1) Uw persoonlijke gegevens Naam en voorletters : M /V. Postcode/woonplaats :...

Transcriptie

1 VERZOEK OM KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 1) Uw persoonlijke gegevens Naam en voorletters : M /V Adres :. Postcode/woonplaats :..... Telefoonnummer : Geboortedatum :. 2) Aanslagnummer: Belastingjaar: Bedrag:. Let op! Als u de aanvraag voor kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2012 VOOR 1 april 2012 indient dan wordt er rekening gehouden met de inkomsten en het vermogen ALLEEN van u en uw partner. Indien u uw aanvraag voor kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2012 NA 1 april 2012 indient dan worden de inkomsten en het vermogen van ALLE gezinsleden meegenomen. Dit formulier dient binnen 6 weken na dagtekening van het aanslagbiljet ingeleverd te worden. Uw verzoek om kwijtschelding wordt afgewezen indien u niet ALLE informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar wordt gevraagd. 3) Kruis uw leefsituatie aan: O U bent gehuwd of samenwonend (Als u duurzaam gescheiden leeft, kunt u uzelf als niet gehuwd beschouwen.) O U voert een gezamenlijke huishouding (als u met een ander in dezelfde woning woont en voor elkaar zorgt) met: o uw broer of zus o grootvader of grootmoeder o neef of nicht o een vriend of vriendin o etc. O U bent alleenstaande ouder O U bent alleenstaand (U heeft 1 of meer kinderen jonger dan 18 jaar, zonder eigen inkomsten, met wie u samenwoont.) (U bent ook alleenstaand, indien uw kinderen 18 jaar of ouder zijn.) Naam van uw eventuele partner: Geboortedatum:... Naam kinderen (jonger en ouder dan 18 jaar) : Geboortedatum:... Geboortedatum: Geboortedatum:... Geboortedatum:

2 4) Bezit u, uw partner of een van uw gezinsleden een auto/motor*? O Ja O Nee (Zo ja, voeg kopie deel 1 en 2 bij) Is de auto onmisbaar i.v.m. invaliditeit? O Ja O Nee (Zo ja, voeg kopie invalidenparkeerkaart bij) Andere reden onmisbaar:. De huidige waarde van de auto/motor*: Bouwjaar : Openstaande financiering: KM-stand: * doorhalen wat niet van toepassing is - 2 -

3 5) NETTO-INKOMSTEN VAN U, UW EVENTUELE PARTNER EN UW KINDEREN PER MAAND uzelf uw partner Naam werkgever/uitkeringsinstantie : / Nettoloon/uitkering/I.B.G * mnd/4 wkn/week mnd/4 wkn/week Bedrag van de heffingskorting dat de Belastingdienst maandelijks aan u en/of uw partner betaalt ** Overige terug te ontvangen inkomstenbelasting/premie volksverzeke- ringen** Ontvangen alimentatie voor uzelf Ontvangen alimentatie voor uw kinderen Kostganger/kamerverhuur Overige inkomsten* (bv. pensioen, bijverdiensten, rente etc.).. Zorgtoeslag* Huurtoeslag* Bijzondere bijdrage huurlasten vangnetregeling Indien van toepassing: gezinslid gezinslid Nettoloon/uitkering/I.B.G * mnd/4 wkn/week mnd/4 wkn/week Bedrag van de heffingskorting dat de Belastingdienst maandelijks aan u en/of uw partner betaalt ** Overige terug te ontvangen inkomstenbelasting/premie volksverzeke- ringen** Ontvangen alimentatie voor uzelf Ontvangen alimentatie voor uw kinderen Kostganger/kamerverhuur Overige inkomsten* (bv. pensioen, bijverdiensten, rente etc.).. Zorgtoeslag* Huurtoeslag* Bijzondere bijdrage huurlasten vangnetregeling * s.v.p. kopie laatste specificatie bijvoegen ** zie toelichting 6) UITGAVEN VAN U, UW EVENTUELE PARTNER EN UW GEZINSLEDEN PER MAAND * s.v.p. kopie laatste specificatie bijvoegen Hypotheekrente * Huur * Premie zorgverzekering * Betaalde alimentatie * Afbetalingsverplichtingen - 3 -

4 7) BEZITTINGEN/SCHULDEN Rekeningnummer Uzelf Uw partner Saldo giro */** Saldo bank */** Saldo spaarrekening */** Saldo spaarloonregeling */** Tegoed spaar- / beleggingshypotheek * Obligaties, aandelen e.d. Hypotheekschuld * Studieschuld I.B.G. * Indien van toepassing: Rekeningnummer Gezinslid Gezinslid Saldo giro */** Saldo bank */** Saldo spaarrekening */** Saldo spaarloonregeling */** Tegoed spaar- / beleggingshypotheek * Obligaties, aandelen e.d. Hypotheekschuld * Studieschuld I.B.G. * * gegevens overnemen van het laatste afschrift; jullie dienen afschriften bij te voegen van de laatste 6 weken voorafgaande aan de kwijtscheldingsaanvraag. ** zie achterzijde formulier 8) Verkeren jullie in een staat van faillissement / surséance van betaling JA / NEE Zo ja, vermeldt naam en adres van curator:.. 9) De gemeente kan uw gegevens uit deze aanvraag in de toekomst gebruiken om uw recht op kwijtschelding geautomatiseerd vast te stellen. De gemeente zal daarvoor gegevens controleren via het UWV, de Belastingdienst en de RDW. Kan uw recht geautomatiseerd worden vastgesteld, dan hoeft u niet opnieuw kwijtschelding aan te vragen; dit wordt dan automatisch toegekend. Bent u het hiermee eens, dan hoeft u verder niets te doen. Bent u het er niet mee eens, dan kunt u hier tegen bezwaar maken door dat hieronder aan te geven: Ik verleen geen toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken in een bestandkoppeling. Als ik een beroep wil doen op kwijtschelding van gemeentelijke heffingen dan vraag ik dat handmatig aan

5 RUIMTE VOOR NADERE TOELICHTING. Aldus naar waarheid ingevuld; Datum: Handtekening (aanvrager): Handtekening (partner): Handtekening (gezinslid):. Handtekening (gezinslid):. Handtekening (gezinslid):

6 TOELICHTING BIJ HET VRAGENFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN ALGEMEEN Om uw aanvraag te kunnen beoordelen is het nodig dat u alle vragen beantwoordt. Ook dient u alle informatie bij te voegen, die wordt gevraagd. Uw aanvraag kan eerst in behandeling worden genomen, nadat het formulier volledig is ingevuld en alle gevraagde specificaties zijn ingeleverd. Voor bedrijven, verenigingen en stichtingen etcetera bestaat ingevolge de rijksvoorschriften geen mogelijkheid tot kwijtschelding. In het geval u nog vragen heeft of moeilijkheden heeft met de invulling van het formulier, neem dan gerust contact met ons op. Het gemeentehuis is geopend van maandag tot en met vrijdag van uur tot uur en op maandag en donderdag van uur tot uur. Telefonische informatie kunt u verkrijgen via telefoonnummer ( ). 1) Uw persoonlijke gegevens Neem naam en adres over van het aanslagbiljet waarvoor kwijtschelding wordt gevraagd. Bent u inmiddels verhuisd, vul dan het nieuwe adres in. Aanvullen met telefoonnummer en geboortedatum. 2) Aanslagnummer Neem de gegevens over van het aanslagbiljet. 3) Leefsituatie *Bent u gehuwd of woont u samen, kruis dan gehuwd of samenwonend aan. *Woont u met een ander in dezelfde woning en zorgt u voor elkaar, kruis dan gezamenlijke huishouding aan. *Bent u niet gehuwd en woont u niet samen met een partner, maar heeft u wel kinderen jonger dan 18 jaar die nog bij u thuiswonen, kruis dan de regel alleenstaande ouder aan. *Woont u alleen, kruis dan alleenstaande aan. Ingeval voor u van toepassing, vul dan de naam van uw partner en kinderen (jonger dan 18 jaar) in. Studenten U kunt zich ook als alleenstaand beschouwen als u met meerdere personen in hetzelfde huis woont. 4) Auto/motor Bezit een van de gezinsleden een auto en/of motor, kruis dan "ja" aan en voeg kopie kentekenbewijs deel 1 en 2 bij, waarop ook het bouwjaar is vermeld. Is de auto onmisbaar in verband met invaliditeit, kruis dan "ja" aan en voeg een kopie van de invalidenparkeerkaart bij. Indien u geen invalidenparkeerkaart heeft, dient u een verklaring van een arts bij te voegen. Waarde van auto/motor: dit is de waarde bij vrije verkoop. Is sprake van financiering? Voeg een kopie van het financieringscontract bij. 5) Inkomsten van u en uw eventuele partner per maand Hier vult u alle maandelijkse netto-inkomsten in; voeg van alle inkomsten kopieën bij (geen jaaropgaven!). * Woont u als student met meerdere studenten samen, dan alleen uw eigen inkomsten. Voorlopige teruggave door Rijksbelastingdienst Afhankelijk van persoonlijke en financiële omstandigheden bestaat recht op heffingskortingen. Behalve de heffingskortingen waarmee de werkgever en/of uitkerende instantie rekening houden, zijn er ook heffingskortingen die bij de Rijksbelastingdienst moeten worden aangevraagd en die door deze instantie worden uitbetaald via een voorlopige teruggave. De heffingskortingen die in de voorlopige teruggave van de Rijksbelastingdienst zijn opgenomen behoren tot het inkomen, waarmee bij de beoordeling van uw kwijtscheldingsverzoek rekening moet worden gehouden. Wat gebeurt er als u géén voorlopige teruggave heeft aangevraagd, terwijl hierop wél recht bestaat? In dat geval vindt de berekening van het recht op een voorlopige teruggave door de gemeente plaats. Vanzelfsprekend wordt het berekende bedrag als inkomensbestanddeel meegenomen in de kwijtscheldingsbeoordeling. 6) Uitgaven van u en uw eventuele partner per maand Bent u in het bezit van een eigen woning, vul dan de hypotheekrente per maand in. Premie zorgverzekering: dit is het bedrag dat uzelf maandelijks betaalt aan uw zorgverzekeraar. 7) Bezittingen/schulden Neem de gegevens over van uw laatste bank-, giro-, spaarrekening(en)afschriften. U WORDT VERZOCHT OM KOPIEËN VAN DE AFSCHRIFTEN BIJ TE VOEGEN VAN DE LAATSTE 6 WEKEN, VOORAFGAANDE AAN DE DATUM VAN UW KWIJTSCHELDINGSAANVRAAG. Bent u in het bezit van een eigen woning, voeg een kopie van het laatste hypotheekoverzicht bij