VERZOEKFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Informatie:

Transcriptie

1 VERZOEKFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Verzenddatum:.. Ontvangstdatum: Informatie: Let op: Stuur alle gevraagde bijlagen mee!! 1. GEGEVENS AANVRAGER Voorletter(s) en naam Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Burgerservicenummer Geboortedatum man vrouw 2. GEGEVENS VAN DE AANSLAG(EN) WAARVOOR U KWIJTSCHELDING VRAAGT Bedrag waarvoor kwijtschelding Aanslagbiljetnummer Belastingjaar Soort belasting wordt aangevraagd 3. LEEFSITUATIE Bent u gehuwd of woont u ongehuwd samen? (Voert u samen met een andere persoon een duurzame gezamenlijke huishouding én deze persoon is niet uw ouder of uw kind. Als u duurzaam gescheiden leeft, geldt u als niet-gehuwd). Gegevens van uw echtgeno(o)t(e)/partner Voorletter(s) en naam Geboortedatum Burgerservicenummer Zijn u en uw partner 65 jaar of ouder? Is één van u 65 jaar of ouder? Behoren er inwonende personen (kinderen, (groot-)ouders, kennissen ed.) tot uw huishouding? Voorletter(s) en naam Geboortedatum Bent u alleenstaande? Recht op kinderbijslag Heeft deze persoon een eigen inkomen? Dan vul in: werk, een uitkering of studerend

2 4. OVERIGE HUISGENOTEN Wonen er op uw adres nog andere personen niet zijnde uw kind(eren)? Bijvoorbeeld: kamerhuurder, kostganger, ouder, broer, zus, etc. Voorletter(s) en na(a)m(en) van uw huisgeno(o)t(en) Geboortedatum Relatie (bijv. ouder, broer etc.) Kamerhuurder of kostganger Kamerhuurder Kostganger Kamerhuurder Kostganger Voeg een kopie bij van het laatste ontvangstbewijs van de inkomsten (bijv. bank- of giroafschrift). Inkomsten per maand (bijdrage in de kosten, kamerhuur, kostgeld etc.) 5. BANK- OF GIROREKENING, SPAARGELDEN, SPAARLOONREKENING, CONTANT GELD Rekeningnummers Uw rekeningnummers Saldo echtgeno(o)t(e)/ partner Saldo Bank- of girorekening, internetrekening Spaarrekening, internetspaarrekening Spaarboekje Spaarloonregeling Contant geld, als het meer is dan 250,00 Voeg per rekening een kopie bij van de laatste drie afschriften. 6. U BENT IN HET BEZIT VAN EEN AUTO Auto van uzelf Auto van echtgeno(o)t(e)/partner Automerk en type Kenteken en bouwjaar Huidige waarde Aankoopbedrag en aankoopdatum Financiering per maand* Nog af te lossen Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit ** ** Is de auto onmisbaar in verband met de uitoefening van uw beroep *** *** * Voeg een kopie bij van het financieringscontract en voeg een kopie bij van uw laatste overschrijving. ** Voeg een bewijs bij van een vertrouwensarts niet zijnde uw eigen huisarts of behandelend specialist. *** Geef op een aparte bijlage een gemotiveerde toelichting op de onmisbaarheid van de auto. 7. OVERIGE BEZITTINGEN Heeft u of uw echtgeno(o)t(e)/partner overige bezittingen, zoals garage, grond, 2 e woning, caravan, boot, antiek, motorfiets? Zo ja, wat is de waarde van de overige bezittingen? Beschikt u of uw echtgeno(o)t(e)/partner over aandelen, lijfrentepolissen, obligaties, spaarbrieven etc? Zo ja, wat is de waarde van deze waardepapieren? Geef op een aparte bijlage een specificatie van uw overige bezittingen en vermeld daarbij de aankoopdatum, aankoopprijs en huidige waarde. Voeg eventueel een kopie bij van de verzekeringspolis.

3 8. U BENT IN HET BEZIT VAN EEN EIGEN WONING Bezit u of uw echtgeno(o)t(e)/partner een eigen woning? Zo ja, wanneer heeft u de woning gekocht? Wat was de aankoopsom? Welk bedrag betaalt u maandelijks aan hypotheekrente? (excl. aflossing) Hoe hoog is de hypotheekschuld op dit moment? Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank. 9. U HEEFT HET VRUCHTGEBRUIK VAN EEN WONING OF U HEEFT HET RECHT VAN GEBRUIK EN BEWONING U heeft vruchtgebruik van een woning U heeft recht van gebruik en bewoning Indien ja, geef dit op een aparte bijlage aan en voeg kopieën van de notariële akte bij. 10. U HUURT EEN WONING OF EEN KAMER Huurt u of uw echtgeno(o)t(e)/partner een woning of kamer? Zo ja, wat bedraagt de rekenhuur per maand? Bedrag per maand aan huurtoeslag en/of woonkostentoeslag. U ontvangt huurtoeslag: voeg een kopie bij van de voor én achterzijde van de beschikking van de Belastingdienst. U ontvangt een woonkostentoeslag: voeg een kopie bij van de specificatie van de Gemeentelijke Sociale Dienst. U ontvangt geen huur-/woonkostentoeslag: voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie (géén giro-/bankafschrift). 11. U VERWACHT DE KOMENDE TWAALF MAANDEN EEN TERUGGAAF VAN BELASTING EN/OF PREMIE VOLKSVERZEKERINGEN Voor welke belastingaanslag? Voor welk belastingjaar? Wat is het bedrag van de teruggaaf? Bijzonderheden 12. A. LOON, UITKERING, PENSIOEN, STUDIEFINANCIERING ENZ. Naam werkgever/uitkerende instantie (Sociale Dienst, UWV, ABP, Informatie Beheer Groep, Netto bedrag Sociale Verzekeringsbank) Periode Netto vakantiegeld per jaar Voeg per inkomstenbron een kopie bij van de laatste specificatie(s), bijvoorbeeld loonstrook, uitkeringsoverzicht e.d. Voeg bij studiefinanciering een kopie bij van de toekenning studiefinanciering.

4 12. B OVERIGE INKOMSTEN (OVERWERKTOESLAG, ONREGELMATIGHEIDSTOESLAG, DERTIENDE MAAND, BIJVERDIENSTEN, RENTE, DIVIDEND ETC.) Naam en adres van wie u de inkomsten ontvangt Netto bedrag Periode Netto vakantiegeld per jaar Voeg per inkomstenbron een kopie bij van de laatste specificatie(s), bijvoorbeeld loonstrook, uitkeringsoverzicht e.d. 12. C INKOMSTEN VAN BELASTINGDIENST De voorlopige teruggaaf die u rechtstreeks van de Belastingdienst ontvangt De Tegemoetkoming Buitengewone Uitgaven die u rechtstreeks ontvangt van de Belastingdienst (verzilveringsregeling in verband met bijvoorbeeld hoge ziektekosten). Netto bedrag Periode ineens ineens Voeg bij heffingskorting(en) een kopie bij van de voor- én achterzijde van de beschikking(en) van de Belastingdienst. 13. ALIMENTATIE U ontvangt alimentatie voor uzelf U ontvangt alimentatie voor uw minderjarige kind(eren) U betaalt alimentatie aan vroegere ex-partner (ook bij duurzaam gescheiden leven) U betaalt onderhoudsbijdrage aan de Sociale Dienst (ex-partner ontvangt bijstand) U betaalt alimentatie voor uw minderjarige kind(eren) Vermeld de voorletter(s), na(a)m(en) en geboortedatum van ex-partner en/of kind(eren) voorvoor u alimentatie of onderhoudsbijdrage betaalt Voeg een kopie bij van het laatste bank- of giroafschrift waarop alimentatie/onderhoudsbijdrage is bij- of afgeschreven. 14. PREMIES ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Bedrag nominale (basis) premie en aanvullende premie Periode? per kwartaal per jaar per kwartaal per jaar Welk bedrag aan zorgtoeslag ontvangt u per maand van de Belastingdienst/Toeslagen Voeg een kopie bij van het laatste bank- of giroafschrift waarop de premie is afgeschreven. Voeg een kopie bij van de voor- en achterzijde van de beschikking van de Belastingdienst inzake de zorgtoeslag. 15. U MAAKT KOSTEN VOOR KINDEROPVANG Kosten kinderopvang per maand Kinderopvangtoeslag per maand Voeg een kopie bij van de kosten kinderopvang Voeg een kopie bij van de voor- én achterzijde van de beschikking van de Belastingdienst

5 16. U BETAALT OP BELASTINGSCHULDEN Aan welke instantie betaalt u en voor welke belastingaanslag(en) en/of toeslag? Voor welk(e) belastingja(a)r(en)? Wat is het bedrag dat u nog moet betalen? Heeft u voor genoemde belastingaanslag(en) kwijtschelding aangevraagd? Zo nee, waarom niet? Voeg een kopie bij van de belastingaanslag(en) én van de betaalbewijzen van de tot nu toe gedane betaling(en). 17. BETALINGEN/VERREKENING OP TERUGVORDERINGEN VAN ZORG-, HUUR- EN/OF KINDEROPVANGTOESLAG Wat is het totaalbedrag dat u moet terugbetalen/ verrekenen Welk bedrag betaalt u maandelijks op uw terugvordering/ wordt maandelijks verrekend? Voeg een kopie bij van de belastingaanslag(en) én van de betaalwijzen van de tot nu toe gedane betaling(en). 18. WELKE MAANDELIJKSE VERPLICHTINGEN HEEFT U, NAAST DE UITGAVEN WAAR OP DIT VERZOEKFORMULIER NAAR WORDT GEVRAAGD? Leningen/schulden Bij wie heeft u een Openstaande schuld Openstaande schuld 1. lening/schuld? Aflossing per maand Aflossing per maand Waarvoor? Bij wie heeft u een Openstaande schuld Openstaande schuld 2. lening/schuld? Aflossing per maand Aflossing per maand Waarvoor? Bij wie heeft u een Openstaande schuld Openstaande schuld 3. lening/schuld? Aflossing per maand Aflossing per maand Waarvoor? Voeg een kopie bij van de vordering/rekening van de laatste overschrijving van de aflossing. 19. OP U IS EEN FAILLISSEMENT, EEN MINNELIJKE OF WETTELIJKE SCHULDSANERINGS- REGELING VAN TOEPASSING Naam: Vermeld hiernaast de gegevens van de curator, schuldbemiddelaar c.q. bewindvoerder. Adres Postcode en plaats Contactpersoon Telefoonnummer Geef aan wanneer het faillissement is uitgesproken of wanneer een schuldsaneringsregeling tot stand is gekomen. 20. NADERE TOELICHTING OP DIT KWIJTSCHELDINGSVERZOEK Als u dat wilt kunt u hiernaast een toelichting geven op uw situatie.

6 21. GEGEVENS GEMACHTIGDE Alleen invullen als dit formulier Voorletter(s) en naam door de gemachtigde is Adres ingevuld en de gemachtigde ook alle correspondentie wil Postcode en plaats blijven ontvangen. Telefoonnummer 22. ONDERTEKENING Uw verzoek om kwijtschelding van belasting wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld. Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar wordt gevraagd. Controleer nog even of u alle bewijsstukken heeft bijgevoegd. De ondergetekende verklaart Voorletter(s) en naam dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is Plaats ingevuld. Datum Aantal bijlagen Handtekening Indien u dit jaar recht heeft op kwijtschelding, dan heeft u dat mogelijk volgend jaar ook. Wij controleren dit automatisch via UWV, de Belastingdienst en de RDW. U hoeft dit aanvraagformulier dan niet ieder jaar opnieuw in te vullen. Wilt u niet dat wij geautomatiseerd controleren? Geef dit dan hieronder aan: Ik geef geen toestemming om mijn gegevens te gebruiken om geautomatiseerd te laten controleren of ik recht heb op kwijtschelding van gemeentelijke belastingen. Let op! Wij mogen alleen geautomatiseerd controleren als u dit jaar recht hebt op kwijtschelding. Heeft u nu geen recht op kwijtschelding en wilt u volgend jaar weer kwijtschelding aanvragen? Dan moet u dit formulier volgend jaar weer invullen.