Bachelorthese. Diabetes en Depressie. Naam: Lotte Ruijter. Studentennummer: Begeleider: Simon Rietveld. Instituut: Universiteit van Amsterdam

Transcriptie

1 Bachelorthese Diabetes en Depressie Naam: Lotte Ruijter Studentennummer: Begeleider: Simon Rietveld Instituut: Universiteit van Amsterdam Datum: 18 april

2 Inhoudsopgave 1. Abstract 3 2. Inleiding Bloedglucose fluctuaties en depressie Diabetes complicaties en depressie Conclusie Literatuurlijst

3 1. Abstract De prevalentie van depressie bij mensen met type 1 diabetes is in vergelijking met mensen uit de algemene populatie twee keer zo hoog. In deze these worden twee factoren onderzocht die de hoge prevalentie van depressie bij mensen met diabetes mogelijk kunnen verklaren. De eerste factor is bloedglucose fluctuaties. Uit de resultaten blijkt dat er een relatie is tussen lage bloedglucose concentraties en een negatieve stemming wat zou kunnen duiden op een relatie tussen lage bloedglucose concentraties en depressie. Hoge bloedglucose waarden leken niet gerelateerd te zijn aan een depressie. Ook variaties in bloedglucose leken geen verband te houden met depressie. De tweede factor diabetes complicaties bleek ook gerelateerd te zijn aan depressie. Mensen met meer diabetes complicaties hadden een groter aantal symptomen van depressie. In deze these werd daarom geconcludeerd dat lage bloedglucose waarden en het hebben van diabetes complicaties een verklaring vormen voor de hoge prevalentie van depressie bij mensen met diabetes. 3

4 2. Inleiding Verschillende studies hebben aanleiding gegeven voor de veronderstelling dat er een relatie is tussen het hebben van een chronische ziekte, zoals reuma of astma, en het ontwikkelen van een depressie (Dickens, McGowan, Clark-Carter, & Creed, 2002; Zielinski et al. 2000). Ook bij diabetes wordt verondersteld dat er een hoge mate van depressie mee samenhangt (Anderson, Freedland, Clouse & Lustman, 2001; Talbot & Nouwen, 2000). Onderzoek heeft uitgewezen dat de prevalentie van depressie bij mensen met diabetes in vergelijking met de algemene populatie bijna twee keer zo hoog is (Anderson et al., 2001). Kenmerkend voor mensen met diabetes is dat het lichaam de bloedglucose niet goed meer kan regelen. Er zijn twee soorten diabetes met een duidelijk verschillende etiologie. Type 1 diabetes is een auto-immuunziekte. Het afweersysteem vernietigt de bèta cellen in de alvleesklier, waardoor er geen of nauwelijks meer insuline aan wordt gemaakt. Mensen met type 1 diabetes moeten daarom insuline van buitenaf injecteren om hun bloedglucose te kunnen reguleren. Zonder insuline overlijden mensen met type 1 diabetes binnen zeer korte tijd (Ciechanowski, Katon, Russo& Hirsch, 2003). Bij type 2 diabetes wordt vaak wel voldoende insuline aangemaakt, maar is het lichaam ongevoelig voor insuline. De meeste mensen met type 2 diabetes kunnen worden behandeld met een dieet of met orale medicatie. Sommigen moeten na verloop van tijd net als mensen met type 1 diabetes insuline injecteren. Deze these beperkt zich tot mensen met type 1 diabetes. Volgens het Nationaal Kompas Volksgezondheid (2005) hebben ruim mensen alleen al in Nederland type 1 diabetes, waarvan verwacht kan worden dat een aanzienlijk deel van deze groep depressief is of zal gaan worden (Anderson et al., 2001). Een depressie is een psychische stoornis waarbij mensen een diep en knagend gevoel van hulpeloosheid, wanhoop, apathie, somberheid, schuld, moedeloosheid of interesseverlies ervaren (van der Linden, 2006). Volgens van der Linden blijven in de meest intense vorm suïcidale gedachten de aandacht trekken. Deze gedachten en gevoelens gaan gepaard met een veranderd slaappatroon, meer of minder eetlust of verminderde energie. 4

5 In deze these worden mensen als depressief beschouwd wanneer zij hoog scoren op depressiviteit bij zelfevaluatieve vragenlijsten. De reden dat hiervoor is gekozen is omdat verschillende studies depressie hebben onderzocht met dergelijke vragenlijsten (Peyrot & Rubin, 1997; Lloyd, Matthews, Wing & Orchard, 1992). Vanaf het moment dat de diagnose diabetes is gesteld, moeten mensen direct insuline toedienen om hun bloedglucose te reguleren. Het zelf toedienen van insuline is echter niet zo effectief als de automatische regulatie van de bloedglucose bij gezonde mensen. Meerdere keren op een dag moet de bloedglucose worden gemeten en moeten beslissingen worden genomen over de hoeveelheid insuline die moet worden geïnjecteerd bij het eten, drinken en bewegen. Kenmerkend bij type 1 diabetes is dan ook dat de bloedglucose fluctueert tussen extreem lage en extreem hoge waarden. Er zijn fysiologische redenen om aan te nemen dat dergelijke fluctuaties depressie zullen beïnvloeden (Hermanns, Kubiak, Kulzer & Haak, 2003). Bij gezonde mensen fluctueert de bloedglucose binnen een fysiologische range van 3.9 mmol/l tot 8.3 mmol/l (Gonder-Frederick, Cox, & Bobbitt, 1989). Deze beperkte fysiologische range is belangrijk voor de toevoer van energie aan de hersenen, die voor hun energie afhankelijk zijn van glucose (Hermanns et al., 2003). Omdat er een lineaire relatie bestaat tussen perifere bloedglucose concentratie en cerebrale glucose opname, is een glucoseconcentratie boven 3.4 mmol/l cruciaal om de hersenen normaal te laten functioneren (Hermanns et al., 2003). Bij een lage bloedglucose spreekt men van hypoglycemie, terwijl een hoge bloedglucose hyperglycemie wordt genoemd (Gonder- Frederick et al., 1989). Hypoglycemie heeft twee verschillende fysiologische consequenties die mogelijk invloed hebben op het ervaren van emotie. Allereerst kunnen lage perifere bloedglucose concentraties de toevoer van energie naar de hersenen verminderen en neuroglycopenie (een tekort aan suiker in de hersenen) van het centrale zenuwstelsel veroorzaken. Ten tweede activeert hypoglycemie het autonome zenuwstelsel waardoor somatische symptomen als hartkloppingen en transpireren kunnen ontstaan en emotionele symptomen als spanning, angst en depressieve gevoelens. Over de gevolgen van hyperglycemie op het centrale zenuwstelsel is weinig bekend (Hermanns et al., 2003). Het is op dit moment niet duidelijk in hoeverre deze schommelingen in 5

6 bloedglucose tussen hypoglycemie en hyperglycemie van invloed zijn op het ontwikkelen van een depressie (Hermanns et al., 2007). Naast de fluctuaties in bloedglucose die kenmerkend zijn voor mensen met diabetes is ook bekend dat een relatief hoog percentage van de mensen met type 1 diabetes wordt getroffen door een of meerdere diabetes complicaties (Matthews, Wing & Orchard, 1992). Nefropathie, Neuropathie, Retinopathie en Macrovasculaire ziekten zijn diabetes complicaties die regelmatig voorkomen (de Groot, Anderson, Freedland, Clouse & Lustman, 2001). Nefropathie is een ander woord voor nierafwijkingen. Neuropathie is een verzamelnaam voor aandoeningen van het perifere zenuwstelsel. Onder Retinopathie wordt een complicatie verstaan waarbij de haarvaatjes van het netvlies worden aangetast. Tenslotte worden met macrovasculaire ziekten hart- en vaat ziekten bedoeld. Het lijkt waarschijnlijk dat dergelijke complicaties depressie zullen beïnvloeden (de Groot et al., 2001). Daarnaast lijkt het aannemelijk dat er een verschil is in het type complicatie en het aantal complicaties wat betreft het verband met depressiviteit. Het is echter niet duidelijk in hoeverre dergelijke complicaties zich verhouden tot depressie. De vraag die in deze these aan de hand van de onderzoeksliteratuur wordt beantwoord is in hoeverre bloedglucose fluctuaties en het hebben van diabetes complicaties gerelateerd zijn aan depressie. Daarbij zal in de derde paragraaf het effect van bloedglucose fluctuaties op depressie worden behandeld. De vierde paragraaf zal zich richten op het verband tussen diabetes complicaties en depressie. Tenslotte zal in de vijfde paragraaf de conclusie aangaande de vraagstelling worden behandeld. 3. Bloedglucose fluctuaties en depressie De relatie tussen bloedglucose fluctuaties en depressie is niet direct onderzocht. Wel zijn er twee onderzoeken gedaan naar de relatie tussen bloedglucose fluctuaties en stemming. Deze onderzoeken zullen in deze paragraaf worden besproken en daarna zal gekeken worden wat deze resultaten zeggen over de relatie tussen bloedglucose fluctuaties en depressie. In het eerste systematische onderzoek naar dit onderwerp werd gekeken in hoeverre bloedglucose fluctuaties gerelateerd zijn aan veranderingen in stemming 6

7 (Gonder-Frederick et al., 1989). Daarnaast werd onderzocht of de relatie tussen bloedglucose fluctuaties en stemming idiosyncratisch is, dat wil zeggen, of deze relatie per individu verschillend is. Aan dit onderzoek deden 34 deelnemers mee waarvan 22 vrouwen en 12 mannen met een gemiddelde leeftijd van 38 jaar. Van deze deelnemers waren 19 mensen geselecteerd uit een groep van 70 leden van de Virginia Diabetes Association die gereageerd hadden op een advertentie. Daarnaast waren 15 mensen geselecteerd die deelnamen aan het diabetes educatieprogramma van de Universiteit van Virginia. De participanten hadden een gemiddelde diabetes duur van 8.6 jaar. Aan de deelnemers werd gevraagd om gedurende twee weken minstens vier keer op een dag hun bloedglucose te meten. Voordat zij hun bloedglucose maten dienden zij eerst een stemmingslijst in te vullen. Deze lijst bestond uit 14 stemmingen waarvan 7 positieve en 7 negatieve. Deelnemers konden op een 7-puntsschaal aangeven in hoeverre deze stemmingen op hen van toepassing waren. Na het invullen van de stemmingslijst dienden zij hun bloedglucose waarde te meten met behulp van hun eigen glucosemeter en strips. Bij deze techniek prikt men met een klein naaldje in de vinger en plaatst men de verkregen broeddruppel op een teststrookje. Het teststrookje bevat chemicaliën die een reactie met de glucose aangaan en dit vertalen in de weerstand tussen de contacten van het strookje. Wanneer men dit strookje in de glucosemeter schuift kan men aflezen wat voor bloedglucose waarde men op dat moment heeft. Aan de deelnemers werd gevraagd om deze procedure vier keer dagelijks te herhalen. Daarnaast werden ze aangemoedigd niet alleen bij routinetijden hun bloedglucose te meten, maar ook wanneer symptomen van hypoglycemie of hyperglycemie optraden. Lage bloedglucose concentraties werden in dit onderzoek gezien als waarden van 1.8 mmol/l of lager, normale bloedglucose concentraties zaten tussen de 3.9 en 10 mmol/l en hoge bloedglucose concentraties werden gezien als waarden hoger dan 10 mmol/l. Uit de resultaten van dit onderzoek bleek dat bloedglucose fluctuaties bij 26 van de 34 deelnemers (76.5%) emotionele consequenties hebben. Bij hoge bloedglucose waarden kwamen zowel positieve als negatieve stemmingen voor. Bij de meeste deelnemers waren hoge bloedglucose concentraties echter sterker gerelateerd aan een positieve dan aan een negatieve stemming. Lage bloedglucose concentraties waren 7

8 voornamelijk gerelateerd aan een negatieve stemming. De meeste stemmingen die voorkwamen bij lage bloedglucose concentraties waren nervositeit, angst, bezorgdheid en frustratie. Bij vijf deelnemers werden echter correlaties gevonden tussen positieve stemming en een lage bloedglucose. De resultaten van het onderzoek laten dan ook zien dat stemmingen idiosyncratisch gerelateerd zijn aan bloedglucose waarden. Wel bleek de idiosyncratische stemming-bloedglucose relaties kwalitatief consistent te zijn bij de meeste individuen. Hoge bloedglucose waarden waren bijvoorbeeld bij een aantal mensen gerelateerd aan een positieve stemming en bij andere aan een negatieve stemming, maar bij vrijwel geen van alle deelnemers was er sprake van zowel een positieve als een negatieve stemming bij hoge bloedglucose waarden. Het is jammer dat de onderzoekers van deze studie geen controle hadden over de metingen die door de deelnemers werden verricht. Het is dan ook mogelijk dat de vragenlijsten niet altijd voorafgaand aan de meting van de bloedglucose werden ingevuld maar soms erna. Dit betekent dat de gerapporteerde emoties vertekend zouden kunnen zijn. Daar kan tegenover gesteld worden dat de gebruikte techniek voor het meten van de bloedglucose een nauwkeurige en betrouwbare techniek is (Gonder-Federick, Cox, Pole & Carter, 1984). Een ander punt van kritiek is dat er niet is gekeken of er sekseverschillen waren wat betreft het effect van bloedglucose fluctuaties op stemming. Sommige onderzoekers menen dat er grote verschillen in emoties zijn tussen mannen en vrouwen (Kring & Gordon, 1998). Op basis van het hierboven beschreven onderzoek kan worden gesteld dat hoge bloedglucose waarden met name gerelateerd zijn aan een positieve stemming. Er is dan ook geen reden om te veronderstellen dat er een verband is tussen hoge bloedglucose en depressie. Lage bloedglucose waarden waren met name gerelateerd aan een negatieve stemming. Er is dan ook reden om aan te nemen dat er een verband is tussen lage bloedglucose waarden en depressie. De afwezigheid van positieve stemmingen bij lage bloedglucose waarden duidt eveneens op een verband tussen lage bloedglucose en depressie. Een kleine twintig jaar na de hierboven beschreven studie werd opnieuw onderzoek gedaan naar de relatie tussen bloedglucose fluctuaties en stemming bij mensen met type 1 diabetes (Hermanns et al. 2007). Aan dit onderzoek deden 63 deelnemers mee. 8

9 Allen waren diabetes patiënten van het Mergentheim Diabetes Centrum. Stemming werd gemeten door middel van de Uwist Mood Adjective Checklist. Deze checklist bestaat uit 28 stemmingsgerelateerde onderwerpen. De deelnemers dienden op een 4-puntsschaal aan te geven in hoeverre de stellingen van toepassing waren op hun stemming. Deze lijst dienden zij gedurende een dag meerdere malen in te vullen. De bloedglucose waarden werden gemeten met het Continue glucose monitoring systeem (CGMS) van Medtronic MiniMed. Dit is een nieuw systeem dat bestaat uit een sensor die met een snoer verbonden is aan een elektrode die zich onder de buikhuid bevindt. De elektrode reageert met de glucose uit het omliggende weefsel, wat een stroomsignaal oplevert die door de sensor wordt omgezet in een glucosewaarde (van Dijk, 2008). Belangrijk is dat de patiënt de sensor vier maal per dag ijkt, anders kunnen de gemeten waarden te veel gaan afwijken. Om die reden werd in dit onderzoek ook vier keer per dag de bloedglucose waarde gemeten met behulp van een Hand-held computer. In dit onderzoek werden lage bloedglucose concentraties beschouwd als waarden lager dan 3.9 mmol/l, acceptabele bloedglucose concentraties werden gezien als waarden tussen de 3.9 en 10 mmol/l en hoge bloedglucose concentraties waren concentraties hoger dan 10 mmol/l. Uit de resultaten van het onderzoek bleek dat er geen significant verband was tussen bloedglucose fluctuaties en stemming. Hoge glucose concentraties waren met name gerelateerd aan negatieve stemmingen. Gevoelens van boosheid en vijandigheid werden sterker, terwijl positieve gevoelens zoals het hebben van energie afnamen. Een belangrijk kritiekpunt op het onderzoek van Hermanss et al. (2007) is dat de hoge bloedglucose waarden eerder gemiddeld dan hoog waren. Mogelijk zou de relatie tussen bloedglucose fluctuaties en negatieve stemming wel worden gevonden wanneer de verschillen tussen hoge bloedglucose waarden en lage bloedglucose waarden groter zouden zijn geweest. Desalniettemin is het een vernieuwend onderzoek. Voor de eerste keer werd de invloed van fluctuaties in bloedglucose op stemming gemeten door middel van het Continue glucose monitoring systeem. Hierdoor kon de invloed van bloedglucose fluctuaties op stemming goed in kaart worden gebracht. Wat betekent bovenstaand onderzoek voor de relatie tussen bloedglucose fluctuaties en depressie? Het lijkt op basis van dit onderzoek niet waarschijnlijk dat variaties in bloedglucose tot depressiviteit leiden. Er bleek geen significante relatie te zijn 9

10 tussen bloedglucose fluctuaties en negatieve stemming, waardoor het ook niet voor de hand ligt dat er wel een relatie is tussen bloedglucose fluctuaties en depressie. Hoge bloedglucose waarden leken wel gerelateerd te zijn aan een negatieve stemming, maar dan met name aan boosheid en vijandigheid. Dit zijn geen negatieve stemmingen die overeenkomen met symptomen van depressie. De directe emotionele gevolgen van hoge bloedglucose concentraties lijken dan ook geen voorspellers voor het ontwikkelen van een depressie. Concluderend kan op basis van het eerste onderzoek gesteld worden dat hoge bloedglucose waarden voornamelijk gerelateerd zijn aan positieve stemmingen. Een relatie tussen hoge bloedglucose en depressie is daarom niet aannemelijk. Positieve stemmingen blijken nauwelijks voor te komen bij lage bloedglucose waarden. Tevens blijken lage bloedglucose waarden met name gerelateerd te zijn aan een negatieve stemming. Beide relaties duiden op een verband tussen lage bloedglucose en depressie. Uit het onderzoek van Hermans et al. (2007) blijkt dat de fluctuaties in bloedglucose tussen lage en hoge waarden niet gerelateerd zijn aan een negatieve stemming. Een verband tussen bloedglucose fluctuaties en depressie is daarom niet aannemelijk. Hoge waarden blijken voornamelijk gerelateerd te zijn aan negatieve stemmingen als vijandigheid en boosheid. Dit zijn geen symptomen van depressie. Er is daarom geen reden om aan te nemen dat er een relatie is tussen hoge waarden en depressie. 4. Diabetes Complicaties en Depressie De vraag die in deze paragraaf wordt beantwoord is of het hebben van diabetes complicaties de hoge prevalentie van depressie bij diabetes mede kan verklaren. Daarbij zullen twee studies worden besproken die deze relatie hebben onderzocht. In een onderzoek naar dit onderwerp werd gekeken of het hebben van complicaties de kans op een depressie vergroot (Peyrot & Rubin, 1997). Aan dit onderzoek deden 634 volwassenen met diabetes mee die allen deelnamen aan het Diabetes Educatie Programma in het John Hopkins ziekenhuis in Baltimore. Aan de deelnemers werd op de eerste dag van het programma gevraagd, nog voordat enige educationele activiteiten plaats hadden gevonden, om de Center for Epidemiological 10

11 Studies Depression (CESD) in te vullen. De CESD in een zelfevaluatieve vragenlijst die wordt gebruikt om depressieve gevoelens over de afgelopen week vast te stellen. Het wel of niet hebben van complicaties als gevolg van diabetes werd vastgesteld door het bekijken van de medische geschiedenis van elke deelnemer. De volgende diabetes complicaties bleken voor te komen: Retinopathie, nefropathie, neuropathie, impotentie, perifere vasculaire ziekte en infecties. Van elk type complicatie werd apart bekeken in hoeverre het een risicofactor is voor het ontwikkelen van een depressie. Het was niet bekend wanneer de complicaties waren begonnen. Uit de resultaten van het beschreven onderzoek bleek dat 41.3% van de deelnemers een groot aantal symptomen van depressie had. Perifere vasculaire ziekten bleken significant gerelateerd te zijn aan een depressie. De overige complicaties hielden geen verband met depressie. Verder werd er wel een relatie gevonden tussen het aantal complicaties en de mate van depressie. Een groter aantal complicaties werd geassocieerd met een sterkere mate van depressie. De hierboven beschreven studie heeft een aantal beperkingen. Allereerst kunnen de resultaten van dit onderzoek niet gegeneraliseerd worden naar mensen met diabetes in het algemeen, omdat er sprake was van een klinische groep mensen die hulp zocht. Uit onderzoek blijkt dat mensen met psychische problemen, zoals een depressie, eerder hulp zullen zoeken dan mensen zonder psychische problemen (Robins, 1991). Het valt dan ook niet uit te sluiten dat de reden dat de meeste afzonderlijke complicaties geen significante voorspellers waren voor depressie was, omdat de prevalentie van depressie in deze groep überhaupt hoog was (41.3%). Een tweede beperking van deze studie is dat depressie gemeten werd door middel van een zelfevaluatieve vragenlijst. Over het algemeen worden mensen eerder als depressief beschouwd met zelfevaluatieve vragenlijsten dan met uitgebreide klinische diagnostiek (Anderson et al., 2001). Een derde punt van kritiek is dat doordat niet bekend was wanneer de complicaties waren begonnen de richting van het verband tussen complicaties en depressie onzeker is. Het hebben van diabetes complicaties kan tot het ontwikkelen van een depressie hebben geleid maar de depressie kan ook tot het ontwikkelen van diabetes 11

12 complicaties hebben geleid. Dit laatste zou kunnen doordat depressieve symptomatologie trouw aan dieet en glycemische controle kan beïnvloeden (Ciechanowski, Katon, Russo, & Hirsch, 2003). Op basis van het hierboven beschreven onderzoek kan gesteld worden dat er enig bewijs is voor de veronderstelling dat er een relatie is tussen diabetes complicaties en depressie. Een groter aantal complicaties wordt geassocieerd met een sterkere mate van depressie. De meeste afzonderlijke complicaties zijn geen voorspellers van depressie. Alleen perifere vasculaire ziekte blijkt een voorspeller te zijn voor depressie. Een mogelijke verklaring voor het feit dat alleen bij perifere vasculaire ziekte een verband met depressie werd gevonden is dat de consequenties van deze ziekte het grootst zijn. Het hebben van perifere vasculaire ziekte vergroot de kans op cardiovasculaire problemen en overlijden aanzienlijk (Newman et al., 1999). In een andere studie naar diabetes complicaties en depressie werd eveneens gekeken of het hebben van diabetes complicaties tot depressie leidt (Lloyd, Matthews, Wing & Orchard, 1992). Ook werd onderzocht of er een verschil is in het type complicatie en het aantal complicaties wat betreft het verband met depressiviteit. In deze studie werden 175 deelnemers onderzocht, waarvan 50% man was. Allen namen deel aan het onderzoek Epidemiologie van Diabetes Complicaties (EDC) en hadden 25 jaar of langer diabetes. In dit onderzoek werd depressiviteit gemeten door middel van de Beck Depression Inventory (BDI). Dit is een zelfevaluatieve vragenlijst bestaande uit 21 items waarmee de aanwezigheid en de mate van depressiviteit worden gemeten. Vier verschillende diabetes complicaties werden gemeten: Nefropathie, Neuropathie, Retinopathie en Macrovasculaire ziekten. Nefropathie werd gemeten door het afnemen van urinetests en het meten van de serum creatine waarde. Neuropathie werd vastgesteld aan de hand van een medische analyse van een arts. Retinopathie werd gemeten door middel van foto s van het netvlies die naar het Fundus Photography Reading Center aan de Universiteit van Wisconsin werden gestuurd voor analyse. Macrovasculaire ziekten werden onderverdeeld in perifere vasculaire ziekten en cardiovasculaire ziekten. Perifere vasculaire ziekten werden gemeten door de bloeddruk ratio. Of iemand last had van cardiovasculaire ziekten werd gemeten door te kijken of 12

13 iemand een geschiedenis heeft van hartaanvallen. Daarnaast werd onderzocht of dit werd bevestigd door electrocardiografische veranderingen of een geschiedenis van eerdere ziekenhuisopnames die voldeden aan de criteria van het Community Cardiovasculaire Surveillance Project Studie (CCSP) voor hartaanvallen. Tenslotte werd gekeken of dit eveneens werd bevestigd door een geschiedenis van angina of beroerte beoordeeld door een dokter. Het begin van de complicaties was niet bekend. Uit de resultaten van deze studie bleek dat de aanwezigheid van symptomen van depressie sterk gerelateerd was aan het hebben van diabetes complicaties. Deelnemers met macrovasculaire ziekten, neuropathie of nefropathie hadden allemaal een hogere BDI score dan deelnemers zonder complicaties. Het verschil was echter alleen significant bij mensen met macrovasculaire ziekten. Omdat macrovasculaire ziekten onderverdeeld kunnen worden in perifere vasculaire ziekten en cardiovasculaire ziekten, werd nog gekeken of er een verschil is tussen deze twee ziekten wat betreft het verband met depressie. Er bleek geen verschil te zijn. Omdat vrouwen gemiddeld een hogere BDI score hadden dan mannen werden de analyses nog een keer apart uitgevoerd voor beide sekses. Uit de resultaten bleek dat bij vrouwen geen significante verschillen werden gevonden tussen vrouwen met en zonder complicaties. Bij de mannen bleek er wel een significant verschil te zijn. Mannen met macrovasculaire ziekte bleken meer symptomen van depressie te hebben dan mannen zonder complicaties. Uit de analyses voor perifere en cardiovasculaire ziekte afzonderlijk bleek dat mannen met cardiovasculaire ziekte depressiever waren dan mannen zonder complicaties. Perifere vasculaire ziekte bleek geen significante onafhankelijke voorspeller te zijn voor depressie. Een beperking van de studie van Lloyd et al. (1992) is dat doordat niet bekend was wanneer de complicaties waren begonnen, niet duidelijk is of het hebben van diabetes complicaties tot het ontwikkelen van een depressie leidt of dat een depressie de kans op het ontwikkelen van diabetes complicaties vergroot. Ook staat in deze studie niet beschreven of de deelnemers op de hoogte waren van het feit dat de complicaties het gevolg waren van hun diabetes. Uit onderzoek is gebleken dat bij alleen cardiovasculaire ziekte de prevalentie van depressie eveneens hoger is (Rutledge, Reis, Linke, Greenberg, & Mills, 2006). Hierdoor is het moeilijk vast te stellen of de depressie bij mannen met 13

14 cardiovasculaire ziekte te wijten is aan de combinatie van diabetes met cardiovasculaire ziekte of alleen door het hebben van cardiovasculaire ziekte. De conclusie die getrokken kan worden uit het onderzoek is dat depressiviteit gerelateerd is aan diabetes complicaties. De frequentie van symptomen van depressie wordt hoger wanneer iemand meer complicaties heeft. Wel zijn er sekseverschillen wat betreft het verband met depressiviteit. Bij vrouwen is er geen relatie tussen het wel of niet hebben van complicaties en depressie. Bij mannen zijn alleen macrovasculaire ziekten significant gerelateerd aan depressie. Deze relatie wordt bepaald door de aanwezigheid van cardiovasculaire ziekte. De hierboven besproken onderzoeken lieten zien dat er een verband is tussen diabetes complicaties en depressie. Mensen met meer diabetes complicaties hadden een groter aantal symptomen van depressie. Tenslotte bleek macrovasculaire ziekte de enige afzonderlijke voorspeller te zijn voor depressie. 4. Conclusie In deze these werd onderzocht of bloedglucose fluctuaties en diabetes complicaties de hoge prevalentie van depressie bij mensen met diabetes kunnen verklaren. Er werden twee studies besproken die de relatie tussen bloedglucose fluctuaties en stemming onderzochten. De resultaten van deze onderzoeken lieten zien dat positieve stemmingen nauwelijks voorkwamen bij lage bloedglucose. De afwezigheid van deze stemmingen bij lage bloedglucose concentraties duidt op een mogelijk verband tussen lage bloedglucose en depressie. Lage bloedglucose concentraties bleken wel sterk gerelateerd te zijn aan negatieve emoties. Ook deze relatie geeft reden te veronderstellen dat er een verband is tussen lage bloedglucose en depressie. De relatie tussen hoge bloedglucose en stemming was minder eenduidig. Zowel positieve als negatieve stemmingen kwamen voor bij hoge bloedglucose concentraties. Omdat positieve stemmingen vaker voorkwamen bij hoge bloedglucose waarden, is er geen directe aanleiding om aan te nemen dat hoge bloedglucose waarden gerelateerd zijn aan depressie. Tenslotte bleken de fluctuaties tussen hoge en lage bloedglucose waarden geen verband te houden met stemming. Er is daarom geen reden om aan te nemen dat bloedglucose fluctuaties depressie beïnvloeden. 14

15 Uit de onderzoeken met betrekking tot de relatie tussen diabetes complicaties en depressie is gebleken dat er een verband is tussen het hebben van diabetes complicaties en depressie. Mensen met meer complicaties hadden meer symptomen van depressie. De afzonderlijke complicaties nefropathie, neuropathie, retinopathie en macrovasculaire ziekte leidden allemaal tot een verhoogd aantal symptomen van depressie. Het verschil was echter alleen significant bij macrovasculaire ziekten. Er bleken tevens sekseverschillen te zijn wat betreft het verband tussen diabetes complicaties en depressie. Bij vrouwen was het hebben van diabetes complicaties geen voorspeller voor depressie. Bij mannen was alleen het hebben van cardiovasculaire ziekte een voorspeller van depressie. Bovenstaande bevindingen hebben belangrijke klinische implicaties. Gezien de resultaten kan depressie mogelijk worden behandeld door mensen met diabetes te trainen op het verhinderen en aanvoelen van lage bloedglucose. Het voorkomen dan wel behandelen van diabetes complicaties, en dan vooral macrovasculaire ziekten, kan tevens de kans op depressie mogelijk verkleinen. Omdat de studies die in deze these zijn beschreven bepaalde zaken niet goed hebben onderzocht, zullen deze in toekomstige studies bestudeerd moeten worden. Ten eerste is er vooralsnog geen onderzoek gedaan naar de relatie tussen bloedglucose fluctuaties en depressie (Hermanns et al., 2007). Dit is opmerkelijk gezien het feit dat bloedglucose fluctuaties van invloed blijken te zijn op algemene stemming van mensen met diabetes (Gonder-Frederick et al., 1989; Hermanns et al., 2007). Met de huidige techniek voor continue glucose monitoring zal deze relatie in toekomstige studies beter onderzocht kunnen en moeten worden. Bij de relatie tussen diabetes complicaties en depressie is het in de huidige literatuur niet geheel duidelijk welke factor welke beïnvloedt (Peyrot & Rubin, 1997; Lloyd et al., 1992). Ontstaan symptomen van depressie bij mensen met diabetes door diabetescomplicaties of is de relatie juist andersom. Om de relatie vast te stellen is het nodig te weten wanneer complicaties en symptomen van depressie exact optreden. In toekomstig onderzoek zullen mensen met diabetes daarom voor langere tijd gevolgd moeten worden waardoor een beter inzicht verkregen kan worden in deze relatie. 15

16 Op basis van de huidige literatuur kan echter gesteld worden dat lage bloedglucose waarden en diabetes complicaties een mogelijke verklaring vormen voor de hoge prevalentie van depressie bij mensen met diabetes. 16

17 Literatuurlijst Anderson, R. J., Freedland, K. E., Clouse, R. E., & Lustman, P. J. (2001). The prevalence of Comobid Depression in Adults With Diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care, 24, Baan CA (RIVM), Poos MJJC (RIVM). Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, < Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten en immuniteitsstoornissen\ Diabetes mellitus, 12 december Bisschop, M. I., Kriegsman, D. M. W., Beekman, A. T. F., & Deeg, D. J. H. (2004). Chronic diseases and depression: the modifying role of psychosocial resources. Social Science & Medicine, 59, Ciechanowski, P. S., Katon, W. J., & Russo, J. E. (2000). Impact of depressive symptoms on adherence, function, and costs. Archives of internal medicine, 160, Ciechanowski, P. S., Katon, W. J., Russo, J. E., & Hirsch, I. B.(2003). The relationship of depressive symptoms to symptom reporting, self-care and glucose control in diabetes. Elsevier, 25, De Groot, M., Anderson, Ry., Freedland, K. E., Clouse, R. E., Lustman, P. J. (2001). Associations of depression and diabetic complications. American Psychosomatic Society, 63(4), De Groot, M., Jacobson, A. M., Samson, J. A., & Welch, G. (1999). Glycemic control and major depression in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Elsevier Science, 46,

18 Dickens, C., McGowan, L., Clark-Carter, D., & Creed, F. (2002). Depression in Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review of the Literature with meta-analysis. Psychosomatic Medicine, 64, Gonder-Frederick, L. A., Clarke, W. L., Cox, D. J. (1997). The emotional, social and behavioral implications of insulin-induced hypoglycaemia. Seminars of Clinical Neuropsychiatry, 2, Gonder-Frederick, L. A., Cox, D. J., & Bobbitt, S. A. (1989). Mood changes associated with blood glucose fluctuations in insulin-dependent diabetes mellitus. Health Psychology, 8, Gonder-Frederick, L. A., Cox, D. J., Pohl, S. L., & Carter, W. (1984). Patient blood glucose monitoring: Use, adherence, and impact. Behavioral Medicine Update, 6, Hermanns, N., Kubiak, T., Kulzer, B., & Haak, T. (2003). Emotional changes during experimentally induced hypoglycaemia in type 1 diabetes. Biological Psychology, 63, Hermanns, N., Schheff, c., Kulzer, B., Weyers, P., Pauli, P., Kubiak, T., & Haak, T. (2007). Association of glucose levels and glucose variability with mood in type 1 diabetic patients. Diabetologia, 50, Kring, A. M., & Gordon, A. H. (1998). Sex differences in emotion: Expression, experience, and physiology. Journal of personality and social psychology, 74, Lloyd, C. E., Matthews, K. A., Wing, R. R., & Orchard, T. J. (1992). Psychosocial factors and complications of IDDM. The Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. VIII. Diabetes Care, 15,

19 Peyrot, M, & Rubin, R. R. (1997). Levels and Risks of Depression and Anxiety Symptomatology Among diabetec adults. Diabetes Care, 20, Rutledge, T., Reis, V. A., Linke, S. E., Greenberg, B.H., & Mills, P. J. (2006). Depression in heart failure: A meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. Journal of the American college of cardiology, 48(8), Skyler, J. S. (2004). Effects of glycemic control on diabetes complications and on the prevention of diabetes. Clinical Diabetes, 22, Talbot, F., & Nouwen, A. (2000). A review of the relationship between depression and diabetes in adults: is there a link? Diabetes Care, 23, Van der Linden, M. (2006). Hersenen en Gedrag: evolutie, biologie en psychologie (first edition). Amsterdam: Uitgeverij Boom. Van Dijk, M. (2008). Continue glucose monitoring: een systeem van de toekomst? Van eigen Bodem, 1, Zielinski, T. A., Brown, E. S., Nejtek, V. A., Khan, D. A., Moore, J. J., & Rush, A. J. (2000). Depression in Asthma: prevalence and clinical implications. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 2,