NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening)

Transcriptie

1 Acuut coronair syndroom (eerste herziening) Deze standaard moet worden geciteerd als: Rutten FH, Bakx JC, Bruins Slot MHE, Van Casteren BCAM, Derks CJT, Rambharose VR, Burgers JS, Wiersma Tj, Mensink PAJS, Bouma M. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55(12):

2 Acuut coronair syndroom (eerste herziening) Frans Rutten, Carel Bakx, Madeleine Bruins Slot, Bernadette van Casteren, Con Derks, Ravee Rambharose, Jako Burgers, Tjerk Wiersma, Paul Mensink, Margriet Bouma NHG-Standaard M80 Belangrijkste wijzigingen Het begrip acuut coronair syndroom (ACS) omvat zowel het acute myocardinfarct (AMI) als instabiele angina pectoris (IAP) met klachten in rust. De indicatie tot prehospitale trombolyse, met bijvoorbeeld alteplase, reteplase of tenecteplase, is vervallen. Zuurstof wordt, indien beschikbaar, gegeven bij respiratoir falen (dyspneu in rust en/of centrale cyanose, grauw zien), en niet meer routinematig. Kernboodschappen Waardeer klachten en symptomen suggestief voor een ACS bij mannen en vrouwen gelijkwaardig. Niet iedereen met een ACS heeft pijn op de borst als belangrijkste symptoom. Bel bij vermoeden van een ACS met spoed een ambulance, ook als de klachten inmiddels zijn verdwenen. Blijf bij de patiënt tot de ambulance komt. Geef bij vermoeden van een ACS een oplaaddosis acetylsalicylzuur 160 tot 320 mg en bij pijn op de borst nitroglycerinespray sublinguaal, mits de systolische bloeddruk > 90 mmhg is. Geef bij aanhoudende matig-ernstige pijn, of contra-indicatie voor nitroglycerinespray morfine of fentanyl intraveneus. Een normaal ECG sluit een ACS niet uit. Bij patiënten met klachten verdacht voor een ACS die < 12 uur bestaan in combinatie met afwijkingen passend bij een ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI) op het elektrocardiogram (ECG) is, ongeacht de leeftijd, spoedverwijzing naar een interventiecentrum voor percutane coronaire interventie (PCI) geïndiceerd. Bij alle andere patiënten met klachten verdacht voor een ACS dan hiervoor vermeld is spoedverwijzing naar een ziekenhuis geïndiceerd voor nadere diagnostiek. Inleiding De NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (ACS) geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij klachten die vermoedelijk worden veroorzaakt door een acuut myocardinfarct (AMI) of instabiele angina pectoris met klachten in rust (IAP). 1 Het AMI en deze vorm van IAP zijn voor de huisarts niet van elkaar Inbreng van de patiënt De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. te onderscheiden; het verschil is echter wel relevant gezien de consequenties voor het beleid en de nazorg. Voor de behandeling van IAP zonder klachten in rust (zoals progressieve angina pectoris) wordt verwezen naar de NHG-Standaard Angina pectoris. Waar in deze standaard wordt gesproken over IAP, gaat het dus alleen over de patiënt met klachten in rust, passend bij een ACS. Bij patiënten met pijn op de borst zal de huisarts beslissingen over het beleid in eerste instantie nemen op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De standaard geeft aan welke klachten, symptomen en risicofactoren een ACS meer of juist minder waarschijnlijk maken en geeft richtlijnen voor het beleid bij het vermoeden van een ACS. De behandeling van oorzaken van pijn op de borst anders dan door myocardischemie valt buiten het bestek van deze standaard. 2 De standaard beschrijft daarnaast de rol van de huisarts in de fase direct na ontslag van de patiënt met een ACS uit het ziekenhuis, de herstelfase, en noemt aandachtspunten voor de begeleiding van de patiënt. Daarnaast geeft de standaard richtlijnen voor voorlichting en (medicamenteuze) adviezen tijdens deze fase. Richtlijnen voor secundaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen staan ook in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Epidemiologie Hart- en vaatziekten zijn een van de belangrijkste doodsoorzaken in Neder- Rutten FH, Bakx JC, Bruins Slot MHE, Van Casteren BCAM, Derks CJT, Rambharose VR, Burgers JS, Wiersma Tj, Mensink PAJS, Bouma M. NHG- Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55(12): Deze herziening omvat zowel de herziening van de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (M80) (Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, Van Bentum STB, Hendrick JMA, Bouma M, Eizenga W, Van Pinxteren B. Huisarts Wet 2003:46:831-43) als de herziening van de NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct (M83) (Grundmeijer HGLM, Van Bentum STB, Rutten FH, Bakx JC, Hendrick JMA, Bouma M, et al. Huisarts Wet 2005:48:220-31). Deze laatste standaard komt te vervallen. De afspraken uit de NHG-LTA Acuut coronair syndroom (Vermeer GJ, De Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, Van Bentum STB, Lamfers EJP, et al. Huisarts Wet 2003;46:844-7) en de NHG-LTA Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct (Boomsma LJ, De Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, Van Bentum STB, Lamfers E, et al. Huisarts Wet 2005;48:232-5.) zijn, voor zover nog actueel, in deze standaard geïncorporeerd. Delegeren van taken NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner (POH-GGZ) of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen. Gebruikte afkortingen ACS acuut coronair syndroom AED automatische externe defibrillator AMI acuut myocardinfarct AP angina pectoris CABG coronary-artery bypass grafting ECG elektrocardiogram IAP instabiele angina pectoris MI myocardinfarct NSTEMI non-st-elevatie-myocardinfarct PCI percutane coronaire interventie PTCA percutane transluminale coronaire angioplastiek VF ventrikelfibrilleren STEMI ST-elevatie-myocardinfarct 2 huisarts & wetenschap 55(12) december 2012

3 land. De sterfte door het acute myocardinfarct (AMI) is sinds 1972 sterk afgenomen. 3 In 2010 werden in Nederland 6823 sterfgevallen ten gevolge van een AMI geregistreerd: 3840 mannen en 2983 vrouwen. De prognose van het AMI is voor degenen die in het ziekenhuis worden behandeld de laatste jaren sterk verbeterd. Zo overleed in % van de opgenomen patiënten, in 2000 was dit percentage gedaald tot 12%, en in 2008 tot 7% (mannen 6%, vrouwen 8%). Ook de incidentie van het AMI daalt licht. Op basis van 5 huisartsenregistraties werd de incidentie van het AMI in Nederland in 2007 geschat op 1,9 per 1000 voor mannen en 1,3 per 1000 voor vrouwen. 4 De schatting van de incidentie van het AMI op basis van ziekenhuisregistraties, doodsoorzakenstatistieken en epidemiologisch onderzoek ligt hoger en werd in 2009 vastgesteld op 2,9 per 1000 voor mannen en 1,7 per 1000 voor vrouwen. De incidentie neemt met de leeftijd sterk toe, zowel bij mannen als bij vrouwen, vooral als ze ouder zijn dan 65 jaar. Op hogere leeftijd neemt het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen af en is het aandeel van non-st-elevatie-myocardinfarcten (NSTEMI) groter. Achtergronden Pathogenese De oorzaak van een ACS is meestal een acute afname of een blokkade van de coronaire doorbloeding. Dit is doorgaans het gevolg van een ruptuur van een instabiele atherosclerotische plaque of erosie van de endotheelwand in combinatie met lokale trombose. De plaqueruptuur of erosie activeert het stollingssysteem ter plaatse, wat onder meer leidt tot trombocytenaggregatie op de geruptureerde plaque of erosie. De geruptureerde plaque was tevoren meestal niet sterk stenoserend en gaf geen klachten. Een volledige occlusie veroorzaakt acuut transmurale ischemie, op het ECG zichtbaar als ST-elevatie, binnen enkele uren gevolgd door myocardnecrose (ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI)). Bij het NSTEMI en IAP is er geen totale afsluiting van de coronairarterie. Bij een niet-volledige of intermitterende rose zijn de belangrijkste beïnvloedbare afsluiting ontstaat geen transmurale risicofactoren: roken, hypertensie, een ischemie en toont het ECG ST-depressie, T-top-inversie of slechts aspecifieresistentie, diabetes mellitus, lichame- verhoogd cholesterolgehalte, insulineke afwijkingen; het ECG is soms zelfs lijke inactiviteit, stress en obesitas. De normaal. Ook bij een niet-volledige afsluiting van de coronairarterie kunnen leeftijd, erfelijke factoren, en voor niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn: klachten in rust optreden, bijvoorbeeld vrouwen de postmenopauze. Extreme door bijkomend spasme van de coronairarterie ten gevolge van sympati- kunnen een plaqueruptuur uitlokken. 5 inspanning (sport) en emotie/stress cusactiviteit. 5 Door trombolyse kunnen Bij jongere patiënten (< 45 jaar) spelen de klachten, symptomen en ECG-afwijkingen weer verdwijnen. Trombolyse een grotere rol; dit geldt bij vrouwen in cardiovasculaire risicofactoren relatief kan spontaan optreden door activatie het bijzonder voor roken (in combinatie van het trombolytisch systeem; medicamenten zoals acetylsalicylzuur en/of DM. 6 met orale anticonceptie), hypertensie en de nieuwere P2Y12-remmers, zoals prasugrel, ticagrelor of clopidogrel, remmen de trombocytenaggregatie. Het ACS kan uiteenlopende klach- Presentatie Voor het ontstaan van atheroscleten en symptomen veroorzaken. 7 De Abstract Rutten FH, Bakx JC, Bruins Slot MHE, Van Casteren BCAM, Derks CJT, Rambharose VR, Burgers JS, Wiersma Tj, Mensink PAJS, Bouma M. Dutch College of General Practitioners guideline Acute coronary syndrome (first revision). Huisarts Wet 2012;55(12): The guideline Acute coronary syndrome provides guidance about the assessment, diagnosis, treatment, and long-term management of patients with acute coronary syndrome (ACS) in general practice. ACS encompasses unstable angina pectoris and myocardial infarction. In general practice, suspected ACS is primarily diagnosed on the basis of the history. Chest pain or discomfort is the most common presentation, often in combination with nausea and vomiting, sweating, or breathlessness. The chest pain may radiate to other areas, such as the arms, back, or jaw. However, no single sign or symptom is specific for ACS. A history of ischaemic heart disease and the presence of cardiovascular risk factors increase the likelihood of ACS, but the presence of symptoms is decisive in the acute situation. Central chest pain is not always the main symptom, and elderly patients in particular can present with dyspnoea, dizziness, or fatigue as the main symptom. Diabetic patients may also have a less specific presentation. In addition, it is thought that the presentation of ACS differs in men and women. However, in patients younger than 45 years, 82% of women with confirmed myocardial infarction presented with chest pain and 87% of men. In patients aged years, these percentages were 50% and 53%, respectively. This suggests that presenting symptoms are similar in men and women and ACS should be assessed in the same way. If ACS is suspected, an ambulance should be called and the patient given salicylic acid ( mg) orally and, if there is chest pain, glyceryl trinitrate spray sublingually, provided that the systolic blood pressure is higher than 90 mmhg. If the patient is in severe pain or if glyceryl trinitrate spray is contraindicated, morphine or fentanyl should be administered intravenously. Oxygen is not routinely administered but should be given if there is respiratory failure; oxygen saturation should be monitored. Once the ambulance has arrived, a resting 12-lead electrocardiogram (ECG) should be recorded as soon as possible. Patients with suspected ACS and chest pain of less than 12 hours duration in combination with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) should be sent immediately to a specialist cardiology service for primary coronary intervention. In all other cases, patients with suspected ACS should be sent to hospital for further assessment and treatment. Normal findings on a resting 12-lead ECG do not exclude ACS. Long-term cardiovascular risk should be managed according to the Dutch College of General Practitioners Guideline on Cardiovascular Risk Management. Patients should be encouraged to take part in cardiac rehabilitation, if appropriate. In addition, general practitioners should pay attention to the psychological consequences of ACS. NHG-Standaard 55(12) december 2012 huisarts & wetenschap 3

4 meestvoorkomende klacht is een acuut ontstaand, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na toediening van een nitraat onder de tong. 8 Deze ischemische pijn lijkt qua karakter op angina pectoris (AP), maar is doorgaans heviger. In typische gevallen is de pijn centraal op de borst gelokaliseerd en straalt deze uit naar de linker-, soms naar de rechterarm of beide armen, de schouders, hals, kaak, rug of bovenbuik. De pijn gaat nogal eens gepaard met vegetatieve verschijnselen, zoals zweten, misselijkheid of braken, en dyspneu of een gevoel van dreigend onheil/het gevoel dat het serieus is bij de patiënt. De pijn is aanwezig in rust en zakt niet bij het staken van inspanning. Soms is er geen pijn op de borst maar alleen pijn in (een van) de armen, de schouders, hals, kaak, rug of bovenbuik, of staat de pijn op de achtergrond ten opzichte andere klachten, zoals plotseling optredende dyspneu, al dan niet in combinatie met vegetatieve verschijnselen, moeheid, duizeligheid, een algeheel gevoel van zwakte, of onrust. Deze minder specifieke presentatie treedt vooral op bij ouderen. 9 Ook de klachten en symptomen die mannen en vrouwen beschrijven verschillen enigszins in aard en frequentie, maar het verschil is minder groot dan dat tussen jongeren en ouderen en voor de diagnostiek van het ACS in de acute fase van weinig belang. Wel kan het zijn dat mannen en vrouwen (identieke) klachten en symptomen verschillend naar voren brengen en/of interpreteren vrouwen denken minder vaak aan hartklachten en dat kan de arts vervolgens ook doen, hetgeen kan leiden tot delay in diagnostiek en behandeling. 10 De diagnose ACS is door de huisarts niet met zekerheid te stellen. Er bestaat geen anamnestisch gegeven of symptoom bij lichamelijk onderzoek dat kenmerkend is voor de diagnose ACS, daarvoor zijn een ECG en bloedonderzoek (seriële troponinebepaling) nodig. De combinatie van klachten en symptomen kan de diagnose alleen meer of minder waarschijnlijk maken; de posi- tief en negatief voorspellende waarden blijven echter slecht (zie Anamnese en Lichamelijk onderzoek). 11 Het is niet mogelijk om een enkele klacht of symptoom te identificeren die/dat uitsluitsel geeft over de diagnose AMI of ACS. Een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten, vooral coronaire hartziekte, maakt de kans op een ACS groter, evenals de aanwezigheid van risicofactoren. Een ACS treedt relatief vaak op in de vroege ochtenduren. Aangezien in de huisartsenpraktijk vaak onzekerheid zal bestaan over de diagnose ACS, is het gezien de levensbedreigende aard van de aandoening en de goede behandelingsmogelijkheden acceptabel dat relatief veel patiënten met pijn op de borst, ook degenen met een lage verdenking, worden ingestuurd voor nadere diagnostiek. Desondanks hoeft de klacht pijn op de borst niet bij elke patiënt nader te worden geëvalueerd in het ziekenhuis, bijvoorbeeld bij jonge(re) patiënten met pijn op de borst bij wie de huisarts een ACS onwaarschijnlijk acht en andere oorzaak vermoed, zoals spier- of gewrichtsklachten. Prognose De (tweedelijns)diagnostiek en -behandeling van het ACS ontwikkelt zich snel. De factor tijd is bij de behandeling van cruciaal belang. Uit meerdere onderzoeken komt naar voren dat de uitkomsten van het STEMI beter zijn naarmate de behandeling eerder is begonnen ( tijd is hartspier ). Snel herstel van de bloedstroom van de coronairarterie door reperfusie, door middel van PCI en/of medicamenteuze behandeling, kan uitgebreide myocardnecrose voorkomen. Daardoor zal de linkerkamerfunctie beter behouden blijven, met gunstige effecten op de overleving in de acute fase en de prognose op langere termijn. Patiënten met een ACS lopen in de eerste uren na het begin van de klachten kans op plotse dood ten gevolge van ventrikelfibrilleren. 12 Bij 5 tot 40% van de patiënten met een NSTEMI of IAP treedt op korte termijn alsnog een STEMI op. Richtlijnen diagnostiek De huisarts vermoedt de diagnose ACS vooral op basis van de anamnese. De anamnese wordt telefonisch gestart, waarbij een inschatting wordt gemaakt van de waarschijnlijkheid van de diagnose ACS. Als de huisarts een ACS waarschijnlijk acht, dan belt hij onmiddellijk een ambulance met U1-indicatie, of laat deze bellen, en gaat vervolgens zelf naar de patiënt, tenzij dat regionaal anders is afgesproken. Lichamelijk onderzoek is er vooral op gericht de klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen. Afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt, en daarmee de noodzaak snel te handelen, en de differentieeldiagnostische overwegingen zijn de verdere anamnese en het lichamelijk onderzoek meer of minder uitgebreid. Anamnese Bij een patiënt met recent ontstane pijn op de borst mogelijk passend bij ACS vraagt de huisarts naar klachten, symptomen en/of risicofactoren die de kans op een ACS aanzienlijk vergroten of juist verkleinen: 11 duur van de klachten in rust (pijn > 15 minuten past bij een ACS); pijn retrosternaal en/of pijn in arm(en), schouder, hals of kaken, soms in de rug of in epigastrio (past bij ACS); vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid, braken, maar ook verschijnselen die kunnen wijzen op een (beginnende) shock, zoals bleek of grauw zien (passen bij ACS); dyspneu (nieuw of toegenomen, past bij ACS); ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, vooral een oud AMI, AP, CABG en PCI, zeker als de pijn vergelijkbaar is met die van een eerder AMI of AP (een ischemische cardiale voorgeschiedenis maakt de kans op ACS waarschijnlijker); aard van de pijn (drukkende/beklemmende pijn soms gepaard gaand met een gevoel van onheil maakt ACS meer waarschijnlijk; stekende pijn, pijn gelokaliseerd in een beperkt gebied, lokale drukpijn (die lijkt op de ervaren pijn), pijn vastzittend aan de ademhaling en houdingsafhankelijke 4 huisarts & wetenschap 55(12) december 2012

5 pijn maken ACS minder waarschijnlijk). Om de klinische toestand van de patiënt te beoordelen, besteedt de huisarts vervolgens aandacht aan: duizeligheid, collapsneiging, bewustzijn (sverlies) (circulatoire problemen); kortademigheid, niet plat kunnen liggen (acute decompensatie); en vraagt naar: medicatiegebruik, zoals acetylsalicylzuur, acenocoumarol, fenprocoumon, antiarrhythmica, bètablokkers; comorbiditeit: COPD (van invloed op de zuurstofbehandeling); allergie voor acetylsalicylzuur of andere cardiovasculaire medicatie; intoxicaties (gebruik cocaïne, GHB (partydrug) of alcohol, al dan niet in combinatie). Alleen als de klinische toestand het toelaat, gaat de huisarts de (overige) risicofactoren voor hart- en vaatziekten na, zoals hart- en vaatziekten bij eerstegraadsfamilieleden voor het 65 e levensjaar, roken, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte. Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek is bij het vermoeden van een ACS met klachten in rust primair gericht op de beoordeling van de klinische toestand en de stabiliteit van de patiënt (ABCDE-systematiek). Speciale aandacht is gewenst voor de aanwezigheid van acute decompensatie als gevolg van bijkomend acuut hartfalen (nieuw of als exacerbatie van pre-existent chronisch hartfalen). De huisarts verricht, afhankelijk van de klinische toestand, het volgende onderzoek: observatie gericht op: verschijnselen van een ACS (onrust, angst, transpireren); verschijnselen die kunnen wijzen op acute decompensatie (benauwdheid, hoesten en/of een reutelende snelle ademhaling (tachypneu) passend bij (beginnend) longoedeem); een cardiogene shock (koude klamme huid, bleek of grauw zien); pols (frequentie, ritme) (een bradycardie past bij een onderwandinfarct); bloeddruk (lage systolische tensie < 90 tot 100 mmhg past bij cardiogene shock en/of onderwandinfarct); een geringe polsdruk (grofweg minder dan 25 mmhg verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk) (past bij ACS); auscultatie van het hart: tonen, souffles, pericardwrijven (in het kader van de differentiële diagnostiek; een recent ontstane souffle past bij een ACS; pericardwrijven past bij pericarditis, maar kan ook bij een transmuraal infarct voorkomen); auscultatie van de longen: reutelgeluiden, crepitaties (passend bij (beginnend) acuut longoedeem in het kader van acute decompensatie, maar deze zijn vaak pas na enkele uren hoorbaar), nauwelijks of geen ademgeruis over de basale longvelden (uitgebreid longoedeem); palpatie van de thoraxwand op de plek waar de patiënt de pijn voelt, als de huisarts vermoedt dat er géén ACS is (lokale druk die de pijn reproduceert pleit tegen ACS). Aanvullend onderzoek In de huisartsenpraktijk is geen tijd voor aanvullend onderzoek; dat gebeurt in het ziekenhuis. ECG s die binnen enkele uren na het ontstaan van de klachten worden gemaakt, laten soms nog geen ischemische veranderingen zien. Een normaal ECG sluit een ACS dan ook niet uit. Huidige sneltests (point of care tests) voor de vroegbepaling van hartmerkstoffen (zoals H-FABP) worden afgeraden in de huisartsenpraktijk omdat de diagnostische waarde van de huidige tests onvoldoende is om een ACS afdoende uit te sluiten. 13 Evaluatie Na weging van bovenstaande bevindingen besluit de huisarts of er een vermoeden bestaat van een ACS. Vooral de klachten op het moment zelf zijn van belang voor de diagnose. Als klachten en symptomen met een positief voorspellende waarde voor de diagnose ACS in combinatie voorkomen, is de diagnose ACS waarschijnlijker. Bij (hevige) retrosternale pijn, al dan niet met uitstraling, zeker indien deze gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen, is een ACS waarschijnlijk. Bij minder uitgesproken klachten kan de aanwezigheid van risicofactoren, zoals leeftijd, diabetes of roken, bij de beslissing wel of niet in te sturen worden betrokken. Houd er rekening mee dat het klachtenpatroon bij ouderen en patiënten met diabetes mellitus minder duidelijk kan zijn; de voorafkans is bij deze groepen echter hoog. Bij ouderen staat de klacht dyspneu dikwijls op de voorgrond, soms, maar niet altijd in combinatie met pijn op de borst. 9 Als een patiënt klaagt over stekende pijn, geen risicofactoren heeft voor harten vaatziekten, en de pijn vastzit aan ademhaling of houding, of reproduceerbaar is bij palpatie van de thoraxwand, is een ACS onwaarschijnlijk. Andere differentieeldiagnostische oorzaken voor acute pijn op de borst zijn: longembolie, pericarditis, aortadissectie, pneumothorax. 14 Overige niet/ minder levensbedreigende differentieeldiagnostische aandoeningen zijn: angst of paniek, myogene of costosternale aandoeningen, gastro-intestinale aandoeningen zoals oesofagitis, slokdarmspasmen, ulcus pepticum en cholelithiasis. Bevindt de pijn zich in epigastrio en gaat ze gepaard met misselijkheid en braken, dan kan het ACS worden verward met acute cholecystitis, gastritis of ulcuslijden. Richtlijnen beleid Behandeling in de acute fase De behandeling van het ACS is, in afwachting van de komst van de ambulance, gericht op verlichting van de klachten, vermindering van myocardschade door het nemen van maatregelen die gericht zijn op snelle reperfusie, en waar nodig medicamenteuze ondersteuning van een insufficiënte circulatie. Ook patiënten met een ACS bij wie bij aankomst de klachten zijn verdwenen, verwijst de huisarts met spoed per ambulance. Acht u een ACS waarschijnlijk, bel dan direct een ambulance met U1-indicatie, of laat dat doen; ga ook zelf naar de 55(12) december 2012 huisarts & wetenschap 5

6 patiënt, tenzij dit regionaal anders is afgesproken, en blijf bij de patiënt tot de ambulance is gearriveerd. Geef bij pijn (en afwezigheid van contraindicatie voor nitraten) nitroglycerinespray, tenzij de systolische bloeddruk < 90 mmhg is. 15 Herhaal dit bij aanhoudende pijnklachten iedere 5 minuten, tot een maximum van 3 doses. Geef bij respiratoir falen (dyspneu in rust en/of centrale cyanose, grauw zien), indien beschikbaar, zuurstof (10 tot 15 liter per minuut) toe te dienen via een non-rebreathingmasker en herbeoordeel na 5 minuten het effect. Streef naar een zuurstofsaturatie > 94%, bij COPD-patiënten > 90%. Als de klinische toestand van de patiënt na 5 minuten verbetert en ook de streefwaarde van de zuurstofsaturatie wordt bereikt, kan worden overgestapt naar een zuurstofbril (zuurstofflow te varieren tussen 1 en 6 liter, maximaal 40% zuurstof). Zie voor meer informatie de FTR Geneesmiddelen en zuurstoftoediening in spoedeisende situaties. 16 Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit, indien op dat moment geen medicatie wordt gegeven, de waaknaald door met 2 ml NaCl 0,9%. Geef bij matig-ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten, of als deze gecontra-indiceerd zijn, zo nodig morfine 5 tot 10 mg langzaam intraveneus (> 65 jaar 2,5 tot 5 mg). Fentanyl 50 tot 100 microgram langzaam intraveneus is een gelijkwaardig alternatief. 17 Geef patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken een oplaaddosis van minimaal 160 mg wateroplosbaar acetylsalicylzuur (en ten hoogste 320 mg) per os (bijvoorbeeld 2 tabletten van 80 mg) (ook degenen die acenocoumarol of fenprocoumon gebruiken). 18 Contra-indicaties zijn een actief peptisch ulcus en overgevoeligheid voor salicylaten. Geef bij een bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen, zoals (neiging tot een) cardiogene shock, 0,5 mg atropine intraveneus. 19 Voor het beleid bij bijkomend acuut hartfalen wordt verwezen naar de NHG- Standaard Hartfalen. Er is in de prehospitale fase van het ACS vooralsnog geen plaats voor het toedienen van bètablokkers, ACE-remmers of statines. 20 Bij een circulatiestilstand start de huisarts, in afwachting van de ambulance, met reanimeren. Verwijzing in de acute fase Bij aankomst van de ambulance, maakt en beoordeelt de ambulanceverpleegkundige zo spoedig mogelijk een ECG. 21 De uitslag daarvan bepaalt mede het verwijsbeleid. De ambulanceverpleegkundigen kiezen het ziekenhuis, liefst in overleg met de huisarts, bij voorkeur mede op grond van het ECG: bij klachten verdacht voor een ACS, die < 12 uur bestaan in combinatie met afwijkingen passend bij een STEMI op het elektrocardiogram (ECG) naar een interventiecentrum voor spoed PCI. 22 De mate van ST-elevatie op het initiële ECG is niet bepalend voor het beleid, omdat ST-elevaties in de tijd kunnen toe- of afnemen; bij alle andere patiënten met klachten verdacht voor een ACS dan hierboven vermeld is spoedverwijzing naar een ziekenhuis geïndiceerd voor nadere diagnostiek. 23 Overdracht ambulanceverpleegkundigen De huisarts draagt zorg voor een goede mondelinge én bij voorkeur tevens schriftelijke overdracht naar de ambulanceverpleegkundigen en cardioloog. De overdracht omvat in ieder geval naam en geboortedatum van de patiënt, aard van de klachten, duur van de klachten, relevante gegevens uit de voorgeschiedenis, actuele medicatie van de patiënt, toegediende medicatie en het resultaat daarvan, en gegevens over de klinische toestand van de patient, pols, ritme, bloeddruk, bewustzijn, klamme huid, aanwijzingen voor longoedeem, en (vermoedelijke) diagnose. Bij aankomst van de ambulance nemen de ambulanceverpleegkundigen de behandeling over. Zij zijn verantwoordelijk voor de keuze tussen interventiecentrum voor PCI of ziekenhuis op basis van het ECG (op grond van het Landelijk Protocol Ambulancezorg). Behandeling na een ACS In het ziekenhuis stelt de cardioloog de patiënt, na diagnostiek en behandeling tijdens de acute fase (i.v. medicatie, PCI/ CABG), in op orale medicatie voor de langere termijn. Deze medicatie bestaat uit acetylsalicylzuur, een P2Y12-remmer, 24 zoals clopidogrel, prasugrel of ticagrelor, een statine, een cardioselectieve, lipofiele bètablokker, bijvoorbeeld metoprolol, en, indien de patiënt een AMI doormaakte ter voorkoming van uitbreiding van het infarct en verwijding van de linkerventrikel (remodelling), een ACEremmer (zie voor de onderbouwing en dosering de NHG-Standaard CVRM). De P2Y12-remmer is geïndiceerd gedurende 12 maanden na het ACS (met of zonder PCI en stent-plaatsing). De kans op stenttrombose (plotse trombusvorming en afsluiting van de stent) met myocardinfarct of plotse hartdood tot gevolg is klein en vooral aanwezig gedurende de eerste 6 tot 12 maanden na de interventie. Daarnaast krijgt de patiënt niet-medicamenteuze adviezen (stoppen met roken, beweging, voeding, lichaamsgewicht, alcoholgebruik) en gaat de cardioloog na of er een indicatie bestaat voor hartrevalidatie. 25 Hartrevalidatie is effectief en verlaagt op de langere termijn (12 maanden en langer na de cardiale gebeurtenis) de kans op sterfte. 26 In de regel begint de patiënt al in het ziekenhuis met hartrevalidatie en volgt deze een programma gedurende 3 tot 6 maanden. Hartrevalidatie bestaat uit oefentherapie, gecombineerd met psychische en educatieve interventies, waarbij de patiënt leert de gezonde leefstijl te integreren in zijn dagelijks leven en zijn belastbaarheid te vergroten. 27 Daarnaast wordt aandacht besteed aan eventueel aanwezige depressieve of angstklachten en aan copingmechanismen en stressmanagement. Ook begeleiding bij de hervatting van werk is van belang. Doel is dat de patiënt een zo normaal mogelijk leven leidt, zowel in de thuis- als werksituatie. Herstelfase De aard en intensiteit van de nazorg aan de patiënt hangen direct na ontslag uit het ziekenhuis af van de ernst van de 6 huisarts & wetenschap 55(12) december 2012

7 toestand van de patiënt (grootte van het infarct, complicaties) en diens prognose. Een doorgemaakt myocardinfarct is een belangrijk life event voor de patiënt en diens naasten. In de fase direct na ontslag spreekt de huisarts met de patiënt en eventueel de partner over ervaringen in het ziekenhuis, onzekerheden, mogelijke angsten (bijvoorbeeld angst voor recidiefinfarct, overlijden of invaliditeit), depressieve klachten, psychosociale problemen of gebrek aan sociale steun. 28,29 (Zie voor nadere diagnostiek en beleid de NHG- Standaarden Depressie en Angst). Angst kan zich uiten via lichamelijke klachten, zoals recidiverende klachten van pijn op de borst of hartkloppingen die soms moeilijk te onderscheiden zijn van een recidief-acs. De huisarts inventariseert het door de cardioloog ingezette beleid en informeert of de patiënt deelneemt aan hartrevalidatie. De huisarts stimuleert de patiënt deel te nemen aan hartrevalidatie en verwijst de patiënt hiervoor zo nodig terug naar de cardioloog. De huisarts beantwoordt eventuele vragen over medicatie, inspanningsmogelijkheden, werkhervatting en seksualiteit. Werkhervatting vindt bij voorkeur plaats tijdens de hartrevalidatie. Afstemming met de bedrijfsarts en/of het hartrevalidatieteam zijn van belang. Gegevens over de inspanningsmogelijkheden van de patiënt tijdens de hartrevalidatie zijn daarbij van nut. Daarnaast geeft de huisarts voorlichting over leefstijl. Seksuele activiteit hoeft de huisarts niet te ontraden, indien de patiënt zonder pijn op de borst één tot twee trappen kan oplopen. 30 De patiënt moet worden gewaarschuwd dat hij niet gelijktijdig PDE-5-remmers, zoals sildenafil, en nitraten mag gebruiken. In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over acuut coronair syndroom op de website of de betreffende NHG-Patiëntenbrief meegeven (via het HIS of de NHG-ConsultWijzer). Bij alle patiënten is het van belang om vooral gedurende de eerste maanden na behandeling alert te zijn op klachten van recidief ACS of angina pectoris. Controles Is de patiënt ingesteld op orale medicatie en door de cardioloog terugverwezen voor controle door de huisarts, dan ligt de nadruk op voortzetting van het cardiovasculair risicomanagement. De controles bij een stabiele patiënt die alleen een myocardinfarct doormaakte en geen andere risicofactoren heeft die controle behoeven, vinden jaarlijks plaats. Bij postinfarctpatiënten met risicofactoren bepalen deze de controlefrequentie. Bij de controles inventariseert de huisarts klachten die wijzen op an- gina pectoris of hartfalen en besteedt aandacht aan psychosociaal welbevinden (angst, depressieve klachten en de gevolgen hiervan voor het dagelijks functioneren), leefstijl, therapietrouw en medicatie (gebruik, problemen met gebruik en mogelijke bijwerkingen). Dit geldt in het bijzonder voor de P2Y12- remmers. Medicamenteuze behandeling bestaat in de regel uit (zie voor meer informatie en het beleid op de lange termijn de NHG-Standaard CVRM): acetylsalicylzuur 1 maal daags 80 mg; simvastatine 1 maal daags 40 mg; een lipofiele selectieve bètablokker, bijvoorbeeld 1 maal daags 100 tot 200 mg metoprolol met vertraagde afgifte (bij bijwerkingen eventueel 1 maal daags 50 mg); een ACE-remmer (gestart ter voorkoming van uitbreiding van het infarct en verwijding van de linkerventrikel (remodelling)). Continueer deze bij hartfalen, (a)symptomatisch verminderde linkerventrikelfunctie of hypertensie, bijvoorbeeld: lisinopril 1 maal daags 10 tot 20 mg (ouderen of bij hypotensie 1 maal daags 2,5 tot 5 mg); of enalapril 1 tot 2 maal daags 2,5 tot 20 mg (maximaal 40 mg per dag); bij intolerantie voor ACE-remmers wordt een AII-antagonist voorgeschreven, bijvoorbeeld: losartan 1 maal daags 50 tot 100 mg; Samenwerkingsafspraken De huisarts draagt zorg voor een goede mondelinge én bij voorkeur tevens schriftelijke overdracht naar de ambulanceverpleegkundigen en cardioloog. Bij aankomst van de ambulance draagt de huisarts de regie over aan de ambulanceverpleegkundigen. De ambulanceverpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor de doorverwijzing naar interventiecentrum voor PCI of ziekenhuis op basis van het ECG. Bij ontslag uit het ziekenhuis informeert de cardioloog de huisarts door middel van een voorlopige ontslagbrief. De indicatie voor hartrevalidatie wordt gesteld door de cardioloog. In de fase direct na ontslag spreekt de huisarts met de patiënt over diens ervaringen, vragen, zorgen, bijkomende klachten of problemen (zie ook de paragraaf Herstelfase) en over deelname aan hartrevalidatie en leefstijlinterventies. De cardioloog kan een patiënt die een acuut coronair syndroom heeft doorgemaakt, terugverwijzen naar de eerste lijn, indien patiënt qua klachten stabiel is en adequaat is ingesteld op medicatie. De cardioloog informeert de patiënt over terugverwijzing naar de huisarts; de patiënt maakt zelf drie maanden na het laatste bezoek aan de cardioloog een afspraak bij de huisarts. De cardioloog zorgt binnen deze drie maanden voor een adequate rapportage aan de huisarts. Hierin worden vermeld: de diagnose, de verrichte behandeling, belangrijke nevendiagnosen en het verwachte beloop; de resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (inclusief linkerventrikelfunctie, uitgebreidheid en ernst van de resterende ischemie); een overzicht van de ingezette niet-medicamenteuze behandeling; een overzicht van de medicatie met de indicatie daarvoor en de gebruiksduur; eventuele deelname aan hartrevalidatie; het advies aan de patiënt een afspraak te maken met de huisarts en op welke termijn dit moet gebeuren. De cardioloog start en stopt de P2Y12-remmer, of informeert de huisarts dat deze de P2Y12-remmer kan stoppen en wanneer. Degene die de P2Y12-remmer stopt, stopt tevens de profylactische toepassing van maagbescherming indien gegeven vanwege de combinatie acetylsalicylzuur en P2Y12-remmer. De huisarts verricht na terugverwijzing de controles zoals beschreven in de paragraaf Controles. 55(12) december 2012 huisarts & wetenschap 7

8 Totstandkoming In april 2010 startte een werkgroep met de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom. De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. J.C. Bakx, huisarts-onderzoeker, verbonden aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Nijmegen en kaderhuisarts Hart- en vaatziekten; dr. M.H.E. Bruins Slot, huisarts; B.C.A.M. van Casteren-van Gils, huisarts te Venray en kaderhuisarts Hart- en vaatziekten; C.J.T. Derks, huisarts te Panningen en kaderhuisarts Hart- en vaatziekten; V.R. Rambharose, huisarts te Den Haag en kaderhuisarts Hart- en vaatziekten; dr. F.H. Rutten, huisarts-onderzoeker, verbonden aan het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde te Utrecht. Er werd geen belangenverstrengeling gemeld. Op 26 maart 2012 werd de conceptstandaard besproken in een focusgroep die bijgewoond werd door 11 huisartsen. Tevens werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar 50 aselect gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand. Er werden 17 commentaarformulieren retour ontvangen. Als referenten bij de standaard traden op: prof.dr. H.C.P.M. van Weert, huisarts; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts; C.M. Lobo, huisarts; dr. P.M. Leusink, huisarts en seksuoloog; prof.dr. A.H.E.M. Maas, cardioloog; dr. F.F. Willems, cardioloog; dr. F. Nijland, cardioloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de protocollencommissie van Ambulancezorg Nederland; prof.dr. J.R.B.J. Brouwers, klinisch farmacoloog namens het College voor Zorgverzekeringen; dr. J. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap; J.L. van Dijk, bedrijfsarts namens de P2Y12-remmer in de regel worden gestopt. De huisarts, apotheker en cardioloog dienen hierover duidelijke afspraken te maken. Overweeg bij gebruik van acetylsalicylzuur, al dan niet in combinatie met andere trombocytenaggregatieremmers (P2Y12-remmers), maagbescherming (zie de NHG-Standaard Maagklachten). Als er redenen zijn om gebruik van aceof valsartan 2 maal daags 80 tot 160 mg; een P2Y12-remmer, 24 zoals clopidogrel 1 maal daags 75 mg, prasugrel 1 maal daags 10 mg (ouderen 1 maal daags 5 mg) of ticagrelor 2 maal daags 90 mg, gedurende 12 maanden na het ACS. Twaalf maanden na het ACS kan de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde; dr. P. van den Hombergh, huisarts, namens de Landelijke Huisartsen Vereniging; M.M.P.M. Jansen, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog; dr. T. Schalekamp, apotheker; M. Gilissen, apotheker, werkzaam bij het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum, K. de Leest, apotheker; P.N.J. Langendijk, ziekenhuisapotheker en A.P. Rademaker, ziekenhuisapotheker i.o, namens de Werkgroep voor Farmacotherapie en Geneesmiddelinformatie (WFG) van het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; dr. P. Koeck, huisarts, namens de Vlaamse Vereniging van Huisartsen. J.J.A.M. van Dongen en M.H. Lunter, beiden huisarts, hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de door de NAS gestelde vragen. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie berustte bij dr. M. Bouma, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker. P. Mensink, huisarts, was als wetenschappelijk medewerker betrokken bij het onderdeel samenwerkingsafspraken en dr. Tj. Wiersma, huisarts, J. van Balen, huisarts en M. M. Verduijn, apotheker, waren betrokken als senior wetenschappelijk medewerker, en J.S. Burgers als hoofd van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG. M. Kijser, huisarts, was betrokken als wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie. De gevolgde zoekstrategie voor de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard (zie www. nhg.org). tylsalicylzuur/p2y12-remmer binnen 12 maanden na het ACS tijdelijk te stoppen (alleen bij operaties of tandheelkundige ingrepen die beslist niet kunnen worden uitgesteld), wordt tevoren altijd overleg gepleegd met de cardioloog. Voorts palpeert de huisarts de pols (let op ritme en frequentie), meet hij de bloeddruk en bepaalt hij het lichaamsgewicht. Bij anamnestische aanwijzingen voor hartfalen wordt het lichamelijk onderzoek in die richting uitgebreid (zie de NHG-Standaard Hartfalen). De huisarts bepaalt het serumcreatinine met (via de MDRD-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (egfr) en kalium (bij diuretica- en ACEremmergebruik), en glucose en lipiden conform de desbetreffende standaarden (CVRM en DM). Daarnaast krijgt de patiënt voorlichting wat te doen bij het opnieuw optreden van pijn op de borst: wanneer de patiënt (met spoed) contact op moet nemen met de huisarts of 112 zal bellen. Deze instructie dient regelmatig te worden herhaald. Verwijzing Verwijs naar de cardioloog bij: recidief acuut coronair syndroom (bijvoorbeeld door stenttrombose); recidief angineuze klachten binnen enkele maanden na een acuut coronair syndroom, CABG of PCI; moeilijk te behandelen angina pectoris, dyspneu of verminderde inspanningstolerantie (zie de NHG-Standaard Angina pectoris en NHG-Standaard Hartfalen) Nederlandse Huisartsen Genootschap 8 huisarts & wetenschap 55(12) december 2012

9 Noten 1 Definities ACS, IAP, AMI Voor het hele spectrum van klachten, symptomen en eventuele ECG-afwijkingen die te maken hebben met myocardischemie (ST-elevaties en -depressies, non-q-golf-infarct en Q-golf-infarct) en IAP wordt de term acuut coronair syndroom (ACS) gehanteerd. [figuur] Bij patiënten met ischemische pijn kunnen wel of geen ST-elevaties op het ECG aanwezig zijn. Bij patiënten met ST-elevaties spreekt men van een ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI). Patiënten zonder ST-elevaties (met ST-depressies of normale ST-segmenten) hebben of IAP of een non-stelevatie-myocardinfarct (NSTEMI). Het onderscheid tussen de diagnose myocardinfarct of IAP wordt vastgesteld op basis van de aan- of afwezigheid van een hartmerkstof voor myocardnecrose in het bloed (zoals troponine en CK-MB). De meerderheid van de patiënten met ST-elevaties (STEMI) ontwikkelt uiteindelijk een Q-golf-infarct, terwijl een minderheid een non-q-golf-infarct ontwikkelt. De meeste patiënten met een NSTEMI ontwikkelen geen Q-golf op het 12-kanaals-ECG. Deze groep patiënten heeft dan een non-q-golf-infarct doorgemaakt. Een minderheid van de NSTEMI-patiënten ontwikkelt wel een Q- golf. Zij krijgen dan de diagnose doorgemaakt Q- golf-infarct [Committee on the management of patients with unstable angina 2000, Anderson 2007]. In 2007 zijn nieuwe criteria voor een AMI opgesteld door The Joint European Society of Cardiology, the American Heart Association (AHA), the American College of Cardiology (ACCF) and the World health organization [Thygesen 2007]. Volgens deze definitie is er een acuut, zich ontwikkelend of recent myocardinfarct als: hartenzymen (CK-MB of troponine) in verhoogde mate worden aangetroffen in het bloed (dat wil zeggen hoger dan het 99 e percentiel van de referentiewaarde in de normale populatie), én één van de volgende criteria aanwezig is: klachten passend bij een hartinfarct; ECG-veranderingen, wijzend op nieuwe ischemie, zoals nieuwe ST-T-veranderingen of een nieuw ontstaan linkerbundeltakblok; ontwikkeling van pathologische Q-golven op het ECG; nieuw ontstaan verlies van vitaal myocardweefsel of nieuw ontstane abnormale beweeglijkheid van een gedeelte van de hartspierwand, aangetoond via beeldvormende technieken. De bevinding verhoogde hartenzymen bij laboratoriumonderzoek is dus belangrijker dan het vinden van ECG-afwijkingen voor het stellen van de definitieve diagnose AMI. Verhoging van de hartenzymen is echter pas enkele uren na het begin van een hartinfarct vast te stellen. In de eerste uren van een hartinfarct speelt het ECG dus wel een belangrijke rol; bij een STEMI wordt behandeling gestart (PCI) zonder te wachten op de uitslag van het bloedonderzoek (troponine). De nieuwe criteria voor de diagnose AMI hebben ertoe geleid dat de diagnose AMI vaker wordt gesteld, mede omdat de troponinebepaling voor het vaststellen van myocardnecrose zeer gevoelig is. De term aborted infarction, die werd gebruikt voor patiënten met een acuut STEMI bij wie vroegtijdig een behandeling werd gestart met trombolyse of een percutane coronaire interventie (PCI) en bij wie geen myocardschade werd vastgesteld, kan komen te vervallen. Recent onderzoek toonde aan dat de bevinding geen myocardschade bij geen enkele patiënt die werd ingestuurd met een STE- MI, werd vastgesteld [Vasile 2009]. Het NSTEMI treedt vaker op dan het STEMI (incidentie in Worcester (US) in versus 77 per ) en komt vooral voor bij ouderen en patiënten met comorbiditeit, zoals diabetes mellitus [McManus 2011]. Aangezien het NSTEMI vagere klachten geeft dan het STEMI, wordt de diagnose ACS relatief moeilijker. 2 Differentiaaldiagnostiek van pijn op de borst De klacht pijn op de borst kent een uitgebreide differentiële diagnose [Van Weert 2002, Erhardt 2002, Hamm 2011]. In 4 onderzoeken in de huisartsenpraktijk bleek pijn op de borst in 8 tot 15% van de gevallen veroorzaakt te worden door een cardiovasculair probleem [Buntinx 2001, Bösner 2009, Nilsson 2003, Ruigomez 2006]. Bij een onderzoek naar het verschil in voorkomen van diagnosen bij patiënten met pijn op de borst in de huisartsenpraktijk en op een eerste hulp (SEH) in Vlaanderen bleken in de huisartsenpraktijk vooral skelet- en spierproblemen, gastrointestinale ziekten, psychopathologie en aandoeningen van de luchtwegen frequent aanwezig; op de SEH vooral ernstige longziekten en hartvaatziekten. In de huisartsenpraktijk had 13% van de patiënten een cardiovasculair probleem, versus 54% van de patiënten op de SEH [Buntinx 2001]. De resultaten komen overeen met die uit andere onderzoeken, zoals blijkt uit een overzicht uit de Europese richtlijn voor management van pijn op de borst [tabel 1] [Erhardt 2002]. Met betrekking tot de klacht pijn op de borst is er dus sprake van een duidelijk (zelf)verwijsfilter. Gegevens uit diagnostisch onderzoek uit de tweede lijn laten zich daarom moeilijk extrapoleren naar de eerste lijn. 3 Trends in sterfte en prognose Sinds 1980 is de sterfte aan het AMI gedaald [Heidenreich 2001, Yeh 2010, CBS 2012, Nederlandse Hartstichting 2010, Lundblad 2008]. Dit effect valt grotendeels toe te schrijven aan een verbetering van de behandelingsmogelijkheden. In Nederland zijn de voor verandering in leeftijdsopbouw gecorrigeerde sterftecijfers voor het AMI in de periode 1980 tot 2009 bij mannen gedaald met 81% en bij vrouwen met 62% [Nederlandse Hartstichting 2010]. De gemiddelde leeftijd bij ziekenhuisopname vanwege een AMI was in 2009 voor mannen 64 jaar en voor vrouwen 71 jaar. In 2009 overleed 5% van de mannen en 8% van de vrouwen tijdens een ziekenhuisopname vanwege AMI. De gemiddelde leeftijd bij overlijden was voor mannen 73 jaar en voor vrouwen 79 jaar. Vrouwen hebben dus een hogere kans om in het ziekenhuis te overlijden na een AMI dan mannen. Als er wordt gecorrigeerd voor verschillen in leeftijd van de mannelijke en vrouwelijke bevolking blijkt de ziekenhuissterfte onder vrouwen een factor 1,4 hoger dan bij mannen [Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2010]. Dit wordt mogelijk deels verklaard door de aanwezigheid van comorbiditeit. Ook seksespecifieke verschillen in de pathogenese van het ACS, (onder)diagnostiek en (onder)behandeling zouden een oorzaak kunnen zijn [Shaw 2009, Canto 2012]. Lage sociaaleconomische groepen hebben een verhoogde kans om te sterven aan hart- en vaatziekten: de kans is 70% hoger dan voor hoogopgeleide personen [Nederlandse Hartstichting 2009]. Leefstijlfactoren, zoals roken, lichaamsbeweging en in mindere mate alcoholconsumptie, spelen daarbij een belangrijke rol. Gegevens over verschillen tussen etnische bevolkingsgroepen in de kans op overlijden na een eerste ziekenhuisopname vanwege een AMI zijn weinig voorhanden en lastig te interpreteren. In 2008 werden Turkse en Surinaamse mannen vaker opgenomen voor hartinfarcten, andere ische- mische hartziekten en angina pectoris dan autochtone Nederlanders en Marokkanen [CBS 2010, Nederlandse Hartstichting 2008]. Prognose. Bij het NSTEMI-ACS vinden de meeste gebeurtenissen plaats in een periode van dagen tot weken na een eerste presentatie, waar deze bij het STEMI kort na de eerste presentatie optreden. De mortaliteit van het STEMI en NSTEMI-ACS is na zes maanden vergelijkbaar [Hamm 2011]. In de acute fase zijn ongunstige factoren voor de prognose hypotensie, persisterend hartfalen, ernstige, levensbedreigende aritmieën (bijvoorbeeld ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren optredend na 48 uur), angina pectoris bij minimale inspanning of persisterend in rust. Patiënten met deze problemen zijn vaak ouder en hebben vaak al eerder een AMI doorgemaakt. Na de acute fase hangt de prognose vooral af van de resterende linkerventrikelfunctie, de uitgebreidheid en ernst van de resterende ischemie en de aanwezigheid van ventriculaire aritmieën. 4 Incidentie De incidentie van een eerste AMI neemt af [Yeh 2010]. De incidentie daalde volgens de CMR Nijmegen in de periode 1986 tot 2003 van 3,7 tot 2,1 per 1000 voor mannen en van 2,7 tot 1,5 per 1000 voor vrouwen [Bakx 2005]. De gemiddelde leeftijd waarop een eerste AMI plaatsvond steeg bij mannen in deze periode van 63 naar 66 jaar en daalde bij vrouwen van 74 naar 69 jaar. Sinds 1986 is ook de incidentie van plotselinge hartdood ten gevolge van een eerste AMI afgenomen van 1,4 tot 0,7 per 1000 bij mannen en van 1,1 tot 0,3 per 1000 bij vrouwen [Bakx 2005]. De incidentie van het AMI werd in 2007, op basis van huisartsenregistraties en gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland, geschat op 1,9 per 1000 mannen en 1,3 per 1000 vrouwen [Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2010]. Het gaat hierbij om het totaal aantal infarcten; een patiënt kan in de loop van het jaar meer infarcten krijgen. Tabel 1 Etiologie van pijn op de borst in vier verschillende situaties [Erhardt 2002] Aandoening Huisartsenpraktijk (%) Figuur De nomenclatuur van het ACS instabiele angina pectoris Centraalpost ambulance (%) non-st-elevatie accuut coronair syndroom non-q-golfinfarct Overgenomen met toestemming. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2000;36: Copyright 2000 by the American College of Cardiology and American Heart Association Inc. Ambulance (%) SEH (%) Cardiaal Spier- en skeletproblemen Longaandoeningen Gastro-intestinaal Psychiatrisch Overigen ST-elevatie Q-golf-infarct 55(12) december 2012 huisarts & wetenschap 9

10 De schatting van de incidentie van het AMI op basis van ziekenhuisregistraties, doodsoorzakenstatistieken, en de cijfers van het ERGO-onderzoek ligt hoger dan op basis van de huisartsenregistraties [Nederlandse Hartstichting 2010]. In 2009 was de incidentie 2,93 (95%-BI 2,89 tot 2,97) per 1000 voor mannen en 1,74 (95%-BI 1,71 tot 1,77) per 1000 voor vrouwen. Deze cijfers tonen daarnaast dat de incidentie toeneemt met de leeftijd. De incidentie is 0,4 per bij mannen in de leeftijdscategorie 30 tot 39 jaar en 30,0 per 1000 bij mannen van 90 jaar en ouder. Bij vrouwen is dit respectievelijk 0,1 per 1000 en 22,3 per Op alle leeftijden is de incidentie van het hartinfarct hoger bij mannen dan bij vrouwen [Koek 2007]. 5 Pathogenese Bij IAP en bij een NSTEMI bestaat er een disbalans tussen zuurstofaanbod aan en behoefte van het myocard [Anderson 2007]. Er worden een aantal oorzaken onderscheiden, die gelijktijdig kunnen voorkomen: (niet-)occlusieve thrombus op een pre-existent aanwezige atherosclerotische plaque, de meestvoorkomende oorzaak; dynamische obstructie (spasme of abnormale vasoconstrictie in de coronaire microcirculatie), minder vaak voorkomend; progressieve mechanische obstructie, bijvoorbeeld door progressieve atherosclerose of restenose; dissectie van de arterie (leidend tot vernauwing, destabilisatie van een plaque, ruptuur of trombose); secundaire IAP (toegenomen zuurstofbehoefte van het myocard ten gevolge van tachycardie, koorts of hyperthyreoïdie in aanwezigheid van ernstige coronaire obstructie). Plaqueruptuur of erosie leidt tot activering van de trombocyten, met als resultaat een partiële of totale occlusie van de coronairarterie. Afhankelijk van de ernst, duur en uitgebreidheid van de opgetreden myocardischemie ontstaat IAP, een non-q-golf-infarct of een Q-golf-infarct. Een plaqueruptuur treedt vaker op in de vroege ochtenduren en kan worden veroorzaakt door activiteiten die leiden tot verhoogde sympaticusactiviteit en vasoconstrictie, zoals emoties en zware lichamelijke inspanning [Stone 2004]. 6 Risicofactoren Jongere patiënten met een ACS en vooral die met een STEMI blijken relatief vaak cardiovasculaire risicofactoren te hebben. In een prospectief cohortonderzoek ( patiënten met ACS, 1997 tot 2008) werden onder meer de kenmerken van de 195 patiënten (0,7%) van 35 jaar en jonger met een ACS geanalyseerd [Schoenenberger 2011]. Uit deze retrospectieve analyse bleek dat STEMI relatief vaker voorkwam bij jongere patiënten dan bij de oudere (> 35 jaar) (73% versus 58%; p < 0.001). De risicofactoren roken, hart- en vaatziekten in de familie < 65 jaar en dyslipidemie waren relatief frequent aanwezig in de groep patiënten van 35 jaar en jonger (prevalentie respectievelijk 77%, 55% en 44%); 58% had overgewicht. In een Zweeds onderzoek naar sekseverschillen bij patiënten jonger dan 46 jaar met een STEMI (n = 2132, 18% vrouw, periode 1995 tot 2006) bleek dat het bij vrouwen vooral gaat om de risicofactoren roken, hypertensie en DM [Lawesson 2010]. Vrouwen die roken hebben in vergelijking tot mannen (systematische review, n = 86 prospectieve cohortonderzoeken), na correctie voor andere cardiovasculaire risicofactoren, 25% meer kans op coronaire hartziekte ten gevolge van roken (RRR 1,25; 95%-BI 1,12 tot 1,39) [Huxley 2011]. Een extra risicofactor is de combinatie roken en gebruik van orale anticonceptiva (Zie de NHG-Standaard anticonceptie). 7 Mogelijke klachten en symptomen bij het AMI Het ACS kan een breed scala aan klachten geven. In een retrospectief onderzoek in de periode 1990 tot 1991 bij 300 patiënten met een AMI in 3 ziekenhui- Etnische groepen Er is geen bewijs gevonden voor een verschil in presentatie van het ACS tussen in Nederland woonachtige patiënten van Surinaamse, Antilliaanse, Turkse of Marokkaanse afkomst en autochzen in Rotterdam, werden de volgende klachten genoemd: pijn op de borst, transpireren, pijn in de linkerarm, druk op de borst, benauwdheid, misselijkheid en braken, pijn in de kaken, hals of rug, pijn in de schouderstreek, duizeligheid, slap gevoel in armen of vingers, tintelingen in vingers, steken op de borst, benauwd op de borst, pijn links op de borst, pijn in de maagstreek, ongewone vermoeidheid, hartkloppingen, verstijfde vingers [Bleeker 1995]. In het Transitieproject werden als reden voor het contact bij patiënten met een AMI de volgende klachten geregistreerd: pijn toegeschreven aan het hart, drukkend gevoel toegeschreven aan het hart, borstkassymptomen, zweten, kortademigheid, flauwvallen en syncope, misselijkheid, braken, algehele zwakte en moeheid, rugklachten, maagklachten, pijn toegeschreven aan de luchtwegen, nekklachten, armklachten, en andere [Lamberts 2002]. Lichamelijke symptomen die bij een ACS kunnen passen zijn zweten, longcrepitaties, systolische bloeddruk < 80 mmhg en een derde harttoon [Mant 2004]. Andere bronnen melden een vergelijkbare diversiteit van symptomen [Braunwald 2007, Cooper 2010, Bruyninckx 2008]. 8 Nitraat sublinguaal Nitraat sublinguaal kan verlichting geven van de pijnklachten ten gevolge van myocardischemie. Als de pijn na toediening van nitraat sublinguaal verdwijnt, pleit dit meer voor IAP dan voor een AMI. Als de pijn na toediening van nitraat sublinguaal blijft bestaan, kan dit wijzen op ernstige myocardischemie of -necrose, of op een andere oorzaak van de pijn op de borst. Overigens kan retrosternale pijn veroorzaakt door slokdarmspasmen ook gunstig reageren op nitraat sublinguaal. Het middel is dus wel geschikt om te gebruiken ter verlichting van de klachten, maar niet als diagnosticum om te differentiëren tussen cardiale en niet-cardiale pijn op de borst [Steele 2006, Diercks 2005, Henrikson 2003, Shry 2002]. 9 Specifieke groepen Ouderen De presentatie van het ACS is afhankelijk van de leeftijd. Bij ouderen staan benauwdheid of dyspneu (plots afgenomen inspanningsvermogen) vaker op de voorgrond, al dan niet in combinatie met pijn of vegetatieve verschijnselen. Ook kan er sprake zijn van duizeligheid, flauwvallen, zwakte of verwardheid. In het internationale GRACE-onderzoek met patiënten met een doorgemaakt ACS (n = ) werd een vergelijking gemaakt tussen patiënten zonder pijn op de borst (atypische presentatie) en degenen met pijn op de borst (typische presentatie) [Brieger 2004]. In totaal had 8% van alle patiënten een presentatie zonder pijn op de borst; 42% hiervan was vrouw. Veelvoorkomende klachten in deze groep (zonder pijn op de borst) waren dyspneu (49%), zweten (26%), misselijkheid of braken (24%) en duizeligheid/flauwvallen (19%). De gemiddelde leeftijd van patiënten die zich presenteerden zonder pijn op de borst was 73 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd van degenen met pijn op de borst 66 jaar was. Canto beschrijft in een observationeel, retro- spectief onderzoek gebaseerd op gegevens uit de National Registry of Myocardial Infarction, 1994 tot 2006 (NRMI), bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis met een bevestigd AMI in de periode 1994 tot 2006 voorspellers van een AMI met of zonder pijn op de borst gedifferentieerd naar leeftijd, geslacht en ziekenhuissterfte [Canto 2012]. De onderzochte groep bestond uit patiënten met een hartinfarct, waarvan 42,1% vrouwen. De vrouwen waren gemiddeld ouder dan de mannen: de gemiddelde leeftijd bedroeg 73,9 versus 66,5 jaar. De verschillen tussen mannen en vrouwen worden gestratificeerd voor leeftijd vermeld in [tabel 2]. Uit dit onderzoek blijkt dat bij ouderen de klacht pijn op de borst minder vaak voorkomt dan bij jongeren (86% bij patiënten < 45 jaar versus 51% bij patiënten van 75 tot 84 jaar. Sekseverschillen en presentatie Pijn op de borst is zowel bij mannen als bij vrouwen de meestvoorkomende klacht bij een AMI. Uit twee systematische overzichtsartikelen blijkt dat vrouwen met een ACS naast of in plaats van pijn op de borst vaker atypische symptomen ervaren, zoals pijn in de rug of kaak, nekpijn, misselijkheid en/of braken, kortademigheid, hartkloppingen, indigestie, duizeligheid, moeheid, gebrek aan eetlust en syncope [Patel 2004, Canto 2007, Dey 2009]. De gevonden verschillen zijn echter klein. Bovendien toont de groep ouderen, vrouwen en patiënten met comorbiditeit een grote overlap; de factor leeftijd lijkt belangrijker dan de factor vrouw. Dit alles wordt bevestigd in het onder het kopje Ouderen beschreven retrospectieve onderzoek van Canto naar de man-vrouwverschillen bij patiënten met een AMI wat betreft de presentatie met of zonder pijn op de borst. In elk leeftijdscohort presenteren vrouwen zich gemiddeld 5% minder vaak dan mannen met de klacht pijn op de borst [tabel 2]. Ook in dit onderzoek zijn de gevonden verschillen echter klein en is de klinische betekenis voor de huisartsenpraktijk beperkt. Deze conclusies passen bij de resultaten van prospectief onderzoek naar man-vrouwverschillen in de klachtenpresentatie van het ACS uitgevoerd in de huisartsenpraktijk in 2006 tot In dit onderzoek waren de klachten tijdens presentatie bij de huisarts voor mannen (n = 143) en vrouwen (n = 155) gelijk, of zelfs meer typisch voor ACS bij vrouwen dan bij mannen. Vrouwen presenteerden zich vaker met uitstralende pijn dan mannen (68% versus 57%) en er waren geen man-vrouwverschillen in klachten van pijn op de borst en misselijkheid/zweten. De vrouwen die een ACS hadden waren ouder dan de mannen met ACS (gemiddeld 75 versus 65 jaar, p < 0,001) [Bruins Slot 2011]. Diabetespatiënten Bij patiënten met diabetes mellitus leidt ischemie of necrose van het myocard tot minder pijnklachten dan bij patiënten zonder diabetes, mogelijk ten gevolge van autonome en/of perifere neuropathie [Canto 2012]. Tabel 2 Verschillen in presentatie van een AMI bij patiënten met pijn op de borst (n = , respectievelijk zonder pijn op de borst (n = ) bij een achteraf bewezen MI Leeftijd Aantal Met pijn op de borst Zonder pijn op de borst Vrouwen Mannen Vrouwen (%) Mannen (%) Vrouwen (%) Mannen (%) < ,5 87,0 18,5 13, ,4 84,3 21,6 15, ,1 78,2 28,9 21, ,1 67,3 37,9 32, ,6 53,4 50,4 46,6 Bron Canto National Registry of Myocardial Infarction, huisarts & wetenschap 55(12) december 2012

11 tone Nederlanders. Ook de opstellers van de NICE guideline Chest pain of recent onset, vonden geen verschil in presentatie van het ACS in verschillende etnische groepen [Cooper 2010]. Conclusie: bij ouderen met een ACS is benauwdheid of dyspneu vaak de belangrijkste klacht in combinatie met vegetatieve verschijnselen. Het verschil in presentatie tussen vrouwen en mannen is gering. Er is geen bewijs gevonden voor etnische verschillen in presentatie van het ACS. 10 Behandelingsvertraging Een systematische review (42 onderzoeken, periode 1960 tot 2008, deels prospectief, deels retrospectief) onderzocht de prehospitale behandelingsvertraging bij patiënten die werden opgenomen in het ziekenhuis vanwege een AMI [Nguyen 2010]. De mediane duur tussen moment van ontstaan van de klacht tot binnenkomst in het ziekenhuis was in de verschillende onderzoeken langer bij ouderen (> 65 jaar) dan bij jongeren (range 1,4 tot 3,6 uur versus 1,1 tot 2,8 uur). Daarnaast was de prehospitale vertraging langer voor vrouwen dan voor mannen (range 1,8 tot 7,2 uur versus 1,4 tot 3,5 uur). Het verschil tussen vrouwen en mannen lijkt in de loop der jaren af te nemen. Redenen om later hulp in te roepen waren onder meer lage sociaaleconomische status (SES), alleen wonen, aanwezigheid van DM, consulteren van een arts en het niet serieus nemen van de klachten. Andere mogelijke verklaringen zijn recall bias, het feit dat ouderen minder specifieke klachten hebben en vaker een NSTEMI hebben. In Nederlands onderzoek bij 298 opeenvolgende patiënten in de huisartsenpraktijk, die verdacht werden van een ACS (52% vrouwen, gemiddelde leeftijd 66 jaar, 22% bleek ACS te hebben) werden het patient delay (moment van ontstaan van klachten tot het eerste (telefonische) contact met de huisarts) en dokters delay (tijd tussen eerste (telefonische) contact met de huisarts tot het consult met de huisarts) bestudeerd [Bruins Slot 2011]. Het mediane patient delay was 132 minuten (interkwartielrange (IKR) 44 tot 360 minuten); 108 minuten (IKR 39 tot 348 minuten) bij vrouwen en 180 minuten (IKR 48 tot 396 minuten) bij mannen (p = 0,20). Het mediane doctor delay was 33 minuten (IKR 20 tot 55 minuten) bij mannen en 45 minuten (IKR 26 tot 72 minuten) bij vrouwen (p = 0,01). De vrouwen die een ACS hadden waren ouder dan de mannen met ACS (gemiddeld 75 versus 65 jaar, p < 0,001). Conclusie: de prehospitale behandelingsvertraging is langer voor, met name oudere, vrouwen dan voor mannen. 11 Diagnostiek door de huisarts Zelfs met een zorgvuldige anamnese en na uitgebreid lichamelijk onderzoek is de diagnose ACS door de huisarts niet met zekerheid te stellen. Er bestaat geen anamnestisch gegeven dat kenmerkend is voor de diagnose ACS. Onderzoek naar de waarde van diagnostiek is vooral verricht in populaties op de eerste hulp en in mindere mate in de huisartsenpraktijk. Nederlands onderzoek uit 1995 liet zien dat bij patiënten in de huisartsenpraktijk met symptomen die een AMI doen vermoeden, de volgende kenmerken in volgorde van belangrijkheid onafhankelijke voorspellers waren van het acute coronaire syndroom: abnormaal ECG, mannelijk geslacht, uitstraling van de pijn naar de hals of linkerarm, de aanwezigheid van vegetatieve verschijnselen zoals misselijkheid, braken, zweten, en een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte (AMI, AP, PCI en/of CABG) [Grijseels 1995]. Sindsdien zijn de diagnostiek en behandelingsmogelijkheden verbeterd en de criteria voor het AMI gewijzigd, wat gevolgen heeft voor de diagnostische eigenschappen van anamnese, lichamelijk onderzoek en andere tests. In een overzichtsartikel (28 onderzoeken, merendeels prospectief) uit 2008 zijn de klachten en symptomen voor een AMI/ACS opnieuw onderzocht [Bruyninckx 2008]. Bruyninckx stelt de nauwkeurigheid vast van tien kenmerken voor de diagnose AMI en ACS. Hij doet dit apart voor geselecteerde patiënten (gerekruteerd door de eersteharthulp of cardioloog) en ongeselecteerde patiënten (gerekruteerd door huisartsen, eerste hulp of paramedici). De ingesloten patiëntengroepen zijn heterogeen. De onderzochte kenmerken zijn: uitstralende pijn (naar de linkerarm en/of -schouder, rechterarm en/of -schouder, beide armen en/of schouder, nek, rug, bovenbuik); beklemmende pijn, misselijkheid of braken, zweten en afwezigheid van pijn bij palpatie thoraxwand. Zestien van de 28 onderzoeken omvatten nietgeselecteerde patiënten. In deze groep had zweten de hoogste positieve likelihood ratio (LR+), namelijk 2,9 (95%-BI 2,0 tot 4,3) voor het AMI. De overige gepoolde positieve LR s (LR+) fluctueerden tussen 1,1 en 1,5. De negatieve LR s (LR ) varieerden tussen de 1,0 en 0,2. De aanwezigheid van pijn bij palpatie verkleinde de waarschijnlijkheid van een AMI (LR 0,2; 95%-BI 0,2 tot 0,3). Bruyninckx et al. concluderen dat het niet mogelijk is om een enkele klacht of enkel symptoom te identificeren dat uitsluitsel geeft over de diagnose AMI of ACS. Bij patiënten met een kleine voorafkans op een ACS kan alleen pijn bij palpatie van de thoraxwand helpen om de diagnose AMI of ACS uit te sluiten (de kans op een AMI/ACS wordt belangrijk kleiner als lokale drukpijn aanwezig is). De LR s van de andere symptomen waren te weinig onderscheidend. Eerder zijn andere overzichtsartikelen verschenen, die echter merendeels onderzoeken omvatten die zijn uitgevoerd met geselecteerde patiëntengroepen. Swap onderzocht in 2005 de kenmerken van pijn op de borst: kwaliteit, locatie, uitstraling, grootte van het gebied/locatie, begin van de klachten, duur van de klachten, frequentie van de klachten, vergelijkbaarheid ten opzichte van eerdere cardiale klachten [Swap 2005]. Daarnaast onderzocht hij pijn vastzittend aan de ademhaling, houdingsafhankelijke pijn en pijn aan de thoraxwand bij palpatie, emotionele stress, verlichtende factoren en geassocieerde symptomen. Ook Swap vond geen enkel symptoom dat op zichzelf bruikbaar was om de diagnose AMI of ACS te stellen of uit te sluiten; een LR < 0,1 of > 10 werd voor geen enkel individueel symptoom bereikt. Ook onderzocht Swap combinaties van elementen uit de cardiale anamnese om de diagnose AMI en ACS uit te sluiten, maar hij kon geen bruikbare combinaties vaststellen. Aanwezigheid van pijn vastzittend aan de ademhaling, scherpe pijn, houdingsafhankelijke pijn en pijn aan de thoraxwand bij palpatie waren het meest bruikbaar om een AMI uit te sluiten [Swap 2005]. Mant et al. onderzochten in 2004 voornamelijk patiënten in de tweede lijn. Geen enkele klacht of symptoom was op zichzelf bruikbaar voor de diagnose AMI [Mant 2004]. In 2010 publiceerde Bösner een onderzoek bij 349 patiënten met pijn op de borst, korter dan 48 uur aanwezig, die zich presenteerden in de eerste lijn [Bosner 2010]. Van hen had 60% een ACS. Bij deze groep bleken vooral de volgende factoren van belang voor de kans op coronaire hartziekte: het feit of de patiënt bekend was met hart- en vaatziekten (OR 5,1; 95%-BI 2,8 tot 9,3), pijn op de borst toenemend bij inspanning (OR 4,3; 95%-BI 2,3 tot 7,9), en of de patiënt dacht dat de pijn op de borst van cardiale origine was (OR 3,2; 95%-BI 1,5 tot 6,6). Noch voor de eerste, noch voor de tweede lijn bestaat er een goede beslisregel om een myocardinfarct aan te tonen dan wel uit te sluiten [Hess 2008]. Eén onderzoek bestudeerde een populatie van patiënten (n = 931) met pijn op de borst, jonger dan 40 jaar, zonder cocaïnegebruik, zonder bekende hart- en vaatziekten, zonder cardiovasculaire risicofactoren en met een normaal ECG. Het risico op een cardiovasculaire gebeurtenis binnen 30 dagen ligt in deze groep < 1%. Als de hartmerkstoffen bij de presentatie normaal waren, lag het risico op een ACS in de komende 30 dagen op 0,14% [Marsan 2005]. Conclusie: het is niet mogelijk om een enkele klacht of symptoom te identificeren dat uitsluitsel geeft over de diagnose AMI of ACS (onvoldoende onderscheidend vermogen). Als een patiënt klaagt over stekende pijn, geen risicofactoren heeft voor hart- en vaatziekten, en de pijn vastzit aan ademhaling, houding of reproduceerbaar is bij palpatie van de thoraxwand, is een ACS onwaarschijnlijk. 12 Ventrikelfibrilleren en AED De prognose van een AMI wordt vooral bepaald door twee soorten complicaties: ritmestoornissen en hartfalen. De meeste patiënten die buiten het ziekenhuis sterven, overlijden aan ventrikelfibrilleren (VF). De kans hierop is het grootst in de eerste uren na het ontstaan van de symptomen. Om de patiënten die voor aankomst in een ziekenhuis een hartstilstand krijgen een grotere overlevingskans te bieden, zou de tijd tot defibrillatie moeten worden verkort. De aanwezigheid van AED s in de publieke ruimtes waar de kans dat iemand een hartstilstand krijgt groter is, zoals sportfaciliteiten, winkelcentra of vliegvelden, verbetert de kans op overleving [ERC 2005]. De Europese Reanimatie Richtlijnen geven als indicatie voor het plaatsen van een AED, dat er bij ten minste 1 persoon per 2 jaar een hartstilstand zou moeten optreden. Ongeveer 80% van de hartstilstanden die optreden buiten het ziekenhuis vindt plaats in een huiselijke setting. Om die reden is de impact van AED s in de publieke ruimte beperkt. De Europese richtlijn beveelt aan een AED te plaatsen in alle ziekenhuizen, poliklinieken en medische faciliteiten buiten het ziekenhuis en publieke gebieden waar veel mensen samenkomen. Echter, kosteneffectiviteitsonderzoeken voor de vrij beschikbare AED s zijn beperkt en ontbreken waar het gaat om de huisartsenpraktijk [Mout 2009]. Conclusie: bij het besluit tot de aanschaf van de AED in de huisartsenpraktijk of -post speelt de maatschappelijke wens waarschijnlijk een grotere rol dan de kosteneffectiviteit. Het is aan de praktijk zelf om een afweging te maken tussen kosten en positieve effecten. 13 Hartmerkstoffen Hartweefselschade kan worden vastgesteld door (seriële) bepaling van onder meer troponine (T of I) en eventueel creatinekinase (CK-MB). Troponine T en I zijn gelijkwaardig, maar troponine I wordt in Nederland vaker gebruikt. De sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van de cardiale hartmerkstoffen zijn sterk afhankelijk van de duur van de klachten. Seriële bepalingen verhogen de accuratesse. Troponine komt vrij als er cardiale myocyten te gronde gaan. Bij gezonde volwassenen is vrijwel geen cardiaal troponine aantoonbaar, zodat elke concentratieverhoging van het hartspecifieke troponine in het bloed betekent dat er myocardschade is. De oorzaak van de myocardschade moet worden geïnterpreteerd in het kader van de klinische verschijnselen en het ECG. Een verhoogde troponineconcentratie bij acute coronaire ischemie gaat samen met een verhoogd risico op cardiale complicaties en sterfte [Bassand 2007, Thygesen 2007, Morrow 2007, Hamm 2011]. Bij een AMI begint de concentratie troponine na 3 tot 12 uur te stijgen [tabel 3], maar kan nog normaal zijn tot 6 uur na het begin van de klachten. De optimale sensitiviteit van de troponinen wordt 6 tot 12 uur na het begin van de klachten bereikt. Zijn de waarden dan nog normaal, dan is myocardschade vrijwel zeker uitgesloten. De CK- MB-concentratie begint bij een AMI te stijgen na 3 tot 12 uur. De piekwaarde wordt bereikt na 24 uur; na 48 tot 72 uur zijn de waarden genormaliseerd. De Nederlandse huisarts ziet de helft van de patiënten met een acuut coronair syndroom binnen 3 uur na het ontstaan van klachten [Bruins Slot 2011]. Bepaling van troponine (T of I) of CK-MB is daarmee niet relevant in de huisartsenpraktijk. Myoglobine en het nieuwere heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP) zijn hartmerkstoffen die weliswaar eerder na het ontstaan van de 55(12) december 2012 huisarts & wetenschap 11

12 klachten aantoonbaar zijn, maar ook bij deze stoffen is met name de negatief voorspellende waarde niet hoog genoeg voor het veilig uitsluiten van een acuut coronair syndroom in de eerste lijn [Bruins Slot 2010]. Gebruik van seriële bepaling van het nieuwere high sensitive troponine kan de observatieperiode in het ziekenhuis in de toekomst bekorten, door sneller een ACS te bevestigen danwel uit te sluiten [Reichlin 2009, Keller 2012]. 14 Differentiële diagnose Een longembolie leidt tot thoracale pijn die vastzit aan de ademhaling, soms met dyspneu en tachypneu, afhankelijk van de duur, volledigheid en locatie van de afsluiting van de a. pulmonalis of een aftakking ervan. De klachten zijn soms weinig uitgesproken. Het ECG kan niet-specifieke veranderingen tonen. Een ventilatieperfusiescan bevestigt de diagnose [Van Weert 2002]. Aorta dissecans veroorzaakt een plotseling optredende, hevige, scheurende pijn. De pijn zit thoracaal, vooral op de borst of tussen de schouderbladen, met uitstraling naar de buik of rug, met bloeddrukdaling en/of collaps. Er kan een nog niet eerder vastgestelde aortaklepinsufficiëntie hoorbaar zijn, verschil in pulsaties tussen de carotiden, aa. radiales of femorales, en eventueel focale neurologische verschijnselen. Het ECG is aspecifiek, maar kan ST-T-afwijkingen laten zien [Klompas 2002]. Bij pericarditis kunnen er houdingsafhankelijke pijn bij (diep) ademen en koorts bestaan. Soms is er pericardwrijven. Op het ECG kan een lichte STelevatie te zien zijn [Van Weert 2002]. Een pneumothorax ontstaat plotseling en gaat gepaard met pijn, lateraal in de borst, kortademigheid en vaak een droge hoest [Van Weert 2002]. 15 Nitroglycerine Karlberg et al. demonstreerden in een RCT (n = 162) het gunstige effect van nitroglycerine (gedurende 48 uur intraveneus) op de klachten van patiënten met IAP [Karlberg 1998]. De interventiegroep had significant minder frequent angineuze klachten en gebruikte minder rescuemedicatie dan de placebogroep. In een systematische review uit het pretrombolysetijdperk naar de effecten van nitraten (intraveneus) bij patiënten met een AMI werden 10 RCT s (n = 2000) geïncludeerd [Yusyf 1988]. In de interventiegroep trad ten opzichte van de placebogroep een significante daling van de mortaliteit op (RRR 35%; 95%-BI 16 tot 55%). In 2 latere RCT s (n = en n = ), waarin meer dan tweederde van de onderzochte populatie tevens met trombolyse werd behandeld, werd echter geen significant verschil in sterfte tussen de nitraatgroepen en de placebogroepen gezien [Anonymus 1994, Anonymus 1995]. Overigens werd in deze onderzoeken een aanzienlijk deel van de placebogroep extraprotocollair met nitraten behandeld, hetgeen de negatieve uitkomsten zou kunnen verklaren. In richtlijnen van Amerikaanse en Europese cardiologen bestaat consensus over het gebruik van nitraten bij alle patiënten met IAP. Bij een AMI zouden nitraten vooral een plaats hebben bij bijkomend hartfalen of aanhoudende ischemie [Cooper 2010, Hamm 2011]. Gezien het gunstige effect op de klachten bij patiënten met IAP en omdat de huisarts deze patiënten niet altijd goed kan differentiëren van degenen met een AMI, adviseert de standaard gebruik van nitraten bij de acute behandeling van alle patiënten met pijn op de borst die wordt toegeschreven aan het hart (ACS). 16 Toediening van zuurstof Toediening van zuurstof aan patiënten met een ACS zonder hartfalen of andere oorzaken van dyspneu heeft geen gunstige en mogelijk wel ongunstige effecten [Wijesinghe 2009]. Zuurstoftherapie wordt om die reden bij voorkeur toegediend op geleide van de saturatiewaarden [Wijesinghe 2009, Cabello 2010, O Driscoll 2008]. Over de keus van de saturatiewaarde waaronder zuurstof moet worden gegeven aan patiënten met vermoeden van een ACS zijn echter geen gegevens bekend. Omdat schadelijke effecten ook niet ondubbelzinnig zijn aangetoond en snel (protocolair) handelen bij een ACS met klachten in rust wenselijk is, adviseert de standaard toediening van zuurstof (indien voorhanden) bij dyspneu of cyanose. 17 Pijnbestrijding Er is weinig onderzoek naar het effect van opiaten bij pijn bij een AMI. Het Landelijk Protocol Ambulancezorg adviseert voor pijnbestrijding bij het vermoeden van een myocardinfarct fentanyl [Lichtveld 2011]. In richtlijnen van Amerikaanse en Europese cardiologen en in het Farmacotherapeutisch Kompas wordt morfine genoemd als middel van keuze [Antman 2004, Van de Werf 2008, Hamm 2011, Brouwers 2012]. De standaard, de FTR Pijnbestrijding en de Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties beschouwen morfine en fentanyl als gelijkwaardige alternatieven. 18 Acetylsalicylzuur In een meta-analyse van de Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC) naar het effect van trombocytenaggregatieremmers bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van een vasculaire gebeurtenis (niet-fataal AMI, niet-fataal CVA of vasculaire sterfte), werden subgroepanalyses verricht bij patiënten met een AMI en met IAP [Antithrombotic Trialists Collaboration 2002]. Bij patienten met een AMI gaf acetylsalicylzuur, gestart kort na het ontstaan van de klachten en ten minste één maand voortgezet, in vergelijking met placebo een significante reductie van zowel alle vasculaire gebeurtenissen als van vasculaire sterfte na een maand [tabel 4]. Toegepast bij patiënten met IAP was het gunstige effect op vasculaire gebeurtenissen eveneens significant. In het ISIS- 2-onderzoek, de grootste RCT uit de AMI-groep, werd acetylsalicylzuur in een dosering van 162,5 mg per os gestart op dag 1 en gedurende een maand voortgezet [Anonymus 1988]. Een subgroep analyse maakte duidelijk dat de reductie aan vasculaire sterfte bij patiënten die kort (binnen 4 uur) na het ontstaan van de klachten met de behandeling begonnen, niet significant groter was dan bij degenen die later begonnen (na 5 tot 24 uur) (OR 25% (SD 7) en 21% (SD 7) respectievelijk). In de eerdergenoemde meta-analyse werden, voor alle hoogrisicopatiënten samen, geen aanwijzingen gevonden dat doses acetylsalicylzuur van 500 tot 1500 mg effectiever zijn dan doses van 160 Tabel 3 Serumpiegels van hartmerkstoffen in relatie tot tijd sinds ontstaan van klachten [Thygesen 2007] Merkstof Eerste verhoging (uren) Piek (uren) Herstel (dagen) Opmerkingen Troponine T Risicostratificatie, lang verhoogd Troponine I Risicostratificatie CK-MB Risicostratificatie, lage kosten, minder hartspecifiek Myoglobine ,5-1 Weinig hartspecifiek H-FABP < ,5 Zeer snel aantoonbaar, maar niet veilig genoeg voor uitsluiten ACS in de eerste lijn Tabel 4 Effect van toediening van acetylsalicylzuur bij patiënten met een ACS Onderzoek, soort, jaartal Populatie Interventie Uitkomstmaat Uitkomst ATC, MA, 2002 n = (15 RCT s), AMI Trombocytenaggregatieremmer Vasculaire sterfte ARR 2,3% (NNT 43) gedurende gemiddeld 1 maand versus placebo ATC, MA, 2002 n = (15 RCT s), AMI Trombocytenaggregatieremmer Vasculaire gebeurtenis ARR 3,8% (NNT 26) gedurende gemiddeld 1 maand versus placebo ATC, MA, 2002 n = 5031 (12 RCT s), IAP Idem Vasculaire gebeurtenis ARR 5,3% (NNT 19) ISIS-2, RCT, 1988 n = , vermoeden AMI < 24 uur Acetylsalicylzuur, 162,5 mg, 1 maand versus placebo Vasculaire sterfte ARR 2,4% (NNT 42) ISIS-2, RCT, 1988 ISIS-2, RCT, 1988 n = 7467 (subgroep ISIS-2), vermoeden AMI < 4 uur n = 9720 (subgroep ISIS-2), vermoeden AMI 5-24 uur Acetylsalicylzuur, 162,5 mg, 1 maand versus placebo Acetylsalicylzuur, 162,5 mg, 1 maand versus placebo MA = meta-analyse; RCT = randomised controlled trial; NNT = number needed to treat; ARR = absolute risicoreductie Vasculaire sterfte ARR 2,7% (NNT 37) Vasculaire sterfte ARR 2,3% (NNT 43) 12 huisarts & wetenschap 55(12) december 2012

13 tot 325 mg of van 75 tot 160 mg [Antithrombotic Trialists Collaboration 2002]. Een RCT (n = 796) naar het gebruik van 75 mg acetylsalicylzuur per os, zonder oplaaddosis, door patiënten met IAP, liet een gunstig effect op de overleving zien, dat pas op dag 3 intrad [Anonymus 1990]. Uit een eerder onderzoek was al gebleken dat een oplaaddosis van 160 tot 325 mg een vrijwel direct plaatjesremmend effect sorteerde bij gezonde vrijwilligers [Patrignani 1982]. In de acetylsalicylzuurgroep van ISIS-2 werden niet méér major bleeds (waarvoor transfusie nodig was) gezien dan in de placebogroep. In de interventiegroep kwamen ook niet significant meer hersenbloedingen voor; wel werd in die groep een toename van het aantal minor bleeds gezien (absolute risicotoename 0,6%) [Anonymus 1988]. Ondanks het ontbreken van overtuigend bewijs voor de meerwaarde van zeer vroege toediening, lijkt het van belang zo snel mogelijk, in ieder geval binnen 24 uur na het ontstaan van de klachten, te beginnen met een oplaaddosis acetylsalicylzuur van 160 tot 320 mg [Van de Werf 2008, Hamm 2011]. Acetylsalicylzuur heeft een gunstig effect op zowel de overleving en de reïnfarcering (ook na trombolyse) als op het ontwikkelen van een CVA en weinig bijwerkingen. De belangrijkste contra-indicaties voor het gebruik van acetylsalicylzuur zijn een actief peptisch ulcus en een bekende overgevoeligheid voor salicylaten. 19 Atropine Atropine geeft na intraveneuze toediening een (kleine) kans op ernstige bijwerkingen, te weten ventrikeltachycardie en VF [Massumi 1972]. In verband hiermee wordt geadviseerd het gebruik te reserveren voor patiënten met een bradycardie die hemodynamische gevolgen heeft [Van de Werf 2008]. 20 Prehospitale toediening bètablokker, een ACE-remmer en/of statine Er is geen bewijs gevonden dat patiënten baat hebben bij prehospitale toediening van een bètablokker, een ACE-remmer en/of statine per os. Om die reden lijkt starten ervan bij het ACS voorbehouden aan de tweede lijn [Vale 2011]. teit 76% (95%-BI 54 tot 89) en de specificiteit 88% (95%-BI 67 tot 96). Voor de diagnose ACS (n = 4311) waren deze cijfers 68% (95%-BI 59 tot 76) en 97% (95%- BI 89 tot 92) [Ioannidis 2001, Lau 2001]. De voorspellende waarde van het ECG hangt af van de voorafkans op een AMI. De voorafkans wordt in belangrijke mate bepaald door de leeftijd (hoe ouder, hoe hoger het risico) en door eerdergenoemde risicofactoren. Uitgaande van een voorafkans van ongeveer 20% is de positief voorspellende waarde van het ECG voor een AMI, op grond van eerdergenoemd onderzoek, bij pijn op de borst 86% [Mauri 1989]. In de meta-analyse van Mant bleek dat STelevatie het meest bruikbare enkelvoudige kenmerk was voor de diagnose AMI (LR+ 1,1). De daaropvolgende best bruikbare veranderingen waren de aanwezigheid van Q-golven en ST-depressie. De combinatie van een aantal kenmerken, zoals de aanwezigheid van ST-elevatie, ST-depressie, Q- golven en/of T-golfveranderingen discrimineerden redelijk voor het herkennen van patiënten met een AMI. Een volledig normaal ECG bleek een redelijk bruikbaar, maar niet waterdicht, kenmerk om een AMI uit te sluiten (LR+ 0,14) [Mant 2004]. Chun vond ook dat de aanwezigheid van STelevaties op het ECG de beste voorspeller was van een AMI in vergelijking tot andere ECG-veranderingen [Chun 2004]. Ook een nieuw linkerbundeltakblok (LBTB) kan wijzen op een AMI, maar meestal is niet bekend of een LBTB eerder al aanwezig was. Conclusie: het ECG is een goed hulpmiddel bij de diagnostiek van het ACS, vooral als er ST-elevaties aanwezig zijn. Echter, ook als het ECG normaal is, moet de huisarts patiënten (met pijn op de borst) bij wie een ACS wordt vermoed, verwijzen naar het ziekenhuis voor observatie en aanvullende diagnostiek gezien de ernst van de vermoede aandoening. 22 Reperfusietherapie bij het AMI: PCI versus trombolyse Hierover zijn twee systematische overzichtsartikelen verschenen, waaruit blijkt dat PCI effectiever is dan trombolyse [Keeley 2003, Boersma 2006]. De resultaten staan vermeld in [tabel 5]. Ook de Europese Richtlijn over myocardrevascularisatie en andere internationale richtlijnen bevelen op grond van het huidige bewijs PCI aan bij een STEMI [Van de Werf 2008, Wijns 2010]. De voorkeur voor PCI bij STEMI is onafhankelijk van de leeftijd. De behandeling vindt bij voorkeur plaats binnen 1,5 tot 2 uur na het ontstaan van de klachten. Als de behandeling later wordt begonnen, neemt het voordeel ten opzichte van trombolyse af. Bij een NSTEMI en instabiele AP is het voorkeursbeleid minder duidelijk omdat het hier om een heterogene groep patiënten gaat. Conclusie: bij het STEMI gaat de voorkeur uit naar snelle reperfusie door middel van PCI. Bij het NSTEMI en instabiele AP verricht men in het ziekenhuis nadere diagnostiek en doet men een risico-inventarisatie om het verdere beleid te bepalen. 23 Beleid bij het IAP en het NSTEMI Patiënten met alleen ST-depressies, Q-golven en/of T-golfveranderingen, of zelfs met een normaal ECG, hebben mogelijk een NSTEMI of IAP. Het diagnostisch onderzoek bij deze patiënten omvat bepaling van de hartmerkstoffen, op indicatie inspanningsonderzoek al of niet in combinatie met beeldvormend onderzoek, farmacologisch belastingsonderzoek of directe angiografie, zo nodig gevolgd door een interventie. De behandelingsstrategie wordt bepaald aan de hand van een risicostratificatie, die bij voorkeur wordt uitgevoerd met behulp van een gevalideerde risicoscore, zoals de GRACE-risicoscore of de TIMIscore [Anderson 2007, Hamm 2011]. Bij ouderen is de comorbiditeit een belangrijke factor die het succes van de behandeling bepaalt. De behandeling van patiënten met IAP of een NSTEMI is vooralsnog gericht op vermindering van de ischemie en verlaging van de mortaliteit door het verrichten van een interventie (PCI of Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)) of door medicamenteuze behandeling, zoals toediening van nitraten, bètablokkers, calciumantagonisten, zuurstof, ACE-remmers, en remming van de bloedplaatjesaggregatie door acetylsalicylzuur of clopidogrel, of andere geneesmiddelen. Of het beleid bij het NSTEMI of IAP invasief dan wel conservatief moet zijn, hangt af van de kans dat de patiënt overlijdt of een groot STEMI krijgt. Vooralsnog lijkt er onvoldoende grond deze groep patiënten routinematig meteen invasief te behandelen [Anderson 2007, Wijns 2010, Hamm 2011, Bavry 2006, Qayyum 2008, O Donoghue 2008]. Conclusie: bij het NSTEMI en IAP hangt het beleid af van de risicostratificatie. Bij patiënten met een hoog risico van morbiditeit/mortaliteit op de korte termijn, blijkend uit onder meer een verhoogd troponine, is een PCI aangewezen. Bij verwijzing naar de tweede lijn is een overzicht van relevante patiëntgegevens van belang, vooral bij patiënten met comorbiditeit. 24 P2Y12-remmers, zoals clopidogrel, prasugrel of ticagrelor In de Europese Richtlijn voor het NSTEM/IAP uit 2011 wordt aanbevolen om bij alle patiënten met een ACS zo snel mogelijk een P2Y12-remmer toe te voegen aan aspirine en dit gedurende 12 maanden te continueren. In de richtlijn worden zowel clopidogrel, prasugrel als ticagrelor besproken, zonder Tabel 5 Bewijs behandeling AMI/ACS Eerste auteur, jaar van publicatie Keeley, 2003 Boersma, 2006 Type onderzoek Systematische review (23 RCT s) Systematische review (22 RCT s) 21 Aanvullende diagnostiek: ECG De rol van aanvullende diagnostiek bij het vermoeden van een ACS is voor de huisarts gering, gezien de tijd die deze in beslag neemt en vanwege het belang van een veilig beleid. Een meta-analyse van 11 onderzoeken (gepubliceerd in de periode 1991 tot 1998) beschrijft de testeigenschappen van het ECG gemaakt buiten het ziekenhuis bij patiënten met pijn op de borst. Voor de diagnose AMI (n = 4481) was de sensitivi- Patiëntenpopulatie Patiënten met STEMI (met en zonder cardiogene shock) Patiënten met STEMI n Follow-up Interventie Controleinterventie Belangrijkste resultaten (95%-BI) weken PCI Trombolyse Gecombineerd eindpunt (sterfte, niet-fataal re-infarct, en beroerte) bij 4 tot 6 weken: AR 253/3089 (8%) voor PCI v 442/3085 (14%) voor trombolyse; OR 0,53 (95%-BI 0,45-0,63) dagen PCI Trombolyse Sterfte (PCI 5,3% v trombolyse 7,9%; p < 0.001); na multilevelanalyse met correctie voor covariaten: OR 0,63 (95%-BI 0,42-0,84) Mate van bewijs A A 55(12) december 2012 huisarts & wetenschap 13

14 dat een duidelijke voorkeur wordt aangegeven. Prasugrel en ticagrelor werken sneller en effectiever dan clopidogrel in het voorkomen van de atherotrombotische complicaties, maar geven ook meer kans op bloedingen, met name bij risicogroepen (Prasugrel bijvoorbeeld bij leeftijd 75 jaar en lichaamsgewicht < 60 kg). De Commissie Farmaceutische Hulp geeft de voorkeur aan clopidogrel op grond van de grotere ervaring. Het beleid rond het gebruik van P2Y12-remmers wordt om die reden overgelaten aan de cardioloog. In de regel bedraagt de duur van het gebruik 12 maanden [Hamm 2011]. 25 Hartrevalidatie Met hartrevalidatie beoogt men de patiënt zo goed mogelijk te laten functioneren in lichamelijk, psychisch en sociaal opzicht, zodat deze weer zelfstandig een zo normaal mogelijke plaats in de maatschappij kan innemen en houden [Revalidatiecommissie NVVC 2011]. Een multidisciplinair hartrevalidatieprogramma is zinvol en effectief voor patiënten die een myocardinfarct hebben gehad, voor patiënten die een PCI- of een CABG-procedure hebben ondergaan, en voor patiënten met stabiele angina pectoris. Een dergelijk programma draagt bij aan het psychosociale herstel, bijvoorbeeld door interventies gericht op verbetering van de fysieke capaciteit en spierkracht, vermindering van angst of depressie, of verbetering van sociale steun, werkhervatting en modificatie van risicofactoren. De multidisciplinaire revalidatie verloopt gefaseerd: de klinische fase, de revalidatiefase en de postrevalidatiefase. Daarbij gaat het om vraaggerichte zorg op maat die rekening houdt met de aandoening, omstandigheden en behoeften van de patiënt. Ook bij daartoe gemotiveerde ouderen is hartrevalidatie zinvol [Revalidatiecommissie NVVC 2011]. 26 Effectiviteit hartrevalidatie met oefentherapie In een Cochrane-review is de effectiviteit onderzocht van hartrevalidatie (met alleen oefentherapie of oefentherapie in combinatie met psychosociale of educatieve interventies) op sterfte, morbiditeit en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij patiënten met coronaire hartziekten [Heran 2011]. RCT s gepubliceerd tot december 2009 werden ingesloten indien het onderzoek personen betrof die een AMI, CABG, of PTCA doormaakten, met angineuze klachten of bij wie door middel van een coronairangiogram (CAG) significante coronairsclerose was vastgesteld. In de review werden 47 onderzoeken geanalyseerd waarin patiënten werden gerandomiseerd naar hartrevalidatie of usual care. Op de middellange en langere termijn (12 maanden of meer na follow-up) bleek hartrevalidatie de totale en cardiovasculaire sterfte te verminderen (respectievelijk RR 0,87; 95%-BI 0,75 tot 0,99) en RR 0,74; 95%- BI 0,63 tot 0,87),) en op de kortere termijn (< 12 maanden na follow-up) het aantal ziekenhuisopnames (RR 0,69; 95%-BI 0,51 tot 0,93). Hartrevalidatie reduceerde het risico op het totaal aantal myocardinfarcten, CABG of PTCA niet. Gezien de aanwezigheid van heterogeniteit in de uitkomstmaten en in de wijze van rapporteren van de resultaten, werd er geen meta-analyse uitgevoerd naar de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. In 7 van de 10 trials die rapporteerden over gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en die gevalideerde meetmethoden gebruikten was er bewijs voor een significant betere kwaliteit van leven bij patiënten die hartrevalidatie kregen in vergelijking met usual care. Een beperking van de RCT s is dat vooral mannen (80%) van middelbare leeftijd (gemiddelde leeftijd 56 jaar) en met laag risico (zonder comorbiditeit of hartfalen) werden ingesloten. Deze bevindingen zijn in lijn met eerdere reviews [Taylor 2004, Clark 2005]. Informatie over dit onderwerp is ook te vinden in de richtlijn Hartrevalidatie [Revalidatiecommissie NVVC 2011]. Conclusie: hartrevalidatie, bestaande uit oefentherapie, aangevuld met psychosociale of educatieve interventies, is zinvol en effectief ter vermindering van de totale en cardiovasculaire sterfte op de middellange en langere termijn en het aantal ziekenhuis opnames op de korte termijn. Het totale aantal AMI s en behandelingen voor revascularisatie (CABG of PCI) vermindert niet. Deze conclusie is gebaseerd op onderzoek dat voornamelijk is uitgevoerd bij mannen van middelbare leeftijd met een relatief laag risico op sterfte of morbiditeit. 27 Werkhervatting In de multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie 2011 wordt veel aandacht besteed aan hervatting van betaalde en, in mindere mate, onbetaalde arbeid. De feiten en aanbevelingen in deze noot zijn gebaseerd op deze richtlijn [Revalidatiecommissie NVVC 2011]. Uit onderzoek blijkt dat het percentage patiënten met coronaire hartziekte dat het werk hervat oploopt van ongeveer 50% na 1 maand, tot 80% na 1 jaar. De gemiddelde verzuimduur loopt uiteen van enkele weken (na een electieve PCI) tot gemiddeld 60 dagen (na een doorgemaakt AMI en CABG). De aard van het coronairlijden en het type behandeling hebben geen invloed op de mate waarin patienten, een jaar na het cardiale incident, het werk hebben hervat. Interventies binnen hartrevalidatie die specifiek gericht zijn op arbeidsreïntegratie, hebben over het algemeen een positief effect op de mate waarin het werk hervat wordt. Binnen de hartrevalidatie wordt specifieke ondersteuning van arbeidsreïntegratie aangeboden, in afstemming met de begeleiding door de bedrijfsarts en/of verzekeringsarts van het UWV. Werkhervatting dient zo snel mogelijk ter sprake te worden gebracht. De patiënt heeft dan meer tijd zich mentaal voor te bereiden en er kan tijdig nagedacht worden over een interventieplan. Het streven is het werk al te hervatten tijdens de hartrevalidatie. Bij vrouwelijke, oudere en/of allochtone patiënten is intensievere begeleiding nodig bij arbeidsreïntegratie, omdat ze over het algemeen minder snel het werk hervatten. Ook patiënten met een lager opleidingsniveau hebben een kleinere kans op succesvolle reïntegratie naar betaald werk, zodat extra begeleiding wenselijk is. Voordat het werk weer kan worden begonnen, wordt de patiënt gevraagd of er problemen te verwachten zijn met betrekking tot werkhervatting. Daarnaast wordt de cardioloog gevraagd om cardiale factoren die de belastbaarheid van de patiënt verminderen in kaart te brengen. Bij te verwachten knelpunten kan een meer uitgebreide inventarisatie plaatsvinden. Bruikbare checklists zijn te vinden in bijlagen van de richtlijn en in de richtlijn van de bedrijfsartsen [NVAB 2007]. Cardiale factoren die de belastbaarheid van de patiënt negatief kunnen beïnvloeden zijn: restischemie; verminderde hartfunctie (LVEF < 40%); medicatie (met name bètablokkers); ritmestoornissen (atriaal of ventriculair); ventriculaire tachycardieën (in relatie tot inspanning en stress); hypertensie ( 160/100 mmhg); lage inspanningstolerantie (geobjectiveerd door een inspanningstest); ICD/pacemaker-implantatie. Er zijn geen cardiaal-medische belemmeringen om het werk te hervatten bij patiënten (a) zonder klachten, (b) met een bij ergometrie goede inspanningstolerantie (> 7 MET) en afwezigheid van aanwijzingen voor ischemie en (c) met een normale pompfunctie. 28 Psychische klachten, zoals angst en depressie Reden om aandacht te besteden aan psychische klachten en psychosociale factoren is het feit dat deze mogelijk een rol spelen bij het ontstaan en de prognose van coronaire hartziekte. Van belang zijn: depressie, angst, sociale isolatie, chronische stress, een gebrek aan sociale ondersteuning en neuroticisme [Rozanski 1999, Pedersen 2003, Van Melle 2004, Sorensen 2005]. Een depressieve stoornis komt na een myocardinfarct voor bij ongeveer 20% van de patiënten (in de ziekenhuisfase) [Van Melle 2004, Bush 2005, Thombs 2006]. De range loopt uiteen van 16% tot 45%, afhankelijk van het moment van screenen, de gebruikte meetmethode en de gekozen afkappunten. De depressieve stoornis kan al voor het AMI aanwezig zijn, maar zich ook ontwikkelen in de periode erna [Lauzon 2003]. De stoornis persisteert bij de helft tot tweederde van de patiënten in de eerste 1 tot 12 maanden na ontslag uit het ziekenhuis [Thombs 2006]. Jongere patiënten (< 60 jaar) en vrouwen hebben vaker een depressieve stoornis [Mallik 2006, Carney 2008]. Een voorgeschiedenis van depressie en cardiale problemen leiden vaker tot een depressie evenals neuroticisme, waarbij iemand gemakkelijk negatieve gevoelens ervaart in combinatie met geremdheid in de omgang met anderen [Martens 2008]. Depressie na een myocardinfarct is mogelijk geassocieerd met toegenomen mortaliteit, ook op de langere termijn, maar de onderzoeksresultaten zijn inconsistent [Van Melle 2004, Berkman 2003, Penninkx 2001, Bush 2005, Sorensen 2005, Zuidersma 2011]. Depressieve hartinfarctpatiënten gaan later aan het werk, hebben een ongezondere leefstijl en verminderde therapietrouw [Rozanski 1999]. Angststoornissen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, maar naar angststoornissen is minder onderzoek naar gedaan. Conclusie: hoewel in het ziekenhuis en tijdens hartrevalidatie aandacht wordt geschonken aan en/of gescreend wordt op depressieve klachten, moet de huisarts hierop alert blijven omdat deze ook in een latere fase nog kunnen ontstaan en gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven, therapietrouw en prognose. Zie voor verdere diagnostiek en beleid de NHG-Standaarden Depressie en Angst. 29 Psychosociale interventies Een Cochrane review uit 2011 (24 onderzoeken) analyseerde de effecten van psychologische interventies bij patiënten met coronaire hartziekte (gemiddeld 56 jaar, 74% man) [Whalley 2011]. In de 5 onderzoeken die rapporteerden over cardiale mortaliteit werd een klein positief effect gevonden (relatief risico: 0,80; 95%-BI 0,64 tot 1,00). Daarnaast lijken psychologische interventies enige verbetering van depressieve klachten en vermindering van angst te geven. Er is geen bewijs dat psychologische interventies een gunstig effect hebben op de totale mortaliteit, de kans om een revascularisatieprocedure te ondergaan of niet-fataal hartinfarct te krijgen. In 2011 publiceerde Gulliksson een RCT (n = 326, patiënten met coronaire hartziekte) naar het effect van cognitieve gedragstherapie (CGT), met de nadruk op stressmanagement, in vergelijking tot traditionele zorg [Gulliksson 2011]. Gedurende gemiddeld 94 maanden follow-up was in de interventiegroep het aantal fatale en niet-fatale (eerste opnieuw optredende) cardiovasculaire events 41% minder (hazard ratio 0,59; 95%-BI 0,42 tot 0,83). Er waren 45% minder terugkerende AMI s (0,55; 95%- BI 0,36 tot 0,85]). De mortaliteit ten gevolge van alle oorzaken was 27% lager, doch niet significant (0,72; 95%-BI 0,40 tot 1,30) dan in de referentiegroep na correctie voor relevante variabelen. Conclusie: de effecten van psychosociale interventies op de mortaliteit zijn nog niet duidelijk; er is een klein positief effect op de cardiale mortaliteit. Wel is het in ieder geval van belang patiënten te ondersteunen bij de vermindering van angst, stress en andere door de patiënt ervaren klachten. 30 Seksuele activiteit Seksuele activiteit is wat betreft inspanning vergelijkbaar met het oplopen van 1 tot 2 trappen, tui- 14 huisarts & wetenschap 55(12) december 2012

15 nieren, stevig wandelen, een bed opmaken of schrobben [DeBusk 2000]. Als de herstelfase van een ongecompliceerd AMI voorbij is, hoeft coïtus niet te worden ontraden indien de patiënt zonder pijn op de borst stevig kan wandelen of bijvoorbeeld tuinieren; wel indien er sprake is van instabiele AP, ernstige angineuze klachten of ernstig hartfalen [Antman 2004]. Uit prospectief onderzoek bij 258 patiënten die een AMI doormaakten, zonder ernstige complicaties, comorbiditeit of lichamelijke handicaps (leeftijd 70 jaar of jonger, 85% mannen), bleek dat 3 weken na het infarct ruim 50% van de patiënten seksuele activiteiten en activiteiten buitenshuis had hervat [Froelicher 1994]. De kans dat de patiënt tijdens de coïtus een hartinfarct krijgt is erg klein; regelmatige lichamelijke inspanning vermindert het risico [Muller 1996, Moller 2001, Dahabreh 2011]. Mannen met hart- en vaatziekten kunnen last hebben van erectiele disfunctie ten gevolge van vaatlijden, ten gevolge van medicatie en door angst. Eventueel kan voor de coïtus een nitraat sublinguaal worden genomen. Ook vrouwen met een doorgemaakt ACS en partners kunnen angstig zijn voor seksuele activiteit. Literatuurlijst Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie Anonymus. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1988;2: Anonymus. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC Group. Lancet 1990;336: Anonymus. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell infarto Miocardico. Lancet 1994;343: Anonymus. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345: Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, Armstrong PW, Gibler WB, Rich MW, et al. Acute coronary care in the elderly, part I: Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115: Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr., et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324: Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/ AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) (2004). of Bakx C, Schwarte J, Van den Hoogen H, Bor H, Van Weel C. First myocardial infarction in a Dutch general practice population: trends in incidence from Br J Gen Pract 2005;55: Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-st-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28: Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48: Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, Carney RM, Catellier D, Cowan MJ, et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003;289: Björck L, Rosengren A, Wallentin L, Stenestrand U. Smoking in relation to STsegment elevation acute myocardial infarction: findings from the Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions. Heart 2009;95: Bleeker JK, Simoons ML, Erdman RA, Leenders CM, Kruyssen HA, Lamers LM, et al. Patient and doctor delay in acute myocardial infarction: a study in Rotterdam, The Netherlands. Br J Gen Pract 1995;45: Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006;27: Bösner S, Becker A, Haasenritter J, Abu Hani M, Keller H, Sönnichsen AC, et al. Chest pain in primary care: epidemiology and pre-work-up probabilities. Eur J Gen Pract 2009;15: Bosner S, Becker A, Abu HM, Keller H, Sonnichsen AC, Haasenritter J, et al. Accuracy of symptoms and signs for coronary heart disease assessed in primary care. Br J Gen Pract 2010;60:e246-e257. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2000;36: full/36/3/970. Braunwald EB, Zipes DP, Libby P. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: WB Saunders, Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2004;126: Brouwers JRBJ, CVZ (College voor Zorgverzekeringen), Farmacotherapeutisch Kompas. Houten: Prelum Uitgevers, Bruins Slot MH, Reitsma JB, Rutten FH, Hoes AW, Van der Heijden GJ. Hearttype fatty acid-binding protein in the early diagnosis of acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Heart 2010;96: Bruins Slot MH, Rutten FH, Van der Heijden GJ, Doevendans PA, Mast EG, Bredero AC, et al. Gender differences in pre-hospital time delay and symptom presentation in patients suspected of acute coronary syndrome in primary care. Fam Pract 2011 Oct 17. [Epub ahead of print]. Bruyninckx R, Aertgeerts B, Bruyninckx P, Buntinx F. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis. Br J Gen Pract 2008;58: Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R, De Blaey N, Aerts M, Knottnerus JA, et al. Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is it the same? Fam Pract 2001;18: Bush DE, Ziegelstein RC, Patel UV, Thombs BD, Ford DE, Fauerbach JA, et al. Post-myocardial infarction depression. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005;1-8. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD Canto JG, Goldberg RJ, Hand MM, Bonow RO, Sopko G, Pepine CJ, et al. Symptom presentation of women with acute coronary syndromes: myth vs reality. Arch Intern Med 2007;167: Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, Peterson ED, Wenger NK, Vaccarino V, et al. NRMI Investigators. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA 2012;307: Carney RM, Freedland KE, Steinmeyer B, Blumenthal JA, Berkman LF, Watkins LL, et al. Depression and five year survival following acute myocardial infarction: a prospective study. J Affect Disord 2008;109: CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek). Marokkanen minst vaak in ziekenhuis opgenomen voor kanker (2010a). CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek). Doodsoorzaken (2010b). D3=a&D4=l&HDR=G3,G2&STB=T,G1&VW=T. Chun AA, McGee SR. Bedside diagnosis of coronary artery disease: a systematic review. Am J Med 2004;117: Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005;143: Committee on the management of patients with unstable angina. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction (2002). NICE. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin (2010). nice.org.uk/nicemedia/live/12947/47931/47931.pdf Dahabreh IJ, Paulus JK. Association of episodic physical and sexual activity with triggering of acute cardiac events: systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305: (12) december 2012 huisarts & wetenschap 15

16 DeBusk R, Drory Y, Goldstein I, Jackson G, Kaul S, Kimmel SE, et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of The Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000;86: Dey S, Flather MD, Devlin G, Brieger D, Gurfinkel EP, Steg PG, et al. Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events. Heart 2009;95:20-6. Diercks DB, Boghos E, Guzman H, Amsterdam EA, Kirk JD. Changes in the numeric descriptive scale for pain after sublingual nitroglycerin do not predict cardiac etiology of chest pain. Ann Emerg Med 2005;45: ERC (European Resuscitation Council). The European resuscitation council guidelines for Resuscitation (2005). Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23: Froelicher ES, Kee LL, Newton KM, Lindskog B, Livingston M. Return to work, sexual activity, and other activities after acute myocardial infarction. Heart Lung 1994;23: Grijseels EW, Deckers JW, Hoes AW, Hartman JA, Van der Does E, Van Loenen E, et al. Pre-hospital triage of patients with suspected myocardial infarction. Evaluation of previously developed algorithms and new proposals. Eur Heart J 1995;16: Gulliksson M, Burell G, Vessby B, Lundin L, Toss H, Svardsudd K. Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy vs standard treatment to prevent recurrent cardiovascular events in patients with coronary heart disease: Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care project (SUPRIM). Arch Intern Med 2011;171: Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32: Heidenreich PA, McClellan M. Trends in treatment and outcomes for acute myocardial infarction: Am J Med 2001;110: Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, Miles JS, Meininger GR, Friedlander T, et al. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med 2003;139: Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, et al. Exercisebased cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD Hess EP, Thiruganasambandamoorthy V, Wells GA, Erwin P, Jaffe AS, Hollander JE, et al. Diagnostic accuracy of clinical prediction rules to exclude acute coronary syndrome in the emergency department setting: a systematic review. CJEM 2008;10: Huxley RR, Woodward M. Cigarette smoking as a risk factor for coronary heart disease in women compared with men: a systematic review and metaanalysis of prospective cohort studies. Lancet Ioannidis JP, Salem D, Chew PW, Lau J. Accuracy and clinical effect of out-ofhospital electrocardiography in the diagnosis of acute cardiac ischemia: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2001;37: Karlberg KE, Saldeen T, Wallin R, Henriksson P, Nyquist O, Sylven C. Intravenous nitroglycerin reduces ischaemia in unstable angina pectoris: a double-blind placebo-controlled study. J Intern Med 1998;243: Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361: Keller T, Zeller T, Ojeda F, Tzikas S, Lillpopp L, Sinning C, et al. Serial changes in highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infarction. JAMA 2011;306: Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA 2002;287: Koek HL, De Bruin A, Gast A, Gevers E, Kardaun JW, Reitsma JB, et al. Incidence of first acute myocardial infarction in the Netherlands. Neth J Med 2007;65: Lamberts H. Voor deze standaard geleverde gegevens uit vierjaars-databestand van het Transitieproject. Transitieproject Lau J, Ioannidis JP, Balk EM, Milch C, Terrin N, Chew PW, et al. Diagnosing acute cardiac ischemia in the emergency department: a systematic review of the accuracy and clinical effect of current technologies. Ann Emerg Med 2001;37: Lauzon C, Beck CA, Huynh T, Dion D, Racine N, Carignan S, et al. Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarction. CMAJ 2003;168: Lawesson SS, Stenestrand U, Lagerqvist B, Wallentin L, Swahn E. Gender perspective on risk factors, coronary lesions and long-term outcome in young patients with ST-elevation myocardial infarction. Heart 2010;96: Lichtveld RA, Hartman JAM, De Vries GMJ, Ten Wolde WLM. Landelijk protocol ambulancezorg. Versie 7.2. Zwolle: Nederlands Ambulance Instituut, Lundblad D, Holmgren L, Jansson JH, Naslund U, Eliasson M. Gender differences in trends of acute myocardial infarction events: the Northern Sweden MONICA study 1. BMC Cardiovasc Disord 2008;8:17. Mallik S, Spertus JA, Reid KJ, Krumholz HM, Rumsfeld JS, Weintraub WS, et al. Depressive symptoms after acute myocardial infarction: evidence for highest rates in younger women. Arch Intern Med 2006;166: Mant J, McManus RJ, Oakes RA, Delaney BC, Barton PM, Deeks JJ, et al. Systematic review and modelling of the investigation of acute and chronic chest pain presenting in primary care. Health Technol Assess 2004;8:iii, 1-iii158. Marsan RJ Jr., Shaver KJ, Sease KL, Shofer FS, Sites FD, Hollander JE. Evaluation of a clinical decision rule for young adult patients with chest pain. Acad Emerg Med 2005;12: Martens EJ, Smith OR, Winter J, Denollet J, Pedersen SS. Cardiac history, prior depression and personality predict course of depressive symptoms after myocardial infarction. Psychol Med 2008;38: Massumi RA, Mason DT, Amsterdam EA, DeMaria A, Miller RR, Scheinman MM, et al. Ventricular fibrillation and tachycardia after intravenous atropine for treatment of bradycardias. N Engl J Med 1972;287: Mauri F, Gasparini M, Barbonaglia L, Santoro E, Grazia FM, Tognoni G, et al. Prognostic significance of the extent of myocardial injury in acute myocardial infarction treated by streptokinase (the GISSI trial). Am J Cardiol 1989;63: McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med 2011;124:40-7. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Hoe vaak komen coronaire hartziekten voor en hoeveel mensen sterven eraan? Nationaal Kompas Volksgezondheid (2010). omvang/. Moller J, Ahlbom A, Hulting J, Diderichsen F, De Faire U, Reuterwall C, et al. Sexual activity as a trigger of myocardial infarction. A case-crossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Programme (SHEEP). Heart 2001;86: Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, Storrow AB, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Circulation 2007;115:e356-e375. Mout P, Dijkstra R, In t Veld C. Een AED in de huisartsenpraktijk: nuttig en noodzakelijk? Huisarts Wet 2009;52: Muller JE, Mittleman A, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Triggering myocardial infarction by sexual activity. Low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. JAMA 1996;275: Nederlandse Hartstichting. Hart- en vaatzieken in Nederland Cijfers over ziekte en sterfte Nederlandse Hartstichting. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, Nederlandse Hartstichting. Hart- en vaatziekten in Nederland. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, nl/9800/13341/15305/hvz_in_nederland_2009. Nederlandse Hartstichting. Hart- en vaatziekten in Nederland. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, nl/9800/13341/15305/hvz_in_nederland_2010. Nguyen HL, Saczynski JS, Gore JM, Goldberg RJ. Age and sex differences in duration of prehospital delay in patients with acute myocardial infarction: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3: Nilsson S, Scheike M, Engblom D, Karlsson LG, Molstad S, Akerlind I, et al. Chest pain and ischaemic heart disease in primary care. Br J Gen Pract 2003;53: O Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC, De Winter RJ, et al. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2008;300: O Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68. Patel H, Rosengren A, Ekman I. Symptoms in acute coronary syndromes: does sex make a difference? Am Heart J 2004;148: Patrignani P, Filabozzi P, Patrono C. Selective cumulative inhibition of platelet thromboxane production by low-dose aspirin in healthy subjects. J Clin Invest 1982;69: Pedersen SS, Denollet J. Type D personality, cardiac events, and impaired quality of life: a review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003;10: Penninx BW, Beekman AT, Honig A, Deeg DJ, Schoevers RA, Van Eijk JT, et al. Depression and cardiac mortality: results from a community-based longitudinal study. Arch Gen Psychiatry 2001;58: Qayyum R, Khalid MR, Adomaityte J, Papadakos SP, Messineo FC. Systematic review: comparing routine and selective invasive strategies for the acute coronary syndrome. Ann Intern Med 2008;148: Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009; 361: Revalidatiecommissie NVVC, NHS, projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire richtlijn Hartrevalildatie. Utrecht: NVVC, Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999;99: Ruigomez A, Rodriguez LA, Wallander MA, Johansson S, Jones R. Chest pain in general practice: incidence, comorbidity and mortality. Fam Pract 2006;23: huisarts & wetenschap 55(12) december 2012

17 Schoenenberger AW, Radovanovic D, Stauffer JC, Windecker S, Urban P, Niedermaier G, et al. Acute coronary syndromes in young patients: presentation, treatment and outcome. Int J Cardiol 2011;148: Shaw LJ, Bugiardini R, Merz CN. Women and ischemic heart disease: evolving knowledge. J Am Coll Cardiol 2009;54: Shry EA, Dacus J, Van de Graaff E, Hjelkrem M, Stajduhar KC, Steinhubl SR. Usefulness of the response to sublingual nitroglycerin as a predictor of ischemic chest pain in the emergency department. Am J Cardiol 2002;90: Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26: Sorensen C, Friis-Hasche E, Haghfelt T, Bech P. Postmyocardial infarction mortality in relation to depression: a systematic critical review. Psychother Psychosom 2005;74: Steele R, McNaughton T, McConahy M, Lam J. Chest pain in emergency department patients: if the pain is relieved by nitroglycerin, is it more likely to be cardiac chest pain? CJEM 2006;8: Stone PH. Triggering myocardial infarction. N Engl J Med. 2004;351: Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA 2005;294: Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercisebased rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116: Thombs BD, Bass EB, Ford DE, Stewart KJ, Tsilidis KK, Patel U, et al. Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. J Gen Intern Med 2006;21:30-8. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, Galvani M, et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007;116: Vale N, Nordmann AJ, Schwartz GG, De Lemos J, Colivicchi F, Den Hartog F, et al. Statins for acute coronary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;6:CD Van Dijk JL. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met ischemische hartziekten. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29: Van Melle JP, De Jonge P, Spijkerman TA, Tijssen JG, Ormel J, Van Veldhuisen DJ, et al. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosom Med 2004;66: Van Weert HPCM, Bär FWHM, Grundmeijer HGLM. Pijn op de borst. Huisarts Wet 2002;45: Vasile VC, Babuin L, Ting HH, Bell MR, Orme NM, Yuan BY, et al. Aborted myocardial infarction: is it real in the troponin era? Am Heart J 2009;157: Whalley B, Rees K, Davies P, Bennett P, Ebrahim S, Liu Z, et al. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Routine use of oxygen in the treatment of myocardial infarction: systematic review. Heart 2009;95: Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010;31: Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010;362: Yusuf S, Collins R, MacMahon S, Peto R. Effect of intravenous nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an overview of the randomised trials. Lancet 1988;1: Zuidersma M, Thombs BD, De Jonge P. Onset and recurrence of depression as predictors of cardiovascular prognosis in depressed acute coronary syndrome patients: a systematic review. Psychother Psychosom. 2011;80: (12) december 2012 huisarts & wetenschap 17