Uit de bocht gevlogen

Transcriptie

1 Uit de bocht gevlogen Wanneer vliegen therapeut en cliënt uit de bocht? Wat zijn de meest voorkomende valkuilen? Dilemma s en valkuilen in de behandeling van complexe dissociatieve stoornissen Suzette Boon, 8 oktober 2015 Valkuilen Onvoldoende (brede) diagnostiek bij aanvang Het is van groot belang om de tijd te nemen voor goede diagnostiek. Dat gaat niet alleen over de aard en ernst van de dissociatieve en de (C) PTSS symptomen en de dissociatieve organisatie van de persoonlijkheid maar ook over comorbiditeit en vooral de gehechtheids problematiek; sterkte en zwakke kanten van een cliënt; welke interne en externe hulpbronnen heeft de cliënt; intelligentie; reflectief vermogen, het ( huidige) systeem van de cliënt en vragen zoals is het misbruik gestopt? Met andere woorden: Hoe behandelbaar is deze cliënt ; Wat weten we al uit eerdere behandelingen en welke problemen zouden we kunnen verwachten? Valkuilen Problemen met het tempo (bijv. te vaak, te veel en te snel) Te vroeg focus op trauma of trauma-gerelateerde delen Vermijding van emoties zoals woede, schaamte Onvoldoende werkrelaties met zg dader-imiterende dissociatieve delen of andere delen die tegen therapie zijn Onvoldoende systematiek in de aanpak De grootste valkuil Problemen in therapeutische kader: onvoldoende grenzen; onduidelijke afspraken rondom contact buiten sessies zoals gebruik van telefoon, , sms; opvang tijdens afwezigheid (buiten kantoor uren en vakanties), crisis opvang en verwachtingen t.a.v therapie en therapeut, behandeldoelen Problemen in de therapeutische relatie (hanteren van overdracht en tegenoverdracht) Valkuilen Onvoldoende steun voor de therapeut, therapeut behandelt in isolement. Onvoldoende training van de therapeut Secondaire traumatisering en burnout van de therapeut Te weinig tijd/steun van organisatie of verzekering 1

2 De grootste uitdaging: de therapeutische. relatie Gehechtheid, Trauma, en Dissociatie De meerderheid van getraumatiseerde cliënten heeft een gedesorganiseerde (preoccupied, unresolved) gehechtheidsstijl Gedesorganiserde gehechtheid is een conflict tussen toenadering (op zoek naar gehechtheid) en vermijding van gehechtheid (activering van defensie systemen) Gedesorganiseerde gehechtheid. Het dilemma ontstaat op jonge leeftijd: Misbruik door primaire verzorgers creëert duivels dilemma De persoon waar je naar verlangt is ook de persoon die je bedreigt/kwaad doet of verwaarloost en je niet ziet Om dit dilemma te kunnen hanteren ontstaat er doorgaans een opdeling van het zelf in delen die intens verlangen naar contact met de primaire verzorger, die ontkennen misbruik/amnesie ontwikkelen voor het misbruik en delen die de misbruik ervaringen bewaren. Gedesorganiseerde gehechtheid en de dissociatieve organisatie van de persoonlijkheid De gedesorganiseerde gehechtheid is verankerd in de dissociatieve organisatie van de persoonlijkheid Sommige dissociatieve delen van de persoon zoeken toenadering, anderen vluchten, vechten of bevriezen of voorkomen ten koste van alles dat er afhankelijkheid van anderen of de therapeut onstaat Het perspectief van de cliënt Waar worstelen zij mee? 2

3 Angst Ik word pijn gedaan, misbruikt, uitgelachen, niet serieus genomen Ik kan niemand vertrouwen Ik kan mezelf niet vertrouwen Alles wat ik voel is doodeng; ik wil niet voelen! De wereld is een doodeng en onveilig De enige oplossing is dat ik vlucht, me verstop, mijn kop houd, alles doe wat anderen van me willen, anderen ten koste van alles op een afstand houd, zorg dat ik aanval voordat ik worden, mezelf vernietig Schaamte Ik schaam me voor wie ik ben Ik ben: stom, lui, gek, zwak, vies, slecht, niet de moeite waard, lelijk Alles wat ik voel, denk, zou willen is schaamtevol De enige oplossing is dat ik verdwijn, mezelf kapot maak, mijn kop houd, alles doe wat anderen van me willen, anderen ten koste van alles op een afstand houd, zorg dat ik aanval voordat ik geraakt kan worden Angst voor therapie Cliënten zijn bang dat ze gek zijn, met name vanwege stemmen en amnesie, gedrag dat ze niet begrijpen Sommige delen haten iedere vorm van afhankelijkheid en wensen en behoeften daaraan en richten die haat op delen die daarnaar op zoek zijn zo onstaat een intens intern conflict Andere delen willen niets liever dan op schoot zitten en verzorgd worden of tenminste eindelijk hulp, steun, gezien en begrepen worden. Diepe schaamte vanwege wat hen is overkomen en wie ze daarom nu zijn Angst voor therapie Angst dat men erachter komt wie/hoe ze eigenlijk zijn (met name dader-imiterende delen) Overtuiging dat je beter kan zwijgen, dat heb je altijd gehoord; gevaarlijk om te praten Angst dat alles in de war zal raken door therapie (hele systeem op zijn kop, ontregeld) Angst (van bepaalde delen) dat ze moeten verdwijnen, dood zullen gaan door therapie; niet meer nodig zijn; macht verliezen De overtuigingen van dissociatieve delen van de persoon Ik wou wel bij haar wonen, kan niets zonder haar, Eindelijk iemand die het snapt, de enige die me kan redden Bij haar kan ik me Laten gaan, zij kan voor me zorgen Ze vindt al haar andere clienten vast liever Zou ze wel snappen dat ik speciale aandacht nodig heb? De therapeut Ik kan beter alles doen wat ze zegt Ze doet het alleen maar voor geld en om er zelf beter van te worden Als ze me echt zou kennen, zou ze me niet meer moeten Ik doe er niet toe voor haar Je moet niets van mezelf Laten zien, dat is gevaarlijk Ik ben bang dat ze niet sterk genoeg is om mijn verhaal te horen Dat mens is niet te vertrouwen The Double Bind van de chronisch getraumatiseerde cliënt Wie: Mijn therapeut Wat: Moet zorgen dat ik me beter voel Wanneer: Nu Waarom: Omdat ik me hulpeloos voel en pijn heb Maar Mijn therapeut is: gevaarlijk,niet te vertrouwen, geeft niet om mij of Incompetent, snapt er niets van, ongeschikt Of.. Als hij/zij werkelijk weet wie ik ben, hoe walchelijk, zal hij me verlaten, afwijzen 3

4 De onmogelijke therapeutische opgave Het perspectief van de therapeut It is a central task of therapy for therapists to present themselves as objects that can be clung to, rejected, and returned to without punishment. (Dalenberg, 2000, p. 230) Gehechtheid en de therapeut De meest intense emoties kunnen ontstaan rondom gehechtheid en de angst voor verlies van gehechtheid. Niet alleen bij de cliënt maar ook bij de therapeut Er is niets krachtiger dan de gehechtheidsproblemen van de cliënt die de therapeut uitdagen en verleiden tot niet therapeutische acties/interventies --Steele et al., 2001; Wilson & Thomas, 2004 De paradox waarin de therapeut zich bevindt Je moet de ontwikkeling van veilige gehechtheid ondersteunen via beschikbaarheid van maximaal 1 of 2 keer per week Bij cliënten met kinder behoeftes, kinderdelen die vatszitten in trauma tijd met (kinder) behoeftes aan veiligheid, begrip, gehechtheid, empathie maar die ook nu volwassen zijn De (therapeutische) relatie is het belangrijkste instrument in de behandeling van vroeg getraumatiseerde cliënten, bedoeld om vroege gehechtheidstrauma s te repareren maar tegelijkertijd is hij eindig; Relatie wordt gestart met als doel om uiteindelijk niet meer nodig te zijn De padstelling van de therapeut Tegenoverdracht bij het ervaren van het lijden van de ander Wie: Ik Wat: moet mijn cliënt beter maken Wanneer: NU Waarom: Omdat zij/hij ernstige problemen heeft, het is mijn werk Maar: Hij/zij gedraagt zich onmogelijk Het is nooit goed wat ik doe Iedere suggestie of voorstel wordt afgewezen of is onvoldoende Hij/ zij maakt me machteloos; ik voel me vreselijk, woedend, er is altijd wat Ik kan het niet, ben slecht, incompetent, heb onvoldoende ervaring; de cliënt verdient een betere therapeut! 4

5 Gedachten van therapeut: overbetrokkenheid Deze cliënt is zo radeloos en heeft zoveel vreselijke dingen meegemaakt, ik moet ervoor zorgen dat zijn/haar leven beter wordt Ik ben de enige die kan zorgen dat de cliënt zichzelf niets aandoet, daarom is het niet erg dat ik zoveel overuren maak; ik ben verantwoordelijk In dit speciale geval moet ik mijn privé nummer geven Mijn collega s begrijpen het toch niet dus ik kan er maar beter niet over praten Gedachten van therapeut: fascinatie Deze cliënt is fantastisch, zo begaafd, zo bijzonder hoe hij/zij alles heeft overleefd Het is fascinerend, iemand die zoveel heeft meegemaakt verdient mijn volledige inzet De kinderdelen zijn zo ontroerend, die kan ik nooit in de steek laten Wat er ook gebeurt, ik zal deze cliënt blijven behandelen Suzette Boon, PhD2013 Gedachten van therapeut: machteloosheid en frustratie Deze cliënt is hopeloos Wat ik ook doe het is nooit goed genoeg Ik voel me totaal leeg gezogen Ze maakt me woedend en machteloos Zelfs s avonds en in het weekend zit ze in mijn hoofd Gedachten van de therapeut : onzekerheid/ negatief zelfgevoel Ik faal volledig en het is mijn schuld als er iets ergs gebeurd, en dat er geen vooruitgang is Ik moet meer trainingen volgen en interventies leren, dan gaat het vast beter Iemand anders moet het maar overnemen, ik weet zeker dat mijn collega's het beter kunnen Suzette Boon, PhD2013 Suzette Boon, PhD2013 Deze gevoelens noemt men Posttraumatische tegen-overdracht Fascinatie (zeker bij dissociatieve stoornissen) Overbetrokkenheid neiging tot reparenting /redden Ontmoedigd/uitgeput raken Therapeut in slachtofferrol Boosheid (therapeut in de daderrol) Negeren Afwijzen (cliënt moet weg, beter bij een ander) Schaamte over falen; slechte therapeut ( jezelf terugtrekken) Dilemma s in de therapeutische relatie 5

6 dader KARPMAN S TRIANGLE Meest voorkomende moeilijkheden in therapeutische relatie Buitenstaander, toeschouwer Toename van dysfunctionele coping strategieën van cliënt om afstand te creëren/of om te gaan met intens innerlijke conflicten rondom gehechtheid Toename van dysfunctionele coping strategieën gericht op maximale toenadering cry for help, aandacht, nabijheid. Cl. hulpeloos Dit kan per sessie wisselen of meerdere malen in de sessie: dus voortdurend wisselende overdrachten. Doorgaans gaat wel een strategie overheersen slachtoffer redder Dysfunctionele coping strategie gericht op creëren van afstand Rechtstreekse aanval op of devaluatie van de therapeut/ vijandigheid in het contact Therapeutisch relatie wordt ondermijnd door allerlei acties die het therapeutisch contact moeilijk of onmogelijk maken waarbij vermijding een centrale rol speelt Dysfunctionele coping strategieën: aanval op therapeut (devaluatie) Aanval op de therapeut (expliciet of impliciet) met de boodschappen: Je begrijpt me niet/bent niet werkelijk geïnteresseerd in mijn mij Je doet het niet goed/onervaren Je bent niet te vertrouwen Je bent niet beschikbaar Je wil me gewoon niet geven wat ik nodig heb, het is oneerlijk, je geeft veel meer aan andere cliënten Dysfunctionele coping strategieën: aanval op de therapeut (devaluatie) Je kwetst mij; deze therapie is alleen maar een herhaling van wat er vroeger gebeurde Ik doe er niet toe, je bent alweer bezig met je volgende cliënt Ik kom hier omdat jij gespecialiseerd bent in behandeling van dissociatie, jij moet het oplossen maar je doet niets, er is nooit genoeg tijd, jij bent de expert: DOE IETS Vormen van therapie ondermijnend dissociatief gedrag: doel afstand Zwijgen, niet meer kunnen praten (vermijding) Voortdurend switchen (vermijding) Uit contact gaan, langdurig dissociëren, pseudo epileptische insulten (vermijding) Afspraken vergeten, of op verkeerde tijd komen(dus voor niets)(vermijding) Te laat komen, verdwalen (vermijding) 6

7 Vormen van therapie ondermijnend gericht op vergroten nabijheid: idealisatie/ afhankelijkheid Je bent de enige, ik kan niet zonder jou; HELP MIJ je moet me redden maar je kan het ook, je weet dat ik meer nodig heb; Jij bent een geweldige expert, jij weet zeker oplossingen Eindelijk iemand die me begrijpt, die ik kan vertrouwen Eindelijk iemand die met mijn kleintjes wil spelen en snapt wat ze allemaal hebben gemist en snapt dat ik niet voldoende heb aan 1 keer per week! Vormen van therapie ondermijnend dissociatief gedrag: doel nabijheid Cry for help, hulpeloosheid, radeloosheid van volwassen client Cl., appel op extra telefoon, sessie etc In herbelevingen gaan, zichzelf pijn doen in sessie of pijn herbeleven Dissociëren in kinderdelen of andere delen die niet geörienteerd zijn in tijd en plaats Dissociëren aan einde van de sessie, niet weg kunnen Wanhoop/ suicidale dreiging aan einde van sessie Crisis telefoons/mails etc buiten de sessie. Zowel in pogingen tot nabijheid als afstand Kunnen cliënt en therapeut hopeloos vastlopen Dan voelen cliënt en therapeut zich machteloos, alleen, gevangen Wat kan je als therapeut doen om niet uit de bocht te vliegen of weer op het juiste spoor te komen? Omgaan met onveilige gehechtheidspatronen: besef dat De therapeutische relatie is eigenlijk al een enorme trigger om rigide defensieve actiesystemen te activeren Er zal dus eerst veel werk gedaan moeten worden om een soort minimale veiligheid in die relatie tot stand te brengen Wat zijn je eigen triggers en kwetsbaarheden? Heb je de neiging om snel in de verdediging te gaan? Ben je een redder? Heb je zelf moeite met agressie? 7

8 Stap 1 Window of Tolerance: Integrative Capacity Ervoor zorgen dat je de relatie binnen het window of tolerance van de cliënt (maar ook van jou als behandelaar!) houdt of weer terug te brengt als iemand extreem daarbuiten zit. Maar hoe doe je dat? arousal Severe Hyper-arousal Safety, Curiosity, Attachment, Learning Severe Hypo-arousal time / exposure Ogden & Minton, 2000; Siegel, 1999; Van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2000 Hyper arousal: appel op nabijheid (wanhoop) of woede De-escalatie van de cliënt (of deel) in therapeutische relatie nodig Cliënt kan aanvankelijk niets meer horen, zit vast in heftige gevoelens; rigide mispercepties (onjuiste waarnemingen van de ander en de situatie (maar ook van zichzelf) Immens appel op jou als therapeut Afstemmen (matching) op je cliënt Afstemmen op waar de cliënt zit zonder het meteen te willen veranderen te herhalen wat cliënt zegt (dus je zegt dat ) Verruimen en (soms) intensiveren Valideren/bekrachtigen, erkennen dat het naar is etc; lastig is ect. (zie ook S. Johnson, 2004) Afstemmen op gevoel cliënt zonder te veranderen om te de-escaleren Cliënt: Ik ben zo slecht, waardeloos. Niemand zal ooit van mij kunnen houden, jij ook niet, je wil me niet (meer) helpen Therapeut: je voelt je zo slecht en waardeloos je bent ervan overtuigd dat niemand ooit van je zal kunnen houden. En dat ik je ook niet meer wil helpen. Dat moet een verschrikkelijk naar gevoel zijn, Kan je me er iets meer over vertellen. Het lijkt me heel pijnlijk, kunnen we erover praten. Hoe heb ik jou de indruk gegeven dat ik je niet meer wil helpen? Secundaire empatische afstemming na verstoring van therapeutische relatie Voor de cliënt is een verstoring in de relatie opgetreden Het kan niet ongedaan gemaakt, ontkend of genegeerd De therapeut leeft empatisch mee met ervaring van de cliënt. Wanneer dat van toepassing is, je verontschuldiging aanbieden, blijf bij het gevoel van de cliënt, ga niet in de verdediging Herstel van de relatie door emotionele afstemming met cliënt, niet door fout te fixen, weg te poetsen of rationaliseren 8

9 Behandeling van cliënten met gehechtheidsstijl gekenmerkt door maximale activatie Realiseer je de schaamte over de immense behoefte aan contact en gerustgesteld worden en mogelijk ook intens innerlijk conflict daarover Affect regulatie is kern van behandeling Ga niet je grenzen verleggen, ga niet allemaal extra afspraken maken maar bewaar juist gezonde grenzen, met begrip en compassie voor wat de cliënt voelt. Wanneer je je grenzen al hebt verlegd moet je dat terug draaien Beeld: Je danst samen zonder cliënt afhankelijker te maken, je blijft erbij, ernaast met hetzelfde ritme en regelmaat Vaak sprake van ernstige afhankelijkheid Intens appel op aanwezigheid en beschikbaarheid van de therapeut Regressief gedrag, moeite om te functioneren als verantwoordelijke volwassene Kan/wil zichzelf niet leren troosten en kalmeren, wil dat de therapeut dat doet Veel paniek en hyper-arousal Kan gevoelens en behoeften slecht verbaliseren/ zit constant in te veel gevoel Neiging tot uit ageren van gevoel Behandeling van ernstige afhankelijkheid Behandeling richt zich op veilige gehechtheid Cl. moet op je kunnen rekenen zonder dat je voortdurend beschikbaar bent Dat vereist: samenwerken, consistentie, voorspelbaarheid, oprechtheid, warmte, empathie, en hele duidelijke maar ook flexibele grenzen Veel psychoeducatie over gehechtheidsrelaties; Behandeling van ernstige afhankelijkheid Bespreek zo duidelijk mogelijk wat de cl. kan verwachten (aanwezigheid, wat gebeurt er buiten kantoortijden, vervanging, vakanties, , crisis situaties telefoon) Dit moet soms ook nog eens apart aan de kinderdelen worden uitgelegd Bespreek ook de beperkingen en wat er niet kan (heeft direct met grenzen te maken) Je dient als model om cliënt te leren affect te reguleren en zichzelf te gaan kalmeren en troosten Behandeling van ernstige afhankelijkheid Maak nooit beloften die niet realistisch zijn. Zoals dat je er altijd zal zijn etc. Bespreek de angsten van patient om je kwijt te raken of verlaten te worden Bespreek de woede over de afhankelijkheid met de dader imiterende delen, geef uitleg aan hen. Bevorder compassie Geef ruim van te voren aan wanneer je er niet bent of wanneer er wijzigingen of veranderingen zijn in je agenda. 2 & 3 February, 2010 Kathy Steele, Behandeling van ernstige afhankelijkheid Maak jezelf niet wijs of suggereer niet dat je de verliezen van de cl. ooit goed kan maken Je moet het omgekeerde doen en dat is de cl helpen en begeleiden bij de realisatie van de verliezen en de rouw daarover Troost is helpend maar niet een doel op zichzelf en kan ook nooit verlies goed maken Een belangrijk onderdeel van het proces is dat je emotioneel bij de cl blijft, aanwezig bent wanneer hij zij zich wanhopig voelt en extreem verdrietig bij de realisatie van de verliezen. Zelf zul je de intense gevoelens van de cl moeten verdragen 2 & 3 February, 2010 Kathy Steele,

10 Behandeling van clienten waarbij gehechtheidsbehoeften worden ontkend of geminimaliseerd Extreme onafhankelijkheid / vijandigheid afhankelijkheidsbehoeften gedissocieerd/ontkend Cl kijkt je doorgaans helemaal niet aan Je krijgt een voortdurend gevoel op eieren te lopen Zowel positief als negatief gevoel wordt weggemaakt Affecten, cognities en herinneringen aan gehechtheid overgereguleerd Dit alles om (kans op) kwetsuren (verstoringen) in gehechtheidsrelaties zo klein mogelijk te maken Onveilige gehechtheidsstrategie Minimaliseren, ontkennen of dissocieren van behoeften Beperkt toegang tot binnenwereld en Ontwikkeling van irrealistisch beeld van de beschikbaarheid van verzorgers (soms positief maar meestal negatief) Vermijding van situaties die de gehechtheidsbehoeften activeren Afhankelijkheid is vreselijk/walchelijk Behandeling van cliënten met gehechtheidsstijl gekenmerkt door minimale activatie (overregulering) Ga niet actief op zoek naar gehechtheid, maar blijf stabiel en voorspelbaar aanwezig Richt je eerst op (praktische) samenwerking Spreek voorzichtig over de therapeutische relatie en wat dat betekent en eventuele angst voor gehechtheid Vermijd oogcontact of het bespreken van thema s als zorg/bezorgdheid vanuit jou als therapeut; denk aan het beeld van bevroren vingers bij de kachel (ontdooien doet pijn); ga niet harder lopen Probeer de afstandelijkheid/ vijandigheid niet op jezelf als persoon te betrekken Behandeling van cliënten met gehechtheidsstijl gekenmerkt door minimale activatie (overregulering) Geen extra contact aanbieden tenzij de cl erom vraagt Bespreek de voordelen (in ogen van cliënt) van minimale gehechtheid en ga pas heel langzaam naar de nadelen Wees geduldig en ga heel langzaam Besef dat er in de cliënt een strijd woedt omdat er ook delen zijn die snakken naar contact Behandeling van cliënten die voortdurend dissociatie of inzetten om contact te vermijden of emoties te reguleren Probeer te begrijpen wat de functie van het uit contact gaan is o.a. Therapeutische relatie/therapie onmogelijk maken (ondermijning door dader-imiterende delen) Intens innerlijk conflict over al dan niet in therapie over al dan niet geheimen gaan vertellen Regulatie van overspoeld worden Behandeling van cliënten die voortdurend dissociatie of inzetten om contact te vermijden of emoties te reguleren Praat met compassie door de cliënt (die uit contact is) heen, er zijn altijd delen die het kunnen horen: Therapeut: Je komt elke week trouw en op tijd maar zodra je binnen bent dissocieer je en gaat uit contact. Dat moet ontzettend moeilijk zijn en frustrerend. Ik vraag me af of er een groot conflict is vanbinnen om hier te zijn.. Misschien zijn er delen erg bang dat het een verkeerde keuze is om in therapie te gaan, misschien zijn er andere redenen. Ik vraag me af of er over geschreven kan worden zodat ik beter kan begrijpen wat er gaande is. Want dit lijkt me ook een erge nare situatie 10

11 Behandeling van cliënten die voortdurend dissociatie inzetten om contact te vermijden of emoties te reguleren Maar.. Wanneer er op geen enkele manier contact gemaakt kan worden, moet het gedrag ook worden begrensd want therapie is onmogelijk wanneer iemand voortdurend uit contact is, of switcht van de een naar de ander Dan empatisch begrenzen met begrip voor het immense interne conflict Tenslotte: vaak zijn de belangrijkste interventies voor onszelf als therapeut De therapeut overspoeld TIPS Neem afstand van wat tijdens de sessie op jou is gericht Besef je dat jij gaat voelen wat je cliënt voelt Reflecteer over de betekenis van de intense gevoelens van jezelf en cliënt: zoals machteloosheid, paranoia, razernij, onzekerheid, incompetentie, schaamte, willen redden, intense betrokkenheid, willen verwijzen etc Wat zijn je eigen schema s? welke niettherapeutische acties worden getriggerd? Oefen technieken om je eigen gevoel te reguleren en NIET DEFENSIEF te reageren TIPS Denk na over je eigen patronen tav van heftige emoties bijv. boosheid /vijandigheid Vermijd je dat liever? Vind je het moeilijk om je eigen boosheid met de cliënt te bespreken? Kan je daar anders mee omgaan? Vind je het moeilijk om boosheid of vijandigheid van de cliënt te verdragen? Heb je de neiging altijd alles goed te houden? Activeert het jou om meer te gaan doen, grenzen te verleggen, toe te geven aan het appel?onzeker te worden, je slecht te voelen? TIPS Let op het nemen van pauzes tussen door en het plannen van cliënten zodat je na een moeilijke sessie even steun kan halen bij een collega Herken wanneer het allemaal te veel wordt, je het mee naar huis neemt Zorg voor intervisies, supervisie en consultatie Doe leuke dingen buiten je werk Maar bovenal zorg dat je plezier houdt in je werk! 11

12 Suzette Boon, PhD