Handleiding Gecombineerde Leefstijl Interventie

Transcriptie

1 Handleiding Gecombineerde Leefstijl Interventie Concept versie: 5 Juni 2014 Auteurs: F. Beltman, huisarts R.A. Riemersma, huisarts S. Kramp, diëtist A.W.J. Rijkers, diëtist R.J.J. Bertram, fysiotherapeut R. Haan, fysiotherapeut W.K.H.A. Hilberdink, fysiotherapeut M.J. Mulder, fysiotherapeut 1

2 INHOUDSOPGAVE Hoofdstuk 1: Gecombineerde Leefstijl Interventie 1.1. Inleiding Rol diëtist in de gecombineerde leefstijl interventie Rol Fysiotherapeut in de gecombineerde leefstijl interventie 5 Hoofdstuk 2: GLI-programma diabetes mellitus II 2.1. Rol huisarts GLI diabetes mellitus II Rol diëtist GLI diabetes mellitus II Rol fysiotherapeut GLI diabetes mellitus II 11 Hoofdstuk 3: GLI-programma COPD 3.1. Rol huisarts GLI COPD Rol diëtist GLI COPD Rol fysiotherapeut GLI COPD 20 Hoofdstuk 4: GLI-programma CVRM 4.1. Rol huisarts GLI CVRM Rol diëtist GLI CVRM Rol fysiotherapeut GLI CVRM 31 Bijlagen: 1: Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) 38 2: Physician-based Assessment and Counseling for Exercise (PACE) vragenlijst 40 3: Physical Activity Readiness-Questionnaire (PAR-Q) vragenlijst 41 4: Shuttle Wandel Test (SWT) scorelijst 42 5: Specific Activity Scale (SAS) vragenlijst 44 6: Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) 46 7: RAND-36, kwaliteit van leven vragenlijst 50 8: 6 minuten wandeltest scorelijst 53 9: Eetdagboek 54 10: Persoonlijk stappenplan dieet 57 11: Clinical COPD Questionnaire (CCQ) vragenlijst 60 14: Literatuurlijst en weblinks 61 2

3 1. Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) 1.1 INLEIDING: Doel: Het doel van de gecombineerde leefstijlinterventie is het realiseren van gezondheidswinst door middel van voldoende bewegen, een gezonde voeding en het laten beklijven van de aangepaste leefstijl door gedragsverandering. Voldoende inzicht en kennis van een gezonde voeding in relatie tot de diabetes, CVR en COPD. Multidisciplinair: Een gecombineerde leefstijlinterventie is multidisciplinair en bestaat uit de volgende onderdelen: het verhogen van de lichamelijke activiteit; Een individueel samengesteld dieet gericht op verbetering van het eetgedrag al dan niet gecombineerd met verlagen van de energie-inname. ondersteuning van de leefstijlaanpassingen door gedragsverandering verbeteren van het inzicht in de relatie gezondheidsklachten en leefstijl Er wordt samengewerkt met huisartsen en/of praktijkondersteuners, diëtisten en fysiotherapeuten. In tabel staat een samenvatting wie wat doet tijdens het GLI-programma Tabel 1: algemeen overzicht metingen tijdens de intake en follow-up Algemeen Specifiek Vragenlijsten Testen / vragenlijsten POH FT DT DM II COPD CVRM Tijdsmoment Geslacht, leeftijd, lengte X X X X X 0-meting Rusthartfrequentie, mnd X X X X X Bloeddrukmeting Buikomvangmeting, BMI X X X X X mnd HbA1c X X mnd Spirometrie, na inname van luchtwegverwijders X X 0-mnd Maximale [fiets] ergometrietest (X) X 0-meting 6MWT, 6 minuten wandeltest X X X X mnd Borgschaal, X X X X elk moment RM, 1 Repetitie Maximum test X X X X mnd SWT, Shuttle wandel test, X X mnd MRC schaal X X mnd PSK, Patiënt Specifieke Klacht X X X X mnd SAS, Specific Activity Scale X X mnd Rand 36 kwaliteit van leven X X 0-6 mnd PAR-Q, Physical Activity Readiness Questionnaire PACE score activiteitenniveau Nederlandse Beweegnormen X X X X 0-meting X X X 0-6 mnd X X X X X 0-6 mnd 3

4 1.2 ROL DIETIST IN DE GECOMBINEERDE LEEFSTIJL INTERVENTIE Doelgroep: Patiënten met diabetes type II en/of een verhoogd CVR in combinatie met overgewicht ( BMI > 25 en/of een buikomvang bij vrouwen >88 cm en bij mannen > 102 cm) of en patiënten met COPD GOLD I en GOLD II en ondervoeding 1 De interventie is er op gericht om deelnemers naar een zeker niveau van functioneren/gezonde leefstijl te brengen, waarvan bekend is dat daardoor daadwerkelijk gezondheidswinst behaald wordt. Gedurende de interventie maar ook daarna staat de zelfmanagement van de deelnemer centraal, wat betekent dat de patiënt zelf de regie krijgt over zijn eigen zorgproces en zelf hierin een actieve rol speelt. De interventie bestaat uit zowel individuele- als groepsbegeleiding door de diëtist. Tijdens de individuele consulten wordt een persoonlijk voedingsadvies afgestemd samen met de patiënt. Er wordt aandacht besteed aan de valkuilen, moeilijke momenten en het langdurig aanpassen van het veranderde voedingspatroon. Er wordt gewerkt volgens de Dieetbehandelingsrichtlijnen van uitgeverij 2010 en de Artsenwijzer 2010 (bijlage 14 weblink). In bijlages 9 en 10 zijn een eetdagboek en persoonlijk actieplan voor de patiënt toegevoegd. Specifieke doelen dieetadvisering bij diabetes en/of CVRM: optimaliseren van lichaamsgewicht (BMI < 25 kg/m 2, buikomvang 94 cm mannen, 80 cm vrouwen) (bij te hoog gewicht of obesitas 5 15% gewichtsvermindering of een afname van de buikomvang van 10%); verbeteren van insulinegevoeligheid, middels gewichtsvermindering bij te hoog gewicht of obesitas en verhogen van lichamelijke activiteiten; normaliseren van de bloedglucose waarden ; verbeteren van bloeddruk (systolische bloeddruk < 140 mmhg, diastolysche bloeddruk < 90 mmhg); verbeteren van lipidenprofiel (LDL-cholesterolwaarde in plasma < 2,6 mmol/l) preventie of uitstel van aan diabetes en CVR gerelateerde complicaties. Specifieke doelen dieetadvisering bij COPD: Verbeteren en/of handhaven voedingstoestand en/handhaven vetvrije massa. In samenwerking met de andere disciplines is het doel het verbeteren van de longfunctie en de inspanningstolerantie, vooral door toename van de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren en perifere skeletspieren. 1.3 ROL FYSTIOTHERAPEUT IN DE GECOMBINEERDE LEEFSTIJL INTERVENTIE Dit document geeft een nadere toelichting op de positionering van de fysiotherapie binnen de drie Gecombineerde Leefstijl Interventies (GLI s), welke mede zijn gebaseerd op de GHC zorgprotocollen voor COPD, CVRM en DM type II. In alle drie GLI s wordt de mogelijkheid van fysiotherapeutische interventies benoemd. Niet iedereen met (risico op) COPD, CVRM en DM type II hoeft naar de fysiotherapeut verwezen moet worden voor nader onderzoek. Wanneer echter niet voldaan wordt aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) (bijlage 1) en de patiënt is gemotiveerd voor het ontwikkelen van een actieve leefstijl lijkt een consult aan de fysiotherapeut 1 Bij volwassenen ( 18 jaar) wordt gesproken van ondervoeding wanneer er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Verder is er ook sprake van ondervoeding bij BMI van lager dan 18,5 kg/m 2 (CBO 2007) en bij ouderen (>65 jaar) geldt hierbij een BMI van < 20 kg/m 2 (Sergi et al. 2005, Omran & Morley 2000, Volkert et al. 2006, Beck & Ovesen 1998). 4

5 gerechtvaardigd. Dit geldt zeker ook voor de potentiële patiënt, dat wil zeggen dat er nog geen diagnose is gesteld, maar dat er wel sprake is van de aanwezigheid van (dreigende) risico factoren. Het is de taak van de praktijkondersteuner (POH er) om vast te stellen of verwijzing naar de fysiotherapeut is aangewezen. Bij voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, vast te stellen met de NNGB vragenlijst (bijlage 1) of de PACE vragenlijst (bijlage 2) hoeft er in principe niet te worden doorverwezen naar de fysiotherapeut, tenzij er specifieke indicaties of vragen met betrekking tot bewegen / sporten aanwezig zijn. Bij niet voldoen aan de NNGB en aanwezigheid van motivatie een actieve leefstijl te ontwikkelen is verwijzing naar de fysiotherapeut aangewezen. Naar aanleiding van het consult bij de fysiotherapeut zijn er vier mogelijkheden (fig. 1): 1. Er wordt een éénmalig beweeg - / sportadvies gegeven, waarbij er na drie en zes maanden een evaluatie plaatsvindt (face to face, telefonisch of per ) 2. Er wordt deelgenomen aan een beweegprogramma (zie voor de inhoud van deze programma s de verschillende GLI beschrijvingen) 3. Er wordt een individueel behandelprogramma opgesteld conform de vigerende KNGF richtlijnen, waarna alsnog besloten wordt deel te nemen aan een beweegprogramma of dat een beweeg - / sportadvies volstaat. 4. Er wordt in overleg met de verwijzend huisarts doorverwezen naar een multidisciplinair revalidatieprogramma in de 2 de lijn Figuur 1. Keuzemogelijkheden fysiotherapie. CONSULT FYSIOTHERAPIE 1. EENMALIG SPORT-/ BEWEEGADVIES + EVALUATIES 2. BEWEEGPROGRAMMA (BP) 3. INDIVIDUELE THERAPIE (+ eventueel BP of sportadvies) 4. MULTICISCIPLINAIR REVALIDATIEPROGRAMMA 5

6 2. GLI-programma: Diabetes mellitus II 2.1 ROL HUISARTS IN GLI-PROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE II Doelgroep/diagnose. De diagnostiek van diabetes mellitus type 2 berust op het aantreffen van verhoogde bloed- of plasmaglucosewaarden. Nuchtere glucosewaarden in het laboratorium hebben de voorkeur. Een nuchtere glucosewaarde houdt in dat ten minste 8 uur geen calorieën zijn ingenomen. De diagnose diabetes mellitus mag worden gesteld als men op 2 verschillende dagen 2 nuchtere plasmaglucosewaarden vindt 7,0 mmol/l. De diagnose kan ook worden gesteld bij een nuchtere plasmaglucosewaarde 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde 11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie. Bij een geringe verhoging van de nuchtere waarden spreekt men van een gestoord nuchtere glucose. Met gestoorde glucosetolerantie wordt bedoeld een niet-nuchtere glucosewaarde tussen 7,8 en 11,0 mmol/l bij een normale nuchtere glucosewaarde. Een gestoord nuchtere glucose en een gestoorde glucosetolerantie wijzen op een grotere kans op de ontwikkeling van diabetes mellitus en doorgaans op een verhoogd cardiovasculair risico. Bij patiënten met een gestoorde glucosetolerantie bepaalt de huisarts het cardiovasculaire risicoprofiel (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement) en komt patiënt ook in aanmerking voor een GLI (hoofdstuk 4). Niet medicamenteuze adviezen voor de behandeling van Diabetes Mellitus type II. Leefstijlfactoren als overgewicht en te weinig lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan en de progressie van type-2-diabetes. Het nastreven van een betere leefstijl is dan ook de basis van de behandeling en blijft belangrijk gedurende het hele ziektebeloop. Centrale thema s zijn: Stoppen met roken: roken is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten én een risicofactor voor het ontstaan van diabetes mellitus type 2. Voldoende bewegen: de huisarts stimuleert de patiënt voldoende (een half uur per dag en bij overgewicht een uur per dag) te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Het streven is om minstens 2,5 uur per week matig-intensief te bewegen. Ook zonder gewichtsverlies heeft dit een gunstig effect op de glykemische instelling en op (sterfte aan) hart- en vaatziekten. Een kleine toename van lichamelijke activiteit is al gunstig. De huisarts adviseert een lichamelijk actieve levensstijl die aansluit op de mogelijkheden, motivatie en dagelijkse routine van de patiënt. Voor de meeste patiënten met overgewicht en voor veel ouderen zal stevig wandelen, fietsen of zwemmen het gemakkelijkst haalbaar zijn. Afvallen: de huisarts adviseert patiënten met overgewicht om af te vallen. Bij patiënten met een BMI > 25 kg/m 2 leidt 5 tot 10% gewichtsverlies tot lagere glucosewaarden, een betere vetstofwisseling en een lagere bloeddruk; gewichtsverlies van deze omvang is tevens een realistische doelstelling. Bij nieuw ontdekte diabetes kan men met alleen energierestrictie bij 10 tot 20% van de patiënten een adequate glucoseregulering bereiken. Gezonde voeding: de basis van het dieetadvies bij patiënten met diabetes mellitus type 2 is een voedingsadvies, gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding. Dit betekent vooral minder gebruik van verzadigd vet en meer onverzadigd vet en vezelrijke koolhydraten (vooral in groente en fruit), en matiging met alcoholconsumptie tot maximaal 2 eenheden per dag. Gebruik van (extra) omega-3-vetzuren, vitamine D, vitamine E, zink, vanadium, chroom of kaneel wordt niet aangeraden. De huisarts verwijst de patiënt voor advies en begeleiding naar een diëtist. De diëtist werkt samen met de patiënt de doelstellingen verder uit. 6

7 Aandachtspunten zijn: afvallen door het samenstellen van haalbare calorierestrictie, het inpassen van gezonde voeding in de individuele situatie van patiënt. Bij patiënten die insuline gebruiken is er speciale aandacht nodig voor afstemming insuline, koolhydraatinname en koolhydraatverbranding (fysieke activiteit). Soms is het zinvol een patiënt naar een psycholoog te sturen om het eetgedrag in gunstige zin te beïnvloeden. Verwijscriteria voor GLI-programma Diabetes Mellitus II: Inclusiecriteria: diagnose Diabetes Mellitus II volgens de NHG-standaard de huisarts is hoofdbehandelaar leeftijd ouder dan 18 nieuwe diabeten worden altijd verwezen naar de diëtist, nieuwe diabeten die niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen NNGB (bijlage 1) komen in aanmerking voor het GLI-programma. gestoorde glucosetolerantie en verhoogd cardiovasculair risico (NHG-standaard) BMI > 25, buikomvang > 88 cm vrouwen, > 102 cm Mannen de deelnemer is gemotiveerd voor een actieve leefstijl. Exclusiecriteria: de deelnemer voldoet niet aan de inclusiecriteria; er is sprake van comorbiditeit die deelname aan een beweegprogramma onmogelijk maakt er is sprake van cognitief disfunctioneren; De huisarts verwijst via een standaardverwijsbrief naar de diëtist en fysiotherapeut. In figuur 2 wordt het stappenplan in de gecombineerde leefstijl interventie weergegeven 7

8 Figuur 2: stappenplan GLI diabetes Stap 1 Diabetes mellitus type 2 Gecombineerde Leefstijl Interventie intake en doorverwijzing Huisarts /POH Inclusie Diëtist / Fysiotherapeut voor patienten met DM II: 1. Nieuwe diabeet ( diagnose < 1 jaar) 2. De huisarts is hoofdbehandelaar 3. Instellen op insuline of verandering insuline schema 4. Instabiele diabeet: ontregeling, deet-, beweegproblemen en /of complicaties DM 5. BMI > 25, buikomvang > 88 cm vrouwen, > 102 cm Mannen, en/of comorbiditeit 6. Patiënt voldoet niet aan de NNGB/combinorm; 7. Patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl. Stap 2 Indicatiestelling begeleiding en coaching in het beweeg- en voedingsprogramma Diëtist 1. diagnostiek 2. voedingsanamnese afnemen en barrières opsporen 3. vastellen behandelplan 4. voedingsadvies 5. afstemming individueel of groepsprogramma met FT / POH conform NDF standaard Fysiotherapeut 1. Intake 2. submaximale inspanningstest 3. advies obv typering subgroep 4. vasstellen behandelplan 5. afstemming individueel of groepsprogramma met Diëtist / POH conform norm richtlijn KNGF Stap 3 Evaluatie en terugkoppeling 1. Diëtist en Fysiotherapie na intake intercollegiaal overleg 2. Begin- en eindrapportage naar huisarts/ poh en tussentijdse rapportage bij problemen/aandachtspunten 3. Eindevaluatie na 6 maanden 8

9 2.2 ROL DIETIST IN GLI-PROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE II Verwijzing diëtist in GLI programma Bij nieuwe diabeten (diagnose < 1 jaar) wordt tijdens het eerste consult het voedingspatroon en eventuele barrières voor een succesvolle voedingsinterventie in kaart gebracht. Voor een uitgebreide toelichting over de inhoud van de behandeling wordt verwezen naar de samenwerkingsafspraken dietethiek binnen GHC ketenzorg diabetes 2. Bestaande diabeten die er niet in slagen om hun glucosewaarden naar beneden te krijgen kunnen ook verwezen worden naar de diëtist. We spreken dan van een instabiele diabeet indien: Indien er problemen zijn met het opvolgen en implementeren van de dieetrichtlijnen. Bij ontregeling van de bloedglucosewaarden als gevolg van dieetproblemen. Bij verandering in leef- of werkomstandigheden, waarbij het noodzakelijk is dat het dieetadvies herzien wordt. Indien andere hulpverleners problemen signaleren bij het integreren van de adviezen in het dagelijks leven. Bij (mogelijke) eetproblematiek. Bij comorbiditeit, waarbij aanvullend dieetadvies gericht op de diabetes noodzakelijk is. Bij complicaties, waarbij aanvullend dieetadvies gericht op de diabetes noodzakelijk is (bijv. bij nierinsufficiëntie). Bij zwangerschapswens of zwangerschap. Bij andere specifieke vragen betreffende de diabetes. (Bijv. Aanvullend dieetadvies bij diabetes in relatie tot sport en beweging). Bij ondergewicht of ongewenst gewichtsverlies ( BMI< 18,5 en/of meer dan 5% gewichtsverlies in de afgelopen maand en/of meer dan 10% in afgelopen 6 maanden en/of SNAQ 65+: omtrek bovenarm < 25 cm) Bij maag- darmproblematiek Bij specifieke omstandigheden, gedacht kan worden aan taalproblemen, verstandelijke beperking en combinatie met meerdere ziektebeelden (niet diabetes gerelateerd). Bij andere specifieke vragen of problemen met betrekking tot de voeding, gedacht kan worden aan sport en beweging, het gebruik van aanvullende voedingen zoals drink- en sondevoeding. (Bron: NDF Standaard diabetes 2010 en Artsenwijzer Diëtetiek juni 2010) Zie figuur 2 voor verdere verwijscriteria. Diagnostiek en voedingsinterventie Het doel van de voedingsinterventie is het aanleren van een verantwoord en gezond voedingspatroon. Gedurende de interventie maar ook daarna staat de zelfmanagement van de deelnemer centraal. Zelfmanagement betekent dat de patiënt zelf de regie krijgt over zijn eigen zorgproces en zelf hierin een actieve rol speelt. In de voedingsinterventie worden voedingsadviezen verstrekt volgens de NDF-voedingsrichtlijnen (meest actuele versie) voor mensen met diabetes. Alle deelnemers aan de Gecombineerde Leefstijl Interventie worden voor een individueel advies op maat doorverwezen naar de diëtist. Hierin komen de volgende onderdelen aan de orde: Uitgebreide diagnostiek en anamnese; Vaststellen behandelplan; o deelname groepsprogramma 2 zie voor document samenwerkingsafspraken GHC diabetes 9

10 o individuele vervolgconsulten o individueel persoonlijk voedingsadvies Voeding en gedrag in relatie tot ziekte en gezondheid Evaluatiemoment na 3 maanden: zit deelnemer op lijn der verwachting. Indien nodig het voedingsprogramma aanpassen en eventueel contact opnemen met de huisarts/poh of fysiotherapeut De voedingsinterventie bevat drie groepsbijeenkomsten en deze zijn onderverdeeld in verschillende thema`s. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van deelnemers. De inhoud van de groepsvoorlichting, en de wijze waarop deze plaats vindt, is mede afhankelijk van de samenstelling van de doelgroep. De bijeenkomsten zijn primair gericht op: kennisvermeerdering verbeteren vaardigheden controle eetgedrag/ -drang lotgenotencontact De diëtist bepaald naar eigen inschatting welke onderwerpen gekozen worden tijdens de bijeenkomsten: 1. Motivatie en individuele doelstellingen; 2. Gezonde voeding en beweging; 3. Gedragsverandering: Lijngerichte eter/externe eter/emotie eter; Stimuluscontrole/Moeilijke situaties; Voor en nadelen van de huidige en toekomstige leefstijl; Vakanties en bijzondere gelegenheden; Disfunctionele gedachten; Actief zelf leren stabiliseren van het huidige gewicht en/of voedingspatroon, terugvalpreventie en de toekomst. 4. Een supermarktbezoek. Het bezoek aan de supermarkt geeft inzicht in de uitgebreide productkeuzen, typerend voor de huidige welvaartmaatschappij. De deelnemers krijgen in de supermarkt opdrachten om uit te voeren volgens de handleiding SuperShopper-tour van het voedingscentrum (bijlage 14: weblink voor downloaden SuperShopper-tour) Minimaal 6 deelnemers moeten zich aanmelden voor een groepsbijeenkomst. Eventueel kan de groep gecombineerd worden met COPD. Bij minder deelnemers bepaald de diëtist zelf de voorlichtingsvorm ( individueel/kleinere groep). De diëtist is verantwoordelijk voor de organisatie, inhoudelijke input en uitvoering van de bijeenkomsten. Tijdsinvestering in een periode van 6 maanden. Intake: 1 uur Duur groepsbijeenkomst: 1,5 uur (3x) Follow up evaluatie : 3x 30 min Overleg/rapporteren(indirect): 30 min NB. Meer individuele begeleiding is mogelijk en wordt per deelnemer afgestemd! 10

11 2.3 ROL FYSIOTHERAPEUT IN GLI-PROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE II Wanneer een patiënt door de huisarts voor een GLI verwezen wordt heeft de fysiotherapeut een aantal opties (figuur 1): 1. er wordt een éénmalig beweeg - / sportadvies gegeven 2. er wordt deelgenomen aan een beweegprogramma 3. er wordt een individueel behandelprogramma opgesteld conform de vigerende KNGF richtlijnen, waarna alsnog besloten wordt deel te nemen aan een beweegprogramma of dat een beweeg - / sportadvies volstaat. 4. er wordt in overleg met de verwijzende huisarts doorverwezen naar een multidisciplinair revalidatieprogramma in de 2 de lijn De Intake. Tijdens de intake beoordeelt de fysiotherapeut of de patiënt voldoende heeft aan een éénmalig beweeg-/sportadvies of dat hij geïncludeerd moet worden in het beweegprogramma. In geval van een beweegprogramma beoordeelt de fysiotherapeut of deelname aan de conditietest en andere tests verantwoord is, of dat de cliënt moet worden geëxcludeerd. Meldt de cliënt zich via de fysiotherapie aan, dan zal de fysiotherapeut contact opnemen met de diëtist en omgekeerd geldt hetzelfde. Tabel 1 laat in overzicht zien welke vragenlijsten en gegevens tijdens de intake van alle zorgprogramma s wordt verzameld. De specifiek op DM II gerichte intake bestaat uit: een analyse van de motivatie en eventuele beperkingen voor deelname aan een beweeginterventie contra-indicaties voor intensievere vormen van beweeginterventies; een analyse van het bewegingspatroon, eerdere ervaringen en de verwachtingen van de cliënt inventarisatie van de kennis die de cliënt heeft over diabetes en met name over de invloed van beweging op de bloedglucoseregulatie (ook POH-taak) het vermogen van de patiënt om een hypoglykemie te herkennen en kennis over de acties die ondernomen moeten worden om hypoglykemie te voorkomen en te behandelen (afstemming voeding vs. bewegen) (ook POH-taak) vastleggen van lichaamslengte, geslacht en leeftijd afname van een aantal vragenlijsten: de PSK-vragenlijst (bijlage 6) en de SAS-vragenlijst (bijlage 5). De POH zorgt voor de afname van de PAR-Q (bijlage 3), PACE-vragenlijst (bijlage 2), NNGB-vragenlijst (bijlage 1), RAND 36-vragenlijst (bijlage 7 (tabel 1 blz.1) afspraken maken rond het afnemen van tests om te bepalen of de deelnemer kandidaat is voor een beweegprogramma en het uitvoeren van een aanvullend onderzoek EENMALIG BEWEEG- /SPORTADVIES Het is noodzakelijk om patiënten een zo concreet mogelijk beweegadvies te geven, anders is de kans groot dat de patiënt niets doet met het advies. Een goed beweegadvies bevat specifieke informatie over de soort beweging die de patiënt het best kan ondernemen, het aantal keren per week, de duur en de intensiteit van de beweegsessie (tabel 2). 11

12 Tabel 2: eenmalig beweeg- /sportadvies Interventie Individueel of groep Tijd Week 1 Intake en nulmeting testen Individuele zitting 1 uur Tussenevaluatie 3 mnd Individuele zitting ½ uur Eindevaluatie 6 mnd: her-testen Individuele zitting 1 uur REACTIVERINGS- /BEWEEGPROGRAMMA Doel van het beweegprogramma is om het verloop van de aandoening positief te beïnvloeden en zelfstandig bewegen buiten de fysiotherapiepraktijk mogelijk te maken. Subdoelstellingen: betere zelfredzaamheid in ADL en arbeid creëren meer ziekte-inzicht en zelfvertrouwen verminderen medisch consulteren in de 1 e en 2 e lijn plezier in bewegen verkrijgen vergroten maximale aerobe UHV lokale en algehele UHV vergroten verlagen van risicofactoren op andere morbiditeit optimaliseren van lichaamsgewicht normaliseren van de bloedglucose waarden / HbA1c verbeteren van bloeddruk (systolische bloeddruk < 130 mmhg, diastolysche bloeddruk < 80 mmhg); verbeteren van lipidenprofiel (LDL-cholesterolwaarde in plasma < 2,6 mmol/l) preventie of uitstel van aan diabetes en CVR gerelateerde complicaties. Einddoel: patiënten die een beweegprogramma hebben gevolgd, kunnen voldoen aan de NNGB en kunnen deze zelfstandig handhaven. Het verkrijgen van de nodige medische gegevens. Om een goede inschatting van de belastbaarheid van een cliënt met DM II en de risico s van een beweeginterventie te kunnen maken, moet de fysiotherapeut kunnen beschikken over een aantal medische gegevens. Het betreft hier actuele gegevens met betrekking tot: voorgeschiedenis wat betreft cardiovasculaire en orthopedische problematiek duur van de diabetes belangrijke complicaties van de diabetes HbA1c en nuchtere glucose over het afgelopen jaar stabiliteit van de bloedglucoseregulatie (met name bij patiënten die insuline gebruiken) bloeddruk 12

13 medicatiegebruik en, indien van toepassing, insulineschema s. De huisarts moet bij verwijzing naar de fysiotherapeut deze gegevens op het verwijsformulier vermelden. Aanvullend onderzoek door de fysiotherapeut Er worden bij de vervolgafspraak een aantal testen/metingen uitgevoerd: de 6- minuten wandeltest 6MWT. Hierbij wordt het aërobe uithoudingsvermogen getest; de Steep Ramp Test. Met behulp van deze test kan het uithoudingsvermogen worden geschat. Het is een korte test die bij de meeste deelnemers slechts 2 tot 3 minuten duurt. De cardiovasculaire belasting is relatief laag; een beweegervaringstest. Bij dit onderdeel laten we de deelnemer ervaren welke beweegintensiteit nodig is om de gezondheid positief te beïnvloeden. Het normvermogen ligt tussen de 4 en 6,5 met een leeftijd van jaar. Boven de 55 jaar ligt het normvermogen tussen de 4 en 5 MET; Duur en frequentie Het beweegprogramma duurt 6 maanden. De fysiotherapeut kan naar eigen inzicht het traject wat inkorten of verlengen met een maximum van 2 maanden al naar gelang dit in de situatie van de deelnemer beter past. Het maximaal aantal zittingen wordt hierbij niet overschreven. De trainingsfrequentie is uitgewerkt in tabel 3. Een groep bestaat uit 4-10 deelnemers. De behandelfrequentie en duur diabetes mellitus valt in de frequentiecategorie II. Zie voor de overige categorieën Beleid beweegprogramma s 2011 Klinimetrie DM II. Alle vragenlijsten worden afgenomen bij aanvang van de behandeling. Tijdens tussentijdse evaluatie en eindevaluatie wordt de PAR-Q achterwegen gelaten. Voor een overzicht van de data collectie zie tabel 1 op blz. 1. Stoppen van een training: Tijdens de training moet de inspanning worden verminderd of beëindigd als de cliënt verschijnselen vertoont van overbelasting van het hart, zoals: pijn op de borst; pompfunctiestoornissen, die zich uiten in: kortademigheid en moeheid; hartritmestoornissen; abnormale stijging of daling van de bloeddruk; verschijnselen van algehele malaise, zoals flauwvallen, bleek wegtrekken, duizeligheid. 13

14 Tabel 3: overzicht reactiverings-/ beweegprogramma GLI-programma DM II Interventie Individueel of groep Tijd Week 1 Intake en nulmeting testen Individuele zitting 1 uur Week 2 tot 8 Beweegprogramma, 2x per week & Thuis Groep 7 x 2 uur oefenschema 1x per week Hertesten, uithoudingsvermogen & kracht Individuele zitting 2 x ½ uur Week 9 tot 12 Beweegprogramma, 1x per week & Thuis Groep 4 x 1 uur oefenschema, 2x per week Tussenevaluatie 3 mnd Individuele zitting ½ uur Week 13 tot 16 Beweegprogramma, 1x per week & Thuis Groep 4 x 1 uur oefenschema, 2x per week Week 17 tot 24 Beweegprogramma, 1 x per 2 week + Groep 4 x 1 uur trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen Eindevaluatie 6 mnd Individuele zitting hertesten uithoudingsvermogen & kracht + 1½ uur trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen Toetsing 12 maand + advies zelfstandig sporten/bewegen Individuele zitting ½ uur 2 (groeps) voorlichtingssessies Groep 4-10 personen 2 x 1 uur Literatuur Transfergroep Rotterdam,(2007). Studiehandleiding beweegprogramma diabetes mellitus type 2. KNGF, (2009). KNGF Standaard Beweeginterventie diabetes mellitus type 2. 14

15 3. GLI-programma: COPD 3.1 ROL HUISARTS IN GLI-PROGRAMMA COPD COPD is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. De ernst van COPD wordt uitgedrukt volgens de FEV1-classificatie van de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (tabel 4). De ernst van COPD wordt echter behalve door de FEV 1 ook bepaald door de ernst van de dyspnoe en van andere klachten (hoesten, slijm opgeven), de ernst en frequentie van exacerbaties, de beperkingen van het inspanningsvermogen, de kwaliteit van leven en de aanwezigheid van comorbiditeit. Tabel 4: Indeling van de ernst van COPD volgens de GOLD-criteria, en frequentieverdeling van ernststadia bij patiënten met COPD in de Nederlandse populatie GOLD-stadium FEV 1 /FVC* FEV 1 (% van voorspelde waarde) Frequentieverdeling I Licht < 0,7 = 80 28% II Matig ernstig < 0, % III Ernstig < 0, % IV Zeer ernstig < 0,7 < 30 (of < 50 bij longfalen) 3% * de grenswaarden van FEV 1 /FVC en FEV 1 zijn waarden na bronchusverwijding. De FEV 1 /FVC-ratio daalt met de leeftijd; bij personen > 60 jaar kan een FEV 1 /FVC-ratio < 0,7 fysiologisch zijn. Stel daarom de diagnose licht COPD bij personen > 60 jaar alleen na herhaalde spirometrie en in aanwezigheid van luchtwegklachten én een relevante rookhistorie of een andere risicofactor. Niet-medicamenteuze behandeling van COPD. Leefstijlfactoren als roken, overgewicht en te weinig lichaamsbeweging kunnen een belangrijke rol spelen in kwaliteit van leven bij COPD. Het nastreven van een betere leefstijl kan een belangrijke bijdrage leveren gedurende het hele ziektebeloop. Centrale thema s zijn: Stoppen met roken. Is de belangrijkste stap in de behandeling van COPD. Tabaksgebruik is een verslavingsziekte. Het verdient daarom aanbeveling hiervoor een gestructureerde aanpak te volgen, zoals een krachtig stoppen met roken -advies door de huisarts, gevolgd door intensieve begeleiding door bijvoorbeeld een deskundige praktijkondersteuner. Een gedragsmatige aanpak, ondersteund door medicamenteuze behandeling, verdubbelt de kans op abstinentie langer dan zes maanden. Voor meer informatie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Stoppen met roken. Bij diegenen die niet gemotiveerd zijn of bij wie het stoppen met roken niet lukt, is het zinvol op een later tijdstip opnieuw de motivatie om te stoppen en eventuele barrières te bespreken. Raad roken door huisgenoten in aanwezigheid van de patiënt af. Bewegen. De huisarts adviseert de patiënt voldoende te bewegen (bijvoorbeeld dagelijks een half uur matig intensief wandelen, fietsen, zwemmen of fitness). Als de patiënt daar niet in slaagt door aanhoudende (angst voor) dyspnoe, overweegt de huisarts de patiënt te verwijzen naar een in longreactivatie gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut voor 15

16 inspanningstraining en ademhalingsoefeningen. Bij patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit laat de huisarts voorafgaand aan inspanningstraining eerst ergometrie verrichten om het risico van cardiovasculaire complicaties in te schatten. Bij patiënten met matig ernstig COPD (GOLD II) die ondanks optimale medische en fysiotherapeutische zorg beperkingen en participatieproblemen blijven ondervinden, verdient het aanbeveling een revalidatieprogramma te bespreken via verwijzing naar de longarts. Patiënten met ernstig COPD (GOLD III-IV ) worden in het algemeen in de tweede lijn behandeld en komen vrijwel allemaal in aanmerking voor een multidisciplinair longrevalidatieprogramma in een daartoe gespecialiseerd centrum. Voedingstoestand. Bij een verminderde voedingstoestand (BMI < 21) bij patiënten met matig ernstig COPD (GOLD II) bij wie een andere oorzaak dan COPD onwaarschijnlijk is, overweegt de huisarts verwijzing naar de longarts voor verdere analyse en een behandelingsadvies. Ademhalingsoefeningen. Bij blijvende kortademigheid kunnen ademhalingsoefeningen, zo nodig met instructie door een in longreactivatie gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut, nuttig zijn. Overweeg bij aanhoudende problemen met de mucusklaring verwijzing naar een oefen- of fysiotherapeut. Psychosociale problematiek. Bij psychosociale problemen geeft de huisarts (emotionele) ondersteuning en adviezen. Bij ernstiger problematiek, zoals een angststoornis of depressie, stelt de huisarts zelf een behandeling in of verwijst de patiënt hiervoor naar een POH-GGZ, psycholoog of psychiater. Werk. De huisarts adviseert de patiënt bij werk gerelateerde problemen of belemmeringen contact op te nemen met de bedrijfsarts, waarna indien nodig overleg over afstemming van het beleid wordt gevoerd. Verwijscriteria voor GLI-programma COPD: Inclusiecriteria: diagnose COPD GOLD I of II de huisarts is de hoofdbehandelaar ondergewicht gedefinieerd als een BMI < 21 kg/m 2 ongewenst gewichtsverlies als gevolg van COPD gedefinieerd als 5% gewichtsverlies binnen 1 maand of 10% binnen 6 maanden COPD patiënten met VVMI 16 kg/m 2 (mannen) en 15 kg/m 2 (vrouwen). Wanneer er sprake is van eetproblemen, gerelateerd aan de COPD wanneer er andere specifieke vragen of problemen met de voeding zijn, gerelateerd aan de COPD overgewicht (gedefinieerd als een BMI > 30 kg/m 2 ) en COPD wordt door de huisarts alleen naar de diëtist verwezen als onderdeel van een gecombineerde leefstijlinterventie (in samenwerking met fysiotherapie). niet voldoen aan de NNGB en een beperking in de functionele status (CCQ totaal 2 of CCQ domein functionele status 2) patiënt moet gemotiveerd voor een actieve lifestyle Ervaren van beperkingen in het dagelijks bewegen, participatieproblemen en/of gezondheidsproblemen gerelateerd aan artrose 16

17 Exclusiecriteria: Er is sprake van co-morbiditeit die deelname onmogelijke maakt onvoldoende motivatie onvoldoende train- en leerbaarheid (cognitie) ernstige depressie of andere psychische problematiek De huisarts verwijst via een standaardverwijsbrief naar de diëtist en fysiotherapeut. Er mag alleen verwezen worden naar praktijken die in het kader van het GLI-programma een contract hebben met de GHC. In figuur 3 wordt het stappenplan in de gecombineerde leefstijl interventie weergegeven 17

18 Figuur 3: stappenplan GLI COPD Stap 1 COPD Gecombineerde leefstijlinterventie intake en doorverwijzing Huisarts /POH Inclusie Diëtist / Fysiotherapeut 1.Patienten met GOLD 1 en 2 stadium zonder functionele beperkingen (lichte ziektelast) 2. GOLD 2 stadium met functionele beperkingen (CCQ 2 totaal en functionele status > 2)) (matige en ernstige ziektelast) 3. GOLD 3 stadium (CCQ 2 en functionele status > 2) (matige en ernstige ziektelast) en waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is. 4. ondergewicht gedefinieerd als een BMI < 21 kg/m2 5. ongewenst gewichtsverlies gedefinieerd als 5% gewichtsverlies binnen 1 mnd of 10% binnen 6 mnd 6. COPD patiënten met VVMI 16 kg/m2 (mannen) en 15 kg/m2 (vrouwen). 7. Wanneer er sprake is van eetproblemen, bijvoorbeeld bij overgewicht BMI> Bij andere specifieke vragen of problemen met de voeding, gerelateerd aan de COPD. 9. De patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl. Stap 2 Indicatiestelling begeleiding en coaching in voedingsprogramma en het beweeg- of longrevalidatietraject Diëtist 1.diagnostiek 2. voedingsanamnese afnemen en barrieres opsporen 3. vastellen behandelplan 4. voedingsadvies 5. afstemming individueel of groepsprogramma met FT / POH Fysiotherapeut 1. Intake (stoornis, klachten, beperkingen, kwaliteit van leven) 2. submaximale inspanningstest 3. advies obv ziektelast 4. vasstellen behandelplan 5. afstemming individueel of groepsprogramma met alle betrokken disciplines Stap 3 Evaluatie en terugkoppeling 1. Diëtist en Fysiotherapie na intake intercollegiaal overleg 2. Begin- en eindrapportage naar huisarts/ poh en tussentijdse rapportage bij problemen/aandachtspunten 3. Eindevaluatie na 6 maanden 18

19 3.2 ROL DIETIST IN GLI-PROGRAMMA COPD Specifiek doel COPD: Het verbeteren en/of handhaven voedingstoestand en/of handhaven vetvrije massa. In samenwerking met de andere disciplines is het doel het verbeteren van de longfunctie en de inspanningstolerantie, vooral door toename van de kracht en het uithoudingsvermogen van ademhalingsspieren en perifere skeletspieren. Diagnostiek en voedingsinterventie Het doel van de voedingsinterventie is het aanleren van een verantwoord en gezond voedingspatroon. De interventie bestaat uit zowel individuele- als groepsbegeleiding bij de diëtist. Gedurende de interventie maar ook daarna staat de zelfmanagement van de deelnemer centraal. Zelfmanagement betekent dat de patiënt zelf de regie krijgt over zijn eigen zorgproces en zelf hierin een actieve rol speelt. In de voedingsinterventie worden voedingsadviezen verstrekt volgens de Dieetbehandelingsrichtlijnen (meest actuele versie). Alle deelnemers aan de Gecombineerde Leefstijl Interventie worden voor een individueel advies op maat doorverwezen naar de diëtist. Er wordt aandacht besteed aan de valkuilen, moeilijke momenten en het langdurig aanpassen van het veranderde voedingspatroon. Hierin komen de volgende onderdelen aan de orde: Uitgebreide diagnostiek en anamnese; Vast stellen behandelplan; o deelname groepsprogramma o individuele vervolgconsulten o individueel persoonlijk voedingsadvies Voeding en gedrag in relatie tot ziekte en gezondheid Evaluatiemoment na 3 maanden: zit deelnemer op lijn der verwachting. Indien nodig het voedingsprogramma aanpassen en eventueel contact opnemen met de huisarts/poh of fysiotherapeut De voedingsinterventie bevat drie groepsbijeenkomsten en deze zijn onderverdeeld in verschillende thema`s. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van deelnemers. De inhoud van de groepsvoorlichting, en de wijze waarop deze plaats vindt, is mede afhankelijk van de samenstelling van de doelgroep. De bijeenkomsten zijn primair gericht op: kennisvermeerdering verbeteren vaardigheden controle eetgedrag/ -drang lotgenotencontact De dieetinterventie bevat drie groepsbijeenkomsten en zijn onderverdeeld in verschillende thema`s. De diëtist bepaald naar eigen inschatting welke onderwerpen gekozen worden tijdens de bijeenkomsten: 1. Motivatie en individuele doelstellingen; 2. Gezonde voeding en beweging; 3. Gedragsverandering: - Lijngerichte eter/externe eter/emotie eter; - Stimuluscontrole/Moeilijke situaties; - Voor en nadelen van de huidige en toekomstige leefstijl; - Vakantie en bijzondere gelegenheden; - Disfunctionele gedachten; 19

20 - Actief zelf leren stabiliseren van het huidige gewicht en/of voedingspatroon, terugvalpreventie en de toekomst. 4. Een supermarktbezoek. Het bezoek aan de supermarkt geeft inzicht in de uitgebreide productkeuzen, typerend voor de huidige welvaartmaatschappij. De deelnemers krijgen in de supermarkt opdrachten om uit te voeren volgens de handleiding SuperShopper-tour van het Voedingscentrum. (bijlage 14: weblink voor downloaden SuperShopper-tour) 5. COPD en voeding met uitleg over fabels en feiten en belang van gezonde voeding in relatie tot COPD. Duur groepsbijeenkomst: 1½ uur Minimaal 6 deelnemers moeten zich aanmelden voor het uitvoeren van de bijeenkomst. Eventueel kan de groep opgesplitst worden in een groep van COPD en DM/CVR. Bij minder deelnemers bepaald de diëtist zelf de voorlichtingvorm ( individueel/kleine groep). Tijdsinvestering in een periode van 6 maanden. Intake: 1 uur Duur groepsbijeenkomst: 1½ uur (3x) Follow up evaluatie : 3x 30 min Overleg/rapporteren(indirect): 30 min NB. Meer individuele begeleiding is mogelijk en wordt per deelnemer afgestemd! 3.3 ROL FYSIOTHERAPEUT IN GLI-PROGRAMMA COPD Wanneer een patiënt door de huisarts voor een GLI verwezen wordt heeft de fysiotherapeut een aantal opties (figuur 1): 1. er wordt een éénmalig beweeg - / sportadvies gegeven 2. er wordt deelgenomen aan een beweegprogramma 3. er wordt een individueel behandelprogramma opgesteld conform de vigerende KNGF richtlijnen, waarna alsnog besloten wordt deel te nemen aan een beweegprogramma of dat een beweeg - / sportadvies volstaat. 4. er wordt in overleg met de verwijzende huisarts doorverwezen naar een multidisciplinair revalidatieprogramma in de 2 de lijn Algemeen Lichamelijke training of beweging in aanvulling op de (medicamenteuze) behandeling leidt bij COPD patiënten tot een verbetering van het inspanningsvermogen, vermindering van de dyspnoe klachten en verbetering van de kwaliteit van leven. Bij patiënten met een COPD GOLD I en II is het van belang dat er een onderscheid wordt gemaakt in bewegingsarmoede óf een verminderde inspanningstolerantie. In het geval van bewegingsarmoede zijn de adviezen gericht op het bevorderen van meer lichaamsbeweging volgens de richtlijn gezond bewegen. (tabel 4) Bij participatieproblemen ten gevolge van verminderde inspanningstolerantie wordt de COPD patiënt met GOLD I en II verwezen naar een gespecialiseerde fysiotherapeut voor een reactiveringprogramma. Op basis van consensus binnen de werkgroep (huisarts, longarts en fysiotherapeut) is een aantal keuzes gemaakt op het gebied van afbakening en in- en exclusiecriteria. Verder is het fysiotherapeutische behandeltraject in hoofdlijnen beschreven. Voor de wetenschappelijke onderbouwing wordt verwezen naar de bijlage Evidentie Fysiotherapeutische Zorg bij COPD patiënten en de in 2008 herziene KNGF-richtlijn Chronisch Obstructieve longziekten (bijlage 14). 20

21 EENMALIG BEWEEG- /SPORTADVIES Het is noodzakelijk om patiënten een zo concreet mogelijk beweegadvies te geven, anders is de kans groot dat de patiënt niets doet met het advies. Een goed beweegadvies bevat specifieke informatie over de soort beweging die de patiënt het best kan ondernemen, het aantal keren per week, de duur en de intensiteit van de beweegsessie. Voor de behandelfrequentie en duur zie tabel 5. Tabel 5: eenmalig beweeg- /sportadvies Interventie Individueel of groep Tijd Week 1 Intake en nulmeting testen Individuele zitting 1 uur Tussenevaluatie 3 mnd Individuele zitting ½ uur Eindevaluatie 6 mnd her-testen Individuele zitting 1 uur Reactiverings- /beweegprogramma Het is duidelijk dat een patiënt met een goed geformuleerde hulpvraag wordt verwezen naar een reactivering- / beweegprogramma. Van de patiënt wordt verwacht dat er sprake is van een goede intrinsieke motivatie. Het programma bestaat uit 3 delen: Individueel traject Groepstraject (groepen van 3 of meer patiënten) Evaluaties / Nazorg In tabel 5 staat het reactiverings- /beweegprogramma systematisch weergegeven. Individueel traject In de intake wordt de fysieke uitgangspositie vastgesteld en de persoonlijke doelen van de patiënt t.a.v. het reactiveringprogramma. Zo nodig worden hierbij ook andere hulpverleners betrokken. Van de patiënt wordt verwacht dat hij goed gemotiveerd is voor deelname aan het programma en deelneemt aan het hele programma. De fysiotherapeut besteedt ook aandacht aan de leefstijl van de patiënt, inclusief de ergonomie en informeert en adviseert hierover. Tot slot ontvangt de patiënt instructie voor een huis-oefen-schema (HOS) en wordt hij/zij voorbereid op de groepstraining die bestaat uit inspanningstraining (interval/duur) en perifere krachttraining. Groepstraject De inspanningstraining en de perifere krachttraining worden in groepsverband vervolgd. Tijdens het reactiveringsprogramma worden verschillende educatieve onderwerpen besproken. De fysiotherapeut heeft speciale aandacht voor de groepsdynamica en het uitwisselen van ervaringen. Het is van belang dat COPD patiënten na een exacerbatie weer zo snel mogelijk in beweging komen. Indien de patiënt na afloop van het groepstraject een exacerbatie krijgt, stroomt hij/zij zodra 21

22 mogelijk weer in voor een 6 weken durend reactiveringprogramma (12 groepstherapiesessies). Vindt een exacerbatie plaats tijdens het groepstraject dan wordt het groepstraject verlengd met 6 weken (12 groepstherapiesessies). Dit geldt voor naar schatting 5% van de deelnemers. Het groepsprogramma bestaat normaliter uit 26 groepstherapiesessies. Tabel 6 geeft een samenvatting van het reactiverings- / beweegprogramma bij COPD Tabel 6: reactiverings- /beweegprogramma bij COPD Interventie Individueel of groep Tijd Week 1 Intake en nulmeting testen Individuele zitting 1 uur Week 2 tot 8 Beweegprogramma, 2x per week & Thuis Groep 7 x 2 uur oefenschema 1x per week Her-testen Individuele zitting 1 uur Week 9 tot 12 Beweegprogramma, 1x per week & Thuis oefenschema, 2x per week Groep 4 x 1 uur Tussenevaluatie 3 mnd Individuele zitting ½ uur Week 13 tot 16 Beweegprogramma, 1x per week & Thuis oefenschema, 2x per week Week 17 tot 24 Beweegprogramma, 1 x per 2 weken + trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen Eindevaluatie 6 mnd Her-testen + trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen Toetsing 12 maand + advies zelfstandig sporten/bewegen Groep Groep Individuele zitting Individuele zitting 4 x 1 uur 4 x 1 uur 1½ uur ½ uur 2 (groeps) voorlichtingssessies Na week 4 & 8 Groep 4-10 personen 2 x 1 uur Evaluatie/Nazorg De fysiotherapeut heeft met de COPD- patiënt gedurende het reactiverings- / beweegprogramma een aantal evaluatiemomenten. Hier wordt gezamenlijk gekeken of de tevoren opgestelde persoonlijke doelen van de patiënt zijn gehaald. Tevens wordt er gekeken hoe de patiënt, na dit intensieve programma zijn conditie optimaal kan houden. 22

23 Klinimetrie COPD. Alle vragenlijsten worden afgenomen bij aanvang van de behandeling. Tijdens tussentijdse evaluatie en eindevaluatie wordt de PAR-Q achterwegen gelaten. Voor een overzicht van de data collectie zie tabel 1 op blz 1. Multidisciplinair overleg De fysiotherapeut overlegt met de huisarts over een verlenging van het groepsprogramma met 6 weken, indien de patiënt tijdens het reactiveringprogramma een exacerbatie krijgt van de COPD. Daarnaast zal er overleg zijn tussen fysiotherapeut en huisarts over de voortgang van het programma, indien tijdens het reactiveringprogramma zich inconsequenties voordoen, als de patiënt pijn op de borst aangeeft en bij desaturatie bij 6 MWT met > 4% daling of bij < 90%. Bij inadequate voeding, spierverval ten gevolge van meer bewegen, overlegt de fysiotherapeut met de huisarts over een verwijzing naar de diëtist. In alle gevallen is de inhoud van het overleg met de patiënt besproken. Begeleiding zelfmanagement en educatie Zelfmanagement bij COPD is vooral gericht op een gezonde leefstijl en therapietrouw. De patiënt wordt hierbij begeleid en aangemoedigd de ingezette gezonde leefstijl te behouden. Er wordt steeds zo goed mogelijk aangesloten bij de individuele wensen en behoeften van de patiënt. Essentiële onderdelen van een zelfmanagementprogramma zijn kennis over COPD, exacerbatie- management, inhalatietechnieken bij medicatie, leefstijlelementen als roken, beweging, voeding, omgaan met energie en ademhalingstechnieken. Voorgaande aspecten worden aangereikt door de diverse professionals die onderdeel uitmaken van deze ketenzorg. 23

24 4. GLI-programma: CVRM 4.1 ROL HUISARTS IN GLI-PROGRAMMA CVRM Begrippen: Cardiovasculair risicomanagement behelst de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart vaat ziekten (HVZ), inclusief leefstijladvisering en begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. Met HVZ worden in deze standaard door atherotrombose veroorzaakte klinische manifestaties bij volwassenen bedoeld, zoals hartinfarct, angina pectoris, hartfalen, herseninfarct (cerebrovasculair accident, CVA), transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae. Claudicatio intermittens als uiting van perifeer arterieel vaatlijden Primaire preventie: voorkomen van het ontstaan van HVZ bij patienten met een verhoogd risicoprofiel (tabel 6) Secundaire preventie: patienten die reeds bekend zijn met een carciovasculaire hartziekte en waarbij de kans op het ontstaan van een nieuw event moet worden verkleind. Bij cardiovasculair risicomanagement bestaat de diagnostiek uit het vaststellen van het risicoprofiel en de schatting van het risico op HVZ met behulp van een risicofunctie. Deze begrippen zijn als volgt gedefinieerd: Een risicoprofiel is een overzicht van voor HVZ relevante risicofactoren: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body-mass index, lipidenspectrum, glucosegehalte en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid. Een risicofunctie is een wiskundige vergelijking gebaseerd op longitudinaal bevolkingsonderzoek waarmee op basis van een risicoprofiel de kans op een bepaalde uitkomst, zoals ziekte of sterfte ten gevolge van HVZ binnen 10 jaar, kan worden voorspeld. Een risicoschatting is een berekening van de hoogte van het absolute risico op ziekte of sterfte door HVZ binnen 10 jaar met behulp van de risicofunctie voor één patiënt aan de hand van de diverse risicofactoren. In deze standaard worden hiervoor gebruikt: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/hdlcholesterol-ratio (TC/HDL-ratio). Risicoschatting met behulp van een risicotabel (tabel 6) Bij patiënten zonder HVZ, DM of RA worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het risico op ziekte of sterfte door HVZ in de komende 10 jaar te schatten. Tabel 6 heeft zowel betrekking op het 10-jaarsrisico op sterfte als het 10-jaarsrisico op ziekte door HVZ. De risicotabel is niet zonder meer geschikt voor de schatting van het 10- jaarsrisico op HVZ bij patiënten zonder HVZ maar met DM of RA. Het risico voor patiënten 24

25 met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen. Het risico op HVZ bij patiënten die al bekend zijn met een eerste klinische manifestatie van HVZ is per definitie hoog. De risicotabel is op deze patiënten niet van toepassing. /l. Tabel 6: Risicotabel; 10-jaars risico op ziekte of sterfte door HVS voor patiënten zonder HVZ Toelichting bij het gebruik van de risicotabel. Het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio. Weergegeven zijn de risico s van 40-, 50-, 55-, 60-, 65 en 70-jarigen. De risico s behorende bij tussenliggende leeftijden kunnen worden verkregen door interpolatie. Bij 70-plussers kan men ervan uitgaan dat hun risico ten minste dat van 70-jarigen bedraagt. 25