Concept Zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland (ZKOF)

Transcriptie

1 Concept Zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland (ZKOF) Versie 9 september Voorwoord 1.1 In het zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland (ZKOF) wordt de organisatie van de zorg aan kwetsbare ouderen vastgelegd. Het gaat om de logistiek binnen een keten aan taken en de afstemming van verantwoordelijkheden en werkzaamheden van de zorgverleners. Het algemene doel van het zorgpad is om in Friesland een uniforme aanpak af te spreken voor de professionele verpleegkundige en medische zorg aan kwetsbare ouderen zodat in alle onderdelen van het zorgpad de juiste zorgverlener de juiste zorg verleent gericht op een optimale kwaliteit van leven voor de kwetsbare oudere. De hoofdlijn van denken en handelen in en bij dit zorgpad is dat de kwetsbare oudere gebaat is bij behandeling en verwijzing door generalisten. Wat de medische as betreft is de huisarts de generalist in de eerste lijn. De specialist ouderengeneeskunde ondersteunt de huisarts in de eerste lijn middels een consultatieve functie en is hoofdbehandelaar in het verpleeghuis. De klinisch geriater of bij een vakgroep klinische geriatrie aangesloten internist ouderengeneeskunde is de generalist in de tweede lijn. In de tweede lijn is de generalist hoofdbehandelaar tenzij het om specialistische zorg gaat aan de categorie ouderen met een lage complexiteit ten aanzien van de kwetsbaarheid. Bij hen blijft de generalist betrokken als consulent of medebehandelaar. De generalisten beslissen over verwijzing naar elkaar en naar gespecialiseerde zorg. Kwetsbare ouderen worden in de 2 e lijn derhalve niet langer door orgaanspecialisten zonder consultatie van de klinisch geriater onderling doorverwezen. Wat de verpleegkundige as betreft werken de praktijkverpleegkundige (en nu ook nog POH) en de wijkverpleegkundige samen in de thuissituatie en zijn zij verantwoordelijk voor de overdracht van/naar de verpleegkundigen in de 2 e lijn en/of het verpleeghuis. De wijkverpleegkundige is de schakel tussen de sociaal medische sector en de welzijnssector (bijvoorbeeld de sociale wijkteams van gemeenten). De gespecialiseerde verpleegkundige is medebehandelaar indien deze de gespecialiseerde verpleegkundige zorg aan huis verstrekt. 1.2 Het ZKOF loopt in principe over drie sectoren: de welzijnssector, de sociaal medische sector en de medische sector 1. Het ZKOF is beschreven voor de sociaal medische sector en de medische sector. 1 In de welzijnssector hebben gemeenten de regie. In dit domein acteren onder meer mantelzorgers, sociale wijkteams, vrijwilligers en dagbesteding. In de sociaal medische sector ligt de regie bij de huisarts. In de medische sector wordt de gespecialiseerde zorg geleverd aan de kwetsbare oudere. De regie ligt bij de medisch specialist. 1

2 1.3 Het ZKOF is ontworpen door een projectgroep. 2 Het ZKOF is ontwikkeld voor toepassing in alle regio s in Friesland. De regio wordt globaal bepaald door het werkgebied van een ziekenhuis. Binnen dit werkgebied maken de verpleeghuizen, de GGZ instellingen, de huisartspraktijken en de teams waarin de wijkverpleging opereert, onderdeel uit van een regionaal zorgnetwerk dat weer samengesteld is uit lokale zorgnetwerken. 1.4 Het ZKOF omvat 3 delen: I Een beschrijving van het zorgpad: doel, beheer en toegang; zorgproces; taken en verantwoordelijkheden II Stroomdiagrammen III Bijlagen met leden van de projectgroep, functie omschrijvingen van de klinisch geriater, specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundige functies in relatie met het zorgpad kwetsbare ouderen, casemanagement, de GFI en VMS screeningslijsten en informatie over huisartsenzorg voor mensen met een AWBZ-indicatie. 2. Deel I Beschrijving Zorgpad (ZKOF) 2.0 Inhoud Deel I: 2.1 Doel van het zorgpad en definitie patiëntencategorie 2.2 Toegang tot het ZKOF 2.3 Het planbare zorgpad upstream 2.4 Het planbare zorgpad downstream 2.5 Het acute zorgpad upstream 2.6 Het acute zorgpad downstream 2.7 Verantwoordelijkheden en taken in het ZKOF 2.1 Doel zorgpad en definitie patiëntencategorie Doel van het zorgpad kwetsbare ouderen Het zorgpad ZKOF dient de volgende doelen: Zo lang mogelijk in stand houden van de zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de kwetsbare oudere Leveren van proportionele zorg: behandeling en zorg afstemmen op basis van de belastbaarheid en behoefte van de patiënt Voorkomen van onnodige crisissituaties die tot vermijdbare opnamen leiden Voorkomen van vermijdbare complicaties en zoveel mogelijk beperken van ontstaan en de gevolgen van functionele en/of cognitieve achteruitgang van kwetsbare ouderen Goed voorbereiden op een verantwoorde terugkeer in de thuissituatie na een opname 2 In bijlage 1 is de samenstelling van de projectgroep beschreven 2

3 Voorbereiden en begeleiden van de keuze voor (medische) zorg in de laatste levensfase Definitie van de patiënten categorie Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van stapeling van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren van ouderen dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname en overlijden). Er is sprake van meerdere problemen die vaak met elkaar interacteren zoals cognitieve beperkingen, handicaps, psychosociale problematiek, multimorbiditeit, polyfarmacie of maatschappelijk isolement Toegang tot het zorgpad ZKOF Zorg en behandeling conform ZKOF Een oudere krijgt zorg en behandeling conform het ZKOF indien: De huisarts de oudere als kwetsbaar heeft aangemerkt en een zorgbehandelplan heeft vastgesteld óf De oudere, bij (tijdelijke) opname in het ziekenhuis, door de klinisch geriater is aangemerkt als kwetsbaar óf De oudere, bij (tijdelijke) opname in het verpleeghuis door het CIZ is geïndiceerd voor ZZP categorie 5 of hoger tenzij de wilsbekwame oudere of vertegenwoordiger niet akkoord is. 2.3 Het planbare zorgpad upstream In de sociaal medische sector I Casefinding De praktijkverpleegkundige (PV) of de praktijkondersteuner ouderen (POH) neemt bij de oudere, die mogelijk kwetsbaar is op basis van signalen uit de praktijk, de Groninger Frailty Indicator (GFI) af. Indien de GFI score hoger of gelijk is aan 4 stelt de huisarts op basis van deze uitslag, eventueel na een aanvullend gesprek met de patiënt en op basis van het medisch dossier, vast of de oudere inderdaad kwetsbaar is en tot behandeling conform het ZKOF wordt overgegaan. Op basis van het HIS maakt de PV of POH daarnaast 1x per jaar een selectie van alle 75 plussers in de praktijk. Bij de 75 plussers die bij de praktijk onvoldoende in beeld zijn en mogelijk kwetsbaar worden geacht (dus niet als kwetsbare oudere bekend zijn bij de huisarts en zijn team) en geen generalistische hoofdbehandelaar hebben in de tweede lijn (klinisch geriater of bij een vakgroep klinische geriatrie aangesloten internist ouderengeneeskunde), 3

4 wordt bij een zorgvraag de GFI afgenomen. Met ouderen die een GFI score hebben van hoger of gelijk aan 4 wordt een gesprek gevoerd als boven genoemd. Indien de oudere niet kwetsbaar wordt bevonden wordt dit onderzoek indien gewenst na 2 jaar herhaald. II Besluitvorming De vaststelling van kwetsbaarheid van de oudere door de huisarts leidt tot het opstellen van een conceptzorgbehandelplan door de PV of POH. Hiervoor wordt het NHG-format gebruikt (bij voorkeur digitaal). In aanwezigheid van de oudere en diens mantelzorger (indien van toepassing) worden de hoofddoelen van het concept zorgbehandelplan besproken en door de huisarts vastgesteld. Indien nodig vindt hiertoe een multidisciplinair overleg plaats. De hoofddoelen betreffen herstel of behoud van het functioneren. Indien achteruitgang onomkeerbaar en progressief is wordt bekeken welk symptoombehandeling mogelijk en gewenst is en op welke wijze wordt voorzien in noodzakelijke aanvullende zorg. III Advance Care Planning Een vast onderdeel van het zorgbehandelplan is de verklaring van kwetsbare ouderen wat zij in deze levensfase wensen en wat zij wensen indien de eigen wils-/oordeelsvorming niet meer mogelijk is. Dit betreft de wensen in crisissituaties zoals wel of geen antibiotica, wel of niet ziekenhuisopname/ic, wel of niet reanimeren. Voor het geval van verminderde wilsbekwaamheid wordt (indien mogelijk) door de patiënt een vertegenwoordiger benoemd. Wanneer de kwetsbare oudere een slechte prognose of risicovol behandelperspectief heeft of krijgt, heeft de huisarts altijd een gesprek met deze oudere en zijn verwanten over de laatste levensfase (advance care planning), al dan niet op basis van het advies dat door de klinisch geriater of specialist ouderengeneeskunde, mogelijk na tijdelijke opname van de oudere is gegeven. De surprisequestion (zou het u verbazen als deze persoon binnen een jaar is overleden?) kan ook een goede aanleiding zijn om dit gesprek aan te gaan. In dit gesprek wordt het onderdeel laatste levensfase in het zorgbehandelplan geactualiseerd. In het besluitvormingsproces is steeds de ervaren kwaliteit van leven en de verwachtingen, wensen en behoeften van het leven door de kwetsbare oudere leidend. IIII Uitvoering De huisarts stelt het zorgbehandelplan vast en de PV/POH en/of wijkverpleegkundige (WV) voert het uit. Bij complexiteit van de zorgvraag in combinatie met organisatorische complexiteit wordt een casemanager aangesteld. Dit is bij voorkeur een PV/POH met een aanvullende opleiding casemanager. Wanneer de WV (of een gespecialiseerde casemanager zoals bij dementie al gebruikelijk is) casemanager is, is een hechte samenwerking met de huisartspraktijk noodzakelijk. De deelname van de kwetsbare oudere in een eerstelijns ketenzorgprogramma (zoals Diabetes, COPD of CVRM) wordt beëindigd indien programmatische aandoeningsgerichte zorg (diseasemanagement) niet meer aansluit op of toereikend is binnen de behandelsituatie. 4

5 Na het eerste kwartaal wordt het zorgbehandelplan samen met de kwetsbare oudere/mantelzorger geëvalueerd. Daarna minimaal 1x per jaar. Tijdens de uitvoering van het zorgbehandelplan kan de gezondheidssituatie van de kwetsbare oudere onverwacht verslechteren waardoor planbare gespecialiseerde zorg nodig is. De huisarts stelt, al dan niet na consultatie van een specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater of ouderenpsychiater, het zorgtekort, het psychisch- of het somatisch probleem vast. De huisarts verwijst voor de gespecialiseerde zorg die aansluit bij de problematiek met de hoogste prioriteit. Eventueel verwijst de huisarts eerst voor aanvullende diagnostiek in de tweede lijn naar de klinisch geriater In de medische sector A. Verwijzing naar het ziekenhuis Bij een geplande opname in het ziekenhuis levert de huisarts naast de algemene verwijsinformatie, de eventuele comorbiditeit en de complete lijst van medicatie en contraindicaties aan, inclusief specifieke informatie over de kwetsbaarheid van de oudere. Bij opname in het ziekenhuis wordt iedereen ouder dan 70 jaar op basis van VMS 3 gescreend op het ontstaan van risico s op functieverlies of cognitieve achteruitgang tijdens de opname. Zo nodig wordt bij hen ook de GFI ingevuld als de kwetsbaarheid niet bij de patiënt bekend is. De oudere die op basis van de overdracht door de huisarts en/of via dit instrument, als kwetsbaar wordt aangewezen krijgt afhankelijk van de complexiteit een specifieke hoofdbehandelaar toegewezen door de klinisch geriater of de bij een vakgroep klinische geriatrie aangesloten internist ouderengeneeskunde. Indien er sprake is van lage complexiteit is de orgaanspecialist de hoofdbehandelaar en wordt de klinisch geriater in consult geroepen en is zo nodig medebehandelaar. Bij hoge complexiteit is de klinisch geriater de hoofdbehandelaar. Wanneer er sprake is van lage complexiteit kan het in het ziekenhuis aanwezige geriatrieteam voor de begeleiding van de opname ingeschakeld worden. De specialist ouderengeneeskunde is de generalist voor de laagcomplexe problematiek op het snijvlak van eerste en tweede lijn en kan als consulent ingeschakeld worden. De generalisten in de tweede lijn zijn de poortwachters voor verwijzing naar specialistische zorg binnen de tweede lijn; ook indien de orgaanspecialisten onderling willen verwijzen. B. Verwijzing naar het verpleeghuis Bij vermoeden van blijvende opname in het verpleeghuis wordt de oudere beoordeeld door het CIZ. Deze beoordeling levert een indicatiebesluit op. Het indicatiebesluit bepaalt welke zorg of ondersteuning de oudere kan krijgen, die niet langer in staat is zonder professionele 3 De VMS screeningsbundel is opgenomen in bijlage 3 5

6 zorg zelfstandig te wonen. De specialist ouderengeneeskunde is bij opname in het verpleeghuis hoofdbehandelaar. Bij tijdelijke opname in het verpleeghuis is het in de regel het CIZ dat de indicatie stelt. De DBC Geriatrische Revalidatiezorg kan alleen geopend worden voor patiënten vanuit het ziekenhuis 4 ; hierbij is het CIZ niet de indicatie stellende organisatie. De redenen voor een tijdelijke opname kunnen uiteenlopen: observatie en diagnostiek bij laagcomplexe problematiek, revalidatie en reactivering wanneer voor een korte periode intensieve zorg en behandeling nodig is, palliatieve zorg, overbruggingszorg door tijdelijke afwezigheid van mantelzorg of herstel van ziekte. Voor deze laatste indicatie zou ook kortdurende opname op een huisartsenbed een alternatief zijn. C. Verwijzing naar een GGZ instelling Indien psychiatrische problematiek dominant is kan een tijdelijke opname in een GGZ instelling plaats vinden. De ouderenpsychiater is de hoofdbehandelaar, de klinisch geriater is zo nodig medebehandelaar. 2.4 Het planbare zorgpad downstream Naar huis na tijdelijke opname in het ziekenhuis Bij tijdelijke opname van een kwetsbare oudere in het ziekenhuis vindt door de hoofdbehandelaar in samenspraak met de medebehandelaar altijd, zo vroeg mogelijk na opname, een ontslagplanning plaats. Indien medisch verantwoord en functionele beperkingen geen beletsel vormen wordt terugkeer naar de thuissituatie of het verpleeghuis tijdens de planningsperiode voorbereid. Het ontslagmoment wordt door de hoofdbehandelaar in samenspraak met de medebehandelaar bepaald en voorbereid in samenwerking met het transferbureau. Het ontslag wordt hierbij door de geriatrisch verpleegkundige en verpleegkundige van de afdeling afgestemd met de PV/POH van de huisarts en de WV. Het transferbureau communiceert helder naar hoofd- en medebehandelaar en verpleging waar iemand na het ontslag naar toe is gegaan. Dit om de juiste overdracht te kunnen realiseren. De huisarts en/of de specialist ouderengeneeskunde worden door de hoofdbehandelaar en de medebehandelaar geïnformeerd over het beloop van de opname en de medische gevolgen van de behandeling en de eventuele functionele beperkingen en zij ontvangen bij ontslag een actueel en volledig medicatieoverzicht. De verpleegkundige overdracht wordt door de geriatrisch verpleegkundige en de verpleegkundige van de afdeling verzorgd richting WV, de PV/POH van de huisarts van de kwetsbare oudere of de verpleegkundige in het verpleeghuis. 4 Regelgeving rondom het openen van een DBC Geriatrische Revalidatiezorg is aan verandering onderhevig 6

7 De verpleegkundige (ook van de huisarts) bezoekt zo nodig de patiënt tijdens de opname in het ziekenhuis of neemt contact op met de verpleegkundige in het ziekenhuis, om de overdracht te vergemakkelijken. De huisarts bezoekt de patiënt zo snel mogelijk na het ontslag Niet of voorlopig niet naar huis na ontslag uit ziekenhuis De klinisch geriater overlegt met de specialist ouderengeneeskunde of de huisarts als (tijdelijke) opname in het verpleeghuis of tijdelijke opname op een huisartsenbed ter overbrugging noodzakelijk lijkt, indien het somatische of psychische gezondheidsprobleem omstreeks de ontslagdatum niet is verholpen en de kwetsbare oudere in het ziekenhuis is uitbehandeld. De beoordeling van de terugkeer naar de thuissituatie of overplaatsing naar een verpleeghuis of huisartsenbed is gebaseerd op een inschatting van het mogelijke functieverlies en/of de aanwezige cognitieve vaardigheden en het daarmee samenhangende zorgtekort, of de noodzaak tot revalidatie of reactivering, afgewogen tegen de mogelijkheden en beperkingen van zorg en behandeling in de thuissituatie Naar huis na tijdelijk verblijf in verpleeghuis of GGZ instelling Dezelfde afspraken als bij ontslag naar de thuissituatie uit het ziekenhuis kunnen voor het verpleeghuis en een GGZ instelling worden gemaakt. De specialist ouderengeneeskunde of de ouderenpsychiater informeert de huisarts over het beloop van de opname en de eventuele functionele beperkingen en zorgt voor een actueel en volledig medicatieoverzicht. 2.5 Het acute zorgpad upstream Hoewel het planbare zorgpad is ingericht om crisissituaties bij kwetsbare ouderen te voorkomen is een plotselinge verslechtering in de gezondheidstoestand of trauma nooit uit te sluiten. De huisarts kan in het geval van een crisissituatie besluiten tot een opname respectievelijk verwijzing via drie wegen: I Oorzaak crisis en beloop zijn duidelijk; specialistische zorg niet nodig Tijdelijke opname in een huisartsenbed in bijvoorbeeld een verpleeghuis of anderhalvelijnscentrum. In iedere regio dient daartoe een toereikende beddencapaciteit te bestaan. De huisarts van de patiënt is verwijzer en hoofdbehandelaar. Hij consulteert, voorafgaande aan de opname in het huisartsenbed zo nodig de specialist ouderengeneeskunde (bijvoorbeeld voor juiste indicatiestelling?). In ANW uren neemt de dienstdoende arts de taken (en rol) van de eigen huisarts over. Bij verwijzing naar een huisartsenbed moet ten minste sprake zijn van ondergenoemde criteria (nadat een diagnose gesteld is): Voorzienbaar kortdurende zorg 7

8 Voorkomen van onnodige ziekenhuisopname Door de huisarts te behandelen indicaties die niet thuis kunnen plaatsvinden Weinig complexe problematiek en extra verpleegkundige zorg volstaat De patiënt moet zelf de regie kunnen voeren II Oorzaak en beloop zijn duidelijk; specialistische zorg nodig De huisarts (of in ANW-uren de dienstdoende huisarts) verwijst, na consultatie van de specialist ouderengeneeskunde, naar het verpleeghuis. De indicatiecriteria voor verwijzing naar het verpleeghuis zijn Psychogeriatrische problematiek die langdurige opname vereist Functionele beperkingen van de patiënt die acute en structurele veiligheidsrisico s met zich mee brengen III Oorzaak crisis en beloop zijn onduidelijk; specialistische zorg nodig De huisarts (of dienstdoende arts in de ANW uren) verwijst naar de SEH, met een beoordeling door de klinisch geriater. De indicatiecriteria voor verwijzing naar de SEH: Behoefte aan acute specialistische diagnostiek, behandeling of observatie Psychogeriatrisch ziektebeeld lijdt tot slecht behandelbare gedragsstoornissen Complicaties op korte termijn te verwachten Complexe problematiek 2.6 Het acute zorgpad downstream De acute zorg downstream, is per definitie niet langer acuut. De afspraken zoals gemaakt zijn onder 2.4 zijn dan voor de kwetsbare patiënt van toepassing. 2.7 Taken en verantwoordelijkheden in het ZKOF De uitoefening van alle taken wordt bij én voorafgaande aan de overdracht van een kwetsbare oudere ondersteund door een voortdurende digitale en gestandaardiseerde informatieoverdracht tussen hoofdbehandelaars onderling en tussen betrokken verpleegkundigen onderling. Bij iedere informatieoverdracht is geëxpliciteerd: wie de nieuwe hoofdbehandelaar en eventueel medebehandelaar is, wie de regie heeft, wat de conclusies zijn na afsluiting van een fase in het zorgproces en wat van welke partij wordt verwacht. Voor een beschrijving van de verpleegkundige functies in relatie tot het ZKOF wordt verwezen naar bijlage 4. Voor een uitgebreide taakomschrijving bij casemanagement naar bijlage 5. En voor de functiebeschrijving specialist ouderengeneeskunde en klinisch geriater naar bijlage 6. 8

9 2.7.1 Huisarts Kerntaken i.v.m. ZKOF: I Hoofdbehandelaar in de sociaal medische sector 5 II Signalering/Casefinding/Diagnostiek/Kwetsbaarheid vaststellen III Deelname aan MDO en vaststellen/evalueren zorgbehandelplan VI Medische eindverantwoordelijkheid in de sociaal medische sector V Behandeling in de sociaal medische sector en verwijsbeleid VI Advance Care Planning VII Verantwoordelijk voor een goede medische overdracht Specialist ouderengeneeskunde, ondersteund door intramurale verpleegkundigen Kerntaken i.v.m. ZKOF: I Hoofdbehandelaar in het verpleeghuis II Consulent en medebehandelaar in de thuissituatie op het gebied van medische en functionele diagnostiek, behandeladvies, c.q. medebehandeling, omgangsadvies en prognostiek III Inschakelen paramedisch expertteam IV Ontslagplanning en ontslagbeleid na opname verpleeghuis V Consulent bij evt. ziekenhuisopname in overleg met orgaanspecialist/klinisch geriater VI Verantwoordelijk voor een goede medische overdracht V Advance Care Planning Klinisch Geriater (of Internist Ouderengeneeskunde in vakgroep geriatrie), eventueel samen met Verpleegkundige Specialist Geriatrie en ondersteund door geriatrische verpleegkundige (= geriatrieteam) Kerntaken i.v.m. ZKOF I Hoofdbehandelaar in het ziekenhuis bij hoge complexiteit II Consulent en zo nodig medebehandelaar in het ziekenhuis bij lage complexiteit III Consultatie en zo nodig verwijzing naar orgaanspecialisten IV Ontslagbeleid alle kwetsbare ouderen en vroegtijdige ontslagplanning eventueel samen met de hoofdbehandelaar bij een laagcomplexe kwetsbare oudere V Verantwoordelijk voor een goede medische en verpleegkundige overdracht VI Overleg met specialist ouderengeneeskunde voor indicatiestelling overplaatsing naar verpleeghuis VII Overleg met huisarts voor indicatiestelling overplaatsing naar huisartsenbed VIII Advance care planning Ouderen psychiater Kerntaken i.v.m. ZKOF: 5 Voor huisartsenzorg voor cliënten met een AWBZ-indicatie: zie bijlage 7 (informatie Actiz) 9

10 I Hoofdbehandelaar binnen de GGZ-instelling bij psychiatrische problematiek; de klinisch geriater is zo nodig medebehandelaar II Ontslagplanning kwetsbare ouderen tezamen met klinisch geriater III Verantwoordelijk voor een goede medische en verpleegkundige overdracht IV Overleg met specialist ouderengeneeskunde voor indicatiestelling overplaatsing naar verpleeghuis V Overleg met huisarts bij indicatie overplaatsing naar huisartsenbed VI Advance care planning Verpleegkundig Specialist (VS) en Physician Assistant (PA) ouderenzorg VS en PA hebben sinds januari 2012 de bevoegdheid om zelfstandig bepaalde voorbehouden handelingen te indiceren en te verrichten. Welke handelingen dit zijn blijkt niet letterlijk uit de wet. In principe gaat het om het overnemen van handelingen die van een beperkte complexiteit zijn, routinematig worden verricht en waarvan de risico s zijn te overzien. Er moet gewerkt worden via vastgestelde richtlijnen, standaarden en protocollen. Een VS biedt care en cure in samenhang aan. Kerntaken i.v.m. het ZKOF: Dit zal per praktijk vastgesteld worden op grond van de opleiding van de VS/PA en de ondersteuningsbehoefte in de betreffende praktijk Praktijkverpleegkundige (PV) en Praktijkondersteuner (POH) Kerntaken i.v.m ZKOF: I Signalering/Casefinding II Anamnese/Probleem inventarisatie volgens het SFMPC-model (NHG) III Opstellen en uitvoeren van het conceptzorgbehandelplan: risico-inschatting, afstemmen met de patiënt, doelen formuleren, interventies plannen en uitvoeren IV Deelname aan het MDO V Registraties op basis van het zorgbehandelplan VI Evaluatie van het zorgbehandelplan VII Verpleegkundige overdracht Wijkverpleegkundige (WV) Kerntaken i.v.m. ZKOF: I Signalering/Casefinding II Input leveren voor het conceptzorgbehandelplan en deelname aan het MDO III Indiceren en coördineren van de verpleegkundige zorg in de thuissituatie IV Uitvoeren interventies o.b.v. het vastgestelde zorgbehandelplan V Verbinding met de sociale wijkteams VI Verpleegkundige overdracht 10

11 2.7.8 Casemanager Inzet van een casemanager kwetsbare ouderen is geïndiceerd in een situatie waarbij er sprake is van een complexe zorgvraag en organisatorische complexiteit. Factoren die dit bepalen zijn: Patiëntgebonden: regievermogen patiënt/systeem en draagkracht patiënt/systeem. Niet-patiëntgebonden: duur en omvang van de ondersteuning, aantal domeinen, aantal betrokken organisaties en behoefte aan een onafhankelijke derde. De casemanager werkt bij voorkeur vanuit de huisartsenpraktijk zodat optimale gegevensuitwisseling en afstemming rond de patiënt mogelijk is. Kerntaken i.v.m. ZKOF: I Regie over de inschakeling en resultaten van de disciplines en ketenpartners (incl. mantelzorger) waar het zorgbehandelplan in voorziet 3. Deel II Stroomdiagrammen bij het Zorgpad (ZKOF) 3.0 Inhoud deel II 3.1 Stroomschema kwetsbare ouderen 1 e naar 2 e lijn 3.2 Stroomschema kwetsbare ouderen 2 e naar 1 e lijn In de stroomschema s op de volgende pagina s wordt het zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland op hoofdlijnen gevisualiseerd. Op hoofdlijnen, omdat de praktijk weerbarstiger is en niet iedere patiënt deze ideale routing zal doorlopen. 11

12 3.1 Stroomschema kwetsbare ouderen 1 e naar 2 e lijn 12

13 3.2 Stroomschema kwetsbare ouderen 2 e naar 1 e lijn 13

14 4. Deel III Bijlagen Bijlage 1: Leden van de projectgroep De onderstaande personen zijn in wisselende samenstelling betrokken geweest bij de ontwikkeling van het Zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland: Naam Functie Organisatie Peter van Walderveen Klinisch geriater MCL Elles Huinink Klinisch geriater MCL Jolanthe Driessen Klinisch geriater Tjongerschans Froukje Beintema Klinisch geriater Tjongerschans Carola Guijken Klinisch geriater Nij Smellinghe Theo Feitsma Klinisch geriater Nij Smellinghe Marijke Kooistra Specialist ouderengeneeskunde Pasana Ronald Bettenbroek Specialist ouderengeneeskunde Pasana Marjo Tijkotte Specialist ouderengeneeskunde Noorderbreedte Sonja Vossenberg-Postma Specialist ouderengeneeskunde Noorderbreedte Harry Venema Maaike Boersma Programmadirecteur ouderen- en ziekenhuis psychiatrie Specialist ouderengeneeskunde en projectleider GGZ Friesland Huisartsencentrum Dokkum Wim Brunninkhuis Huisarts Huisartsenpraktijk Brunninkhuis Jet van Leeuwen Huisarts Huisartsenpraktijk Monzón/ van Leeuwen Theo Franck Huisarts Huisartsencentrum Dokkum Gerrit Corporaal Huisarts Huisartsencentrum Dokkum Bert Brouwer Coördinator MCC Nij Smellinghe Gea Hogeterp Verpleegkundig specialist Huisartsenpraktijk Arentsen Groeneveld Gert-jan Schuinder Zorginhoudelijk adviseur VVT Zorgkantoor Friesland 14

15 Titia van der Ploeg Beleidsmedewerker account huisartsen en farmacie De Friesland Zorgverzekeraar Ursula de Jonge Baas Accountmanager huisartsenzorg De Friesland Zorgverzekeraar Riet ten Hoeve Voorzitter projectgroep Friesland Voorop Kees Birkhoff Strategisch adviseur Friesland Voorop Marleen ten Horn Projectleider Friesland Voorop 15

16 Bijlage 2: Groninger Frailty Indicator (GFI) Deze vragen gaan over uw situatie van de afgelopen maand (eventueel:...de situatie voordat u (acuut) ziek werd). Mobiliteit Met zelfstandig bedoelen we: zonder enige vorm van hulp van iemand anders. Gebruik maken van hulpmiddelen zoals stoel, stok, rollator of rolstoel geldt als zelfstandig. 1. Kunt u geheel zelfstandig boodschappen doen? Ja = 0 Nee = 1 2. Kunt u geheel zelfstandig buitenshuis rondlopen (rondom huis of naar de buren)? Ja = 0 Nee = 1 3. Kunt u zich geheel zelfstandig aan- en uitkleden? Ja = 0 Nee = 1 4. Kunt u geheel zelfstandig van en naar het toilet gaan? Ja = 0 Nee = 1 Lichamelijke fitheid 5. Als u een rapportcijfer zou moeten geven voor uw lichamelijke fitheid, waarbij een 1 staat voor heel slecht, en een 10 staat voor uitstekend, wat zou dat cijfer dan zijn? 0-6 = = 0 Visus 6. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht ziet? Ja = 1 Nee = 0 Gehoor 7. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht hoort? Ja = 1 Nee = 0 Voeding 8. Bent u de afgelopen 6 maanden veel afgevallen zonder dat u dat wilde? Ja = 1 Nee = 0 Comorbiditeit 9. Gebruikt u op dit moment 4 of meer soorten medicijnen? Ja = 1 Nee = 0 Cognitie 10. Heeft u klachten over uw geheugen? Ja = 1 Nee/Soms = 0 Psychosociaal 11. Ervaart u wel eens een leegte om u heen? Soms of Ja = 1 Nee = Mist u wel eens mensen om u heen? Soms of Ja = 1 Nee = Voelt u zich wel eens in de steek gelaten? Soms of Ja = 1 Nee = Heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld? Soms of Ja = 1 Nee = Heeft u zich de laatste tijd nerveus of angstig gevoeld? Soms of Ja = 1 Nee = 0 Totaalscore Literatuurverwijzingen Steverink, N., Slaets, J.P.J., Schuurmans, H., & Lis, M. van (2001). Measuring frailty: development and testing of the Groningen Frailty Indicator (GFI). The Gerontologist, 41, special issue 1, Schuurmans, H., Steverink, N., Lindenberg, S., Frieswijk, N., & Slaets, J.P.J. (2004). Old or frail: what tells us more? Journals of Gerontology: Medical Sciences, 59A,

17 Bijlage 3: VMS screeningsbundel Bron: VMS praktijkgids kwetsbare ouderen 17

18 Bijlage 4: Verpleegkundige functies in relatie met het Zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland Bron: NHG/LHV-Standpunt Het (ondersteunend) team in de huisartsenvoorziening, december 2012 Praktijkverpleegkundige In de huisartsenzorg is behoefte aan ontwikkeling van de huidige POH-functie naar een generalistische praktijkverpleegkundige. Taken op het brede terrein van chronische aandoeningen, complexe zorg en preventie (individueel en populatiegericht) kunnen door de praktijkverpleegkundige in de huisartsenvoorziening worden uitgevoerd. Het onderbrengen van verschillende taken in één functie doet recht aan het generalisme en is een randvoorwaarde voor de persoonsgerichte en contextuele benadering die huisartsenzorg kenmerkt. Gelet op de veranderende en groeiende zorgvraag pleit de beroepsgroep in het NHG/LHV standpunt voor breed opgeleide praktijkverpleegkundigen. Verpleegkundige is een BIGgeregistreerd beroep. De titelbescherming en beroeps-registratie volgens de wet BIG past bij een dergelijke functie die protocoloverstijgend werken met zich brengt. Verpleegkundig specialist Na een hbo-opleiding bestaat de mogelijkheid om na enkele jaren werkervaring een masteropleiding te volgen. Een hbo-v-opleiding gevolgd door een masteropleiding leidt op tot een formeel geregistreerde, verpleegkundig specialist (VS) (tot voor kort nurse practitioner genoemd). Sinds 2009 is de verpleegkundig specialist formeel een nieuwe zorgprofessional met een wettelijk, beschermde titel. Een VS artikel 14 van de Wet BIG onderscheidt zicht van een verpleegkundige artikel 3 van de Wet BIG door zelfstandigheid (zelfstandig vormgeven van het zorgproces), deskundigheid (expert op deelgebied) en beroepsontwikkeling (proactief, reflectie op beroepsuitoefening en wetenschappelijke beroepsontwikkeling). Een VS wordt op het niveau van expert ingezet voor een omschreven groep patiënten met wie zij individuele behandelrelaties aangaat. Care en cure worden geïntegreerd aangeboden. VS bieden niet alleen verpleegkundige maar ook medische zorg. Er bestaan 4 deelgebieden, preventieve zorg, acute zorg, intensieve zorg en chronische zorg waarbij binnen elk deelgebied wordt gedifferentieerd naar patiënten met somatische aandoeningen en psychische aandoeningen en gedragsstoornissen. Op basis hiervan bestaan er dus 8 deelprofielen voor verpleegkundig specialisten. De huisartsenvoorziening kan een verpleegkundig specialist inzetten voor organisatorische taken, inhoudelijke coaching, opleiding en management, kwaliteitsprojecten en overstijgende taken in de ketenzorg. De verpleegkundig specialist blijft daarnaast in de patiëntenzorg werkzaam als praktijkverpleegkundige. Gespecialiseerd verpleegkundige Een gespecialiseerde verpleegkundige heeft door middel van aanvullende scholingen extra deskundigheid verworven op een specifiek terrein, bijvoorbeeld een diabetesverpleegkundige, COPD-(long)verpleegkundige, reumaverpleegkundige, oncologieverpleegkundige, continentieverpleegkundige, wondverpleegkundige of stomaverpleegkundige. 18

19 Wijkverpleegkundige De wijkverpleegkundige is de hbo-opgeleide verpleegkundige (niveau 5), werkzaam bij patiënten thuis, in de wijk, met een breed takenpakket: een generalistische blik achter de voordeur. Het bij patiënten thuis werken is onderscheidend van andere hbo-opgeleide functionarissen in de eerste lijn. Soms is zij bijna niet in beeld in de zorg voor een patiënt, soms als enige, zeker in de terminale zorg. De wijkverpleegkundige heeft meestal de differentiatie Maatschappelijke gezondheidszorg binnen de hbo-v gevolgd. Dit is een brede opleiding die de hbo-v studenten voorbereidt voor een generalistische taak in de wijk. De wijkverpleegkundige bekijkt de vraagstukken in een breed perspectief, biedt meerwaarde op het brede maatschappelijke denken, het werken vanuit het hele cliëntsysteem, een verantwoordelijkheid die ze bij de uitoefening van haar vak alleen moet dragen. Wijkverpleegkundigen vervullen in hun functie vijf rollen: die van zorgverlener, regisseur, coach, ontwerper en beroepsbeoefenaar. In een samenhangende, wijkgebonden eerstelijnszorg zijn huisarts, praktijkverpleegkundige (in de huisartsenpraktijk) en wijkverpleegkundige (bij patiënten thuis) complementair aan elkaar en samen verantwoordelijk voor een continuüm in de zorg. Hun taakafbakening zal worden bepaald door de lokale omstandigheden en de wet- en regelgeving. Overigens kan ook de praktijkverpleegkundige in sommige gevallen bij mensen thuis langs gaan om gedelegeerde huisartsgeneeskundige zorg te verlenen. In de complexe zorg werken huisarts, praktijkverpleegkundige en wijkverpleegkundige samen in het kader van een in onderling overleg opgestelde integraal zorgplan, waarin zij allen hun onderscheiden taken hebben. De wijkverpleegkundige (WV) krijgt met ingang van 2015 een zelfstandige en onafhankelijke rol bij de preventie, signalering, zorgverlening, indicatiestelling, coördinatie en zorgtoewijzing in de thuissituatie in de wijk of buurt. Naast haar primaire verpleegkundige taken is ze door haar schakeltaak de verbindende factor tussen de welzijnssector en de sociaal medische sector. De wijkverpleegkundige zorg zal binnen de zorgverzekeringswet gedefinieerd zijn als zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. 19

20 Bijlage 5: Casemanagement bij kwetsbare ouderen in de eerste lijn Bij kwetsbare ouderen zijn er vaak zoveel ziekten en/of beperkingen tegelijk en zoveel verschillende behandelaars dat de situatie onoverzichtelijk wordt. Op dat moment is een ziektespecifieke benadering (diseasemanagement) niet langer toereikend. Er spelen dan zoveel factoren een rol dat de zorg en behandeling er voor elk individu anders uit zullen zien. De zorg dient meer geleverd te worden vanuit de vraag van de individuele patiënt. De behandelprioriteiten kunnen heel anders zijn dan wanneer ziektespecifieke protocollen worden toegepast. Bij kwetsbare ouderen wordt overgeschakeld van diseasemanagement naar casemanagement. Het doel van casemanagement bij kwetsbare ouderen is: de zorg integreren en aanpassen aan de specifieke vragen en situatie van de patiënt en diens mantelzorger. Hierbij is aandacht voor co morbiditeit, draagkracht/draaglast en behoeftes van de patiënt/mantelzorger. Dit gebeurt onder regie van de huisarts. Taken van een casemanager ouderenzorg in eerste lijn Vanuit organisatorisch perspectief: - Opsporen (casefinding) van ouderen met complexe problematiek waarbij de balans draagkracht en draaglast verstoord dreigt te raken. - Anamnese/Probleeminventarisatie volgens het SFMPC model (NHG) - Opstellen van een zorgbehandelplan, en indien goedgekeurd door de huisarts, opnemen in dossier van de patiënt. - Monitoren kwetsbare ouderen door preventieve huisbezoeken, signalering. - Regelmatige evaluatie en aanpassing van het zorgbehandelplan - Coördinatie van de zorgketen in de eerste lijn, indien nodig inschakelen van disciplines uit de eerste lijn. - Coördineren en afstemmen zorgketen indien sprake is van opname in het ziekenhuis of verpleeghuis door te voorzien in een goede verpleegkundige overdracht en op indicatie deel te nemen aan MDO s in het verpleeg-/ziekenhuis. Vanuit patiëntperspectief: - Vast, laagdrempelig aanspreekpunt vormen voor de patiënt, mantelzorgers en betrokken hulpverleners. - Pro-actief reageren bij signalen die wijzen op bedreigingen van de autonomie. - Samen met patiënt/mantelzorger doelen formuleren en afstemmen, interventies plannen en uitvoeren in overleg met patiënt/mantelzorger. - In overleg met patiënt zoeken naar (regionaal) beschikbare oplossingen en zo nodig verwijzen naar deze instanties. - Advance care planning, zodat rekening gehouden kan worden met de wensen en behoeftes van de patiënt met betrekking tot het levenseinde. Vanuit ketenpartners: - Vast aanspreekpunt voor andere hulpverleners bij gesignaleerde bedreigingen. - Bron van relevante informatie bij eventuele verwijzingen. 20

21 - Aanspreekpunt voor maatschappelijke organisaties bij het bepalen van urgentie bij het toekennen van voorzieningen. - Organiseren van multidisciplinair overleg en verspreiden van opgestelde zorgplannen. 21

22 Bijlage 6: Functiebeschrijvingen specialist ouderengeneeskunde en klinisch geriater Taak- en functieprofiel specialist ouderengeneeskunde Algemeen De specialist ouderengeneeskunde richt zich vooral op kwetsbare ouderen en chronisch zieken met vaak complexe medische en functionele problemen (frail elderly). Het doel van het verlenen van medische zorg is het versterken van de functionele autonomie en verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt. Kenmerkend voor het handelen van de specialist ouderengeneeskunde is het bieden van Continue Systematische Langdurige Multidisciplinaire zorg (CSLM-Zorg). De benadering is functie- en probleemgericht. Deze complexe medische zorg wordt, ongeacht de locatie waar de patiënt zich bevindt, gegeven in verschillende rollen; hoofdbehandelaar, medebehandelaar of als consulent. Hoofdbehandelaar in verpleeghuizen en in de anderhalve-lijn zorg (polikliniek ouderengeneeskunde/ geriatrische afdeling voor observatie-diagnostiek). Medebehandelaar of consulent in de eerste lijn en verzorgingshuizen Consulent in de ziekenhuizen Concrete taken/functies als hoofdbehandelaar Medische diagnostiek, behandelingen en prognosticeren van somatische, psychogeriatrische en gerontopsychiatrische ziektebeelden en van intercurrente aandoeningen. Hierbij is de specialist ouderengeneeskunde niet alleen gericht op het stellen van de diagnose, maar ook op het constateren van de bijbehorende stoornissen, beperkingen en handicaps. Functionele analyse van de zorgvraag en zorgprognostiek Monitoren van de patiënt met evaluatie van de behandeling met het multidisciplinaire team waar hij de regie over voert (coördinatie/management). Het onderzoeken, beoordelen, meewerken en implementeren van innovatieve zorginitiatieven Het opstellen van behandelplannen (SFMPC-model) om de medische behandeldoelen te realiseren (SMART geformuleerd; Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch) Naast algemeen preventief medische taken, behandeling (zowel preventief als therapeutisch) en begeleiding, behoort ook het indiceren van ondersteunende zorg ( supportive care ) tot de middelen waarmee autonomie wordt nagestreefd. (Zorg)management taken binnen de zorginstelling waarin men werkzaam is Bron: Ronald Bettenbroek, specialist ouderengeneeskunde 22

23 Functieprofiel klinisch geriater 23

24 24

25 Bijlage 7: Huisartsenzorg voor mensen met een AWBZ-indicatie 25

26 26

27 Bron: Actiz 27