Twee patiënten met tracheobronchiale rupturen en succesvolle, conservatieve therapie

Transcriptie

1 4 Mank TG, Zaat JO, Blotkamp J, Polderman AM. Comparison of fresh versus sodium acetate acetic acid formalin preserved stool specimens for diagnosis of intestinal protozoal infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14: Wit MA de, Koopmans MP, Kortbeek LM, Leeuwen NJ van, Bartelds AI, Duynhoven YT van. Gastroenteritis in sentinel general practices, the Netherlands. Emerg Infect Dis 2001;7: Leber AL, Novak SM. Intestinal and urogenital ameba, flagellates, and ciliates. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Phaller MA, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. Washington: ASM Press; p Gool T van, Dankert J. Drie opkomende protozoaire infectieziekten in Nederland: Cyclospora-, Dientamoeba- en Microspora-infecties. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140: Preiss U, Ockert G, Broemme S, Otto A. On the clinical importance of Dientamoeba fragilis infections in childhood. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1991;35: Pearson RD. Agents active against parasites and Pneumocystis carinii. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill and Livingstone; p Gool T van, Weijts R, Lommerse E, Mank TG. Triple faeces test: an effective tool for detection of intestinal parasites in routine clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22: Girginkardesler N, Coskun S, Cuneyt Balcioglu I, Ertan P, Ok UZ. Dientamoeba fragilis, a neglected cause of diarrhea, successfully treated with secnidazole. Clin Microbiol Infect 2003;9: Norberg A, Nord CE, Evengard B. Dientamoeba fragilis a protozoal infection which may cause severe bowel distress. Clin Microbiol Infect 2003;9: Spencer MJ, Garcia LS, Chapin MR. Dientamoeba fragilis. An intestinal pathogen in children? Am J Dis Child 1979;133: Desser SS, Yang YJ. Dientamoeba fragilis in idiopathic gastrointestinal disorders. Can Med Assoc J 1976;114:290, Yoeli M. A report on intestinal disorders accompanied by large numbers of Dientamoeba fragilis. J Trop Med Hyg 1955;58: Knoll EW, Howell KM. Studies on Dientamoeba fragilis: its incidence and possible pathogenicity. Am J Clin Pathol 1945;15: Kucers A, Crowe SM, Grayson ML, Hoy JF. The use of antibiotics. Oxford: Butterworth-Heinemann; Pratt WB, Fekety R. The antimicrobial drugs. New York: Oxford University Press; Kager PA. Amoebendysenterie; diarree met bloed en slijm noopt tot onderzoek van de ontlasting. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133: Harikx A, Wolf L de. Clioquinol beperkt teruggekeerd. Pharm Weekbl 2000;135: Simon M, Shookhoff HB, Terner H, Weingarten B, Parker JG. Paromomycin in the treatment of intestinal amebiasis; a short course of therapy. Am J Gastroenterol 1967;48: Gardner TB, Hill DR. Treatment of giardiasis. Clin Microbiol Rev 2001;14: Peek R, Reedeker FR, Gool T van. Direct amplification and genotyping of Dientamoeba fragilis from human stool specimens. J Clin Microbiol 2004;42: Aanvaard op 5 november 2003 Casuïstische mededelingen Twee patiënten met tracheobronchiale rupturen en succesvolle, conservatieve therapie m.pérez y pérez, g.r.de ruiter en g.p.m.mannes Tracheobronchiale rupturen ontstaan meestal in aansluiting op een stomp thoraxtrauma, vaak na een verkeersongeval. Ook zijn ze beschreven als een iatrogene complicatie na endotracheale intubatie. De symptomen kunnen ofwel acuut en ernstig zijn, waarbij snel chirurgisch handelen noodzakelijk is, ofwel opvallend gering, waarbij de diagnose in een vroeg stadium vaak niet onderkend wordt. In dit artikel beschrijven wij twee patiënten die kort na elkaar op onze intensivecareafdeling werden opgenomen wegens respectievelijk een bronchusruptuur na een val van een paard en een trachearuptuur na opeenvolgende intubaties. Beide patiënten werden succesvol conservatief behandeld. Zij illustreren dat chirurgisch ingrijpen bij respiratoire en hemodynamisch stabiele patiënten niet altijd noodzakelijk is. samenvatting Een 30-jarige vrouw met een stomp thoraxtrauma na een val van een paard bleek een hematopneumothorax te hebben. Bronchoscopie toonde een bronchusruptuur van het posterieure segment van de rechter bovenkwab. Vanwege de stabiele toestand werd een expectatief beleid gevoerd. Patiënte herstelde goed. Een 73-jarige vrouw met een dunnedarmileus kreeg na opeenvolgende intubaties een trachearuptuur. Vanwege haar matige conditie werd besloten tot een expectatief beleid. De ruptuur genas in 2 maanden. Patiënte overleed ten gevolge van haar darmproblematiek. Tracheobronchiale rupturen zijn zeldzaam. Meestal ontstaan ze als gevolg van een stomp thoraxtrauma of iatrogeen na een gecompliceerde endotracheale intubatie. De acute therapie bestaat uit het optimaliseren van de ventilatie. In geselecteerde gevallen kan een expectatief beleid succesvol zijn. Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag. Afd. Longziekten: hr.m.pérez y Pérez (thans: IJsselmeerziekenhuizen, afd. Longziekten, Ziekenhuisweg 100, 8233 AA Lelystad) en hr.g.p.m. Mannes (thans: Ziekenhuis Twenteborg, afd. Longziekten, Almelo), longartsen. Afd. Anesthesiologie: hr.g.r.de Ruiter, anesthesioloog-intensivist. Correspondentieadres: hr.m.pérez y Pérez. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 30-jarige vrouw, werd naar de Spoedeisende Hulp gebracht nadat zij door een val van een paard een uitgebreid stomp thoraxtrauma had opgelopen. Bij aankomst in ons ziekenhuis had zij een helder bewustzijn en een normale bloeddruk. Wel had zij een stridoreuze ademhaling met een adem- Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(12) 579

2 halingsfrequentie van 35/min, waarbij haar perifere zuurstofsaturatie 67% was met suppletie van 6 l O 2 /min. De ademexcursies waren rechts duidelijk verminderd en ter plaatse werd verminderd ademgeruis gehoord. Voorts was er subcutaan emfyseem palpabel in de fossa supraclavicularis major rechts. Aanvullend lichamelijk onderzoek leverde geen nieuwe bijzonderheden op. Op de liggende thoraxfoto was er subcutaan emfyseem te zien met een hematopneumothorax rechts en een verschuiving van het mediastinum naar links (figuur 1). Daarbij waren fracturen te zien van rib 1 tot en met 7. Patiënte werd reeds op de Spoedeisende Hulp geïntubeerd en beademd vanwege respiratoire insufficiëntie. De arteriële bloedgasanalyse bij een O 2 -suppletie van 6 l/min gaf de volgende uitslagen: ph: 7,34 (referentiewaarden: 7,35-7,45); Pco 2 : 4,8 kpa (4,6-6,0); Po 2 : 5,7 kpa (10,6-13,3); HCO 3 : 19,0 mmol/l (20-26); basenoverschot (BE): 5,9 mmol/l ( 2,0-2,0); O 2 -saturatie: 76% (95-100). Tevens werd er een thoraxdrain geplaatst, waarna 500 ml bloed afliep. Meteen viel de grote hoeveelheid luchtlekkage op. Aanvullende diagnostiek leverde geen nieuwe afwijkingen op, behoudens een mandibulafractuur rechts. Wel werd er op een CT-scan van de cervicale wervelkolom paratracheaal rechts en in de diepe-spierstructuren emfyseem gezien. Er werd gebruikgemaakt van een conventionele beademingsmodus, waarbij de spontane ademhaling werd ondersteund met een druk van 15 cmh 2 O, zonder positieve eindexpiratoire druk (PEEP) en met een geïnspireerde O 2 -fractie (F i o 2 ) van 60%. Aangezien hiermee de zuurstofsaturatie goed was en er geen hemodynamische complicaties optraden, werd er besloten een conservatief beleid te voeren en te starten met zuigdrainage (5 cmh 2 O) via de thoraxdrain. Twaalf uur later was patiënte nog steeds hemodynamisch stabiel en was de long tot volledige ontplooiing gekomen. Wel was er nog steeds een bijna continue luchtstroom via de thoraxdrain. Ter uitsluiting van een tracheobronchiale ruptuur werd er bronchoscopie verricht. Daarbij werd een ruptuur gezien ter hoogte van het posteriorsegment van de rechter bovenkwab. Duidelijk was het wijken van de randen tijdens inspiratie te zien en het weer collaberen bij expiratie. Aangezien patiënte zowel hemodynamisch als respiratoir stabiel bleef, werd besloten een expectatief beleid te voeren en af te zien van een primair thoraxchirurgische ingreep. Profylactisch werd gestart met cefuroxim en metronidazol. De daaropvolgende dagen nam de hoeveelheid luchtlekkage snel af en bij hernieuwde bronchoscopie was een fibrineplug te zien ter plaatse van de ruptuur. Negen dagen na binnenkomst werd patiënte geëxtubeerd. Haar verdere herstel was ongecompliceerd. Twee maanden later werd opnieuw een controlebronchoscopie verricht, waarbij er behoudens een geringe vernauwing ter plaatse van de vroegere ruptuur een fraai herstel te zien was. Patiënte had geen pulmonale klachten. ribfracturen trachea subcutaan emfyseem Patiënt B, een 73-jarige vrouw van Indonesische afkomst, werd voor de tweede maal binnen vijf dagen op de intensivecareafdeling opgenomen. Een week tevoren had zij een proeflaparotomie ondergaan in verband met een dunnedarmileus, waarbij sprake bleek van een ingeklemde femoraalbreuk met een necrotische dunne darm. Er volgden een dunnedarmresectie met een end to end -anastomose en correctie van de femoraalbreuk. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd en patiënte was in goede conditie overgeplaatst naar de verpleegafdeling. Zij kreeg echter hoge koorts, waarbij zij in toenemende mate hypotensief werd. Wegens het vermoeden van naadlekkage werd besloten tot een relaparotomie. Er bleken uitgebreide abcessen in de onderbuik te zijn ten gevolge van naadlekkage van de anastomose; daarvoor vond resectie plaats van de ileumanastomose en werd een eindstandig ileostoma aangelegd. Besloten werd patiënte gesedeerd te houden en de mechanische beademing te continueren, aangezien de volgende dag een nieuwe relaparotomie gepland was. De volgende dag was op de routinematig gemaakte röntgenthoraxfoto een te diep gelegen endotracheale tube te zien, waarbij tevens een opvallende ronde schaduw opviel van de tracheacuff (figuur 2). Ter uitsluiting van een trachearuptuur werd flexibele bronchoscopie verricht. Hierbij was een grote trachearuptuur van de dorsale wand te zien met een lengte van 5 cm (figuur 3). Deze ruptuur was waarschijnlijk iatrogeen veroorzaakt tijdens één van beide endotracheale intubaties. Gezien de matige conditie van patiënte zij was nog steeds hemodynamisch instabiel werd besloten een conservatief beleid te voeren ten aanzien van haar trachearuptuur en af te zien van een chirurgische correctie. De conventionele beademings- hematopneumothorax figuur 1. Thoraxfoto van patiënt A na een val van een paard, bij binnenkomst op de Spoedeisende Hulp: subcutaan emfyseem met hematopneumothorax rechts, verschuiving van het mediastinum naar links en ribfracturen rechts. 580 Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(12)

3 trachea met tube schaduw van de tubecuff ophoping van pleuravocht figuur 2. Thoraxfoto van patiënt B, gemaakt op de intensivecareafdeling: er is pleuravocht beiderzijds en een opvallend grote schaduw van de tubecuff in de trachea. ingang van de linker hoofdbronchus carina tracheae ingang van de rechter hoofdbronchus tube trachearuptuur figuur 3. Beeld bij bronchoscopie bij patiënt B, met zicht op de carina tracheae: in de membraneuze dorsale wand van de trachea (paries membranaceus) wordt een grote, wijde ruptuur gezien. modus werd gecontinueerd, met als instellingen: gesynchroniseerde, intermitterend opgelegde beademing van 600 ml 15 maal/min, PEEP van 5 cmh 2 O en een F i o 2 van 50-60%. Zij werd voor haar abdominale problemen reeds intraveneus behandeld met de breedspectrumantibiotica cefuroxim, metronidazol en gentamicine. In totaal werd zij gedurende 23 dagen mechanisch beademd. Er deden zich geen verdere pulmonale complicaties voor. Bij herhaalde bronchoscopieën werd een langzaam dicht granulerend tracheaoppervlak gezien dat steeds kleiner in omvang werd. Twee maanden na diagnose was de ruptuur volledig gesloten. Het verdere ziektebeloop was echter langdurig. Na een nieuwe relaparotomie, 5 maanden later, overleed patiënte acuut. beschouwing Tracheobronchiale rupturen zijn zeldzame complicaties, die meestal ontstaan als gevolg van grote (stompe) thoraxtrauma s. Door een toename van het verkeer en daaraan gerelateerde hoogenergetische trauma s is gedurende de afgelopen decennia de frequentie van tracheobronchiale rupturen toegenomen. 1 In een overzicht van 1178 obducties van traumapatiënten werd een prevalentie van tracheobronchiale rupturen gevonden van 2,8%. 2 Een ruptuur van de trachea als complicatie van een intubatie is zeldzaam. De frequentie is geschat op 0,04% in een overzicht van patiënten. 3 Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(12) 581

4 Risicofactoren zijn een relatief korte nek bij een relatief te wijde tube, moeizame intubatie waarbij meerdere pogingen tot intubatie noodzakelijk zijn, overinflatie van de cuff en repositie van de tube zonder deflatie van de cuff. 4 Ook is er een verhoogde kans op trachearupturen na het inbrengen van een dubbellumentube. 5 Het hebben van multipele ribfracturen is, met name als het de eerste drie ribben betreft, geassocieerd met een hogere prevalentie van tracheobronchiale rupturen. 6 Echter, in een groep van 823 patiënten met multipele ribfracturen bleken slechts 7 patiënten een tracheobronchiale ruptuur te hebben. 7 In een ander overzicht van 140 patiënten met fracturen van de eerste ribben werden slechts 3 bronchusrupturen gemeld, zodat de klinische betekenis van deze ribfracturen en de samenhang met tracheobronchiale rupturen in het verleden overschat lijkt te zijn. 8 De belangrijkste symptomen van tracheobronchiale rupturen zijn ernstige benauwdheid, hemoptoë, subcutaan emfyseem, (persisterende) pneumothorax ondanks adequate drainage, pneumomediastinum en cervicomediastinaal emfyseem. De laatste twee genoemde symptomen zijn de sensitiefste radiologische bevindingen. 1 Het klinisch beeld kan echter verraderlijk zijn en vaak wordt de diagnose pas in een later stadium gesteld. In een overzicht van 14 patiënten met gecompliceerde iatrogene tracheobronchiale rupturen was de mediane duur tot het stellen van de diagnose 24 uur (uitersten: 6-126). 9 Bij de vroege diagnostiek van tracheobronchiale rupturen dient extra aandacht besteed te worden aan de zijdelings gemaakte röntgenfoto van schedel en cervicale wervelkolom. Hierop kan namelijk het subfasciale cervicale emfyseem gezien worden dat via het mediastinum naar cervicaal is gemigreerd (symptoom van Minningerod). 10 Wanneer een tracheobronchiale ruptuur wordt vermoed, is het obligaat bronchoscopie te verrichten. Bij stompe traumata wordt de ruptuur vaak gezien op 2 cm van de hoofdcarina. Een voor-achterwaartse compressie van de thorax veroorzaakt een toename van de laterale thoraxdiameter, wat uiteindelijk leidt tot tractie aan de tracheobronchiale boom. Aangezien de elasticiteit in bovengenoemd punt van de trachea het kleinst is, wordt de grootste kracht op dit punt uitgeoefend. Dit mechanisme leidt tot transversale rupturen van de trachea. Een ander mechanisme treedt op wanneer door het reflectoir sluiten van de glottis tijdens het trauma de intraluminale druk met name in de grote luchtwegen snel stijgt. Dit kan leiden tot verticale rupturen van de membraneuze dorsale wand van de trachea (paries membranaceus). 11 In een groep van 47 patiënten werd bij 24 van hen een totale circumferentiële ruptuur gezien. 12 Van deze 24 rupturen waren 14 ter hoogte van de laryngotracheale overgang gelokaliseerd, 1 in de trachea, 7 in de hoofdbronchi en 2 in de lobaire bronchi. Iatrogene rupturen na intubatie kunnen over het gehele traject van het cervicale en intrathoracale deel van de trachea vóórkomen, tot aan de hoofdbronchi toe. Bij 12 beschreven patiënten met iatrogene tracheobronchiale rupturen waren deze alle gelokaliseerd in de paries membranaceus van de trachea; de lengte varieerde van 2 tot 13 cm. 13 De acute therapie bij een tracheobronchiale ruptuur bestaat uit het optimaliseren van de ventilatie. Het verkrijgen van een adequate gaswisseling kan bemoeilijkt worden door massale luchtlekkage bij conventionele intubatie en mechanische beademing. De ruptuur zou zelfs groter kunnen worden door de positievedrukbeademing. 14 Daarom bestaat de voorkeur voor mechanische beademing met een dubbellumentube, waarbij de twee afzonderlijke longen apart beademd kunnen worden en van selectieve PEEP kunnen worden voorzien. Nadelen van deze dubbellumentubes zijn de moeilijkere plaatsing en fixatie. Kleine rupturen van de hogere tracheagedeelten kunnen door middel van een tracheostomie dan wel een enkellumentube gepasseerd worden. Bij kleine iatrogene rupturen ( 4 cm) is in sommige geselecteerde gevallen een conservatieve houding gerechtvaardigd Profylactische behandeling met antibiotica gericht tegen de gebruikelijke mond-keelflora wordt geadviseerd Indicaties tot chirurgische correctie zijn volledige transsecties en een niet-corrigeerbare respiratoire insufficiëntie. Late complicaties van tracheobronchiale rupturen zijn granuloomvorming, stenosering en stembandparalyse. In een groep van 19 patiënten met iatrogene trachearupturen kregen 6 patiënten één of meerdere van bovengenoemde complicaties en bij 2 van hen ontstond een tracheastenose van meer dan 25%; de auteurs adviseren om bij patiënten met iatrogene trachearupturen binnen 6 weken na genezing van de ruptuur bronchoscopische controle uit te voeren. 18 De twee beschreven casussen illustreren dat een afwachtende houding bij tracheobronchiale rupturen gerechtvaardigd kan zijn, vooral indien er zowel respiratoire als hemodynamische stabiliteit is. Voorts hangt de beslissing over de te volgen therapie af van de aard en de uitgebreidheid van de ruptuur en de comorbiditeit van de patiënt. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Successful conservative management in two patients with a tracheobronchial rupture. A 30-year-old woman with blunt chest trauma after falling from a horse appeared to have a haematothorax. Bronchoscopy showed a bronchial rupture of the posterior segment of the right upper lobe. As her condition was stable, a policy of expectant management was instigated. She recovered without problems. A 73-year-old woman with an ileus of the small intestine had, after several intubations, a tracheal rupture. Due to her poor condition a policy of conservative management was followed. The rupture healed in 2 months. The patient died due to her abdominal problems. Tracheo-bronchial ruptures are rare, mostly caused by blunt chest trauma or iatrogenic due to complicated intubations. Acute therapy involves the optimalization of ventilation. In certain selected cases following a policy of expectant management may be successful. 582 Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(12)

5 literatuur 1 Kunisch-Hoppe M, Hoppe M, Rauber K, Popella C, Rau WS. Tracheal rupture caused by blunt chest trauma: radiological and clinical features. Eur Radiol 2000;10: Bertelsen S, Howitz P. Injuries of the trachea and bronchi by closed injury. Thorax 1972;27: Lobo Sanchez M, Reinaldo Lapuerta JA, Tamame Tamame C, Reinoso Barbero F, Giron Montanez R. Lesiones traqueobronquiales debidas a procedimientos anestesicos. A proposito de 2 casos. Rev Esp Anesthesiol Reanim 1991;38: Evagelopoulos N, Tossios P, Wanke W, Krian A. Tracheobronchial rupture after emergency intubation. Thorac Cardiovasc Surg 1999; 47: Borasio P, Ardissone F, Chiampo G. Post-intubation tracheal rupture. A report on ten cases. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12: Massard G, Rougé C, Dabbagh A, Kessler R, Hentz JG, Roeslin N, et al. Tracheobronchial lacerations after intubation and tracheostomy. Ann Thorac Surg 1996;61: Toor BSJ van, Broekhuizen AH, Strübbe EH. Problemen bij de diagnostiek van tracheobronchiale rupturen. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135: Crawford jr WO. Pulmonary injury in thoracic and non-thoracic injury. Radiol Clin North Am 1973;11: Alyono D, Perry jr JF. Impact of speed limit. I. Chest injuries, review of 966 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;83: Albers JE, Rath RK, Glaser RS, Poddar PK. Severity of intrathoracic injuries associated with first rib fractures. Ann Thorac Surg 1982;33: Roxburgh JC. Rupture of the tracheobronchial tree. Thorax 1987; 42: Velly JF, Martigne C, Moreau JM, Dubrez J, Kerdi S, Couraud L. Post traumatic tracheobronchial lesions. A follow-up study of 47 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1991;5: Kaloud H, Smolle-Juettner FM, Prause G, List WF. Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree. Chest 1997;112: Shimazu T, Sugimoto H, Nishide K, Terai C, Ohashi N, Yoshioka T, et al. Tracheobronchial rupture caused by blunt chest trauma: acute respiratory management. Am J Emerg Med 1988;6: Ross HM, Grant FJ, Wilson RS, Burt ME. Nonoperative management of tracheal laceration during endotracheal intubation. Ann Thorac Surg 1997;63: Jougon J, Ballester M, Choukroun E, Dubrez J, Reboul G, Velly JF. Conservative treatment for postintubation tracheobronchial rupture. Ann Thorac Surg 2000;69: Levine PA. Hypopharyngeal perforation. An untoward complication of endotracheal intubation. Arch Otolaryngol 1980;106: Kastanos N, Estopá Miró R, Marín Perez A, Xaubet Mir A, Agustí- Vidal A. Laryngotracheal injury due to endotracheal intubation: incidence, evolution, and predisposing factors. A prospective longterm study. Crit Care Med 1983;11: Aanvaard op 5 november 2003 Geschiedenis der geneeskunde Het verslag van Gaubius inzake de eerste bevalling van Wilhelmina van Pruisen in 1769; De ongelukkige kraem van de Princes mijne gemaelinne * f.b.lammes Op 23 maart 1769 wordt de Amsterdamse vroedmeester Albertus Titsingh per postkoets uit Amsterdam naar s-gravenhage gehaald om assistentie te verlenen bij de bevalling van Wilhelmina van Pruisen, de echtgenote van de erfprins Willem V (figuur 1). 12 Het jonge paar Wilhelmina ( ) is pas 17 en Willem ( ) net 21 jaar oud is twee jaar eerder in Berlijn getrouwd en door velen in de Republiek wordt uitgezien naar de geboorte van een opvolger. 3 Groot is het verdriet alom als blijkt dat de bevalling is geëindigd in de geboorte van een dood prinsje. Over deze bevalling was tot dusverre nauwelijks iets bekend. In de uitvoerige biografie van Wilhelmina uit 1908, geschreven door Johanna Naber, wordt alleen vermeld: In haar hoop moeder te zullen worden werd ze teleurgesteld. 4 In een recent essay van Schutte over Wilhelmina van Pruisen wordt de geboorte van een levenloos prinsje genoemd, zonder verdere details. 5 Nu wil het toeval dat zich in de verzameling van de *De literatuurlijst bij dit artikel is deels een notenapparaat bij de tekst. Hr.prof.dr.F.B.Lammes, emeritus hoogleraar Verloskunde en Gynaecologie aan de Universiteit van Amsterdam, Peppinghof 3, 1391 BA Abcoude (fb.lammes@planet.nl). samenvatting In het Koninklijk Huisarchief bevindt zich een tot dusverre onbekend gebleven baringsverslag van de Leidse hofarts prof. H.D.Gaubius, waarin deze in het Frans een uitvoerige beschrijving heeft gegeven van de eerste, langdurige en ongelukkig verlopen bevalling in 1769 van Wilhelmina van Pruisen, de vrouw van de erfstadhouder Willem V. Er is kennelijk sprake geweest van een discrepantie tussen het voorliggend hoofd en het baringskanaal. In eerste instantie werd een afwachtend beleid gevoerd in de hoop dat een natuurlijk beloop zou zegevieren, maar uiteindelijk werd weloverwogen besloten tot beëindiging van de uitdrijving met de hefboom of vectis van Van Roonhuysen; deze ingreep werd uitgevoerd door de Amsterdamse vroedmeester Titsingh. Het kind bleek gedurende de partus te zijn overleden. De spontane geboorte van de placenta werd afgewacht, waarna het kraambed ongestoord verliep. Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een verlostang bevindt met documenten waarin vermeld staat dat met deze forceps Wilhelmina van Pruisen in 1772 door de vroedmeester Titsingh verlost werd van de latere koning Willem I. Verdere naspeuringen leidden naar het Koninklijk Huisarchief. Er bleek daar een document te zijn betreffende een eerdere bevalling van Wilhelmina van Pruisen, namelijk de genoemde on- Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(12) 583