DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HET OBSTRUCTIEVE SLAAPAPNEUSYNDROOM (OSAS) (BIJ VOLWASSENEN)

Transcriptie

1 DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HET OBSTRUCTIEVE SLAAPAPNEUSYNDROOM (OSAS) (BIJ VOLWASSENEN) 1

2 DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HET OBSTRUCTIEVE SLAAPAPNEUSYNDROOM (OSAS) (BIJ VOLWASSENEN) Organisatie: Nederlandse Vereniging voor Slaap-Waak Onderzoek (NSWO) Colofon ISBN X Copyright 2001 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Postbus LB Utrecht Internet: Onder redactie van: J.H.M. de Groen, A.R.J. van Keimpema, F.W. van der Meulen Onder auspiciën van: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Productie en realisatie: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen a/d Rijn Tel: Fax: Design + DTP: Hoenson grafische Produkties, Alphen a/d Rijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar worden gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het CBO zich ontwikkeld tot een toonaangevend en ook internationaal erkend instituut dat via programma s en projecten ondersteuning en begeleiding biedt bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, herontwerpen en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg. 2 3

3 SAMENSTELLING VAN DE OSAS-RICHTLIJNCOMMISSIE De OSAS-richtlijncommissie bestond uit de volgende leden: Dr. A.C. Declerck, klinisch neurofysioloog, Epilepsiecentrum St. Kempenhaeghe, Heeze. Dr. J.J.E. van Everdingen, adjunct-directeur medisch specialistische kwaliteit, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. Dr. M.M.M. Eysvogel, longarts, Medisch Spectrum Twente Ziekenhuis, Enschede. Prof. dr. H.T.A.M. Folgering, klinisch fysioloog, Medisch Centrum Dekkerswald, Groesbeek. Dr. J.H.M. de Groen, klinisch neurofysioloog, Epilepsiecentrum St. Kempenhaeghe, Heeze (voorzitter en eindredacteur tot december 1999). Dr.A.R.J. van Keimpema, longarts, Medisch Centrum De Klokkenberg, Breda en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (redacteur, vanaf december 1999 voorzitter en eindredacteur). Dr. A. Knuistingh Neven, huisarts, Krimpen a/d Lek. Prof. dr. J.J. Manni, KNO-arts, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht. Prof. dr. F.G.A. van der Meché, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam. Dr. F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (redacteur tot december 1999). Dr. C.A. Postema, m.i.v. november 1996 mw. Dr. N.C. Heerema, College voor Zorgverzekeringen, Amstelveen. Dr. R.M.L. Poublon, KNO-arts, Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam. Dr. A.W. de Weerd, klinisch neurofysioloog, Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde Ziekenhuis, Den Haag. INHOUDSOPGAVE Voorwoord 6 Afkortingen 7 Samenvatting 9 1. Inleiding en verantwoording Het ziektebeeld OSAS Overzicht van diagnostiek en behandeling Poly(somno)grafisch onderzoek Longfunctie bij OSAS Functioneel-anatomische diagnostiek van de hogere luchtwegen Behandeling met nasale CPAP Chirurgische en prothetische behandeling Conclusies en adviezen Organisatie en financiering 151 Bijlage 1. Definities 161 Bijlage 2. Technische aspecten van CPAP-apparatuur 167 Bijlage 3. Epworth Sleepiness Scale (ESS) 177 Bijlage 4. Samenvatting van de eindrapportage van het landelijk onderzoek naar de behandeling van OSAS met UPPP of CPAP 181 Bijlage 5. Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen bij volwassenen: aan bevelingen voor syndroomdefinitie en meettechnieken voor klinische research 191 Bijlage 6. Regeling hulpmiddelen

4 VOORWOORD Voor u ligt de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van het slaapapneusyndroom. De realisering heeft, zoals zovaak, meer tijd gekost dan voorzien. Zoals destijds gebruikelijk, werd het initiatief tot het maken van de richtlijn geïnitieerd door een groep enthousiaste betrokkenen van het eerste uur. Door de hoeveelheid tijd die het opstellen van een multidisciplinaire richtlijn vergt, kwamen de deelnemers op een gegeven moment in tijdnood, daar aanvankelijk door hen uitgestelde verplichtingen op een gegeven ogenblik geen verder uitstel meer duldden. De deelnemers prijzen zich derhalve gelukkig dat het uiteindelijk toch nog gelukt is met de gehele ploeg intact de eindstreep te halen. De reeds eerder afgeronde tekst is, na een recente update, naar de mening van de commissie nog steeds geldig. De leden van richtlijncommissie zijn destijds door hun beroepsverenigingen gemandateerd om de richtlijn op te stellen. Sindsdien is er echter veel veranderd op het gebied van het ontwikkelen en met name het vaststellen van richtlijnen door beroepsverenigingen. Hierdoor is het thans niet meer mogelijk deze richtlijn formeel mede uit naam van de verschillende beroepsverenigingen uit te brengen. Derhalve wordt deze richtlijn alleen als CBO-richtlijn uitgebracht. Het was noodzakelijk tijdens de rit enkele taken binnen de commissie over te dragen. De Groen, de voornaamste initiatiefnemer en motor achter de richtlijn, moest tegen zijn zin, met de eindstreep in zicht, zijn functie als voorzitter en redacteur overdragen. Dit gold ook voor Van der Meulen met betrekking tot zijn redacteursfunctie. Ik wil bij deze, behalve hen, ook de overige auteurs van de hoofdstukken, de verdere leden van de consensuscommissie en de medewerkers van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO danken voor hun inspanningen. Ik spreek de hoop uit dat het uitkomen van deze richtlijn een stimulans is om door te gaan met het zoeken naar betere methoden ter diagnostiek en behandeling van het slaapapneusyndroom. AFKORTINGEN AI Apneu-Index AHI Apneu/Hypopneu-Index = Respiratory Disturbance Index (RDI) AMO Anterieure Mandibulaire Osteotomie BMI Body Mass Index = Quetelet Index (QI) (kg/m 2 ) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease CPAP Continuous Positive Airway Pressure CSAS Centrale SlaapApneuSyndroom DSI Desaturatie-index EEG Electro-encefalogram EMG Electromyogram EOG Electro-oculogram ESS Epworth Sleepiness Scale HS HyoïdSuspensie LUPP LaserUvuloPalatoPlastiek Januari 2001 A.R.J. van Keimpema, Voorzitter OSAS-richtlijncommissie, eindredacteur MRI MSLT MWT NCPAP NREM OHP Magnetic Resonance Imaging Multiple Sleep Latency Test Maintenance of Wakefulness Test Nasal Continuous Positive Airway Pressure Non-REM Oro-Hypofaryngeaal 6 7

5 SAMENVATTING OSAS OSAHS PAS PMS PSG QI RAI RDI REM RLS SAAS SaO 2 SRBD UARS UPPP VP Obstructieve SlaapApneuSyndroom Obstructieve SlaapApneu/HypopneuSyndroom Posterior Airway Space Periodic Movements in Sleep Polysomnogram Quetelet Index=Body Mass Index (BMI) Respiratory Arousal Index Respiratory Disturbance Index=Apneu/Hypopneu-Index (AHI) Rapid Eye Movements Restless Legs Syndrome SlaapAfhankelijke AdemhalingsStoornis=SRBD Arteriële zuurstofsaturatie Sleep Related Breathing Disorder = SAAS Upper Airway Resistance Syndrome UvuloPalatoFaryngoPlastiek Velofaryngeaal SAMENVATTING Hieronder volgt een samenvatting van de richtlijn, primair gebaseerd op de hoofdstukken Inleiding en verantwoording, Conclusies en adviezen en Organisatie en financiering. Ontstaan van de richtlijn De Nederlandse Vereniging voor Slaap-Waak Onderzoek (NSWO) nam in mei 1995 het initiatief een OSAS-richtlijncommissie in te stellen, geformeerd uit de betrokken medische disciplines. Als taken werden gezien het ontwikkelen van een richtlijn over onderzoek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom. Hiernaast zou de commissie kunnen dienen voor advisering aan het College voor Zorgverzekeringen (destijds de Ziekenfondsraad) en aan de Zorgverzekeraars Nederland. Destijds betrof dit met name de, destijds nog niet gerealiseerde, vergoeding voor CPAP-behandeling. De richtlijnontwikkeling geschiedde door vertegenwoordigers van de betrokken Beroepsverenigingen. Ook werden vertegenwoordigers van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en van het College voor Zorgverzekeringen als adviseurs bij de richtlijnontwikkeling betrokken. Van verschillende onderwerpen werd door telkens enkele leden een tekst voorbereid, die aan de hand van commentaar van de gehele groep werd aangepast. De eindredactie werd verzorgd door een neuroloog/klinisch neurofysioloog, een longarts en een KNO-arts. Najaar 1998 vond terugkoppeling plaats naar de plenaire richtlijncommissie en de wetenschappelijke verenigingen. Vervolgens heeft verwerking hiervan door de eindredactie plaatsgevonden. Door interfererende gebeurtenissen en omstandigheden heeft de uiteindelijke voltooiing hierna nog geruime tijd geduurd. Verantwoording Reikwijdte van de richtlijn Als hoofddoelstellingen van de richtlijn stond de commissie voor ogen te komen tot een onderlinge afstemming van diagnostiek en behandeling van OSAS tussen diegenen in Nederland die zich op dit gebied bewegen. Hiernaast kan de richtlijn tevens dienen als een state of art, handleiding of vraagbaak, als referentie voor eigen handelen, en als basis voor overleg van beroepsgroepen met overheid, financiers en consumenten. Idealiter zou de richtlijn gebaseerd dienen te zijn op definitieve wetenschappelijke evidentie, doch op dit gebied is dat (nog) niet voldoende voorhanden. Ook was het ten tijde van de uitvoering van dit project ( ) nog niet gangbaar om 8 9

6 SAMENVATTING conclusies en adviezen te classificeren naar niveaus van evidentie. De tekst is derhalve gebaseerd op een compilatie van literatuurgegevens, praktijkervaringen, reeds beschikbare richtlijnen en praktijkervaring opgedaan in de Nederlandse omstandigheden. Het is derhalve niet te vermijden dat de gemaakte keuzen een compromis inhouden, die de daarop gebaseerde afspraken en richtlijnen een relatief karakter geven. Gezien de snelle veranderingen op het gebied, zal deze richtlijn mogelijk reeds bij verschijnen niet meer geheel als up-to-date beschouwd kunnen worden. Omdat het niet aan te bevelen lijkt telkens de gangbare en geaccepteerde praktijk te veranderen in antwoord op nieuwe ontwikkelingen, is deze richtlijn relatief conservatief. Dit mag er echter niet toe leiden dat vooruitgang wordt tegengehouden; er dient ruimte te zijn voor implementatie van nieuwe ontwikkelingen. Diagnostiek Daar het OSAS een recent herkende aandoening betreft, is de betekenis van de diverse pathofysiologische fenomenen nog onvoldoende duidelijk, met name met betrekking tot de langetermijneffecten. Het is te verwachten dat op grond van recent gestart grootschalig prospectief onderzoek duidelijker zal worden welke parameters het meest relevant zijn, zodat meer gerichte diagnostiek en monitoring wellicht mogelijk zullen zijn. Het is te verwachten dat in de toekomst een verschuiving zal optreden van diagnostiek en monitoring op stoornisniveau (zoals apneufrequentie e.a.) naar beperkingsniveau (somnolentie e.a.) en ten slotte naar handicapniveau (kwaliteit van leven). Diagnostische gouden standaard De klinische polysomnografie wordt internationaal en uiteraard ook in deze richtlijn als gouden standaard voor diagnostiek beschouwd.wellicht is dat niet terecht, doch andere methodieken worden in dit opzicht (nog) niet algemeen geaccepteerd. Diagnostische criteria De commissie heeft gemeend terughoudend te moeten zijn met het formuleren van criteria voor diagnostiek, daar de thans gangbare onvoldoende onderbouwd zijn. De in deze richtlijn alsnog geformuleerde criteria zijn in eerste instantie bedoeld als vuistregels voor de klinische praktijk. Indicaties voor behandeling In plaats van het klinische beeld met een individueel klachtenpatroon wordt nogal eens een grenswaarde van één van indices (AI, AHI, RAI) als behandelcriterium genomen. Dit acht de commissie, op grond van de thans ter beschikking staande gegevens, onjuist. De primaire behandelindicatie wordt gevormd door de door OSAS veroorzaakte hinder, door de gevolgen daarvan voor de kwaliteit van leven en voor het sociaal-maatschappelijk functioneren, en aanvullend door de morbiditeit en mortaliteit op korte en/of lange termijn. Behandelingsmodaliteiten Ten aanzien van de behandeling wordt gekozen voor het best onderbouwde en het meest algemeen geaccepteerde primaire behandelbeleid, namelijk (N)CPAP (nasal continuous positive airway pressure) als eerste behandeloptie. Pro s en contra s van overige behandelingen worden in de richtlijn besproken, doch hiervoor worden geen concreet uitgewerkte richtlijnen gegeven. Met name komen deze volgens de commissie in aanmerking bij intolerantie of non-acceptatie van de CPAP-behandeling. Aan de instelling van CPAP en controle ervan worden vooralsnog hoge eisen gesteld. Eenvoudigere instelstrategieën en soepeler controlebeleid zijn nog onvoldoende gevalideerd. Organisatie De door de commissie voorgestelde organisatie in SAAS-centra is primair gestoeld op kwaliteitsoverwegingen. Multidisciplinaire samenwerking en een richtlijn aangaande minimale kwaliteitseisen worden hiertoe als belangrijkste voorwaarden gezien. Hiernaast achtte de commissie het aangewezen te adviseren om, in het kader van kwaliteitsbewaking, een register aan te leggen van slaapcentra en SAAScentra en een systeem van visitaties in het leven te roepen.verwacht wordt dat een dergelijke organisatie tevens het efficiënt omgaan met de beschikbare middelen zal bevorderen. Tevens sluit de voorgestelde structuur aan bij de thans waarneembare ontwikkeling in Nederland. Gezien deze ontwikkeling is het te voorzien dat het aantal specifieke slaapcentra dat zich bezighoudt met het gehele spectrum aan slaapstoornissen, in Nederland beperkt zal blijven. Er is wel behoefte aan een geografisch goed gespreid netwerk van SAAS-centra. Financiering Uitgangspunt is dat restricties bij behandeling van symptomatische OSAS-patiënten niet dienen te bestaan en dat de indicatie tot behandeling primair door de behandelaar (in samenspraak met de patiënt) dient te worden gesteld. Er blijkt echter behoefte een dergelijke diagnose aan regelgeving te onderwerpen. In de organisatie van een doelmatige geneeskunde blijft een spanningsveld ontstaan. Enerzijds dienen de regels het ten onrechte verstrekken van voorzieningen te voorkomen, anderzijds het ten onrechte onthouden ervan. De huidige aangepaste AWBZ-regeling ter vergoeding van CPAP lijkt in de praktijk te voldoen, doch kent nog enkele schoonheidsfoutjes die aanpassing behoeven. De commissie meent dat de extra kosten die de zorg voor SAAS-patiënten met zich meebrengt, opgenomen dienen te worden in de reguliere financiering. Nieuwe ontwikkelingen Deze richtlijn is op gang gebracht door actuele ontwikkelingen en ervaren problemen rond diagnostiek en behandeling van het slaapapneusyndroom. Intussen beginnen 10 11

7 SAMENVATTING nieuwe ontwikkelingen zich duidelijker af te tekenen. De mogelijke waarde van nieuwe diagnostische mogelijkheden (zoals middels thuisregistratie of met behulp van de CPAP-apparatuur zelf, nieuwe uitkomstparameters) en therapeutische opties (zoals auto-cpap, automatische compliance-registratie, intra-orale prothesen) zal binnenkort duidelijk worden. Met name staat de mogelijke effectiviteit van nachtelijke ademondersteunende therapie bij onder andere COPD met behulp van CPAP, al of niet met de mogelijkheid tot verlaagde expiratiedruk en ademhalingstriggering, thans volop in de belangstelling. Belangrijkste conclusies en adviezen Syndroombenaming Advies: Puur om reden van eenvoud en gemakkelijker taalgebruik verdient het voorkeur om de term OSAS te gebruiken. Grootheden ter kwantificering van de ademhalingsstoornis Adviezen: Apneu, hypopneu, Apneu-Index (AI), Apneu/Hypopneu-Index (AHI), en desaturatieparameters worden gedefinieerd op de in de literatuur gebruikelijke wijze. De beide indices AHI en AI kunnen worden gebruikt voor kwantificering van de ademhalingsstoornis bij OSAS, mits goed aangegeven welke index wordt bedoeld. Desaturatie-Index (DI) is een alternatief, maar heeft niet de voorkeur. Cumulatieve nachtelijke hypoxieduur (beneden een bepaalde waarde), gemiddelde en minimale zuurstofsaturatiewaarde vormen geen goede criteria voor kwantificering van de ademhalingsstoornis, maar zijn wel te gebruiken om de ernst aan te geven van eventuele respiratoire comorbiditeit. Wanneer is er sprake van OSAS? Poly(somno)grafisch criterium voor het stellen van de diagnose Advies: Er is pas sprake van OSAS als tijdens de slaap afwijkingen worden gevonden zoals beschreven in poly(somno)grafisch criterium voor het stellen van de diagnose OSAS, in combinatie met een welomschreven klachtenbeeld. Conclusie: Gezien de wetenschappelijke literatuur blijkt het niet realistisch een criterium gebaseerd op één bepaalde vaste waarde van de AHI te strikt te hanteren voor indeling in ernst van het OSAS in het algemeen, doch zeker niet ten behoeve van het beleid bij de individuele patiënt

8 SAMENVATTING Adviezen: Polysomnografisch criterium voor het stellen van de diagnose OSAS, met het nodige voorbehoud: AHI>15 of AI>10. De klinische diagnose OSAS kan pas worden gesteld, als patiënt naast een AHI>15 of AI>10 tevens bijbehorende klachten toont. Asymptomatische OSAS, als AHI>15 of AI>10, maar er geen bijbehorende klachten zijn. Als AHI<15 of AI<10, is er sprake van incidentele obstructieve apneus, maar onvoldoende voor de diagnose OSAS (cave Upper Airway Resistance Syndrome (UARS), als er wel bijbehorende klachten zijn). Voorlopig polysomnografisch criterium voor UARS: AHI<15 of AI<10, maar aanwijzingen voor toenemende inspanning tot ademen, leidend tot (respiratoire) arousals >10/uur (RAI>10). Dit wordt het beste gemeten middels oesofagusdrukmeting, maar kan ook anderszins aannemelijk gemaakt worden. Adviezen: Ernst- en prognostische criteria voor OSAS: geen onderscheid maken in aparte ernst- en prognostische categorieën van OSAS op basis van poly(somno)grafische criteria, maar op basis van klinische criteria. Klinische criteria voor ernst en prognose van OSAS: ernst van de klachten en mate van comorbiditeit. Vorm van poly(somno)grafie Conclusie: Klachten en symptomen alleen blijken onvoldoende betrouwbaar om de diagnose OSAS te stellen. In slechts de helft van de gevallen blijkt dit te lukken. De diagnose UARS kan pas worden gesteld als patiënt naast een Respiratoire Arousal Index >10 tevens bijbehorende klachten toont. Criteria voor het vaststellen van de ernst en de prognose Conclusie: De correlatie van de AHI met de ernst van het klinisch beeld en de mate van hypersomnolentie is slechts matig. OSAS verhoogt de kans op het ontstaan van hypertensie en is mogelijk gerelateerd aan een verkorting van de levensverwachting welke tijdens behandeling met CPAP normaliseert. De voor deze risico s verantwoordelijke factoren zijn nog niet goed gekwantificeerd. De apneu-index en nachtelijke desaturatie zijn in deze onvoldoende predictief.veeleer lijkt de mate van comorbiditeit van belang, waarbij cardiorespiratoire aandoeningen, overall, de belangrijkste risicofactoren lijken

9 SAMENVATTING Adviezen: Het stellen van diagnose OSAS op alleen klinische gronden is onvoldoende. Indien in verband met snurken een farynxverruimende operatie wordt overwogen, dient minimaal polygrafie te worden verricht indien er diagnostische aanwijzingen zijn voor een mogelijk OSAS. Voor het stellen van de diagnose OSAS is poly(somno)grafisch onderzoek tijdens de nachtslaap nodig. Polygrafie kan volstaan ter bevestiging van de diagnose OSAS indien deze waarschijnlijk is en er geen aanwijzingen zijn voor andere slaapstoornissen en voor follow-up. In andere gevallen is polysomnografie geïndiceerd. Adequate polysomnografie bestaat uit de analyse van het slaappatroon (met behulp van het EEG, EOG en EMG) en meting van het ademhalingspatroon (ademhalingspogingen en adequaatheid van de ademhaling), zuurstofsaturatie, ECG, snurkgeluid en slaaphouding. Bij hoge pretestwaarschijnlijkheid op OSAS is ook polygrafie (minimaal bestaande uit meting van ademhalingspatroon, zuurstofsaturatie, snurkgeluid en slaaphouding) voldoende. N.B.:Voor het stellen van de diagnose UARS is in ieder geval polysomnografisch onderzoek tijdens de nachtslaap nodig met registratie van parameters die een uitspraak over weerstandveranderingen in de luchtweg mogelijk maken en van parameters van slaapverstoring. Vaststelling van vergrote slaperigheid overdag Adviezen: Ook in de klinische routine moet altijd inventarisering van de klacht van vergrote slaperigheid plaatsvinden. (Subjectieve) meting met de Epworth Sleepiness Scale (ESS) is aan te bevelen. (Objectieve) meting met de MSLT is bij OSAS geen routineonderzoek. Longfunctieonderzoek Adviezen: Longfunctieonderzoek heeft geen plaats bij de routinediagnostiek van OSAS, maar is wel geïndiceerd bij verdenking op andere slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen van organische aard, al dan niet in combinatie met OSAS en bij verdenking op respiratoire comorbiditeit. Bij patiënten met een vastgesteld OSAS is een anamnestische oriëntatie over mogelijke problematiek van bronchiale hyperreactiviteit, hyperventilatie en chronisch obstructief longlijden aangewezen. KNO-onderzoek en obstructielokaliserende technieken Is één nachtslaaponderzoek voldoende? Advies: Het is aan te raden om bij negatieve poly(somno)grafie, met name als het onderzoek in het slaaplaboratorium is verricht, bij voldoende klinische verdenking op OSAS de polysomnografie te herhalen, c.q. in geval van een polygrafie alsnog een polysomnografie te verrichten, en dan tevens de aanwezigheid van een eventueel UARS (en periodic leg movements) na te gaan. Adviezen: Functioneel-anatomisch onderzoek (waaronder nasendoscopie) bij OSAS met als oogmerk de hogere luchtweg te inspecteren op pathologische, luchtpassageverminderende condities, is altijd geïndiceerd. Obstructielokaliserende technieken hebben geen plaats bij de routinediagnostiek van OSAS. Zij kunnen eventueel geïndiceerd zijn wanneer een farynxverruimende operatieve ingreep wordt overwogen

10 SAMENVATTING Behandelingsindicatie Indicatie voor CPAP Advies: De indicatie voor behandeling van OSAS (en UARS) dient primair de actuele gezondheidsschade te zijn, namelijk de hinder (meestal hypersomnolentie) die de patiënt ondervindt van zijn klachten (meestal hypersomnolentie) en de (invaliderende) gevolgen die deze voor hem hebben (in somatisch, psychisch en sociaal opzicht). Hiernaast kan dreigende toekomstige gezondheidsschade mede een rol spelen. Adviezen: De diagnose OSAS (UARS) is lege artis gesteld. Conservatieve maatregelen en/of chirurgische neusdoorgankelijkheidsverbetering zijn, indien geïndiceerd, toegepast en geëvalueerd. CPAP-therapie is effectief gebleken in het onderdrukken van de luchtwegobstructie tijdens de slaap en van de hypersomnolentie overdag. De CPAP-behandeling wordt verdragen door de patiënt. Behandeling Adviezen: Conservatieve maatregelen (verbetering van de slaaphygiëne, vermijden van slapen in rugligging, revisie gebruik van alcohol s avonds, van tabak en van sedativa, vermageringspogingen, herstel neusfunctie) dienen altijd overwogen en indien van toepassing genomen te worden. Indien genoemde conservatieve maatregelen onvoldoende effectief blijken op de klachten van patiënt of bij gebleken niet-haalbaarheid van deze maatregelen, is vervolgens CPAP de eerste keus van behandeling. De onmogelijkheid af te vallen mag geen beletsel zijn tot het stellen van de indicatie tot behandeling met CPAP. Bij een ernstige OSAS dient direct na het stellen van de diagnose de behandeling met CPAP te worden begonnen. Bij asymptomatische OSAS dient een proefbehandeling met CPAP te worden overwogen, met name bij aanwezige cardiovasculaire risicofactoren en temeer bij reeds aanwezige significante cardiovasculaire of respiratoire comorbiditeit. Alleen als CPAP niet geïndiceerd is, of door patiënt niet wordt verdragen of niet wordt gewenst, is in een aantal welomschreven situaties een farynxverruimende operatieve ingreep te overwegen. Bij een upper airway resistance syndrome (UARS) is behandeling met CPAP gegrond indien de aanwezigheid hiervan aannemelijk gemaakt kan worden en het effect van behandeling kan worden aangetoond. CPAP-instellingsstrategie en follow-up Adviezen: Er zijn, op voorwaarden, mogelijk meerdere instelstrategieën die voldoen, zonder dat een duidelijke voorkeursstrategie is aan te wijzen. Altijd dient echter de instelling, binnen een redelijke termijn, gecontroleerd te worden middels een poly(somno)grafie gedurende een gehele nacht. Als vuistregel kan dan gelden dat er dan geen of nauwelijks apneus (<5/uur) en nauwelijks desaturaties >4% (<5/uur) meer aanwezig zijn, en de saturatie >90% is (eventueel kunnen enige resthypoxie en -centrale apneus voorlopig worden geaccepteerd, daar met de tijd vaak nog verdere verbetering optreedt). Een proefbehandeling/gewenningsperiode met CPAP gedurende 2-8 weken onder nauwgezette begeleiding dient definitieve aanschaf vooraf te gaan. Tijdens de instelfase op CPAP is intensieve begeleiding geïndiceerd. Na de poly(somno)grafische controle van de titratie wordt regelmatige (dat wil zeggen halfjaarlijkse tot jaarlijkse) klinische beoordeling geïndiceerd geacht

11 SAMENVATTING Bijzondere voorzieningen ten behoeve van CPAP-behandeling Vergoeding Conclusies: Verwarmde luchtbevochtiger: Indien optimalisering van de neusfunctie middels de CPAP-behandeling niet verdragen wordt ten gevolge van irritatie van de bovenste luchtwegen, is een proefbehandeling met een verwarmde bevochtiger geïndiceerd. Onverwarmde luchtbevochtiger: Een onverwarmde bevochtiger is niet geïndiceerd. Advies: CPAP dient vergoed te worden, indien aan de bovengenoemde criteria is voldaan.te overwegen is, de indicatiestelling voor CPAP-behandeling over te laten aan slaapcentra en SAAS-centra. Afgrenzing CPAP met verlaagde expiratiedruk versus niet-invasieve nasale nachtelijke beademing Conclusie: CPAP met verlaagde expiratiedruk: Indien CPAP niet succesvol is, dat wil zeggen indien de apneus, nachtelijke hypoxie of hypercapnie onvoldoende kunnen worden bestreden ondanks maximaal verdragen CPAP-druk of indien daarvoor een CPAP-druk hoger dan cmh 2 O noodzakelijk blijkt; of CPAP niet verdragen kan worden ondanks andere maatregelen, kan CPAP met verlaagde expiratoire druk geïndiceerd zijn. Advies: Onder niet-invasieve nachtelijke beademing wordt gesproken indien het noodzakelijk is de ademhalingsondersteuning te sturen door een tijdstriggering en/of indien uitval van de beademing gedurende de nacht onverantwoord is. Een dergelijke vorm van behandeling is, voor chronische indicatie, voorbehouden aan de beademingscentra. Ook indien bij een patiënt met OSAS de verwachting bestaat dat een dergelijke vorm van behandeling binnen afzienbare tijd noodzakelijk is, dient een dergelijke patiënt bij een beademingscentrum aangemeld te worden. Auto-CPAP Conclusie: De plaats van auto-cpap dient nog te blijken. Farynxverruimende operatieve ingrepen Advies: Alleen als CPAP niet geïndiceerd is, of door patiënt niet wordt verdragen of niet gewenst, is in een aantal welomschreven situaties een farynxverruimende operatieve ingreep te overwegen. Advies: Er is thans geen gevalideerde indicatie voor auto-cpap.voorlopig kan de behandeling ermee slechts geïndiceerd geacht worden in individuele gevallen waarbij CPAP ondanks de geëigende maatregelen niet verdragen wordt, maar deze behandeling wel

12 SAMENVATTING Intra-orale prothesen Advies: Intra-orale prothesen zijn geen behandeling van eerste keus. Ze lijken wel een redelijk alternatief te kunnen zijn voor patiënten met ongecompliceerd snurken of een lichte vorm van OSAS, in die gevallen waarbij conservatieve maatregelen geen of onvoldoende effect hebben gehad en een operatieve correctie niet gewenst is of, in geval van OSAS, behandeling met CPAP niet wordt verdragen. Gezien de kans op inductie of verergering van OSAS is poly(somno)- grafische controle van het effect van een prothese gewenst, voordat een patiënt tot (zelf)aanschaf van zo n prothese overgaat. Ook daarna is regelmatige nazorg nodig. Organisatie van diagnostiek en behandeling Conclusies: De medicus draagt de eindverantwoordelijkheid voor de diagnostiek en behandeling van het OSAS. Hiertoe dient deze inzicht te hebben in de adequaatheid van de gebruikte sensoren en testopstelling, en zelf de analyse van de test te (kunnen) controleren aan de hand van de ruwe data. Ook de aanpassing van de hulpapparatuur blijft de verantwoordelijkheid van de medicus. Bovengenoemde activiteiten mogen slechts aan externe partijen, zoals leveranciers, worden overgelaten, indien de medicus kan instaan voor de kwaliteit van de geleverde diensten. De laatste jaren is het aantal ziekenhuizen waar OSAS-onderzoek en -behandeling plaatsvindt, fors toegenomen, met name vanuit de pulmonologie. Een dergelijke groei is enerzijds toe te juichen maar herbergt anderzijds ook zekere gevaren in zich, met potentieel nadelig effect op de geleverde kwaliteit en op de kostenontwikkeling. In verband hiermee is het wenselijk multidisciplinaire samenwerkingsverbanden aan te gaan. Adviezen: Voorgestelde categorieën van OSAS-behandelaars: a.huisarts en een niet aan een SAAS- of slaapcentrum verbonden individuele specialist (neuroloog, longarts, KNO-arts): zie 1. b.kno-arts: zie 1, 2 en 3, en op basis van de pretestwaarschijnlijkheid kunnen vaststellen of het ongecompliceerd snurken betreft, eventueel te behandelen met LUPP/UPPP, zonder voorafgaande poly(somno)- grafie. Bij voorkeur samenwerkend met een SAAS- of slaapcentrum c.saas- Centrum : een samenwerkingsverband voor diagnostiek en behandeling van slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen (inclusief OSAS, met uitsluiting van andere categorieën van slaapstoornissen): 1, 2, 3, 4, 5, 6, (7). Het bestaat uit een samenwerkingsverband van longarts, KNO-arts en neuroloog/klinisch neurofysioloog en dient bij voorkeur samen te werken met een slaapcentrum. d.slaapcentrum: een centrum voor diagnostiek en behandeling van alle categorieën slaapstoornissen, inclusief OSAS: 1, (2), (4), 5, 6, 7, 8.Wat betreft SAAS dienen deze samen te werken met KNO-heelkunde en longziekten. De commissie ziet als gewenste situatie de regeling van aparte budgetten voor SAAS- en slaapcentra, gebaseerd op een reële kostenberekening. Vereist kunnen zijn faciliteiten en deskundigheid op het gebied van: 1) herkennen van OSAS en het uitvoeren van een conservatieve behandeling, 2) diagnostiek van de hogere luchtwegen, 3) operatieve ingrepen, 4) pulmonologische diagnostiek, 5) polygrafische diagnostiek, 6) CPAPinstelling, 7) polysomnografie, 8) overige slaapstoornissen inclusief laboratoriumfaciliteiten zoals MSLT

13 1. INLEIDING EN VERANTWOORDING 24 25

14 INLEIDING EN VERANTWOORDING 1. INLEIDING EN VERANTWOORDING J.H.M. de Groen,A.R.J. van Keimpema, F.W. van der Meulen Noodzaak tot het opstellen van richtlijnen Het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) werd in de zestiger jaren als entiteit herkend en kreeg pas in de zeventiger jaren algemeen bekendheid als ziektebeeld. Het betreft voornamelijk zeer adipeuze mannen, die overdag steeds in slaap (dreigen) te sukkelen en luid snurken. Het belangrijkste symptoom uit zich overdag, terwijl de oorzaak in slaap gelegen is. Gedurende de slaap treden, als een extreme vorm van snurken, herhaalde afsluitingen van de farynx op. De onopgemerkte wekreflexen die daar het gevolg van zijn, doen het herstellend effect van de slaap teniet. In het volgende hoofdstuk wordt het ziektebeeld nader toegelicht. Ondanks de toegenomen kennis over OSAS blijven er vele onduidelijkheden bestaan, over de diagnostische criteria, over de te gebruiken instrumentele onderzoeksmethodieken nodig en voldoende voor het stellen van de diagnose, over indicatie en effect van diverse behandelingsmethoden, 23 waarbij de laatste jaren de verwarring nog is toegenomen als een direct gevolg van de hoge prevalentie van OSAS. Het toenemende patiëntenaanbod overtrof namelijk al snel de beperkte onderzoekscapaciteit van de traditionele slaapcentra die met hun weliswaar betrouwbare maar ook omslachtige, relatief dure en arbeidsintensieve nachtslaaponderzoek in het slaaplab en de meer op wetenschappelijk onderzoek en niet op het verwerken van grote patiëntenstromen gerichte werkwijze, dit onvoldoende konden opvangen. Ook medisch specialisten, met name longartsen, buiten de traditionele slaapcentra, begonnen zich met diagnostiek en behandeling van OSAS bezig te houden, hierbij geholpen door het beschikbaar komen van draagbare apparatuur voor thuisregistratie en geautomatiseerde analysemethodieken, waarmee OSAS-diagnostiek mogelijk werd op een simpeler en efficiënter wijze. Deze ontwikkeling roept vragen op naar de waarde van dergelijke nieuwe methodieken met betrekking tot OSASdiagnostiek, naar de noodzaak om vast te houden aan de eis van volledig nachtslaap onderzoek in een traditioneel slaapcentrum, en last but not least naar de mate van deskundigheid, bevoegdheid en training van artsen die zich buiten de traditionele slaapcentra met onderzoek en behandeling van OSAS gaan bezighouden. Het een en ander heeft in de afgelopen jaren in vele landen geleid tot consensusvorming en het opstellen van richtlijnen. Een niet-limitatief overzicht: - American Academy of Neurology: richtlijnen met betrekking tot de uitvoering van polysomno-grafisch onderzoek bij de diagnostiek van slaapstoornissen, inclusief OSAS. 1 - American Electro-encefalographic Society: richtlijnen met betrekking tot de polygrafische diagnostiek van slaapstoornissen. 2 - American Sleep Disorders Association: richtlijnen met betrekking tot het gebruik van draagbare en bedside recordersystemen bij de diagnostiek van OSAS, 3,13 met betrekking tot de behandeling van snurken en OSAS met behulp van intra-orale prothesen, 5,30 en met betrekking tot de toepassing van Laser Uvulopalatoplastiek. 4 Handleiding met betrekking tot classificatie, diagnostiek en codering van slaapstoornissen. 18 Richtlijnen met betrekking tot indicatiestelling voor polysomnografisch onderzoek. 6,11 - American Thoracic Society: richtlijnen met betrekking tot indicatiestelling voor en uitvoering van slaaponderzoek bij SAAS, 7 met betrekking tot toepassing van CPAP bij de behandeling van OSAS, 9 en met betrekking tot rijvaardigheidseisen voor OSAS-patiënten. 8 - German Sleep Society: richtlijnen met betrekking tot uitvoering van polysomnografie ten behoeve van de diagnostiek van slaapstoornissen Spanish Clinical Neurophysiology Society: richtlijnen met betrekking tot polysomnografisch onderzoek Pulmonary Medicine subgroup C.E.C.(Counsel of Economic Community): richtlijnen voor instrumenteel slaaponderzoek bij SAAS Een aantal nationale verenigingen heeft voor intern gebruik richtlijnen met betrekking tot OSAS opgesteld, die niet gepubliceerd zijn maar op aanvraag zijn te verkrijgen bij de betreffende verenigingssecretariaten: Swiss Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chronobiology, Iberian Sleep Research Association, French Sleep Research Society, Belgian Association for Pulmonology, Israeli Sleep Society. Richtlijnontwikkeling in Nederland In ons land is de diagnostiek en behandeling van slaapstoornissen in het algemeen en van OSAS in het bijzonder later dan elders van de grond gekomen. 15 Begin 1995 werd een enquête gehouden naar onderzoek en behandeling van OSAS in Nederlandse ziekenhuizen. 17 Hierbij werd gevraagd naar de werkwijze bij diagnostiek en behandeling van OSAS, naar de erbij betrokken specialismen en de wijze van samenwerking, naar diagnose- en behandelingscriteria, en naar productiecijfers. Het aantal ziekenhuizen waar daadwerkelijk onderzoek en behandeling van OSAS plaats vond bleek beperkt tot 18. In deze ziekenhuizen werd in 1994 bij 945 patiënten de diagnose OSAS gesteld. Dit betekende een aanzienlijke onderdiagnostiek van OSAS daar waarop grond 26 27

15 INLEIDING EN VERANTWOORDING van de geschatte prevalentie van OSAS in Nederland en uitgaande van een ziekteduur van OSAS van gemiddeld 10 jaar toch wel zo n nieuwe OSAS-patiënten per jaar te verwachten zijn. Van de patiënten bij wie de diagnose OSAS was gesteld en CPAP geïndiceerd, moest ongeveer een derde deel onbehandeld blijven vanwege problemen met de financiering van CPAP. In tegenstelling tot bijvoorbeeld België waar al tien jaar eerder een vergoedingsregeling tot stand was gekomen, was destijds in 1995 in Nederland CPAP-behandeling van OSAS nog geen verstrekking in de zin van de sociale ziektekostenverzekering. 27 De meeste zorgverzekeraars gaven dan ook tot die datum geen vergoeding voor CPAP. Daarnaast toonde de enquête het bestaan aan van grote onderlinge verschillen tussen de ziekenhuizen met betrekking tot diagnostiek van OSAS en indicatiestelling voor behandeling, inclusief behandeling met CPAP. Onderzoek en behandeling van OSAS zijn gebaat bij een multidisciplinaire benadering. 16 Uit de enquête bleek dat in de meeste ziekenhuizen diagnostiek en behandeling van OSAS dan ook multidisciplinair was opgezet, overigens vaak met een per ziekenhuis wisselende samenstelling. Doorgaans participeerden Neurologie/Klinische Neurofysiologie en/of Longziekten en KNO, soms ook Mondheelkunde, Algemene Interne of Anaesthesiologie. De interdisciplinaire samenwerking hierbij varieerde van weinig gestructureerd tot werkgroepen met interdisciplinaire protocollen. Er waren dan ook duidelijke verschillen in de wijze waarop het voor de diagnosestelling noodzakelijke polygrafisch onderzoek werd uitgevoerd, en de wijze waarop en de mate waarin aanvullend neurologisch -, KNO -, radiologisch - en pulmonologisch onderzoek werd gedaan voor nadere lokalisatie van de faryngeale obstructie en het opsporen van oorzakelijke factoren. Er bleek een nog groter verschil tussen de ziekenhuizen te bestaan wat betreft de percentages van de patiënten die conservatief, operatief of met CPAP werden behandeld. Het percentage OSAS-patiënten dat CPAP-behandeling kreeg bleek bijvoorbeeld te variëren van 10 tot 100%. Deze grote variatie hing overigens ook samen met het wel of niet vergoeden van CPAP door de plaatselijke ziektekostenverzekeraars. Bovenstaande was aanleiding voor de Nederlandse Vereniging voor Slaap/Waak Onderzoek NSWO om op 12 mei 1995 een commissie, het OSAS-richtlijncommissie, in te stellen, geformeerd uit de betrokken medische disciplines, en met als taken: - Het opstellen van een richtlijn over onderzoek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom, en het opstellen van richtlijnen hiervoor. - Het adviseren van ZFR en Zorgverzekeraars Nederland met betrekking tot OSAS-onderzoek en -behandeling in het algemeen, en in het bijzonder met betrekking tot regeling van vergoeding voor CPAP-behandeling. Werkwijze Commissie - Voorlopige advisering aan de ZFR met betrekking tot regeling van vergoeding van CPAP-behandeling 38. Per werd CPAP-behandeling als verstrekking opgenomen in de AWBZ Advisering aan Zorgverzekeraars Nederland over de nadere uitwerking van de regeling van CPAP-vergoeding in de Regeling Hulpmiddelen Dit betrof met name nadere omschrijving van de in deze wet genoemde speciale centra (zogenaamde slaapcentra c.q. centra voor OSAS-onderzoek), tot wie indicatiestelling, aanmeting en nazorg van CPAP-verstrekking bij OSAS beperkt worden, nadere omschrijving van de indicatiecriteria voor CPAP, BiPAP, Auto-CPAP en afgrenzing ten opzichte van thuisbeademing Beschrijving van de stand van zaken met betrekking tot onderzoek en behandeling van OSAS. Hiertoe worden multidisciplinaire deelcommissies gevormd. Over de volgende deelonderwerpen wordt gerapporteerd: algemene aspecten van diagnostiek en behandeling, poly(somno)grafisch onderzoek, longfunctieonderzoek, functioneel-anatomische diagnostiek, behandeling met CPAP, chirurgische behandeling, technische eisen te stellen aan CPAP-apparatuur. - Totstandkoming van richtlijn over probleempunten, opstellen van richtlijnen met betrekking tot diagnostiek en behandeling, organisatie en financiering. De bovengenoemde commissies doen eerste voorstellen. Deze zijn besproken in de richtlijncommissie en verwerkt door de redactie. Hierbij wordt mede uitgegaan van en verwezen naar buitenlandse richtlijnen, daar waar nodig aangepast aan de Nederlandse situatie. Met name wordt gebruik gemaakt van het Europese richtlijnen van de Pulmonary Medicine subgroup C.E.C., 32 waarin wordt uitgegaan van criteria gebaseerd op de klinische praktijk, die meer vrijheid van toepassing toelaten dan de strikt vastgelegde criteria in Amerikaanse richtlijnen (onder meer de ASDA Consensusrapporten). - Rapportage aan de beroepsverenigingen en ziektekostenverzekeraars. Voorbereiding van een richtlijntekst onder auspiciën van het CBO, ten behoeve van leden van de beroepsverenigingen en verdere betrokkenen bij OSASonderzoek en -behandeling

16 INLEIDING EN VERANTWOORDING Verantwoording Hierboven zijn de noodzaak voor de totstandkoming van richtlijn over onderzoek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom, en de organisatie en werkwijze van de hiertoe door het NSWO ingestelde commissie bestaande uit vertegenwoordigers namens de betrokken beroepsverenigingen en financiers, uiteengezet. De resultaten van de werkzaamheden van de commissie zijn weergegeven in dit rapport. De teksten zijn in conceptvorm door de commissie geamendeerd en aan de beroepsverenigingen voorgelegd. De redactie c.q. de hoofdredacteur heeft op grond van de terugkoppeling de definitieve tekst geformuleerd. In deze paragraaf wordt verantwoording afgelegd over de bereikte richtlijn en daarbij gemaakte inhoudelijke keuzes. Reikwijdte van de richtlijn Als richtlijndoelstellingen stond de commissie voor ogen: - Onderlinge afstemming van diagnostiek en behandeling van OSAS tussen diegenen in Nederland die zich op dit gebied toegelegd hebben. - Het opstellen van een document dat kan dienen als: - beschrijving van de state of art. - toets voor een redelijke kwaliteitsgarantie van diagnostiek en behandeling van OSAS in Nederland. - handleiding voor diegenen die expertise willen opbouwen op dit gebied. - vraagbaak voor diegenen die af en toe of zijdelings met OSAS-patiënten te maken krijgen. - basis voor de betrokken beroepsgroepen ter afstemming met verschillende partners als overheid, financiers en consumenten betreffende: - indicaties voor diagnostiek en behandeling; - kwaliteitseisen voor behandelaars en leveranciers; - noodzakelijke voorzieningen; - budgettering, tariefstelling en volumebeleid. Idealiter zou de richtlijn gebaseerd dienen te zijn op wetenschappelijke gegevens die definitieve uitspraken toelaten. Op het gebied van het slaapapneusyndroom zijn dergelijke gegevens (nog) niet voldoende voorhanden. Er ontbreken met name nog gegevens uit prospectief epidemiologisch onderzoek, op grond waarvan de betekenis van de diverse pathofysiologische parameters voor de kliniek op korte en lange termijn kan worden beoordeeld. Ook was het ten tijde van het opstarten van dit project (1995) nog niet gangbaar om conclusies en adviezen te classificeren naar niveaus van bewijs. De geformuleerde tekst is derhalve een wisselende compilatie van enerzijds literatuurgegevens, zoals geïnterpreteerd door de auteurs, anderzijds hun praktijkervaringen, in het licht van in andere landen reeds bestaande richtlijnen over OSAS. Een aantal aspecten blijft controversieel. Daar waar de huidige kennis inzake onderzoek en behandeling nog onvoldoende is, of daar waar verschil van visie op de beroepsuitoefening, verschillen in discipline en mate van ervaring, de reeds in een centrum of ziekenhuis aanwezige infrastructuur en eigen mogelijkheden, en last but not least financiële aspecten een rol spelen, is het niet te vermijden dat de gemaakte keuzen een compromis inhouden, die de daarop gebaseerde afspraken en richtlijnen een relatief karakter geeft. Gezien de snelle veranderingen op het gebied, zal mogelijk reeds bij verschijnen deze richtlijn op enkele onderdelen niet meer als up-to-date beschouwd kunnen worden. Toch lijkt het aan te bevelen niet te snel de gangbare en geaccepteerde praktijk te veranderen in antwoord op nieuwe ontwikkelingen. Dit zou nadelige consequenties kunnen hebben voor het opbouwen van de noodzakelijke expertise door de behandelaars en derhalve voor de kwaliteit van de diagnostiek en behandeling. Het betreft tenslotte een aandoening, waarvan het bestaan pas twintig jaar geleden onderkend werd en waarvan het belang pas heden doordringt. Om voorgenoemde redenen neemt deze richtlijn een conservatief standpunt in en is hij derhalve vooral gebaseerd op nationaal en internationaal algemeen geaccepteerde werkwijzen. Dit mag er echter niet toe leiden, dat vooruitgang op dit gebied door deze richtlijn wordt tegengehouden. Er dient ruimte te zijn ervaring op te doen en expertise op te bouwen met nieuwe ontwikkelingen. Ook toekomstige nieuwe internationale richtlijnen, zoals bijvoorbeeld die door de ASDA, ATS, AASA en ERS voorgesteld, dienen op de consequenties voor de Nederlandse situatie beoordeeld te worden. Een tijdige revisie van deze richtlijn mag derhalve niet achterwege blijven. Diagnostiek Vooralsnog heeft de nadruk gelegen op het zo goed mogelijk in kaart brengen van de aandoening en het effect van behandeling op stoornisniveau. Daar het hier een recent herkende aandoening betreft, is de betekenis van de diverse pathofysiologische fenomenen nog onvoldoende duidelijk, met name met betrekking tot de langetermijneffecten. Op hetgeen wél duidelijk is zal de clinicus echter vooralsnog zijn beleid moeten baseren. Het is te verwachten dat op grond van recent gestart grootschalig prospectief onderzoek (met name de Sleep Heart Health Study 26 en de Wisconsin study 37 in de USA, doch ook onderzoeksprogramma s in Europa 10,35 en Israël 22 ) 30 31

17 INLEIDING EN VERANTWOORDING duidelijker zal worden welke parameters het meest relevant zijn, zodat gerichtere diagnostiek en monitoring wellicht mogelijk is. Het is te verwachten dat in de toekomst een verschuiving zal optreden van diagnostiek en monitoring op stoornisniveau (zoals apneufrequentie, desaturatie, arousals e.a.) naar beperkingniveau (zoals somnolentie- en vigilantie) en ten slotte naar handicapniveau (ziektegerelateerde kwaliteit van leven). De klinische polysomnografie wordt internationaal en uiteraard ook in deze richtlijn als gouden standaard voor diagnostiek gezien.wellicht is dat, gezien de momentopname in artificiële slaapomstandigheden, niet terecht, doch andere methodieken hebben zich nog onvoldoende bewezen en kunnen dus nog niet algemeen worden geaccepteerd. Dit gebied is echter volop in beweging. Op grond van literatuurgegevens en internationale richtlijnen heeft de commissie aangegeven in welke gevallen en in welke vorm in de klinische praktijk beperktere en derhalve eenvoudiger uitvoerbare diagnostiek thans als verantwoord mag worden beschouwd. Diagnostische criteria Van oudsher wordt het aantal apneus als het centrale diagnostische criterium voor OSAS gehanteerd, waarbij een apneu-index groter dan vijf als pathologisch werd beschouwd. Deze waarde wordt nog steeds in het meeste epidemiologische onderzoek gehanteerd, maar het belang van een bepaalde apneu-index als grenswaarde voor de individuele patiëntenzorg is beperkt. In praktijk blijkt er een te grote overlap in apneu-index tussen symptomatische en asymptomatische personen. Dit valt te begrijpen uit het feit dat de ademhalingsstoornissen tijdens de slaap zich niet alleen als apneu kunnen manifesteren, maar ook als hypopneu of als luchtwegweerstandsschommelingen zonder ventilatiebeperking, en voorts hun effect op slaap en op de gezondheid indirect uitoefenen middels een gecompliceerde opeenvolging van gebeurtenissen, waarvan de interacties en relatieve bijdrage individueel wisselend zijn. Er zal derhalve nooit sprake kunnen zijn van één geldende apneu-index als grenswaarde voor diagnostiek en therapie. Het is evenzeer de vraag of betere grenswaarden te verkrijgen zijn door combinaties van diverse bevindingen op stoornisniveau, hoewel de invoering, naast de apneuindex, van apneu/hypopneu-index en respiratoire arousal index al een duidelijke verbetering geeft. De commissie heeft gemeend terughoudend te moeten zijn met het formuleren van criteria indien verantwoording ervan onvoldoende te onderbouwen is. De in deze richtlijn alsnog geformuleerde criteria zijn veeleer bedoeld als vuistregels voor de klinische praktijk. Indicaties voor behandeling Er worden verschillende de uitgangspunten gehanteerd bij het stellen van behandelings-indicaties. Daar het OSAS gedefinieerd is als een syndroom bestaande uit klachten welke toegeschreven kunnen worden aan het optreden van ademhalingsstoornissen tijdens de slaap, ligt het in de rede het klinisch beeld als uitgangspunt te nemen voor de behandelindicatie. In praktijk is dit echter niet eenvoudig. Het wordt vaak pas na effectieve behandeling duidelijk of bepaalde klachten een gevolg waren van de apneus. Klachten zijn naar hun aard bovendien moeilijk te objectiveren. Pas bij een zekere eveneens moeilijk te objectiveren ernst van de klachten en risico s van de aandoening, wegen de voordelen van behandeling op tegen de nadelen. In plaats van het klinische beeld met een individueel klachtenpatroon wordt daarom nogal eens één van bovengenoemde indices (AI,AHI,RAI) als behandelcriterium genomen, of als criterium voor het inschatten van cardiovasculair risico. Dit acht de commissie onjuist; genoemde indices zijn alleen van belang als aanvullend diagnosticum. De behandelindicatie wordt primair gevormd door de door het OSAS veroorzaakte hinder, en de gevolgen daarvan voor de kwaliteit van leven en voor het sociaalmaatschappelijk functioneren, en secundair door de morbiditeit en mortaliteit op korte en/of lange termijn. Behandelingsmodaliteiten Ten aanzien van de behandeling wordt gekozen voor het best onderbouwde en het meest algemeen geaccepteerde primaire behandelbeleid, namelijk CPAP als eerste behandeloptie. Pro s en contra s van overige doorgaans minder gevalideerde behandelingen worden in de richtlijn besproken, doch hiervoor worden geen concreet uitgewerkte richtlijnen gegeven; dit wordt aan de respectievelijke beroepsgroepen overgelaten. Met name komen deze volgens de commissie in aanmerking bij intolerantie of weigering van CPAP-behandeling. Aan de instelling van CPAP en controle ervan worden vooralsnog hoge eisen gesteld. Eenvoudigere instelstrategieën en soepeler controlebeleid zijn nog onvoldoende gevalideerd

18 INLEIDING EN VERANTWOORDING Organisatie De door de commissie voorgestelde organisatie in SAAS-centra is primair gestoeld op kwaliteitsoverwegingen. Multidisciplinaire samenwerking en richtlijnen aangaande minimum kwaliteitseisen worden hiertoe als belangrijkste voorwaarden gezien. Hiernaast achtte de commissie het aangewezen te adviseren om, in het kader van kwaliteitsbewaking, een register aan te leggen van slaapcentra en SAAS-centra en een systeem van visitaties in het leven te roepen.verwacht wordt dat een dergelijke organisatie tevens het efficiënt omgaan met de beschikbare middelen zal bevorderen. Tevens sluit de voorgestelde structuur aan bij de thans waarneembare ontwikkeling in Nederland. Op een toenemend aantal locaties in de tweede en derde lijn worden initiatieven ontwikkeld op het gebied van diagnostiek en behandeling van het slaapapneusyndroom en andere slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen (SAAS). Gezien de ontwikkeling is het te voorzien dat het aantal specifieke slaapcentra dat zich bezighoudt met het gehele spectrum aan slaapstoornissen, in Nederland beperkt zal blijven. Multidisciplinaire behandeling wordt als onvermijdelijk beschouwd vanuit de aard van het ziektebeeld. Het onderbrengen van de zorg voor deze gehele patiëntengroep bij een enkel specialisme (slaapgeneeskunde) is in Nederland niet opportuun. In de richtlijn wordt het standpunt ingenomen dat, omwille van kwaliteit en verantwoordelijkheid, ook de instelling en aanpassing van de CPAP-apparatuur medische handelingen zijn en derhalve in medische handen dienen te geschieden, en niet autonoom door leveranciers van apparatuur. Er wordt in de richtlijn een lans gebroken voor adequate nazorg, daar naar oordeel van de commissie soms de neiging bestaat dit aspect van de behandeling te onderwaarderen. Financiering Uitgangspunt is dat restricties bij behandeling van symptomatische OSAS-patiënten zoals die thans nog bestaan ethisch niet verantwoord zijn. Tevens zou een dergelijke benadering ook maatschappelijk gezien wel eens contraproductief kunnen zijn. De huidige ad hoc tot stand gekomen AWBZ-regeling ter vergoeding van CPAP voldoet niet. Enkele voorschriften ontberen zelfs iedere reële basis. De regeling behoeft urgent revisie. Hiernaast meent de commissie dat de extra kosten die de zorg voor SAAS-patiënten met zich meebrengt, niet langer afhankelijk moeten zijn van de lokale bereidheid en mogelijkheid extra voorzieningen te realiseren, doch ingebed dienen te worden in de reguliere financiering. Nieuwe ontwikkelingen Deze richtlijn is op gang gebracht door actuele ontwikkelingen en ervaren problemen rond diagnostiek en behandeling van het slaapapneusyndroom. Intussen beginnen nieuwe ontwikkelingen zich duidelijker af te tekenen. De waarde van nieuwe diagnostische mogelijkheden (zoals thuisregistratie, diagnostiek middels CPAP-apparatuur, arousal-detectie, meting van kwaliteit van leven) en therapeutische opties (zoals auto-cpap, automatische compliance-registratie, intra-orale prothesen) zal wellicht binnenkort beter te bepalen zijn. Het spectrum van SAAS breidt zich uit. De obstructieve lijn (OSAS) strekt zich inmiddels uit van sociaal invaliderend snurken, via UARS en het traditionele OSAS naar OSAS met ernstige respiratoire insufficiëntie overdag. De centrale lijn (CSAS) wordt thans onderscheiden in het centrale slaapapneusyndroom, het Cheyne-Stokes-ademhalingssyndroom en het slaaphypoventilatiesyndroom, en wordt steeds verder ontrafeld. In een aantal gevallen blijkt CPAP, al of niet met de mogelijkheid tot verlaagde expiratiedruk en ademhalingstriggering, hier een belangrijke behandeloptie te zijn. Doch ook in de lijn primaire longziekten (astma en COPD) en neuromusculaire ziekten zijn interessante ontwikkelingen waar te nemen. Met name staat de mogelijke effectiviteit van nachtelijke ademondersteunende therapie bij COPD met behulp van CPAP, al of niet met de mogelijkheid tot verlaagde expiratiedruk en ademhalingstriggering, thans volop in de belangstelling. Het bovenstaande houdt in dat bij toekomstige richtlijnontwikkeling met betrekking tot SAAS ook vertegenwoordigers van de tandheelkundige discipline en van thuisbeademingscentra betrokken dienen te worden. Tevens houdt dit naar de mening van de commissie in dat thans reeds behandelingsvormen die wettelijk (nog) niet voor vergoeding in aanmerking komen, zoals CPAP met verlaagde expiratoire druk, al of niet met de mogelijkheid van ademhalingstriggering, en intra-orale prothesen, erkend dienen te worden als behandelingsoptie voor OSAS, mits uiteraard op welomschreven gronden en op individuele indicatie

19 INLEIDING EN VERANTWOORDING Literatuur 1. American Academy of Neurology. Assessment: Techniques associated with the diagnosis and management of sleep disorders. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurol 1992;42: American Electroencefalographic Society. Guideline Fifteen: Guidelines for polygraphic assessment of sleep-related disorders (polysomnography). J Clin Neurophysiol 1994;11: American Sleep Disorders Association Standards of Practice. Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep 1994;17: American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of laser-assisted uvulopalatoplasty. An American Sleep Disorders Association Report. Sleep 1994;17: American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. An American Sleep Disorders Association Report. Sleep 1995;18: American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. An American Sleep Disorders Association Report. Sleep 1997;20: American Thoracic Society. Indications and standards for cardiopulmonary sleep studies. Am Rev Respir Dis 1989;139: American Thoracic Society. Sleep apnea, sleepiness, and driving risk. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: American Thoracic Society. Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Survival in obstructive sleep apnea patients treated with nasal CPAP. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A357. [inmiddels verschenen als: Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Prognostic value of lung function and pulmonary heamodynamics in OSA patients treated with CPAP. Eur Respir J 1999;13:1091-6]. 11. Chesson AL, Ferber RA, Fry JM, et al. The indications for polysomnography and related procedures. An American Sleep Disorders Association Review. Sleep 1997;20: Douglas NJ. How to reach a diagnosis in patients who may have the sleep apneua/hypopnoea syndrome. Thorax 1995;50: Ferber R, Millman R, Coppola M, et al. ASDA Standards of Practice. Portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep 1994;17: Fyyita S, Conway C, Zorick F, et al. Surgical corrections of anatomical abnormalities in OSAS: uvulopalatofaryngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89: Groen JHM de. Slaapklinieken. Ned Tijdschr Geneeskd 1978;122: Groen JHM de, Berg J, Mays H, et al. Snurken als uiting van ernstige ademhalingsbelemmering tijdens de slaap: oorzaken en gevolgen. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133: Groen JHM de, Postema CA, Heerema NC. Het obstructieve slaap-apneusyndroom. Behandeling met continue positieve drukapparatuur. Medisch Contact 1996;51: ICSD-International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Diagnostic Classification Steering Committee, Thorpy MJ, Chairman. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association. Allan Press Inc, Keimpema ARJ van, Vries N de, Visscher F. Het apneusyndroom bij volwassen. Ned tijdschr Geneeskd 1990;134: Knuistingh-Neven A. Het slaapapneusyndroom in de huisartspraktijk. Proefschrift Rijksuniversiteit Leiden. Eburon, Delft, 1996, ISBN [Zie ook: Knuistingh-Neven A, Middelkoop HAM, Kemp B, Kamphuisen HAC, Springer MP. The prevalence of clinically significant sleep apneua syndrome in the Netherlands. Thorax 1998;53:638-42]. 21. Lavie P. Incidence of sleep apnea in an presumably healthy working population: A significant relationship with excessive daytime sleepiness. Sleep 1983;6: Lavie P, Herer P, Peled R, et al. Mortality in sleep apnea patients: a multivariate analysis of risk factors. Sleep 1995;18: McNicholas WT. Diagnostic criteria for the slaap apneua syndrome: time for consensus? Eur Respir J 1996;9: Penzel T, Hajak G, Hoffmann RM, et al. Empfelungen zur Durchführung und Auswertung polygraphischer Ableitungen im diagnostischen Schlaflabor. Z EEG/EMG 1993;24: Peter JH, Fuchs, Köhler E. Studies in the prevalence of sleep apnea activity: evaluation of ambulatory screening results. Eur J Resp Dis 1986;69(suppl.146): Quan SF, Howard BV, Iber C, Kiley JP, Nieto FJ, O Connor GT, Rapoport DM, Redline S, Robbins J, Samet JM, Wahl PW. The sleep heart health study: design, rationale, and methods. Sleep 1997; 20: Rechtbank Den Haag. CPAP komt niet voor op limitatieve lijst hulpmiddelen. RZA 1994; uitspraak nr.80: Regeling Hulpmiddelen 1996, inhoudende aanwijzingen en nadere regeling van hulpmiddelen, alsmede van de bijdragen van de verzekerden. Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 16 november 1995, VMP/VA Regeling hulpmiddelen 1996, zoals deze geldt per 1 april Bijlage circulaire ZFW 15/99, Stcr Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, et al. Oral Appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. An American Sleep Disorders Association Review. Sleep 1995;18: Spanish Clinical Neurophysiology Society. Lineas directrices de la Sociedad Española de Neurofisiologica Clinica para la realizacion de estudios poligraficos de sueño (polisomnogramma). Vigilia-Sueño 1996;1: Stradling JR. Consensus report. Sleep studies for sleep-related breathing disorders. J Sleep Res 1992;1: Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, et al. Reversal of obstructive sleep apneua by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981;1: Tammeling GJ, Blokzijl EJ, Boonstra S, et al. Micrognathia, hypersomnia and periodic breathing. Bull Physiopathol Resp 1972;8: Veale D, Chailleux E, Polu JM, et al. Mortality of sleep apnea patients treated bij nasal continuous ositive airway pressure in the Antadir network. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A773. [inmiddels verschenen als: Veale D, Chailleux E, Hoorelbeke-Ramon. Mortality of sleep apnea patients treated bij nasal continuous ositive airway pressure registered in the Antadir observatory. Eur Respir J 2000;15:326-31]. 36. Volksgezondheid Toekomst Verkenning: De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode Den Haag:SDU, Young T, Palta M, Dempsey J, et al. Occurrence of sleep disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328: Ziekenfondsraad. Advies aanpassing regeling Hulpmiddelen AWBZ. Amstelveen: Ziekenfondsraad, oktober Inmiddels is ook verschenen van de American Academy of Sleep Medicine (i.s.m. de ATS, ERS en ASA): AASM task force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999;22:

20 2. HET ZIEKTEBEELD OSAS 38 39