Concept Zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland (ZKOF)

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Concept Zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland (ZKOF)"

Transcriptie

1 Concept Zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland (ZKOF) Versie 9 september Voorwoord 1.1 In het zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland (ZKOF) wordt de organisatie van de zorg aan kwetsbare ouderen vastgelegd. Het gaat om de logistiek binnen een keten aan taken en de afstemming van verantwoordelijkheden en werkzaamheden van de zorgverleners. Het algemene doel van het zorgpad is om in Friesland een uniforme aanpak af te spreken voor de professionele verpleegkundige en medische zorg aan kwetsbare ouderen zodat in alle onderdelen van het zorgpad de juiste zorgverlener de juiste zorg verleent gericht op een optimale kwaliteit van leven voor de kwetsbare oudere. De hoofdlijn van denken en handelen in en bij dit zorgpad is dat de kwetsbare oudere gebaat is bij behandeling en verwijzing door generalisten. Wat de medische as betreft is de huisarts de generalist in de eerste lijn. De specialist ouderengeneeskunde ondersteunt de huisarts in de eerste lijn middels een consultatieve functie en is hoofdbehandelaar in het verpleeghuis. De klinisch geriater of bij een vakgroep klinische geriatrie aangesloten internist ouderengeneeskunde is de generalist in de tweede lijn. In de tweede lijn is de generalist hoofdbehandelaar tenzij het om specialistische zorg gaat aan de categorie ouderen met een lage complexiteit ten aanzien van de kwetsbaarheid. Bij hen blijft de generalist betrokken als consulent of medebehandelaar. De generalisten beslissen over verwijzing naar elkaar en naar gespecialiseerde zorg. Kwetsbare ouderen worden in de 2 e lijn derhalve niet langer door orgaanspecialisten zonder consultatie van de klinisch geriater onderling doorverwezen. Wat de verpleegkundige as betreft werken de praktijkverpleegkundige (en nu ook nog POH) en de wijkverpleegkundige samen in de thuissituatie en zijn zij verantwoordelijk voor de overdracht van/naar de verpleegkundigen in de 2 e lijn en/of het verpleeghuis. De wijkverpleegkundige is de schakel tussen de sociaal medische sector en de welzijnssector (bijvoorbeeld de sociale wijkteams van gemeenten). De gespecialiseerde verpleegkundige is medebehandelaar indien deze de gespecialiseerde verpleegkundige zorg aan huis verstrekt. 1.2 Het ZKOF loopt in principe over drie sectoren: de welzijnssector, de sociaal medische sector en de medische sector 1. Het ZKOF is beschreven voor de sociaal medische sector en de medische sector. 1 In de welzijnssector hebben gemeenten de regie. In dit domein acteren onder meer mantelzorgers, sociale wijkteams, vrijwilligers en dagbesteding. In de sociaal medische sector ligt de regie bij de huisarts. In de medische sector wordt de gespecialiseerde zorg geleverd aan de kwetsbare oudere. De regie ligt bij de medisch specialist. 1

2 1.3 Het ZKOF is ontworpen door een projectgroep. 2 Het ZKOF is ontwikkeld voor toepassing in alle regio s in Friesland. De regio wordt globaal bepaald door het werkgebied van een ziekenhuis. Binnen dit werkgebied maken de verpleeghuizen, de GGZ instellingen, de huisartspraktijken en de teams waarin de wijkverpleging opereert, onderdeel uit van een regionaal zorgnetwerk dat weer samengesteld is uit lokale zorgnetwerken. 1.4 Het ZKOF omvat 3 delen: I Een beschrijving van het zorgpad: doel, beheer en toegang; zorgproces; taken en verantwoordelijkheden II Stroomdiagrammen III Bijlagen met leden van de projectgroep, functie omschrijvingen van de klinisch geriater, specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundige functies in relatie met het zorgpad kwetsbare ouderen, casemanagement, de GFI en VMS screeningslijsten en informatie over huisartsenzorg voor mensen met een AWBZ-indicatie. 2. Deel I Beschrijving Zorgpad (ZKOF) 2.0 Inhoud Deel I: 2.1 Doel van het zorgpad en definitie patiëntencategorie 2.2 Toegang tot het ZKOF 2.3 Het planbare zorgpad upstream 2.4 Het planbare zorgpad downstream 2.5 Het acute zorgpad upstream 2.6 Het acute zorgpad downstream 2.7 Verantwoordelijkheden en taken in het ZKOF 2.1 Doel zorgpad en definitie patiëntencategorie Doel van het zorgpad kwetsbare ouderen Het zorgpad ZKOF dient de volgende doelen: Zo lang mogelijk in stand houden van de zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de kwetsbare oudere Leveren van proportionele zorg: behandeling en zorg afstemmen op basis van de belastbaarheid en behoefte van de patiënt Voorkomen van onnodige crisissituaties die tot vermijdbare opnamen leiden Voorkomen van vermijdbare complicaties en zoveel mogelijk beperken van ontstaan en de gevolgen van functionele en/of cognitieve achteruitgang van kwetsbare ouderen Goed voorbereiden op een verantwoorde terugkeer in de thuissituatie na een opname 2 In bijlage 1 is de samenstelling van de projectgroep beschreven 2

3 Voorbereiden en begeleiden van de keuze voor (medische) zorg in de laatste levensfase Definitie van de patiënten categorie Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van stapeling van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren van ouderen dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname en overlijden). Er is sprake van meerdere problemen die vaak met elkaar interacteren zoals cognitieve beperkingen, handicaps, psychosociale problematiek, multimorbiditeit, polyfarmacie of maatschappelijk isolement Toegang tot het zorgpad ZKOF Zorg en behandeling conform ZKOF Een oudere krijgt zorg en behandeling conform het ZKOF indien: De huisarts de oudere als kwetsbaar heeft aangemerkt en een zorgbehandelplan heeft vastgesteld óf De oudere, bij (tijdelijke) opname in het ziekenhuis, door de klinisch geriater is aangemerkt als kwetsbaar óf De oudere, bij (tijdelijke) opname in het verpleeghuis door het CIZ is geïndiceerd voor ZZP categorie 5 of hoger tenzij de wilsbekwame oudere of vertegenwoordiger niet akkoord is. 2.3 Het planbare zorgpad upstream In de sociaal medische sector I Casefinding De praktijkverpleegkundige (PV) of de praktijkondersteuner ouderen (POH) neemt bij de oudere, die mogelijk kwetsbaar is op basis van signalen uit de praktijk, de Groninger Frailty Indicator (GFI) af. Indien de GFI score hoger of gelijk is aan 4 stelt de huisarts op basis van deze uitslag, eventueel na een aanvullend gesprek met de patiënt en op basis van het medisch dossier, vast of de oudere inderdaad kwetsbaar is en tot behandeling conform het ZKOF wordt overgegaan. Op basis van het HIS maakt de PV of POH daarnaast 1x per jaar een selectie van alle 75 plussers in de praktijk. Bij de 75 plussers die bij de praktijk onvoldoende in beeld zijn en mogelijk kwetsbaar worden geacht (dus niet als kwetsbare oudere bekend zijn bij de huisarts en zijn team) en geen generalistische hoofdbehandelaar hebben in de tweede lijn (klinisch geriater of bij een vakgroep klinische geriatrie aangesloten internist ouderengeneeskunde), 3

4 wordt bij een zorgvraag de GFI afgenomen. Met ouderen die een GFI score hebben van hoger of gelijk aan 4 wordt een gesprek gevoerd als boven genoemd. Indien de oudere niet kwetsbaar wordt bevonden wordt dit onderzoek indien gewenst na 2 jaar herhaald. II Besluitvorming De vaststelling van kwetsbaarheid van de oudere door de huisarts leidt tot het opstellen van een conceptzorgbehandelplan door de PV of POH. Hiervoor wordt het NHG-format gebruikt (bij voorkeur digitaal). In aanwezigheid van de oudere en diens mantelzorger (indien van toepassing) worden de hoofddoelen van het concept zorgbehandelplan besproken en door de huisarts vastgesteld. Indien nodig vindt hiertoe een multidisciplinair overleg plaats. De hoofddoelen betreffen herstel of behoud van het functioneren. Indien achteruitgang onomkeerbaar en progressief is wordt bekeken welk symptoombehandeling mogelijk en gewenst is en op welke wijze wordt voorzien in noodzakelijke aanvullende zorg. III Advance Care Planning Een vast onderdeel van het zorgbehandelplan is de verklaring van kwetsbare ouderen wat zij in deze levensfase wensen en wat zij wensen indien de eigen wils-/oordeelsvorming niet meer mogelijk is. Dit betreft de wensen in crisissituaties zoals wel of geen antibiotica, wel of niet ziekenhuisopname/ic, wel of niet reanimeren. Voor het geval van verminderde wilsbekwaamheid wordt (indien mogelijk) door de patiënt een vertegenwoordiger benoemd. Wanneer de kwetsbare oudere een slechte prognose of risicovol behandelperspectief heeft of krijgt, heeft de huisarts altijd een gesprek met deze oudere en zijn verwanten over de laatste levensfase (advance care planning), al dan niet op basis van het advies dat door de klinisch geriater of specialist ouderengeneeskunde, mogelijk na tijdelijke opname van de oudere is gegeven. De surprisequestion (zou het u verbazen als deze persoon binnen een jaar is overleden?) kan ook een goede aanleiding zijn om dit gesprek aan te gaan. In dit gesprek wordt het onderdeel laatste levensfase in het zorgbehandelplan geactualiseerd. In het besluitvormingsproces is steeds de ervaren kwaliteit van leven en de verwachtingen, wensen en behoeften van het leven door de kwetsbare oudere leidend. IIII Uitvoering De huisarts stelt het zorgbehandelplan vast en de PV/POH en/of wijkverpleegkundige (WV) voert het uit. Bij complexiteit van de zorgvraag in combinatie met organisatorische complexiteit wordt een casemanager aangesteld. Dit is bij voorkeur een PV/POH met een aanvullende opleiding casemanager. Wanneer de WV (of een gespecialiseerde casemanager zoals bij dementie al gebruikelijk is) casemanager is, is een hechte samenwerking met de huisartspraktijk noodzakelijk. De deelname van de kwetsbare oudere in een eerstelijns ketenzorgprogramma (zoals Diabetes, COPD of CVRM) wordt beëindigd indien programmatische aandoeningsgerichte zorg (diseasemanagement) niet meer aansluit op of toereikend is binnen de behandelsituatie. 4

5 Na het eerste kwartaal wordt het zorgbehandelplan samen met de kwetsbare oudere/mantelzorger geëvalueerd. Daarna minimaal 1x per jaar. Tijdens de uitvoering van het zorgbehandelplan kan de gezondheidssituatie van de kwetsbare oudere onverwacht verslechteren waardoor planbare gespecialiseerde zorg nodig is. De huisarts stelt, al dan niet na consultatie van een specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater of ouderenpsychiater, het zorgtekort, het psychisch- of het somatisch probleem vast. De huisarts verwijst voor de gespecialiseerde zorg die aansluit bij de problematiek met de hoogste prioriteit. Eventueel verwijst de huisarts eerst voor aanvullende diagnostiek in de tweede lijn naar de klinisch geriater In de medische sector A. Verwijzing naar het ziekenhuis Bij een geplande opname in het ziekenhuis levert de huisarts naast de algemene verwijsinformatie, de eventuele comorbiditeit en de complete lijst van medicatie en contraindicaties aan, inclusief specifieke informatie over de kwetsbaarheid van de oudere. Bij opname in het ziekenhuis wordt iedereen ouder dan 70 jaar op basis van VMS 3 gescreend op het ontstaan van risico s op functieverlies of cognitieve achteruitgang tijdens de opname. Zo nodig wordt bij hen ook de GFI ingevuld als de kwetsbaarheid niet bij de patiënt bekend is. De oudere die op basis van de overdracht door de huisarts en/of via dit instrument, als kwetsbaar wordt aangewezen krijgt afhankelijk van de complexiteit een specifieke hoofdbehandelaar toegewezen door de klinisch geriater of de bij een vakgroep klinische geriatrie aangesloten internist ouderengeneeskunde. Indien er sprake is van lage complexiteit is de orgaanspecialist de hoofdbehandelaar en wordt de klinisch geriater in consult geroepen en is zo nodig medebehandelaar. Bij hoge complexiteit is de klinisch geriater de hoofdbehandelaar. Wanneer er sprake is van lage complexiteit kan het in het ziekenhuis aanwezige geriatrieteam voor de begeleiding van de opname ingeschakeld worden. De specialist ouderengeneeskunde is de generalist voor de laagcomplexe problematiek op het snijvlak van eerste en tweede lijn en kan als consulent ingeschakeld worden. De generalisten in de tweede lijn zijn de poortwachters voor verwijzing naar specialistische zorg binnen de tweede lijn; ook indien de orgaanspecialisten onderling willen verwijzen. B. Verwijzing naar het verpleeghuis Bij vermoeden van blijvende opname in het verpleeghuis wordt de oudere beoordeeld door het CIZ. Deze beoordeling levert een indicatiebesluit op. Het indicatiebesluit bepaalt welke zorg of ondersteuning de oudere kan krijgen, die niet langer in staat is zonder professionele 3 De VMS screeningsbundel is opgenomen in bijlage 3 5

6 zorg zelfstandig te wonen. De specialist ouderengeneeskunde is bij opname in het verpleeghuis hoofdbehandelaar. Bij tijdelijke opname in het verpleeghuis is het in de regel het CIZ dat de indicatie stelt. De DBC Geriatrische Revalidatiezorg kan alleen geopend worden voor patiënten vanuit het ziekenhuis 4 ; hierbij is het CIZ niet de indicatie stellende organisatie. De redenen voor een tijdelijke opname kunnen uiteenlopen: observatie en diagnostiek bij laagcomplexe problematiek, revalidatie en reactivering wanneer voor een korte periode intensieve zorg en behandeling nodig is, palliatieve zorg, overbruggingszorg door tijdelijke afwezigheid van mantelzorg of herstel van ziekte. Voor deze laatste indicatie zou ook kortdurende opname op een huisartsenbed een alternatief zijn. C. Verwijzing naar een GGZ instelling Indien psychiatrische problematiek dominant is kan een tijdelijke opname in een GGZ instelling plaats vinden. De ouderenpsychiater is de hoofdbehandelaar, de klinisch geriater is zo nodig medebehandelaar. 2.4 Het planbare zorgpad downstream Naar huis na tijdelijke opname in het ziekenhuis Bij tijdelijke opname van een kwetsbare oudere in het ziekenhuis vindt door de hoofdbehandelaar in samenspraak met de medebehandelaar altijd, zo vroeg mogelijk na opname, een ontslagplanning plaats. Indien medisch verantwoord en functionele beperkingen geen beletsel vormen wordt terugkeer naar de thuissituatie of het verpleeghuis tijdens de planningsperiode voorbereid. Het ontslagmoment wordt door de hoofdbehandelaar in samenspraak met de medebehandelaar bepaald en voorbereid in samenwerking met het transferbureau. Het ontslag wordt hierbij door de geriatrisch verpleegkundige en verpleegkundige van de afdeling afgestemd met de PV/POH van de huisarts en de WV. Het transferbureau communiceert helder naar hoofd- en medebehandelaar en verpleging waar iemand na het ontslag naar toe is gegaan. Dit om de juiste overdracht te kunnen realiseren. De huisarts en/of de specialist ouderengeneeskunde worden door de hoofdbehandelaar en de medebehandelaar geïnformeerd over het beloop van de opname en de medische gevolgen van de behandeling en de eventuele functionele beperkingen en zij ontvangen bij ontslag een actueel en volledig medicatieoverzicht. De verpleegkundige overdracht wordt door de geriatrisch verpleegkundige en de verpleegkundige van de afdeling verzorgd richting WV, de PV/POH van de huisarts van de kwetsbare oudere of de verpleegkundige in het verpleeghuis. 4 Regelgeving rondom het openen van een DBC Geriatrische Revalidatiezorg is aan verandering onderhevig 6

7 De verpleegkundige (ook van de huisarts) bezoekt zo nodig de patiënt tijdens de opname in het ziekenhuis of neemt contact op met de verpleegkundige in het ziekenhuis, om de overdracht te vergemakkelijken. De huisarts bezoekt de patiënt zo snel mogelijk na het ontslag Niet of voorlopig niet naar huis na ontslag uit ziekenhuis De klinisch geriater overlegt met de specialist ouderengeneeskunde of de huisarts als (tijdelijke) opname in het verpleeghuis of tijdelijke opname op een huisartsenbed ter overbrugging noodzakelijk lijkt, indien het somatische of psychische gezondheidsprobleem omstreeks de ontslagdatum niet is verholpen en de kwetsbare oudere in het ziekenhuis is uitbehandeld. De beoordeling van de terugkeer naar de thuissituatie of overplaatsing naar een verpleeghuis of huisartsenbed is gebaseerd op een inschatting van het mogelijke functieverlies en/of de aanwezige cognitieve vaardigheden en het daarmee samenhangende zorgtekort, of de noodzaak tot revalidatie of reactivering, afgewogen tegen de mogelijkheden en beperkingen van zorg en behandeling in de thuissituatie Naar huis na tijdelijk verblijf in verpleeghuis of GGZ instelling Dezelfde afspraken als bij ontslag naar de thuissituatie uit het ziekenhuis kunnen voor het verpleeghuis en een GGZ instelling worden gemaakt. De specialist ouderengeneeskunde of de ouderenpsychiater informeert de huisarts over het beloop van de opname en de eventuele functionele beperkingen en zorgt voor een actueel en volledig medicatieoverzicht. 2.5 Het acute zorgpad upstream Hoewel het planbare zorgpad is ingericht om crisissituaties bij kwetsbare ouderen te voorkomen is een plotselinge verslechtering in de gezondheidstoestand of trauma nooit uit te sluiten. De huisarts kan in het geval van een crisissituatie besluiten tot een opname respectievelijk verwijzing via drie wegen: I Oorzaak crisis en beloop zijn duidelijk; specialistische zorg niet nodig Tijdelijke opname in een huisartsenbed in bijvoorbeeld een verpleeghuis of anderhalvelijnscentrum. In iedere regio dient daartoe een toereikende beddencapaciteit te bestaan. De huisarts van de patiënt is verwijzer en hoofdbehandelaar. Hij consulteert, voorafgaande aan de opname in het huisartsenbed zo nodig de specialist ouderengeneeskunde (bijvoorbeeld voor juiste indicatiestelling?). In ANW uren neemt de dienstdoende arts de taken (en rol) van de eigen huisarts over. Bij verwijzing naar een huisartsenbed moet ten minste sprake zijn van ondergenoemde criteria (nadat een diagnose gesteld is): Voorzienbaar kortdurende zorg 7

8 Voorkomen van onnodige ziekenhuisopname Door de huisarts te behandelen indicaties die niet thuis kunnen plaatsvinden Weinig complexe problematiek en extra verpleegkundige zorg volstaat De patiënt moet zelf de regie kunnen voeren II Oorzaak en beloop zijn duidelijk; specialistische zorg nodig De huisarts (of in ANW-uren de dienstdoende huisarts) verwijst, na consultatie van de specialist ouderengeneeskunde, naar het verpleeghuis. De indicatiecriteria voor verwijzing naar het verpleeghuis zijn Psychogeriatrische problematiek die langdurige opname vereist Functionele beperkingen van de patiënt die acute en structurele veiligheidsrisico s met zich mee brengen III Oorzaak crisis en beloop zijn onduidelijk; specialistische zorg nodig De huisarts (of dienstdoende arts in de ANW uren) verwijst naar de SEH, met een beoordeling door de klinisch geriater. De indicatiecriteria voor verwijzing naar de SEH: Behoefte aan acute specialistische diagnostiek, behandeling of observatie Psychogeriatrisch ziektebeeld lijdt tot slecht behandelbare gedragsstoornissen Complicaties op korte termijn te verwachten Complexe problematiek 2.6 Het acute zorgpad downstream De acute zorg downstream, is per definitie niet langer acuut. De afspraken zoals gemaakt zijn onder 2.4 zijn dan voor de kwetsbare patiënt van toepassing. 2.7 Taken en verantwoordelijkheden in het ZKOF De uitoefening van alle taken wordt bij én voorafgaande aan de overdracht van een kwetsbare oudere ondersteund door een voortdurende digitale en gestandaardiseerde informatieoverdracht tussen hoofdbehandelaars onderling en tussen betrokken verpleegkundigen onderling. Bij iedere informatieoverdracht is geëxpliciteerd: wie de nieuwe hoofdbehandelaar en eventueel medebehandelaar is, wie de regie heeft, wat de conclusies zijn na afsluiting van een fase in het zorgproces en wat van welke partij wordt verwacht. Voor een beschrijving van de verpleegkundige functies in relatie tot het ZKOF wordt verwezen naar bijlage 4. Voor een uitgebreide taakomschrijving bij casemanagement naar bijlage 5. En voor de functiebeschrijving specialist ouderengeneeskunde en klinisch geriater naar bijlage 6. 8

9 2.7.1 Huisarts Kerntaken i.v.m. ZKOF: I Hoofdbehandelaar in de sociaal medische sector 5 II Signalering/Casefinding/Diagnostiek/Kwetsbaarheid vaststellen III Deelname aan MDO en vaststellen/evalueren zorgbehandelplan VI Medische eindverantwoordelijkheid in de sociaal medische sector V Behandeling in de sociaal medische sector en verwijsbeleid VI Advance Care Planning VII Verantwoordelijk voor een goede medische overdracht Specialist ouderengeneeskunde, ondersteund door intramurale verpleegkundigen Kerntaken i.v.m. ZKOF: I Hoofdbehandelaar in het verpleeghuis II Consulent en medebehandelaar in de thuissituatie op het gebied van medische en functionele diagnostiek, behandeladvies, c.q. medebehandeling, omgangsadvies en prognostiek III Inschakelen paramedisch expertteam IV Ontslagplanning en ontslagbeleid na opname verpleeghuis V Consulent bij evt. ziekenhuisopname in overleg met orgaanspecialist/klinisch geriater VI Verantwoordelijk voor een goede medische overdracht V Advance Care Planning Klinisch Geriater (of Internist Ouderengeneeskunde in vakgroep geriatrie), eventueel samen met Verpleegkundige Specialist Geriatrie en ondersteund door geriatrische verpleegkundige (= geriatrieteam) Kerntaken i.v.m. ZKOF I Hoofdbehandelaar in het ziekenhuis bij hoge complexiteit II Consulent en zo nodig medebehandelaar in het ziekenhuis bij lage complexiteit III Consultatie en zo nodig verwijzing naar orgaanspecialisten IV Ontslagbeleid alle kwetsbare ouderen en vroegtijdige ontslagplanning eventueel samen met de hoofdbehandelaar bij een laagcomplexe kwetsbare oudere V Verantwoordelijk voor een goede medische en verpleegkundige overdracht VI Overleg met specialist ouderengeneeskunde voor indicatiestelling overplaatsing naar verpleeghuis VII Overleg met huisarts voor indicatiestelling overplaatsing naar huisartsenbed VIII Advance care planning Ouderen psychiater Kerntaken i.v.m. ZKOF: 5 Voor huisartsenzorg voor cliënten met een AWBZ-indicatie: zie bijlage 7 (informatie Actiz) 9

10 I Hoofdbehandelaar binnen de GGZ-instelling bij psychiatrische problematiek; de klinisch geriater is zo nodig medebehandelaar II Ontslagplanning kwetsbare ouderen tezamen met klinisch geriater III Verantwoordelijk voor een goede medische en verpleegkundige overdracht IV Overleg met specialist ouderengeneeskunde voor indicatiestelling overplaatsing naar verpleeghuis V Overleg met huisarts bij indicatie overplaatsing naar huisartsenbed VI Advance care planning Verpleegkundig Specialist (VS) en Physician Assistant (PA) ouderenzorg VS en PA hebben sinds januari 2012 de bevoegdheid om zelfstandig bepaalde voorbehouden handelingen te indiceren en te verrichten. Welke handelingen dit zijn blijkt niet letterlijk uit de wet. In principe gaat het om het overnemen van handelingen die van een beperkte complexiteit zijn, routinematig worden verricht en waarvan de risico s zijn te overzien. Er moet gewerkt worden via vastgestelde richtlijnen, standaarden en protocollen. Een VS biedt care en cure in samenhang aan. Kerntaken i.v.m. het ZKOF: Dit zal per praktijk vastgesteld worden op grond van de opleiding van de VS/PA en de ondersteuningsbehoefte in de betreffende praktijk Praktijkverpleegkundige (PV) en Praktijkondersteuner (POH) Kerntaken i.v.m ZKOF: I Signalering/Casefinding II Anamnese/Probleem inventarisatie volgens het SFMPC-model (NHG) III Opstellen en uitvoeren van het conceptzorgbehandelplan: risico-inschatting, afstemmen met de patiënt, doelen formuleren, interventies plannen en uitvoeren IV Deelname aan het MDO V Registraties op basis van het zorgbehandelplan VI Evaluatie van het zorgbehandelplan VII Verpleegkundige overdracht Wijkverpleegkundige (WV) Kerntaken i.v.m. ZKOF: I Signalering/Casefinding II Input leveren voor het conceptzorgbehandelplan en deelname aan het MDO III Indiceren en coördineren van de verpleegkundige zorg in de thuissituatie IV Uitvoeren interventies o.b.v. het vastgestelde zorgbehandelplan V Verbinding met de sociale wijkteams VI Verpleegkundige overdracht 10

11 2.7.8 Casemanager Inzet van een casemanager kwetsbare ouderen is geïndiceerd in een situatie waarbij er sprake is van een complexe zorgvraag en organisatorische complexiteit. Factoren die dit bepalen zijn: Patiëntgebonden: regievermogen patiënt/systeem en draagkracht patiënt/systeem. Niet-patiëntgebonden: duur en omvang van de ondersteuning, aantal domeinen, aantal betrokken organisaties en behoefte aan een onafhankelijke derde. De casemanager werkt bij voorkeur vanuit de huisartsenpraktijk zodat optimale gegevensuitwisseling en afstemming rond de patiënt mogelijk is. Kerntaken i.v.m. ZKOF: I Regie over de inschakeling en resultaten van de disciplines en ketenpartners (incl. mantelzorger) waar het zorgbehandelplan in voorziet 3. Deel II Stroomdiagrammen bij het Zorgpad (ZKOF) 3.0 Inhoud deel II 3.1 Stroomschema kwetsbare ouderen 1 e naar 2 e lijn 3.2 Stroomschema kwetsbare ouderen 2 e naar 1 e lijn In de stroomschema s op de volgende pagina s wordt het zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland op hoofdlijnen gevisualiseerd. Op hoofdlijnen, omdat de praktijk weerbarstiger is en niet iedere patiënt deze ideale routing zal doorlopen. 11

12 3.1 Stroomschema kwetsbare ouderen 1 e naar 2 e lijn 12

13 3.2 Stroomschema kwetsbare ouderen 2 e naar 1 e lijn 13

14 4. Deel III Bijlagen Bijlage 1: Leden van de projectgroep De onderstaande personen zijn in wisselende samenstelling betrokken geweest bij de ontwikkeling van het Zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland: Naam Functie Organisatie Peter van Walderveen Klinisch geriater MCL Elles Huinink Klinisch geriater MCL Jolanthe Driessen Klinisch geriater Tjongerschans Froukje Beintema Klinisch geriater Tjongerschans Carola Guijken Klinisch geriater Nij Smellinghe Theo Feitsma Klinisch geriater Nij Smellinghe Marijke Kooistra Specialist ouderengeneeskunde Pasana Ronald Bettenbroek Specialist ouderengeneeskunde Pasana Marjo Tijkotte Specialist ouderengeneeskunde Noorderbreedte Sonja Vossenberg-Postma Specialist ouderengeneeskunde Noorderbreedte Harry Venema Maaike Boersma Programmadirecteur ouderen- en ziekenhuis psychiatrie Specialist ouderengeneeskunde en projectleider GGZ Friesland Huisartsencentrum Dokkum Wim Brunninkhuis Huisarts Huisartsenpraktijk Brunninkhuis Jet van Leeuwen Huisarts Huisartsenpraktijk Monzón/ van Leeuwen Theo Franck Huisarts Huisartsencentrum Dokkum Gerrit Corporaal Huisarts Huisartsencentrum Dokkum Bert Brouwer Coördinator MCC Nij Smellinghe Gea Hogeterp Verpleegkundig specialist Huisartsenpraktijk Arentsen Groeneveld Gert-jan Schuinder Zorginhoudelijk adviseur VVT Zorgkantoor Friesland 14

15 Titia van der Ploeg Beleidsmedewerker account huisartsen en farmacie De Friesland Zorgverzekeraar Ursula de Jonge Baas Accountmanager huisartsenzorg De Friesland Zorgverzekeraar Riet ten Hoeve Voorzitter projectgroep Friesland Voorop Kees Birkhoff Strategisch adviseur Friesland Voorop Marleen ten Horn Projectleider Friesland Voorop 15

16 Bijlage 2: Groninger Frailty Indicator (GFI) Deze vragen gaan over uw situatie van de afgelopen maand (eventueel:...de situatie voordat u (acuut) ziek werd). Mobiliteit Met zelfstandig bedoelen we: zonder enige vorm van hulp van iemand anders. Gebruik maken van hulpmiddelen zoals stoel, stok, rollator of rolstoel geldt als zelfstandig. 1. Kunt u geheel zelfstandig boodschappen doen? Ja = 0 Nee = 1 2. Kunt u geheel zelfstandig buitenshuis rondlopen (rondom huis of naar de buren)? Ja = 0 Nee = 1 3. Kunt u zich geheel zelfstandig aan- en uitkleden? Ja = 0 Nee = 1 4. Kunt u geheel zelfstandig van en naar het toilet gaan? Ja = 0 Nee = 1 Lichamelijke fitheid 5. Als u een rapportcijfer zou moeten geven voor uw lichamelijke fitheid, waarbij een 1 staat voor heel slecht, en een 10 staat voor uitstekend, wat zou dat cijfer dan zijn? 0-6 = = 0 Visus 6. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht ziet? Ja = 1 Nee = 0 Gehoor 7. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht hoort? Ja = 1 Nee = 0 Voeding 8. Bent u de afgelopen 6 maanden veel afgevallen zonder dat u dat wilde? Ja = 1 Nee = 0 Comorbiditeit 9. Gebruikt u op dit moment 4 of meer soorten medicijnen? Ja = 1 Nee = 0 Cognitie 10. Heeft u klachten over uw geheugen? Ja = 1 Nee/Soms = 0 Psychosociaal 11. Ervaart u wel eens een leegte om u heen? Soms of Ja = 1 Nee = Mist u wel eens mensen om u heen? Soms of Ja = 1 Nee = Voelt u zich wel eens in de steek gelaten? Soms of Ja = 1 Nee = Heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld? Soms of Ja = 1 Nee = Heeft u zich de laatste tijd nerveus of angstig gevoeld? Soms of Ja = 1 Nee = 0 Totaalscore Literatuurverwijzingen Steverink, N., Slaets, J.P.J., Schuurmans, H., & Lis, M. van (2001). Measuring frailty: development and testing of the Groningen Frailty Indicator (GFI). The Gerontologist, 41, special issue 1, Schuurmans, H., Steverink, N., Lindenberg, S., Frieswijk, N., & Slaets, J.P.J. (2004). Old or frail: what tells us more? Journals of Gerontology: Medical Sciences, 59A,

17 Bijlage 3: VMS screeningsbundel Bron: VMS praktijkgids kwetsbare ouderen 17

18 Bijlage 4: Verpleegkundige functies in relatie met het Zorgpad voor kwetsbare ouderen in Friesland Bron: NHG/LHV-Standpunt Het (ondersteunend) team in de huisartsenvoorziening, december 2012 Praktijkverpleegkundige In de huisartsenzorg is behoefte aan ontwikkeling van de huidige POH-functie naar een generalistische praktijkverpleegkundige. Taken op het brede terrein van chronische aandoeningen, complexe zorg en preventie (individueel en populatiegericht) kunnen door de praktijkverpleegkundige in de huisartsenvoorziening worden uitgevoerd. Het onderbrengen van verschillende taken in één functie doet recht aan het generalisme en is een randvoorwaarde voor de persoonsgerichte en contextuele benadering die huisartsenzorg kenmerkt. Gelet op de veranderende en groeiende zorgvraag pleit de beroepsgroep in het NHG/LHV standpunt voor breed opgeleide praktijkverpleegkundigen. Verpleegkundige is een BIGgeregistreerd beroep. De titelbescherming en beroeps-registratie volgens de wet BIG past bij een dergelijke functie die protocoloverstijgend werken met zich brengt. Verpleegkundig specialist Na een hbo-opleiding bestaat de mogelijkheid om na enkele jaren werkervaring een masteropleiding te volgen. Een hbo-v-opleiding gevolgd door een masteropleiding leidt op tot een formeel geregistreerde, verpleegkundig specialist (VS) (tot voor kort nurse practitioner genoemd). Sinds 2009 is de verpleegkundig specialist formeel een nieuwe zorgprofessional met een wettelijk, beschermde titel. Een VS artikel 14 van de Wet BIG onderscheidt zicht van een verpleegkundige artikel 3 van de Wet BIG door zelfstandigheid (zelfstandig vormgeven van het zorgproces), deskundigheid (expert op deelgebied) en beroepsontwikkeling (proactief, reflectie op beroepsuitoefening en wetenschappelijke beroepsontwikkeling). Een VS wordt op het niveau van expert ingezet voor een omschreven groep patiënten met wie zij individuele behandelrelaties aangaat. Care en cure worden geïntegreerd aangeboden. VS bieden niet alleen verpleegkundige maar ook medische zorg. Er bestaan 4 deelgebieden, preventieve zorg, acute zorg, intensieve zorg en chronische zorg waarbij binnen elk deelgebied wordt gedifferentieerd naar patiënten met somatische aandoeningen en psychische aandoeningen en gedragsstoornissen. Op basis hiervan bestaan er dus 8 deelprofielen voor verpleegkundig specialisten. De huisartsenvoorziening kan een verpleegkundig specialist inzetten voor organisatorische taken, inhoudelijke coaching, opleiding en management, kwaliteitsprojecten en overstijgende taken in de ketenzorg. De verpleegkundig specialist blijft daarnaast in de patiëntenzorg werkzaam als praktijkverpleegkundige. Gespecialiseerd verpleegkundige Een gespecialiseerde verpleegkundige heeft door middel van aanvullende scholingen extra deskundigheid verworven op een specifiek terrein, bijvoorbeeld een diabetesverpleegkundige, COPD-(long)verpleegkundige, reumaverpleegkundige, oncologieverpleegkundige, continentieverpleegkundige, wondverpleegkundige of stomaverpleegkundige. 18

19 Wijkverpleegkundige De wijkverpleegkundige is de hbo-opgeleide verpleegkundige (niveau 5), werkzaam bij patiënten thuis, in de wijk, met een breed takenpakket: een generalistische blik achter de voordeur. Het bij patiënten thuis werken is onderscheidend van andere hbo-opgeleide functionarissen in de eerste lijn. Soms is zij bijna niet in beeld in de zorg voor een patiënt, soms als enige, zeker in de terminale zorg. De wijkverpleegkundige heeft meestal de differentiatie Maatschappelijke gezondheidszorg binnen de hbo-v gevolgd. Dit is een brede opleiding die de hbo-v studenten voorbereidt voor een generalistische taak in de wijk. De wijkverpleegkundige bekijkt de vraagstukken in een breed perspectief, biedt meerwaarde op het brede maatschappelijke denken, het werken vanuit het hele cliëntsysteem, een verantwoordelijkheid die ze bij de uitoefening van haar vak alleen moet dragen. Wijkverpleegkundigen vervullen in hun functie vijf rollen: die van zorgverlener, regisseur, coach, ontwerper en beroepsbeoefenaar. In een samenhangende, wijkgebonden eerstelijnszorg zijn huisarts, praktijkverpleegkundige (in de huisartsenpraktijk) en wijkverpleegkundige (bij patiënten thuis) complementair aan elkaar en samen verantwoordelijk voor een continuüm in de zorg. Hun taakafbakening zal worden bepaald door de lokale omstandigheden en de wet- en regelgeving. Overigens kan ook de praktijkverpleegkundige in sommige gevallen bij mensen thuis langs gaan om gedelegeerde huisartsgeneeskundige zorg te verlenen. In de complexe zorg werken huisarts, praktijkverpleegkundige en wijkverpleegkundige samen in het kader van een in onderling overleg opgestelde integraal zorgplan, waarin zij allen hun onderscheiden taken hebben. De wijkverpleegkundige (WV) krijgt met ingang van 2015 een zelfstandige en onafhankelijke rol bij de preventie, signalering, zorgverlening, indicatiestelling, coördinatie en zorgtoewijzing in de thuissituatie in de wijk of buurt. Naast haar primaire verpleegkundige taken is ze door haar schakeltaak de verbindende factor tussen de welzijnssector en de sociaal medische sector. De wijkverpleegkundige zorg zal binnen de zorgverzekeringswet gedefinieerd zijn als zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. 19

20 Bijlage 5: Casemanagement bij kwetsbare ouderen in de eerste lijn Bij kwetsbare ouderen zijn er vaak zoveel ziekten en/of beperkingen tegelijk en zoveel verschillende behandelaars dat de situatie onoverzichtelijk wordt. Op dat moment is een ziektespecifieke benadering (diseasemanagement) niet langer toereikend. Er spelen dan zoveel factoren een rol dat de zorg en behandeling er voor elk individu anders uit zullen zien. De zorg dient meer geleverd te worden vanuit de vraag van de individuele patiënt. De behandelprioriteiten kunnen heel anders zijn dan wanneer ziektespecifieke protocollen worden toegepast. Bij kwetsbare ouderen wordt overgeschakeld van diseasemanagement naar casemanagement. Het doel van casemanagement bij kwetsbare ouderen is: de zorg integreren en aanpassen aan de specifieke vragen en situatie van de patiënt en diens mantelzorger. Hierbij is aandacht voor co morbiditeit, draagkracht/draaglast en behoeftes van de patiënt/mantelzorger. Dit gebeurt onder regie van de huisarts. Taken van een casemanager ouderenzorg in eerste lijn Vanuit organisatorisch perspectief: - Opsporen (casefinding) van ouderen met complexe problematiek waarbij de balans draagkracht en draaglast verstoord dreigt te raken. - Anamnese/Probleeminventarisatie volgens het SFMPC model (NHG) - Opstellen van een zorgbehandelplan, en indien goedgekeurd door de huisarts, opnemen in dossier van de patiënt. - Monitoren kwetsbare ouderen door preventieve huisbezoeken, signalering. - Regelmatige evaluatie en aanpassing van het zorgbehandelplan - Coördinatie van de zorgketen in de eerste lijn, indien nodig inschakelen van disciplines uit de eerste lijn. - Coördineren en afstemmen zorgketen indien sprake is van opname in het ziekenhuis of verpleeghuis door te voorzien in een goede verpleegkundige overdracht en op indicatie deel te nemen aan MDO s in het verpleeg-/ziekenhuis. Vanuit patiëntperspectief: - Vast, laagdrempelig aanspreekpunt vormen voor de patiënt, mantelzorgers en betrokken hulpverleners. - Pro-actief reageren bij signalen die wijzen op bedreigingen van de autonomie. - Samen met patiënt/mantelzorger doelen formuleren en afstemmen, interventies plannen en uitvoeren in overleg met patiënt/mantelzorger. - In overleg met patiënt zoeken naar (regionaal) beschikbare oplossingen en zo nodig verwijzen naar deze instanties. - Advance care planning, zodat rekening gehouden kan worden met de wensen en behoeftes van de patiënt met betrekking tot het levenseinde. Vanuit ketenpartners: - Vast aanspreekpunt voor andere hulpverleners bij gesignaleerde bedreigingen. - Bron van relevante informatie bij eventuele verwijzingen. 20

21 - Aanspreekpunt voor maatschappelijke organisaties bij het bepalen van urgentie bij het toekennen van voorzieningen. - Organiseren van multidisciplinair overleg en verspreiden van opgestelde zorgplannen. 21

22 Bijlage 6: Functiebeschrijvingen specialist ouderengeneeskunde en klinisch geriater Taak- en functieprofiel specialist ouderengeneeskunde Algemeen De specialist ouderengeneeskunde richt zich vooral op kwetsbare ouderen en chronisch zieken met vaak complexe medische en functionele problemen (frail elderly). Het doel van het verlenen van medische zorg is het versterken van de functionele autonomie en verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt. Kenmerkend voor het handelen van de specialist ouderengeneeskunde is het bieden van Continue Systematische Langdurige Multidisciplinaire zorg (CSLM-Zorg). De benadering is functie- en probleemgericht. Deze complexe medische zorg wordt, ongeacht de locatie waar de patiënt zich bevindt, gegeven in verschillende rollen; hoofdbehandelaar, medebehandelaar of als consulent. Hoofdbehandelaar in verpleeghuizen en in de anderhalve-lijn zorg (polikliniek ouderengeneeskunde/ geriatrische afdeling voor observatie-diagnostiek). Medebehandelaar of consulent in de eerste lijn en verzorgingshuizen Consulent in de ziekenhuizen Concrete taken/functies als hoofdbehandelaar Medische diagnostiek, behandelingen en prognosticeren van somatische, psychogeriatrische en gerontopsychiatrische ziektebeelden en van intercurrente aandoeningen. Hierbij is de specialist ouderengeneeskunde niet alleen gericht op het stellen van de diagnose, maar ook op het constateren van de bijbehorende stoornissen, beperkingen en handicaps. Functionele analyse van de zorgvraag en zorgprognostiek Monitoren van de patiënt met evaluatie van de behandeling met het multidisciplinaire team waar hij de regie over voert (coördinatie/management). Het onderzoeken, beoordelen, meewerken en implementeren van innovatieve zorginitiatieven Het opstellen van behandelplannen (SFMPC-model) om de medische behandeldoelen te realiseren (SMART geformuleerd; Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch) Naast algemeen preventief medische taken, behandeling (zowel preventief als therapeutisch) en begeleiding, behoort ook het indiceren van ondersteunende zorg ( supportive care ) tot de middelen waarmee autonomie wordt nagestreefd. (Zorg)management taken binnen de zorginstelling waarin men werkzaam is Bron: Ronald Bettenbroek, specialist ouderengeneeskunde 22

23 Functieprofiel klinisch geriater 23

24 24

25 Bijlage 7: Huisartsenzorg voor mensen met een AWBZ-indicatie 25

26 26

27 Bron: Actiz 27

Zorgpad voor Kwetsbare Ouderen Presentatie Heerenveen 18/11/2014

Zorgpad voor Kwetsbare Ouderen Presentatie Heerenveen 18/11/2014 Zorgpad voor Kwetsbare Ouderen Presentatie Heerenveen 18/11/2014 Riet ten Hoeve Friesland Voorop Het zorgpad is ontwikkeld door een Projectgroep in het kader van Friesland Voorop en vastgesteld september

Nadere informatie

Prestatie integrale ouderenzorg

Prestatie integrale ouderenzorg Prestatie integrale ouderenzorg Doel Het doel van deze prestatie is het tot stand brengen van een integraal, multidisciplinair zorgaanbod voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie op het gebied van cure,

Nadere informatie

WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN

WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN Huisartsenpraktijk (huisarts en/of POH) levert 1 e lijns zorg, d.w.z. doet diagnostisch onderzoek en behandeling t.b.v. álle inwoners in thuissituatie

Nadere informatie

WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN

WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN WERKAFSPRAKEN OVER COMMUNICATIE ROND KWETSBARE OUDEREN Begripsbepaling De werkgroep hanteert het NHG Standpunt. Kwetsbare ouderen zijn: ouderen met complexe problematiek, die diverse aandoeningen hebben

Nadere informatie

Bijlage 13 Integrale zorg voor kwetsbare ouderen 2016-2018

Bijlage 13 Integrale zorg voor kwetsbare ouderen 2016-2018 Bijlage 13 Integrale zorg voor kwetsbare ouderen 2016-2018 2018 Inleiding Ouderen blijven langer thuis wonen en dat leidt tot een grotere druk op de huisarts. Bovendien is door de stelselwijziging meer

Nadere informatie

Visie op de huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen in Midden-Brabant

Visie op de huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen in Midden-Brabant Visie op de huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen in Midden-Brabant 1 Inleiding Kwetsbare ouderen De ouderdom komt vaak met vele gebreken. Een opeenstapeling van (kleine) gebreken of tekorten maakt kwetsbaar.

Nadere informatie

Ouderenzorg in de Limburgse keten. De rol van de cliëntenorganisaties

Ouderenzorg in de Limburgse keten. De rol van de cliëntenorganisaties Ouderenzorg in de Limburgse keten De rol van de cliëntenorganisaties Tielke Ausems, kaderlid KBO 1 oktober 2013 25 juni 2013 2008 25 juni 2013 WAT DEDEN DE OUDERENBONDEN BEZOEKRONDE: WEINIG SPECIFIEKE

Nadere informatie

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2011. Bijlage 7. Behandeling

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2011. Bijlage 7. Behandeling 2011 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Doelstelling functie 4 2.1 Algemeen 4 2.2 Continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM) 5 2.3 gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden

Nadere informatie

PROBLEEMINVENTARISATIE, ZORGBEHANDELPLAN EN FRADIE

PROBLEEMINVENTARISATIE, ZORGBEHANDELPLAN EN FRADIE PROBLEEMINVENTARISATIE, ZORGBEHANDELPLAN EN FRADIE De probleeminventarisatie is een overzicht van beperkingen en problemen op verschillende levensgebieden: lichamelijke gezondheid, emotioneel welbevinden,

Nadere informatie

Op weg naar de module ouderenzorg

Op weg naar de module ouderenzorg Op weg naar de module ouderenzorg Geïntegreerde zorg voor ouderen met multiproblematiek Stichting Gezondheidscentra Eindhoven Robert Vening Katinka Mijnheer 12 oktober Inhoud presentatie 1. Introductie

Nadere informatie

Intensieve Zorgafdeling de Hazelaar

Intensieve Zorgafdeling de Hazelaar Intensieve Zorgafdeling de Hazelaar 2 Doelstelling Het doel van het project is om patiënten die vallen binnen de doelgroep zo spoedig mogelijk weer naar de - of een thuissituatie te laten terugkeren of

Nadere informatie

Werkdocument prestatie Gestructureerde complexe ouderenzorg

Werkdocument prestatie Gestructureerde complexe ouderenzorg Werkdocument prestatie Gestructureerde complexe ouderenzorg Beschrijving van de prestatie De module gestructureerde complexe ouderenzorg richt zich op de zorg aan ouderen van 75 jaar en ouder in de eerste

Nadere informatie

De transities in vogelvlucht en hoe de toegang tot zorg georganiseerd is. ZorgImpuls maart 2015

De transities in vogelvlucht en hoe de toegang tot zorg georganiseerd is. ZorgImpuls maart 2015 De transities in vogelvlucht en hoe de toegang tot zorg georganiseerd is ZorgImpuls maart 2015 Inleiding Vanaf 1 januari 2015 is er veel veranderd in de zorg en ondersteuning. Het Rijk heeft veel taken

Nadere informatie

HET BESTE THUIS! TOEKOMST VOOR DEMENTIEZORG. Jan Vuister (directeur / bestuurder Geriant)

HET BESTE THUIS! TOEKOMST VOOR DEMENTIEZORG. Jan Vuister (directeur / bestuurder Geriant) HET BESTE THUIS! TOEKOMST VOOR DEMENTIEZORG Jan Vuister (directeur / bestuurder Geriant) Vandaag: Reflecties op: Dementie: NU Dementie: MORGEN Uitgangspunten voor dementiehulp thuis noodzakelijke modelvernieuwing

Nadere informatie

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010. Bijlage 7. Behandeling

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010. Bijlage 7. Behandeling 2010 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Doelstelling functie 4 2.1 Algemeen 4 2.2 Aanvullende functionele diagnostiek 5 2.3 Kortdurende behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of

Nadere informatie

Reglement Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)

Reglement Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) Reglement Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) geldig vanaf 1 januari 2016 575.774.000.000.1550 Pagina 1 van 10 INHOUDSOPGAVE INHOUDSOPGAVE...2 Reglement GGZ 2016...3 1.1. Het Reglement Geestelijke gezondheidszorg

Nadere informatie

Transities in vogelvlucht de hervorming van de langdurige zorg. ZorgImpuls maart 2015 versie gemeente Rotterdam

Transities in vogelvlucht de hervorming van de langdurige zorg. ZorgImpuls maart 2015 versie gemeente Rotterdam Transities in vogelvlucht de hervorming van de langdurige zorg ZorgImpuls maart 2015 versie gemeente Rotterdam Inleiding Vanaf 1 januari 2015 is er veel veranderd in de zorg en ondersteuning. Het Rijk

Nadere informatie

Functiebeschrijving netwerk dementie regio Haaglanden

Functiebeschrijving netwerk dementie regio Haaglanden Functiebeschrijving netwerk dementie regio Haaglanden Inleiding De voor de cliënt en zijn omgeving zeer ingrijpende diagnose dementie roept veel vragen op over de ziekte en het verloop hiervan maar ook

Nadere informatie

Goede zorg voor ouderen. Hoe stelt u zich de toekomst voor?

Goede zorg voor ouderen. Hoe stelt u zich de toekomst voor? Goede zorg voor ouderen Hoe stelt u zich de toekomst voor? Over wie praten we? Praktijk 3078 patiënten 144: 71-80 76 : >80 3 : invaliditeit < 70 45 adressen bezoekt de POH-S 3 maandelijks of vaker. 7 echtparen,

Nadere informatie

Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet. De veertien kernpunten van onze aanpak

Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet. De veertien kernpunten van onze aanpak Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet De veertien kernpunten van onze aanpak Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet De veertien kernpunten van onze aanpak De Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet biedt

Nadere informatie

Visie op Geriatrische Revalidatie in Groot Amsterdam. Notitie gemaakt voor platform Sigra GRZ. Versie 1.5

Visie op Geriatrische Revalidatie in Groot Amsterdam. Notitie gemaakt voor platform Sigra GRZ. Versie 1.5 Visie op Geriatrische Revalidatie in Groot Amsterdam Notitie gemaakt voor platform Sigra GRZ Versie 1.5 Deze notitie heeft tot doel de transmurale visie op revalidatie te omschrijven aan de hand waarvan

Nadere informatie

Regio Haaglanden Functiebeschrijving Casemanager dementie regio Haaglanden augustus 2012

Regio Haaglanden Functiebeschrijving Casemanager dementie regio Haaglanden augustus 2012 Regio Haaglanden Inleiding De voor de cliënt en zijn omgeving zeer ingrijpende diagnose dementie roept veel vragen op over de ziekte en het verloop hiervan, maar ook over de organisatie van zorg en over

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

1 Samenvatting: een nieuw beroepenhuis V&V

1 Samenvatting: een nieuw beroepenhuis V&V 1 Samenvatting: een nieuw beroepenhuis V&V 1.1 V&V 2020 heeft op basis van: de rondetafelgesprekken met vele honderden beroepsbeoefenaren; de achtergrondstudies met een review van wetenschappelijk onderzoek

Nadere informatie

CIZ. Wet langdurige zorg door CIZ

CIZ. Wet langdurige zorg door CIZ CIZ Wet langdurige zorg door CIZ Inhoudsopgave Wet langdurige zorg Extra taken CIZ Eerste lijns verblijf Algemene informatie CIZ is per 1 januari 2015 poortwachter van de Wet langdurige zorg Wat betekent

Nadere informatie

Hij draagt in deze hoedanigheid zorg voor:

Hij draagt in deze hoedanigheid zorg voor: Inleiding Patiënten worden in het ziekenhuis regelmatig door meerdere medisch specialisten tegelijk behandeld. In het verleden is verschillende malen geconstateerd dat de onderlinge verantwoordelijkheden

Nadere informatie

Een aanzet tot betere transmurale zorg voor de kwetsbare oudere in het werkgebied van het Medisch Coördinerend Centrum Leeuwarden

Een aanzet tot betere transmurale zorg voor de kwetsbare oudere in het werkgebied van het Medisch Coördinerend Centrum Leeuwarden NOTITIE TRANSMURALE WERKGROEP KWETSBARE OUDEREN Een aanzet tot betere transmurale zorg voor de kwetsbare oudere in het werkgebied van het Medisch Coördinerend Centrum Leeuwarden maart 2010 M.J. van Leeuwen,

Nadere informatie

TinZ, Netwerk Dementie Friesland

TinZ, Netwerk Dementie Friesland TinZ, Netwerk Dementie Friesland Eileen van Ligten Vierde regiobijeenkomst 11 november 2011 Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Dementie Friesland Regiobijeenkomst NPO 11-01-2011 TinZ is een netwerkorganisatie

Nadere informatie

Format inschrijving toewijsbare zorg (S2)

Format inschrijving toewijsbare zorg (S2) Format inschrijving toewijsbare zorg (S2) Voor u ligt het format inschrijving toewijsbare zorg (S2) wijkverpleging 2016. Door het invullen van dit format maakt u de inschrijving compleet. Met deze inschrijving

Nadere informatie

Inhoud. Aanleiding Doel Samenstelling Werkmodel Activiteiten Resultaten

Inhoud. Aanleiding Doel Samenstelling Werkmodel Activiteiten Resultaten Inhoud Aanleiding Doel Samenstelling Werkmodel Activiteiten Resultaten 1 Aanleiding 1. Steeds groter wordende groep kwetsbare klinische patiënten van 70 jaar en ouder die kwetsbaar zijn voor functieverlies:

Nadere informatie

Zorg na een ziekenhuisopname

Zorg na een ziekenhuisopname Zorg na een ziekenhuisopname Inhoudsopgave Inleiding... 1 Heeft u nog extra zorg nodig na uw ziekenhuis verblijf... 1 Als u naar huis gaat... 1 Thuiszorg... 1 Hulpmiddelen... 2 Medisch Specialistische

Nadere informatie

Standpunt ouderenzorg HKA

Standpunt ouderenzorg HKA Standpunt ouderenzorg HKA 1. Achtergrond De Nederlandse bevolking veroudert en blijft steeds vaker zelfstandig thuis wonen. Huisartsen krijgen daardoor steeds meer te maken met oudere patiënten, van wie

Nadere informatie

Transmurale zorgbrug

Transmurale zorgbrug Transmurale zorgbrug 13 februari 2014 Geriatriedagen 2014 Renate Agterhof, verpleegkundig specialist Spaarne Ziekenhuis Marina Tol, onderzoekscoördinator AMC Programma Aanleiding, ontwikkeling en stand

Nadere informatie

Raadsledendag 20 september

Raadsledendag 20 september Raadsledendag 20 september Wet langdurige zorg & Zorgverzekeringswet Marlies Kamp Manon Jansen Programmamanagement HLZ 3 Presentatie 1. Wet langdurige zorg 2. Zorgverzekeringswet 3. Implementatie 4. Communicatie

Nadere informatie

Projectinformatie Code Z. Continuïteit van zorg bij Ongeplande opname van mensen met Dementie in het Ziekenhuis

Projectinformatie Code Z. Continuïteit van zorg bij Ongeplande opname van mensen met Dementie in het Ziekenhuis Projectinformatie Code Z Continuïteit van zorg bij Ongeplande opname van mensen met Dementie in het Ziekenhuis December 2014 Inleiding In regio Haaglanden zijn vanuit de Stichting Transmurale Zorg Den

Nadere informatie

Verenso. Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters

Verenso. Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters WetLz April 2014 Wet Langdurige Zorg (Wet LZ) Alleen de meest kwetsbare mensen hebben in de toekomst recht op passende zorg (en

Nadere informatie

Relevante wet- en regelgeving 5. Algemeen 7. Indicatiecriteria 8. Behandelvormen 9. Omvang en geldigheidsduur van de indicatie 15.

Relevante wet- en regelgeving 5. Algemeen 7. Indicatiecriteria 8. Behandelvormen 9. Omvang en geldigheidsduur van de indicatie 15. Beleidsregels indicatiestelling voor de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling 2016 2 Beleidsregels indicatiestelling voor de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling 2016 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Methodisch werken met het zorgplan in Zorgportaal/ZWIP

Methodisch werken met het zorgplan in Zorgportaal/ZWIP Methodisch werken met het zorgplan in Zorgportaal/ZWIP Van screening naar zorgplan, MDO en casemanagement in de eerstelijns zorg voor ouderen. Colofon Methodisch werken met het zorgplan is een uitgave

Nadere informatie

Chronisch zieken en kwetsbare ouderen in de acute zorg. Yvonne Guldemond-Hecker Raad van Bestuur Huisartsen OZL

Chronisch zieken en kwetsbare ouderen in de acute zorg. Yvonne Guldemond-Hecker Raad van Bestuur Huisartsen OZL Chronisch zieken en kwetsbare ouderen in de acute zorg Yvonne Guldemond-Hecker Raad van Bestuur Huisartsen OZL Disclosure Belangen Spreker (Potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk

Nadere informatie

onder ouderen in de huisartspraktijk door regelmatig de gezondheid van ouderen in kaart te brengen (screenen & monitoring)

onder ouderen in de huisartspraktijk door regelmatig de gezondheid van ouderen in kaart te brengen (screenen & monitoring) Anne van Houwelingen, Margot Heijmans, Wendy den Elzen, Jeanet Blom en Jacobijn Gussekloo Afdeling Public Health and Eerstelijnsgeneeskunde ISCOPE - doel Achteruitgang in zelfredzaamheid en kwaliteit van

Nadere informatie

Doel: Kortdurend Verblijf Hoe aanvragen? Welke locatie in mijn gemeente? Wmo-kortdurend verblijf Ontlasten mantelzorg en

Doel: Kortdurend Verblijf Hoe aanvragen? Welke locatie in mijn gemeente? Wmo-kortdurend verblijf Ontlasten mantelzorg en Informatie voor Huisartsen over Kortdurend Verblijf bij Carintreggeland Vanaf 1 januari 2015 is er het een en ander gewijzigd ten aanzien van Kortdurend Verblijf in Verzorgings- en Verpleeghuizen. Hieronder

Nadere informatie

het antwoord op de Basis GGZ

het antwoord op de Basis GGZ het antwoord op de Basis GGZ mentale ondersteuning direct en dichtbij 2 Inhoudsopgave Indigo Wat is de Basis GGZ? Verwijscriteria Wat kan Indigo mij bieden? 1. POH-GGZ 2. Generalistische Basis GGZ 3. mirro:

Nadere informatie

Zorgkantoor Friesland Versmalde AWBZ (Wlz)

Zorgkantoor Friesland Versmalde AWBZ (Wlz) Zorgkantoor Friesland Versmalde AWBZ (Wlz) & De Friesland Zorgverzekeraar Toewijsbare Wijkverpleegkundige Zorg (Zvw) Niet-toewijsbare Wijkverpleegkundige Zorg (Zvw) Inhoud Presentatie Hervormingen Langdurige

Nadere informatie

het antwoord op de Basis GGZ

het antwoord op de Basis GGZ het antwoord op de Basis GGZ mentale ondersteuning direct en dichtbij Inhoudsopgave Indigo Wat is de Basis GGZ? Verwijscriteria Wat kan Indigo mij bieden? 1. POH-GGZ 2. Generalistische Basis GGZ 3. mirro:

Nadere informatie

Inkoopbeleid huisartsen en multidisciplinaire zorg

Inkoopbeleid huisartsen en multidisciplinaire zorg Aanvulling op inkoopbeleid Huisartsenzorg en Multidisciplinaire zorg 2015-2016 Ingangsdatum 1 januari 2016 Inkoopbeleid huisartsen en multidisciplinaire zorg De afgelopen jaren is de zorgvraag in Nederland

Nadere informatie

Ouderengeneeskunde in de eerste lijn:

Ouderengeneeskunde in de eerste lijn: Ouderengeneeskunde in de eerste lijn: Naar een Universitaire Praktijk Ouderengeneeskunde (UPO) ANH-Halfjaarlijkse 15 januari 2015 Cees Hertogh & Ferry Bastiaans 1 Achtergronden (extern): Toenemende en

Nadere informatie

Zorg na een ziekenhuisopname

Zorg na een ziekenhuisopname Zorg na een ziekenhuisopname Met ingang van 1 januari 2015 is er veel veranderd in de zorg. Belangrijk is dat u weet dat niet meer alle zorg wordt vergoed en verzorgd door de overheid, thuiszorg of het

Nadere informatie

Indiceren. Indiceren. Nieuwe rol wijkverpleegkundige: Indiceren 13-1-2015. Saskia Danen - de Vries 1

Indiceren. Indiceren. Nieuwe rol wijkverpleegkundige: Indiceren 13-1-2015. Saskia Danen - de Vries 1 Indiceren Indiceren Doel: Begripsverheldering Kennismaken en oefenen met indicatiestelling en zorgtoewijzing. Nieuwe rol wijkverpleegkundige: Normenkader V&VN (2014): Indiceren en organiseren van zorg:

Nadere informatie

ANTWOORDEN OPDRACHTEN ORGANISATIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG. Hoofdstuk 2 Huisarts... 1 Stellingen... 1 Open vraag... 1

ANTWOORDEN OPDRACHTEN ORGANISATIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG. Hoofdstuk 2 Huisarts... 1 Stellingen... 1 Open vraag... 1 ANTWOORDEN OPDRACHTEN ORGANISATIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG INHOUD Hoofdstuk 2 Huisarts... 1... 1... 1 Hoofdstuk 4 Apotheken en zorg voor geneesmiddelen... 2... 2... 2 Hoofdstuk 5 Andere zorgverleners in

Nadere informatie

Naar een Landelijk Opleidingsplan Huisartsgeneeskunde

Naar een Landelijk Opleidingsplan Huisartsgeneeskunde Naar een Landelijk Opleidingsplan Huisartsgeneeskunde Thema Chronische Zorg Colofon Expertgroep Chronische Zorg Dr. Jean Muris (voorzitter), huisarts, hoofd huisartsopleiding Maastricht Drs. Marie-Anne

Nadere informatie

1 Inleiding. 2 Instelling van het register. CHBB-register Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde

1 Inleiding. 2 Instelling van het register. CHBB-register Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde CHBB-register Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde 1 Inleiding LHV en NHG hebben met ingang van oktober 2005 een College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden (CHBB) ingesteld. Dit college heeft tot

Nadere informatie

Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek

Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek Projectgroep samenwerkingsafspraken huisarts - specialist ouderengeneeskunde 2007-2009 Instrument

Nadere informatie

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ. Bijlage 8. Verblijf

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ. Bijlage 8. Verblijf Versie 1 juli 2009 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Doelstelling functie 5 2.1 Algemeen 5 2.2 Beschermende woonomgeving 5 2.3 Therapeutisch leefklimaat 5 2.4 Permanent toezicht 5 3 Indicatiecriteria 6 3.1

Nadere informatie

De Verpleging en verzorging in beweging; ontwikkelingen in wonen, welzijn en zorg

De Verpleging en verzorging in beweging; ontwikkelingen in wonen, welzijn en zorg De Verpleging en verzorging in beweging; ontwikkelingen in wonen, welzijn en zorg Grande conference 2014 Henri Plagge, arts M&G MCM Voorzitter Raad van Bestuur De Zorgboog Zorgboog Voor alle generaties;

Nadere informatie

Lang zullen we leven!

Lang zullen we leven! Talmalectoraat Wonen, Welzijn en Zorg op hoge leeftijd Lang zullen we leven! Inauguratie 16 februari 2011 Dr. Evelyn Finnema Welkom! Waar gaan we het over hebben? Onderwerpen Aanleiding De opgaven en de

Nadere informatie

Zorgpad Geriatrische Revalidatiezorg

Zorgpad Geriatrische Revalidatiezorg Zorgpad Geriatrische Revalidatiezorg Afspraken triage, transfer en overdracht Ziekenhuis Geriatrische Revalidatiezorg Eerstelijns zorgaanbieders Maastricht, september 2015, versie 1 Inhoud Inleiding 1

Nadere informatie

NOTITIE PALLIATIEVE TERMINALE ZORG VOOR DE REGIO S DWO EN NWN. Februari 2009. Zorgkantoor DWO/NWN

NOTITIE PALLIATIEVE TERMINALE ZORG VOOR DE REGIO S DWO EN NWN. Februari 2009. Zorgkantoor DWO/NWN NOTITIE PALLIATIEVE TERMINALE ZORG VOOR DE REGIO S DWO EN NWN Februari 2009 Zorgkantoor DWO/NWN Inhoudsopgave Voorwoord 2 Hoofdstuk 1: Wat is palliatieve terminale zorg? 3 Hoofdstuk 2: Uitgangspunten palliatieve

Nadere informatie

Geriatrische revalidatie in de 1e lijn. Asad Rahmon Specialist Ouderengeneeskunde Kaderarts geriatrische revalidatie 24 september 2014

Geriatrische revalidatie in de 1e lijn. Asad Rahmon Specialist Ouderengeneeskunde Kaderarts geriatrische revalidatie 24 september 2014 Geriatrische revalidatie in de 1e lijn Asad Rahmon Specialist Ouderengeneeskunde Kaderarts geriatrische revalidatie 24 september 2014 2 x Out of the Box de-institutionaliseren de-hospitaliseren en opstap

Nadere informatie

Reglement Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)

Reglement Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) Reglement Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) geldig vanaf 1 januari 2015 575.774.000.000.1450 Pagina 1 van 13 INHOUDSOPGAVE INHOUDSOPGAVE... 2 Reglement GGZ 2015... 3 1.1. Het Reglement Geestelijke gezondheidszorg

Nadere informatie

Format inschrijving toewijsbare zorg (S2)

Format inschrijving toewijsbare zorg (S2) Format inschrijving toewijsbare zorg (S2) Voor u ligt het format inschrijving toewijsbare zorg (S2) wijkverpleging 2015. Door het invullen van dit format maakt u de inschrijving compleet. Met deze inschrijving

Nadere informatie

Eindtermen voor de vervolgopleiding tot spoedeisende hulp verpleegkundige

Eindtermen voor de vervolgopleiding tot spoedeisende hulp verpleegkundige Eindtermen voor de vervolgopleiding tot spoedeisende hulp verpleegkundige De beschrijving van de eindtermen voor de vervolgopleiding tot spoedeisende hulp verpleegkundige is ontleend aan het deskundigheidsgebied

Nadere informatie

Nazorg bij kanker; de rol van de eerste lijn. Hans Nortier 24-01-2013

Nazorg bij kanker; de rol van de eerste lijn. Hans Nortier 24-01-2013 Nazorg bij kanker; de rol van de eerste lijn Hans Nortier Nazorg Nazorg is een essentieel onderdeel van individuele patiëntenzorg na behandeling voor kanker Nazorg behelst voorlichting, begeleiding, ingaan

Nadere informatie

Verpleegkundig consulent

Verpleegkundig consulent Geriatrie Verpleegkundig consulent www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl GER008 / Verpleegkundig consulent / 01-07-2013 2 Verpleegkundig consulent

Nadere informatie

Generalistische Basis GGZ en Specialistische GGZ

Generalistische Basis GGZ en Specialistische GGZ Generalistische Basis GGZ en Specialistische GGZ Informatie voor huisartsen Organisatie voor geestelijke gezondheidszorg GGZ Rivierduinen biedt vele vormen van geestelijke gezondheidszorg voor alle leeftijden;

Nadere informatie

Het geriatrisch spreekuur in de huisartsenpraktijk Out off the box

Het geriatrisch spreekuur in de huisartsenpraktijk Out off the box Het geriatrisch spreekuur in de huisartsenpraktijk Out off the box Een opstap naar een 1,5 lijns centrum Door Coert Koenen, SO en opleider VOSON Van maatschap GeriCare AWBZ en intramuraal grootschalig

Nadere informatie

Dagbehandeling individueel aanvullend op dagbehandeling in groepsverband

Dagbehandeling individueel aanvullend op dagbehandeling in groepsverband Onderwerp: Samenvatting: Dagbehandeling individueel aanvullend op dagbehandeling in groepsverband Het onderwerp van dit geschil is of en zo ja, in welke situaties, een verzekerde aangewezen kan zijn op

Nadere informatie

INDIGO HET ANTWOORD OP DE BASIS GGZ

INDIGO HET ANTWOORD OP DE BASIS GGZ INDIGO HET ANTWOORD OP DE BASIS GGZ Inhoudsopgave Indigo Brabant 2 Wat is de Basis GGZ? 2 Wat kan Indigo mij bieden? 4 1. POH-GGZ 2. Generalistische Basis GGZ Specialistische GGZ 7 Heeft u vragen? 7 Contact

Nadere informatie

De Huisarts: Thuis in Ouderengeneeskunde. Themasoos 21 november 2013 Cora van der Velden Anneke Dalinghaus

De Huisarts: Thuis in Ouderengeneeskunde. Themasoos 21 november 2013 Cora van der Velden Anneke Dalinghaus De Huisarts: Thuis in Ouderengeneeskunde Themasoos 21 november 2013 Cora van der Velden Anneke Dalinghaus KOMPLEET Ketenzorg Kwetsbare Ouderen Miljoen ouderen straks kwetsbaar (ED 4-2-11 nav rapport SCP)

Nadere informatie

Een chronische ziekte komt zelden alleen! Hans Vlek, programmamanager

Een chronische ziekte komt zelden alleen! Hans Vlek, programmamanager Een chronische ziekte komt zelden alleen! Hans Vlek, programmamanager Syntein 12 oktober 2010 Zorggroepencongres 2 Kenmerken Syntein Organisatie multidisciplinaire zorggroep (BV) Doelgroep 135.000 Huisartsen

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG. Datum 27 juni 2013 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG. Datum 27 juni 2013 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Rijnstraat 50 2515 XP Den Haag www.rijksoverheid.nl Ons kenmerk

Nadere informatie

Zorg bij ontslag uit het ziekenhuis. Wat kunnen wij voor u betekenen

Zorg bij ontslag uit het ziekenhuis. Wat kunnen wij voor u betekenen Zorg bij ontslag uit het ziekenhuis Wat kunnen wij voor u betekenen U ontvangt deze folder omdat u na opname in het ziekenhuis mogelijk nog hulp of zorg nodig heeft. In deze folder staat beschreven wat

Nadere informatie

Samenwerking en INnovatie in GEriatrische Revalidatie Ineke Zekveld LUMC

Samenwerking en INnovatie in GEriatrische Revalidatie Ineke Zekveld LUMC Resultaten monitor proeftuinen SINGER Samenwerking en INnovatie in GEriatrische Revalidatie Ineke Zekveld LUMC Inhoud presentatie Organisatie proeftuinen Vraagstelling SINGER Conclusies uit eerder onderzoek

Nadere informatie

Plan van Aanpak 2012

Plan van Aanpak 2012 Plan van Aanpak 2012 Auteurs: Mevr. B.H.(Bernadette) Hessing, coördinator/meldpunt dementie zorgketen A dam Zuidoost & Diemen Dhr. V.W.G. (Wouter) Hogervorst, medisch directeur GAZO en lid dagelijks bestuur

Nadere informatie

Ambulant Geriatrisch Team. voor Diagnostiek en Consultatie

Ambulant Geriatrisch Team. voor Diagnostiek en Consultatie Ambulant Geriatrisch Team voor Diagnostiek en Consultatie AZG/28/0314 juli 2014 Ambulant Geriatrisch Team voor Diagnostiek en Consultatie In deze folder leest u alles over het Ambulant Geriatrisch Team

Nadere informatie

Ketenzorg dementie en casemanagement

Ketenzorg dementie en casemanagement Ketenzorg dementie en casemanagement Inleiding Door het Geriatrisch Netwerk d.d 18.2.2009 is het regionaal actieplan ketenzorg dementie vastgesteld. Hierin staat beschreven hoe te komen tot meer samenhang

Nadere informatie

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek Inventarisatie (A) Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze. A Sociale aspecten (wonen, werken, zelfstandigheid) Ervaart u op onderstaande onderwerpen problemen? SOMS

Nadere informatie

Eindtermen vervolgopleiding intensive care verpleegkundige

Eindtermen vervolgopleiding intensive care verpleegkundige Eindtermen vervolgopleiding intensive care verpleegkundige De beschrijving van de eindtermen voor de vervolgopleiding tot intensive care verpleegkundige is ontleend aan het deskundigheidsgebied intensive

Nadere informatie

Nieuwe beroepen in de Nederlandse

Nieuwe beroepen in de Nederlandse Nieuwe beroepen in de Nederlandse gezondheidszorg en taakherschikking Dr Lode Wigersma, arts, voormalig algemeen directeur KNMG Nu voorzitter Raad van Toezicht, Flevoziekenhuis Almere, en adviseur gezondheidszorgvraagstukken

Nadere informatie

Positionering & Profilering. Petra van Bemmelen Aty Dobbenberg

Positionering & Profilering. Petra van Bemmelen Aty Dobbenberg Positionering & Profilering Petra van Bemmelen Aty Dobbenberg 1 Onderwerpen; Salaris Ontwikkeling als professional Specialist - Generalist 2 SALARIS 3 Stelling 1 Ik weet in welke salarisschaal ik ingedeeld

Nadere informatie

6 Kern van de verpleegkundige en verzorgende beroepen

6 Kern van de verpleegkundige en verzorgende beroepen 6 Kern van de verpleegkundige en verzorgende beroepen In dit hoofdstuk staan de uiteindelijke opgestelde beschrijvingen van de kernen van de verpleegkundige en verzorgende beroepen, inclusief het voorstel

Nadere informatie

OCE NIJMEGEN PRAKTIJKONDERSTEUNING. Profiel POH-GGZ in het sociaal wijkteam. Een omschrijving van de rol, verantwoordelijkheden en taken

OCE NIJMEGEN PRAKTIJKONDERSTEUNING. Profiel POH-GGZ in het sociaal wijkteam. Een omschrijving van de rol, verantwoordelijkheden en taken OCE NIJMEGEN PRAKTIJKONDERSTEUNING Profiel POH-GGZ in het sociaal wijkteam Een omschrijving van de rol, verantwoordelijkheden en taken 1. Inleiding In dit document beschrijft OCE Praktijkondersteuning

Nadere informatie

Module Kwetsbare ouderen 2012

Module Kwetsbare ouderen 2012 Module Kwetsbare ouderen 2012 (Behorende bij de Huisartsenovereenkomst 2012) Jaartarief Kwartaaltarief Declaratiecode Afhankelijk van staffel (Zie onder tarieven) Afhankelijk van staffel (Zie onder tarieven)

Nadere informatie

Ouderenzorg in de eerste lijn. Ellen Veld, Verpleegkundig Specialist, Gezondheidscentrum Gestel Midden, Eindhoven 26 februari 2015

Ouderenzorg in de eerste lijn. Ellen Veld, Verpleegkundig Specialist, Gezondheidscentrum Gestel Midden, Eindhoven 26 februari 2015 Ouderenzorg in de eerste lijn Ellen Veld, Verpleegkundig Specialist, Gezondheidscentrum Gestel Midden, Eindhoven 26 februari 2015 Demografische ontwikkelingen Huisartsenzorg: nu Gebrek aan overzicht en

Nadere informatie

Informatiebijeenkomst Wijkverpleging 25 - juni 2014 Gewijzigde versie. De Friesland Zorgverzekeraar

Informatiebijeenkomst Wijkverpleging 25 - juni 2014 Gewijzigde versie. De Friesland Zorgverzekeraar Informatiebijeenkomst Wijkverpleging 25 - juni 2014 Gewijzigde versie De Friesland Zorgverzekeraar Wijzigingen Inkoopbeleid S2 publicatiedatum 1 juli 2014 naar Inkoopbeleid S2 publicatiedatum 7 juli 2014

Nadere informatie

GEÏNTEGREERDE THUISZORG

GEÏNTEGREERDE THUISZORG GEÏNTEGREERDE THUISZORG GEÏNTEGREERDE THUISZORG Instituut voor Zorgprofessionals biedt de cursus Geïntegreerde Thuiszorg aan. In de cursus staat het opzetten en onderhouden van een samenwerking tussen

Nadere informatie

Platform geriatrische revalidatiezorg Amsterdam / Diemen / Amstelveen; een kennisplatform in SIGRA-verband

Platform geriatrische revalidatiezorg Amsterdam / Diemen / Amstelveen; een kennisplatform in SIGRA-verband Platform geriatrische revalidatiezorg Amsterdam / Diemen / Amstelveen; een kennisplatform in SIGRA-verband Kwetsbare ouderen na ziekenhuisopname: - naar huis (eventueel met zorg thuis, therapie, etc) -

Nadere informatie

het antwoord op de Basis GGZ

het antwoord op de Basis GGZ het antwoord op de Basis GGZ mentale ondersteuning direct en dichtbij Inhoudsopgave Indigo Wat is de Basis GGZ? Verwijscriteria Wat kan Indigo mij bieden? 1. POH-GGZ 2. Generalistische Basis GGZ Mirro:

Nadere informatie

Zorg Groep Beek en de huisarts, samen goed in ketenzorg

Zorg Groep Beek en de huisarts, samen goed in ketenzorg Zorg Groep Beek en de huisarts, samen goed in ketenzorg Inleiding Zorg Groep Beek (ZGB) is al vele jaren een heel goed alternatief voor cliënt gerichte thuiszorg en wijkverpleging in de Westelijke Mijnstreek.

Nadere informatie

Algemeen: Antwoorden in rood op vragen gesteld op de bijeenkomst over zorg in Stadsdorp Rivierenbuurt 13 december 2014.

Algemeen: Antwoorden in rood op vragen gesteld op de bijeenkomst over zorg in Stadsdorp Rivierenbuurt 13 december 2014. Antwoorden in rood op vragen gesteld op de bijeenkomst over zorg in Stadsdorp Rivierenbuurt 13 december 2014. Zie ook http://www.amsterdam.nl/zorg-welzijn/zorg-ouderen/ Algemeen: Wat betekenen de bezuinigingen

Nadere informatie

Zorgpad Geriatrische Revalidatiezorg

Zorgpad Geriatrische Revalidatiezorg Zorgpad Geriatrische Revalidatiezorg Ziekenhuis Geriatrische revalidatiezorg - Eerstelijns zorgaanbieders Afspraken triage, transfer en overdracht Maastricht, 1 september 2014 1 1. Inleiding Op 1 januari

Nadere informatie

Veranderingen in de zorg. Title Text. Heeswijk-Dinther, 2 december 2014

Veranderingen in de zorg. Title Text. Heeswijk-Dinther, 2 december 2014 1 Veranderingen in de zorg Title Text Heeswijk-Dinther, 2 december 2014 2 Kennis - maken Motto Laverhof : Leven als thuis - Familiezorg = invoegen -Body Daar Level waar One u ons wilt Dominique den Brok

Nadere informatie

Eindtermen voor de vervolgopleiding tot intensive care kinderverpleegkundige

Eindtermen voor de vervolgopleiding tot intensive care kinderverpleegkundige Eindtermen voor de vervolgopleiding tot intensive care kinderverpleegkundige De beschrijving van de eindtermen voor de vervolgopleiding tot intensive care kinderverpleegkundige is ontleend aan het deskundigheidsgebied

Nadere informatie

Verpleegkundige in de zorg aan kwetsbare ouderen

Verpleegkundige in de zorg aan kwetsbare ouderen Verpleegkundige in de zorg aan kwetsbare ouderen Erik van Rossum lector zorginnovaties voor kwetsbare ouderen Hoe gaat het met ouderen? En met de zorg voor ouderen? Kwetsbaarheid Sleutelrol verpleegkundige

Nadere informatie

De behandelbevoegdheid van De behandelbevoegdheid van de verpleegkundig specialiste

De behandelbevoegdheid van De behandelbevoegdheid van de verpleegkundig specialiste Home no. 3 Juni 2015 Juridische aspecten Eerdere edities Verenso.nl De behandelbevoegdheid van De behandelbevoegdheid van de verpleegkundig specialiste Dr. Corry Ketelaars, coördinerend specialistisch

Nadere informatie

SAMENVATTING. Samenvatting

SAMENVATTING. Samenvatting SAMENVATTING. 167 Met de komst van verpleegkundigen gespecialiseerd in palliatieve zorg, die naast de huisarts en verpleegkundigen van de thuiszorg, thuiswonende patiënten bezoeken om te zorgen dat patiënten

Nadere informatie

Zorggroep Almere. Gezondheidszorg in Almere. Thuis met dementie

Zorggroep Almere. Gezondheidszorg in Almere. Thuis met dementie dementiezorg in Almere Carola van Teunenbroek, specialist ouderengeneeskunde Saskia van Zutphen, persoonlijk begeleider dementie Petra Besseling, persoonlijk begeleider dementie Zorggroep Almere 23 gezondheidscentra

Nadere informatie