Jaarverslag Gezondheidscentrum Camminghaburen

Transcriptie

1 Jaarverslag 2013 Gezondheidscentrum Camminghaburen

2

3 Jaarverslag 2013 Gezondheidscentrum Camminghaburen

4

5 Voorwoord Voor u ligt het jaarverslag van Gezondheidscentrum Camminghaburen over het jaar Doel van Gezondheidscentrum Camminghaburen is het aanbieden van geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening, waardoor de cliënten goed op elkaar afgestemde voorzieningen binnen bereik hebben. In dit jaarverslag leggen bestuur en directie van Stichting Wijkcentrum voor Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening Camminghaburen verantwoording af over het gevoerde beleid in De activiteiten en de organisatie van Gezondheidscentrum Camminghaburen worden op een toegankelijke manier beschreven en bieden een goed inzicht. In Gezondheidscentrum Camminghaburen werken de verschillende disciplines op een gestructureerde manier met elkaar samen, zodat de wijken Camminghaburen en Blitsaerd daarmee over een in onze regio unieke voorziening beschikken. Daar zijn wij trots op en naar wij hopen in uw ogen terecht. In 2013 is er een discipline bijgekomen. In april 2013 is een samenwerkingsverband aangegaan met psychologenpraktijk De Eerste Lijn. Deze uitbreiding sluit goed aan bij de discipline-overstijgende zorgprogramma s die Gezondheidscentrum Camminghaburen in de loop der jaren heeft ontwikkeld. De volgende disciplines waren in 2013 aanwezig: - Huisartsenzorg - Psychologische zorg - Apotheek - Algemeen Maatschappelijk Werk - Fysiotherapie - Thuisverpleging en -verzorging - Kinderfysiotherapie - Voedings- en dieetadvisering - Jeugdgezondheidszorg - Logopedie Jaarverslag Waar nodig en kwaliteitsverhogend, werken de zorgverleners in het belang van de cliënt gestructureerd samen, om met elkaar tot een zo optimaal mogelijke zorg te komen. Kennis en kunde worden gedeeld en samengebracht, in het belang van de cliënt. In dit jaarverslag kunt u lezen hoe de zorgverleners hieraan concreet vorm geven en hoe de kwaliteit van de zorg wordt gewaarborgd. Daarnaast merken wij op dat er uiteraard ook gestructureerd overleg plaatsvindt met externe zorgverleners en -instanties. In 2013 is het Gezondheidscentrum Camminghaburen aangesloten bij het Landelijk SchakelPunt (LSP). Zorgverleners kunnen via dit landelijk schakelpunt relevante patiënteninformatie opvragen uit de informatiesystemen van andere zorgverleners. Voor cliënten die dit willen en die hiervoor uitdrukkelijk toestemming geven, kunnen nu bepaalde medische gegevens op landelijk niveau via een beveiligd netwerk worden uitgewisseld. Op de site van Gezondheidscentrum Camminghaburen kunt u lezen hoe dit precies is georganiseerd en wat dit voor u kan betekenen. Wij bevelen u overigens van harte aan de site van Gezondheidscentrum Camminghaburen regelmatig te raadplegen. U zult zien dat steeds meer online mogelijk wordt gemaakt. Van het afspraken maken met huisarts of assistente tot het aanvragen van een (herhalings-)recept bij de apotheek. Snel, makkelijk en efficiënt. Het bestuur bedankt de medewerkers van Gezondheidscentrum Camminghaburen voor hun deskundige inzet en samenwerking in het kader van geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg in het afgelopen jaar. Het bestuur waardeert de wijze waarop de directeur Gezondheidscentrum Camminghaburen heeft aangestuurd en heeft gezorgd voor de meest optimale condities waaronder de vakdisciplines hun zorg kunnen bieden. Door de inzet van allen stond Gezondheidscentrum Camminghaburen ook in 2013 borg voor een optimale dienstverlening aan de inwoners van de wijken Camminghaburen en Blitsaerd. Wij nodigen u van harte uit kennis te nemen van dit jaarverslag. Namens het stichtingsbestuur, Mr. C.M. van der Maden, Secretaris

6 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Kwaliteitsbeleid 5 Missie, Beleidsaspecten in het kort en Uitgangspunten 5 Organisatie 5 Werkgebied 5 Kwaliteitsbeleidsplan 6 Continuïteit van zorg 6 Externe samenwerking 6 Financiering 7 4 Jaarverslag 2013 Kwaliteitsmanagement 8 Organisatiestructuur 8 Kwaliteitskenmerken 9 Kwaliteitsbeoordeling 9 Samenwerking binnen het Gezondheidscentrum 9 Overlegstructuur 9 Toedeling van verantwoordelijkheden 10 Personeelsmanagement 11 Materieel management 12 Gegevensverzameling/automatisering 12 Geïntegreerde eerstelijnszorgaanbod 13 Preventie 18 Andere beleidsafspraken 21 Verantwoording van geleverde prestaties van het zorgaanbod 23 1 Huisartsenpraktijk 23 Praktijkverpleegkundige (POH-S) 27 Praktijkverpleegkundige (POH-GGZ) 28 Centrumassistentes 30 2 Apotheek 30 Apotheekassistentes 33 3 Fysiotherapie 34 4 Maatschappelijk werk 35 5 Eerstelijnspsychologie 36 6 Jeugdgezondheidszorg 36 7 Thuisverpleging en -verzorging 37 8 Diëtist 38 9 Logopedie 39 Cliëntgerichtheid 40 Informatie over rechten en plichten van cliënten 40 Bereikbaarheid en beschikbaarheid 40 Privacy 41 Klachtenbehandeling 41 Cliënttevredenheidsonderzoeken 41 Cliëntenraad/medezeggenschap van cliënten 42 Personalia 43 Overzicht bij- en nascholingscursussen 44 Lijst van gebruikte afkortingen 46 Bijlage 1 Uitkomsten 2013 van prestatie-indicatoren GEZ 47 Uitgave Gezondheidscentrum Camminghaburen, Leeuwarden, mei 2014 Tekst en fotografie: Gezondheidscentrum Camminghaburen Digitaal drukwerk: CSL, Leeuwarden Oplage 150

7 Kwaliteitsbeleid Stichting Wijkcentrum voor Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening Camminghaburen, verkorte naam en verder vernoemd als Gezondheidscentrum, hanteert als missie: Het leveren van een breed aanbod van eerstelijnsgezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening, met name aan de inwoners van de wijken Camminghaburen en Blitsaerd. De zorg is erop gericht dat cliënten zo veel mogelijk hun eigen verantwoordelijkheid blijven nemen en zo lang mogelijk hun zelfstandigheid kunnen blijven behouden. We willen hen daarbij helpen door hun gezondheidsproblemen zo breed mogelijk te benaderen en te begeleiden. Organisatie Bij het Gezondheidscentrum zijn de volgende mensen in loondienst: de directeur, huisartsen, praktijkverpleegkundigen, centrumassistentes, apothekers, apotheekassistentes, fysiotherapeuten, een administratief secretariaatsmedewerker en een algemeen medewerker. Praktijk Ondersteuning Huisartsen (POH-GGZ), Kinderfysiotherapie, maatschappelijk werk, eerstelijnspsychologie, jeugdgezondheidszorg, thuisverzorging en -verpleging, diëtiek en logopedie zijn op samenwerkingsbasis in het Gezondheidscentrum werkzaam (zie organisatiemodel). Elke cliënt die bij de huisarts komt, kan naar een andere discipline verwezen worden. Ongeveer 50% van de wijkbewoners maakt deel uit van de huisartsenpraktijk. Bij de apotheek ligt dit percentage wijkbewoners op bijna 90%. Een verklaring voor het laatste percentage ligt in het feit dat een aanzienlijk deel van de wijkbewoners van elders in Leeuwarden naar Camminghaburen is verhuisd. Deze wijkbewoners veranderden niet van huisarts, maar wel van apotheek, fysiotherapeut en jeugdgezondheidszorg. De overlap van fysiotherapie, maatschappelijk werk, eerstelijnspsychologie, jeugdgezondheidszorg, thuisverpleging en -verzorging bedraagt ongeveer 50% van de cliënten van de huisartsen. Werkgebied Het Gezondheidscentrum, opgericht , ligt in de wijk Camminghaburen in het noordoosten van Leeuwarden en grenst aan de wijk in opbouw Blitsaerd. Het aantal inwoners van Camminghaburen en Blitsaerd bedroeg in 2013: Dit betekent een toename van 3 inwoners ten opzichte van De praktijkomvang van de huisartsen is in 2013 gegroeid met 128 cliënten (praktijkomvang : 6149 en : 6277). Vanwege het karakter van het Gezondheidscentrum is besloten de zorgverlening van de huisartsenpraktijk, in samenwerking met de HuisArtsenGroep (HAGRO), vooral te richten op Camminghaburen en Blitsaerd. De wijkgrenzen worden redelijkerwijs aangehouden in verband met de oorspronkelijke doelstelling: een voor de wijkbewoners goed bereikbare gezondheidszorgvoorziening. De overige disciplines hanteren geen wijkgrenzen. In Camminghaburen zijn alle geledingen uit de maatschappij terug te vinden, zoals uit de tabel op de volgende pagina blijkt. In de loop der jaren zien we dat de gemiddelde leeftijd van de bevolking van Camminghaburen omhoog gaat. In de wijk wordt ouderen de mogelijkheid geboden gebruik te maken van diverse zorgvoorzieningen waarbij zelfstandigheid van de bewoners een voorwaarde is. Het verzorgingsaanbod is door het Multifunctioneel Centrum (MFC) in Camminghaburen uitgebreid. De Wijlaarderhof is zeer geschikt voor bewoning van mensen die (intensieve) zorg nodig hebben. In het masterplan woonservicezone Leeuwarden wordt de wijkvisie Camminghaburen in beeld gebracht. Verder zijn er woonvoorzieningen voor lichamelijk en verstandelijk gehandicapten in de wijk aanwezig. Een bijzondere cliëntengroep wordt gevormd door de bewoners van het FOCUS-project, lichamelijk gehandicapten met extra zorgbehoefte. Jaarverslag

8 Bevolking wijk Camminghaburen in 2013 Leeftijd eo Aantal In Camminghaburen en Blitsaerd wonen in totaal mensen. Bron: Gemeente Leeuwarden, cijfers 2013 Continuïteit van zorg De continuïteit van de zorg wordt gewaarborgd door de interne overlegstructuur. De overlegstructuren zijn interdisciplinair van aard. Zie bij Samenwerking binnen het Gezondheidscentrum. Naast de interne overlegstructuur wordt ook extern met hulpverleners en instellingen overlegd. 6 Jaarverslag 2013 De wijk kent geen specifieke moeilijkheden op het terrein van bijvoorbeeld huisvesting of inkomensproblematiek. De opgroeiende jeugd vraagt steeds aandacht. De wijk Camminghaburen beschikt over een actief wijkpanel en een wijkvereniging. Kwaliteitsbeleidsplan De bewaking van de kwaliteit en het beheersen van de kosten van het Gezondheidscentrum vragen continu de aandacht. De hoofdlijnen van het beleid zijn gezamenlijk uitgewerkt en verwoord in het zorgaanbodplan 2013 (meerjarenplan 2013 t/m 2014) van het Gezondheidscentrum, uitgifte Externe samenwerking Huisartsen Naast de interne samenwerking vindt ook extern overleg met hulpverleners en instellingen plaats, zoals met de leden van de HAGRO Wjerspegeling (*), apothekers buiten de wijk en thuiszorginstellingen waaronder Thuiszorg Het Friese Land, Palet en zorggroep Noorderbreedte. Ook wordt overlegd met de Leeuwarder Apothekers Vereniging, De Poliklinische Apotheek Leeuwarden, Dokterswacht Friesland, Vereniging voor Fysiotherapie. (*) De Wjerspegeling bestaat uit vier huisartsen van het Gezondheidscentrum en vijf externe huisartsen. De Medicatierobot in de apotheek

9 De huisartsen waarmee het Gezondheidscentrum samenwerkt, zijn ondergebracht in het Medisch centrum De Zwaaij. Zij werken samen als Huisartsen Onder Een Dak (HOED). Gezamenlijk wordt een HAGRO (= huisartsengroep) gevormd. De HAGRO komt maandelijks bijeen en vergadert volgens een vaste agenda. Een deel van de vergadering wordt besteed aan vakinhoudelijke items, zoals fouten/bijna fouten en incidenten, casuïstiek en een referaat. Daarnaast komen organisatorische zaken en ontwikkelingen aan de orde m.b.t. de LHV, ROS, de Friese Huisartsen Vereniging en de Dokterswacht Friesland. Op individuele basis worden nog andere activiteiten door de huisartsen ontplooid: Deelname aan het MCC. Deze commissie coördineert de communicatie en werkafspraken tussen de eersteen de tweedelijn. Met betrekking tot uitgeprocedeerde asielzoekers samenwerking met Vluchtelingenwerk. SCEN-consultaties. Deelname toetsgroep. Apotheek Een apotheker treedt op als extern adviseur voor Zorgbelang Fryslân en neemt deel aan het overleg met De Friesland Zorgverzekeraar over Friesland Voorop met betrekking tot de COPD-werkgroep. Tevens werken de apothekers en de huisartsen samen met de Jeugdpsychiatrische kliniek Kinnik, gevestigd in Camminghaburen. Directie De directeur van het Gezondheidscentrum onderhoudt de externe contacten op lokaal, regionaal en landelijk niveau. Zij zit onder andere in de Regionale Raad Leeuwarden van Zorggroep Noorderbreedte en onderhoudt de contacten met de Regionale Ondersteunings Structuur Friesland en de Landelijke Vereniging Georganiseerde Eerstelijn (thans genoemd: InEen). In het platform hulpverlening van De Brede Wijk nemen vertegenwoordigers vanuit verschillende disciplines van het Gezondheidscentrum deel. financiering De financiering van de zorg en het geneesmiddelenaanbod binnen het Gezondheidscentrum verloopt via de bekende wet- en regelgeving. Apothekers, huisartsen en fysiotherapeuten vallen onder het tariefstelsel van de verzekeraars. Regelmatig vindt vanuit de directie overleg plaats met De Friesland Zorgverzekeraar, de regionale/preferente zorgverzekeraar. Het overleg richt zich met name op: Marktontwikkelingen en tarieven. Continuering van de overeenkomst. Ons zorgaanbod voor de geïntegreerde eerstelijnszorg. Jaarverslag

10 Kwaliteitsmanagement De zorg voor het kwaliteitsbeleid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zowel hulpverleners als management. De eindverantwoordelijkheid ligt bij het bestuur van het Gezondheidscentrum. Door de goede overlegstructuur in het Gezondheidscentrum is er sprake van een organisatiebreed draagvlak voor kwaliteitsbeleid. 8 Jaarverslag 2013 Organisatiestructuur In het onderstaande model wordt de organisatiestructuur van het Gezondheidscentrum weergegeven. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen mensen in loondienst en degenen die in samenwerkingsverband of vrijgevestigd hun werkzaamheden verrichten. Het bestuur van het Gezondheidscentrum functioneert als bestuur op afstand. De voornaamste taken liggen in het initiëren, vaststellen en bewaken van het beleid. De dagelijkse gang van zaken wordt afgehandeld door en is gedelegeerd aan de directeur. Toetsing vindt plaats binnen het beleidskader. Alle bestuursleden wonen in de wijk Organisatiemodel Camminghaburen en zijn gebruikers van het Gezondheidscentrum. Allen zitten op persoonlijke titel in het bestuur, waarvan één op voordracht van de cliëntenraad. Het bestuur vergadert vijf keer per jaar en indien nodig ad hoc. De directeur is verantwoordelijk voor het voorbereiden en ontwikkelen van het beleid en draagt zorg voor de uitvoering ervan. Tevens geeft de directeur leiding aan de medewerkers, verricht zij werkzaamheden op financieel en accommodatiegebied en entameert zij zorginhoudelijke activiteiten. De interne organisatie, personeelsbeheer en -beleid vallen ook onder de verantwoordelijkheid van de directeur. Bestuur Directeur Klachtencommissie Cliëntenraad Adm/ secr. Logopedie Fysiotherapeuten Centrum Jeugd & Gezin MW (**) Apothekers Kinderfysio Psycholoog Diëtist Thuisverzorging en -verpleging Huisartsen Alg. medewerker Centrumassistenten POH (*) Apotheekassistenten = in loondienst = samenwerkingsovereenkomst = vrijgevestigd (*) Praktijkondersteuners Huisartsen: - somatiek, - GGZ. (**) Maatschappelijk Werk NB: Psycholoog per 1 april 2013

11 Kwaliteitskenmerken Gezondheidscentrum Camminghaburen voldoet aan alle kwaliteitskenmerken voor gezondheidscentra, zoals opgesteld door de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerstelijn (LVG). In het kwaliteitshandboek worden de tussentijdse wijzigingen ingevoerd, op centrumniveau. Dit handboek is gestoeld op het Harmonisatiemodel Kwaliteitsbeoordeling Zorgsector. De apotheek is sinds december 2005 HKZ-gecertificeerd en gebruikt hierbij een digitaal handboek. De fysiotherapiepraktijk is sinds juli 2007 HKZ-gecertificeerd en gebruikt ook een digitaal handboek. De huisartsenpraktijk is sinds april 2008 NHGgeaccrediteerd. Nascholingscursussen De nascholingscursussen (zie achterin het jaarverslag) hebben een waardevolle invloed gehad op de kennis en werkwijze van de medewerkers. Zo nodig is deze kennis onderling uitgewisseld. Kwaliteitsbeoordeling De interne beoordeling van de kwaliteit van de verschillende disciplines vindt regelmatig plaats, zowel binnen het bidisciplinaire overleg waarin de huisartsen als spil fungeren, alsook binnen het multidisciplinaire overleg. In het monodisciplinaire overleg dat frequent plaatsvindt, wordt ruime aandacht besteed aan de intercollegiale kwaliteitsbeoordeling en toetsing. Binnen deze overleggen wordt in het kader van kwaliteitsbevordering (zo nodig) feedback gegeven, zowel binnen de eigen discipline als daarbuiten. Het geven van feedback wordt gestimuleerd door de hoge prioriteitstelling van de uitvoering van de werkafspraken. Er is sprake van impliciete controles, zoals de toetsing van het voorschrijfbeleid en de (jaarlijkse) werkafspraken met betrekking tot medicatieoverzichten in samenwerking met de apotheker of binnen het teamoverleg. Structurele externe kwaliteitscontroles vinden plaats via de certificerings- en accrediteringstrajecten van desbetreffende disciplines. Samenwerking binnen het Gezondheidscentrum De samenwerking in 2013 is op hetzelfde peil gehandhaafd als het voorgaande jaar. De afstemming tussen de apotheek en de huisartsenpraktijk over medicatiebewaking, FTO-onderwerpen en de indicatoren van de GEZ-module en de MDO-overleggen hebben de grootste prioriteit in de samenwerking. Afspraken over het voorschrijfbeleid worden op gestructureerde wijze getoetst en geëvalueerd. Met betrekking tot de ontwikkelingen bij de fysiotherapie wordt vanuit meerdere disciplines gekeken naar kleine groepsbehandeling voor cliënten met chronische ziekten. Overlegstructuur Dinsdagochtend is structureel gereserveerd voor overleg, zowel in bidisciplinaire als multidisciplinaire vorm. Daarnaast is er ook sprake van monodisciplinair overleg. Eenduidige behandelafspraken voor cliënten worden doorgesproken, evenals voorlichting aan de cliënt. Binnen deze overlegstructuur vindt afstemming plaats tussen de verschillende disciplines, hetgeen de cliënt ten goede komt. Het feit dat alle negen disciplines hun werkzaamheden onder één dak verrichten, heeft als groot voordeel dat ad hoc overleg tussen hulpverleners eenvoudig en snel te realiseren is. Er is sprake van frequente (korte) consultaties. De noodzaak van consultatie over veelvoorkomende onderwerpen is ondervangen door werkafspraken en protocollen. Multidisciplinair overleg Het multidisciplinair overleg (één keer per vier weken) bestaat uit huisartsen, apothekers, fysiotherapeuten en op afroep: POH-S en POH-GGZ, maatschappelijk werker, eerstelijnspsycholoog, medewerker JGZ, verpleegkundige thuisverpleging en -verzorging, diëtiste, apotheekassistentes, centrumassistentes. Individuele casuïstiekbesprekingen vinden plaats binnen een afgestemd multidisciplinair beleid tussen desbetreffende hulpverleners. Binnen dit overleg kan ook de deskundigheidsbevordering van de disciplines centraal staan met als doel de kwaliteit van de zorgverlening te optimaliseren. Er kunnen zorginhoudelijke thema s besproken worden. Tevens vindt de ontwikkeling plaats van een gezamenlijk hulp- en zorgverleningsbeleid en worden gezamenlijke (digitale) protocollen of andersoortige afspraken vastgelegd en geëvalueerd. Jaarverslag

12 10 Jaarverslag 2013 In het multidisciplinair overleg zijn in 2013 de volgende onderwerpen besproken: zorgprogramma urine-incontinentie met uitgangspunt een niet medicaliserend beleid zorgprogramma Depressie zorgprogramma CVRM zorgaanbodplan 2014 tussenevaluatie zorgprogramma s zorgprogramma COPD ouderenzorg met een aanzet voor een zorgprogramma evaluatie en aanpassingen (digitale) protocollen en werkafspraken cliëntbesprekingen De voorzitter van dit overleg bewaakt de jaarlijkse evaluatie. Teamoverleg Het Teamoverleg vindt één keer per vier weken plaats, onder leiding van de directeur. Afgevaardigden van alle disciplines nemen hier aan deel. Tijdens deze vergaderingen staan algemene en beleidszaken op de agenda. Deze onderwerpen zijn in 2013 besproken/nader uitgewerkt: cao Gezondheidscentra/AHG zorgaanbodplan periodejaar 2013 en verdere ontwikkelingen binnen de disciplines kwaliteitsjaarverslag 2012 interne begroting 2013 Gezondheidscentrum Camminghaburen huisartsenpraktijk online afspraken maken aansluiting LSP en uzi-passen informatiemateriaal Gezondheidscentrum Camminghaburen RI & E en preventiemedewerker jaarrekening 2012 en managementletter 2012 klanttevredenheidsonderzoek (KOG) huisartsenpraktijk, zomer 2013 ontwikkelen van een bedrijfsmatige meerjarenvisie. en de begeleiding van de cliënt ten aanzien van deze geneesmiddelen. Naast het FTO worden polyfarmacie gesprekken gehouden (zie verder bij Apotheek). Toedeling van verantwoordelijkheden Huisartsen Iedere huisarts draagt een eigen verantwoordelijkheid voor het dagelijks functioneren in de huisartsenpraktijk. De functie van huisarts omvat het geheel van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden die samenhangen met de huisartsengeneeskunde binnen het Gezondheidscentrum. Deze verantwoordelijkheid is vastgelegd in een professioneel statuut voor huisartsen. Praktijkverpleegkundigen (POH) De praktijkverpleegkundige heeft als professional op hbo-niveau een eigen verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid voor door haar uitgevoerde delen van huisartsgeneeskundige zorg. De huisarts is eindverantwoordelijk voor de huisartsgeneeskundige zorg die door de POH wordt verleend. De POH werkt als verpleegkundige binnen het kader van de wet BIG. Centrumassistentes De centrumassistentes werken, voor wat betreft het assisteren in de huisartsenpraktijk, onder de verantwoordelijkheid van de huisartsen. Voor de taken die specifiek met het Gezondheidscentrum te maken hebben, werken zij onder verantwoordelijkheid van de directeur. Apothekers De apothekers zijn verantwoordelijk voor het geheel van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden die samenhangen met het verstrekken, al dan niet op recept, van geneesmiddelen binnen de apotheek van het Gezondheidscentrum. De verantwoordelijkheid van de apotheker is vastgelegd in een professioneel statuut. Monodisciplinair overleg Alle disciplines hebben disciplinair overleg. Per discipline is een handboek aanwezig met daarin de protocollen en werkafspraken die worden gehanteerd. Het Farmaco Therapeutisch Overleg (FTO) Het FTO tussen de huisartsen en apothekers vindt minimaal zes maal per jaar plaats. Binnen dit overleg worden afspraken gemaakt over geneesmiddelen, ziektebeelden Apotheekassistentes De apotheekassistentes bereiden en leveren recepten af onder toezicht van de apotheker. Fysiotherapie Voor de uitoefening van hun dagelijks werk is iedere fysiotherapeut in het Gezondheidscentrum zelf verantwoordelijk. Het werk omvat het al dan niet op verwijzing van een arts onderzoeken, behandelen en begeleiden van

13 Jaco Meurs, directeur cliënten op basis van een globale indicatiestelling. Tevens is de fysiotherapeut belast met fysiotherapeutische zorgverlening van preventieve en consultatieve aard. De verantwoordelijkheid van de fysiotherapeut is vastgelegd in een professioneel statuut. Maatschappelijk werk De maatschappelijk werker, via een samenwerkingsovereenkomst met Welzijn Centraal gedetacheerd in het Gezondheidscentrum, is zelf verantwoordelijk voor het dagelijkse werk. Eerstelijnspsychologie De eerstelijnspsycholoog, via een samenwerkingsverband met Psychologenpraktijk de eerste lijn, sinds 1 april 2013 aanwezig in het gezondheidscentrum, is zelf verantwoordelijk voor het dagelijkse werk. Thuiszorg Het Friese Land De medewerkers van Thuiszorg Het Friese Land zijn zelf verantwoordelijk voor hun dagelijkse werkzaamheden aangaande de thuisverpleging en -verzorging onder leiding van de wijkverpleegkundige. Jeugdgezondheidszorg De medewerkers van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) hebben eigen verantwoordelijkheden. Sinds 2009 valt de JGZ onder de Hulpverleningsdienst Fryslân (HVD); GGD Fryslân is onderdeel van de HVD. JGZ is gesitueerd in het Gezondheidscentrum en maakt deel uit van het Centrum voor Jeugd en Gezin.. Diëtist De diëtist heeft eigen verantwoordelijkheden. Zij valt onder de diëtistpraktijk N. van der Bij. De diëtist is gesitueerd in het Gezondheidscentrum. Bij de benoeming van een huisarts, apotheker of fysiotherapeut wordt het bestuur bij de benoeming betrokken. De directeur is bevoegd het overige personeel te benoemen. Functioneringsgesprekken De directeur heeft in 2013 functioneringsgesprekken met de medewerkers in loondienst gevoerd. Op verzoek van de medewerkers die op detacheringsbasis in het Gezondheidscentrum werken, is ook een gesprek gehouden. Deze gesprekken hebben een algemener karakter. De apotheker heeft met de apotheekassistentes en de algemeen medewerker functioneringsgesprekken gevoerd. Een huisarts heeft met de praktijkondersteuners de functioneringsgesprekken gevoerd. De functioneringsgesprekken zijn gericht op de functievervulling en hetgeen ermee verband houdt, zoals werksfeer, werkuitvoering en werkomstandigheden. Centraal staat het bevorderen van een goed en doelmatig functioneren van de medewerker en het zo nodig verbeteren van de kwaliteit van het werk. De ontplooiing van de werknemer krijgt volop de aandacht. Arbeidsomstandighedenbeleid Het Gezondheidscentrum is aangesloten bij de gecertificeerde Arbodienst MaetisArdyn Arbo. Het Arbobeleid is gericht op de veiligheid, gezondheid en het welzijn van de medewerkers in relatie tot de arbeid. Mede op basis van inbreng van medewerkers en de Arbowetgeving zijn de volgende zaken gerealiseerd: enkele aanpassingen op werkplekken interne preventiemedewerker BHV -ers jaarlijks geschoold AEDcursus intern gratis inentingen medewerkers gewone griep RI & E geëvalueerd en in orde bevonden. Jaarverslag Logopedie Bij de uitoefening van de werkzaamheden hebben de logopedisten een individuele professionele verantwoordelijkheid. De verantwoordelijkheid van de logopedist is vastgelegd in een statuut van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie. Personeelsmanagement Het selectiebeleid valt onder de verantwoordelijkheid van de directeur. De betreffende discipline met een vacature is altijd betrokken bij de sollicitatieprocedure. In 2013 zijn conform het prikaccidentenprotocol bij desbetreffende medewerkers in het preventiekader hepatitis B-vaccinaties en titerbepalingen uitgevoerd. Het verzuimpercentage (excl. o.a. zwangerschaps- en/ of bevallingsverlof) was in ,4 % (in ,90 %) in verband met drie langdurig zieke medewerkers. Deze zijn in de loop van 2013 allen weer volledig hersteld.

14 12 Jaarverslag 2013 Stagiair(e)s Jaarlijks biedt het Gezondheidscentrum leerlingen van de opleidingen voor apotheekassistent en doktersassistent de mogelijkheid in het centrum stage te lopen. Ook in 2013 is er weer gebruik van gemaakt. Materieel Management De directeur draagt zorg voor een doelmatig beheer en onderhoud van het Gezondheidscentrum, zowel wat betreft de inventaris alsook andere materiële zaken. Het bestuur is eindverantwoordelijk. In 2013 is het volgende gedaan ter verbetering van, of onderhoud aan, het gebouw: het periodiek onderhoud installaties/apparatuur/ gebouw liftinstallatie aanpassingen conform warenwetbesluit liften wachtkamer van de huisartsenpraktijk geschilderd wachtkamer van de huisartsenpraktijk nieuw meubilair. Gegevensverzameling/automatisering De apotheek en de huisartsenpraktijk werken sinds 2003 met één gezamenlijk ICT-systeem van PharmaPartners. De apotheek werkt met Pharmacom en de huisartsenpraktijk met Medicom. Sinds medio 2011 werkt de fysiotherapiepraktijk met het ICT-systeem Intramed en FysioRoadmap. Het Elektronisch Voorschrijf Systeem bij de huisartsenpraktijk wordt benut als leidraad bij een beperkt aantal diagnoses met een medicatieadvies. Via Medicom kunnen de huisartsen de recepten elektronisch naar de apotheek doorsturen. In de apotheek heeft dit als voordeel dat de recepten vanuit de aanschrijfbuffer door de medicatiebegeleiding worden gehaald. Er is dus minder kans op fouten. Op deelgebieden kunnen gegevens worden uitgewisseld, met in achtneming van de privacyregelgeving. De afstemming met de apotheek over medicatiebewaking en automatisering heeft voortdurend de aandacht.

15 Geïntegreerde eerstelijnszorgaanbod Dit hoofdstuk gaat over de zorgprocessen, ons geïntegreerde eerstelijnszorgaanbod en de verantwoording daarover. Geïntegreerde eerstelijnszorgaanbod Najaar 2012 hebben de disciplines, onder begeleiding van de directeur, het Zorgaanbodplan 2013 uitgewerkt. Voor een aantal zorgprogramma s, die vallen onder de GEZmodule, is in overleg met de preferente zorgverzekeraar een aanvullend zorgaanbod met prestatie-indicatoren voor 2013 uitgewerkt. De uitkomsten hiervan staan beschreven in Bijlage 1. De disciplines in het Gezondheidscentrum leveren al jaren op elkaar afgestemde eerstelijnsgezondheidszorg van een goede kwaliteit. De kwaliteit van onze dienstverlening tonen we aan door onder andere de HKZ-certificeringen van de disciplines en de NHG-accreditatie (sinds voorjaar 2008) van de huisartsenpraktijk. In het zorgaanbodplan periodejaar 2013 hebben we de omvang van ons werkgebied beschreven, de kenmerken van de cliëntenpopulatie en de zorgprogramma s. Naast het beroepsspecifieke aanbod hebben we een geïntegreerd zorgaanbod, met name voor cliënten met chronische aandoeningen. Omdat dit zorgaanbodplan de basis vormt voor de module geïntegreerde eerstelijnszorg hebben we prestatie-indicatoren geformuleerd. We lopen hiermee voorop in Friesland, wat betekent dat er jaarlijks veel tijd en energie in ons zorgaanbod wordt gestoken. Op landelijk niveau via de LVG (thans InEen) en zorgverzekeraars wordt verder nagedacht over relevante prestatiecriteria die op eenvoudige wijze te generen zijn zodat dit proces niet te bewerkelijk en te bureaucratisch wordt. Een belangrijke rol hierbij is weggelegd voor de ICT, zowel voor de centra als voor de zorgverzekeraars. Aan de ontwikkeling daarvan wordt op landelijk niveau gewerkt o.a. via InEen, onze brancheorganisatie, in samenspraak met de gezondheidscentra. Echter ieder gezondheidscentrum maakt over de indicatorensets van de GEZ-module jaarlijks specifieke afspraken met de preferente zorgverzekeraar, in ons geval met De Friesland Zorgverzekeraar. In dit jaarverslag leggen we verantwoording af met betrekking tot de geleverde zorg in Het geïntegreerde zorgaanbod in 2013 van het Gezondheidscentrum ziet er als volgt uit: Reguliere geïntegreerde eerstelijnszorg Goed afgestemde zorg door huisartsenpraktijk, apotheek, fysiotherapie, algemeen maatschappelijk werk, eerstelijnspsychologie, jeugdgezondheidszorg, thuisverpleging en -verzorging, voedings- en dieetadvisering en logopedie. In spoedgevallen kan cliënt direct terecht of wordt, zo nodig, een visite afgelegd. Het zo weinig mogelijk medicaliseren bij gezondheidsen welzijnsproblemen. Het betrekken van cliënten bij het beleid. Cliënttevredenheid is een belangrijk doel. Streven naar continue verbetering van de zorg en dienstverlening teneinde deze te verhogen. Het bieden van adequate voorlichting. Het voldoen aan alle geldende wet- en regelgeving. Het Gezondheidscentrum heeft in 2013 het volgende zorgaanbod uitgevoerd. 1. Zorgaanbod eenvoudige klachten bij niet-chronische cliënten Het aanbod eenvoudige klachten bij niet-chronische cliënten wordt door de huisartsen uitgevoerd. Dit is een standaardprogramma dat cliënten met eenvoudige klachten doorlopen. Eerst wordt een afspraak gemaakt, vervolgens komt de cliënt bij de arts en wordt gekeken naar de klacht. De cliënt krijgt indien nodig medicatie voorgeschreven, wordt doorverwezen naar het ziekenhuis of kan gewoon weer naar huis als de klachten niet ernstig zijn. De praktijk is laagdrempelig voor cliënten met ongerustheid over eenvoudige klachten. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: huisartsen eventuele doorverwijzing naar overige disciplines Jaarverslag

16 14 Jaarverslag Zorgaanbod Diabetes Mellitus DBC Het Gezondheidscentrum heeft een apart spreekuur voor cliënten met Diabetes Mellitus. Dit zorgaanbod wordt, vanaf , aangeboden in samenwerking met Ketenzorg Friesland BV. Ketenzorg Friesland BV koopt hierbij de Diabeteszorg DBC in bij De Friesland Zorgverzekeraar, op basis van gestelde prestatie-indicatoren. Gezondheidscentrum Camminghaburen is in deze DBC de uitvoerder voor de cliënt die bij onze huisartsenpraktijk ingeschreven staat. Het zorgaanbod Diabetes Mellitus type II bestaat uit een set van afspraken die contractueel zijn vastgelegd tussen Gezondheidscentrum Camminghaburen en Ketenzorg Friesland. De aandacht gaat vooral uit naar geprotocolleerde controles die voldoen aan de landelijk gestelde eisen van VWS voor de integrale zorg voor de ketenzorg DBC Diabetes II. Vanaf 2010 heeft de huisartsenpraktijk de spleetlampcontrole voor cliënten die onder de Diabetes Mellitus II DBC vallen, doorgestuurd naar de oogarts. Voor andere cliënten die hiervoor in aanmerking komen, heeft één van onze huisartsen de spleetlampcontrole binnen de huisartsenpraktijk uitgevoerd. Het instellen op insuline wordt uitgevoerd in onze huisartsenpraktijk. Mocht in de afspraken naar voren komen dat de cliënt psychosociale zorg nodig heeft, dan wordt hij/zij doorverwezen naar de maatschappelijk werker binnen het Gezondheidscentrum. Voor bewegingsadviezen (diabetes - kleine groepsbehandeling) wordt doorverwezen naar één van de fysiotherapeuten. Voor leefstijladviezen met betrekking tot voeding en dieet wordt de cliënt doorverwezen naar de diëtiste binnen het Gezondheidscentrum. Voor medicatie kan de cliënt terecht in de apotheek van het Gezondheidscentrum. Hier krijgt hij/zij uitleg over de medicatie (eerste en tweede uitgiftebegeleiding). Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: huisartsen: - diagnose - verwijzing - voorschrijven medicatie Praktijkverpleegkundige (POH): - educatie - voorlichting, coaching - verwijzing oogarts/pedicure, podotherapeut/diëtist - jaarlijkse en driemaandelijkse controle Stefanie Oldhoff, fysiotherapeut apotheek: - farmaceutisch consult - eerste en tweede uitgiftebegeleiding - medicatiebegeleiding - controle interacties en contra-indicaties - juist gebruik en controle van de dosering - verbeteren van de therapietrouw - gratis batterijen en naaldencontainers - ruilmeter bij defect oude - controle normgebruik bloedsuikerstrips fysiotherapeuten: - bewegingsadviezen en -oefeningen diëtist: - diëtische diagnose - voedings- en dieetadvies thuiszorg: - hulp bij complicaties, of instellen en/of begeleiding bij insulinegebruik maatschappelijk werker: - hulp bij psychosociale en/of financiële problemen Voor uitkomsten 2013: wordt separaat geleverd via de Diabetes DBC van Ketenzorg Friesland BV. 3. Zorgaanbod palliatieve/terminale zorg aan huis Zowel de huisartsen, de apotheek, als de thuiszorg binnen het Gezondheidscentrum zijn betrokken bij het zorgaanbod palliatieve/terminale zorg aan huis.

17 Dit zorgaanbod bestaat uit een aantal afspraken gericht op medische zorgverlening in de thuissituatie, ondersteuning van mantelzorg en afstemming met verpleging en indien noodzakelijk maatschappelijk werk/diëtiek/ fysiotherapie. Zonodig overlegt de huisarts met de specialist, bij wie de cliënt bekend is en/of met de palliatief consulent van het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland (IKN). Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: huisartsen apotheek thuiszorg fysiotherapeuten, maatschappelijk werker of diëtist 4. Zorgaanbod voor slaapstoornissen, spanningsklachten en angststoornissen Cliënten met psychische klachten zoals slaapstoornissen, spanningsklachten en angststoornissen kunnen in eerste instantie binnen het Gezondheidscentrum worden behandeld door de maatschappelijk werker. Het zorgaanbod is gebaseerd op de NHG-standaard. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen Apotheek: eerste en tweede uitgifte begeleiding slaapmiddelen Fysiotherapeuten Maatschappelijk werker Eventueel cursus aanbod THFL 5. Zorgaanbod Polyfarmacie Het zorgaanbod Polyfarmacie is als een regulier onderdeel opgenomen binnen de samenwerking tussen de huisartsen en de apothekers van het Gezondheidscentrum Camminghaburen. Het optimaliseren van de medicatieverstrekkingen aan cliënten, die veel geneesmiddelen gebruiken, staat hierbij centraal. In 2013: - Polyfarmacieoverleg De resultaten worden vastgelegd in het polyfarmacie evaluatie programma. In verband met de privacy worden de gegevens onder patiëntnummer ingevoerd. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: Huisartsen Apothekers. Eén van de apothekers heeft in 2013 de PIAF-opleiding, i.v.m. medicatiereviews, succesvol afgerond. 6. Zorgaanbod jeugdproblematiek 0-19 jarigen Het zorgaanbod jeugdproblematiek bestaat uit een set afspraken gericht op signaleren, adviseren, begeleiden en doorverwijzen via Jeugdgezondheidszorg (HulpVerleningsDienst Fryslân) 0-19 jarigen. Deze afspraken hebben als doel vroegtijdige onderkenning van bijvoorbeeld ontwikkelingsproblematiek, medische problematiek, kindermishandeling, huiselijk geweld, voedings- en opvoedingsproblemen. Tevens biedt de JGZ kortdurende begeleiding door de wijkverpleegkundige van de JGZ en kan men met opvoedingsvragen en problemen bij pedagogen terecht. De JGZ is gehuisvest in het Gezondheidscentrum. Het zorgaanbod wordt afgestemd met desbetreffende disciplines binnen en buiten het Gezondheidscentrum. De JGZ binnen het Gezondheidscentrum maakt deel uit van het Centrum voor Jeugd en Gezin. Preventie JGZ JGZ bespreekt met de huisartsen van het Gezondheidscentrum 1 x per maand de nieuw geborenen die zijn ingeschreven bij de huisartsenpraktijk van het Gezondheidscentrum. JGZ biedt ouders diverse cursussen aan, onder andere op het gebied van preventie en opvoedingszaken. JGZ participeert in de hulpzorg van het bestaande netwerk in de wijk Camminghaburen. Jaarverslag Cliënten die meer dan vijf soorten medicijnen gebruiken, worden onder de loep genomen om te kijken of er minder of andere medicijnen gebruikt kunnen worden. Er wordt gekeken of de huidige farmaceutische behandeling voldoet aan de nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de NHG-standaarden. Hoewel de huisartsen een niet-medicaliserend voorschrijfbeleid hebben, willen de betrokken hulpverleners het voorschrijfbeleid verder optimaliseren. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: huisartsen apotheek (kinder)fysiotherapeut maatschappelijk werker logopedist Jeugdgezondheidszorg (JGZ/HVD) Voor uitkomsten 2013: zie Jeugdgezondheidszorg.

18 16 Jaarverslag Zorgaanbod voor algemeen maatschappelijk werk Het algemeen maatschappelijk werk (AMW), via Welzijn Centraal, is voor iedereen toegankelijk en biedt vertrouwelijke hulp bij meerdere problemen. Dat kunnen zijn: schulden, problemen op het werk, opvoedings- en relatieproblemen, eenzaamheid, depressies of seksueel geweld. Het AMW werkt als eerstelijnsfunctie op het snijvlak van welzijn en gezondheidszorg. Het is een niet-specifieke voorziening. Via methodische individuele, relatie- of gezinsgesprekken wordt aan psychosociale hulpverlening gedaan. In een intakegesprek met de cliënt wordt een behandelplan vastgesteld. In dit behandelplan staan de doelen en de manier waarop er aan gewerkt wordt en het aantal gesprekken. Gedurende de contactperiode kan een behandelplan bijgesteld worden. Aan het maatschappelijk werk zijn geen kosten verbonden en men kan zonder verwijzing terecht binnen het Gezondheidscentrum. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: huisartsen maatschappelijk werker eventueel overige disciplines. Voor uitkomsten 2013: zie Maatschappelijk werk. 8. Zorgaanbod complexe zorg Complexe zorg is een gecoördineerde aanpak voor mensen met meerdere aandoeningen en problemen. Het doel hiervan is om de zorg in de eigen (thuis)situatie te bieden om zoveel mogelijk kosten te voorkomen in gespecialiseerde voorzieningen. Fokus biedt deze zorg aan mensen met een lichamelijke handicap: hierdoor kunnen deze mensen zelfstandig blijven wonen. Fokus biedt de mogelijkheid ADL-assistentie op te roepen, zowel overdag als s nachts. Het Gezondheidscentrum heeft een samenwerkingsverband met Fokus. De huisartsen van het Gezondheidscentrum bieden huisartsenzorg aan de cliënten van Fokus die staan ingeschreven bij de huisartsenpraktijk van het Gezondheidscentrum. Fokus-cliënten kunnen ook van alle overige disciplines bij het Gezondheidscentrum gebruik maken. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: huisartsen thuisverzorging en -verpleging eventueel overige disciplines 9. Zorgaanbod mensen zonder verblijfsvergunning Gezondheidscentrum Camminghaburen verleent huisartsen- en apotheekzorg aan asielzoekers, AMA s en mensen zonder verblijfsvergunning, met name via Vluchtelingenwerk, voor de gehele gemeente Leeuwarden. Deelnemers vanuit het Gezondheidscentrum: huisartsen apotheek fysiotherapeuten 10. Zorgprogramma copd Het Gezondheidscentrum heeft een apart spreekuur voor COPD-cliënten. Cliënten worden protocollair behandeld volgens de NHG-standaard en er wordt gebruik gemaakt van een oproepsysteem. Specifiek voor het geïntegreerde zorgprogramma is de mogelijke betrokkenheid van de volgende disciplines van het Gezondheidscentrum: huisarts, praktijkondersteuner, fysiotherapeut, diëtiste, apothekersassistente en maatschappelijk werker. Als uit het risicoprofiel blijkt dat er sprake is van een kritieke waarde wordt de betreffende discipline direct ingeschakeld. De verwachting is dat op termijn bij verzwaring van de problematiek, deze zorg in de eerstelijn kan blijven, zodat minder snel doorverwezen wordt. Op indicatie van de huisarts wordt het behandelbeleid van een individuele cliënt besproken in het multidisciplinairoverleg (MDO). Door de korte lijnen binnen Gezondheidscentrum Camminghaburen is bespreking binnen het MDO van deze doelgroep niet altijd meer nodig omdat de betrokken zorgverleners even bij elkaar binnen lopen en direct de behandelingen op elkaar afstemmen. In de praktijk betekent dit dat praktisch elke patiënt naast het reguliere overleg met de huisarts, besproken wordt met de apotheker en de fysiotherapeut. Kleine groepsbehandelingen vinden plaats bij de fysiotherapie. Ondergewicht is een indicatie voor begeleiding door de diëtist, overgewicht vooral door de fysiotherapeut. Opgemerkt dient te worden dat overgewicht geen indicatie is voor verwijzing naar de diëtist binnen de multidisciplinaire zorgstandaard COPD en daarmee een zelfstandige indicatie (of evt. binnen de ketenzorg DM type II of CVRM) die momenteel niet onder de zorgverzekeringswet kan worden vergoed.

19 Ook het voorlichtingsaspect komt aan de orde bij de eerste uitgifte van de medicatie door de apotheek en de beoordeling van de inhalatietechniek. Er wordt een actief beleid gevoerd ten aanzien van stoppen met roken (zie ook zorgprofiel stoppen met roken onder zorgprogramma CVRM). Bij rookgerelateerde klachten en aandoeningen waarbij roken de oorzaak of een risicofactor is of waarbij roken een rol speelt in het ontstaan en/of het verloop van de klacht of aandoening, krijgt de cliënt een dringend stop roken advies en wordt de cliënt door de huisarts doorverwezen naar de praktijkverpleegkundige voor begeleiding bij stoppen met roken. Na het geven van een stopadvies kan met behulp van de motivatiemeter, alvorens er begonnen wordt met begeleiding bij stoppen met roken, een inschatting gemaakt worden van de motivatiegraad van de cliënt. Op grond hiervan wordt besloten of de cliënt in aanmerking komt voor begeleiding door de praktijkverpleegkundige, of dat de motivatie bij een later consult nog eens gemeten wordt. De cliënten die de SMR-zorg gaan volgen, ontvangen een persoonlijk stopplan. Hierin worden aantekeningen gemaakt die voor de cliënt in het proces van persoonlijk belang zijn en hem ondersteunen in de stoppen met roken poging. Voor elke COPD-cliënt wordt een individueel zorgplan opgesteld. Een individueel zorgplan gaat primair uit van de vraag van de cliënt. In een individueel zorgplan worden alle onderdelen die van belang zijn in de behandeling vastgelegd. Ook de verantwoordelijkheden van de verschillende hulpverleners worden in dit plan vastgelegd. Het zorgplan helpt de cliënt inzicht te krijgen in het ziekteproces, de zelfzorg te versterken en stimuleert tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van het ziekteproces. Het individueel zorgplan legt daarmee de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid veel directer bij de cliënt zelf. Met de cliënt worden persoonlijke gezondheidsdoelen geformuleerd die realistisch zijn (wenselijk en haalbaar), niet te ver in de toekomst liggen, positief zijn geformuleerd en niet concurreren met andere doelen. Het opstellen van het individueel zorgplan wordt gekoppeld aan de jaarcontrole. Tijdens dit consult staan er drie vragen centraal: Wat verwacht u van dit consult? Wat wil u bereiken? Hoe kan ik u daarbij helpen? Het individueel zorgplan wordt vastgelegd in het COPDprotocol. Hierin wordt het streefdoel en het advies beschreven. De praktijkondersteuner ondersteunt de cliënt bij het bedenken van strategieën om de doelen te realiseren, het vol te houden en het weerstand leren bieden aan frustraties. Het individueel zorgplan is een belangrijk instrument om de mate én de voortgang van zelfmanagement te monitoren. De invulling van het individueel zorgplan is in 2013 verder verfijnd. De landelijke ontwikkelingen worden hierbij gevolgd middels nascholing en het bijhouden van vakliteratuur. De ontwikkelingen worden gevolgd in nauw overleg met Zorgbelang Friesland. De meerwaarde van dit zorgprogramma ligt voor de cliënt in de gestructureerde zorg en in de registratie, ondersteund door up-to-date scholing. Er is een actueel overzicht van het verloop van het ziektebeeld waardoor op het juiste moment de juiste interventies gepleegd kunnen worden en waarbij de cliënt de zorg dicht bij huis ontvangt. De begeleiding in de huisartsenpraktijk is aanzienlijk verbeterd door de extra aandacht, tijd, en ook deskundigheid van de praktijkondersteuner. De begeleiding en controle worden daarmee gelijkwaardig aan die in de tweedelijn voor de lichtere gevallen (COPD Gold 1 en 2, en soms 3.). Dus de zorg in de eerstelijn is hiermee aanmerkelijk verbeterd. Dit leidt vervolgens tot geleidelijk meer overname van deze cliënten uit de tweedelijn. De verhouding cliënten die in het Gezondheidscentrum behandeld worden ten opzichte van cliënten die in de tweedelijn behandeld worden, ligt met bijna 40% boven het landelijk gemiddelde. Landelijk geven de Vektisdata 21% aan. In 2013 is deze registratie nader geëvalueerd. De intentie is de stabiele Gold 3 cliënten in de huisartsenpraktijk te behandelen. Dit zorgprogramma COPD bij volwassenen zal vanaf als COPD-DBC aangeboden worden via Ketenzorg Friesland BV. Het Gezondheidscentrum volgt Jaarverslag

20 hierbij de ontwikkelingen m.b.t de prestatie-indicatoren in samenspraak met o.a. De Friesland Zorgverzekeraar. Voor uitkomsten 2013: zie Bijlage 1. voorgeschreven, dan wordt direct contact met de arts opgenomen. In samenspraak met de arts wordt gekeken of de medicatie moet worden aangepast of dat er een extra labbepaling moet worden uitgevoerd. 18 Jaarverslag Zorgprogramma urine-incontinentie Urine-incontinentie komt - afhankelijk van de gehanteerde definitie - voor bij een kwart tot ruim de helft van alle volwassen vrouwen en bij minder dan 10% van alle volwassen mannen. De prevalentie neemt zowel bij vrouwen als bij mannen toe met het stijgen van de leeftijd. Onduidelijkheid over de behandelmogelijkheden zal velen doen besluiten geen hulp te zoeken of zich te beperken tot incontinentieabsorptiemateriaal. In januari 2012 is de LESA urine-incontinentie geïmplementeerd. Huisartsen, fysiotherapeuten, bekkentherapeuten, apotheker en thuiszorg hebben afspraken gemaakt over verwijscriteria en informatieoverdracht met als doel te komen tot een optimale multidisciplinaire behandeling van vrouwen met urine-incontinentie. In januari 2013 zijn deze afspraken met alle betrokkenen geëvalueerd. Gezien het geringe aantal cliënt lijkt het alsof een deel van de vrouwen incontinentie niet als een groot probleem ervaart. Zij gaat hiervoor niet naar de huisarts maar haalt zelf incontinentiemateriaal bij de drogist of de apotheek. In 2013 is besproken of en hoe de Urinary Incontinence Severity Scale gebruikt kan worden om een groter deel van de cliënt met urine-incontinentie te bereiken en te adviseren. Daarnaast heeft de apotheek bij afname van incontinentiemateriaal nagegaan of de cliënt met deze problematiek bekend is bij de huisarts. Als dit niet het geval is dan is de cliënt geadviseerd om een afspraak te maken voor een consult. Voor uitkomsten 2013: zie Bijlage Zorgprogramma nierfunctiestoornissen Labbepalingen waaronder nierfunctie worden opgeslagen in het diagnostisch dossier van de huisarts. Wanneer er een melding op het scherm bij de apotheek van het Gezondheidscentrum komt waarbij een nierfunctiewaarde van belang is, dan wordt gekeken in het diagnostisch dossier van de huisarts. Als hiertoe aanleiding is, wordt een melding naar de huisarts gedaan omtrent aanpassing van de medicatie. Indien een geneesmiddel voor de eerste keer wordt Voor uitkomsten 2013: zie Bijlage doelmatigheid Op het gebied van doelmatig verwijzen worden de volgende indicatoren bijgehouden: 1. Aantal verwijzingen m.b.t Zorgdomein. 2. Aantal verwijzingen per medisch specialisme. Voor uitkomsten 2013: zie Bijlage zorgprogramma CVRM Het Gezondheidscentrum heeft een apart spreekuur voor cliënten met CVRM. Cardiovasculair risicomanagement is de identificatie, diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, inclusief leefstijladviezen en begeleiding bij cliënten met een verhoogd risico op eerste of nieuwe manifestaties van hart- en vaatziekten. Doelstellingen van het zorgprogramma: Het verminderen van de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties als gevolg van HVZ. Het bevorderen van een optimaal geïntegreerd beleid voor multidisciplinaire behandeling en begeleiding van cliënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. De werkzaamheden zo te organiseren dat de cliënt gestructureerde en geprotocolleerde zorg volgens de NHG standaard krijgt aangeboden met maximale substitutie naar een gekwalificeerde medewerker met minimale belasting van de huisarts. De doelgroep van het zorgprogramma is: Cliënten met door de huisarts of medisch specialist gediagnosticeerde hart- en vaatziekte (HVZ) Cliënten zonder HVZ of Diabetes Mellitus die bij het opstellen van het risicoprofiel een score (10 jaars sterfte risico) van >10% hebben. De volgende groepen worden uitgesloten van het zorgprogramma: Cliënten met hartfalen. Deze groep cliënten heeft bijna altijd ernstige comorbiditeit en wordt bovendien voor meer dan de helft in de tweedelijn behandeld.