NVOG. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie RICHTLIJN. Negatieve discongruentie. No 14 december1998

Transcriptie

1 NVOG Nederlandse Vereniging voor RICHTLIJN Negatieve discongruentie No 14 december OMSCHRIJVING VAN HET PROBLEEM Wanneer de afmeting van de uterus te klein is voor de duur van de zwangerschap spreekt men van negatieve discongruentie. Dit symptoom kan berusten op fysiologie (biologische spreiding), verkeerd berekende duur van de zwangerschap of pathologie van de zwangerschap. In dit laatste geval is het risico op perinatale mortaliteit en morbiditeit verhoogd. 2 ANALYSE VAN DE BESCHIKBARE KENNIS 2.1 Definitie Van negatieve discongruentie wordt gesproken onder de volgende omstandigheden: de uitzetting van de uterus loopt 2-4 weken achter op de normale ontwikkeling, en/of de omtrek van de foetale bovenbuik (AC) is bij echoscopische meting minder dan de 5e percentiel. Men spreekt dan van een `te kleine foetus voor de duur van de zwangerschap'. Of dit veroorzaakt is door geringe groei gedurende de gehele zwangerschap of door groeivertraging, kan alleen bij longitudinaal onderzoek worden vastgesteld. Bij de geboorte wordt het gewicht vergeleken met de percentielverdeling van een `normaalcurve'. Aangezien in de literatuur hiervoor geen uniforme definities gehanteerd worden en de opbouw van de curven verschilt, wisselen de opgegeven incidenties van een te laag geboortegewicht voor de duur van de zwangerschap aanzienlijk (3-10%). In Nederland wordt algemeen een door Kloosterman in de jaren zestig gemaakte geboortegewichtcurve gebruikt. Destijds kon de duur van de zwangerschap nog niet echoscopisch geverifieerd worden. Met name vroeg in de zwangerschap is hierdoor een vertekening van de percentielverdeling ontstaan. Een betere curve van het geboortegewicht in een ongeselecteerde populatie is echter nog niet beschikbaar. 2.2 Etiologie De groei van de foetus wordt bepaald door de eigen groeipotentie en door de aanvoer van voedingsstoffen en zuurstof. Bij het merendeel van de patiënten met een gestoorde foetale groei is de oorzaak een aanvoerstoornis ten gevolge van uteroplacentaire circulatoire insufficiëntie. Het innestelen van de trofoblast in het begin van de zwangerschap en de verbinding naar de uteriene arteriën is van groot belang voor de verdere ontwikkeling van de placenta. Een verstoring hierin stelt uiteindelijk een limiet aan de foetale groei. Met het groter worden van de foetus in de tweede helft van de zwangerschap kan op een bepaald moment het aanbod te kort gaan schieten. Het gevolg hiervan is vertraging van de groei. Vaak blijft hierbij de omtrek van de buik achter bij de groei van de schedel (als gevolg van een verminderde glycogeen-stapeling in de lever). Negatieve discongruentie Pagina 1

2 Dit asymmetrische aspect kan ontbreken bij vroeg optredende groeivertraging (<30 weken). Door redistributie van het aanbod worden vooral de belangrijkste organen zoals de bijnieren, het hart en de hersenen van bloed voorzien (brainsparing). Met Doppleronderzoek van de a.umbilicalis kan bij groeivertraging, waarschijnlijk als uiting van verhoogde weerstand in de placentacirculatie, een verminderde of afwezige einddiastolische stroomsnelheid worden waargenomen; soms kan zelfs terugstroom optreden (`absent or reversed enddiastolic flow', `ARED flow'). Een veel gebruikte maat is de pulsatility index (PI, het verschil van de maximale systolische stroomsnelheid en de minimale diastolische stroomsnelheid gedeeld door de gemiddelde stroomsnelheid). Redistributie blijkt uit een toename van de diastolische stroomsnelheid in de a.cerebri media. In samenhang met de redistributie van de foetale doorbloeding loopt de foetale urineproductie terug en neemt het vruchtwatervolume af. Uteroplacentaire groeivertraging is vaak geassocieerd met zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie, maar kan ook onafhankelijk hiervan optreden. Groeivertraging als gevolg van een verstoring van de uteroplacentaire circulatie is meestal een traag proces: eerst treedt in toenemende mate groeivertraging op, vaak in samenhang met afname van de bloedstroomsnelheid in de a.umbilicalis. Door de redistributie neemt de foetale zuurstofbehoefte af en soms pas na geruime tijd ontstaat ook verslechtering van de foetale conditie door hypoxemie. Dit laatste is waarneembaar met behulp van cardiotocografie (CTG) en gaat gepaard met het afnemen van kindsbewegingen en het optreden van acidose. Indien in deze fase geen actie wordt ondernomen, of de baby spontaan geboren wordt, zal een intrauteriene vruchtdood optreden. De neonatale morbiditeit en mortaliteit is bij ernstige foetale groeiretardatie met name afhankelijk van het bereikte geboortegewicht. De zwangerschapsduur waarbij moet worden ingegrepen wordt voornamelijk bepaald door de reserve van de placenta en deze correleert met het gewicht. In vergelijking met neonaten met een normaal gewicht voor de zwangerschapsduur blijkt de incidentie van respiratory distress syndrome (RDS) en hersenbloedingen afgenomen en de incidentie van infecties verhoogd. Treedt RDS op, dan is deze meestal ernstiger. Bij ernstige groeiretardatie moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid van blijvende schade in de vorm van psychomotore retardatie, spasticiteit en visus- of gehoorstoornissen. De ernst hiervan is afhankelijk van de mate van de foetale ondervoeding, van eventuele asfyxie durante partu en van neonatale morbiditeit. Er zijn aanwijzingen dat mogelijk als gevolg van een foetale circulatoire aanpassing aan de placentadysfunctie op latere leeftijd de kans op het ontstaan van hypertensie verhoogd is. Roken leidt tot placenta-afwijkingen. Bij zwangeren die meer dan 20 sigaretten per dag roken is de kans op het krijgen van een kind met een geboortegewicht <2500 gram tweemaal hoger dan bij zwangeren die niet roken; ook de perinatale sterfte is verhoogd. Andere intoxicaties (alcohol, hard drugs of medicijnen) kunnen naast een gestoorde groei ook structurele afwijkingen (o.a. hart) en vertraagde psychomotore ontwikkeling van het kind veroorzaken. De meeste overige stoornissen in de groei berusten op een verminderd groeivermogen. Cytogenetische oorzaken zijn niet alleen numerieke (trisomie 13, 18, 21 en triploïdie), maar ook structurele chromosoomafwijkingen (translocaties en deleties) en andere aanlegstoornissen. Congenitale infecties kunnen een groeistoornis veroorzaken. Als gevolg van een foetale toxoplasmose-infectie is de kans op gestoorde groei ongeveer 5%, bij cytomegalie ongeveer 40%. Rubella is door vaccinatie zeer zeldzaam geworden. Andere infecties zijn niet specifiek gerelateerd aan een gestoorde groei. 2.3 Diagnostiek Opsporing van een groeistoornis In de huidige praktijk worden zwangeren geselecteerd op het bestaan van risicofactoren bij het begin van de zwangerschap (groeiretardatie in een eerdere graviditeit, nierziekten, hypertensie e.d.). Indien er geen verhoogd risico bestaat kan de zwangere in de eerste lijn worden gecontroleerd en wordt de foetale groei met behulp van uitwendig onderzoek vervolgd. Screening van deze populatie met behulp van echoscopie of Doppleronderzoek ter detectie van groeivertraging in het verloop van de zwangerschap leidt niet tot verbetering van de perinatale uitkomst. Negatieve discongruentie Pagina 2

3 Vrouwen met risicofactoren bij het begin of in het verloop van de graviditeit worden naar de tweede lijn verwezen. Bij hen kan herhaald echoscopisch onderzoek nuttig zijn. Bepaling van de foetale grootte Schatting van het foetale gewicht met behulp van uitwendig onderzoek en palpatie geeft in 20% een afwijking van meer dan 450 gram. Bij gewichten onder de 2500 gram neemt dit percentage toe tot 50-60%. Ervaring en met name het bewust controleren van de eigen schattingen geeft een geringe verbetering. Over de symfysefundusmeting zijn de meningen enigszins verdeeld: sommigen stellen dat deze methode effectiever is dan palpatie, anderen ontkennen dit. Een verschil in perinatale uitkomst tussen beide methoden is niet aantoonbaar. Bij echoscopische biometrie en schatting van het foetale gewicht moet men rekening houden met een meetfout van ongeveer 20%. Anders dan bij uitwendig onderzoek is hierbij de procentuele meetfout onafhankelijk van de grootte van de foetus. Bij multipele metingen neemt de meetfout niet af, maar kan wel beter rekening worden gehouden met het dynamische karakter van groeivertraging. Meten met intervallen van minder dan twee weken is weinig effectief. De te verwachten meetfout is ongeveer even groot als de foetale groei die normaliter in een week plaatsvindt. Schatting van het perinatale risico bij aangetoonde negatieve discongruentie Als een groeistoornis is geconstateerd kan Doppleronderzoek nuttig zijn om de ernst van het perinatale risico in te schatten. Het ontbreken van de einddiastolische stroomsnelheid geeft aan dat er een sterk verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit is. Onderzoek naar andere oorzaken dan uteroplacentaire circulatoire insufficiëntie moet altijd worden overwogen, met name als de hoeveelheid vruchtwater en de PI in de a.umbilicalis normaal zijn. Zorgvuldig foetaal echoscopisch onderzoek ter uitsluiting van structurele afwijkingen en diagnostiek met betrekking tot foetale infecties (cytomegalie en toxoplasmose) zijn geïndiceerd. Afhankelijk van de situatie moet ook foetaal cytogenetisch onderzoek worden overwogen. 2.4 Beleid Indien er sprake is van negatieve discongruentie is de eerste stap verificatie van de duur van de zwangerschap. Vervolgens moet een uitgebreide anamnese worden afgenomen met betrekking tot mogelijke predisponerende factoren voor intrauteriene groeiretardatie, zoals een positieve familie-anamnese voor congenitale afwijkingen, en predisponerende factoren als ernstige preexistente hypertensie, intoxicaties (roken) of infecties. De essentie van het beleid is bewaking van de foetale conditie en tijdig geboren laten worden van de baby. Afhankelijk van de situatie kan worden gekozen voor een chemische inleiding of een sectio caesarea. Bij een duur van de zwangerschap van minder dan 33 weken wordt aangeraden corticosteroïden toe te dienen ter bevordering van de foetale longrijping hoewel er geen studies zijn die het effect hiervan bij kinderen met groeivertraging hebben onderzocht. Het CTG is vooralsnog de methode om het ontstaan van foetale nood te kunnen waarnemen. Doppleronderzoek helpt bij het voorspellen wanneer dit zal optreden en maakt het mogelijk op een eerder moment te interveniëren. Het is onbekend of een in groei vertraagde baby beter pas bij tekenen van nood geboren kan worden, of dat het beter is dit moment voor te zijn. Persoonlijke voorkeur en zwangerschapsduur bepalen hierbij momenteel het beleid. Mogelijk kan een recent ondernomen multicenter gerandomiseerd onderzoek (Growth Restriction Intervention Trial, GRIT) hier een meer gefundeerd antwoord geven. Bij een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken en een geschat gewicht van <1500 gram verdient het aanbeveling zo mogelijk tijdig met een perinatologisch centrum te overleggen over eventuele verwijzing. De grenzen hierbij kunnen per kliniek bepaald worden op grond van de beschikbare faciliteiten. 2.5 Therapie Bedrust wordt algemeen toegepast als behandeling. De klinische effectiviteit van bedrust is niet aangetoond; wel is bekend dat overmatige activiteit schadelijk is. Vermijding van toxische stoffen en stoppen met roken zijn belangrijke maatregelen. De geboortegewichten van kinderen van vrouwen die het roken vroeg in de zwangerschap hebben gestaakt, zijn niet Negatieve discongruentie Pagina 3

4 verschillend van die van kinderen van vrouwen die nooit hebben gerookt of al voor de zwangerschap zijn gestopt. Dit geldt ook voor drugs en een overconsumptie van alcohol. Behandeling met acetylsalicylzuur in een dagelijkse dosering van mg heeft de laatste jaren veel belangstelling gewekt. Aangezien deze behandeling met name gericht is op de preventie van pre-eclampsie wordt verwezen naar de richtlijn Zwangerschapshypertensie. Ten aanzien van de preventie en/of de behandeling van foetale groeivertraging is geen effect aangetoond. Andere behandelingen, zoals hyperalimentatie en hyperoxygenatie, hebben geen aangetoond nuttig effect en zijn mogelijk zelfs schadelijk. 4 De zin van een routine-echo- of Doppleronderzoek ter detectie van intra-uteriene groeiretardatie is nooit bewezen. 3 MINIMAAL VEREISTE ZORG 1 Verificatie van de zwangerschapsduur. 2 Anamnese: risicofactoren: familie, infectie, medicatie, intoxicatie. 3 Algemeen obstetrisch onderzoek: bloeddruk, fundushoogte. 4 Echoscopie: biometrie, hoeveelheid vruchtwater, globale screening (volgens de basale richtlijnen van het protocol van de Werkgroep Ultrageluid van de NVOG). 5 Indien <32 weken en/of geschat <1500 gram: bevalling bij voorkeur in een perinatologisch centrum (indien de foetale conditie het transport nog toelaat). 6 Cardiotocografische controle tijdens de zwangerschap en de partus. 4 VUISTREGELS 1 Bij een intra-uteriene groeiretardatie <32 weken moet consultatie van een perinatologisch centrum plaatsvinden over het te voeren beleid, eventuele aanvullende diagnostiek en prognose. 2 Overweeg ook een andere etiologie dan uteroplacentaire circulatoire insufficiëntie, zoals chromosomale afwijkingen of infecties. 3 De essentie van het beleid is foetale bewaking en tijdige interventie. Negatieve discongruentie Pagina 4

5 LITERATUUR 1 Altman DG, Hytten FE. Assessment of fetal size and fetal growth. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989; volume 1, p Brosens I, Dixon HG, Robertson WB. Fetal growth retardation and the arteries of the placental bed. Br J Obstet Gynaecol 1977;8 4: Barker DJP, Osmond C, Golding J, Kuh D, Wadsworth MEJ. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease. In: Barker DJP, ed. Fetal and infant origins of adult disease. British Medical Journal 1992; Davies JA, Gallivan S, Spencer JAD. Randomised controlled trial of Doppler ultrasound screening of placental perfusion during pregnancy. Lancet 1992; 340: Fitzhardinge PM, Steven EM. The small for date infant, II: Neurological and intellectual sequellae. Pediatrics 1972; 50: Gruenwald P. Chronic fetal distress and placental insufficiency. Biol Neonat 1963; 5: Holmes GE, Miller HC, Hassanein K, et al. Postnatal somatic growth in infants with atypical fetal growth patterns. Am J Dis Child 1977; 131: Karsdorp VHM, Van Vugt JMG, Van Geijn HP, Kostense PJ, Arduini D, Montenegro N, Todros T. Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in the umbilical artery. Lancet 1994; 344: Kloosterman GJ. On intrauterine growth. Int J Gynaecol Obstet 1970; 8: Kramer MS, McLean FH, Olivier M, et al. Body proportionality and head and length `sparing' in growth-retarded neonates: a critical reappraisal. Pediatrics 1989; 84: Ounsted MK, Moar VA, Scott A. Children of deviant birth weight at the age of seven years: health, handicap, size and developmental status. Early Human Dev 1984; 9: Ribbert LSM, Visser GHA, Mulder EJH, et al. Changes with time in fetal heart rate variation, movement incidences and haemodynamics in intrauterine growth retarded fetuses: a longitudinal approach to the assessment of fetal well-being. Early Human Dev 1993; 31: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie Kwaliteit NVOG onder eindverantwoordelijkheid van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor, is vastgesteld in 560e ledenvergadering d.d. 24 september 1998 te Utrecht. Deze richtlijn is gebaseerd op het gelijknamige protocol van de Obstetrische Werkgroep Otterlo en opgesteld door dr.p.p.van den Berg en dr.h.wolf. NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar na dagtekening. Dagtekening 1 december 1998 NEDERLANDSE VERENIGING VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Lomanlaan 103 Postbus 20061, 3502 LB Utrecht Negatieve discongruentie Pagina 5