia doet toenemen en de fascia als het ware oppompt. De fascia is verbonden met been- en armspieren en kan door zijn ligging krachten over het SI-gewricht van de bovenste naar de benedenste exteremitiet en vice versa geleiden. Door het kruisen van de vezels van de fascia over de mediaanlijn is de oppervlakkige laag van de fascia ook in staat krachten naar contralateraal te geleiden. De diepe laag van de fascia heeft een sterke verbinding met de sacrotuberale band en kan de spanning van deze band beïnvloeden (24). Spieren Drie ketens van spieren kunnen een bijdrage leveren aan de krachtsluiting van de SI-gewrichten (25): 1 een longitudinale keten 2 een diagonale keten van spieren aan de achterzijde en 3 een diagonale keten van spieren aan de voorzijde. De eerste keten bestaat uit een combinatie van de mm. multifidi (aanhechtend aan het os sacrum), de diepe laag van de fascia thoracolumbalis en het ligamentum sacrotuberale. De tweede keten van spieren wordt gevormd door een combinatie van de m. latissimus dorsi en de m. gluteus maximus (zie figuur 3a). Deze spieren fungeren als synergisten. In samenwerking met de heterolaterale m. gluteus maximus heeft de m. latissimus dorsi een comprimerende werking op het SI-gewricht. Tevens kan deze keten van spieren indirect

16 krachtsluiting geven door de connectie van de m. gluteus maximus met de fascia thoracolumbalis en het ligamentum sacrotuberale. De derde keten van spieren (zie figuur 3b) bevindt zich aan de voorkant van het lichaam. Het zijn de diagonaal verlopende m. obliquus abdominis internus en externus en de m. transversus abdominis (via zijn verbinding met de schede van de m. rectus abdominis). De m. transversus abdominis blijkt te worden geactiveerd direct voordat er een beweging met één van de ledematen plaatsvindt (27). Het lijkt erop dat deze spier tezamen met de mm. multifidi in belangrijke mate bijdraagt aan het initiëren van krachtsluiting en aan stabilisatie van zowel de

17 lendenwervelkolom als het bekken (25). Mogelijk dragen de bekkenbodem en het diafragma daaraan ook bij. C Insufficiënt zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten Een insufficiënt zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten, met instabiliteit van de bekkenring als gevolg, kan leiden tot het ontstaan van peripartum bekkenpijn (2,25). Tijdens en /of na de zwangerschap kan het zelfsluitingsmechanisme insufficiënt zijn door zowel verminderde vormsluiting als verminderde krachtsluiting van de SI-gewrichten. Indien er sprake is van een verlies aan vorm- en krachtsluiting van de SIgewrichten kan er tijdens het geleiden van krachten een extreme belasting op de omliggende weefsels komen. Als gevolg van deze mechanische overbelasting kan weefselbeschadiging optreden. De weefselbeschadiging leidt vermoedelijk via een pijnprikkel (nocisensorische activiteit) tot pijngewaarwording. Een verlies aan vormsluiting kan ontstaan door de verhoogde mobiliteit van de SI-gewrichten die waarschijnlijk onder invloed van hormonen (progesteron, oestrogenen en relaxine) optreedt. De groeven en richels van het SI-gewricht grijpen dan minder goed in elkaar waardoor minder vormsluiting aanwezig is. De krachtsluiting kan afnemen doordat de structuren die compressie kunnen leveren (zie B hiervoor) hiertoe tijdens en na de zwangerschap minder goed in staat zijn. Aan een verminderde krachtsluiting tijdens de zwangerschap ligt mogelijk een combinatie van insufficiëntie van de ligamenten, vermindering van de spierkracht en inadequate coördinatie van de spieren die bijdragen aan de krachtsluiting ten grondslag. Een insufficiëntie van de ligamenten kan tijdens de zwangerschap ontstaan door een vermindering van de spanning in de kapsels en banden onder invloed van hormonen. Tevens kan een veranderde stand van de SIgewrichten een insufficiëntie van de banden veroorzaken. De proprioceptieve informatie uit het gewrichtskapsel raakt door de veranderde stand verstoord en daardoor ook de aansturing van de m. transversus abdominis en de mm. multifidi (26,27). Dit gaat ten koste van de coördinatie tussen deze spieren, die een belangrijke bijdrage aan de krachtsluiting leveren. Kort na de bevalling kan de krachtsluiting afnemen doordat de spanning in de buikspieren wegvalt. Een contranutatiestand van het sacrum in het SI-gewricht geeft minder stabiliteit en dus minder krachtsluiting. Een relatieve contranutatiestand wordt vaak gezien tot ongeveer 30 weken van de zwangerschap. De lordose van de lendenwervelkolom is in die periode verminderd (17). Figuur 3a De diagonale keten van spieren aan de achterzijde: 1 m. latissimus dorsi; 2 fascia thoracolumbalis; 3 m. gluteus maximus; 4 tractus iliotibialis Figuur 3b De diagonale keten van spieren aan de voorzijde: 5 linea alba; 6 m. obliquus abdominis externus; 7 m. transversus abdominis; 8 m. piriformis; 9 m. rectus abdominis; 10 m. obliquus abdominis internus; 11 ligamentus inguinale (44). (Bron: Pi; daarin met toestemming overgenomen uit: Snijders et al. Biomechanics of sacroiliac joint stability; validation experiments on the concept of self-locking. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders C, Dorman T, editors. Second Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain. The integrated Function of the Lumbar Spine and Sacroiliac Joints. Part I ov 9-11, San Diego, USA. Rotterdam: ECO; 1995, p ).

18 3 Diagnostiek en behandeling 3.1 Diagnostiek Het diagnosticeren van peripartum bekkenpijn vindt plaats op grond van een goede anamnese en klinisch onderzoek. In de anamnese is de locatie van de pijn en de pijngeschiedenis van belang. In het klinisch onderzoek worden in het algemeen de stabiliteit, de stand van het bekken en de beweeglijkheid van de SI-gewrichten beoordeeld. Tests voor het beoordelen van de stand en de beweeglijkheid van de SI-gewrichten, zoals onder andere het Vorlauffenomeen en het Rücklauffenomeen, blijken niet betrouwbaar te zijn (28,29). De stabiliteit van de SI-gewrichten kan worden beoordeeld met de Active Straight Leg Raising (ASLR) test (30) (zie bijlage 3). Uit onderzoek is gebleken dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze test redelijk tot goed is. Er werd een significante positieve relatie gevonden (0,85) tussen de vastgestelde score op de ASLR-test door twee onafhankelijke onderzoekers (41). Uit een nog niet gepubliceerd onderzoek komt tevens een hoge test-hertest betrouwbaarheid van de ASLR-test vaar voren (Mens J. persoonlijke communicatie). Diagnostiek ter bevestiging van de aandoening via röntgenfoto's van het bekken is niet nodig. Een objectief röntgenologisch verschijnsel dat de diagnose kan bevestigen is vooralsnog niet voorhanden. De SI-gewrichten zien er op de röntgenfoto, CT-scan (computerized tomography) en MRT (magnetic resonance tomography) normaal uit. Tijdens de zwangerschap is op een röntgenfoto wel een toename van de gewrichtsspleet van de symfyse waarneembaar, maar deze is fysiologisch en zes weken na de zwangerschap grotendeels verdwenen. Het onderscheid bekkenpijn en andere vormen van rugpijn Een test waarmee bekkenpijn aan de achterzijde van het bekken kan worden onderscheiden van een andere vorm van rugpijn is de 'Posterior Pelvic Pain Provocation test' (zie bijlage 3). Dit is een pijnprovocatietest die positief is wanneer homolateraal aan de achterkant van het bekken pijn voelbaar is. De test kan helpen bij het opsporen van vrouwen met bekkenpijn en kan de diagnose bekkenpijn (pijn in de bil) helpen bevestigen. 3.2 atuurlijk beloop en prognose Uit een onderzoek van Östgaard & Anderson (18) blijkt dat bij 67% van de vrouwen de klachten gemiddeld viereneenhalve maand na de bevalling verdwenen zijn. Het percentage vrouwen dat langdurig klachten blijft ondervinden was 37%. Hiervan blijft 7% ernstige klachten ondervinden. Indien de pijn al tijdens de zwangerschap aanwezig was dan blijkt deze normaal gesproken direct na de bevalling substantieel te verminderen. Er is sprake van chronische bekkenpijn indien de klachten langer dan drie maanden aanhouden. Het herstel is dan langzaam (zes tot twaalf maanden) en bevat perioden van terugval en verergering van de klachten (6). Een kleine groep vrouwen herstelt spontaan na de bevalling en kan de fysieke belasting van het dagelijks leven snel weer aan om echter een aantal maanden later een sterke terugval te krijgen. Deze groep is moeilijk te behandelen en de herstelperiode kan jaren duren. Het aanhouden van bekkenpijn na de bevalling blijkt te correleren met eerdere rugklachten (16,18) en een hoge pijnintensiteit tijdens de zwangerschap (6,32). Ook werd een sterke correlatie gevonden tussen fysiek zwaar werk tijdens de zwangerschap en aanhoudende bekkenpijnklachten na de bevalling (18). 3.3 Behandeling Therapeutische interventies bij peripartum bekkenpijn zijn in het algemeen gericht op het voorkomen en verminderen van pijn (van onder andere spieren en banden) (6) en op het verminderen van het risico op het ontwikkelen van chronische klachten en op beperkingen in activiteiten. Multidisciplinaire samenwerking tussen huisarts, verloskundige, gynaecoloog, Oefentherapeut /fysiotherapeut is daarvoor van belang (33). Hieronder is een aantal punten weergegeven, waarvan uit onderzoek is gebleken dat ze van belang zijn voor het voorkomen en /of verminderen van klachten (6,19,20,21,22,23,34,35,36). Het geven van voorlichting, advies en informatie over: De aandoening, hoe met de aandoening moet worden omgegaan (onder andere wat betreft het doseren van rust en activiteit: op de

19 langere termijn kan rust spierzwakte veroorzaken, wat een nadelige invloed heeft op de stabiliteit van het bekken (2)). Ergonomische aanpassingen in het dagelijks leven (bijvoorbeeld het aanbrengen van aanpassingen in huis en /of op de werkplek en het geven van advies over de houding tijdens activiteiten).

20 Het verstrekken van hulpmiddelen en ondersteunend materiaal Wélke hulpmiddelen aan patiënten worden geadviseerd, hangt af van de aard en de ernst van de klachten van de patiënt en van de inschatting van de therapeut of een patiënt baat zal hebben bij een bepaald hulpmiddel. Hieronder worden de belangrijkste hulpmiddelen genoemd. Bekkenband Het achterliggende idee bij het gebruiken van een bekkenband is dat bij het aansnoeren de contactvlakken van de SI-gewrichten steviger tegen elkaar worden gedrukt. De groeven en richels van de gewrichtsoppervlakken grijpen beter in elkaar zodat de stabiliteit van het bekken toeneemt. De Oefentherapeut bekijkt samen met de patiënt of een bekkenband verlichting geeft en zo ja, op welke wijze de patiënt deze het beste kan gebruiken. De patiënt wordt geadviseerd de band te dragen in belastende situaties (lang staan, lopen, zitten) en bij vermoeidheid (bijv. aan het einde van de dag). Soms wordt geadviseerd de band te dragen bij het slapen zodat het omdraaien beter gaat. In de kraamperiode wordt de bekkenband de hele dag gedragen. Daarnaast moeten de ondersteunende spieren van het bekken geactiveerd worden om spierzwakte te voorkomen. De Oefentherapeut begeleidt de patiënt bij het afbouwen van het gebruik van de bekkenband, om te voorkomen dat de patiënt er afhankelijk van wordt. Uit onderzoek is gebleken dat 50 tot 80% van de vrouwen met bekkenpijn baat bij heeft bij een bekkenband (2,7,19). Zooltje Bij een bekkenscheefstand als gevolg van een beenlengteverschil wordt gekeken of een zooltje de stand van het bekken corrigeert en eventueel verlichting van de pijn geeft. Overige hulpmiddelen Indien nodig kunnen één of meerdere van de volgende hulpmiddelen geadviseerd worden: verrijdbare bureaustoel, grijparm, stevig schoeisel, gelkussen, skippybal, form-fix kussen, krukken /rolstoel. Het geven van oefeningen: Ter ontspanning van te gespannen spieren, zowel algehele ontspanning als lokale ontspanning van de bekkengordelspieren. Ter verbetering van het zelfsluitingsmechanisme van de SIgewrichten (het is tot op zekere hoogte mogelijk om het zelfsluitingsmechanisme van het bekken te verbeteren via het oefenen van de stabiliserende spieren (zie par 2,1). skeletspieren kunnen de statische functie van ligamenten echter niet volledig overnemen (bij het oefenen van de stabiliserende spieren moet rekening worden gehouden met de grenzen van het zelfsluitingsmechanisme van het bekken). Tabel 3 Behandeling Adviezen over om gaan met de klachten Ergonomische aanpassingen Hulpmiddelen zoals bekkenband, zooltje, schoeisel e.d. Oefentherapie Effectiviteit van oefentherapie Er is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van oefentherapie Cesar bij patiënten met peripartum bekkenpijn. Er is één onderzoek met een matige methodologische kwaliteit gevonden over de effectiviteit van een therapeutische interventie bij een groep zwangere vrouwen met rug- of bekkenpijn; dit is beschreven in Bijlage 4.

21

22 DEEL 2 BEROEPSIHOUDELIJK GEDEELTE Deel 2 is voor deze richtlijn samengesteld door de VBC in samenwerking met het Pi - zie blz. 5 en hoofdstuk 1 in het algemene deel voor de algemene procedure. De aanbevelingen van de klankbordgroep - zie colofon - zijn in dit deel verwerkt. In deel 1 is de term bekkenpijn gebruikt, mede onder invloed van de medisch-wetenschappelijke (vooral angelsaksische) literatuur. In dit deel 2 wordt de term BEKKEKLACHTE gebruikt in plaats van bekkenpijn, omdat dit begrip naar een breder syndroom van (bekken)klachten verwijst dan alleen pijn. Samenvatting Epidemiologische Gegevens Aard stoornis in krachtsluiting van / overdracht van krachten via het bekken Duur tot ca 3 maanden na bevalling (67%); soms chronisch (37%) Voorkomen noordelijk halfrond, vooral westerse bevolking Incidentie 25-50% in landen als oorwegen, Zweden, Groot Brittannië Prevalentie geen gegevens Geslacht vrouwen - tijdens (67%) of na zwangerschap of bevalling Leeftijd afhankelijk van zwangerschap Problematiek bewegingsafhankelijke pijn (soms uitstralend) rond bekkengebied; vermoeidheid Risicofactoren onduidelijk: zie deel 1. Prognose onzeker; o.a. afhankelijk van eerdere rugklachten en/of fysiek zwaar werk tijdens zwangerschap Behandeldoel pijnvermindering; verbetering overdracht van krachten via krachtsluiting van het bekken; conditie; e.d.

23 4 Verwijzing De meeste mensen met peripartum BEKKEKLACHTE worden verwezen door de huisarts of gynaecoloog, veelal na advies van de verloskundige. In veel regio's vindt intercollegiale afstemming plaats omtrent de behandeling. Per regio kunnen de afspraken over - de coördinatie van - het beleid verschillen. Voor het overleg met de verwijzer en/of het intercollegiale overleg, kunnen de gegevens in dit hoofdstuk van belang zijn. Voor de doelstellingen van de behandeling is van belang dat de aandoening resp. de klachten meestal wel te beïnvloeden zijn, vooral met een adequaat bewegingsprogramma. 4.1 Verwijsindicaties Afgezien van eventuele door de verwijzer aan te geven contra-indicaties vanwege een andere aandoening - kunnen de meeste patiënten met peripartum BEKKEKLACHTE kunnen worden verwezen voor oefentherapie Cesar. In tabel 4 is een aantal klachten vermeld die voor verwijzing aanleiding kunnen zijn. Verwijsindicaties zijn (bron: Pi): indien vrouwen met veel vragen en onzekerheden omtrent BEKKEKLACHTE behoefte hebben aan inzicht in de aandoening en de wijze waarop zij met hun klachten het beste kunnen omgaan; vrouwen die, ondanks inzicht in de aandoening, klachten en ernstige beperkingen en participatieproblemen blijven ondervinden; vrouwen bij wie het herstel na de bevalling stagneert: als er in vier tot zes weken geen duidelijke verbetering is in het belastbaarheidsniveau. Tabel 4 Klachten die voor verwijzing aanleiding kunnen zijn pijn rond de spina iliaca posterior superior en de SI-regio pijn op en rond de symfyse en in de liezen uitstralende pijn naar andere delen van het bekken, bovenbenen en soms onderbenen pijn bij verandering van houding (omdraaien in bed; opstaan uit stoel) pijn bij schokbewegingen (zoals bij misstappen) pijn bij langer vol te houden bewegingen of houdingen (lopen, fietsen, staan, liggen) napijn na bezigheden, soms pas de volgende dag optredend loopstoornis (waggelgang of schuifelend lopen met kleine pasjes) bewegingsangst/-onzekerheid 4.2 Aantal behandelingen / Behandelduur Mensen met peripartum BEKKEKLACHTE hebben i.h.a. een langer durende therapie nodig, d.w.z. meer dan 18 behandelingen en onbeperkt tot drie maanden na de bevalling. Er is een grote variatie in de duur en de frequentie en deze zijn vooral afhankelijk van de ernst van de klachten, de hulpvraag van betrokkenen, de duur en het beloop van de klachten en de mate waarin de patiënt controle heeft over zijn bewegingen (lichaamsbesef en gevoel voor bewegen). Als de klachten tijdens of direct na de bevalling zijn ontstaan, verloopt het herstel meestal anders en duurt de behandeling - met een lagere behandelfrequentie - meestal korter, dan als de klachten tijdens de zwangerschap zijn begonnen. In het laatste geval nemen therapeut en patiënt na de bevalling contact met elkaar op in verband met een eventuele aan-huis behandeling tijdens de eerste 10 dagen na de bevalling. Daarna komt betrokkene voor het vervolg aanvankelijk éénmaal per week naar de therapeut, waarna de behandeling geleidelijk wordt afgebouwd. Bij vrouwen met chronische klachten kan (het afbouwen van) de behandeling langere tijd in beslag nemen. Afhankelijk van de ernst van de klachten en de resultaten van de behandeling, kan overwogen worden over te gaan naar een groepsbehandeling of groepsles - zie 7.6. Het moment waarop dit mogelijk zal zijn hangt af van de mate waarin bewustwording, inzicht en 'zelfmanagement' tot stand zijn gekomen en de mate waarin dit effect heeft op de klachten en het motorisch gedrag (motorische vaardigheden).

24 De Oefentherapeut Cesar geeft bij voorkeur 18 behandelingen, omdat het voor de langere termijn belangrijk is een (motorische) gedragsverandering tot stand te brengen - zie Algemeen deel hoofdstuk 2. Voorlopige algemene resultaatgegevens zijn in hoofdstuk 8 vermeld. Uit de cijfers zal t.z.t. moeten blijken welk aantal behandelingen gemiddeld wordt gegeven en welk behandelresultaat daarmee samenhangt. aar de effecten van de behandeling met oefentherapie Cesar wordt weinig onderzoek verricht - zie bijlage 4.

25 4.3 Eerdere behandelingen Adviezen over eerdere (medische) behandelingen voorafgaand aan oefentherapie, zijn nog niet eenduidig. Veel patiënten hebben eerder vaak wel individuele therapie gehad; soms fysiotherapie, soms oefentherapie Cesar of -Mensendieck. Een aantal specialisten verwijst heel gericht voor oefentherapie Cesar met de vraag om een totaalbenadering in de behandeling - zie Algemeen deel hoofdstuk Patiëntgerichte behandelaspecten Bij het geven van informatie, advies en begeleiding is een goede voorlichting over de mogelijke gevolgen van de aandoening en vooral het motiveren tot een actieve inzet belangrijk - zie ook 7.4. Essentieel is dat de patiënt leert de eigen grenzen te herkennen, de juiste houdingsen bewegingsgewoonten aanleert en traint en met de therapeut een doeltreffend oefenprogramma opstelt. Daarnaast zal de Oefentherapeut Cesar de advisering en/of begeleiding richten op andere (sociale) activiteiten en leefregels. 4.5 Verwijsinformatie Het is van belang de juiste informatie van de verwijzer te verkrijgen. Als de therapeut bij de anamnese, in het onderzoek of tijdens de behandeling enkele (combinaties) van specifieke kenmerken, risicofactoren of klachtpatronen vindt die niet op de verwijzing/verwijsdiagnose voorkomt, wordt deze geacht nadere gerichte informatie aan de verwijzer te vragen. Voor de Oefentherapeut Cesar is het van belang te weten wat de uitslag is van verricht onderzoek en wat daarvan de consequenties kunnen zijn voor de behandeldoelen en de behandeling - zie ook deel 1. Tabel 5 vat samen welke verwijsinformatie nodig is. Tabel 5 Verwijsinformatie diagnosegegevens behalve de diagnose ook de eventuele prognose ernst v.d. aandoening zo mogelijk ook m.b.t. belasting en belastbaarheid ziektegeschiedenis relevante gegevens over eerdere traumata en/of eerdere behandelingen van rug-, heupof bekkenklachten overdrachtsgegevens indien door anderen behandeld onderzoeksgegevens m.b.t. de klachten m.b.t. zwangerschap en eventueel aanwezige hypermobiliteit gegevens over beloop mate van verslechtering/verbetering contra-indicaties zo ja: welke en waarom medicatie-gegevens voor zover van belang voor de actuele behandeling overige gegevens indien belang voor behandeling; bijv. psychosociale informatie

26 5 Klachten Klachten van mensen met PERIPARTUM BEKKEKLACHTE kunnen van verschillende aard zijn. In deel 1, met name hoofdstuk 2, zijn de gevolgen van peripartum BEKKEKLACHTE in medische terminologie beschreven. In dit hoofdstuk worden die klachten omschreven volgens de indeling van de ICF: Internationale Classificatie van (beperkingen in) Functie/structuur, vaardigheden en participatie (voorheen ICIDH*). Deze indeling is vooral van belang in de communicatie met andere, vooral paramedische, beroepsgroepen. Verschillende beroepsgroepen behandelen bij een zelfde diagnose andere soorten klachten. Zo zullen bijv. de diëtist of logopedist zich op een ander deel van het klachtenspectrum richten. In dit hoofdstuk worden met name die klachten beschreven die een rol (kunnen) spelen in de behandeling door de Oefentherapeut Cesar. De klachten beginnen meestal tijdens de zwangerschap of binnen enkele weken na de bevalling. Meestal verdwijnen de klachten na 3 maanden - gemiddeld: 4,5 maand - maar kunnen ook chronisch blijven (37% van de onderzochte vrouwen). Omgaan met klachten (Coping) De wijze waarop iemand met pijn omgaat kan de relatie tussen (chronische) pijn en het optreden van beperkingen in activiteiten beïnvloeden. aast persoonlijke en omgevingsfactoren is daarop ook de interactie tussen betrokkene en behandelaar van invloed. Een fysiek actieve leefstijl, waarbij iemand ondanks de pijn probeert te functioneren, heeft in het algemeen een gunstig effect op de klachten. Minder bewegen, het vermijden van activiteiten of "rusten" om de pijn te verminderen, heeft meestal een negatieve effect op de klachten. In hoofdstuk 2 van het Algemene deel is een uitgebreide omschijving opgenomen. 5.1 Functie / Structuur Er kan sprake zijn van verschillende soorten klachten zoals: pijn te veel of soms te weinig spanning van de spieren rond de bekkengordel gevoel van algehele vermoeidheid verminderde conditie krachtsvermindering onvermogen om een beweging te maken ("machteloosheid") zoals bijv. het optillen van een been; incontinentieproblemen soms hypermobiliteit (overbeweeglijkheid) buiten de bekkengordel. Ook irritatie van spieraanhechtingen kan leiden tot een krampachtige houding. Het lopen gaat meestal ook moeilijk en typerend is de waggelgang of het schuifelend lopen met kleine stapjes. De klachten veroorzaken vaak (bewegings) angst en onzekerheid. Pijn is meestal de belangrijkste klacht - zie hfd 1.3, figuur 3: op en rond de symfyse, in de liezen (schaamstreek) aan de achterkant van het bekken (SI-gewrichten; heiligbeen; staartbeen; bil) in andere delen van het bekken (buik; bekkenbodem) uitstralend naar andere delen van het bekken, bovenbenen en soms onderbenen in de (lage) rug (lendenwervelkolom) Er kunnen verschillende pijnkenmerken worden aangegeven zoals: krakend of knappend (symfyse) beurs of moe gevoel (bekken) spierpijn stekende pijn (symfyse; SI-gewrichten) uitstralende pijn (benen) zeurende pijn (bilstreek) brandend gevoel (heiligbeen) gevoel door de benen te zakken napijn: pijn die soms uren of een dag later kan optreden na bepaalde activiteiten

27 Bepaalde bewegingen kunnen de pijn verergeren, zoals: asymmetrische houdingen en bewegingen zoals staan op één been, traplopen, fietsen, zwemmen, in of uit een auto stappen omdraaien in bed zijwaarts lopen bukken, tillen, dragen zitten gaan en opstaan onverwachte bewegingen zoals misstappen of door een kuiltje fietsen Ook andere factoren kunnen de pijn verergeren, zoals: menstruatie hoesten, niezen of persen geslachtsgemeenschap verminderde weerstand 5.2 Vaardigheden ormale bewegingen en houdingen kunnen niet lang worden volgehouden, zoals (trap)lopen, zitten (gaan), opstaan, autorijden e.d. De klachten kunnen leiden tot een verminderd tot slecht functioneren in de ADL (Activiteiten in het Dagelijks Leven), zoals met betrekking tot: het huishouden (koken, schoonmaken, wassen, boodschappen doen) de persoonlijke verzorging (aan-/uitkleden; schoenen en kousen aan/uittrekken) de verzorging van kinderen (borstvoeding, optillen, dragen) de werk, opleiding, vrije tijdsbesteding, hobby, sport m.b.t. het functioneren in het gezin en andere sociale verbanden Er bestaat overigens een wisselend beeld omtrent activiteiten: sommigen blijven liever staan terwijl anderen liever zitten. Sommigen vinden juist fietsen prettig en terwijl anderen bijv. zwemmen heel ontspannend vinden. 5.3 Participatie Mensen met peripartum BEKKEKLACHTE kunnen sociaal-psychische problemen ontwikkelen, zoals bewegingsangst of -onzekerheid. Daardoor blijft men steeds meer thuis, waardoor de kans op sociaal isolement ontstaat. Men gaat opzien tegen het boodschappen doen en/of trekt zich terug uit sport of andere activiteiten. Factoren zoals (huishoudelijke) hulp, afstand naar winkels en faciliteiten op het werk zijn daarin medebepalend. Samenvatting De belangrijkste klachten die redenen kunnen vormen om de behandeling van de Oefentherapeut Cesar te overwegen, zijn samengevat in tabel 6. Tabel 6 Mogelijke redenen voor behandeling aard en plaats van de pijn conditie vermoeidheid klachten t.g.v. krampachtige houding / te hoge/lage spierspanning bewegingen die de pijn verergeren of verminderen beperking in activiteiten waarin meer complexe/samengestelde bewegingen een rol spelen bewegingsangst/onzekerheid

28 6 Onderzoek Afhankelijk van het moment waarop de klachten ontstaan en de behandeling begint (tijdens of na de zwangerschap) wordt het onderzoek gericht uitgevoerd. Elke beroepsbeoefenaar die zich met het bewegen bezig houdt, onderzoekt en analyseert de oorzaken van klachten die samen hangen met het bewegen van de patiënt. Het gaat dan om het opsporen van klachten zoals verkorte spieren, bewegingsbeperkingen in gewrichten etc. Het beroepsspecifieke van Cesar wordt beknopt getypeerd in zie Algemeen deel hoofdstuk 2 en Anamnese In de anamnese worden aspecten nagegaan die van belang zijn in relatie tot de al dan niet bekende diagnose, de verwijsgegevens van de verwijzer en de dagelijkse bezigheden in werk- thuis- of vrije tijdsituatie. In de anamnese komen onderwerpen aan de orde zoals vermeld in tabel 7. Tabel 7 Checklist Algemene Anamnese reden van verwijzing en de specifieke hulpvraag het (huidige) gezondheidsprobleem cq de huidige situatie klachten (aard, locatie, moment van optreden, frequentie) beperkingen in functie / structuur beperkingen in vaardigheden beperkingen in participatie hulpmiddelen woonsituatie verwachtingen van betrokkene t.a.v. de therapie bekendheid van betrokkene m.b.t. zijn klachten/aandoening behoefte aan informatie medicijngebruik (i.v.m. risico's, conditie) andere aandoeningen van belang voor de behandeling deelname aan andere vormen van therapie (bijv. groepsbehandeling) of anderszins begin en beloop van de klachten inclusief de medische historie zoals reeds verricht onderzoek eerdere behandelingen/therapievormen effect van eerdere behandelingen factoren die klachten beïnvloeden, zoals aandoenings-, persoons- en omgevingsgebonden factoren die klachten kunnen verergeren of verminderen wijze waarop betrokkene met de klachten omgaat dan wel deze kan 'beheersen' belasting van werk, sport, thuissituatie en mate van zelfredzaamheid overige klachten en factoren van specifiek belang voor de betreffende aandoening zie deel 1 en/of tabel 8 overige factoren die een rol kunnen spelen in het geobserveerde bewegingsgedrag Afhankelijk van wat de patiënt vertelt of wat de therapeut opvalt, kan een antwoord op diverse vragen tot een bepaald vermoeden leiden. Vooral als de diagnose nog niet bekend is gaat de therapeut daarop nader in. In tabel 8 zijn de aandachtspunten voor peripartum BEKKEKLACHTE vermeld.