Verzoek om kwijtschelding aanslag gemeentelijke belastingen

Transcriptie

1 Retouradres Postbus 90150, 5600 RB Eindhoven Afdeling Belastingen eindhoven.nl/belastingen Telefoon Verzoek om kwijtschelding aanslag gemeentelijke belastingen 1. Aanslagen Voor welke aanslag(en) vraagt u kwijtschelding? Aanslagnummer/kenmerk Jaar Bedrag Aanslagnummer/kenmerk Jaar Bedrag Gemeente Eindhoven vraagt u uw verzoek om kwijtschelding binnen twee maanden na de dagtekening van de aanslag in te dienen. Ter voorkoming van invorderingskosten is het raadzaam om uw verzoek zo snel mogelijk in te zenden nadat u uw aanslag heeft ontvangen. Let op: voor deze invorderingskosten wordt geen kwijtschelding verleend! Met het ondertekenen van dit formulier verleent u de gemeente Eindhoven toestemming om het recht op kwijtschelding voor volgende belastingjaren te toetsen via het Inlichtingenbureau van de Belastingdienst. Als hieruit blijkt dat u inderdaad recht heeft op kwijtschelding, dan wordt de kwijtschelding automatisch verleend. U hoeft dan niet opnieuw een kwijtscheldingsformulier in te vullen. Ik verklaar dit formulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld. Ik weet dat het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog terugvorderen van het kwijtgescholden bedrag. Ik ben op de hoogte van het feit dat u de juistheid van de door mij verstrekte gegevens kunt controleren bij de Rijksbelastingdienst en diverse uitkerende instanties. Aanvrager (belastingschuldige) (dd/mm/jj) Adres Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel Plaats Handtekening Postcode Datum Plaats uw handtekening na het invullen en printen van het formulier. Januari verzoek kwijtschelding aanslag gemeentelijke belastingen

2 2. Leefsituatie (vermeld hier uw gezinssituatie) Alleenstaand Alleenstaande met kinderen jonger dan 18 jaar Gehuwd (vul de gegevens in van uw echtgeno(o)t(e)) Inwonende kinderen ouder dan 17 jaar (vul de gegevens in van uw kinderen ouder dan 17 jaar) dit in verband met kostendelersnorm, niet de hoogte van het inkomen, maar het soort inkomen is van belang Andere bewoners; met wie u een gemeenschappelijk huishouden voert en/of samen het huishouden deelt (vul de gegevens in van uw samenwonende partner, samenwonend kan ook betekenen broer/zus of vriend/vriendin zonder relatie.) 3. Inkomsten (loon, pensioen, uitkering, studieinanciering) Naam werkgever en/of uitkerende instantie Netto inkomen aanvrager Netto inkomen partner Voeg een kopie bij van uw loonstrook, uitkeringsstrook, speciicatie DUO IB groep, pensioen (niet ouder dan 2 maanden en geen jaaropgave). 4. Heffingskorting/Kinderopvangtoeslag Soort korting/voorlopige teruggaaf per jaar/maand per jaar/maand Kinderopvangtoeslag per maand per maand Voeg een kopie bij van de beschikking van de belastingdienst (voor- en achterkant), indien van toepassing de factuur van de maandelijkse kinderopvangkosten (alleen officiele instanties).

3 5. Alimentatie Ontvangen alimentatie voor uw kind(eren) per jaar/maand per jaar/maand Ontvangen alimentatie voor u zelf per maand per maand Betaalde alimentatie voor uw kind(eren) per jaar/maand per jaar/maand Betaalde alimentatie voor u ex-partner per jaar/maand per jaar/maand Voeg de laatste specificatie bij van ontvangen en/of betaalde alimentatie. 6. Andere inkomsten Kamerverhuur per jaar/maand per jaar/maand Kostgangers per maand per maand Overige inkomsten* per jaar/maand per jaar/maand *bijvoorbeeld: overwerk, 13 e maand, rente, etc. Voeg een afschrift van uw bankrekening bij met daarop de bijschrijving. 7a 7. Woonlasten Bent u en/of uw partner eigenaar van een woning/woonwagen/woonboot? Ja Nee, ga verder met vraag 7b Wat is de WOZ-waarde? Hoe groot is de hypotheekschuld? Hoeveel bedraagt de betaalde rente? per maand Heeft u een woning in het buitenland? Ja Nee Kopie jaaropgave hypotheek meesturen, indien sprake is van slimmer kopen bewijsstukken meesturen. 7b Hoe hoog is de kale maandhuur van uw woning Wat ontvangt u aan huurtoeslag per maand? Kopie van de laatste huurspeciicatie en van de beschikking huurtoeslag van de belastingdienst meesturen. 8. Ziektekosten Betaalde premie per jaar/maand per jaar/maand Ontvangen zorgtoeslag per jaar/maand per jaar/maand Een kopie te betalen premie en de beschikking zorgtoeslag van de belastingdienst meesturen. 9. Aflossing schulden (alleen daadwerkelijke terugbetalingen aan rijksbelastingdienst) Terug te betalen huurtoeslag per jaar/maand per jaar/maand Terug te betalen zorgtoeslag per maand per maand Terug te betalen kinderopvangtoeslag per jaar/maand per jaar/maand Terug te betalen inkomstenbelasting per jaar/maand per jaar/maand Voeg de laatste specificatie bij van ontvangen en/of betaalde alimentatie.

4 10. Bankrekeningen en spaartegoeden (ook eventuele aandelen/ effectenrekeningen) Uw IBAN Saldo IBAN Partner Saldo Van iedere (bank- en spaarrekeningen) rekening kopieen van de afschriften, over de laatste 3 maanden bijvoegen, waarbij mutaties en saldo zichtbaar zijn. Indien sprake is van een bedrag ontvangen inzake PGB een kopie van bewijsstuk toekenning PGB meesturen. 11. Auto/Motor Bent u en/of uw partner in het bezit van een auto/motor? Ja Nee Wanneer is deze auto/motor aangeschaft? datum Wat is de huidige km stand van het voertuig? km stand Wat is de huidige waarde van het voertuig? Wat is het kenteken van het voertuig? kenteken Kopie van het kentekenbewijs bijvoegen. Is de auto onmisbaar in verband met invaliditeit? Ja Nee Zo ja, dan voegt u een kopie van één van de hieronder vermelde gegevens bij: Een gehandicaptenparkeerkaart; een verklaring van een vertrouwensarts die niet uw huisarts of behandelend specialist is; een beschikking WMO (via Sociale Zaken) van een volledig toegekende vergoeding voor het gebruik van een eigen auto. Heeft u alle gevraagde bijlagen bijgevoegd? Zorgt u ervoor dat u alle informatie heeft ingevuld en alle speciicaties/bewijsstukken heeft bijgevoegd die op u van toepassing zijn, dan kan u aanvraag in behandeling worden genomen. Hieronder vind u een checklist ter controle. Kopie loon-, pensioen- of uitkerings-, DUOspeciicatie van u en eventueel uw partner/huisgenoot, geen jaaropgave. Kopie laatste beschikking voorlopige teruggaaf Belastingdienst (pagina 1 en 2). Kopie bijschrijvingen huurinkomsten, kostgangers of alimentatie. Kopie speciicatie betaalde hypotheekrente (jaaropgave). Kopie speciicatie huur. Kopie laatste voorschotbeschikking toeslagen van de Belastingdienst (alle pagina s). Kopie polis ziektekosten verzekering. Kopie speciicatie alossing belastingschuld (inkomstenbelasting, zorg-, huur en/of kinderopvangtoeslag). Kopie afschriften alle bankrekeningen, spaarrekeningen van de laatste drie maanden met het saldo erop, geen mutatie overzicht. Kopie ontvangen/betaalde alimentatie/verhaalsbijdrage. Kopie kentekenbewijs. Kopie bewijs onmisbaarheid auto. Totaal aantal bijlagen

5 Stuur dit formulier met bijlagen in een envelop naar Gemeente Eindhoven, t.a.v. Belastingen, Antwoordnummer 15019, 5600 VH Eindhoven (een postzegel is niet nodig). U kunt het ingevulde en ondertekende formulier met de bijlagen eventueel ook scannen en per versturen naar gemeente@eindhoven.nl. Zet dan kwijtschelding belasting in de onderwerp-regel van uw mail. Telefoon (bereikbaar op werkdagen van tot uur) Voor meer informatie over belastingen van de gemeente Eindhoven kunt u ook terecht op eindhoven.nl/belastingen Aan de tekst van dit formulier kunt u geen rechten ontlenen.