Effecten van desaturatie

Transcriptie

1 Hogeschool van Amsterdam, beroepsopdracht Effecten van desaturatie Schriftelijk advies rapport: Effecten van desaturatie bij COPD-patiënten in GOLD stadium III en IV tijdens rust en inspanning middels een literatuurstudie en enquête Opdrachtgever: Opdrachtnemers: Coach: Opleiding: Catharina Colli, fysiotherapeut VU ziekenhuis Laura Burgess Brechtje Huizinga Anika Wijfjes Bob van den Berg ASHP- Fysiotherapie

2 Voorwoord Amsterdam, januari 2011 Voor u ligt de scriptie van 3 studenten fysiotherapie, studerend aan de Hogeschool van Amsterdam. Deze scriptie is geschreven in het kader van een wetenschappelijke beroepsopdracht. De wetenschappelijke beroepsopdracht is onderdeel van het lesprogramma in de hoofdfase van de opleiding fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Deze scriptie is geschreven naar aanleiding van onze eigen interesse, waarbij mevr. C. Colli, werkzaam als fysiotherapeut in het VUmc te Amsterdam, onze vraagstelling vakinhoudelijk wilde begeleiden. Het doel van deze scriptie is om antwoord te geven op de volgende vragen: 'wat is het effect van een lage saturatiewaarde op het lichaam' en 'wat is de meest bruikbare saturatiewaarde voor een positief trainingseffect'. Graag willen wij een woord van dank uitbrengen aan de volgende personen: In het bijzonder aan onze opdrachtgever mevr. C. Colli. Wij willen haar ontzettend bedanken voor de tijd en kennis die zij in dit project heeft gestoken. Dankzij haar hebben wij een leerzame en plezierige periode gehad. Daarnaast willen wij ook onze coach dhr. B. van den Berg vriendelijk bedanken voor zijn begeleiding. Dankzij de besprekingen met hem, waarin we het proces en de producten besproken hebben, heeft hij ons opbouwende kritiek gegeven wat uiteindelijk heeft geleid tot het product zoals het nu is. Wij willen mevr. M. Verhoef bedanken voor de adressen van COPD netwerk Utrecht. Verder willen wij alle fysiotherapeuten bedanken die zo vriendelijk zijn geweest om onze enquête in te vullen. Hierdoor hebben wij inzicht kunnen krijgen hoe het er in de praktijk aan toe gaat. Tot slot bedanken wij het VUmc voor het mee mogen kijken om te zien hoe de patiënten trainen/revalideren. Laura Burgess Brechtje Huizinga Anika Wijfjes L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 2

3 Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Inhoudsopgave... 3 Inleiding... 5 Oorzaken en prognose... 5 Ernstindeling COPD... 6 Prevalentie... 6 Hypothese... 8 Mechanismen achter hypoxaemia... 9 Gevolgen van hypoxaemia Methode Patiëntenpopulatie Literatuuronderzoek: Wetenschappelijke artikelen Literatuuronderzoek: Richtlijnen Enquête Resultaten Vanaf welke saturatiegrens is er een negatief effect op het lichaam? Het meten van saturatie Welke maximale saturatiegrens wordt in het werkveld aangehouden? Resultaten therapie Duurtraining Intervaltraining Weerstandstraining Pursed lips breathing Resultaten therapie m.b.t. toedienen zuurstof Long-term oxygen therapy (LTOT) Aanbevelingen welke patiënten in aanmerking komen voor LTOT, per richtlijn Overige aanbevelingen per richtlijn Zuurstofgebruik thuis Nachtelijk zuurstof L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 3

4 Toedienen van zuurstof tijdens inspanning Niet-invasieve mechanische ventilatie Bij welke saturatiegrens is het trainingseffect het gunstigst? Conclusie Stroomdiagram Stroomdiagram I: Handelingen bij desaturatie Stroomdiagram II: Training van desaturatie patiënten Toevoeging op stroomdiagram Discussie Discussie Literatuurstudie Discussie Enquête Discussie Representativiteit/Responsiviteit Literatuurlijst Bijlage 1: Zoekstrategie Pubmed en Cochrane Zoekopdrachten PubMed Zoekopdrachten The Cochrane Library Bijlage 2: Resultaten vanuit de enquête L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 4

5 Inleiding COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) is een chronische aandoening aan de luchtwegen en de longen. Chronisch hoesten, overmatige slijmproductie en een chronische kortademigheid zijn kenmerkende klachten. In de beginfase van COPD is er vooral sprake van een toename van slijmvorming en hoesten. Wanneer de ziekte voortschrijdt, raakt de structuur van de longen beschadigd en neemt de inhoud van de longen af. Bij ernstig COPD kan hierdoor, en door een afname van de kracht van ademspieren, de longfunctie met meer dan de helft verminderen (Astmafonds 2009). De KNGF richtlijn COPD houdt de volgende definitie aan: Chronisch obstructief longlijden is een vermijdbare en behandelbare aandoening met significante extrapulmonale effecten die kunnen bijdragen tot de ernst van de aandoening bij individuele patiënten. De pulmonale component wordt gekenmerkt door luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is. De luchtwegobstructie is progressief en geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke partikels of gassen. (Gosselink e.a. 2008) Oorzaken en prognose Inhalatie van tabaksrook vormt de belangrijkste oorzaak van COPD (CBO richtlijn 2010). Bij 80% tot 90% van de patiënten met COPD is de ziekte ontstaan door jarenlang roken (Astmafonds 2009). Er bestaat een relatie tussen het aantal pakjaren en het ontstaan van COPD. Ook passief roken vormt een risicofactor. Toch krijgen niet alle rokers COPD. Het percentage rokers dat gevoelig is voor COPD wordt geschat op 15% tot 20%. Roken geeft aanleiding tot de ontwikkeling van COPD, omdat het leidt tot een versnelde afname van de longfunctie (CBO richtlijn 2010). Bij een gezond persoon neemt de FEV 1 waarde af met ml per jaar. Bij een COPD-patiënt is deze afname groter, ml per jaar. Bij patiënten met een snelle afname kan dit zelfs meer dan 100 ml per jaar zijn (Gosselink e.a 2001). Stoppen met roken verkleint het risico op voortijdige mortaliteit als gevolg van COPD (zie figuur 1). Ook is er aangetoond dat stoppen met roken samenhangt met een minder snelle daling van de longfunctie (FEV 1 ). Alleen volledig stoppen met roken heeft dit effect, een vermindering van het aantal sigaretten heeft geen effect (CBO richtlijn 2010). Figuur 1: Daling longfunctie en prognose mortaliteit (CBO richtlijn 2010) L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 5

6 Ernstindeling COPD De graad van luchtwegobstructie bepaalt in belangrijke mate de ernst van COPD. In de richtlijnen van het Global Initiative of Obstructive Lung Disease (GOLD), onderscheidt men vier stadia van COPD, zie tabel 1. Deze indeling is geaccepteerd als internationale standaard (CBO richtlijn 2010). Tabel 1: Ernstclassificatie COPD volgens GOLD richtlijn (in Engels weergegeven). Volgens CBO Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD (2010): Indeling van de ernst van COPD, gebaseerd op de postbronchodilatoire FEV 1 Stage I Mild COPD - Mild airflow limitation (FEV₁/FVC < 70% but FEV₁ 80% predicted) and usually, but not always, chronic cough and sputum production. At this stage, the individual may not be aware that his or her lung function is abnormal. Stage II Moderate COPD - Worsening airflow limitation (50% FEV₁ < 80% predicted), and usually the progression of symptoms, with shortness of breath typically developing on exertion. Stage III Severe COPD - Further worsening of airflow limitation (30% FEV₁ < 50% predicted), increased shortness of breath, and repeated exacerbations which have an impact on patients quality of life. Exacerbations of symptoms, which have an impact on a patient s quality of life and prognosis, are especially seen in patients with FEV₁< 50% predicted. Stage IV Very severe COPD - Severe airflow limitation (FEV₁ < 30% predicted) or FEV₁ < 50% predicted plus chronic respiratory failure. Patients may have very severe (stage IV) COPD even if the FEV₁ is > 30% predicted, whenever these complications are present. At this stage, quality of life is very appreciably impaired and exacerbations may be life-threatening. Prevalentie Volgens het Nationaal Kompas (Gommer e.a. 2010) waren er op 1 januari mensen met COPD (puntprevalentie). Dit waren 18,3 per mannen en 15,5 per vrouwen. In 2007 kwamen er ongeveer nieuwe patiënten met COPD bij (incidentie). Dit brengt het totaal aantal mensen met gediagnosticeerde COPD op in 2007 (jaarprevalentie). In 2007 overleden personen (3.679 mannen en vrouwen) met COPD als primaire doodsoorzaak (45,4 per mannen en 32,3 per vrouwen). In figuur 2 en 3 zijn de cijfers naar leeftijd en geslacht gepresenteerd. Figuur 2: Incidentie (per 1.000) van COPD in 2007 naar leeftijd en geslacht (Gommer e.a 2010). L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 6

7 Figuur 3: Puntprevalentie (per 1.000) van COPD op 1 januari 2007 naar leeftijd en geslacht (Gommer e.a 2010). Een kwart van de mensen met COPD bezoekt de fysiotherapeut (Astmafonds 2009). In de KNGF richtlijn wordt aangeraden tijdens de training met COPD-patiënten de saturatiegrens in de gaten te houden (Gosselink e.a. 2008). De opdrachtgever (Mevr. C. Colli, fysiotherapeut, VUmc te Amsterdam) wil de werkgroep begeleiden bij de vraag: wat het effect is op het lichaam bij het trainen onder een bepaalde saturatiegrens. Om deze vraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep eerst een aantal andere vragen beantwoord: - Vanaf welke saturatiegrens is er een negatief effect op het lichaam? - Op welke manier wordt de saturatie gemeten? Is dit in het werkveld overal hetzelfde, zijn hier protocollen voor? - Bij welke saturatiegrens is het trainingseffect bij patiënten met COPD GOLD III en IV het gunstigst? - Welke ondergrens wordt er in particuliere praktijken en ziekenhuizen aangehouden? Dit heeft geleid tot de volgende hoofdvragen: - Wat is het effect van een lage saturatiegrens op het lichaam, tijdens het trainen in een particuliere praktijk of ziekenhuis, bij COPD-patiënten GOLD III en IV in de leeftijd vanaf 40 jaar in vergelijking tot gezonde personen in dezelfde leeftijdcategorie met een normale saturatiegrens van minimaal 98%? - Wat is de meest bruikbare saturatiegrens voor een positief trainingseffect, tijdens het trainen in een particulier praktijk of ziekenhuis, bij COPD-patiënten GOLD III en IV in de leeftijd vanaf 40 jaar? De hoofd- en deelvragen zijn opgenomen en verwerkt in het einddocument. Vanuit de opdrachtgever is de vraag gekomen of de werkgroep een overzichtelijk stroomdiagram van een A4 tje kan maken, om in de praktijk toe te kunnen passen. Het stroomdiagram is te vinden op pagina 29. De theoretische onderbouwing is terug te lezen in dit document. Voor het tot stand komen van het stroomschema heeft de werkgroep een literatuuronderzoek gedaan door het lezen van wetenschappelijke artikelen en nationale en internationale richtlijnen. Daarnaast heeft de werkgroep een enquête opgesteld om erachter te komen hoe op dit moment het meten van saturatie in verschillende instellingen gebeurt, welke grenzen er worden aangehouden en waarom de fysiotherapeuten deze saturatiegrenzen aanhouden. Deze informatie is verwerkt in een digitale enquête. Met de uitkomsten vanuit de artikelen, nationale en internationale richtlijnen en de enquête heeft de werkgroep de hoofd- en deelvragen kunnen beantwoorden. L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 7

8 Hypothese De werkgroep verwacht dat een lage saturatiewaarde schade aan het lichaam zal toebrengen bij COPD-patiënten GOLD III en IV in de leeftijd vanaf 45 jaar. Dit wordt verwacht, omdat gedurende het trainen het lichaam voldoende zuurstof nodig heeft om het hart, de spieren en alle andere organen/structuren van voldoende zuurstof te kunnen voorzien. Bij COPD-patiënten GOLD III en IV is deze zuurstofopname verminderd. Zij zullen meer moeite hebben om het lichaam van voldoende zuurstof te voorzien. De werkgroep verwacht dat een saturatie van 90% of meer, een positief trainingseffect heeft bij het trainen van COPD-patiënten GOLD III en IV, in een particuliere praktijk of ziekenhuis. De werkgroep verwacht een verschil tussen de saturatiegrens bij een particuliere praktijk en de saturatiegrens bij een ziekenhuis. Over het algemeen trainen in een ziekenhuis patiënten die een ernstiger stadium van COPD hebben, hierdoor verwacht de werkgroep dat het ziekenhuis een lagere saturatiegrens hanteert. De werkgroep verwacht dat niet alleen de instelling invloed zal hebben op de maximale saturatiegrens, maar verwacht ook dat de ervaring van de behandelend fysiotherapeut invloed heeft op de maximale saturatiegrens die aangehouden wordt tijdens een inspanningstest of een training. Verwacht wordt dat een behandelend fysiotherapeut met meer ervaring de maximale saturatiegrens lager zal stellen. L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 8

9 Mechanismen achter hypoxaemia In dit hoofdstuk worden er een aantal mechanismen achter hypoxaemia uitgelegd. Het is belangrijk om te weten welk mechanisme desaturatie/hypoxaemia veroorzaakt bij een patiënt. De meest voorkomende mechanismen achter hypoxaemia worden hieronder besproken, dit zijn: 1. Ventilatie-perfusie ongelijkheid 2. Shunt 3. Gestoorde diffusie 4. Alveolaire hypoventilatie 1. Ventilatie-perfusieongelijkheid De meest voorkomende oorzaak van desaturatie (in rust) is een ventilatie-perfusieongelijkheid. Dit betekent dat de ventilatie en de doorbloeding in verschillende gebieden van de long niet op elkaar zijn afgestemd, met het gevolg dat de gehele gasoverdracht is gestoord. De ingeademde zuurstof wordt niet of nauwelijks opgenomen in het bloed. Het kan komen doordat er een gebied in de longen is waar wel bloed stroomt, maar waar minder of geen ventilatie plaats vindt (door bijvoorbeeld een gaswisselingsstoornis door mucusretentie). Dit heeft invloed op de hoeveelheid zuurstof die binnenstroomt. Dit mechanisme van hypoxaemia ligt ten grondslag aan alle hypoxaemieën bij COPD. Dat de ingeademde zuurstof niet of nauwelijks wordt opgenomen in het bloed kan ook komen door een gebied in de longen waar wel ventilatie plaats vindt, maar waar geen bloed stroomt (bijvoorbeeld door een longembolie). Hierdoor kan er een tekort aan zuurstof in het bloed ontstaan. Dit fenomeen wordt desaturatie genoemd. Naast een tekort aan zuurstof in het bloed, kan deze ventilatieperfusieongelijkheid zorgen voor een stijging van koolstofdioxide (Widmaier e.a. 2004). 2. Shunt Een ander mechanisme dat desaturatie kan veroorzaken is veneus bloed dat terecht komt in arterieel bloed. Dit komt voor bij pulmonale en cardiale aandoeningen. De cardiale aandoeningen zullen verder niet toegelicht worden, aangezien het niet relevant bevonden wordt voor deze studie. Bij pulmonale aandoeningen wordt het bloed niet blootgesteld aan alveolair gas, waardoor het minder zuurstof kan opnemen (bijvoorbeeld bij een pneumonie). Hierdoor is het arteriële bloed minder verzadigd met zuurstof. Wanneer dit bloed vervolgens door het lichaam gepompt wordt en zuurstof afgeeft aan het weefsel, daalt de saturatiewaarde van het arteriële bloed verder, wat kan leiden tot een verminderde weefseloxygenatie. (Nederlandse Hartstichting 2010, West 1994) 3. Gestoorde diffusie Bij een diffusieprobleem is er een verminderd pulmonale vasculair oppervlakte beschikbaar, waardoor er minder diffusie kan plaatsvinden, of er kan sprake zijn van een alveolocapillaire membraam dat verdikt is en hierdoor de diffusie vertraagd, of een verdikte alveolairwand. Hierdoor wordt de contacttijd verkort en is de diffusie vertraagd. Door deze oorzaken wordt de contacttijd van het bloed en zuurstof vertraagd, met desaturatie als gevolg. Dit mechanisme achter desatureren zal niet snel plaatsvinden in rust, maar eerder bij inspanning (zie figuur 4). Door de patiënt 100% zuurstof in te laten ademen kan de gestoorde diffusie opgeheven worden, doordat alveolaire Po 2 hierdoor verhoogd en gemakkelijk door de verdikte alveolaire membraan kan stromen. (West 1994) L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 9

10 4. Alveolaire hypoventilatie Een andere oorzaak van desatureren, die eerder bij inspanning zal plaats vinden, is alveolaire hypoventilatie. In het bloed is er een balans tussen de partiële druk van zuurstof en de partiële druk van koolstofdioxide. De partiële druk van koolstofdioxide is afhankelijk van de alveolaire ventilatie en de lichaamsgeproduceerde koolstofdioxide. Wanneer de alveolaire ventilatie verminderd is, stijgt de partiële druk van koolstofdioxide. Dit heeft als gevolg dat de partiële druk van zuurstof verminderd, wat leidt tot hypoxaemia. Door zuurstof toe te dienen, wordt de Po 2 verhoogd, waardoor deze beter in verhouding komt te staan tot Pco 2, waardoor de hypoxaemia opgeheven kan worden (indien er geen verdere toename van Pco 2 zal plaatsvinden) (Widmaier e.a. 2004, West 1994). Alveolaire hypoventilatie is een vorm van hypoventilatie. Oorzaken van hypoventilatie zijn: een defect ergens in het ademhalingstraject, vanaf de medula tot de ademhalingsspieren, of een obstructie van de bovenste luchtwegen, of abnormale afwijkingen van de borstkas, onderdrukking van de activiteit van ademcentra door medicamenten of narcose, ziekten van de zenuwen die de ademhalingsspieren innerveren, e.d. Deze oorzaken gaan altijd samen met een verhoogde partiële druk van koolstofdioxide. (Widmaier e.a. 2004) Ook kan zuurstoftherapie gevolgen hebben die desaturatie kunnen veroorzaken. Een belangrijke factor bij de aandrang tot ademhalen bij ernstige COPD-patiënten met hoge ademarbeid is de hypoxische prikkeling van de periferde chemoreceptoren. Als deze prikkel wordt weggenomen doordat de hypoxaemia verbetert door zuurstoftoediening kan er soms een ademdepressie optreden met als gevolg een ernstige CO 2 -retentie (Celli e.a. 2004). Gevolgen van hypoxaemia Persisterende hypoxaemia kan leiden tot inadequate weefseloxygenatie, secundaire polycytemie, stijging van de bloeddruk in de arteria pulmonalis met daardoor rechterhartfalen en verminderd neuropsychologisch functioneren. Bij secundaire polycytemie is er een toegenomen productie van rode bloedlichaampjes in het beenmerg. De oorzaak is een laag zuurstofgehalte in het bloed (CBO richtlijn 2010). Daarnaast is hypoxaemia een voorspellende waarde voor de mortaliteit van COPD. Volgens twee langdurige onderzoeken van acht en vijftien jaar bleken de patiënten die desatureerden (>6%) tijdens de 6-minuten wandel test een verhoogd risico te hebben om te overlijden. Hoewel desaturatie tijdens inspanning een voorspellende factor lijkt voor een slechte prognose is er geen bewijs dat het behoud van een normale saturatie de overlevingskans van deze patiënten verbeterd (Panos e.a. 2009). Studies waarbij de zuurstof toediening van patiënten tijdelijk stop wordt gezet kunnen een mogelijk inzicht geven in de gevolgen van desaturatie. Desaturatie als gevolg van onderbreking van de zuurstoftherapie bij COPD patiënten, veroorzaakt verhogingen van pulmonale arteriële druk en pulmonale vaatweerstand, maar heeft geen effect op de systemische bloeddruk of weerstand (Panos e.a. 2009). L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 10

11 Methode Patiëntenpopulatie Voor deze studie heeft de werkgroep de volgende patiëntenpopulatie toegewezen gekregen: patiënten met COPD in GOLD stadium III of IV met een leeftijd vanaf 45 jaar. Deze patiëntenpopulatie heeft ernstige verstoringen die optreden bij opname van zuurstof in het bloed (zuurstofsaturatie). Bij deze patiëntenpopulatie wordt gebruik gemaakt van trainingen met hierbij controle op de saturatie. Bij deze studie is de werkgroep ingegaan op de problematiek die in het patroon van COPD horen. En dan in het bijzonder de rol van de gaswisseling. De problemen die optreden ten gevolge van dyspneu vallen buiten de bespreking van deze scriptie. De werkgroep gaat verder niet in op de nevenpathologie. De werkgroep heeft het onderwerp van deze studie van te voren afgebakend, tegelijkertijd met het opstellen van de deelvragen. Bij elke deelvraag moesten meerdere handelingen worden verricht voordat de werkgroep een advies heeft kunnen opstellen en de deelvragen heeft kunnen beantwoorden. In tabel 2 is hiervan een overzicht gemaakt. Tabel 2: Handelingen bij deelvragen Deelvraag Vanaf welke saturatiegrens is er een negatief effect op het lichaam? Op welke manier wordt de saturatie gemeten? Is dit in het werkveld overal hetzelfde, zijn hier protocollen voor? Bij welke saturatiegrens is het trainingseffect bij COPD-patiënten GOLD III en IV het gunstigst? Welke ondergrens wordt er in particuliere praktijken en ziekenhuizen aangehouden? Handeling - Literatuuronderzoek: Richtlijnen - Literatuuronderzoek: Wetenschappelijke artikelen - Enquête - Literatuuronderzoek: Richtlijnen - Enquête - Literatuuronderzoek: Richtlijnen - Literatuuronderzoek: Wetenschappelijk artikelen - Enquête Literatuuronderzoek: Wetenschappelijke artikelen De werkgroep heeft gezocht naar wetenschappelijke artikelen. Deze artikelen zijn gevonden via de zoekmachines Pubmed en Cochrane. De werkgroep heeft 106 artikelen gevonden, waarvan 24 reviews, 22 RCT s en 60 CT s. Een overzicht van de zoekstrategie en de gevonden artikelen is te lezen in bijlage 1. De werkgroep heeft verschillende zoektermen met elkaar gecombineerd en deze zoektermen ook met verschillende limits gecombineerd. De zoektermen en de limits zijn te vinden in tabel 3. Nadat de artikelen waren gevonden, heeft de werkgroep de artikelen beoordeeld op relevant voor de studie en niet relevant voor de studie via de abstract. Na deze screening zijn er 14 artikelen overgebleven die de werkgroep volledig is gaan lezen, een overzicht van deze artikelen te lezen in bijlage 1. De werkgroep is opzoek gegaan naar Evidence Based therapieën en adviezen vanuit de literatuur. De resultaten hiervan zijn overzichtelijk te zien in het Stroomschema (zie pagina 29). Tabel 3: Gebruikte zoektermen en limits voor zoeken naar wetenschappelijke artikelen Zoektermen Limits Anoxia 45+ Blood gas monitoring Author Bradley CT Chronic Obstructive Pulmonary Disease Dates COPD Guideline Fichter GOLD 3 Middle aged, Aged L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 11

12 Heme oxygenase Hemoglobin Hemoglobin saturation Hypoxemia O Neill Oximetry Oxygen saturation Panos Physical training Physiotherapy Physical therapy Physical training Pneumology Pulmonary disease Saturation Tissue damage Transcutaneous RCT Review Source Literatuuronderzoek: Richtlijnen Voor deze studie heeft de werkgroep gezocht naar protocollen, nationale en internationale richtlijnen. De werkgroep heeft geen protocollen kunnen vinden over het meten van saturatie. Een overzicht van de gebruikte nationale en internationale richtlijnen is te zien in tabel 4. De werkgroep heeft acht richtlijnen met elkaar vergeleken en merkte veel overeenkomsten op tussen de richtlijnen. De resultaten hiervan zijn te vinden in het hoofdstuk Resultaten. De informatie vanuit de richtlijnen is ook gebruikt voor het informatieve deel van deze studie. Tabel 4: Gebruikte nationale en internationale richtlijnen Nationale richtlijnen Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en Behandelen van COPD [Internet]. Den Haag; [Actualisatie maart 2010, geraadpleegd op 16 december 2010]. URL: rl_copd_beh_onderh_10.pdf Gosselink R, Langer D, Burtin C, Probst V, Hendriks HJM, van der Schans CP, et al. KNGF richtlijn Chronisch obstructieve longziekten. Volume 118, issue 4. Amersfoort: Drukkerij de Gans; Lammers JWJ, ten Berge EJFM, Bögels A, Duyverman-Slagter CA, van den Elshout FJJ, van Everdingen JJE, et al. Richtlijn Zuurstofbehandeling thuis. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Utrecht, Internationale richtlijnen McKenzie DK, Abramson M, Crockett AJ, Glasgow N, Jenkins S, McDonald C, et al. The COPD-X Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Australian Lung Foundation, Thoracic Society of Australia and New Zealand O Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernandez P, Marciniuk DD, Balter M et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease 2007 update. Can Respir J Vol 14 Suppl B September 2007 Rudolf M, O Reilly J, Parnham J, Sloan N, Crowe E, O Mahony R et al. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. National Clinical Guideline Centre, Royal College of Physicians of London L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 12

13 McCormack S, Collins C, White C, McGowan A, McGowan B, Barry M et al. National Respiratory (COPD) Framework Irish Thoracic Society, Health Service Executive, Irish College of General Practitioners Celli BR, MacNee W, Pauwels R, Snider GL, Vestbo J, Buist AS, et al. Standards for the Diagnosis and Management of Patients with COPD. American Thoracic Society and European Respiratory Society Enquête Ook heeft de werkgroep een onderzoek gedaan in de praktijk middels een enquête. Via de opdrachtgever van deze studie heeft de werkgroep 25 adressen gekregen van het COPD netwerk van Amsterdam (TOOLSS) en 52 adressen van het COPD netwerk van Utrecht (COPD project Utrecht). Onder deze adressen vielen zowel praktijken, gezondheidscentra als ziekenhuizen. De werkgroep heeft deze adressen een gestuurd met hierin een link naar de online enquête en het wachtwoord. De 77 adressen hebben drie weken de tijd gehad om de enquête in te vullen. Op het moment dat de enquête gesloten werd, waren er 39 enquêtes ingevuld. Nadat de enquête gesloten was heeft de werkgroep met de uitkomst verschillende berekeningen gedaan en deze resultaten zijn terug te vinden in bijlage 2. L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 13

14 Resultaten De werkgroep heeft voor deze studie gebruik gemaakt van richtlijnen, wetenschappelijke artikelen en een enquête. De werkgroep heeft naar 77 instellingen een enquête gestuurd. Hiervan hebben 39 fysiotherapeuten de enquête ingevuld. De werkgroep is uitgegaan van een gemiddelde van twee fysiotherapeuten per instelling. Hierbij is de responsiviteit van de enquête 25%. Van de 39 fysiotherapeuten werkt 74,36% in een particuliere praktijk en 25,64% op de revalidatieafdeling in een ziekenhuis. In de meeste instellingen werken meerdere fysiotherapeuten met COPD-patiënten. In tabel 5 is een overzicht van het aantal fysiotherapeuten in een particuliere praktijk en in een ziekenhuis. Een klein percentage fysiotherapeuten heeft geantwoord in een academisch ziekenhuis, gezondheidscentra of ziekenhuis/revalidatiecentrum te werken. De werkgroep heeft vanwege dit kleine percentage de gezondheidscentra ingedeeld onder particuliere praktijk en de resultaten van het academisch ziekenhuis en het ziekenhuis/revalidatiecentrum zijn ingedeeld onder ziekenhuizen. Uit tabel 5 is op te maken dat in een particuliere praktijk vaak minder fysiotherapeuten met elkaar samenwerken, dan in een ziekenhuis. Tabel 5: Overzicht aantal fysiotherapeuten in een instelling Aantal Particuliere Ziekenhuis fysiotherapeuten praktijk 1 fysiotherapeut 25,64% 0,00% 2 fysiotherapeuten 23,08% 10,26% 3 fysiotherapeuten 20,51% 5,13% 4 fysiotherapeuten 2,56% 0,00% 5 fysiotherapeuten 2,56% 5,13% 6 fysiotherapeuten 0,00% 0,00% 7 fysiotherapeuten 0,00% 0,00% 8 fysiotherapeuten 0,00% 5,13% Vanaf welke saturatiegrens is er een negatief effect op het lichaam? Uit literatuuronderzoek is naar voren gekomen dat er geen eenduidig antwoord is op deze vraag. Figuur 5 laat zien dat wanneer de saturatiewaarde onder de 90% komt, er een sterke daling optreedt in Po 2 -waarde. Dit houdt in dat er minder zuurstofmoleculen aan hemoglobine kunnen binden, waardoor het arteriële bloed minder verzadigd is met zuurstof. Wanneer dit bloed rond gepompt wordt kan er minder zuurstof naar weefsel, organen en spieren worden getransporteerd (desaturatie). Vanaf welke saturatiewaarde er een negatief effect op het lichaam is en hoe groot dit effect is, is niet in de literatuur terug te vinden. Het is ethisch niet verantwoord om onderzoek te doen naar de maximale saturatiegrens, aangezien niet bekend is wat de consequenties en risico s hiervan kunnen zijn. Het meten van saturatie De werkgroep heeft geen protocol gevonden over het meten van de saturatie. Vanuit de enquête is gebleken dat meer dan driekwart van de fysiotherapeuten (76,92%) geen protocol heeft binnen de instelling voor het meten van saturatie. Een aantal fysiotherapeuten geeft aan dat zij een protocol hebben, maar deze is onduidelijk en hierdoor wijken zij van het protocol af. Stichting Rhijnhuysen te Utrecht heeft een protocol en hanteert een afkapwaarde bij een saturatie van L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 14

15 85% bij inspanningstesten. Een aantal fysiotherapeuten geeft aan samen te werken met artsen en verpleegkundigen en hiervan een protocol te hebben. Uit de enquête kan de werkgroep opmaken dat de meeste fysiotherapeuten saturatie meten bij alle patiënten met longproblematiek, te zien in tabel 6. De belangrijkste redenen die fysiotherapeuten opgeven voor het meten van saturatie zijn: om de saturatie te controleren tijdens inspanning, om de veiligheid te waarborgen, om te beoordelen of er een mogelijke stoornis is in de gaswisseling en als feedback voor het bepalen van de trainingsintensiteit. Tabel 6: Overzicht van meten van saturatie bij verschillende patiëntengroepen Patiëntengroep Percentage Bij patiënten die tijdens de training 2,78% zuurstof krijgen toegediend Bij COPD-patiënten in stadium 11,75% GOLD III of IV Bij alle COPD-patiënten 19,02% Bij alle patiënten met 66,45% longproblematiek Uit de enquête blijkt dat, in het werkveld, tijdens inspanningstesten en trainingen de saturatie vooral wordt gemeten met een vingertip saturatiemeter. De Amerikaanse richtlijn geeft aan dat het meten van de saturatie door middel van een non-invasieve meter (bijv. vingertip) een goede manier is om de veranderingen in de saturatie van de patiënt te kunnen volgen, al kunnen deze meters 1-2% afwijken. De Amerikaanse richtlijn geeft ook aan dat de meting kan worden beïnvloed door het bewegen van de meter, een donkere huid, geen goede doorbloeding en een hoge hoeveelheid bilirubine (het afbraakproduct van hemoglobine) in het bloed (Celli e.a. 2004). De Australische richtlijn geeft aan dat de saturatiemeters een nauwkeurigheid van plus of min 2% kunnen hebben, maar dat dit goed genoeg is voor klinisch gebruik. De Australische richtlijn geeft ook aan dat bij slechte perifere doorbloeding (koude extremiteiten) de meting kan worden beïnvloed. Er worden geen andere factoren genoemd die de meting kunnen beïnvloeden (McKenzie e.a. 2007). Uit de enquête is gebleken dat 6 van de 39 fysiotherapeuten niets kunnen zeggen over de gevoeligheid en betrouwbaarheid van het meetinstrument. De overige 33 fysiotherapeuten weten grotendeels de afwijkingen van het apparaat met hierbij de risicofactoren voor een minder betrouwbare meting. Daarnaast geven 4 van de 39 fysiotherapeuten aan dat er een foutmarge kan zijn, deze varieert van 1% tot 5%. Twee instellingen geven aan dat de saturatiemeters jaarlijks geijkt worden door de leverancier en de betrouwbaarheid van functioneren van het meetinstrument is geschat op 85% - 95%. In figuur 6 zijn de factoren te vinden die een saturatiemeting kunnen beïnvloeden zoals ze in de enquête zijn aangegeven. Vanuit de enquête is gebleken dat koude vingers een belangrijke factor is die een meting kan beïnvloeden. Ook is er in de enquête gevraagd wat de fysiotherapeuten doen wanneer een van de factoren voorkomt bij een meting. De helft van de fysiotherapeuten geeft aan de meting te herhalen, zie tabel 7. Onder het kopje andere vallen de volgende handelingen: de meting wordt herhaald als nagellak eraf is of de vingers warm zijn, vingers verwarmen of bij een andere vinger meten, ook bij de andere zijde meten, in relatie met de BORG-schaal, aanpassen van de training, oormeting, meetresultaten niet gebruiken maar de arteriële bloedgassen bepalen of opheffen van de belemmering. L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 15

16 Figuur 6: Factoren die een saturatiemeting kunnen beïnvloeden Tabel 7: Overzicht rekening gehouden met de beïnvloedbare factoren Geen correctie 5,13% Er wordt een correctie gemaakt op de meting 6,41% Andere 15,81% Worden genoemd bij verslaglegging 19,66% De meting wordt herhaald 52,99% Volgens van den Bosch e.a. zijn de factoren die de meting kunnen beïnvloeden: koude vingers, nagellak, lage bloeddruk, donkere huidskleur, het bewegen van de saturatiemeter en de hoeveelheid koolstofmonoxide die gebonden is aan hemoglobine (2005). Door de binding van koolstofmonoxide zijn alle bindingsplaatsen van het hemoglobinemolecuul voorzien. Je meet hierdoor mogelijk een normale saturatie, terwijl het zuurstoftransport wel degelijk verminderd kan zijn. Dit kan het geval zijn bij rokers. In een onderzoek waarbij de saturatiemeter als screeningsinstrument voor hypoxie werd gebruikt en voor een afkappunt van 92% werd gekozen, leidde dit tot een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 86%. Wanneer voor een lager afkappunt wordt gekozen, neemt de kans op foutnegatieve geruststelling toe (van den Bosch e.a. 2005). De CBO richtlijn geeft aan dat arteriële bloedgasanalyse dient te worden verricht bij COPD-patiënten met FEV 1 <40% van de voorspelde waarde, met tekenen van respiratoire insufficiëntie of rechterhartfalen (cyanose, perifeer oedeem of een verhoogde centraal veneuze druk) (CBO richtlijn 2010). De CBO richtlijn geeft aan dat transcutane saturatiemeting onvoldoende is voor het vaststellen van persisterende hypoxaemia. Echter zou het van waarde kunnen zijn voor de selectie van patiënten voor arteriële bloedgasanalyse (grenswaarde 92%) en bij de follow-up na instellen van de zuurstofbehandeling (CBO richtlijn 2010). De CBO richtlijn geeft aan dat, bij COPD-patiënten met FEV 1 <40% van voorspelde waarde en een arteriële bloedgaswaarde >7,3 kpa zonder verschijnselen van pulmonale hypertensie of polycytemie, de arteriële bloedgasanalyse halfjaarlijks dient te worden herhaald om bijtijds alsnog de indicatie voor zuurstof behandeling te kunnen stellen (CBO richtlijn 2010). L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 16

17 Planès e.a. onderzochten het verschil tussen het meten van de Po 2 en de Pco 2 door middel van een bloedgasmeting (meting door bloedafname) en een transcutane meting (meting door de huid) (2001). De transcutane meting stelde de onderzoekers in staat om een daling van de Po 2 te voorspellen groter dan 2mmHg. Van rust naar inspanning met een sensitiviteit van 92,1% en een specificiteit van 90%. Ook kon de toename van Pco 2 worden voorspeld met een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 58,9%. Hoewel de transcutane meting de aanwezigheid van een abnormale verhoging van Pco 2 kon voorspellen met een redelijk goede sensitiviteit, de specificiteit was laag. Het onderzoek concludeert dat de transcutane meting onvoldoende nauwkeurig is (Planès e.a. 2001). Welke maximale saturatiegrens wordt in het werkveld aangehouden? In figuur 7 is te zien dat bij zowel een inspanningstest als bij een training vooral een saturatiegrens van 90% wordt aangehouden. Voornamelijk bij de training wordt deze grens aangehouden. Het is opvallend en verontrustend dat de grootste groep 90% als saturatiegrens aanhoudt bij inspanningstesten. De werkgroep vraagt zich af hoe de uitslag van de test wordt verwerkt nadat de saturatie onder de 90% is gekomen. Figuur 7: Saturatiegrens bij inspanningstest en training Er is een aantal fysiotherapeuten die hebben aangegeven dat de inspanningstesten in het ziekenhuis worden uitgevoerd. Dit zijn de resultaten die staan weergegeven bij Geen in figuur 7. Bij de training wordt niet alleen gelet op het desatureren van een patiënt maar ook op klinische verschijnselen (zoals kortademigheid) door onder andere te werken met een BORG-schaal. Wat de fysiotherapeuten doen wanneer de saturatie bij training onder de grens komt staat, weergegeven in figuur 8. Naast deze handelingen let 23,08% van de fysiotherapeuten op het herstel van de saturatie nadat de inspanning is gestopt of de belasting lichter is gemaakt. Bij 43,59% van de enquête was er een verschil tussen de saturatiegrenzen bij een inspanningstest en een training. De werkgroep heeft vanuit de enquête het volgende kunnen concluderen: bij een inspanningstest wordt er gekeken naar de limiterende factor bij de patiënt. dat kan zijn vermoeidheid, kortademigheid of desaturatie. De submaximale testen zijn selflimited. Daarom breekt de fysiotherapeut de test niet zomaar af. L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 17

18 Figuur 8: Handelingen die verricht worden bij desaturatie Uit de enquête blijkt dat er verschillende maximale saturatiegrenzen zijn die de fysiotherapeuten handhaven. De antwoorden lopen uiteen van 80% tot 90% met een gemiddelde van 86%, zie tabel 8. Hierin is te zien dat de grootste groep fysiotherapeuten in een particuliere praktijk een maximale saturatiegrens aanhouden van 90% en in een ziekenhuis met name 85% en geen maximale saturatiegrens aanhouden. Tabel 8: Overzicht maximale saturatiegrens Saturatiegrens Particuliere Ziekenhuis praktijk Geen maximale grens 15,38% * 7,69% ** 80% 7,69% 2,56% 81% 0,00% 0,00% 82% 2,56% 0,00% 83% 0,00% 0,00% 84% 2,56% 0,00% 85% 15,38% 15,38% 86% 0,00% 0,00% 87% 2,56% 0,00% 88% 5,13% 0,00% 89% 0,00% 0,00% 90% 23,08% 0,00% * In overleg met de longarts ** Gelet op de klinische verschijnselen Uit tabel 9 is op te maken dat 90% als saturatiegrens wordt aangehouden bij training door zowel fysiotherapeuten in een particuliere praktijk als door fysiotherapeuten in een ziekenhuis. Daarnaast is vanuit deze tabel te zien dat er bij fysiotherapeuten in een particuliere praktijk meer variatie is in de saturatiegrens bij training. Vanuit tabel 10 is op te merken dat fysiotherapeuten met meer dan 26 jaar ervaring een hogere saturatiegrens aanhouden bij training. Fysiotherapeuten met 16 tot en met 20 jaar ervaring houden de laagste saturatiegrens aan. De gemiddelde grens die wordt aangehouden is 88,7% bij de fysiotherapeuten met een ervaring van 0 t/m 20 jaar (de grootste groep met fysiotherapeuten). L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 18

19 Tabel 9: Vergelijking saturatiegrens bij training met particuliere praktijk en ziekenhuis Saturatiegrens Particuliere praktijk Ziekenhuis 85% 10,26% 7,69% 86% 0,00% 0,00% 87% 0,00% 0,00% 88% 5,13% 2,56% 89% 2,56% 0,00% 90% 46,15% 15,38% 91% 0,00% 0,00% 92% 2,56% 0,00% -4% van rustsaturatie 7,69% 0,00% Tabel 10: Vergelijking ervaring COPD-patiënten met gemiddelde saturatiegrens van training Aantal jaar Aantal fysiotherapeuten Gemiddelde saturatie in % 0 5 jaar 46,15% 89,5% 6 10 jaar 15,38% 88,3% jaar 17,95% 89,2% jaar 12,82% 87,6% jaar 2,56% 88% jaar 2,56% 90% jaar 2,56% 92% L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 19

20 Resultaten therapie Duurtraining De KNGF richtlijn beveelt duurtraining aan bij COPD-patiënten in alle stadia van de aandoening, met hierbij inspanningsgerelateerde beperkingen in ADL en de sociale participatie. Bij duurtraining is de kans groot dat de saturatiewaarden langduriger laag zijn in vergelijking met intervaltraining. Het KNGF geeft aan dat wanneer sociale en psychologische aspecten van de aandoening een belangrijke impact hebben op de kwaliteit van leven, de patiënten verwezen moeten worden naar multidisciplinaire revalidatieprogramma s (Gosselink e.a. 2008). De CBO richtlijn geeft aan dat inspanningstraining (basale vorm van inspanningstraining is duurtraining) tot een verbetering van het inspanningsvermogen leidt. Het leidt waarschijnlijk tot vermindering van dyspneu klachten en er is een mogelijkheid tot verbetering van kwaliteit van leven. Het CBO ziet deze trainingsvorm als aanvulling op de standaard (medicamenteuze) behandeling. Het CBO beveelt inspanningstraining aan bij patiënten met COPD in alle stadia van de aandoening, met hierbij inspanningsgerelateerde participatieproblemen of klachten (CBO richtlijn 2010). Intervaltraining Intervaltraining wordt aanbevolen als alternatief voor duurtraining bij patiënten die niet in staat zijn om een continue inspanning met voldoende intensiteit vol te houden. De effecten zijn vergelijkbaar met die van duurtraining, op voorwaarde dat de totale trainingshoeveelheid vergelijkbaar is. Op deze manier kan de fysiotherapeut het protocol kiezen dat hem het meest geschikt lijkt voor de patiënt. Zowel de KNGF richtlijn als de CBO richtlijnen geven dit aan. (Gosseling e.a. 2008, CBO richtlijn 2010). Weerstandstraining Ter aanvulling op duur- of intervaltraining beveelt de KNGF richtlijn weerstandtraining aan bij alle patiënten. Deze interventie wordt door het KNGF vooral aangeraden bij patiënten met afgenomen perifere spierkracht. In combinatie met intervaltraining kan de interventie gebruikt worden als trainingsstrategie bij patiënten die ernstig beperkt zijn in het uitvoeren van duurtraining vanwege ventilatoire beperkingen (Gosselink e.a. 2008). De CBO richtlijn geeft aan dat weerstandtraining een aanvulling of alternatieve training kan zijn bij patiënten bij wie de spierkracht duidelijk verminderd is, bij wie problemen ondervind in de ADL en bij patiënten die door een ventilatoire beperking onmogelijk duurtraining kunnen uitvoeren. Wel geeft het CBO aan dat dit (nog) niet volledig duidelijk is vanwege tegenstrijdige resultaten van gepubliceerde onderzoeken. Het CBO geeft aan door middel van weerstandtraining de spierkracht bij COPDpatiënten te vergroten. De effecten van weerstandtraining op dyspneu en de kwaliteit van leven zijn vergelijkbaar met die van duurtraining (CBO richtlijn 2010). Pursed lips breathing De Britse richtlijn geeft aan dat pursed lips breathing gebruikt kan worden als techniek om benauwdheid van patiënten te verminderen. De Britse richtlijn zegt hier ook over dat bewijs voor deze techniek beperkt is, en dat dit alleen in combinatie met andere technieken gebruikt kan worden. De andere technieken zijn onder andere het aanleren van een juiste houding waarbij er maximaal gebruik kan worden gemaakt van de hulpademhalingsspieren (Rudolf e.a. 2010). De Amerikaanse richtlijn geeft aan dat het voorlichten van patiënten belangrijk is. Maar omdat de voorlichting altijd in het behandelprogramma wordt opgenomen, en dus niet geïsoleerd wordt getest, is er geen bewijs voor het gebruik van voorlichting. Over pursed lips breathing zegt de Amerikaanse richtlijn alleen dat dit als ademhalingstechniek kan worden gebruikt (Celli e.a. 2004). De nationale richtlijn van het CBO geeft aan dat het zinvol is pursed lips breathing aan te leren bij patiënten met emfyseem die klachten ondervinden van dyspneu. Het CBO geeft aan dat er niet voldoende bewijs is om dit wetenschappelijk aan te tonen. Het CBO geeft aan dat uit onderzoek blijkt dat pursed lips breathing een verminderde ademhalingssnelheid geeft, een snellere hersteltijd na een inspanning, een lagere ademfrequentie in rust en het ademteugvolume vergroot. Er zijn tegenstrijdige berichten over het feit dat pursed lips breathing een positief effect heeft op de bloedgaswaarde tijdens inspanning (CBO richtlijn 2010). L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 20

21 De richtlijn van het KNGF geeft aan dat het bewijs voor pursed lips breathing beperkt is. Echter zegt het KNGF dat pursed lips breathing wel moet worden toegepast bij patiënten met emfyseem die kortademigheid ervaren tijdens inspanning. Het KNGF geeft aan dat zowel de klinische ervaringen als de pathofysiologische mechanismen positief zijn tegenover pursed lips breathing (Gosselink e.a. 2008). Faager e.a. deden onderzoek naar het gebruik van pursed lips breathing tijdens de shuttle walk test (2008). Uit dit onderzoek blijkt dat tijdens de shuttle walk test de saturatiewaarde gemiddeld 1.2% minder daalt wanneer er gebruik wordt gemaakt van pursed lips breathing. Pursed lips breathing heeft geen significant verschil aangetoond bij de mate van dyspneu of beenvermoeidheid. Volgens het onderzoek vermindert pursed lips breathing de ademhalingsfrequentie, het vergroot het ademteugvolume en vermindert de koolstofdioxidedruk significant. De conclusie van het onderzoek is dat pursed lips breathing een handige techniek kan zijn om tijdens het wandelen het uithoudingsvermogen te vergroten en desatureren te verminderen bij matig tot ernstige COPDpatiënten. Ook konden de patiënten in het onderzoek langer doorlopen (bij een constante snelheid van 4.4 km/u) en zij desatureerden minder als zij gebruik maakten van pursed lips breathing. L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 21

22 Resultaten therapie m.b.t. toedienen zuurstof Long-term oxygen therapy (LTOT) Aanbevelingen welke patiënten in aanmerking komen voor LTOT, per richtlijn Alle richtlijnen geven aan dat de LTOT tenminste 15 uur per dag toegediend moet worden. De Ierse richtlijn raadt aan om bij patiënten die een saturatie onder 92% hebben LTOT toe te passen (McCormack e.a. 2008). De Australische richtlijn raadt aan LTOT toe te dienen bij patiënten die een saturatie onder de 88% hebben (McKenzie e.a. 2007). De Amerikaanse richtlijn geeft aan dat patiënten met een saturatie onder de 88% LTOT toegediend moeten krijgen. En dat patiënten met een saturatie onder de 89% LTOT toegediend moeten krijgen als zij daarnaast tekenen vertonen van pulmonale hypertensie, cor pulmonale (gevolg van pulmonale hypertensie, leidt tot dyspneu, duizeligheid en pijn op de borst), oedeem door rechterhart falen of een verminderde mentale conditie (Celli e.a. 2004). De Canadese richtlijn raadt aan LTOT toe te dienen onder andere wanneer de patiënt ernstige hypoxaemia heeft of wanneer de partiële zuurstof druk erg laag is (O Donnell e.a. 2007). De Britse richtlijn raadt aan LTOT toe te passen bij patiënten met een saturatie onder de 92% (Rudolf e.a. 2010). Volgens Bradley e.a. raadt de Britse richtlijn aan dat patiënten die 4% desatureren tot een punt onder de 90% bij een baseline meting, moeten worden beoordeeld of het nodig is om extra zuurstof te gaan gebruiken (2009). De KNGF richtlijn zegt hier alleen iets over met betrekking tot de gemeten saturatie tijdens training en geeft hierbij niet de 4% daling aan. De KNGF richtlijn raadt aan dat patiënten waarbij een saturatie van minder dan 90% gemeten wordt tijdens inspanning, zuurstof gaan gebruiken tijdens de training, na toestemming van de behandelende arts (Gosselink e.a. 2008). De CBO richtlijn raadt aan LTOT toe te dienen bij COPD-patienten met een bloedgaswaarde van <7,3kPa (CBO richtlijn 2010). Volgens Lammers e.a. raadt de NVALT aan om LTOT toe te passen bij patiënten die aan chronische hypoxemie leiden met een PaO 2 onder 8,0 kpa (60 mmhg), gemeten door middel van een arteriële bloedgas, overdag, in rust terwijl kamerlucht wordt geademd. De hypoxemie moet tenminste tweemaal met een interval van minstens drie weken zijn vastgesteld tijdens een klinisch stabiele fase dat wil zeggen minimaal drie maanden na klinisch herstel van een exacerbatie (Lammers e.a. 2000). NVALT (Lammers e.a. 2000) geeft aan dat er in de literatuur afwijkende criteria zijn gehanteerd voor een PaO 2 tussen 7,3 en 8,0 kpa (respectievelijk 55 en 60 mmhg). In deze gevallen wordt een indicatie voor LTOT alleen gesteld indien er tevens sprake is van polycytemie (hematocriet groter of gelijk aan 55%), pulmonale hypertensie (pulmonale arteriële druk groter dan 20 mmhg), een klinisch beeld van een cor pulmonale (oedeem, P-pulmonale op het ECG) of ernstige nachtelijke hypoxemie. Voor een aantal van deze verschijnselen geldt dat ze onvoldoende gedefinieerd zijn en het objectiveren extra, soms vasief, onderzoek noodzakelijk maakt. Effect van LTOT bij patiënten met PaO 2 tussen 7,3 en 8,0 kpa kunnen leiden tot overbehandeling. Er zijn geen absolute contra-indicaties voor deze therapie. Wel geeft het NVALT (Lammers e.a. 2000) een aantal contra-indicaties: De behandeling is nog niet optimaal De patiënt is niet gestopt met roken en/of is onvoldoende gemotiveerd voor deze therapie Inadequaat omgaan met de zuurstofvoorziening Dyspneuklachten zonder hypoxemie. Overige aanbevelingen per richtlijn De Amerikaanse richtlijn zegt over LTOT dat het de levensverwachting van longpatiënten vergroot. Verder geeft de richtlijn hierbij aan dat LTOT hypoxaemia 1 kan omkeren en hypoxia 2 kan voorkomen. Continue zuurstoftherapie kan secundaire polycytemie 3 tegen gaan, verbetert de hartfunctie tijdens rust en inspanning en verbetert het uithoudingsvermogen en de kwaliteit van leven. Het doel van LTOT is het behouden van een saturatie boven de 90% tijdens rust, slaap en inspanning (Celli e.a. 2004). De Ierse richtlijn zegt over LTOT slechts dat door zuurstof toediening de saturatie van de patiënt tussen de 88% en de 92% moet liggen (McCormack e.a. 2008). 1 Verminderde partiële druk van zuurstof in het bloed, of de saturatie daalt onder de 90% 2 Is een conditie waarbij weefsels in het lichaam als geheel of in een bepaald deel van het lichaam voorzien worden van onvoldoende zuurstof. 3 Bij polycytemie neemt de concentratie rode bloedlichaampjes toe, wat het bloed stroperig maakt. L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 22

23 De Australische richtlijn geeft aan dat LTOT het sterftecijfer van COPD verlaagd. Het kan ook een positief effect hebben op uithoudingsvermogen, longfunctie en mentale functie van de patiënt (McKenzie e.a. 2007). De CBO richtlijn geeft aan dat LTOT een verbetering op de overleving oplevert en dat LTOT gunstige effecten heeft op de druk in de ateria pulmonalis, de weefseloxygenatie, de inspanningstolerantie en het psychisch functioneren. De CBO richtlijn geeft aan dat de dosering van zuurstof bepaald wordt aan de hand van de arteriële bloedgassen of de transcutaan gemeten zuurstofsaturatie. Gestreefd wordt naar een arteriële bloedgaswaarde >8,0 kpa of een zuurstofsaturatie gemeten met pulsoximetrie >92%. Het CBO geeft echter aan dat de beschikbare literatuur het niet toe laat harde aanbevelingen te doen met betrekking tot de streefwaarden (CBO richtlijn 2010). NVALT geeft aan dat de therapie door de longarts wordt voorgeschreven. De dosering wordt ook door de longarts bepaald. Wel kan een fysiotherapeut een adviserende rol spelen bij de toewijzing van LTOT en de dosering. Bij het bepalen van de zuurstof-flow staat het voorkomen van weefselhypoxie centraal. Er wordt gestreefd naar een PaO 2 tussen 8,0 en 9,3 kpa (60 70 mmhg). De effecten van LTOT zijn: de lengte en kwaliteit van leven verbetert, inspanningstolerantie neemt toe, het aantal opnamedagen in het ziekenhuis neemt af, neurofysiologische functioneren verbetert, dyspneu neemt af, secundaire polycytemie neemt af (afname hematocriet) en de pulmonale hemodynamische parameters verbeteren. De pulmonale arteriële druk en de pulmonale vaatweerstand nemen tijdens LTOT af (afname in de progressie van de pulmonale hypertensie), met een verbetering in de klinische toestand van patiënten met cor pulmonale. Zuurstofgebruik thuis De Australische richtlijn geeft aan dat er onvoldoende bewijs is om met zekerheid te kunnen zeggen dat het gebruik van zuurstof thuis effectief is. Toch is het de overweging waard bij patiënten die desatureren bij inspanning (McKenzie e.a. 2007). De Britse richtlijn geeft aan dat het gebruik van zuurstof thuis moet worden overwogen bij patiënten die tijdens inspanning desatureren en waarvan is onderzocht dat zij een vergrote inspanningscapaciteit hebben en minder benauwd zijn door het gebruik van zuurstof. Ook moet de patiënt gemotiveerd zijn om zuurstof te gebruiken (Rudolf e.a. 2010). De Ierse richtlijn geeft hetzelfde weer als de Britse richtlijn (McCormack e.a. 2008). De Canadese richtlijn geeft aan dat er op dit moment onvoldoende bewijs is om de verspreiding van draagbaar zuurstof te rechtvaardigen (O Donnell e.a. 2007). Nachtelijk zuurstof Volgens de Amerikaanse richtlijn zijn er veel patiënten die meer dan 30% van de nacht een saturatie onder de 90% hebben. Dit kan gecorrigeerd worden door zuurstof toe te dienen op een hogere frequentie dan de ademhaling overdag. Nachtelijk zuurstof mag alleen toegediend worden bij patiënten die geen verstoorde ademhaling hebben tijdens het slapen door een andere oorzaak. Toch geeft de Amerikaanse richtlijn hierbij aan dat het sterftecijfer en het klinisch verloop van de ziekte door het nachtelijk toedienen van zuurstof niet verandert (Celli e.a. 2004). De Canadese richtlijn geeft aan dat er geen bewijs is dat het nachtelijk toedienen van zuurstof de slaapkwaliteit of kwaliteit van leven verbetert en dat het sterftecijfer hierdoor niet daalt (O Donnell e.a. 2007). Het nachtelijk toedienen van zuurstof is volgens de Australische richtlijn geïndiceerd voor patiënten waarbij de saturatie tijdens de nacht regelmatig onder de 88% zakt. Patiënten met slaapapneu moeten worden uitgesloten (McKenzie e.a. 2007). Het CBO beveelt zuurstoftherapie bij nachtelijke desaturaties niet aan. Dit komt door het ontbreken van wetenschappelijke gegevens waaruit blijkt dat zuurstoftherapie invloed heeft op de levensverwachting of op het ontwikkelen van pulmonale hypertensie (CBO richtlijn 2010). Toedienen van zuurstof tijdens inspanning Van de internationale richtlijnen zegt alleen de Amerikaanse richtlijn iets over het toedienen van zuurstof tijdens inspanning. De richtlijn zegt hierover: zuurstoftherapie tijdens inspanning vermindert dyspneu en verbetert de inspanningstolerantie bij submaximale inspanning. Het toedienen van zuurstof kan het uithoudingsvermogen verbeteren en dyspneu verminderen'. De richtlijn geeft aan dat er geen gestandaardiseerde manier is om de instellingen van de zuurstoftoediening te bepalen. Het L. Burgess, B. Huizinga, J.C.M. Wijfjes Pagina 23