Jaarverslag Gezondheidscentrum Camminghaburen

Transcriptie

1 Jaarverslag 2007 Gezondheidscentrum Camminghaburen

2

3 Jaarverslag 2007 Gezondheidscentrum Camminghaburen

4

5 Voorwoord In dit jaarverslag leggen bestuur en directie van de Stichting Wijkcentrum voor Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening Camminghaburen verantwoording af over het gevoerde beleid in In het kader van de zogeheten horizontale verantwoording is ernaar gestreefd de ontwikkeling van het Gezondheidscentrum als geheel en van de onderscheiden disciplines afzonderlijk op een toegankelijke, publieksvriendelijke manier te beschrijven. Het jaar 2007 kende een groots hoogtepunt: samen met de inwoners van de wijk en andere genodigden werd in maart het 25-jarig bestaan van het centrum gevierd, in combinatie met de oplevering van de aanbouw van de huisartsenpraktijk. Het jubileumfeest is aangegrepen om het centrum in al zijn verschijningsvormen aan de omgeving te presenteren. In 2007 is in het kader van de landelijke afbouw van de CVZ-subsidie voor gezondheidscentra hard gewerkt aan het opstellen van een integraal Zorgaanbodplan. Dit plan, waarin 13 (geïntegreerde) zorgprogramma s zijn beschreven, vormt de basis voor het maken van prestatieafspraken met de primaire zorgverzekeraar, De Friesland Zorgverzekeraar, en andere zorgverzekeraars. In het plan zijn prestatie-indicatoren geformuleerd waaraan de zorgverlening moet voldoen, in dit jaarverslag leggen bestuur en directie hierover verantwoording af. Het Gezondheidscentrum vervult in dit opzicht een voorhoederol. Bij de opstelling van het Zorgaanbodplan is op constructieve wijze samengewerkt met De Friesland Zorgverzekeraar. Verder is in 2007 als onderdeel van de permanente kwaliteitszorg weer veel werk gemaakt van het (jaarlijkse) hercertificeren van de apotheek en de fysiotherapie. De huisartsenpraktijk is dit jaar gestart met het accreditatietraject. Het Gezondheidscentrum wil een echte cliëntgerichte organisatie zijn. In 2006 is een uitgebreid cliënttevredenheidsonderzoek gehouden. In 2007 is hieraan een vervolg gegeven door het organiseren van een cliëntenpanel. De verbetersuggesties die daaruit zijn voortgekomen zijn meegenomen in het beleid. Verder wordt het beleid gevoed door de cliëntenraad. Deze en andere ontwikkelingen hebben ertoe bijgedragen dat 2007 zorginhoudelijk en financieel-economisch een succesvol jaar is geweest. Op die basis kon eind 2007 al weer worden gestart met het maken van een investeringsplan voor een ingrijpende face lift en een verdere professionalisering van de dienstverlening van de apotheek. In 2008 zal dit plan worden uitgevoerd. Graag spreek ik op deze plaats de waardering van het bestuur uit voor de betrokkenheid en de deskundige inzet van directie, (para)medici en overige medewerkers. Samen hebben zij er voor gezorgd dat ook in 2007 sprake is geweest van een lerende en zichzelf steeds verbeterende organisatie, gericht op een optimale geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening ten behoeve van de inwoners van de wijken Camminghaburen en Blitsaerd. Een Gezondheidscentrum om trots op te zijn! J a a r v e r s l a g V o o r w o o r d 3 Een ieder die op dit verslag wil reageren wordt daartoe van harte uitgenodigd. Namens het stichtingsbestuur, Bart Boudewijn, secretaris

6 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Kwaliteitsbeleid 5 Missie, Beleidsaspecten in het kort en Uitgangspunten 5 Organisatie 5 Werkgebied 6 Kwaliteitsbeleidsplan 6 Continuïteit van zorg 7 Betrokkenheid financier 8 Externe samenwerking 8 Kwaliteitsmanagement 9 Organisatiestructuur 9 Bevordering kwaliteitscultuur 10 Samenwerking 10 Toedeling van verantwoordelijkheden 11 Personeelsmanagement 12 Materieel management 12 Gegevensverzameling/automatisering 13 Interne kwaliteitsbeoordeling 13 4 I n h o u d s o p g a v e J a a r v e r s l a g Zorg en zorgondersteuning 14 Geïntegreerde eerstelijnszorgaanbod 14 Verantwoording van de negen disciplines 20 Huisartsenpraktijk 20 Praktijkverpleegkundige (POH) 22 Centrumassistentes 23 Apotheek 24 Apotheekassistentes 26 Fysiotherapie 27 Maatschappelijk werk 28 GGZ eerstelijnszorg (GGZ Friesland-Noord) 29 Jeugdgezondheidszorg (Thuiszorg Het Friese Land) 30 Thuisverpleging en -verzorging (Thuiszorg Het Friese Land) 30 Diëtist (Thuiszorg het Friese Land) 31 Logopedie 32 Werkafspraken/protocollen 32 Cliëntgerichtheid organisatie 34 Informatie over rechten en plichten van cliënten 34 Bereikbaarheid en beschikbaarheid 34 Privacy 35 Klachtenbehandeling 35 Cliëntenraad/medezeggenschap van cliënten 36 Personalia 38 Overzicht bij- en nascholingscursussen 39 Bijlage: Lijst van gebruikte afkortingen 40

7 Kwaliteitsbeleid Stichting Wijkcentrum voor Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening Camminghaburen, verkorte naam en verder vernoemd als Gezondheidscentrum, hanteert als missie: Het leveren van een breed aanbod van eerstelijnsgezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening, met name aan de inwoners van de wijken Camminghaburen en Blitsaerd. De zorg is erop gericht dat cliënten zoveel mogelijk hun eigen verantwoordelijkheid blijven nemen en zo lang mogelijk hun zelfstandigheid kunnen blijven behouden. We willen hen daarbij helpen door hun gezondheidsproblemen zo breed mogelijk te benaderen en te begeleiden. Missie Omgezet naar de praktijk van alledag betekent de missie het volgende: Een afgestemd multidisciplinair zorgaanbod waarbij de diverse disciplines op elkaar zijn afgestemd en waar zonodig een optimale diversiteit wordt aangeboden door samenwerking met andere instellingen. Het bieden van adequate voorlichting. Problemen met gezondheid en welbevinden vergen vaak een bredere insteek. Anno 2007 heeft het Gezondheidscentrum de volgende disciplines in huis waarvan de medewerkers bij het Gezondheidscentrum in loondienst zijn: Huisartsenpraktijk, inclusief praktijkverpleegkundige. Apotheek. Fysiotherapie. Daarnaast werken binnen het Gezondheidscentrum de volgende disciplines waarvan de medewerkers niet in loondienst zijn van het Gezondheidscentrum: Maatschappelijk werk (Stichting Hulp en Welzijn Leeuwarden). Sociaal Psychiatrische Verpleegkunde (GGZ Friesland- Noord). Jeugdgezondheidszorg (Het Friese Land). Thuisverpleging en - verzorging (Het Friese Land). Diëtiek (Het Friese Land). Logopedie. Alle 9 genoemde disciplines werken nauw samen en stemmen hun zorgaanbod en de hulpvragen op elkaar af. Beleidsaspecten in het kort Voorlichting en preventie. Het zo weinig mogelijk medicaliseren bij gezondheidsen welzijnsproblemen. Multidisciplinair (blijven) werken. Samenwerking met andere zorgverleners. Het betrekken van cliënten/patiënten bij het beleid. Cliënttevredenheid is een belangrijk doel. Streven naar continue verbetering van de zorg en dienstverlening teneinde deze te verhogen. Het voldoen aan alle geldende wet- en regelgeving. De specifieke aandachtspunten en accenten voor 2008 worden in dit jaarverslag beschreven bij de desbetreffende discipline. Uitgangspunten Bij de dagelijkse uitwerking en levering van het aanbod van het Gezondheidscentrum is een aantal uitgangspunten van belang. Zo wil de organisatie uitsluitend werken met deskundige medewerkers die zich richten op herstel van de balans/harmonie in de cliënt. Het Gezondheidscentrum volgt een niet-medicaliserend beleid, zie verder Interne kwaliteitsbeoordeling en het Farmaco Therapie Overleg (FTO). Op meer organisatorisch niveau zoekt het Gezondheidscentrum zoveel mogelijk aansluiting bij en samenwerking met relevante voorzieningen in de wijk. De organisatie hanteert als uitgangspunt dat de eerstelijns gezondheidszorg 24 uur per dag en 7 dagen per week voor cliënten bereikbaar dient te zijn. De voorzieningen zijn er op gericht wijkbewoners zoveel en zolang mogelijk in hun thuissituatie te laten functioneren. J a a r v e r s l a g K w a l i t e i t s b e l e i d 5 Op basis van de missie en de praktijk van alledag legt Gezondheidscentrum Camminghaburen voor de komende jaren het accent op de volgende aspecten. Organisatie Bij het Gezondheidscentrum zijn de volgende mensen in loondienst: de directeur, huisartsen, een praktijkverpleeg-

8 6 K w a l i t e i t s b e l e i d J a a r v e r s l a g kundige, centrumassistentes, apothekers, apotheekassistentes, fysiotherapeuten, een administratief secretariaatsmedewerker en een algemeen medewerker. Bij fysiotherapie is het specialisme kinderfysiotherapie aanwezig. Maatschappelijk werk, GGZ-eerstelijnszorg, jeugdgezondheidszorg, thuisverzorging en -verpleging, diëtiek en logopedie zijn op samenwerkingsbasis in het Gezondheidscentrum werkzaam (zie organisatiemodel, p. 9). Elke cliënt die bij de huisarts komt, kan naar een andere discipline verwezen worden. Ongeveer 50% van de wijkbewoners maakt deel uit van de huisartsenpraktijk. Bij de apotheek ligt dit percentage wijkbewoners op bijna 90%. Een verklaring voor het laatste percentage ligt in het feit dat een aanzienlijk deel van de wijkbewoners van elders in Leeuwarden naar Camminghaburen is verhuisd. Deze wijkbewoners veranderden niet van huisarts maar wel van apotheek, fysiotherapeut en jeugdgezondheidszorg. De overlap van fysiotherapie, maatschappelijk werk, jeugdgezondheidszorg, thuisverpleging en -verzorging bedraagt ongeveer 50% van de cliënten van de huisartsen. Werkgebied Het Gezondheidscentrum, opgericht , ligt in de wijk Camminghaburen in het noordoosten van Leeuwarden en grenst aan de wijk in opbouw Blitsaerd. Het aantal inwoners van Camminghaburen en Blisaerd bedroeg op : Dit betekent een afname van 12 ten opzichte van Dit heeft te maken met de doorstroom naar de nieuwe wijk Zuiderburen, die nu redelijk gestabiliseerd lijkt te zijn. De praktijkomvang van de huisartsen is in 2007 afgenomen met 274 cliënten (praktijkomvang : 5650 en : 5376) als gevolg van doorstroom naar onder andere Zuiderburen en het opschonen van het cliëntensysteem. Vanwege het karakter van het Gezondheidscentrum is besloten de zorgverlening van de huisartsenpraktijk, in samenwerking met de HuisArtsenGroep (HAGRO), voorlopig vooral te richten op Camminghaburen en Blitsaerd. De wijkgrenzen worden als grens aangehouden in verband met de oorspronkelijke doelstelling: een voor de wijkbewoners goed bereikbare gezondheidszorgvoorziening. De overige disciplines hanteren geen wijkgrenzen. In Camminghaburen zijn alle geledingen uit de maatschappij terug te vinden zoals uit onderstaande tabel blijkt. Mensen in de leeftijdscategorie jaar vormen nog steeds het hoofdbestanddeel. Er wonen veel gezinnen met jonge en opgroeiende kinderen. Het aantal mensen van 65 jaar en ouder is nog beperkt. Daarin zal als gevolg van de vergrijzing op de langere termijn een verschuiving optreden en dus een verandering van de zorgvraag. In de wijk wordt ouderen de mogelijkheid geboden gebruik te maken van diverse zorgvoorzieningen waarbij zelfstandigheid van de bewoners een voorwaarde is. In de nabije toekomst zal dit verzorgingsaanbod verder worden uitgebreid, onder andere door de bouw van het Multifunctioneel Centrum (MFC) in Camminghaburen (start bouw in 2008). In Camminghaburen is momenteel geen intramurale woonvoorziening voor ouderen aanwezig. Wel is de Wijlaarderhof zeer geschikt voor bewoning van mensen die (intensieve) zorg nodig hebben. In het masterplan woonservicezone Leeuwarden wordt de wijkvisie Camminghaburen in beeld gebracht. Er wordt onderzoek verricht naar de behoefte van toekomstige woonvormen en woningbehoefte. Verder zijn er woonvoorzieningen voor lichamelijk en verstandelijk gehandicapten in de wijk aanwezig. Een bijzondere cliëntengroep wordt gevormd door de bewoners van het FOCUS-project: lichamelijk gehandicapten met extra zorgbehoefte. Bevolking wijk Camminghaburen op Leeftijd eo Aantal In Camminghaburen en Blitsaerd wonen in totaal mensen. Bron: Gemeente Leeuwarden, Statistisch jaarboek 2006 Algemene Zaken De wijk kent geen specifieke moeilijkheden op het terrein van bijvoorbeeld huisvesting of inkomensproblematiek. De opgroeiende jeugd vraagt nog steeds aandacht. De wijk Camminghaburen beschikt over een actief wijkpanel. Kwaliteitsbeleidsplan De bewaking van de kwaliteit en het beheersen van de kosten van het Gezondheidscentrum vragen continu de aandacht. De hoofdlijnen van het beleid zijn gezamenlijk

9 uitgewerkt en verwoord in het beleidsplan van het Gezondheidscentrum. Geïnteresseerden kunnen het beleidsplan opvragen. Gerealiseerd in 2007 Algemeen beleid Het 25-jarig jubileumfeest. Schrijven zorgaanbodplan voor de zorgverzekeraars. Afbouw CVZ-subsidie. Implementatie uitkomsten klanttevredenheidsonderzoek Eerstelijnszorg door Cliënten Bekeken (ECB), rapport januari Huisartsenpraktijk Aanbouw huisartsenpraktijk afgerond. Start april 2007 met NHG-accreditatie/certificeringstraject. Cliënttevredenheidsonderzoek huisartsenpraktijk via de NPA. In maart 2007 start opleidingsplaats voor huisarts in opleiding. Telefoontriage verder doorvoeren. Aandacht voor de Praktijkomvang. Apotheek Nadere uitwerking onderzoeksplannen verbouwing apotheek: op functies, samenwerking externen, financiële haalbaarheid, architect- en aanbestedingskeuze. Bevorderen van de aanvraag van herhaalrecepten via internet. Verdere optimalisatie weekdozen. Overwegen van het aanbieden van baxteren als extra service. Uitgebreide EUB oogdruppel/maagmiddel. Uitvoeren van vier SFK FPZ-projecten. Hercertificeren conform HKZ apotheek in februari Handhaven FTO op niveau 4. Onderzoeken of het aanvragen van herhaalreceptuur via de apotheek kan gaan. Via software communicatie met niet-medicom huisartsen mogelijk maken. Fysiotherapie Implementatie Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie. Automatisering uitbreiden in contact met huisartsen. HKZ-certificering fysiotherapiepraktijk in juli Uitbreiding groepswerk. Netwerken bijhouden en eventueel uitbreiden. Tapen volgens Mulligan-concept. Deelname categorale zorgprojecten, zoals diabetesketenzorg met de disciplines. Speerpunten voor 2008 zijn onder andere: Algemeen beleid Overleg met zorgverzekeraars over geïntegreerde eerstelijnszorg aanbod. Realiseren aansluiting e-healthnet en Central Hosting via datanetwerk PharmaPartners. Huisartsenpraktijk Verbeterpunten uitvoeren van het accreditatietraject via de NHG. Polyfarmacie uitvoering gezamenlijk met de apotheek. Starten met inventariseren Astma-COPD cliënten. Organisatie zorgprogramma Diabetes. Adequate dossiervorming met elektronisch medisch dossier. Overgang Medicom classic naar Medicom nieuw. Apotheek Interne verbouwing apotheek. Aanschaf robot. Professionalisering van de informatie naar cliënten. Professionalisering naar de huisartsen in het Gezondheidscentrum. Professionalisering naar de huisartsen in Leeuwarden buiten het Gezondheidscentrum. Fysiotherapie Voortzetting kleine groepstherapie in oefenzaal cliënten met diabetes. Starten mogelijkheden groepstherapie cliënten met Astma-COPD. Deelname netwerk geriatrie. Samenwerking met andere zorgaanbieders in de wijk. Digitaal intern verwijzen van huisarts naar fysiotherapie en omgekeerd. Terugdringen niet nagekomen afspraken door cliënten. Bewaking van de HKZ-certificering. Continuïteit van zorg De continuïteit van de zorg wordt gewaarborgd door de interne overlegstructuur. De overlegstructuren zijn interdisciplinair van aard. J a a r v e r s l a g K w a l i t e i t s b e l e i d 7

10 8 K w a l i t e i t s b e l e i d J a a r v e r s l a g Het bilateraal overleg, met de huisartsen als spil, vindt met een vaste frequentie plaats. Binnen dit overleg staan werkafspraken en protocollering centraal. Naast deze interne overlegstructuur wordt er ook extern met hulpverleners en instellingen overlegd. Betrokkenheid financier Het Gezondheidscentrum komt nog in aanmerking voor de afbouwsubsidieregeling van de overheid (ministerie van VWS) uitgevoerd via het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) en 2008 gelden als overgangsjaren naar een nieuwe financieringssystematiek in nadere afstemming met de zorgverzekeraars. Op landelijk niveau zijn hieromtrent onderhandelingen gaande tussen onder andere: CVZ, LVG en ZN. De financiering van de zorg en het geneesmiddelenaanbod binnen de gezondheidscentra verloopt via de bekende wet- en regelgeving. De thuiszorg valt vanaf 2007 onder de Wmo; het maatschappelijk werk gaat ook onder de Wmo vallen; apothekers, huisartsen en fysiotherapeuten vallen onder het tariefstelsel van de verzekeraars. Regelmatig vindt vanuit de directie overleg plaats met De Friesland Zorgverzekeraar, de regionale zorgverzekeraar. Het overleg richt zich met name op de financiën, de begroting en de jaarrekening maar ook op: Marktontwikkelingen en tarieven. Continuering van de overeenkomst. Ons zorgaanbod voor de geïntegreerde eerstelijnszorg. Externe samenwerking Naast de interne samenwerking vindt ook extern overleg met hulpverleners en instellingen plaats, zoals met de leden van de HAGRO Wjerspegeling (*), apothekers buiten de wijk en thuiszorginstellingen waaronder Palet en zorggroep Noorderbreedte. Ook wordt overlegd met de Leeuwarder Apothekers Vereniging, De Spoed Apotheek Leeuwarden en de Vereniging voor Fysiotherapie. (*) De Wjerspegeling bestaat uit vier huisartsen van het Gezondheidscentrum en vijf externe huisartsen. HAGRO De huisartsen waarmee het Gezondheidscentrum samenwerkt, zijn ondergebracht in Medisch centrum De Zwaaij. Zij werken samen als Huisartsen Onder Een Dak (HOED). Gezamenlijk wordt een HAGRO (= huisartsengroep) gevormd. De HAGRO komt maandelijks bijeen en vergadert volgens een vaste agenda. Een deel van de vergadering wordt besteed aan vakinhoudelijke items, zoals fouten/bijna fouten en incidenten, casuïstiek en een referaat. Daarnaast komen organisatorische zaken en ontwikkelingen aan de orde m.b.t. de LHV, ROS, de Friese Huisartsen Vereniging en de Dokterswacht Friesland. In 2007 heeft de HAGRO, als groep, gesprekken gehad met vertegenwoordigers van de Dokterswacht betreffende kwaliteitsaspecten. Overige activiteiten huisartsen Op individuele basis worden nog andere activiteiten ontplooid: Deelname aan het MCC. Deze commissie coördineert de communicatie en werkafspraken tussen de eerste en de tweede lijn. Met betrekking tot uitgeprocedeerde asielzoekers in samenwerking met Respons. SCEN-consultaties. Deelname toetsgroep. Deelname nascholingscommissie Texelcursus. Deelname aan het Regionaal samenwerkingsverband Illegalenfonds Fryslân. Apotheek De apotheker treedt op als extern adviseur voor Zorgbelang Fryslân. Verdere externe Samenwerking Tevens werken de apotheek en de huisartsen samen met de Jeugdpsychiatrische kliniek De Swing, gevestigd in Camminghaburen. Directie De directeur van het Gezondheidscentrum onderhoudt de externe contacten op lokaal, regionaal en landelijk niveau. Zij zit onder andere in de werkgroep Woonservicezone Camminghaburen en onderhoudt de contacten met de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerstelijn. In het platform hulpverlening van de Brede Wijk nemen vertegenwoordigers vanuit verschillende disciplines deel.

11 Kwaliteitsmanagement De zorg voor het kwaliteitsbeleid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zowel hulpverleners als management. De eindverantwoordelijkheid ligt bij het bestuur van het Gezondheidscentrum. Door de goede overlegstructuur in het Gezondheidscentrum is er sprake van een organisatiebreed draagvlak voor kwaliteitsbeleid. Organisatiestructuur In het onderstaande model wordt de organisatiestructuur van het Gezondheidscentrum weergegeven. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen mensen in loondienst en degenen die in samenwerkingsverband of vrijgevestigd hun werkzaamheden verrichten. Het organisatiemodel ziet er als volgt uit: Het bestuur van het Gezondheidscentrum functioneert als bestuur op afstand. De voornaamste taken liggen in het initiëren, vaststellen en bewaken van het beleid. De dagelijkse gang van zaken wordt afgehandeld door en is gedelegeerd aan de directeur. Toetsing vindt plaats binnen het beleidskader. Alle bestuursleden, op een na, wonen Adm/secr. Ha Fysio Klachtencommissie Cliëntenraad Apo Bestuur Directeur in de wijk Camminghaburen en zijn gebruikers van het Gezondheidscentrum. Allen zitten op persoonlijke titel in het bestuur; waarvan één op voordracht van de cliëntenraad. Het bestuur vergadert ongeveer zes keer per jaar en indien nodig ad hoc. De directeur is verantwoordelijk voor het voorbereiden en ontwikkelen van het beleid en draagt zorg voor de uitvoering ervan. Tevens geeft de directeur leiding aan de medewerkers, verricht zij werkzaamheden op financieel en accommodatiegebied en entameert zij zorginhoudelijke activiteiten. De interne organisatie, personeelsbeheer en -beleid vallen ook onder de verantwoordelijkheid van de directeur. MW SPV Thuiszorg HFL Log. J a a r v e r s l a g K w a l i t e i t s m a n a g e m e n t 9 Ca POH Aa Alg. mede. = in loondienst = samenwerkingsovereenkomst (MW via Hulp en Welzijn, SPV via GGZ, Thuiszorg via Het Friese Land = vrijgevestigd

12 1 0 K w a l i t e i t s m a n a g e m e n t J a a r v e r s l a g Bevordering kwaliteitscultuur Dinsdagochtend is structureel gereserveerd voor overleg, zowel in bidisciplinaire als multidisciplinaire vorm. Daarnaast is er ook sprake van monodisciplinair overleg. Eenduidige behandelafspraken voor cliënten worden doorgesproken, evenals voorlichting aan de cliënt. Binnen deze overlegstructuur vindt de afstemming plaats tussen de verschillende disciplines, hetgeen de cliënt ten goede komt. Het feit dat alle negen disciplines hun werkzaamheden onder één dak verrichten, heeft als groot voordeel dat ad hoc overleg tussen hulpverleners eenvoudig en snel te realiseren is. Er is sprake van frequente (korte) consultaties. De noodzaak van consultatie over veelvoorkomende onderwerpen, is ondervangen door werkafspraken. Samenwerking binnen het Gezondheidscentrum Samenwerking binnen het Gezondheidscentrum De samenwerking in 2007 is op hetzelfde peil gehandhaafd als het voorgaande jaar. De afstemming tussen de apotheek en de huisartsenpraktijk over medicatiebewaking, FTO en automatisering heeft de grootste prioriteit in de samenwerking. De samenwerking tussen de huisartsenpraktijk en de apotheek is geïntensiveerd, met name door nauwere afspraken over het efficiënt hanteren van herhaalrecepten via het computersysteem en het verbeteren van de kwaliteit van het farmacotherapeutisch overleg. Afspraken over het voorschrijfbeleid worden op een meer gestructureerde wijze getoetst en geëvalueerd. Met betrekking tot de ontwikkelingen bij de fysiotherapie wordt vanuit meerdere disciplines gekeken naar de kleine groepsbehandeling voor cliënten met diabetes. Tevens is een begin gemaakt met het elektronisch communiceren tussen de huisartsenpraktijk en de fysiotherapieafdeling. Dit zal de registratie van de contacten rond verwijzing en behandeling verbeteren. In het multidisciplinaire overleg Themateam zijn onder leiding van een fysiotherapeut deze thema s behandeld: Evaluatie protocollen. Slaapproblemen. Rouwverwerking. Palliatieve sedatie. Informatie uitwisseling werkzaamheden SPV-er van de GGZ-Friesland Noord in het Gezondheidscentrum. Samenwerking huisartsen van het Gezondheidscentrum en verpleeghuisarts. Het teamoverleg vindt een keer per vier weken plaats, onder leiding van de directeur. Tijdens deze vergaderingen staan algemene en beleidszaken op de agenda. Deze onderwerpen zijn besproken/nader uitgewerkt: CAO-wijzigingen. Beleidsplan tussenevaluatie. Implementatie uitkomsten: ECB onderzoek en cliëntenpanel. De uitkomst ECB onderzoek (gemiddeld cijfer: 8) was zeer goed voor het Gezondheidscentrum. Als aandachtspunten aangegeven door een cliëntenpanel en onze cliëntenraad hebben we de volgende verbeterpunten als volgt opgepakt: 1. Wachttijden verkorten door huisartsenpraktijk - Inplannen vrije plekken om uitloop spreekuren te voorkomen. - Feedback huisartsen: hoe te voorkomen dat een spreekuur uitloopt. - Cliënt informeren als een spreekuur uitloopt. 2. Wachttijden apotheek - Er komt na de verbouwing een afhaalbalie voor herhaalrecepten. - Informatie cliënt over inlevermoment van herhaalmedicijnen. - Informatie cliënt over ophaalmomenten van medicijnen op rustige tijdstippen. 3. Telefonische bereikbaarheid huisartsenpraktijk - s Ochtends 1 uur extra bereikbaar. - Iedere huisarts heeft 3 x per week telefonisch spreekuur. - Informatie cliënt over gedeeltelijke telefoontriage door Centrum Assistentes (Ca). - Eén telefoontoestel van de Ca s wordt naar achteren geplaatst. 4. Privacy apotheek - Stemvolume Apothekersassistentes (Aa) aanpassen in verband privacy. - Uitleg over privacygevoelige medicijnen gebeurt in de spreekkamer. - Bij de verbouwing wordt een extra spreekkamer gemaakt. 5. Onderzoek naar de openingstijden van de apotheek 6. Het psycho-sociale hulpverleningstraject wordt afgesloten met een evaluatieformulier.

13 Voorbereidingen 25-jarig jubileumfeest Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI & E) onder andere: - Richtlijnen wat te doen bij: ongevallen/andere calamiteiten en bij brand. - Oefenen en uitleg over het calamiteitenplan en de ontruimingsprocedure. Aanvraag herhaalreceptuur via onze website. Jaarrekening Zorgaanbodplan geïntegreerde eerstelijnszorg. Ziekte/Betermeldingsbeleid. Beleid waarneming bij ziekte. Interne begroting Opleidingsplan voor medewerkers in loondienst bij het Gezondheidscentrum. Daarnaast wordt regelmatig een interne memo uitgebracht met algemene informatie voor (alle) medewerkers. Het Gezondheidscentrum Camminghaburen voldoet aan alle kwaliteitskenmerken voor gezondheidscentra, zoals opgesteld door de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerstelijn (LVG). In het kwaliteitshandboek worden de tussentijdse wijzigingen ingevoerd, op centrumniveau. Het handboek is gestoeld op het Harmonisatiemodel Kwaliteitsbeoordeling Zorgsector. De apotheek is in december 2005 HKZ gecertificeerd en gebruikt hierbij een digitaal handboek. De fysiotherapiepraktijk is in juli 2007 HKZ gecertificeerd en gebruikt ook een digitaal handboek. Alle medewerkers volgen na- en bijscholingscursussen. Een overzicht is te vinden achter in het jaarverslag. Toedeling van verantwoordelijkheden Huisartsen Iedere huisarts draagt een eigen verantwoordelijkheid voor het dagelijks functioneren in de huisartsenpraktijk. De functie van huisarts omvat het geheel van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden die samenhangen met de huisartsengeneeskunde binnen het Gezondheidscentrum. Deze verantwoordelijkheid is vastgelegd in een professioneel statuut voor huisartsen. Praktijkverpleegkundige (POH) De praktijkverpleegkundige heeft, als professional op hbo-niveau, een eigen verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid voor door haar uitgevoerde delen van huisartsgeneeskundige zorg. De huisarts is eindverantwoordelijk voor de huisartsgeneeskundige zorg die door de POH wordt verleend. De POH werkt als verpleegkundige binnen het kader van de wet BIG. Elske van Zanden, huisarts Centrumassistentes De centrumassistentes werken, voor wat betreft het assisteren in de huisartsenpraktijk, onder de verantwoordelijkheid van de huisartsen. Voor de taken die specifiek met het Gezondheidscentrum te maken hebben, werken zij onder verantwoordelijkheid van de directeur. Apothekers De apothekers zijn verantwoordelijk voor het geheel van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden die samenhangen met het verstrekken, al dan niet op recept, van geneesmiddelen binnen de apotheek van het Gezondheidscentrum. De verantwoordelijkheid van de apotheker is vastgelegd in een professioneel statuut. Apotheekassistentes De apotheekassistentes bereiden en leveren recepten af onder toezicht van de apotheker. Fysiotherapie Voor de uitoefening van hun dagelijks werk is iedere fysiotherapeut in het Gezondheidscentrum zelf verantwoordelijk. Het werk omvat het, al dan niet op verwijzing van een arts, onderzoeken, behandelen en begeleiden van cliënten op basis van een globale indicatiestelling. Tevens is de fysiotherapeut belast met fysiotherapeutische zorgverlening van preventieve en consultatieve aard. De verantwoordelijkheid van de fysiotherapeut is vastgelegd in een professioneel statuut. J a a r v e r s l a g K w a l i t e i t s m a n a g e m e n t 1 1

14 1 2 K w a l i t e i t s m a n a g e m e n t J a a r v e r s l a g Maatschappelijk werk De maatschappelijk werker, via een samenwerkingsovereenkomst met Hulp en Welzijn Leeuwarden gedetacheerd in het Gezondheidscentrum, is zelf verantwoordelijk voor het dagelijkse werk. Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige De Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige, via een samenwerkingsovereenkomst met GGZ Friesland-Noord gedetacheerd in het Gezondheidscentrum, is zelf verantwoordelijk voor het dagelijkse werk. Thuiszorg Het Friese Land De medewerkers van Thuiszorg Het Friese Land zijn zelf verantwoordelijk voor hun dagelijkse werkzaamheden. De sectoren Jeugdgezondheidszorg, thuisverpleging en -verzorging en diëtist vallen allen onder Thuiszorg Het Friese Land en hebben eigen verantwoordelijkheden. Logopedie Bij de uitoefening van de werkzaamheden hebben de logopedisten een individuele professionele verantwoordelijkheid. De verantwoordelijkheid van de logopedist is vastgelegd in een statuut van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie. Personeelsmanagement Selectiebeleid Het selectiebeleid valt onder de verantwoordelijkheid van de directeur. De betreffende discipline met een vacature is altijd betrokken bij de sollicitatieprocedure. Bij de benoeming van een huisarts, apotheker of fysiotherapeut wordt het bestuur bij de procedure en de benoeming betrokken. De directeur is bevoegd het overige personeel te benoemen. Functioneringsgesprekken De directeur heeft in 2007 functioneringsgesprekken met de medewerkers in loondienst gevoerd. Op verzoek van de medewerkers die op detacheringsbasis in het Gezondheidscentrum werken, is ook een gesprek gehouden. Deze gesprekken hebben een algemener karakter gehad. De apotheker heeft met de apotheekassistentes en de algemeen medewerker functioneringsgesprekken gevoerd. De functioneringsgesprekken zijn gericht op de functievervulling en hetgeen ermee verband houdt, zoals werksfeer, werkuitvoering en werkomstandigheden. Centraal staat het bevorderen van een goed en doelmatig functioneren van de medewerker en het zo nodig verbeteren van de kwaliteit van het werk. De ontplooiing van de werknemer krijgt volop de aandacht. Arbeidsomstandighedenbeleid Het Gezondheidscentrum is aangesloten bij de gecertificeerde Arbodienst Maetis Arbo. Het Arbobeleid is gericht op de veiligheid, gezondheid en het welzijn van de medewerkers in relatie tot de arbeid. Mede op basis van inbreng van medewerkers en de Arbowetgeving zijn de volgende zaken gerealiseerd: Enkele aanpassingen op werkplekken. Airco in oefenruimte fysiotherapie. Brandmeldinstallatie en slow-whoops in hele gebouw. Extra brandhaspel. RI & E. In 2007 zijn conform het prikaccidentenprotocol bij desbetreffende medewerkers in het preventiekader hepatitis B-vaccinaties en titerbepalingen uitgevoerd. Het verzuimpercentage (excl. o.a. zwangerschaps- en/of bevallingsverlof) was 1,43 % (in ,36 %). Materieel Management De directeur draagt zorg voor een doelmatig beheer en onderhoud van het Gezondheidscentrum, zowel wat betreft de inventaris alsook andere materiële zaken. Het bestuur is eindverantwoordelijk. In 2007 is het volgende gedaan ter verbetering van of onderhoud aan het gebouw: Het periodiek onderhoud installaties/apparatuur/ gebouw. Liftinstallatie aanpassingen conform warenwetbesluit liften. Risico inventarisatie Legionella Pneumophila uitgevoerd. Aanschaf nieuwe logoverlichtingen voorkant gebouw. Nieuwe beplanting zijkant gebouw. Stagiaire Jaarlijks biedt het Gezondheidscentrum leerlingen van de opleidingen voor apotheekassistent en doktersassistent de mogelijkheid in het centrum stage te lopen. Ook in 2007 is hier weer gebruik van gemaakt. Tevens hebben twee studenten van de NHL stage gelopen onder begeleiding van de directeur.

15 Gegevensverzameling/automatisering De apotheek, de huisartsen- en de fysiotherapiepraktijk werken sinds 2003 met één gezamenlijk ICT-systeem van PharmaPartners. De apotheek werkt met Pharmacom, de huisartsenpraktijk met Medicom en de fysiotherapiepraktijk met Fysicom. Om tot een samenhangende dienstverlening te komen, zijn op dit systeem meerdere zorgverleners aangesloten onder de naam Local Health Server. Het grote voordeel is dat de gegevens van deze systemen onderling gekoppeld zijn en op deelgebieden gegevens kunnen worden uitgewisseld, met inachtneming van de privacyregelgeving. In 2008 zal dit datanetwerk overgaan op het e-health netwerk en op de Centrale Health Server van PharmaPartners in Apeldoorn. Huisartsenpraktijk Het Electronisch Voorschrijf Systeem wordt benut als leidraad bij een beperkt aantal diagnoses met een medicatieadvies. Via Medicom kunnen de huisartsen de recepten elektronisch naar de apotheek doorsturen. In de apotheek heeft dit als voordeel dat de recepten vanuit de aanschrijfbuffer door de medicatiebegeleiding worden gehaald. Er is dus minder kans op fouten. De afstemming met de apotheek over medicatiebewaking en automatisering blijft voordurend onder de aandacht. Apotheek Het gezamenlijke automatiseringssysteem blijft aandacht vergen. Voortdurende afstemming vindt plaats over afhandeling van medicatiesignalen, cliëntenmutaties en het gebruik van doseringscodes. Het digitaal Pharmacomarchief voldoet prima. De verwerkte recepten worden gescand en kunnen gemakkelijk worden opgeroepen. Interne kwaliteitsbeoordeling De interne beoordeling van de kwaliteit van de verschillende disciplines vindt regelmatig plaats. Zowel binnen het bidisciplinaire overleg waarin de huisartsen als spil fungeren, alsook binnen het multidisciplinaire overleg. In het monodisciplinaire overleg dat frequent plaatsvindt, wordt ruime aandacht besteed aan de intercollegiale kwaliteitsbeoordeling en toetsing. Binnen deze overleggen wordt in het kader van kwaliteitsbevordering (zo nodig) feedback gegeven, zowel binnen de eigen discipline als daarbuiten. Het geven van feedback wordt gestimuleerd door de hoge prioriteitsstelling van de uitvoering van de werkafspraken. Structurele kwaliteitscontroles vinden nog niet plaats. Wel is sprake van vrij zware impliciete controles, zoals de toetsing van het voorschrijfbeleid en de (jaarlijkse) werkafspraken m.b.t. medicatieoverzichten in samenwerking met de apotheker of binnen het teamoverleg. Het Farmaco Therapie Overleg (FTO) (zie verder Apotheek en Professionalisering FTO). Het FTO tussen de huisartsen en apotheker vindt vierwekelijks plaats. Binnen dit overleg worden onder meer afspraken over voorlichting gemaakt en de voorkeursmedicatie bepaald. Uit statistische vergelijkingsmateriaal van De Friesland Zorgverzekeraar blijkt dat de nauwe samenwerking tussen huisartsen en apotheker in het Gezondheidscentrum haar vruchten afwerpt. Zo leidt intensief overleg en het maken van afspraken over geneesmiddelenbeleid tot een lager aantal voorschriften per cliënt. Tevens leidt het tot een verlaging van de kosten voor geneesmiddelen per cliënt. In het Gezondheidscentrum vraagt het optimaliseren van de farmacotherapie continue aandacht. Het farmacotherapeutisch overleg met de apothekers is geïntensiveerd naar het hoogste kwaliteitsniveau met hulp van professionele deskundigen op dit terrein. Dit zal leiden tot nog betere implementatie en evaluatie van gemaakte afspraken. Uit de statistieken van De Friesland Zorgverzekeraar blijkt eveneens dat het gemiddeld aantal behandelingen per cliënt bij fysiotherapie in het Gezondheidscentrum, lager is dan bij de gehele beroepsgroep fysiotherapie in Friesland. De nascholingscursussen (zie achterin het jaarverslag) hebben een waardevolle invloed gehad op kennis en werkwijze van de medewerkers, zo nodig is deze kennis onderling uitgewisseld. J a a r v e r s l a g K w a l i t e i t s m a n a g e m e n t 1 3

16 zorg en zorgondersteuning De zorg die vanuit het Gezondheidscentrum wordt geboden is divers van aard. In het hoofdstuk Kwaliteitsmanagement is daaraan al aandacht besteed, met name wat betreft de verantwoordelijkheid van elke discipline. Dit hoofdstuk gaat over de organisatie van het management van de zorgprocessen en ons geïntegreerde eerstelijnszorgaanbod. 1 4 Z o r g e n z o r g o n d e r s t e u n i n g J a a r v e r s l a g Geïntegreerde eerstelijnszorgaanbod In 2007 hebben de negen disciplines, onder begeleiding van de directeur, het Zorgaanbodplan 2007 t/m 2009 uitgewerkt dat de basis vormt voor de prestatieafspraken met De Friesland Zorgverzekeraar en de verre zorgverzekeraars. De disciplines in het Gezondheidscentrum leveren al jaren goed op elkaar afgestemde eerstelijnsgezondheidszorg van een goede kwaliteit. De kwaliteit van onze dienstverlening tonen we aan onder andere door de HKZ-certificeringen van de disciplines en de NHG-accreditatie (voorjaar 2008) van de huisartsenpraktijk. In het zorgaanbodplan hebben we de omvang van ons werkgebied beschreven, de kenmerken van de cliëntenpopulatie en de zorgprogramma s voorzien van prestatieindicatoren. Het zorgaanbodplan is geschreven voor een periode van drie jaar. Naast het beroepsspecifieke aanbod hebben we een geïntegreerd zorgaanbod, met name voor cliënten met chronische aandoeningen. Omdat dit plan de basis vormt van een prestatiecontract, hebben we ook prestatie-indicatoren geformuleerd. We lopen hiermee voorop, wat betekent dat er veel tijd en energie in de ontwikkeling gestoken is. Op landelijk niveau wordt nog verder nagedacht over een set relevante prestatiecriteria die op eenvoudige wijze te generen is, zodat dit proces niet te bewerkelijk en bureaucratisch wordt. Een belangrijke rol hierbij is weggelegd voor de ICT, zowel voor de centra als voor de verzekeraars. Aan de ontwikkeling daarvan wordt op landelijk niveau gewerkt onder andere via de LVG, onze brancheorganisatie. In dit jaarverslag leggen wij verantwoording af met betrekking tot de geleverde zorg en Het zorgaanbod (2007 t/m 2009) van het Gezondheidcentrum ziet er als volgt uit: Reguliere geïntegreerde eerstelijnszorg Goed afgestemde zorg door huisartsenpraktijk, apotheek, fysiotherapie, algemeen maatschappelijk werk, GGZ sociaal psychiatrisch verpleegkundige, jeugdgezondheidszorg, thuisverpleging en -verzorging, voedings- en dieetadvisering en logopedie. In spoedgevallen kan de cliënt direct terecht of wordt, zo nodig, een visite afgelegd. We werken continu aan het verbeteren van onze kwaliteit en het voorkomen van onnodige medicalisering. Het bieden van adequate voorlichting. Het Gezondheidscentrum biedt 13 Zorgprogramma s aan: 1. Zorgprogramma Diabetes mellitus Het zorgprogramma Diabetes Mellitus type II bestaat uit een set van afspraken rondom de cliënt met diabetes. De aandacht gaat vooral uit naar geprotocolleerde controles zoals: - Glucose/gly Hb. - Bloeddruk. - Gewicht, BMI, buikomvang. - Cholesterol. - Voorlichting en educatie (door POH). - Leefstijl (roken, voeding, beweging). - Nierfunctie (kreat. + micro-albuminurie). - Voetcontrole (jaarlijks). - Oogcontrole bij oogarts (MCL, jaarlijks). - Diëtiste (1x per 1 à 2 jaar). Na een controle krijgt de cliënt een afspraak mee voor de volgende keer, bij de praktijkverpleegkundige (POH). Mocht in de afspraken naar voren komen dat de cliënt psychosociale zorg nodig heeft, dan wordt deze doorverwezen naar de maatschappelijk werker binnen het Gezondheidscentrum. Voor bewegingsadviezen (diabetes-beweeggroep) wordt doorverwezen naar één van de fysiotherapeuten. Voor leefstijladviezen met betrekking tot voedings- en dieetadvisering wordt de cliënt doorverwezen naar de diëtiste binnen het Gezondheidscentrum.

17 Voor medicatie kan de cliënt terecht in de apotheek van het Gezondheidscentrum. Hier krijgt hij/zij uitleg over de medicatie. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen: - Diagnose. - verwijzing. - voorschrijven medicatie. Praktijkverpleegkundige (POH): - educatie. - jaarlijkse en driemaandelijkse controle. Apothekers: - farmaceutisch consult. - eerste en tweede uitgifte begeleiding (altijd). - medicatiebegeleiding. - controle interacties en contra-indicaties. - juist gebruik en controle van de dosering. - verbeteren van de therapietrouw. - gratis batterijen en naaldencontainers. - ruilmeter bij defect oude. - controle normgebruik bloedsuikerstrips. Fysiotherapeuten: - diabetesbeweeggroep. - bewegingsadviezen en oefeningen. Diëtist: - diëtische diagnose. - voedings- en dieetadvies. Thuiszorg: - hulp bij complicaties. Maatschappelijk werker: - hulp bij psychosociale en/of financiële problematiek. Sociaal psychiatrische verpleegkundige (SPV): - hulp bij psychische en/of psychiatrische problematiek. 2. Zorgprogramma COPD bij volwassenen Cliënten met COPD worden momenteel door de huisarts behandeld volgens het MCC-protocol en de NHG-standaard. De longfunctie wordt bepaald door middel van spirometrie. Dit onderzoek kan poliklinisch worden aangevraagd in het MCL. De door de huisarts voorgeschreven medicatie kunnen cliënten/patiënten bij de apotheek van het Gezondheidscentrum afhalen. De apothekers/apotheekassistentes geven waar nodig uitleg en nadere instructies betreffende de medicatie. Dit zorgprogramma wordt in de toekomst uitgebreid (zie 3.3). Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Apothekers en apotheekassistentes. Eventueel fysiotherapie. Eventueel maatschappelijk werker. Eventueel sociaal psychiatrische verpleegkundige (SPV). 3. Zorgprogramma risicomanagement hart- en vaatziekten Het zorgprogramma Risicomanagement hart- en vaatziekten bestaat uit een aanpak gericht op secundaire preventie voor cliënten met de volgende aandoeningen: Diabetes Mellitus type II, Hypertentie, AP, TIA, CVA en PAV en primair bij cliënten bij wie een risicofactor geconstateerd wordt. Belangrijke instrumenten hierbij zijn: Het maken van risicoprofielen. (volgens de NHG-standaard met score tabel) Aanpak stoppen met roken. Optimaliseren van cholesterolprofiel. Leefstijlprogramma s (fysiotherapie of diëtiek). Bewustwording gezondheidsbevorderend gedrag. Bloeddruk controle (om de 3 of 6 maanden). Voorlichting en educatie. Jaarlijkse controle van: o glucose. o cholesterol. o nierfunctie. o gewicht. o BMI. o buikomvang. o diuretica K+. Centrumassistente zwachtelt J a a r v e r s l a g Z o r g e n z o r g o n d e r s t e u n i n g 1 5

18 1 6 Z o r g e n z o r g o n d e r s t e u n i n g J a a r v e r s l a g Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Praktijkverpleegkundige (POH). Apothekers. Fysiotherapeuten. Diëtist. Thuiszorg. Maatschappelijk werker. Sociaal psychiatrische verpleegkundige (SPV). 4. Zorgprogramma eenvoudige klachten bij niet chronische cliënten/patiënten Het programma Eenvoudige klachten bij niet chronische cliënten wordt door de huisartsen uitgevoerd. Het is een standaard programma dat cliënten met eenvoudige klachten doorlopen. Eerst wordt er een afspraak gemaakt, vervolgens komt de hij/zij bij de arts en wordt er gekeken naar de desbetreffende klacht. De cliënt krijgt indien nodig medicatie voorgeschreven, wordt doorverwezen naar het ziekenhuis of kan gewoon weer naar huis als de klachten niet ernstig zijn. De praktijk is laagdrempelig voor cliënten met ongerustheid over eenvoudige klachten. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Eventuele doorverwijzing naar overige disciplines. 5. Zorgprogramma incontinentie Het zorgprogramma Incontinentie wordt, volgens protocol, uitgevoerd door de huisartsen en zonodig in samenwerking met de fysiotherapeuten. De huisartsen verwijzen cliënten indien nodig door naar de fysiotherapeuten, waar de cliënten onder andere bekkenbodemtraining kunnen krijgen. Indien van toepassing wordt de cliënt voor incontinentiemateriaal verwezen naar de apotheek. De apotheekassistentes geven informatie en zorgen voor de meest geschikte materialen. Op aanvraag komt de thuiszorg en/of de apotheek bij de cliënten thuis. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Apotheek/apotheekassistentes. Fysiotherapeuten. Thuiszorg. 6. Zorgprogramma Astma bij kinderen Kinderen met Astma worden door de huisartsen binnen Gezondheidscentrum Camminghaburen behandeld. De doelgroep bestaat uit kinderen van 4 tot en met 16 jaar. Het programma bestaat uit een set afspraken, zoals die zijn vastgelegd in de transmurale map van het MCC en in de NHG-standaard Astma bij kinderen. De huisarts stelt de diagnose en vraagt eventueel aanvullend onderzoek aan. De kinderen c.q. ouders krijgen uitleg over de diagnose en instructie/educatie betreffende inhalatiemedicatie. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Apothekers en/of apotheekassistentes. Eventueel (kinder)fysiotherapeut. 7. Zorgprogramma palliatieve/terminale zorg aan huis Zowel de huisartsen, de apotheek als de thuiszorg binnen het Gezondheidscentrum zijn betrokken bij het zorgprogramma palliatieve/terminale zorg aan huis. Dit zorgprogramma bestaat uit een aantal afspraken gericht op medische zorgverlening in de thuissituatie, ondersteuning van mantelzorg en afstemming met verpleging en indien noodzakelijk maatschappelijk werk/diëtiek/fysiotherapie. Zonodig overlegt de huisarts met de specialist, bij wie de cliënt bekend is, en/of met de palliatief consulent van het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland (IKN). Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Apotheek. Thuiszorg. Eventueel fysiotherapeuten, maatschappelijk werker of diëtist. 8. Zorgprogramma jeugdproblematiek Het zorgprogramma Jeugdproblematiek bestaat uit een set afspraken gericht op signaleren, adviseren, begeleiden en doorverwijzen via Jeugdgezondheidszorg (JGZ) 0-4 jarigen. Deze afspraken hebben als doel vroegtijdige onderkenning van bijvoorbeeld ontwikkelingsproblematiek, medische problematiek, kindermishandeling, huiselijk geweld, voedings- en opvoedingsproblemen. Tevens biedt de JGZ kortdurende begeleiding door de wijkverpleegkundige van de JGZ en kan men met opvoedingsvragen en problemen terecht bij pedagogen. De JGZ

19 is gehuisvest in het Gezondheidscentrum. Dit zorgprogramma wordt afgestemd met desbetreffende disciplines binnen en buiten het Gezondheidscentrum. Preventie JGZ: - JGZ bespreekt met de huisartsen van het Gezondheidscentrum 1 x per maand de nieuw geborenen die zijn ingeschreven bij de huisartsenpraktijk van het Gezondheidscentrum. - JGZ biedt ouders met kinderen diverse cursussen aan op het gebied van onder meer preventie en opvoedingszaken. - JGZ participeert in de hulpzorg van het netwerk van De Brede Wijk van de wijk Camminghaburen. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Apotheek. (Kinder)fysiotherapeut. Maatschappelijk werker. Sociaal psychiatrische verpleegkundige (SPV). Logopedist. Jeugdgezondheidszorg (JGZ). 9. Zorgprogramma voor algemeen maatschappelijk werk Het algemeen maatschappelijk werk (AMW) is voor iedereen toegankelijk en biedt vertrouwelijke hulp bij meerdere problemen. Deze kunnen zijn: schulden, problemen op het werk, opvoedings- en relatieproblemen, eenzaamheid, depressies of seksueel geweld. Het algemeen maatschappelijk werk werkt als eerstelijnsfunctie op het snijvlak van welzijn en gezondheidszorg. Het is een niet-specifieke voorziening. Via methodische individuele, relatie of gezinsgesprekken wordt aan psychosociale hulpverlening gedaan. In een intakegesprek met de cliënt wordt een behandelplan vastgesteld. In dit behandelplan staan de doelen waaraan gewerkt wordt, de manier waarop en het aantal gesprekken. Gedurende de contactperiode kan een behandelplan bijgesteld worden. Aan het maatschappelijk werk zijn geen kosten verbonden en men kan er zonder verwijzing binnen het Gezondheidscentrum terecht. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Maatschappelijk werker. Eventueel overige disciplines. 10. Zorgprogramma GGZ-eerstelijnszorg De sociaal psychiatrisch verpleegkundige richt zich op het behandelen van mensen met psychische klachten. Ook kan een psychiater ingeschakeld worden voor advies, medicatie en diagnostiek. Deze hulp heet eerstelijnszorg en is verbonden aan GGZ Friesland-Noord. Dit zorgprogramma wordt geleverd vanuit het Gezondheidscentrum. Het programma bestaat uit een set afspraken rondom triage van psychische problematiek, goede diagnostiek en adequate en doelmatige verwijzing binnen de eerstelijn. Vijf afspraken zijn opgenomen in de eerstelijns gezondheidszorg. Mocht dit onvoldoende zijn, dan kan de cliënt bij ernstige problematiek doorverwezen worden naar de tweedelijn; of naar een eerstelijns psycholoog of maatschappelijk werker. Bewaking van het medicatiegebruik en -trouw wordt gedaan in samenwerking met de huisartsen en de apotheek. Depressieve klachten, angststoornissen, slaapstoornissen en spanningsklachten kunnen worden behandeld in samenwerking met maatschappelijk werk. J a a r v e r s l a g Z o r g e n z o r g o n d e r s t e u n i n g 1 7 Opening aanbouw huisartsenpraktijk Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Apothekers/apotheekassistentes. Sociaal psychiatrische verpleegkunde (SPV). Eventueel algemeen maatschappelijk werk.

20 1 8 Z o r g e n z o r g o n d e r s t e u n i n g J a a r v e r s l a g Zorgprogramma s voor slaapstoornissen, spanningsklachten en angststoornissen Cliënten met psychische klachten zoals slaapstoornissen, spanningsklachten en angststoornissen kunnen in eerste instantie binnen het Gezondheidscentrum worden behandeld door maatschappelijk werker of de sociaal psychiatrische verpleegkundige (SPV). Het zorgprogramma is gebaseerd op het NHG-standaard. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Eventueel apotheek. Eventueel fysiotherapeuten. Eventueel maatschappelijk werker. Eventueel sociaal psychiatrische verpleegkundige (SPV). 12. Zorgprogramma complexe zorg Complexe zorg is een gecoördineerde aanpak voor mensen met meerdere aandoeningen en problemen. Het doel is om de zorg in de eigen (thuis)situatie te bieden, om zoveel mogelijk kosten in gespecialiseerde voorzieningen te voorkomen. Fokus biedt deze zorg aan mensen met een lichamelijke handicap; zij kunnen hierdoor zelfstandig blijven wonen. Fokus biedt de mogelijkheid ADL-assistetie op te roepen, zowel overdag als s nachts. Het Gezondheidscentrum heeft een samenwerkingsverband met Fokus. De huisartsen van het Gezondheidscentrum bieden de huisartsenzorg aan de cliënten van Fokus die zich hebben ingeschreven bij de huiartsenpraktijk van het Gezondheidscentrum. Ook kunnen zij bij het Gezondheidscentrum van alle overige disciplines gebruik maken. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Thuisverzorging en -verpleging. Eventueel overige disciplines. 13. Zorgprogramma mensen zonder verblijfsvergunning Gezondheidscentrum Camminghaburen biedt als enige in Leeuwarden huisartsenzorg aan cliënten zonder verblijfsvergunning. De hulpverlening wordt samen met Respons/Vluchtelingenwerk aangeboden. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Apotheek. Eventueel maatschappelijk werker. Eventueel fysiotherapeuten. Zorgprogramma s in ontwikkeling De volgende zorgprogramma s zijn in ontwikkeling: 1. Zorgprogramma COPD bij volwassenen Momenteel kunnen cliënten met Astma/COPD bij de huisartsen terecht. Het zorgprogramma COPD bij volwassenen zal in de komende jaren verder ontwikkeld worden. Dit is een van de aandachtspunten uit de accreditatie van de huisartsenpraktijk. In 2008 wil het Gezondheidscentrum beginnen met het ontwikkelen van een categoraal spreekuur Astma/COPD uitgevoerd door de praktijkverpleegkundige (POH). De longfunctie die nu middels spirometrie in het MCL wordt bepaald kan dan binnen het Gezondheidscentrum worden bepaald. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Praktijkverpleegkundige (POH). Apothekers/apotheekassistentes. Eventueel fysiotherapeuten. 2. Zorgprogramma project Polyfarmacie Het Polyfarmacieproject ( ) is een project in samenwerking met de DGV. Tijdens dit project staat het optimaliseren van de medicatieverstrekkingen aan cliënten die veel geneesmiddelen gebruiken centraal. Cliënten die meer dan vijf soorten medicijnen gebruiken, worden onder de loep genomen om te kijken of er minder medicijnen gebruikt kunnen worden. Door dit preventieprogramma wordt het onnodig gebruik van medicijnen verder terug gedrongen. Hoewel de huisartsen een niet medicaliserend voorschrijfbeleid hebben willen de betrokken hulpverleners dit beleid verder optimaliseren. Tevens vindt er nadere afstemming plaats in samenwerking met de deelnemende thuiszorgorganisaties. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen. Apothekers. Thuiszorgorganisaties (Het Friese Land en Palet).