SAMENWERKING HUISARTSENPOST + ACUTE VVT RAPPORTAGE VAN DE ONDER HUISARTSENPOSTEN GEHOUDEN INTERVIEWS

Transcriptie

1 SAMENWERKING HUISARTSENPOST + ACUTE VVT RAPPORTAGE VAN DE ONDER HUISARTSENPOSTEN GEHOUDEN INTERVIEWS STAND VAN ZAKEN PER 1 APRIL 2015

2 SAMENWERKING HUISARTSENPOST + ACUTE VVT Stand van zaken per 1 april 2015 In het project Verbetering samenhang en samenwerking van de keten acute zorg richt InEen zich op verbetering van de samenwerking tussen de huisartsenpost en zes belangrijke ketenpartners: Spoedeisende hulp (SEH) Ambulancevoorziening (RAV) Acute geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Verpleeg- en verzorgingshuiszorg en thuiszorg (VVT) Farmaceutische spoedzorg Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) Van november 2014 tot en met februari 2015 hebben we gesprekken gevoerd met alle huisartsendienstenstructuren en in kaart gebracht hoe de samenwerking er op dat moment uitzag. Welke knelpunten liggen er en welke goede voorbeelden zijn er ontwikkeld? Wat betreft de samenwerking met de SEH wilden we ook een actueel cijfermatig overzicht maken van de stand van zaken in Nederland. De samenwerking met de SEH kwam dan ook in alle gesprekken uitgebreid aan de orde. De samenwerking met de overige ketenpartners is afhankelijk van regionale verschillen meer of minder uitvoerig aan bod gekomen. In de hierna volgende rapportage geven wij de stand van zaken weer van de samenwerking tussen HAP en acute VVT per 1 april Op de website van InEen staan voorbeelden van samenwerking, een handreiking voor regionale samenwerkingsafspraken HAP + acute VVT en aanvullende informatie. ( InEen, maart Ten opzichte van de in 2015 verschenen versie zijn alleen enkele redactionele wijzigingen aangebracht.

3 INHOUDSOPGAVE SAMENWERKING HAP + ACUTE VVT 2 1 SAMENWERKING HAP + ACUTE VVT Afspraken thuiszorg/wijkverpleging Afspraken met intramurale instellingen verpleging en verzorging Patiënten met hoge zorgzwaarte 4 2 KNELPUNTEN HAP + VVT Algemeen Zorg thuis Intramurale zorg 6 3 WET- EN REGELGEVING ZORG VOOR OUDEREN: WIJZIGINGEN PER JANUARI Thuiswonen Kortdurend verblijf in een instelling Spoedopname Langdurig wonen in een instelling Medische zorg Samenwerking met de SO 9 samenwerking HAP + acute VVT, 14 maart /10

4 SAMENWERKING HAP + ACUTE VVT 1 SAMENWERKING HAP + ACUTE VVT Op twee na is met alle HDS en gesproken over de samenwerking met de VVT-sector. Op 1 januari 2015 is de wetgeving en de financiering van zorg in de VVT-sector ingrijpend veranderd. Omdat daarover veel vragen leven zijn hieronder (paragraaf 3) de voor huisartsenposten relevante wijzigingen beschreven. Bijna alle HDS en hebben afspraken met tenminste één organisatie die verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en/of wijkverpleging of zorg thuis biedt. Vaak gaat het om een grotere aanbieder in het werkgebied van de HDS. Veel HDS en hebben afspraken gemaakt over thuiszorg, vaak zijn er afspraken met verpleeg- of verzorgingshuizen. Soms zijn er afspraken met specialisten ouderengeneeskunde (SO). 1.1 Afspraken thuiszorg/wijkverpleging Huisartsenposten hebben vaak afspraken met VVT-instellingen over zorg thuis. Meestal gaan de afspraken in ieder geval over verpleegtechnische /medisch technische handelingen die vanaf 2015 vallen onder wijkverpleging. Soms zijn er ook afspraken over inzet van ondersteuning bij dagelijkse activiteiten. Een aantal VVT-organisaties kan op aanvraag van de huisarts in de ANWuren enkele vooraf gedefinieerde medisch-technische handelingen uitvoeren. Over het algemeen wordt afgesproken dat zowel bij de VVT-aanbieder bekende patiënten als onbekende patiënten gebruik kunnen maken van de zorg. Zes HDS en geven aan dat het desondanks soms lastig is om wijkverpleegkundige zorg in te zetten, vooral voor patiënten die nog geen cliënt zijn bij een VVT-instelling of patiënten die cliënt zijn bij een andere aanbieder. Zes HDS en hebben geen afspraken met een VVT-aanbieder voor wijkverpleegkundige zorg. Hier is alleen een lijstje telefoonnummers beschikbaar. Twee van deze HDS en gaan binnenkort aan de slag of zijn bezig met het maken van afspraken. De afspraken van HDS en met VVT-aanbieders over zorg thuis variëren van een format voor een uitvoeringsverzoek tot een service level agreement of onderaannemerschap: Zeven HDS en hebben afspraken waarbij een verpleegtechnisch team als onderaannemer verpleegtechnische handelingen verricht voor de huisartsenpost. Eén daarvan geeft aan dat dit bij wijze van pilot niet alleen voor de verpleegtechnische handelingen, maar voor een breder pakket handelingen geldt. De zeven HDS en betalen de VVT-organisatie voor de verrichting en declareren een visite. Zes hiervan hebben hierover afspraken met de zorgverzekeraar. Drie van deze HDS en geven aan dat er discussie is met de zorgverzekeraar over de vraag of deze zorg in onderaannemerschap vanuit de huisartsenpost geleverd kan worden, of vanaf 2015 binnen het domein van de wijkverpleegkundige zorg hoort, en dus binnen het bestaande contract van de thuiszorgaanbieder en de zorgverzekeraar geleverd moet worden. samenwerking HAP + acute VVT, 14 maart /10

5 Acht HDS en noemen specifiek dat zij gebruik kunnen maken van palliatieve zorg. Er is niet besproken hoe deze afspraken eruit zien. Eén van deze HDS en geeft aan dat een groep huisartsen zelf de palliatieve zorg in de ANW-uren verzorgt. Bij vier HDS en werkt er in de ANW-uren op één of meer locaties een medewerker van het verpleegtechnisch team vanuit de locatie van de huisartsenpost. Bij één daarvan betreft dit de telefonist van het team. Eén huisartsenpost neemt in ANW-uren zelf alle telefoon voor zorg aan huis door de VVT-aanbieder aan. Ook is er een huisartsenpost die de locatie deelt met een grote VVT-aanbieder. Twee HDS en geven aan dat VVT-medewerkers weinig gebruik maken van de mogelijkheid om vanuit de huisartsenpost te werken. Hoewel geen afspraak waarbij de huisartsenpost zelf betrokken is, noemen we op deze plaats dat in twee regio s de VVT-aanbieders en de ambulancedienst afspraken hebben voor het leveren van acute zorg aan huis. Gegevensuitwisseling In 21 HDS en doet de huisarts het uitvoeringsverzoek om thuiszorg in te zetten voor een verpleegtechnische handeling. Dit is in lijn met de handleiding voorbehouden handelingen (ActiZ, Verenso, BTN, LHV, 2012). De meeste HDS en doen dit verzoek per fax. Eén HDS laat de thuiszorg registreren in het eigen systeem. Eén huisartsenpost houdt de call open en voegt de telefonische terugkoppeling van de thuiszorg toe aan het dossier. In beide gevallen werkt de thuiszorg als onderaannemer van de HDS. 1.2 Afspraken met intramurale instellingen verpleging en verzorging HDS en hebben afspraken met instellingen voor intramurale verpleging en verzorging over spoedopname en over inschakelen van de huisartsenpost door de verpleging en verzorging. Spoedbedden, spoedopname Wanneer de zorg in de thuissituatie niet toereikend is, kan met spoed een tijdelijke opname of een langer durende opname in een instelling nodig zijn. Deze zorg kan gegeven worden in een instelling voor intramurale verpleging of verzorging. Daarnaast zijn er op sommige plaatsen huisartsenbedden, waarover de huisartsen zelf de regie hebben. Het is voor patiënt en huisartsenpost prettig als de procedure gecoördineerd is, zodat de huisarts niet alle instellingen af hoeft te bellen. 24 HDS en geven aan dat spoedopnames intramurale ouderenzorg gecoördineerd zijn. Dertien HDS en hebben één telefoonnummer om een spoedbed te regelen, twee HDS en krijgen periodiek een lijst met vrije bedden gefaxt. Tenminste vier HDS en kunnen beschikken over huisartsenbedden (dit is niet overal besproken). Bij de andere HDS en is de coördinatieprocedure niet bekend. Soms geldt de coördinatie van spoedbedden slechts voor een deel van het werkgebied van de HDS. Vijftien HDS en geven aan dat spoedopnames lastig zijn. Er is geen coördinatiepunt of er zijn (te) weinig bedden. Drie daarvan regelen bij spoed vaak een opname in het ziekenhuis. Voor de doelgroep kwetsbare ouderen is dit suboptimaal. samenwerking HAP + acute VVT, 14 maart /10

6 Inschakelen huisartsenpost door een instelling voor verpleging en verzorging Wanneer de instelling geen eigen voorziening voor medische basiszorg heeft, wordt de huisartsenpost ingeschakeld. Tien HDS en geven aan dat dit lastig verloopt. Bij drie HDS en speelt het lage kennisniveau van verzorgenden een rol. Tien HDS en hebben een checklist ontwikkeld die verzorgenden of verplegenden kunnen gebruiken wanneer zij de huisartsenpost inschakelen. Daarop staat welke informatie zij bij de hand moeten hebben. Het blijkt niet altijd eenvoudig om te zorgen dat verzorgenden en verplegenden de checklist ook daadwerkelijk gebruiken. Ook triagisten wijzen hier niet altijd voldoende op. 1.3 Patiënten met hoge zorgzwaarte Huisartsen kunnen in hun eigen praktijk soms patiënten hebben met een hoge zorgzwaarte. De zorg bieden ze op basis van de eigen ervaring en expertise of hun langdurige relatie met de patiënt, eventueel ondersteund door extra mogelijkheden zoals de inzet van een SO, een POH ouderenzorg of het wijkteam/wijkverpleegkundige. In de ANW-uren moet iedere huisarts de zorg kunnen waarnemen, vaak zonder dat andere disciplines inzetbaar zijn voor consultatie. Zeven HDS en ervaren dilemma s bij de zorgverlening aan patiënten met een hoge ZZP: Instellingen hebben de zorg overdag geregeld met een huisarts, eventueel samen met een SO en gaan er zonder overleg vanuit dat de huisartsenpost waarneemt in de ANW-uren. Huisartsen schrijven soms patiënten in, bijvoorbeeld vanuit een onderaannemerschap voor algemene medische zorg voor een instelling, zonder afspraken te maken met de huisartsenpost. Een deel van de waarnemende huisartsen op de huisartsenpost is onvoldoende in staat zorg te leveren met dezelfde kwaliteit als de eigen huisarts. SO s in instellingen kunnen de zorg in de ANW-uren niet rond krijgen en zoeken verbinding met de huisartsenpost. De reactie van de HDS en is verschillend: De HDS maakt beleid waarin de zorg in de ANW-uren voor (een deel van) deze patiënten wordt geëxcludeerd (huisartsen die deze patiënten hebben ingeschreven moeten een regeling treffen). De HDS probeert een afspraak te maken met lokale SO s. Er wordt een lokale regeling getroffen, bijvoorbeeld binnen een project voor kwetsbare ouderen. De HDS heeft geen speciaal beleid voor deze doelgroep. Samenwerking SO Volgens het convenant tussen Verenso en de LHV is één van de diensten van de SO visite en consultatie tijdens ANW-uren. Om deze mogelijkheid te kunnen gebruiken zijn lokale afspraken nodig met de SO, de instelling waar deze voor werkt en de zorgverzekeraar/het zorgkantoor. De meeste HDS en hebben (nog) geen samenwerkingsafspraken. Vier HDS en hebben afspraken met SO s. Bij drie van de vier gaat het om een afspraak waarbij de huisartsen in de ANW waarnemen voor de SO. De vergoeding hiervoor is verschillend (tegen betaling, SO is telefonisch raadpleegbaar ook voor andere patiënten, SO draait mee in samenwerking HAP + acute VVT, 14 maart /10

7 de dienstenstructuur). De andere HDS heeft een afspraak om de SO te consulteren via een huisartsenouderentelefoon (hotline). Vijf HDS en hebben plannen om afspraken te maken met SO s voor consultatie of waarneming of om deel te nemen aan een apart ouderenteam. Drie HDS en hebben de mogelijkheden verkend en besloten geen afspraken te maken met SO s om diensten voor hen waar te nemen. 2 KNELPUNTEN HAP + VVT De HDS en ervaren knelpunten in de samenwerking met de VVT. De meest genoemde zijn: 2.1 Algemeen De verwachting is dat de vraag naar huisartsenzorg voor ouderen in de toekomst toeneemt door de vergrijzing en doordat mensen langer thuis wonen. Het is voor VVT-instellingen en huisartsenposten niet altijd eenvoudig om afspraken te maken. Beperkingen liggen onder andere in: Beperkende contracteringsafspraken en declaratievoorwaarden, zowel voor huisartszorg als voor de VVT-instellingen. Hoeveelheid concurrerende aanbieders (beleid zorginkopers). Veel VVT-instellingen zijn in beweging om zich aan te passen aan de sterk veranderende omstandigheden waardoor duurzame afspraken maken soms lastiger is. De medische zorg overdag is geregeld, maar in de ANW-uren niet altijd: Huisartsen voelen zich niet toegerust voor patiënten met een hoge zorgzwaarte, waar de huisarts overdag wel algemene medische zorg aan kan verlenen (omdat de eigen huisarts de patiënt kent en/of affiniteit heeft op gebied van zorg voor ouderen). De patiënten zijn voor hun algemene medische zorg wel aangewezen op huisartsenzorg. De SO is in de ANW-uren niet altijd bereikbaar voor behandeling en consultatie. Het dossier van patiënten is voor de huisartsenpost niet beschikbaar wanneer de SO overdag hoofdbehandelaar is. (Particuliere) instellingen gaan er zonder overleg vanuit dat de huisarts de patiënten inschrijft en de huisartsenpost de zorg in de ANW-uren verleent. De overdracht van informatie over patiënten verloopt moeizaam: Nog niet alle patiënten hebben toestemming gegeven voor het LSP waardoor informatie niet beschikbaar is. De wijze van dossiervoering door verzorgingshuizen verschilt. Actuele patiënt informatie is niet altijd beschikbaar. Informatie over wilsbeschikkingen is niet altijd beschikbaar. Huisartsen geven dit niet altijd door, verzorgingshuizen hebben de informatie in de ANW-uren ook niet altijd paraat. samenwerking HAP + acute VVT, 14 maart /10

8 2.2 Zorg thuis Een aantal HDS en is in discussie met de zorgverzekeraar over het inschakelen van het verpleegtechnisch team als onderaannemer van de huisartsenpost. De vraag is of de verrichtingen passen in het domein van de huisarts of in het domein van de wijkverpleging. Wanneer de verrichting past in het domein van de huisarts, kan deze de verrichting delegeren aan een verpleegkundige, en daar eventueel voor betalen. Wanneer de verrichting past in het domein van wijkverpleging, dan moet de wijkverpleging deze binnen het eigen contract uitvoeren. Digitaal de thuiszorg inschakelen en terugkoppeling ontvangen is vrijwel nergens mogelijk. Inzet thuiszorg bij voor de thuiszorg onbekende patiënten is soms lastig. 2.3 Intramurale zorg Het is in een aantal regio s moeilijk om met spoed een opname te regelen. Dit komt door het ontbreken van een procedure (de huisarts moet veel instellingen nabellen om een plek te regelen), een ingewikkelde procedure, of te weinig plaatsen. De mogelijkheden om een spoedopname te regelen zijn in de Wet langdurige zorg beperkt ten opzichte van de AWBZ. Het alternatief eerstelijnsverblijf is nog niet voldoende uitgekristalliseerd. De kwaliteit van het personeel van verzorgingshuizen is (te) laag. Dit geeft vooral problemen wanneer een verzorgende de huisartsenpost inschakelt. 3 WET- EN REGELGEVING ZORG VOOR OUDEREN: WIJZIGINGEN PER JANUARI 2015 Ouderen met een complexe zorgvraag wonen langer thuis, uit eigen wens en vanwege veranderingen in wet en regelgeving. De focus ligt hierdoor meer op participatie, op langer thuis en eigen regie, en op regionale ontwikkelingen en initiatieven. Ook voor ouderen die wonen in instellingen zijn er veel wijzigingen en zijn er meerdere leveringsvormen ontstaan. Deze paragraaf schetst de veranderingen in de VVT-zorg per 1 januari Een groot deel van de zorg voor ouderen die vóór 2015 in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) was ondergebracht, is nu ondergebracht in drie wetten, namelijk: de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), decentraal bij gemeenten de Zorgverzekeringswet (Zvw), met een zorgplicht voor het basispakket bij de zorgverzekeraars. Binnen de Zvw is wijkverpleging ( verpleging en verzorging ) en geriatrische revalidatiezorg opgenomen. Voor de toename van complexere problematiek thuis wordt gezocht naar nieuwe wegen voor specifieke behandeling, aanvullend op de bestaande huisartsenzorg (programma s gericht op ouderen, nu nog in S3) de Wet langdurige zorg (Wlz) met een strengere toegang via indicatie (CIZ) en zorgplicht bij de Wlz-uitvoerders, en met een variatie in leveringsvormen. samenwerking HAP + acute VVT, 14 maart /10

9 De mogelijkheden binnen de ingewikkelde en veranderende regelgeving gaan niet altijd gelijk op met de feitelijke behoefte aan meest passende deskundigheden. Bij de acute zorgvraag moet goed bekeken worden welke situatie aan de orde is. Bepalende factoren zijn: Is er een indicatie afgegeven en zo ja: welke? Als er al (VVT) zorg wordt geboden, welke leveringsvorm en welke zorgcontractering ligt daaronder? Welke (regionale) afspraken zijn er tussen partijen gemaakt? Onderstaand worden vier situaties besproken: Patiënten die zorg thuis ontvangen. Patiënten die kortdurende zorg in een instelling ontvangen. Spoedopname. Patiënten die langdurende zorg in een instelling ontvangen. Daarnaast wordt specifiek aandacht besteed aan de thema s: Medische zorg. Samenwerking met de SO. 3.1 Thuiswonen Steeds meer ouderen, die voorheen in het verpleeg- of verzorgingshuis zouden zijn opgenomen, blijven nu (langer) zelfstandig thuis of wonen met scheiding wonen-zorg in een (kleinschalige) woonvorm. Zij kunnen thuis zorg ontvangen. De mogelijkheden zijn: Zorg op basis van de Wmo: veel thuiswonende ouderen (maar lang niet alle) ontvangen enige zorg vanuit de Wmo. Vormen van Wmo zorg (naast algemene voorzieningen) zijn individueel toegekende voorzieningen: hulp in de huishouding, begeleiding, dagbesteding, ondersteuning van mantelzorg. Wijkverpleging gefinancierd uit de Zvw, met onder andere een schakelfunctie tussen het zorgdomein en het sociaal domein, en inclusief het casemanagement dementie. Zorg op basis van de Wlz: wanneer iemand een CIZ-indicatie heeft vanwege blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in nabijheid, ontvangt hij/zij zorg op basis van de Wlz. De CIZ indicatie geeft aan binnen welke zorgprofiel de patiënt zorg ontvangt. Een zorgprofiel is vergelijkbaar met het ZZP uit de AWBZ. Het zorgprofiel is bepalend voor de aard en de omvang van de te ontvangen zorg. De zorg wordt doorgaans intramuraal geleverd. Onder voorwaarden kan deze zorg ook thuis worden geleverd, met 24-uurs zorgoplossingen. Dit kan in de leveringsvorm van een volledig pakket thuis (VPT), een modulair pakket thuis (MPT), of (deels) persoonsgebonden budget (PGB). Thuis wordt de medische zorg van algemene aard vanuit de Zvw geboden. Alleen bij een VPT of MPT kan ook specifieke behandelzorg uit de Wlz geboden worden (zie 3.5). Datgene wat vóór 2015 viel onder de noemer thuiszorg valt nu dus uiteen in hulp bij huishouding, ondersteuning en begeleiding vanuit de Wmo, en wijkverpleging (verpleging en verzorging) vanuit de Zvw. samenwerking HAP + acute VVT, 14 maart /10

10 3.2 Kortdurend verblijf in een instelling Een patiënt die primair thuis woont kan kortdurend verblijven in een instelling. Dit kan: Vanuit de Wmo (logeeropvang of respijtzorg om de mantelzorgers te ontlasten, eventueel via Wmo-PGB) op basis van de tijdelijke subsidieregeling kortdurend eerstelijnsverblijf wanneer het (medisch) niet verantwoord is om thuis te blijven. Deze definitie is nog onderwerp van discussie. Eerstelijnsverblijf wordt in 2015 en 2016 gefinancierd via een subsidieregeling in de Wlz. Zorginstituut Nederland werkt aan een permanente oplossing in de Zvw. Patiënten met een Wlz-indicatie die dit in een leveringsvorm thuis invullen, kunnen tijdelijk in een instelling logeren. Dit moet wel vooraf gepland zijn. Regionaal/lokaal door de Wlz- uitvoerder gecontracteerde crisis-bedden. 3.3 Spoedopname Uitgangspunt is dat een spoedopname zoveel mogelijk voorkómen wordt met goede, tijdige en preventieve zorg. Goede afspraken met wijkverpleging kunnen tevens bijdragen aan het zo lang mogelijk draaglijk houden van de thuissituatie. Wanneer toch een spoedopname nodig is, dan zijn er de volgende mogelijkheden: Spoedopname zonder geneeskundige noodzaak (bijvoorbeeld mantelzorg valt onverwacht uit): door de gemeente bij zorgaanbieders ingekochte crisisplaatsen (Wmo) Spoedopname waarop naar verwachting langdurig verblijf volgt: spoedopname op een crisisbed in de Wlz. Een spoedopname kan alleen via de Wlz gefinancierd worden, wanneer er een CIZ-indicatie volgt voor langdurig verblijf. Die indicatie kan binnen veertien dagen na opname gesteld worden, wanneer aan de criteria voor bijzondere omstandigheden wordt voldaan. Zonder die CIZ-indicatie is er geen betaaltitel in de Wlz, ook niet voor de eerste veertien spoeddagen. De aanbieder bepaalt daarom eerst snel of sprake is van een crisis waarvoor een crisisopname in de langdurige zorg noodzakelijk is, en of er dus een CIZindicatie verwacht kan worden. Wanneer het medisch niet verantwoord is om thuis te blijven: kortdurend eerstelijnsverblijf (op basis van een subsidieregeling in de Wlz, zie 3.2). 3.4 Langdurig wonen in een instelling Het onderscheid verpleeghuis en verzorgingshuis bestaat formeel niet meer. Vóór 1 januari 2015 werd onderscheid gemaakt tussen verpleeghuisbedden en verzorgingshuisplaatsen. De Wlz maakt nu onderscheid tussen plaatsen mét en plaatsen zónder behandeling. Er zijn twee opties voor mensen met een CIZ-indicatie voor de Wlz: Cliënten wonen intramuraal in een zorgsetting op basis van een CIZ-indicatie voor de Wlz met gebruikmaking van de functie verblijf. Cliënten wonen in een zorgsetting op basis van scheiden wonen-zorg met een volledig pakket thuis of een modulair pakket thuis, met of zonder specifieke behandeling. Ook kan men daar dan (gedeeltelijk) van een PGB als leveringsvorm gebruik maken. Eigenlijk is dit laatste dus een vorm van thuiswonen. samenwerking HAP + acute VVT, 14 maart /10

11 3.5 Medische zorg De algemene medische zorg voor patiënten met een Wlz indicatie kan op verschillende manieren geleverd worden. Dit is afhankelijk van die indicatie, de bekostigde en gekozen leveringsvorm, en de door Wlz-uitvoerders gecontracteerde zorg. De mogelijkheden zijn: Patiënten met een Wlz indicatie (waarin de functie verblijf is opgenomen) én die wonen in een instelling die toegelaten en gecontracteerd is voor behandeling, maken gebruik van algemene medische zorg vanuit de instelling. Instellingen kunnen een huisarts contracteren als onderaannemer. Soms maakt een patiënt gebruik van geriatrische revalidatiezorg in een verpleeghuis. Doel is dan weer terug te komen naar voorgaand functioneren en woonsituatie. Een SO is dan hoofdbehandelaar voor de medische revalidatiezorg. Thuis of in een instelling verblijvende patiënten met een Wlz indicatie ZZP4 of hoger (soms ook nog ZZP3) hebben een specifieke behandelcomponent in hun ZZP. Deze specifieke behandelcomponent kan in zijn lichtste vorm bestaan uit (beperkte) behandeling door een SO (bijvoorbeeld samenhang behandelplan en zorgleefplan) of multidisciplinaire behandeling vanuit de huisartsenpraktijk. Bij een beperkte specifieke -behandelcomponent is de huisarts meestal hoofdbehandelaar voor de algemene medische zorg. In de zwaardere varianten kan bij de specifieke behandelcomponent sprake zijn van intensievere (geriatrische) zorg met bijvoorbeeld multimorbiditeit, polyfarmacie, palliatieve zorg. Alle overige patiënten zijn voor de algemene medische zorg aangewezen op reguliere huisartsenzorg. Daarvanuit kan, via de subsidieregeling extramurale behandeling 2015, eventueel de SO betrokken worden [voor screening, consultatie, diagnostiek en advies, medebehandeling of (tijdelijke) overdracht hoofdbehandeling (zie 3.6). Uit bovenstaande blijkt dat ook patiënten met een hoog ZZP (5 of hoger) aangewezen kunnen zijn op reguliere huisartsenzorg. Dit kunnen zowel patiënten zijn die thuis wonen, als patiënten die in een instelling verblijven. De LHV stelt dat huisartsen in het algemeen niet de ervaring en expertise hebben om deze patiënten goed te begeleiden (Aanbod huisartsenzorg voor ouderen, LHV 2013). Voor een individuele huisarts kan dit anders liggen, ook kan een huisarts zijn praktijk hier op inrichten. In de ANW-uren wordt de zorg voor de patiënten die ingeschreven staan bij een huisarts waargenomen door de huisartsenpost. Niet iedere huisarts in de huisartsenpost heeft de ervaring en expertise om deze patiënten te behandelen. Vaak is de SO niet of beperkt beschikbaar. Dit levert soms knelpunten op. In diverse regio s wordt gezocht naar samenwerkingsvormen overdag en in de ANW-uren om de knelpunten te verminderen. Maar ook landelijk is aandacht nodig voor het gat in algemene medische zorg dat dreigt te vallen voor patiënten met ZZP5 en hoger. 3.6 Samenwerking met de SO De SO levert met de andere behandelaars (gedragswetenschapper en paramedici) van oudsher multidisciplinaire zorg aan patiënten in verpleeghuizen met een ZZP3 of hoger. In de huidige situatie kunnen deze patiënten ook thuis wonen, of in een instelling waar geen SO werkt. De SO kan ambulante zorg leveren aan deze patiënten, eventueel samen met de huisarts. De SO kan samenwerking HAP + acute VVT, 14 maart /10

12 ingezet worden voor onder andere screening, consultatie, diagnostiek en advies, medebehandeling of (tijdelijke) overdracht hoofdbehandeling. Bij patiënten zonder Wlz indicatie kan hiervoor gebruik gemaakt worden van de tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling. Bedoeling is deze regeling op te nemen in de Zvw. Een huisarts die een SO wil consulteren voor een patiënt zonder Wlz indicatie kan contact opnemen met het zorgkantoor om te informeren welke instellingen of maatschappen bevoegdheid zijn om de extramurale behandeling te geven. In de praktijk blijkt helaas dat niet alle zorgkantoren deze informatie verstrekken (informatiebrochure Samenwerking huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde, Verenso 2015). Het is niet zonder meer mogelijk om een overeenkomst te sluiten met een SO over consultatie en medebehandeling voor patiënten op de huisartsenpost. Voorwaarden hiervoor zijn: De SO wil en kan ambulant werken. De organisatie waar de SO voor werkt heeft de ambitie om ambulante zorg te leveren. De ambulante zorg is ingekocht door de het zorgkantoor. Samenwerking tussen huisartsenpost en SO vraagt dus om regionale voorbereiding, waarbij ook de zorgverzekeraar/het zorgkantoor betrokken is. Bronnen Hervorminglangdurigezorg.nl Huisartsenzorg voor patiënten met een Wlz-indicatie, factsheet ActiZ en LHV 2014 Samenhangende medische zorg voor ouderen in de thuissituatie, convenant en beschrijving zorgaanbod, LHV en Verenso 2014 Aanbod huisartsenzorg voor ouderen, LHV 2013 Informatiebrochure Samenwerking huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde, Verenso 2015 samenwerking HAP + acute VVT, 14 maart /10

13 samenwerking HAP + acute VVT, 14 maart /10