Ondersteuning, kwaliteitsbewaking en toezicht in het kader van de laagvariabele zorg

Transcriptie

1 Ondersteuning, kwaliteitsbewaking en toezicht in het kader van de laagvariabele zorg Studiedag Zorgbeleid.be: LVZ 25/10/2018 Pedro Facon Directeur-generaal Gezondheidszorg bij de FOD VVVL

2 2 Historiek en context Plan van Aanpak van de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Redesign van federale gezondheidsadministraties

3 3 ONDERSTEUNING 1) One-shot ondersteuningsbudget voor ziekenhuizen - Aanvraag van advies van de minister : FRZV 17/05/ Advies van FRZV : positief mits opmerkingen (einde juni) - Doel : ondersteuning van de 101 betrokken ziekenhuizen (bijv. reorganisatie van de MZG-teams, aanpassing van software, opleiding van het personeel, terugbetaling van de grouper, )

4 4 ONDERSTEUNING - Budget : (eenmalige financiering) voor alle betrokken ziekenhuizen - Hoe? Via B4 van het BFM 1ste juli 2018 Individuele B4-contracten tussen elk ziekenhuis en FOD Volksgezondheid na definitieve versie van KB ter beschikking

5 5 ONDERSTEUNING De te gebruiken versie van de grouper : wordt in B4-contract gespecificeerd (zoals in het K.B. gestipuleerd). Op langere termijn : nationale licentie grouper?

6 6 ONDERSTEUNING Verdeling per ziekenhuis (berekening op basis van BFM 1 juli 2018) - Vast deel = 60% (hetzelfde bedrag voor alle betrokken ziekenhuizen) = ,16 euro - Variabel deel = 40% van het te verdelen bedrag op basis van het aantal verantwoorde bedden (C, D, E, G, M, NIC, I en de heelkundige dagverblijven) (BFM 1 juli MZG 2016)

7 7 ONDERSTEUNING 2) FAQ Hervorming van de ziekenhuisfinanciering - Globaal prospectief bedrag per opname - Publicatie van een brochure (oktober 2017) en publicatie op de Website van het RIZIV en de FOD Volksgezondheid (oktober 2018): rekening houdend met de vragen van de ziekenhuizen, van de ziekenhuiskoepels, - Ter beschikking gesteld van de ziekenhuizen - Indien vragen in het algemeen: lowvariablecare@hosp.fed.be - Specifieke vragen i.v.m. codes ICD-10 : info.icd@health.belgium.be

8 8 ONDERSTEUNING 3) Hulpbrochure voor de codering van de patiëntengroepen betrokken bij de LVZ - (Handboek ICD-10-BE codering 2017) - Publicatie : 19 september 2018 op de website van de FOD - Adres: - Doel : verduidelijking van de codeerregels (ICD-10-PCS maar ook ICD-10-CM) waar het nodig is - Opstelling: in samenwerking met 8 MZG-artsen

9 9

10 10 Voorbeelden : Appendicitis en bariatrische heelkunde.

11 11 ONDERSTEUNING Voorbeeld van de appendicectomie (APR-DRG 225) - Belang om juiste code ICD-10-CM voor de appendicitis te registreren: behandelende arts moet gestelde diagnose te klinisch beschrijven en geen codering enkel op basis van resultaten van een anatomopathologisch onderzoek - Vb: resultaat van anatomopathologisch onderzoek: appendicitis met lokale reactie van het peritoneum wordt vaak als lokale peritonitis geïnterpreteerd: code ICD-10-CM = K35.3 «Acute

12 12 ONDERSTEUNING appendicitis with localized peritonitis» Code ICD-10-PCS : 0DTJ4ZZ «resection of appendix, percutaneous endoscopic approach» Na groepering met de «grouper» : APR-DRG = 225 SOI (severity of illness) = 2 Dit verblijf ligt buiten de LVZ (SOI > 1)

13 13 ONDERSTEUNING Voorbeeld van de bariatrische heelkunde (APR-DRG 403) De hulpbrochure beschrijft alle mogelijke procedures van bariatrische chirurgie en geeft voor elke uitgevoerde techniek de ICD-10-PCS codes aan: - procedures die het maagvolume reduceren (per laparotomie of via laparoscopie): door aanpasbare maagband;

14 14 ONDERSTEUNING verticale gastrectomie; gebuik van «staples» of transsectie - malabsorptie-inducerende procedures reductie van het maagvolume via transversale sectie van de maag of door excisie van het antrum en de pylorus wijziging van het traject van de voedselbolus door een gastric bypass (omleiding) Deze malabsorptie-inducerende procedures vragen 2 procedurecodes, gezien het doel van de interventie tweevoudig is.

15 15 ONDERSTEUNING RIZIV CODE Omschrijving AANBEVOLEN ICD_10_PCS_CODE noodzakelijke aanwezigheid BANDING : Reducerende gastroplastie door plaatsen van een aanpasbare maagring ("gastric banding") (ter behandeling van obesitas) 0DV6(0/4)CZ : Restriction MASON : Reducerende gastroplastie (Mason, Sleeve) (ter behandeling van obesitas) 0DV6(0/4)ZZ : Restriction SLEEVE : Reducerende gastroplastie (Mason, Sleeve) (ter behandeling van obesitas) BY PASS : Reducerende gastroplastie met bileopancreatische of gastrojejunale diversie (Scopinaro, gastric bypass, duodenal switch) (ter behandeling van obesitas) (0/4) = (open approach/percutaneous endoscopic approach) Drie groepen in de LVZ (klassieke hospitalisatie, Severity of illness 1 en 2 samen) 0DB6(0/4)Z3 : Excision 0DV6xxx : Restriction of 0DB7xxx : Excision pylorus antrum met 0D16xxx : bypass

16 16 KWALITEITSBEWAKING Diverse dimensies Algemene werking van het systeem Conformiteit Kwaliteit van zorg Verschillende actoren betrokken bij kwaliteitsbewaking Zorgverstrekkers en ziekenhuizen: eigen verantwoordelijkheid op vlak van kwaliteit én conformiteit! Ziekenfondsen: verzekerbaarheid, supplementen, primaire controle, signalen van leden, etc. Overheid/overheden: federaal, (deelstaten)

17 17 KWALITEITSBEWAKING Conformiteit Alle regels opgenomen in het kader van het KB, met name ook een aantal bijzondere elementen op vlak van Exclusie Aanrekening van supplementen Transfers Nomenclatuurregels ICD-codering Correcte toepassing van de codeerregels Realiteit: overeenstemming codering met gegevens in patiëntendossier

18 18 Kwaliteitsbewaking Risico s inzake ICD-codering OPZETTELIJKE WIJZIGING VAN APR-DRG (door een andere codering te gebruiken): om de LVZ te vermijden of in tegendeel om in de LVZ terecht te komen indien het globaal bedrag voor het ZH voordeliger is. BINNEN DEZELFDE APR-DRG: coderen om buiten de LVZ zijn. Dit zou in het kader van de medische audits opgezocht moeten worden. Bv. : Hoofddiagnose: R10.9 «Unspecified abdominal pain» Procedure: 0DTJ4ZZ «Resection of Appendix, Percutaneous Endoscopic Approach» APR-DRG 225 SOI 1 maar de ICD-10-CM code van symptoom (zonder verdere precisering) maakt geen deel uit van de nodige inclusiecodes om in de patiëntengroep betrokken bij de LVZ te zijn! in dit geval: geen vast bedrag

19 19 KWALITEITSBEWAKING Kwaliteit Outcome measures PROMs en PREMs, op eind en nà de hospitalisatie Gemiddelde ligduur, transitie extra-hospitaal zorg, en heropnames Complicaties en incidenten Volumes Patiënten-/risicoselectie: ernstgraag, sociaal profiel, etc. en afbouw nietrendabele activiteiten Ondermedicalisering

20 20 KWALITEITSBEWAKING Gegevens ter beschikking Ziekenhuizen VI: Facturatiegegevens Overheid: Aanrekeningsgegevens (RIZIV) MZG-gegevens (FOD) Boekhoudkundige gegevens ziekenhuizen (FOD) Kruising FOD- en RIZIV-gegevens op niveau gemeenschappelijke Technische Cel Methodieken die we ter zake kunnen gebruiken: Gegevensanalyse, tijdsreeksen, benchmarking (comparatief, t.a.v. guidelines, etc.), bevragingen

21 21 REDESIGN GEZONDHEIDSADMINISTRATIES: «AUDIT ZIEKENHUIZEN» Poolen van bevoegdheden, competenties, gegevens en capaciteit van FOD, RIZIV en FAGG op vlak van toezicht op ziekenhuizen MULTI DIRECTIONELE EXPLORATIE VAN HET THEMA VANUIT: DE NOMENCLATUUR KIJKEN NAAR APRDGG EN SOI EN VICE VERSA DE GEBRUIKTE GENEESMIDDELEN EN GEZONDHEIDSPRODUCTEN KIJKEN NAAR DE CODERING EN NOMENCLATUUR EN VICE VERSA DE NRG GEGEVENS KIJKEN NAAR NOMENCLATUUR, APRDRG EN SOI EN VICE VERSA

22 22 AUDIT ZIEKENHUIZEN AFTOETSEN VAN DE RESULTATEN VAN DE EXPLORATIE AAN: REGELS, bv. CRITERIA LAAG VARIABELE ZORG BENCHMARKING EBM BEST PRACTICES KWALITEITSINDICATOREN OUTCOME PARAMETERS GUIDELINES

23 23 AUDIT ZIEKENHUIZEN NAAST DESK ANALYSE, OOK UITVOEREN VAN TERREINAUDITS MZG CODERING (bv. LVZ) : KWALITEIT VAN DE CODERING Hoofd- en nevendiagnoses Procedurescodes Ernstgraad («severity level») en toekennen van APR-DRG MVG / NRG: KWALITEIT VAN DE CODERING NOMENCLATUUR: Conformiteit - upcoding Realiteit Afwijkend gebruik TRAJECT GENEESMIDDELEN EN MEDISCHE HULPMIDDELEN PROCEDURES MET BETREKKING TOT HET PATIËNTENTRAJECT EN HET TOT STAND KOMEN VAN NOMENCLATUUR EN CODERING

24 24 AUDIT ZIEKENHUIZEN RAPPORTEN OPSTELLEN OP BASIS VAN AUDITRESULTATEN VOOR ELK BEZOCHT ZIEKENHUIS BENCHMARKING TOV ANDERE ZIEKENHUIZEN (GEANONIMISEERD), ZOWEL WAT BETREFT DESKTOP AUDIT ALS AUDIT TER PLAATSE AANDUIDEN WAT GOED IS IN HET ZIEKENHUIS AANDUIDEN VAN VERBETERPUNTEN, EVENTUEEL MET TE BEHALEN DOELSTELLINGEN VOOR NIET BEZOCHTE, DESKTOP GEAUDITEERDE ZIEKENHUIZEN BENCHMARKING TOV ANDERE ZIEKENHUIZEN (GEANONIMISEERD) BESPREKING VAN DE GEANONIMISEERDE RESULTATEN VAN DE TERREINAUDITS AANDUIDEN WAT GOED IS IN HET ZIEKENHUIS AANDUIDEN VAN VERBETERPUNTEN, EVENTUEEL MET TE BEHALEN DOELSTELLINGEN

25 25 AUDIT ZIEKENHUIZEN - HANDHAVING OPVOLGAUDITS ORGANISEREN OM VERBETERPUNTEN EN DE EVENTUEEL TE BEHALEN VERBETERDOELSTELLINGEN TE METEN HANDHAVING PROCEDURES VOOR NIET GEHAALDE VERBETERDOELSTELLINGEN AFHANDELEN VAN VASTGESTELDE INBREUKEN OP DE WETGEVINGEN VAN DE 3 INSTELLINGEN SYSTEEM VAN INCENTIVES

26 26 LinkedIn / Twitter: pedrofacon