Addendum Zorgpad Kwetsbare Ouderen Friesland (ZKOF)

Transcriptie

1 Addendum Zorgpad Kwetsbare Ouderen Friesland (ZKOF) Inleiding Waar in het Zorgpad (ZKOF) de optimale zorg wordt beschreven voor de kwetsbare oudere met betrekking tot de zorg in de 1 e lijn (huisartsenpraktijk) en de 2 e lijn (ziekenhuis, verpleeghuis, ouderenpsychiatrie) wordt in dit addendum de samenwerking beschreven rond de thuiswonende kwetsbare oudere: in de 0 e lijn. Toegang tot het zorgpad In het zorgpad wordt de toegang tot zorg en behandeling conform het ZKOF van de thuiswonende oudere geregeld. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat de huisarts de oudere als kwetsbaar heeft aangemerkt en er een zorgbehandelplan is vastgesteld. De stap hieraan voorafgaand is de casefinding. Hier kunnen meerdere partijen een bijdrage leveren. 1. Op basis van de reguliere contacten van de huisartspraktijk met de oudere kunnen er signalen zijn waarop het gerechtvaardigd is uitgebreider onderzoek te doen naar kwetsbaarheid middels afname van de GFI. De huisarts merkt de oudere wel dan niet als kwetsbaar aan. 2. De wijkverpleegkundige (wvpk) komt in contact met een oudere en vermoed dat er sprake is van kwetsbaarheid. De wvpk neemt op basis van deze vermoedens contact op met de huisartspraktijk, waarna het verdere onderzoek in samenspraak met de huisartspraktijk wordt verricht en de huisarts de oudere wel dan niet als kwetsbaar aanmerkt. De wvpk wordt direct op de hoogte gebracht van de uitkomst van het onderzoek. 3. Het sociale wijkteam of de ouderenwerker van de gemeente komt in contact met een oudere en vermoed dat er sprake is van kwetsbaarheid. Deze neemt op basis van deze vermoedens contact op met de huisartspraktijk, waarna het verdere onderzoek door de huisartspraktijk wordt verricht en de huisarts de oudere wel dan niet als kwetsbaar aanmerkt. Vanuit de huisartspraktijk vindt adequate terugkoppeling plaats naar de gemeente. Hierbij moet het medische beroepsgeheim gerespecteerd worden. Zorgbehandelplan Het concept zorgbehandelplan wordt door de praktijkverpleegkundige, de praktijkondersteuner of de verpleegkundig specialist in de huisartspraktijk opgesteld volgens de SFMPC-methodiek, na een zorgvuldige probleeminventarisatie en analyse. Wanneer wijkverpleegkundige of wijkteam/ouderenwerker al bij de betreffende oudere betrokken zijn, worden zij bij het opstellen van het zorgbehandelplan betrokken. Bij complexe problematiek wordt ook de specialist ouderengeneeskunde bij het opstellen betrokken. De hoofddoelen van het zorgbehandelplan worden met de oudere en diens mantelzorger (indien van toepassing) besproken. Dit kan door de praktijkverpleegkundige, de praktijkondersteuner of de verpleegkundig specialist gebeuren. Het zorgbehandelplan wordt vervolgens door de huisarts vastgesteld. Na het eerste kwartaal wordt het zorgbehandelplan samen met de kwetsbare oudere/mantelzorger geëvalueerd. Daarna minimaal 1x per jaar. Multidisciplinair overleg (mdo) Het team rond de kwetsbare ouderen bestaat uit de huisarts en zijn ondersteuner ouderenzorg, de wijkverpleegkundige en de ouderenwerker in de wijk, en de specialist ouderengeneeskunde. (Wie feitelijk betrokken is bij een bepaalde kwetsbare oudere is afhankelijk van de casus). Zij leveren in onderlinge samenwerking de kwetsbare oudere de zorg die nodig is. Vaak zal er hierbij sprake zijn van kort bilateraal overleg. Wanneer meerdere hulpverleners betrokken zijn bij de oudere kan multidisciplinair overleg meerwaarde hebben. Multidisciplinair overleg is echter lastig te organiseren en kost alle betrokkenen veel tijd. (Wanneer hiervoor een digitale tool gevonden zou kunnen worden, waardoor organisatie en tijd een minder grote rol gaan spelen, zou het mdo beter ingepast kunnen worden in de praktijk van alledag).

2 Multidisciplinair overleg is gewenst indien tijdens de uitvoering van het zorgbehandelplan de gezondheidssituatie van de kwetsbare oudere onverwacht verslechtert, waardoor planbare gespecialiseerde zorg nodig is. De huisarts stelt al dan niet na consultatie van een specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater of ouderenpsychiater, het zorgtekort, het psychisch- of het somatisch probleem vast en verwijst zo nodig naar de 2 e lijn. Onderlinge samenwerking in de wijk Zowel de wijkverpleegkundige als de praktijkverpleegkundige en de verpleegkundig specialist zijn bevoegd om bij de patiënt aan huis zorg te verlenen. Zij zijn als BIG-geregistreerde zorgverleners met een eigen specifieke deskundigheid en verantwoordelijkheid de verlengde arm van de arts. Zij zullen alle een hechte samenwerking moeten hebben met de huisarts. De verpleegkundig specialist heeft zowel bevoegdheden op medisch als op verpleegkundig gebied. Er zijn hierbij wel verschillende financiële kaders betrokken:de wvpk vanuit het kader wijkverpleegkunde in de zorgverzekeringswet,de praktijkverpleegkundige en verpleegkundig specialist vanuit het kader huisartsgeneeskunde. De wijkverpleegkundige (S2) heeft per 1/1/2015 de wettelijk taak te indiceren voor verpleging en verzorging in de thuissituatie. De huisarts kan de wvpk (S2) hiervoor inschakelen wanneer een patiënt meer ondersteuning nodig heeft op het gebied van verpleging/verzorging. De wvpk zal zo nodig schakelen met het gebiedsteam van de gemeente. Waar het met name een vraag op het terrein van de WMO betreft, kan natuurlijk direct het gebiedsteam worden ingeschakeld (door de patiënt zelf of door de huisarts. Ook bij ontslag na opname in ziekenhuis/verpleeghuis is de wijkverpleegkundige degene die de zorg in de thuissituatie moet indiceren. Deze taak ligt dan niet meer bij de transferverpleegkundige. Dit maakt de warme overdracht na opname noodzakelijk. Om te voorkomen dat de zorg thuis niet goed geregeld is, moet de situatie voor het ontslag goed ingeschat worden. De wijkverpleegkundige overlegt met de huisartspraktijk welke zorg er door de praktijk zelf geleverd gaat worden en bespreekt met de patiënt welke thuiszorgorganisatie betrokken zal worden voor verpleging en verzorging. De wijkverpleegkundige schakelt zo nodig met het gebiedsteam indien er ook vanuit de WMO een bijdrage moet worden geleverd. Bijlage Ten behoeve van de uitvoering van het zorgpad zijn onderstaande items voor de huisarts relevant Op welk nivo wil en kan je in jouw huisartspraktijk ouderenzorg leveren? Vormen van zorgaanbod (Info LHV-site) Binnen het huisartsenzorgaanbod voor ouderen onderscheidt de LHV drie modellen: basis, aanvullend en bijzonder aanbod. In het kort een toelichting op deze modellen: Basisaanbod: De contacten met de ouderen verlopen als regel via het spreekuur. Uitgaand van de eigen regie van de oudere wordt u actief wanneer ouderen zélf daarom vragen óf wanneer signalen uit de directe omgeving van de patiënt (familie, buren, thuiszorg) daar aanleiding toe geven Aanvullend aanbod: Dit aanbod bestaat met name uit: selectie en surveillance van ouderen die dermate kwetsbaar zijn dat er sprake is van een verhoogd risico op decompensatie; en organisatie en uitvoering van complexe zorg Bijzonder aanbod: Gericht op ouderen die gezien de omvang en ernst van hun problematiek extra medische zorg nodig hebben. Deze zorg overschrijdt het basisaanbod en het aanvullend aanbod. Alleen als u over de bijzondere bekwaamheid beschikt om deze zorg te leveren, bent u ook bevoegd. Deze zorg maakt geen onderdeel uit van de huisartsopleiding cq het competentieprofiel van een huisarts. Dit betekent dat u alleen de zorg kan leveren als u

3 bijvoorbeeld middels aanvullende scholing - over dezelfde competenties beschikt als een Specialist Ouderengeneeskunde. Bovendien moet u er voor zorgen dat de patiënten ook in uw afwezigheid ANW en vakantie- de beschikking hebben over een bekwaam arts. Dit betekent dat de collega's in de Hagro en de Huisartsenpost over dezelfde bijzondere bekwaamheid moeten beschikken of er altijd een SO beschikbaar is voor consultatie en medebehandeling. Een volledige beschrijving van deze vormen van aanbod (inhoud van het aanbod, organisatie van het aanbod en randvoorwaarden) vindt u in de notitie van de LHV voor het aanbod huisartsenzorg voor ouderen. Welke vergoeding geldt er voor de medische zorg voor cliënten met een AWBZ-indicatie? De wijze waarop de medische zorg van algemene aard (huisartsenzorg) voor patiënten met een AWBZ-indicatie vergoed wordt is afhankelijk van het zorgzwaartepakket. De vergoeding komt soms vanuit de AWBZ en soms vanuit de zorgverzekeringswet. Dit staat helder beschreven in een factsheet van Actiz (in het ZKOF te vinden op blz. 25 t/m 27).Het zorgzwaartepakket (ZZP1-9) is bekend bij de patiënt zelf en aldaar op te vragen. Samenwerking huisarts/so De specialist ouderengeneeskunde kan ook in 2015 voor de kwetsbare oudere worden ingezet. Hiervoor is een tijdelijke subsidieregeling ingevoerd (art Wlz). Het is de bedoeling dat de extramurale behandeling op niet al te lange termijn wordt ondergebracht onder de Zorgverzekeringswet. De huisarts kan een SO die een aan een instelling verbonden is inschakelen tbv consult/medebehandeling. Onder prestatiecode S328 kan deze inzet van de SO worden vergoed. De instelling waaraan de SO verbonden is, moet hierover afspraken gemaakt hebben met het zorgkantoor. Het is belangrijk hiernaar te informeren bij de betreffende instellingen in het gebied van de huisartspraktijk. Tiijdens het Verenso najaarscongres (4/12/2014) ondertekenden de Landelijke Huisartsen Vereniging en Verenso een convenant met als doel samenhangende medische zorg voor ouderen in de thuissituatie. Met het convenant laten de organisaties zien hoe de zorg voor thuiswonende kwetsbare ouderen kan worden gerealiseerd. De medische zorg voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie wordt primair geleverd door huisartsen. Specialisten ouderengeneeskunde ondersteunen huisartsen bij deze zorg en kunnen worden ingezet voor consultatie en medebehandeling. Wanneer de zorgvraag van de oudere zich grotendeels op het deskundigheidsgebied van de specialist ouderengeneeskunde bevindt, neemt de specialist ouderengeneeskunde het hoofdbehandelaarschap van de huisarts over. In de thuissituatie is dat nu nog niet mogelijk. LHV en Verenso pleiten voor het opstellen van overeenkomsten op regionaal niveau over de samenwerking tussen huisartsen en SO s enerzijds en verantwoordelijken voor de zorg ( care ) anderzijds: zorginstelling, particuliere kleinschalige woonvorm en de wijkverpleegkundige. Welke informatie heb ik nodig ten behoeve van een geriatrisch netwerk (rond een kwetsbare oudere)? 1. Wie is de contactpersoon van deze kwetsbare oudere (familie/mantelzorger). Op welke wijze kan ik deze contactpersoon bereiken (telefoon/(beveiligde) ? Op welke wijze is mantelzorgondersteuning in de gemeente geregeld? 2. Op welke wijze is in de gemeente waar de kwetsbare oudere woont de zorg in het sociale domein geregeld? Zijn er bijvoorbeeld brede sociale wijkteams of teams naar doelgroepen. Zo ja, welke. Is er een ouderenwerker die als aanspreekpunt dient? Op welke wijze kan ik de betrokken medewerker in de gemeente bereiken? (telefoon/(beveiligde) ). 3. Wat is de postcode van het woonadres van deze kwetsbare oudere? 4. Welke wijkverpleegkundige(n) met bevoegdheid tot het indiceren van zorg is(zijn) werkzaam in dit postcodegebied? (S2-verpleegkundige; betreft toewijsbare zorg) Op welke wijze kan ik deze wijkverpleegkundigen bereiken (telefoon/(beveiligde) ?

4 5. Ontvangt de kwetsbare oudere verpleging/verzorging van deze wijkverpleegkundige,of is er een andere thuiszorgorganisatie bij de kwetsbare oudere betrokken? Op welke wijze kan ik deze zorgaanbieder bereiken (telefoon/(beveiligde) ? 6. Is er in dit postcodegebied ook een S1-wijkverpleegkundige,die zich bezighoudt met overstijgende zaken, zoals het beïnvloeden van het woonklimaat en het aanpakken van sociaal-economische gezondheidsverschillen? (niet-toewijsbare zorg) Op welke wijze kan ik deze wijkverpleegkundige bereiken (telefoon/(beveiligde) ? 7. Welke specialist ouderengeneeskunde (SO) kun je voor een kwetsbare oudere consulteren en bij de zwaardere zzp s als medebehandelaar inschakelen? Op welke wijze kan ik deze SO bereiken (telefoon/(beveiligde) ? 8. Welke generalist in de 2 e lijn kan zo nodig geconsulteerd worden: klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde (verbonden aan een vakgroep klinische geriatrie) en ouderenpsychiater? Op welke wijze kan ik deze personen bereiken (telefoon/(beveiligde) ? 9. Aan welke apotheek is de kwetsbare oudere verbonden? Welke afspraken zijn er met deze apotheek gemaakt t.a.v. de aflevering van de medicatie en een periodieke polyfarmaciecheck? 10. Welke andere personen wil je toevoegen aan het geriatrisch netwerk? Denk aan gespecialiseerde verpleegkundigen en andere eerstelijnswerkers als diëtisten, fysiotherapeuten, ergotherapeuten. ROS-Friesland kan behulpzaam zijn bij het opzetten van een geriatrisch netwerk. Neem daarvoor contact op met Tryntsje Haga of Marja Kuik ( ) Welke ondersteuning is voor de betreffende kwetsbare oudere nodig? Frieslab heeft in 2012 een enkele deeltjes gepubliceerd onder de noemer : Slimmere oplossingen voor betere zorg. Een van deze deeltjes gaat over de ondersteuning die een patiënt in zijn situatie nodig heeft. Dit hangt af van enerzijds de zorgvraag die eenvoudig en complex kan zijn, en anderzijds kan er sprake zijn van een organisatorisch eenvoudige of organisatorisch complexe situatie. Zo ontstaan er 4 kwadranten/klantsituaties. Klantsituatie 1 In deze denkbeeldige situatie is de zorgvraag eenvoudig en de organisatie om daarin tegemoet te komen ook. De aard van de problematiek kan variëren, zoals enkelvoudig hartfalen en beperkingen in lichamelijk functioneren. De ondersteuningsbehoefte van de klant is vrijwel nihil. De klant voert regie op eigen kracht. De klant kan eventueel met vragen op het gebied van welzijn,wonen en zorg terecht bij een cliëntondersteuner (gemeente/wmo). Daarnaast is de huisarts aan zet voor medische vragen. Klantsituatie 2 In deze situatie gaat het om een organisatorisch complexe behoefte en een eenvoudige zorgvraag. De betrokkenheid van meerdere organisaties is nodig om goed in de behoefte van de klant te kunnen voorzien, zoals verpleging en verzorging,gezinshulp en schuldsanering. In dit geval kan de klant een beroep doen op een cliëntondersteuner (gemeente) Deze heeft een voorlichtende en preventieve taak. Hij signaleert gericht, helpt de zorgvraag verhelderen en pakt de problematiek direct aan. Deze zorg en ondersteuning is een zaak van de Wmo. Klantsituatie 3 Deze situatie is organisatorisch weliswaar eenvoudig, maar de zorgvraag is complex. Een voorbeeld daarvan is een zelfstandig wonende man met diabetes die moeilijk stabiel te krijgen is door de medisch specialist. Het gaat om intensievere zorgsituaties waarin de zorg frequent moet worden bijgesteld, en waarbij het belangrijk is de situatie structureel in de gaten te houden. In deze situatie is het nodig de samenhang en afstemming in de zorg (pro)actief te organiseren voor en met de klant.

5 Dit heet zorgcoördinatie. In medische behandelsituaties is dat een reguliere taak van een arts. Als er sprake is van langdurende verzorging, is het de taak van bijvoorbeeld de eerstverantwoordelijke verzorgende van een verzorgingshuis of de contactpersoon van de thuiszorg. De financieringsbron is de Zvw, of in het geval van langdurig verblijf de AWBZ. Klantsituatie 4 In deze situatie is er een complexe organisatorische situatie met een zeer complexe zorgvraag. Dat is bijvoorbeeld het geval bij een terminale kankerpatiënt met drankproblematiek en agressie. En het gaat bijvoorbeeld ook over mensen met dementie die lichamelijk achteruit gaan. Er zijn verschillende zorgverleners actief met meerdere eindverantwoordelijkheden. Het is niet alleen moeilijk voor de klant om hierin overzicht te houden. Ook voor de hulpverleners is het ingewikkeld, bijvoorbeeld om hun zorg en ondersteuning goed op elkaar af te stemmen. Wat er nodig is om te coördineren en af te stemmen, overstijgt de capaciteit van de klant, en van de betrokken zorgverleners! Dit behoort dan ook niet meer tot de reguliere verantwoordelijkheid. Alleen in deze situatie is casemanagement nodig. De casemanager heeft de taak om de klant te ondersteunen én om de samenhang en afstemming van de zorg en ondersteuning te organiseren. Wat de kwetsbare oudere betreft zal er in de regel sprake zijn van de inzet van zorgcoördinatie of casemanagement. Wie deze rollen op zich neemt is afhankelijk van de situatie. Van groot belang is dat de zorgcoördinator of de casemanager dicht verbonden is aan de huisartspraktijk. Mogelijk kan de verdeling zijn als volgt: Wanneer er met name sprake is van somatische problematiek: praktijkverpleegkundige? Wanneer er met name sprake is van verpleegkundige problematiek: wijkverpleegkundige? Bij zowel medische als verpleegkundige complexiteit: verpleegkundig specialist ouderen? Bij met name dementie op de voorgrond: casemanager dementie Tinz? Januari 2015, Riet ten Hoeve