Een transmuraal ketenzorgmodel voor COPD; COPD-net. Amsterdam, 23 april 2015

Transcriptie

1 Een transmuraal ketenzorgmodel voor COPD; COPD-net Amsterdam, 23 april 2015

2 Inhoud presentatie: Wat willen we bereiken met COPD-net? = Missie Waarom willen we dat? = Aanleiding Hoe gaan we dat realiseren? = Aanpak

3 Missie COPD-net; de wat vraag COPD-net ontwikkelt en implementeert een transmuraal ketenzorgmodel waarmee de uitkomsten van de zorg (effectiviteit en doelmatigheid) voor mensen met COPD en ziektelast matig wordt verbeterd.

4 Doelstelling COPD-net 80% van de patiënten heeft 6 maanden na instroom een klinisch relevante verbetering van de gezondheidstoestand

5 Aanleiding COPD-net; de waarom vraag Uitkomsten van de zorg voor mensen met COPD?

6 Aanleiding COPD-net; de hoe vraag De oplossingsrichting? Integrale benadering van de COPD patiënt in een geïntegreerde transmurale zorgketen Adams SG, et al. Systematic review of the chronic care model in COPD prevention and Management. Arch Intern Med 2007; 167: An official American Thoracic Society workshop report: the Integrated Care of The COPD Patient. Proc Am Thorac Soc. 2012; 9: Boyce MB, Browne JP. Does providing feedback on patient-reported outcomes to healthcare professionals result in better outcomes for patients? A systematic review. Qual Life Res. 2013;22(9):

7 COPD-net; het transmuraal ketenzorgmodel Schakelconsult longarts Zorgprogramma in 1e lijn Verwijzing door HA bij ziektelast matig Retour HA Modulair (multidisciplinair)zorg programma in 1e lijn 1e lijn (lokaal) 2 werkdagen 20% (lichte ZL) 60% (matige ZL) Outcome Triage door LA SD Dag 1 SD Dag 2 SD Dag 3 Outcome 6 MND Follow-up PROM s! 2e lijn (lokaal) 2-3 weken 1 week 4 weken 2e Lijn Longrevalidatie 15% (ernstige ZL) 5% (ernstige ZL) 3e lijn (regionaal) Regionaal 3e lijn Longrevalidatiecentrum 3e Lijn Longrevalidatie

8 Doelstellingen diagnostisch traject in 2 e lijn Bepaling integrale gezondheidstoestand Activeren tot zelfwerkzaamheid

9 Diagnostisch traject in 2 e lijn Dag 1: Longfunctie: Spiro/ flow-volume en MPT 6mwd Movemonitor Consulten: LA (45 min.) LVPK (30 min.) Klinimetrie: NCSI Aanvullende vragenlijsten X-thorax en ECG (> 40 jaar) Lab: Bloedgas Atopie (< 40 jaar) (RAST, totaal IgE)

10 Steps (amount) TEE (kcal) PAL (ratio) MI walking (g) Active time (hh:mm) Compliance (hh:mm) Lying daytime (hh:mm) :00 0:00 3: :00 23:48 4: :15 24:00 2: :00 23:49 4: :00 24:00 1: :00 3:13 24: :00 2:34 24: :00 0:00 8:56 Diagnostisch traject in 2 e lijn Dag 2: Consult LA (30 min.): Medische diagnose Bespreken IGT (medisch) Eventueel medicatieaanpassing Eventueel aanvullende diagnostiek CLINICAL REFERENCE REPORT Project: Sneldiagnostiek Date of Birth: 1939-Jul Sep-08 09:00:00 Analysis interval: Subject: Height: 1.63 m 2014-Sep-15 08:56:12 MM version: Visit: Weight: 66 kg Interval size: 6days 23:56:12 Date of analysis: 2014-Sep-15 Measurement: DPData_ Gender: Female Device: UD Request ID: MEASUREMENT OVERVIEW Mon 08-Sep Tue 09-Sep Wed 10-Sep Thu 11-Sep Fri 12-Sep Sat 13-Sep Sun 14-Sep Mon 15-Sep 4.0 METs 3.0 METs Consult LVPK (45 min.): Bespreken IGT (gedragsmatig) Activeren voor gedragsverandering (Cialdini, Prochaska, Poiesz) option talk 2.0 METs 1.0 METs 0.0 METs 0:00 12:00 0:00 12:00 0:00 12:00 0:00 12:00 0:00 12:00 0:00 12:00 0:00 12:00 0:00 12:00 Worn correct Worn flipped Not worn OUTCOMES REFERENCE: COPD COMPLIANCE TIME Va id day ( 94%) Invalid day (<94%) Result Compliance 6 valid days Result Norm 1 TEE 1681kcal PAL 1.24 < 1.4 Steps 2878 < 3000 Lying daytime 3:05 > 3:00 Active time** 0:02 < 0:10 MI walking 0.146g < 0.15 TOTAL ENERGY EXPENDITURE Norm 2 Norm 3 Norm 4 Norm :00-1:30 0:10-0: :30-1:00 1:00-0:30 0:30 0:20-0:25 0:25-0:30 0: Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun Mon LYING DAYTIME Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun Mon Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun Mon PHYSICAL ACTIVITY LEVEL ACTIVE TIME** Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun Mon Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun Mon STEPS MOVEMENT INTENSITY DURING WALKING Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun Mon Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun Mon OUTCOMES TABLE Mon 15-Sep Average Measured Daytime Steps Night hh:mm hh:mm hh:mm kcal ratio n hh:mm 15:00 13: :01 23:48 14: :39 0:00 24:00 13: :36 0:15 15: :09 13:45 10:13 13: :24 24:00 12: :28 2:34 8:56 2: : :56 13: :04 3: e not used in total/average values ** Active time is defined as all time spend in activities with intensity of at least 3 METs in consecutive bouts of at least 10 minutes, with an allowed interruption in these bouts of maximal 1 minute.

11 Diagnostisch traject in 2 e lijn Eventueel dag 3: aanvullende medische diagnostiek Longfunctie: Statische longvolumina Histamineprovocatie Slaaponderzoek Ergometrie ICC specialist (cardioloog, internist, KNO) Beeldvorming Lab

12 Ergometrie indien: 1. Niet doen in combinatie met niet kunnen 2. Aanwijzingen voor abnormale inspanningsrespons uit basale metingen 3. Motivatie om door middel van trainingsprogramma dan wel revalidatieprogramma hier iets aan te doen

13 Diagnostisch traject in 2 e lijn Dag 3 (of 4): Consult LVPK (45 min.): Choice and decision talk Opstellen IZP met persoonlijks streefdoel Afspreken interventies

14 Regionaal transmuraal Exacerbatie beleid Regionaal palliatief beleid Kwaliteitssysteem COPD-net; het transmuraal ketenzorgmodel Schakelconsult longarts Zorgprogramma in 1e lijn Verwijzing door HA bij ziektelast matig Retour HA Modulair (multidisciplinair)zorg programma in 1e lijn 1e lijn (lokaal) 2 werkdagen 20% (lichte ZL) 60% (matige ZL) Outcome Triage door LA SD Dag 1 SD Dag 2 SD Dag 3 Outcome 6 MND Follow-up PROM s! 2e lijn (lokaal) 2-3 weken 1 week 4 weken 2e Lijn Longrevalidatie 15% (ernstige ZL) 5% (ernstige ZL) 3e lijn (regionaal) Regionaal 3e lijn Longrevalidatiecentrum 3e Lijn Longrevalidatie

15 Modulair programma voor (niet)- medicamenteuze behandeling in de 1 e lijn Aangrijpingpunt Inclusie criterium Interventie/Beha ndelmodule Effectmeting

16 Modulair programma voor (niet)- medicamenteuze behandeling in de 1 e lijn Fysiotherapie Hoesten de Baas (sputum klaren) Grip op lucht-hyperventilatie Grip op lucht-dynamische hyperinflatie Sterk en fit (fysieke training) Lekker actief (fysieke activiteit in dagelijks leven) Weer actief na longaanval Ergotherapie Kortademigheid de baas tijdens activiteiten Moeheid de baas Lekker actief (fysieke activiteit in dagelijks leven) Weer actief na longaanval

17 Modulair programma voor (niet)- medicamenteuze behandeling in de 1 e lijn Diëtetiek Gezond eten Op gewicht Longverpleegkunde Medicatie goed gebruiken Medicatieinhalatie Roken de baas Psychologie Coping Stemming Irrationele ziektecognities

18 Kwaliteitssysteem: Training in protocol Peer assessment = 6-8 professionals reflecteren op elkaars en eigen handelen Intercollegiale visitatie = Zelfevaluatie, visitatie en rapportage bevindingen

19