Verzoekformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Transcriptie

1 Verzoekformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Indien u een belastingaanslag heeft ontvangen voor gemeentelijke belastingen, kunt u voor dit bedrag om kwijtschelding verzoeken bij de gemeente. Er kan alleen kwijtschelding aangevraagd worden voor afvalstoffenheffing. U kunt kwijtschelding aanvragen door dit formulier binnen zes weken na dagtekening van de aanslag naar de gemeente op te sturen. Indien op uw verzoek positief wordt beslist, wordt dit ook doorgegeven aan Brabant Water wat betreft het gebruikers gedeelte van de rioolheffing en aan Belasting samenwerking Oost Brabant (BSOB) wat betreft de zuiveringsheffing en/of watersysteemheffing ingezetenen. Let erop dat alleen volledig ingevulde en ondertekende verzoekformulieren, voorzien van de gevraagde bewijsstukken, in behandeling worden genomen. Gegevens aanvrager Naam en voorletters... m/v... Geboortedatum... BSN... Adres... Postcode en woonplaats... Telefoonnummer... Bank- of gironummer... Gegevens van de aanslag waarvoor u kwijtschelding verzoekt Aanslagnummer... Belastingar... Bedrag aanslag... Oefent u of uw partner zelfstandig een beroep of bedrijf uit? A. Persoonlijke situatie 1. Hoe is de samenstelling van uw huishouden? Relatie tot aanvrager Naam en voorletters Geboortedatum m/v (partner/zoon/dochter) 2. Welke personen, die niet tot uw huishouden behoren, wonen ook op het bovenstaande adres? Relatie tot aanvrager Naam en voorletters Geboortedatum m/v (partner/zoon/dochter) Let op: vul bij alle volgende vragen uw eigen gegevens en die van uw echtgenoot of partner in! Waar u staat, dient ook partner gelezen te worden. 1

2 B. Bezittingen 1. Opgave van al uw rekeningen (zoals bank-, girorekening, spaar(loon)rekening) Soort rekening Rekeningnummer Meest recente bedrag Bijvoegen: laatste 2 afschriften van uw rekening(en) Totaal 2. Heeft u meer dan 200 contant geld? 3. Opgave van waardepapieren, aandelen of spaarpolissen Bezit u: waarde levensverzekering begrafenisverzekering kapitaalverzekering lijfrente-/koopsompolis aandelen/obligaties overige, namelijk Bijvoegen: bewijsstukken van de huidige waarde en kopie polis 4. Bent u in het bezit van een auto of motorvoertuig? Merk en type... Aankoopdatum en aankoopsom Huidige waarde? Bijvoegen: kopie kentekenbewijs (deel I en II) Is de auto of het motorvoertuig gefinancierd? Wat is de schuld op dit moment? Welk bedrag is al betaald? Bijvoegen: laatste kopie saldo-overzicht financieringsschuld Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of een huisgenoot? Bijvoegen: medische verklaring of kopie invalidenparkeerkaart 5. Heeft u andere bezittingen (bijvoorbeeld garage, grond, (sta)caravan, boot, tweede woning, antiek, vorderingen)? Zo, welke bezittingen?... Wat is de waarde van deze bezittingen? 2

3 C. Uitgaven 1. Eigenwoning Bezit u een eigen woning? Datum aankoop of verkrijgen van de woning... Huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden) geschat bedrag Huidige hypotheekschuld Bedrag maandelijkse hypotheekaflossing Rentepercentage... % Bedrag van de hypotheekrente Bijvoegen: laatste overzicht hypotheekverstrekker 2. Huur van woning of kamer Huur (zonder huurtoeslag) Subsidiabele servicekosten Huurtoeslag Woonkostentoeslag Bijvoegen: beschikking huurtoeslag plus een bewijs van betaling van huur 3. Ziektekostenverzekering Premie ziektekostenverzekering Hoogte zorgtoeslag Bijvoegen: bewijs van betaling ziektekostenverzekering en bewijs ontvangst zorgtoeslag D. Inkomen 1. Soort inkomen Naam werkgever/ Per Per Per Soort inkomen uitkerende instantie Netto bedrag maand 4 weken week Bijvoegen: bewijsstukken van uw inkomen 2. Vakantiegeld over loon en/of uitkering op arbasis 3. Voorlopige teruggave belastingdienst (heffingskortingen) Bijvoegen: kopie beschikking, voor- en achterzijde 4. Andere inkomsten zoals bijverdiensten, dertiende maand en rente Bijvoegen: bewijsstukken van al uw inkomsten en loonspecificaties (ook vakantiegeld) 5. Ontvangen alimentatie voor kinderen Andere ontvangen alimentatie Bijvoegen: bewijsstukken van ontvangst 3

4 E. Schulden 1. Heeft u betalingsverplichtingen of schulden? Schuld bij Waarvoor Openstaand bedrag Aflossing per maand Bijvoegen: bewijsstukken van uw schuld(en) en aflossingen 2. Belasting Moet u nog belastingaanslagen/heffingen betalen? belastingsoort... aanslagnummer... openstaand bedrag... F. Algemeen Is binnen een ar wijziging in de financiële toestand van u of uw partner te verwachten bijvoorbeeld door afstuderen, werkaanvaarding of schenking? Zo, waaruit bestaat deze wijziging:... Wanr zal de wijziging zich voordoen?... Nadere toelichting Indien u een andere toelichting wilt geven op de verstrekte gegevens kunt u de ruimte hieronder gebruiken Ondertekening Heeft u dit ar recht op kwijtschelding? Dan heeft u dat mogelijk volgend ar ook. Wij kunnen dit automatisch controleren op basis van gegeven van het UWV, RDW, Belastingdienst en GBA-V. U hoeft dit aanvraagformulier dan niet ieder ar opnieuw in te vullen. Wilt u niet dat wij geautomatiseerd controleren? Geef dat hieronder aan: Ik geef geen toestemming om mijn gegevens te gebruiken om geautomatiseerd te controleren of ik recht heb op kwijtschelding van belasting(en). Datum... Handtekening... De aanvrager, tevens ondertekende, verklaart: o dat alle gegevens volledig naar waarheid zijn verstrekt. o ermee bekend te zijn dat de gemeente bij diverse instanties (zoals de belastingdienst) informatie kan inwinnen om de verstrekte gegevens te controleren. o te weten dat het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van gegevens kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. U kunt dit verzoekformulier opsturen naar: Gemeente Sint Anthonis Postbus ZG Sint Anthonis Let op Het niet of onvolledig verstrekken van de gevraagde gegevens en bewijsstukken heeft tot gevolg dat uw verzoek niet in behandeling wordt genomen. 4

5 Checklist voor vereiste kopieën t.b.v. de kwijtschelding Salaris of uitkeringsspecificatie. Spaarrekening en bank/giroafschriften ook van eventuele spaarloonrekeningen. Kentekenbewijs auto en kilometerstand en staat van auto doorgeven. Specificatie van schuldaflossingen met name aan de rijksbelastingdienst. Huuroverzicht. Huurtoeslag (voor en achterkant). Voorlopige teruggaaf ( voor en achterkant). Premieoverzicht van het ziekenfonds. Zorgtoeslag. Jaaroverzicht hypotheek. Indien bankrekeningen in de loop van het ar opgezegd zijn dan dient het financieel aroverzicht overlegt te worden of een bewijs dat de rekening opgeheven is. Alle gevraagde stukken moeten recent zijn. 5