Van medische activiteit naar facturatie binnen het GPS-systeem voor laagvariabele zorg

Transcriptie

1 Van medische activiteit naar facturatie binnen het GPS-systeem voor laagvariabele zorg Gerd Callewaert - Cursus: een nieuwe financiering voor de laagvariabele zorg (24 & )

2 Inleidende bemerking Bij de praktische uitwerking van het GPS-systeem voor de laagvariabele zorg worden nog systematisch obstakels en onlogische zaken ontdekt die hetzij een beleidsbeslissing vergen, hetzij duidelijke instructies voor alle betrokken partijen (ziekenhuizen, artsen, ziekenfondsen en softwareproviders) Ondanks de krappe deadline (opnames die starten vanaf ) moeten nog veel knopen doorgehakt worden, regelgeving (en FAQ s) gepubliceerd worden, software aangepast worden en testen uitgevoerd worden Het gaat vandaag m.a.w. nog om work in progress en wat volgt, zijn eerder reflecties dan een vaststaande aanpak 2

3 Inhoudsoverzicht Workflow Trigger, opnameverklaring en kostprijsramingen Dossiervorming, prestatielijsten en werklijsten MG-MZG codering Facturatie en uitsturen van facturen Boekhoudkundige verwerking en doorstorting aan zorgverleners Correcties en nacalculaties 3

4 Workflow GPS (1) Stap 1: (administratieve) voorbereiding van de opname Stap 2: opname en dossiervorming 4

5 Workflow GPS (2) Stap 3: MG-MZG codering en facturatie Stap 4: uitsturen van facturen en aansturing boekhoudkundige verwerking 5

6 Workflow GPS (3) Stap 5: boekhoudkundige verwerking en doorstorting honoraria aan de zorgverleners Stap 6: correcties en nacalculaties 6

7 Trigger Aanduiden trigger o.b.v. noodzakelijke aanwezigheid van een nomenclatuurcode - opnemende arts Voorbeeld: APR DRG 302 (knieprothese) -> , of Rechtstreekse registratie via EPD of ZIS (of papieren document met een HOSaanvraag of OK-aanvraag) - meerwaarde van administratieve vooropname! Systematische registratie zonder rekening te houden met ernstgraad (SOI) of exclusiecriteria Moet terechtkomen op werklijsten voor artsen voor prioritaire afwerking (volledige dossiervorming m.i.v. ontslagbrief en aanduiding uitgevoerde nomenclatuurcodes) werklijsten voor de codeercel MG-MZG voor prioritaire codering werklijsten voor de dienst facturatie om dossiers GPS in afwachting te zetten 7

8 Opnameverklaring Inlichten van patiënten omtrent hetgeen ze mogen verwachten i.f.v. hun kamerkeuze - opnamedienst Een aangepaste opnameverklaring is vereist zodat elke patiënt weet wat de impact is van zijn kamerkeuze Vooral van belang voor een andere manier van berekening van honorariumsupplementen m.i.v. een aftopping Problematiek dat de ernstgraad en/of de aanwezigheid van exclusiecriteria niet steeds a priori gekend zijn - het is ook niet aan een opnamedienst om hier uitspraken over te doen Vandaag is informatieverstrekking reeds geen sinecure - het GPS-systeem voegt nog extra complexiteit toe en patiënten met vergelijkbare aandoeningen vergelijken wel 8

9 Kostprijsramingen Informeren van de patiënt - opnemende arts en/of administratieve dienst Problematiek dat de ernstgraad en/of de aanwezigheid van exclusiecriteria niet steeds a priori gekend zijn Risico van afwijkende factuur (bij hogere ernstgraad, maar ook in andere gevallen) Herzien van kostprijsramingen vergt tijd - momenteel geen historiek binnen GPS Combinatie van het forfaitaire remgeld onder GPS met remgeld per nomenclatuurcode (voor de uitgesloten prestaties) Voorlopig op te lossen door te werken met een vork (van tot ) Absolute vereiste van het vermelden van een disclaimer (het gaat om een raming en geen bindend bestek) Vermijden van onrust bij de patiënten of discussies postfactum 9

10 Dossiervorming en prestatielijsten (1) Noodzaak van versnelde afwerking - opnemende arts én alle tussenkomende zorgverleners Extra aandacht voor volledigheid ab ovo van patiëntendossier en prestatielijsten m.b.t. opnames onder GPS (ontslagbrief, hoofddiagnose en nevendiagnoses) o.b.v. werklijsten na ontslag Eventueel te maken/herziene afspraken over volledige afwerking in 1 tijd (prefacturatiemodules lijken een must) binnen de algemene regeling of het reglement Centrale Inning (timing wordt sowieso cruciaal binnen ehealth) over de aandachtspunten bij dossiervorming inzake MG-MZG codering (eventueel bij te sturen interne richtlijnen o.b.v. hulpbrochure van de FOD Volksgezondheid voor ICD-10-CM en ICD-10-PCS) 10

11 Dossiervorming en prestatielijsten (2) Noodzaak van volledige registratie - opnemende arts én alle tussenkomende zorgverleners Alle verleende zorg die leidt tot nomenclatuurcodes moet verder volledig geregistreerd worden i.f.v. een correcte facturatie voor elke opname (ook in geval van hogere ernstgraad) en met inachtname van alle bestaande nomenclatuurregels i.f.v. de verdeelsleutel van het globaal prospectief bedrag die toegepast wordt in het ziekenhuis i.f.v. een correcte bepaling van het globaal prospectief bedrag in de toekomst Onderregistratie leidt op termijn tot een zelf georganiseerde besparing 11

12 MG-MZG codering Prioritaire codering van opnames onder GPS o.b.v. werklijsten - codeercel MG-MZG Hulpbrochure van de FOD Volksgezondheid terzake Nazicht van transfers naar Sp-diensten, aanwezigheid van bilateraliteit bij uitvoering van de hoofdingreep, tijdsverloop tussen opnamedatum en datum hoofdingreep enz. Eventueel te maken/herziene afspraken over read-only toegang tot facturatiesoftware - MG-MZG codering kwam traditioneel na facturatie (= omkering van de logica met risico op informatieverlies) over tweede lezing postfactum (de kans op bijkomende informatie is nooit uit te sluiten) 12

13 Facturatie - tarificatie (1) Noodzaak van versnelde afwerking - dienst facturatie Tarificatie o.b.v. van alle nomenclatuurcodes voor daadwerkelijk verleende zorg maar in afwachting zetten tot aan een signaal vanuit de codeercel MG-MZG Uitvoeren van alle gebruikelijke handelingen en controles (cumulbepalingen, enz.) Facturatie van nomenclatuurcodes en honorariumsupplementen zoals voorheen i.f.v. exclusiecriteria (nomenclatuurcodes en/of hoofddiagnose en/of nevendiagnose, bilateraliteit en tijdsverloop) Nauwe samen- en wisselwerking met de codeercel MG-MZG is een must! Facturatie onder GPS met een globaal prospectief bedrag Specifieke pseudocode met het voorziene lump sum bedrag in EUR en het overeenkomstige remgeld (9 groepen) - bedragen van de lump sum zijn nog niet gekend (knelpunt!) Individuele prestatiecodes aan nul EUR - maar basis voor honorariumsupplementen Echter ook remgelden mogelijk voor de uitgesloten nomenclatuurcodes! 13

14 Facturatie - tarificatie (2) Noodzaak van versnelde afwerking - dienst facturatie Timing is cruciaal, want facturen moeten voor het einde van de tweede maand van de maand na die waarin de verzorging verleend is, verstuurd worden (KB van ) - patiënten zullen hun factuur mogelijks later in de bus krijgen Naar een herzien van de facturatie in bulk in de toekomst? 14

15 Facturatie - patiëntenfactuur (1) Aangepaste patiëntenfactuur - dienst facturatie Hanteren van aangepaste modellen naargelang het GPS-systeem van toepassing is (aanpassing bijlage 37 vervolg 3, 4 en 5 bij de verordening van ) Voorzien van toelichting voor de patiënten bij de factuur en/of op de website van het ziekenhuis Welke modale patiënt kan nog volgen? 15

16 Facturatie - patiëntenfactuur (2) Aangepaste patiëntenfactuur - dienst facturatie 16

17 Facturatie - knelpunten (1) Openstaande punten - dienst facturatie Nood aan duidelijkheid inzake elders verblijvende patiënten (ELVP) Gaat het om een noodzakelijk aanwezige nomenclatuurcode voor het GPS-systeem of niet? Communicatie met andere ziekenhuizen opzetten en eventueel herzien van afspraken? Verrekening onder elkaar (cf. huidig model klinische biologie) Nood aan duidelijkheid bij het uitvoeren van handelingen in opdracht van andere ziekenhuizen (onbeschikbaarheid medische infrastructuur wegens bv. onderhoud/vernieuwing, niet aanwezig zijn van bepaalde disciplines of medische infrastructuur) Nood aan duidelijkheid inzake kwartaalafsluitingen en jaarafsluitingen alsook inzake mutaties tussen ziekenfondsen Voorzien van uitleg voor patiënten over aantal te verwachten facturen en onderlinge samenhang (lump sum op dag van opname en de rest later ) 17

18 Facturatie - knelpunten (2) Openstaande punten - dienst facturatie Vooral nood aan interne afspraken Inzake de verdeling van het globaal prospectief bedrag - primaire of secundaire verdeling van het RIZIV of een alternatieve verdeling: hetzij pro rata, hetzij volgens een afgesproken schema, hetzij ) Op zich noodzakelijk en absoluut wenselijk i.f.v. een geautomatiseerde boekhoudkundige verwerking, maar iets minder dringend om te komen tot facturatie Inzake het beperken van de berekeningsbasis voor de honorariumsupplementen indien deze hoger ligt dan het globaal prospectief bedrag voor de honoraria verhoogd met 15 % (= overgangsmaatregel t.e.m ) - hetzij pro rata, hetzij voor (een) welbepaald type (van) prestatie(s), hetzij i.f.v. de hoogte van het percentage, hetzij Absoluut noodzakelijk om te komen tot facturatie (gelet ook op de mogelijkheid van verschillende percentages naargelang de afspraken binnen elk ziekenhuis) 18

19 Facturatie - knelpunten (3) Openstaande punten - dienst facturatie Opstarten van gesprekken met de Medische Raden Nog geen beschikbaarheid van recent cijfermateriaal Vraag naar een zicht op wat het effectief doorgestorte bedrag per ingreep zal zijn Problematiek van blutsen en builen op ziekenhuisniveau (gelet op het feit dat recente nomenclatuurwijzigingen niet verwerkt zullen zijn - echter is er weinig correlatie tussen de Naar nieuwe solidariteitsmechanismen? buil van medische discipline X en de bluts van medische discipline Y) Problematiek van een mogelijk spanningsveld binnen gepoolde artsenassociaties omwille van sub- en superspecialisatie én wat als men niet poolt binnen een associatie? Problematiek van het vermijdend gedrag om prestaties voor te schrijven die men voor het GPS-systeem noodzakelijk vond om aan goede geneeskunde te doen (potentieel kwaliteitsverlies en een mogelijk spanningsveld tussen medische disciplines?) Problematiek van de ziekenhuisoverschrijdende artsenassociaties Problematiek van de tegelijkertijd zich vormende klinische ziekenhuisnetwerken 19

20 Facturatie - sturing boekhouding Sturing van de boekhoudsoftware - dienst facturatie Toepassen van de onderliggende bestaande afhoudingspercentages per nomenclatuurcode (boekhoudkundige indexen) en per honorariumsupplement Impact op kostenplaatsen en investeringen Voeden van databanken met alle factureerbare nomenclatuurcodes Vereist voor diverse doeleinden (BFM, beleidsinformatie, rapportering, nacalculaties enz.) Voeden van databanken voor doorstorting aan de zorgverleners Te ondertekenen prestatielijsten (zonder bedragen?) door artsen en gebrek aan overeenstemming met te ontvangen bedragen? Controlemogelijkheden? 20

21 Uitsturen van facturen Uitsturen van facturen - dienst facturatie MyCareNet blijft als kanaal fungeren t.a.v. de ziekenfondsen Bestaande afspraken met verzekeringsmaatschappijen (voor rechtstreekse facturatie) lijken verder gehonoreerd te worden Wat met privé verzekerden en buitenlandse patiënten zonder EZVK e.a.? Patiënten blijven een patiëntenfactuur ontvangen Zullen alle partijen tijdig kunnen testen en alle mogelijke varianten kunnen ontvangen? Welke controles zullen voorzien worden? Zal dit tot vertragingen leiden inzake betaling bij reeds latere facturatie (liquiditeitsproblematiek en een eventuele vraag naar voorschotten door zorgverleners)? 21

22 Boekhoudkundige verwerking Boeken en ventileren globaal prospectief bedrag - dienst boekhouding Boeken op een xxx-rekening? Welk standpunt neemt de FOD Volksgezondheid in (i.f.v. Finhosta en boekhoudplan)? Welk standpunt nemen de stakeholders in (ziekenhuizen en artsen)? Welk standpunt nemen de bedrijfsrevisoren in? Ventileren over kostenplaatsen, maar potentieel scheefgetrokken parameters (verschillend per discipline, per APR-DRG enz.): hetzij quasi exacte overeenstemming tussen de werkelijk uitgevoerde nomenclatuurcodes en het globaal prospectief bedraag hetzij minder werkelijk uitgevoerde nomenclatuurcodes dan het globaal prospectief bedrag bestemming van het overschot? hetzij meer werkelijk uitgevoerde nomenclatuurcodes dan het globaal prospectief bedrag bestemming van het tekort? Problematiek van correct begroten met het oog op 2019 en verder 22

23 Doorstorten van honoraria (1) Doorstorten van honoraria - dienst boekhouding Hanteren van intern afgesproken verdeelsleutels Tussenoplossing zou erin kunnen bestaan om in een eerste fase te doen alsof het GPSsysteem voor de laagvariabele zorg boekhoudkundig niet bestaat, wat impliceert dat de doorstorting van honoraria gebeurt o.b.v. de vandaag geldende afspraken (= herkenbaarheid en aansluiting bij de werkelijke praktijk) de correcties makkelijk aldus verwerkt kunnen worden zorgverleners in een eerste fase voor een bepaalde ingreep een duidelijk zicht behouden op hun honorarium er minder risico bestaat op drastisch (en nefaste) praktijkwijzigingen eventuele tekorten t.a.v. het globaal prospectief bedrag tijdelijk door het ziekenhuis gedragen worden en eventuele overschotten tijdelijk door het ziekenhuis geparkeerd worden meer tijd beschikbaar is om tot gedragen afspraken te komen binnen het ziekenhuis of het klinisch ziekenhuisnetwerk 23

24 Doorstorten van honoraria (2) Doorstorten van honoraria - dienst boekhouding er in een eerste tijd minder ingrijpende (dure) software-aanpassingen vereist zijn en deze pas moeten gebeuren nadat het GPS-systeem stabieler is (bijsturingen zullen ongetwijfeld volgen) er - om grote terugvorderingen te vermijden - afgesproken zou kunnen worden een bijkomend percentage bij doorstorting van de honoraria in te houden er periodieke (extracomptabele) nacalculaties moeten gebeuren om te komen tot een correcte herverdeling volgens de intussen gemaakte interne afspraken Extra financiering voor de implementatie van het GPS-systeem blijkt geen overbodige luxe te zijn 24

25 Correcties en nacalculaties Verwerken van interne en externe correcties - dienst facturatie en dienst boekhouding Nafacturaties kunnen gebeuren o.b.v. interne aanlevering van extra gegevens Correcties kunnen gebeuren o.b.v. controles door ziekenfondsen of verzekeringsmaatschappijen, geformuleerde klachten t.a.v. de ombudsdienst of omwille van bijkomende gegevens die leiden tot het herzien van de facturatie buiten het GPS-systeem Hierbij dient het hele proces van facturatie en verdeling opnieuw doorlopen te worden Patiënten en ziekenfondsen/verzekeringsmaatschappijen ontvangen aansluitend een gecorrigeerde factuur (of net niet ) 25

26 Wat hebben we vandaag geleerd? 1. Nobele doelstellingen maar met een zeer sterk verhogende (technische) complexiteit voor alle betrokken partijen en dus ook dito kosten 2. Onduidelijkheden allerhande die snel een antwoord vergen binnen een globaal wijzigend zorglandschap 3. Moeilijke gesprekken in elk ziekenhuis en in elk klinisch ziekenhuisnetwerk, waarbij gemonitord zal moeten worden wat de gevolgen zijn (op alle vlakken) omdat men vertrokken is van historische uitgaven en niet van wat men vanuit een standpunt van zorgkwaliteit logischerwijs aan zorgprestaties zou mogen verwachten bij de zgn. laagvariabele zorg 26

27 Uitsmijter Dank voor uw aandacht GPS - Starts in 2019?! 27