Cardiovasculaire Preventie. Opstarten en opvolgen van medicamenteuze therapie bij SCORE 10%: therapietrouw?

Transcriptie

1 Cardiovasculaire Preventie. Opstarten en opvolgen van medicamenteuze therapie bij SCORE 10%: therapietrouw? Dr. Beeckmans Evelien Promotor: Prof. Dr. Westhovens Rene, Vakgroep Reumatologie UZ KULeuven Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde 0

2 INHOUDSTAFEL 1 Abstract Inleiding Cardiovasculair risico Het begrip Probleemstelling Preventie Meetinstrumenten: Boland en SCORE Therapie Therapietrouw Themakeuze Doelstellingen Literatuuronderzoek therapietrouw Methodologie Resultaten Algemene therapietrouw voor cardiovasculaire medicatie? Meten van therapietrouw Barrières voor therapietrouw Therapietrouw bevorderen Besluiten Registratie in de praktijk Methodologie Studiepopulatie Inclusiecriteria Exclusiecriteria Studieverloop Beoordelen inzicht in het cardiovasculair risico Beoordelen therapietrouw Resultaten Klinische parameters Inzicht in het cardiovasculair risico Therapietrouw Besluiten Implementatie in de praktijk Implementatie primaire preventie Implementatie therapietrouw Evaluatie Referenties Bijlagen

3 Voorwoord The doctor may also learn more about the illness from the way the patient tells the story than from the story itself. (Dr. James B. Herrick) De huisarts speelt een centrale rol bij preventie. Dat preventie enkel kan werken indien de huisarts oog heeft voor het verhaal van de patiënt en niet enkel voor de klinische risicofactoren, wordt mooi geïllustreerd door bovenstaande zegswijze van Dr. J. B. Herrick. Aan de hand van literatuuronderzoek en een kleinschalige praktijkstudie heb ik getracht een beeld te schetsen van de therapietrouw in de eerstelijns setting. Hierbij worden enkele belangrijke barrières m.b.t. therapietrouw in kaart gebracht. Er worden tevens enkele suggesties gedaan omtrent welke therapietrouw bevorderende strategieën toe te passen in de huisartsenpraktijk. De praktijkstudie gebeurde kleinschalig waardoor geen conclusies kunnen worden getrokken naar de algemene patiëntenpopulatie met een SCORE 10%. De registratie levert wel interessante informatie over de ideeën, bezorgdheden en verwachtingen van de patiënt. Hiernaar toetsen kan de arts -patiënt relatie enkel ten goede komen. Tenslotte wil ik graag een woord van dank richten aan iedereen die mij in dit creatieve proces heeft begeleid en me de kans heeft gegeven te groeien in mijn arts -zijn. Dr. Evelien Beeckmans 2

4 ABSTRACT 1 ABSTRACT Opstarten en opvolgen van medicamenteuze therapie bij SCORE 10%: therapietrouw? Haio: Dr. Evelien BEECKMANS Universiteit Gent Promotor: Prof. Dr. Rene WESTHOVENS, vakgroep Reumatologie UZ Leuven Praktijkopleider: Dr. Jan CLAEYS Context: Primaire preventie speelt een centrale rol in de huisartsenpraktijk. Preventie kan slechts slagen indien de patiënt therapietrouw is. De huisarts speelt een cruciale rol in het implementeren van preventiestrategieën met oog voor therapietrouwbevorderende strategieën. Onderzoeksvraag: Deze thesis omvat 2 luiken in de exploratie naar het opstarten van cardiovasculaire preventiemaatregelen en de therapietrouw van de patiënt met een hoog cardiovasculair risico. In het exploratief literatuuronderzoek wordt nagegaan wat de potentiële barrières zijn voor therapietrouw in de preventieve setting. Er wordt een kort overzicht geschetst van enkele bewezen therapietrouwbevorderende methoden. Daarnaast wordt door middel van een kleinschalig prospectief onderzoek nagegaan wat de therapietrouw is in een solopraktijk te De Haan. Hierbij worden tevens de ideeën, de bezorgdheden en de verwachtingen van de patiënt door middel van een vragenlijst getoetst. Methode: De literatuur werd hoofdzakelijk opgezocht via Pubmed en in op evidentie gebaseerde richtlijnen voor de huisartsenpraktijk (Domus Medica, NHG, Folia,..). Daarnaast werd een kleinschalig prospectief observationeel onderzoek uitgevoerd bij 17 patiënten uit een solopraktijk te De Haan. De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité. De patiënten voldeden allen aan de inclusiecriteria en tekenden allen een geïnformeerd toestemmingsformulier. Resultaten: Het literatuuronderzoek wees uit dat volgende strategieën de therapietrouw kunnen bevorderen: 1) herinneringsstrategieën, 2) vereenvoudiging van het medicatieschema,3) patiënteneducatie, 4) regelmatige opvolging door de apotheek en 5) motivationeel interviewen. Uit de praktijkstudie blijkt dat 2 op 3 patiënten zich zorgen maakt over het hoog cardiovasculair risico. Bij iets minder dan de helft van de patiënten heeft dit invloed op de gemoedstoestand. De meeste patiënten begrijpen hun risico goed en schatten het risico correct in. Bijna 1 op 2 patiënten was gedurende de studie strikt therapietrouw. De meest voorkomende reden om minder therapietrouw te zijn was het vergeten van de medicatie. In dit werk wordt eveneens een suggestie gedaan om preventie en therapietrouw te implementeren in de huisartsenpraktijk volgens een stroomdiagram. Conclusies: Er is momenteel nog geen gouden standaard voorhanden ter bevordering van de therapietrouw in de huisartsenpraktijk. In de toekomst zal verder onderzoek moeten worden gevoerd naar interventies die therapietrouw bevorderend werken en uiteindelijk leiden tot een praktisch haalbare standaard. evelienbeeckmans@telenet.be ICPC-code: A

5 INLEIDING 2 INLEIDING 2.1 Cardiovasculair risico Het begrip Het cardiovasculair risico is het risico dat een persoon een hart -of vaatziekte zal ontwikkelen. Dit kan leiden tot morbiditeit of mortaliteit. Het fatale cardiovasculair risico van een individu is de kans dat dit individu binnen de 10 jaar overlijdt aan een hart -of vaatziekte Probleemstelling De gemiddelde levensverwachting in België bedraagt 78 jaar voor de man en 82 jaar voor de vrouw. Niet iedereen bereikt deze gezegende leeftijd. Verschillende mensen sterven voortijdig. De belangrijkste doodsoorzaak in België is hart - en vaatziekten. In 2005 stierven in totaal mensen aan een hart - of vaatziekte waaronder vrouwen en mannen. Hiervan stierven 2400 mensen voor ze de leeftijd van 60 jaar hadden bereikt. In de leeftijdcategorie jaar bedroeg het sterfteaantal bijna patiënten (Belgisch Instituut voor Statistiek, 2005). Een belangrijke taak op gebied van preventie van voortijdige sterfte is weggelegd voor de huisarts. Door de toenemende vergrijzing van de bevolking, zal ook de morbiditeit ten gevolge van hart - en vaatziekten toenemen. Dit zorgt voor een toename in kosten voor de gezondheidszorg. Het is ook van groot belang dat mensen zo gezond mogelijk oud kunnen worden. Dit kunnen we nastreven door preventief te handelen Preventie In de preventieve geneeskunde wordt onderscheid gemaakt tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie. Onderstaande tijdsas illustreert de plaats van primaire preventie. Dit houdt in: preventieve handelingen stellen die als doel hebben de ziekte te voorkomen. 4

6 INLEIDING Figuur 1: preventie op verschillende niveaus In deze thesis wordt dieper ingegaan op primaire preventie bij mensen met een hoog cardiovasculair risico. Dit wil zeggen: instellen van therapie bij patiënten met een hoog risico op ziekte of sterfte aan hart - of vaatziekten zonder deze ziekte te hebben. Om het risico van een individu te berekenen wordt gebruik gemaakt van meetinstrumenten: het algoritme van Boland en de SCORE tabel Meetinstrumenten: Boland en SCORE Om het cardiovasculair risico te kunnen berekenen, zijn door de jaren heen verschillende algoritmes ontwikkeld. In België wordt gebruik gemaakt van het algoritme van Boland. Dit algoritme is toepasbaar op iedere patiënt tussen 40 en 75 jaar (zie bijlage 1). Stap 1: opstellen van het risicoprofiel. Hierbij wordt gebruik gemaakt van volgende risicofactoren: Leeftijd ( 50 jaar) Bloeddruk ( 140/90 mmhg of behandeld met medicatie) Rookgedrag ( 1 sigaret daags) Diabetes mellitus type 2 Persoonlijke ischemisch event (cardiaal, cerebraal of perifeer) Familiaal ischemisch event (< 55 jaar bij vader/broer, < 65 jaar bij moeder/zus) 5

7 INLEIDING Stap 2: risicostratificatie. Het fatale cardiovasculair risico van de patiënt wordt bepaald afhankelijk van de ingangspoort in het algoritme. Bij patiënten die in de grijze zone vallen, zal de SCORE tabel (zie bijlage 2) worden toegepast om het fatale cardiovasculair risico te berekenen. In de SCORE tabel wordt gebruik gemaakt van volgende risicofactoren: Geslacht Leeftijd Rookgedrag Systolische bloeddruk Totaal cholesterol of de ratio van het totale cholesterol op HDL-cholesterol Afhankelijk van de ingang van de patiënt in het algoritme en/of de SCORE tabel, zal het fatale cardiovasculair risico aangegeven worden. Het risico kan worden onderverdeeld in een laag (< 5%), een matig ( 5% en < 10%) of een hoog cardiovasculair risico ( 10%) (Boland et al., 2007). In deze thesis wordt de therapietrouw bij hoogrisicopatiënten bestudeerd in een huisartsenpraktijk. Dit zijn patiënten die in de komende 10 jaar, 10% kans of meer hebben om te sterven aan een hart - of vaatziekte Therapie Afhankelijk van het cardiovasculair risico, zal de arts een aangepaste preventieve therapie, hetzij niet - medicamenteus, hetzij medicamenteus instellen. De therapie bij hoogrisicopatiënten bestaat zowel uit niet - medicamenteuze als medicamenteuze therapie. De niet - medicamenteuze therapie omvat leefstijlaanpassingen zoals: niet roken of stoppen met roken, voldoende beweging en een gezonde voeding. In deze studie zal dieper worden ingegaan op de therapietrouw met betrekking tot de medicamenteuze therapie. 6

8 INLEIDING Deze medicamenteuze therapie bestaat uit: 1. acetylsalicylzuur 2. statine 3. antihypertensivum Studies hebben aangetoond dat dagelijkse inname van acetylsalicylzuur in een dosis van 75mg 150mg bij hoogrisicopatiënten een significante vermindering in cardiovasculaire sterfte geeft (Antithrombotic Trialists Collaboration, 2002). Hoewel diabetici tot de hoogrisicogroep behoren, is bij hen het effect van acetylsalicylzuur minder duidelijk. In juni 2010 verscheen een consensus van de American Diabetes Association, de American Heart Association en de American College of Cardiology Foundation waarin te lezen staat dat acetylsalicylzuur enkel wordt aangeraden in primaire preventie bij diabetici met minstens 1 bijkomende risicofactor zoals: roken, hypertensie, (Pignone et al., 2010). In deze praktijkstudie werd Asaflow 80mg opgestart bij de geïncludeerde hoogrisicopatiënten. Daarnaast hebben verschillende studies aangetoond dat een strikte bloeddrukregeling een positieve invloed heeft op cardiovasculaire morbiditeit. In onze praktijk werd de bloeddrukmedicatie opgestart volgens de aanbeveling hypertensie van Domus Medica (De Cort et al., 2009). Er werd gebruik gemaakt van volgend schema: Hypertensie patiënten zonder comorbiditeit (standaardbehandeling): - 1 ste keus therapie: thiazidediureticum. - 2 e keus therapie of in associatie met een thiazidediureticum: β-blokker, calciumantagonist, ACE-inhibitor of angiotensine-ii-receptor antagonist. Hypertensie patiënten mét comorbiditeit: - Nefropathie zonder proteïnurie: standaardbehandeling - Nefropathie met proteïnurie: ACE-inhibitor - Coronair lijden: 1 ste keus: β-blokker 2 e keus: calciumantagonist 7

9 INLEIDING - Post myocard infarct: β-blokker + ACE-inhibitor of sartaan - Hartfalen: diureticum + ACE-inhibitor - Diabetes mellitus type 2 zonder nefropathie: standaardbehandeling - Diabetes mellitus type 2 mét nefropathie en micro-albuminurie: ACE-inhibitor of sartaan. - Post - CVA/TIA: standaardbehandeling Statines doen de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit significant dalen bij hoogrisicopatiënten, ook indien de patiënt een normale totale cholesterolwaarde heeft (Mills et al., 2008). In deze studie werden de patiënten opgestart met simvastatine 20mg, gezien het positieve effect op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit én gezien het feit dat dit één van de goedkopere statines op de Belgische markt is waarmee het langst ervaring is opgebouwd. Tijdens het verloop van deze praktijkstudie verscheen een artikel in de Folia Pharmaco Therapeutica van januari 2011 omtrent het gebruik van statines in primaire preventie. Hierin staat te lezen dat in een Cochrane review wordt geconcludeerd dat er onvoldoende evidentie is om statines in primaire preventie systematisch aan te bevelen. Dit omwille van onvoldoende zekerheid van het effect van statines indien langdurig gebruik, de onzekere kosten - baten verhouding en de grote number needed to treat (NNT). Men moet gedurende 1 jaar 1000 patiënten behandelen om 1 sterfgeval te voorkomen (Taylor et al., 2011). In een artikel in het British Medical Journal wordt geconcludeerd dat statines onnodig zijn voor patiënten met een laag cardiovasculair risico en dat het voorschrijven van statines afhankelijk is van het aanwezig zijn van andere cardiovasculaire risicofactoren (Deckers, Blumenthal, 2011). 2.2 Therapietrouw De begrippen adherence en compliance zijn synoniemen van elkaar en betekenen: de mate waarin de patiënt zijn medicatie neemt volgens de voorgeschreven dosis én het voorgeschreven tijdsinterval. Het begrip persistence wordt in de literatuur omschreven als de tijdsduur van het begin van de therapie tot het moment waarop de patiënt zijn behandeling staakt (Cramer et al., 2008). 8

10 INLEIDING 2.3 Themakeuze Preventie is een heel actueel thema. Huisartsenverenigingen besteden de laatste jaren veel aandacht aan het opstellen van preventierichtlijnen. Denken we aan de gezondheidsgids van Domus Medica vzw en het GMD+. Aangezien er met preventieve handelingen slechts resultaat kan worden bereikt indien de patiënt therapietrouw is, is het belangrijk om de therapietrouw van een patiënt te objectiveren en de patiënt te stimuleren om therapietrouw te zijn. 2.4 Doelstellingen Deze thesis omvat 2 luiken. Enerzijds het literatuuronderzoek met betrekking tot therapietrouw bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico, anderzijds de praktijkregistratie van therapietrouw bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico in een solo huisartsenpraktijk te De Haan. In de literatuurstudie wordt nagegaan welke factoren de therapietrouw bij patiënten beïnvloeden, hoe de therapietrouw in de huisartsenpraktijk kan worden gemeten en welke strategieën er kunnen worden toegepast om de therapietrouw bij de patiënt te bevorderen. Voor de praktijkstudie werd bij alle patiënten tussen 40 en 75 jaar uit de huisartsenpraktijk van Dr. Claeys te De Haan een cardiovasculair risicoprofiel opgesteld. Alle hoogrisicopatiënten werden zowel niet - medicamenteus als medicamenteus behandeld. Onder de patiënten met een hoog cardiovasculair risico kwamen 18 personen in aanmerking om deel te nemen aan de praktijkstudie. De studie ging door in de periode augustus 2010 t.e.m. februari 2011 Deze studie heeft als doel na te gaan wat het inzicht van de patiënt in zijn cardiovasculair risico is na educatie door de huisarts. Dit gebeurde aan de hand van een vragenlijst die tevens peilt naar de ideeën, de bezorgdheden en de verwachtingen van de patiënt. Daarnaast werd na 3 maanden een 2 e vragenlijst voorgelegd aan de patiënt om te peilen naar de therapietrouw. Het doel is om een eerste exploratie te doen naar de mogelijke oorzaken van een verminderde therapietrouw. 9

11 LITERATUURONDERZOEK 3 LITERATUURONDERZOEK THERAPIETROUW 3.1 Methodologie De overgrote meerderheid van de literatuur voor dit literatuuronderzoek werd opgezocht via de online databank Pubmed ( na inloggen via het VPN-netwerk van de universiteit Gent. De volgende zoektermen werden gehanteerd: compliance in cardiovascular medication, adherence and persistence, improving adherence in cardiovascular medication, measuring adherence to cardiovascular medication, economic consequences of nonadherence. In de meest relevante literatuur werden de referentielijsten nagekeken en hieruit werden een aantal relevante artikels geselecteerd. De relevantie van deze artikels werd nagegaan aan de hand van hun abstract, de tijdschriften waarin ze gepubliceerd werden, de science citation index en de afwezigheid van conflict of interest. Daarnaast werd een deel van de literatuur opgezocht in de aanbevelingen van Domus Medica, in de Folia Pharmaco Therapeutica en in de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap. 3.2 Resultaten Algemene therapietrouw voor cardiovasculaire medicatie? Een overzichtsartikel concludeert dat globaal genomen één derde tot de helft van de patiënten niet therapietrouw zijn (Munger et al., 2007). In een ander overzichtsartikel wordt geclaimd dat bij patiënten met coronair lijden in secundaire preventie een daling van therapietrouw plaatsvindt in de tijd (Ho et al., 2009). Hierbij maken we een kanttekening: er is geen gestandaardiseerde methode om adequaat cijfers van therapietrouw weer te geven. De cijfers uit bovenstaande overzichtsartikels kunnen voor interpretatie vatbaar zijn. 10

12 LITERATUURONDERZOEK Meten van therapietrouw Het is belangrijk om bij elke patiënt die onder chronische medicatie staat, de therapietrouw na te gaan. In een overzichtsartikel van het New England Journal of Medicine wordt uitgebreid beschreven welke methodes men kan gebruiken om therapietrouw te meten. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen directe methodes en indirecte methodes om therapietrouw te meten (Osterberg, Blaschke, 2005). De directe methodes baseren zich op de objectieve meting van het medicijn of zijn metaboliet in het bloed en/of urine. Deze methode is de meest betrouwbare. De meest frequent gebruikte methodes om therapietrouw te meten, zijn de indirecte methodes. Hierbij wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten, het tellen van pillen, patiënten dagboeken, het meten van klinische parameters, enzovoort om de therapietrouw na te gaan. Deze methoden zijn minder accuraat en vaak onderhevig aan manipulatie of bias. Welke methodes zijn het gemakkelijkst hanteerbaar voor het meten van therapietrouw in de huisartsenpraktijk? Een overzichtsartikel concludeert dat de meest toegankelijke methode om therapietrouw na te gaan bij oudere patiënten de volgende is: het stellen van open vragen zonder verwijtende ondertoon (Maclaughlin et al., 2005). Dit is echter een heel vaag omschreven begrip dat vrij kan zijn voor interpretatie. De meest gebruikte methode en de meest toegankelijke methode om therapietrouw na te gaan in de huisartsenpraktijk zijn de vragenlijsten. Een veelgebruikte gevalideerde vragenlijst is de Morisky Medication Adherence Scale (= MMAS). De oorspronkelijke vragenlijst dateert uit de jaren 80 en bestaat uit 4 vragen omtrent medicatiegebruik waarop men ja of nee kan antwoorden. Enkele jaren geleden werd een nieuwere versie van deze schaal ontwikkeld, bestaande uit 8 vragen (Krousel Wood et al., 2005). Duitse onderzoekers ontwikkelden in 2009 ook een vragenlijst: de A14 schaal. Met deze lijst kan worden nagegaan of de patiënt therapietrouw is en welke barrières bij de patiënt zorgen voor een minder goede therapietrouw. De A14 schaal werd vergeleken met de MMAS en toont een significante correlatie (Jank et al., 2009). 11

13 LITERATUURONDERZOEK De accuraatheid van zelf rapportering en vragenlijsten kan in vraag worden gesteld. Een studie onderzocht de correlatie tussen zelf rapportering en het gebruik van elektronische pillendoosjes (MEMS = medical event monitoring system). Hieruit blijkt weinig correlatie te bestaan tussen de zelf rapportering en de MEMS. Patiënten overdrijven hun therapietrouw vaak bij het invullen van de vragenlijsten, vanuit sociaal wenselijk oogpunt (Zeller et al., 2008). De MEMS zijn echter dure apparaten die vooral in klinische studies worden gebruikt en minder bruikbaar zijn in de huisartsenpraktijk Barrières voor therapietrouw Om aangepaste interventies te kunnen ontwikkelen dewelke therapietrouw bevorderen, moet de onderzoeker weten welke barrières een goede therapietrouw in de weg staan. Verschillende studies tonen aan dat er een veelvoud aan potentiële barrières voor therapietrouw bestaan. Figuur 2: barrières voor therapietrouw (Osterberg et al., 2005) 12

14 LITERATUURONDERZOEK Het RAND- rapport (Gellad et al., 2009) is een uitgebreid overzichtsartikel dat handelt over de mogelijke barrières voor therapietrouw. Door de onderzoekers werd een conceptueel raamwerk opgesteld dat de mogelijke barrières voor therapietrouw weergeeft. Het conceptueel model toont dat therapietrouw afhankelijk is van patiëntgebonden, artsgebonden en maatschappijgebonden factoren. Dit bevestigt wat eerder werd aangetoond in een ander overzichtsartikel (Osterberg, Blaschke, 2005). Een goede communicatie tussen arts en patiënt is zeer belangrijk. Zo wordt voorgesteld in een artikel uit de Canadian Family Physician om tijdens elke consultatie samen met de patiënt de medicatielijst en het medicatieschema (dosis en tijdstip van inname) te overlopen. Hierbij wordt eveneens nagevraagd of de patiënt weet waarom hij de medicatie moet nemen en of er bijwerkingen of moeilijkheden zijn bij inname. Op deze manier kan men barrières ontdekken die mogelijk een invloed kunnen hebben op de therapietrouw (Lussier, Richard, 2007). Therapietrouw wordt beïnvloed door de ideeën die een patiënt heeft omtrent medicatie en zijn gezondheid. Een studie toont aan dat deze ideeën weinig veranderen in de loop van de tijd (Porteus et al., 2010). Ook de hoeveelheid medicatie speelt een rol bij het al dan niet bevorderen van de therapietrouw. Een Duitse studie die gebruik maakt van de Morisky Medication Adherence Scale toont aan dat therapietrouw daalt bij het innemen van meer dan 4 medicijnen dagelijks (Rottlaender et al., 2007) Therapietrouw bevorderen Reeds tientallen jaren werden verschillende studies uitgevoerd op zoek naar doeltreffende interventies om de therapietrouw te bevorderen. Globaal kunnen we een onderscheid maken tussen eenvoudige en multifactoriële interventies. Tot op heden is geen gouden standaard beschikbaar om de therapietrouw te bevorderen. In 2009 werd door het National Collaborating Centre for Primary Care in Londen een zeer lijvige richtlijn omtrent therapietrouw gepubliceerd. 13

15 LITERATUURONDERZOEK Deze richtlijn is een uitgebreid overzichtsartikel en handelt over het bevorderen van de therapietrouw op het niveau van de eerstelijns geneeskunde. Er wordt aangeraden om voor iedere patiënt na te gaan welke interventie het meest kans geeft op verbetering van de therapietrouw. Zo kan voor elke patiënt een op maat gemaakte interventie worden opgesteld (The National Collaborating Centre for Primary Care, 2009). In een andere studie werd onderzocht welke interventies op het niveau van de patiënt het meest worden toegepast om de therapietrouw te bevorderen. Deze studie toont aan dat interventies die inspelen op educatie/cognitie het meest worden toegepast. Vervolgens interventies die inspelen op gedrag/gedragsverandering. De minst gebruikte interventies zijn deze die inspelen op de emoties van de patiënt. De onderzoekers van deze studie geven als voornaamste beperking dat er niet wordt nagegaan welke interventies op niveau van de arts of van het gezondheidszorgsysteem effectief blijken te zijn in het bevorderen van de therapietrouw. Enkel interventies op het niveau van de patiënt werden nagekeken (Berben et al., 2011). Een WHO rapport toont aan dat het gebruik van educatieve interventies de kennis bij de patiënt omtrent zijn aandoening verhoogt, maar dat dit niet noodzakelijk leidt tot toename in therapietrouw (Sabate, 2003). Dit kan geïllustreerd worden aan de hand van het model van gedragsverandering van Prochaska en Diclemente (DiClemente et al., 1991) Afhankelijk van de fase van gedragsverandering waarin een patiënt zich bevindt, moet een aangepast beleid worden gevoerd. Als de patiënt in de voorbeschouwingfase zit, zal educatie alleen niet voldoende zijn om een gedragswijziging, in dit geval verbetering van de therapietrouw, te bewerkstelligen. Pas als de patiënt in de beslissingsfase zit, kan een actieve gedragsverandering in overweging worden genomen. Volgende figuur toont de verschillende stappen tot het komen van een gedragsverandering. 14

16 LITERATUURONDERZOEK Figuur 3: model van Prochaska en Diclemente In een overzichtsartikel wordt het effect nagegaan van verschillende interventies die de therapietrouw voor cholesterolverlagende medicatie potentieel kunnen verhogen. Hiervoor werden 11 gerandomiseerde en gecontroleerde studies geselecteerd. Hierbij tonen 6 van de 11 studies een significante verbetering in therapietrouw in de interventiegroep. De interventies worden als volgt ingedeeld: 1) vereenvoudiging van het medicatieschema, 2) patiënteneducatie, 3) herinneringsstrategieën, 4) complexe gedragsinterventies. Er wordt aangetoond dat de meest doeltreffende interventie de herinneringsstrategie is (telefonisch, contacten met de apotheek). Daarnaast geven volgende methodes ook een verhoging in therapietrouw: vereenvoudiging van het medicatieschema en patiënteneducatie (Schedlbauer et al., 2010). Een gerandomiseerde en gecontroleerde studie omtrent bloeddrukcontrole werd uitgevoerd waarbij de interventiegroep gedurende 9 maand 4 maal gezien werd door een apotheker in hospitaalmilieu. De interventie vond plaats tijdens het 2 e en 3 e consult. Tijdens deze consulten werd een uitgebreid gesprek gevoerd met de patiënt waarbij werd nagegaan welke factoren tot een slechte bloeddrukcontrole kunnen leiden. Er werd eveneens mondelinge en schriftelijke educatie gegeven aan de patiënt omtrent hypertensie. De patiënt kreeg tips om beter te kunnen omgaan met de bloeddruk. 15

17 LITERATUURONDERZOEK Tenslotte gaf de apotheker aanbevelingen voor aanpassing van de medicamenteuze therapie van de patiënt aan de arts. Deze studie toont aan dat zowel de bloeddruk als de therapietrouw bij de patiënten in de interventiegroep significant beter zijn in vergelijking met de controlegroep. De nadelen aan deze studie zijn: een studieopzet in de 2 e lijn (hospitaalmilieu), de interventie is complex en tijdrovend, de tips die de patiënt krijgt om beter te kunnen omgaan met de bloeddruk worden vaag omschreven (Morgado et al., 2011). De Com99 studie omvat een multifactoriële interventie om de bloeddruk en de therapietrouw voor bloeddrukverlagende medicatie te verbeteren. Zowel de interventiegroep als de controlegroep werden gedurende dezelfde tijdsintervallen opgevolgd. De interventie bestaat uit: het tellen van de medicatie tijdens elke consultatie, het aanduiden van een familielid om de therapietrouw te ondersteunen en het geven van een informatieblad omtrent bloeddruk en de gevolgen van een slechte bloeddrukcontrole. Alle interventie artsen kregen 2 uur training in motivationeel interviewen; dit is een techniek om de therapietrouw van de patiënt te bevorderen. Het resultaat van deze studie is dat de patiënten in de interventiegroep meer therapietrouw zijn en dat de systolische bloeddruk in de interventiegroep significant lager is dan in de controlegroep. De therapietrouw in beide studiegroepen was zeer hoog. Dit is volgens de auteurs vermoedelijk te wijten aan het Hawtorne effect. Dit betekent dat de therapietrouw zeer hoog ligt louter doordat de patiënten aan de studie deelnemen (Pladevall et al., 2010). De FAME studie bestudeert het effect van een apotheker zorgprogramma op therapietrouw en bloeddruk. De studie bestaat uit 3 fasen: een inloop fase, een prospectieve observationele fase en een gerandomiseerde gecontroleerde fase. Daarna volgde een opvolgperiode van 14 maanden. Tijdens de prospectieve observationele fase kreeg elke patiënt geïndividualiseerde educatie omtrent de medicatie. De patiënt ontving zijn medicatie in blisterverpakking en kreeg een regelmatige opvolging bij een klinisch apotheker gedurende 2 maand. Na deze fase werden de patiënten gerandomiseerd verdeeld over hetzij een interventiegroep, hetzij een controlegroep. De interventiegroep kreeg tijdens deze fase een voortzetting van het apotheker zorgprogramma. Na de prospectieve observationele fase werd een toename in therapietrouw vastgesteld van 61.2% naar 96.9%. 16

18 LITERATUURONDERZOEK Er werd eveneens een significante verbetering in de systolische bloeddruk vastgesteld. Zes maand na de gerandomiseerde gecontroleerde fase bleef de therapietrouw in de interventiegroep hoog (95.5%) terwijl de therapietrouw in de controlegroep zakte tot 69.1%. De bloeddruk blijkt significant lager te zijn in de interventiegroep dan in de controlegroep. Er wordt geen significant verschil vastgesteld in LDL-cholesterol tussen de beide studiegroepen. Het nadeel van deze studie is dat ze ook werd uitgevoerd in hospitaalmilieu (Lee et al., 2006). In een meta-analyse van gerandomiseerde en gecontroleerde studies wordt geconcludeerd dat minder nadruk moet worden gelegd op educatie interventies dan op gedragsinterventies om tot een verbeterde therapietrouw te komen (Conn et al., 2009). 3.3 Besluiten Therapietrouw is voor de meeste artsen een vanzelfsprekend begrip. In de dagelijkse praktijk wordt weinig stilgestaan bij het feit dat het niet aanslaan van de medicatie te wijten kan zijn aan een slechte therapietrouw. Het is belangrijk dat er een grotere bewustwording onder de artsen komt met betrekking tot therapietrouw. Om het met de woorden van Dr. Koop te citeren: Pills don t work in patients who don t take them. Studies hebben aangetoond dat de therapietrouw bij chronische medicatie soms beduidend laag ligt, voornamelijk in primaire preventie, maar evenzeer in secundaire en tertiaire preventie. Het is belangrijk de potentiële barrières voor therapietrouw tijdig te herkennen. In eerste instantie moeten artsen beseffen dat educatie nodig is, maar dat educatie alleen niet tot een verhoogde therapietrouw kan leiden. Door de jaren heen werden verschillende methodes ontwikkeld om therapietrouw bij de patiënt te meten. De directe methodes zijn zeer accuraat doordat zij de aanwezigheid van de medicatie of de metaboliet in het bloed en/of urine kunnen opsporen. In de praktijk zijn deze methodes moeilijk te integreren. De meest gebruikte methodes om therapietrouw na te gaan in de huisartsenpraktijk zijn de indirecte methodes. Deze methodes zijn veel meer onderhevig aan vertekening door manipulatie. 17

19 LITERATUURONDERZOEK In de huisartsenpraktijk zijn dit echter de meest praktische en patiëntvriendelijke methodes. Een veelgebruikte indirecte methode voor het toetsen van therapietrouw is zelf rapportering. Daarnaast is het wenselijk dat de huisarts peilt naar de ideeën, de bezorgdheden en de verwachtingen van de patiënt bij het opstarten van een nieuwe medicamenteuze therapie. Op deze manier kan voor elke patiënt apart bepaald worden wat de belangrijkste struikelblokken zijn tot het correct innemen van de medicatie. Indien de therapietrouw en de mogelijke barrières tot therapietrouw bij de patiënt gekend zijn, kan er worden overgegaan tot methodes die de therapietrouw kunnen stimuleren. De arts moet beseffen dat het promoten van een goede therapietrouw niet enkel op het niveau van de patiënt dient te gebeuren. Er dienen eveneens aangepaste interventies te gebeuren op niveau van de arts en op niveau van de maatschappij. Momenteel is echter geen gouden standaard beschikbaar om de therapietrouw in de huisartsenpraktijk te bevorderen. In één studie wordt aangeraden om voor iedere patiënt apart een aangepaste interventie toe te passen. Interventies op niveau van de patiënt: Allereerst is een goede communicatie tussen arts en patiënt zeer belangrijk waarbij de arts oog heeft voor de ideeën, de bezorgdheden en de verwachtingen van de patiënt. In de praktijkstudie wordt dit getoetst aan de hand van de vragenlijst inzicht in uw risico (zie bijlage 4). Herinneringsstrategieën blijken zeer doeltreffend te zijn. Dit houdt in dat de patiënt eraan herinnerd wordt dat het tijd is om de arts te raadplegen om de medicatievoorschriften te hernieuwen. Vereenvoudiging van het medicatieschema zou ook een effectieve strategie zijn om de therapietrouw te verbeteren. Patiënteneducatie speelt eveneens een rol, doch dit zal op zichzelf niet leiden tot verhoging van de therapietrouw. 18

20 LITERATUURONDERZOEK Een andere studie toonde aan dat patiënten meer therapietrouw zijn indien ze ook regelmatig opgevolgd worden door de apotheker. Hierbij geeft de apotheker de patiënt educatie omtrent de medicatie en tips omtrent het belang van de medicatie. De tips werden in de studie echter onvoldoende uitgelicht om bruikbaar te zijn. Door middel van motivationeel interviewen kan de arts ook de therapietrouw bij de patiënt stimuleren. Het nadeel aan de studies met multifactoriële interventies is het feit dat moeilijk kan worden bepaald welk deel van de interventie de meest doeltreffende is. Daarnaast kan er gezorgd worden voor educatie van de huisartsen, eventueel in LOK-groepen omtrent: therapietrouw, de potentiële barrières bij de patiënt en de interventies die kunnen leiden tot een toename in de therapietrouw. De arts kan, indien hij/zij dat wenst, getraind worden in motivationeel interviewen, dit is een techniek om therapietrouw te bevorderen. Daarnaast is een goede samenwerking tussen arts en apotheker van groot belang. Hierbij kan de apotheker aan de arts tips geven voor aanpassing en/of vereenvoudiging van het medicatieschema van de patiënt. 19

21 PRAKTIJKREGISTRATIE 4 REGISTRATIE IN DE PRAKTIJK 4.1 Methodologie De studie gebeurde monocentrisch: alle patiënten werden gerekruteerd uit een solo - huisartsenpraktijk te De Haan. Het betreft een prospectief observationeel onderzoek. Voor aanvang van de studie gebeurde een cardiovasculaire risicostratificatie aan de hand van het algoritme van Boland (zie bijlage 1). Dit algoritme werd toegepast op elke patiënt vanaf 40 jaar tot en met 75 jaar die zich in de praktijk aanmeldde met om het even welke klacht. Er werd educatie gegeven aan de patiënt omtrent het begrip cardiovasculair risico. Indien nodig, gebeurde een bloedafname ter bepaling van het totale cholesterolgehalte en de cholesterol ratio. De patiënt kon dit desgewenst weigeren. Er werd een inventarisatie gemaakt van de persoonlijke en familiale cardiovasculaire risicofactoren. Het rookgedrag van de patiënt werd nagevraagd. Patiënten met een risico 10% kans om de volgende 10 jaar te sterven aan een hart - of vaatziekte, werd meer uitleg gegeven over de studie. Hierbij werden de inclusie - en exclusiecriteria nagekeken. Indien de patiënt in aanmerking kwam voor de studie, werd zowel mondelinge als schriftelijke informatie gegeven over het doel van de studie. Enkele dagen later en na het lezen en ondertekenen van het geïnformeerd toestemmingsformulier werd de patiënt uitgenodigd voor het eerste studiebezoek. Patiënten met een hoog cardiovasculair risico die weigerden aan de studie deel te nemen, werden eveneens opgestart met een correct niet - medicamenteus en medicamenteus preventief beleid. Het studieprotocol werd goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van UZ KULeuven. Tijdens het 1 ste studiebezoek werden de persoonlijke en familiale cardiovasculaire risicofactoren en het rookgedrag van de patiënt nogmaals overlopen. Er werden leefstijladviezen gegeven en de medicamenteuze therapie werd opgestart. Door middel van de vragenlijst inzicht in uw risico (zie bijlage 4) werd nagegaan wat de ideeën, bezorgdheden en verwachtingen zijn van de patiënt omtrent het hoog cardiovasculair risico. Tenslotte werden volgende klinische parameters bepaald: bloeddruk, gewicht, lengte en BMI. Op het eind van het 1 ste studiebezoek werd een afspraak vastgelegd voor het 2 e studiebezoek. 20

22 PRAKTIJKREGISTRATIE Na 3 maanden volgde het 2 e studiebezoek. Tijdens dit studiebezoek werd met de patiënt een vragenlijst overlopen om te peilen naar de therapietrouw met betrekking tot de nieuw opgestarte medicatie (zie bijlage 5). Vervolgens werden volgende klinische parameters terug herbepaald: gewicht, BMI en bloeddruk. Ook het rookgedrag werd terug nagevraagd. De studieduur was oorspronkelijk 6 maanden, maar werd omwille van praktische redenen van tijdsrestrictie ingekort tot 3 maanden. Het 2 e bezoek was tevens het laatste bezoek in het kader van de studie. 4.2 Studiepopulatie De studiepopulatie bestond oorspronkelijk uit 18 personen waaronder 5 vrouwen en 13 mannen. Al deze personen voldeden aan de inclusiecriteria. Deze personen konden slechts deelnemen aan de studie na het tekenen van een geïnformeerd toestemmingsformulier. Bij de mannen was er één drop out. Deze persoon tekende het geïnformeerd toestemmingsformulier en vulde de vragenlijst over het inzicht in uw risico in. Hij wenste nadien geen 2 e studiebezoek meer te doen, waardoor de studiepopulatie werd teruggebracht tot 17 personen: 5 vrouwen en 12 mannen Inclusiecriteria - mannen en vrouwen vanaf 40 jaar tot en met 75 jaar - ambulant gezien op de raadpleging - personen die wilsbekwaam zijn en in staat zijn het studieprotocol te begrijpen en na te leven - deelname na een mondelinge en schriftelijke uiteenzetting van de studie met een ondertekend toestemmingsformulier - personen die na beoordeling door de onderzoeker voldoen aan de criteria voor een SCORE 10% en die niet of slechts gedeeltelijk op medicatie staan - voldoen aan alle inclusiecriteria 21

23 PRAKTIJKREGISTRATIE Exclusiecriteria - personen jonger dan 40 jaar of ouder dan 75 jaar - zwangere en borstvoeding gevende vrouwen - gehospitaliseerde patiënten - personen met een SCORE < 10% 4.3 Studieverloop Bezoek 0: screening Dag 1 - Inventarisatie cardiovasculaire risicofactoren - Persoonlijke en familiale anamnese - Klinisch onderzoek: bloeddruk, gewicht en lengte - Bloedname voor cholesterol indien laatste cholesterolbepaling > 12 maand geleden - Berekening SCORE + uitleg omtrent het cardiovasculair risico - Mondelinge en schriftelijke informatie omtrent de studie indien de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria Bezoek 1: start studie Na 3 dagen - Inclusie in de studie na ontvangen van het ondertekende toestemmingsformulier - Vragenlijst inzicht in uw risico : IPQ-K - Opstarten van medicamenteuze therapie - Vastleggen van het 2 e studiebezoek Bezoek 2: einde studie Na 3 maand - Anamnese: rookgedrag, bijwerkingen van de medicatie - Klinisch onderzoek: bloeddruk en gewicht - Vragenlijst therapietrouw - Afsluiten van de studie Tabel 1: studieverloop 22

24 PRAKTIJKREGISTRATIE 4.4 Beoordelen inzicht in het cardiovasculair risico Bij aanvang van de studie werd aan iedere patiënt gevraagd de vragenlijst omtrent inzicht in het cardiovasculair risico in te vullen. Deze vragenlijst (zie bijlage 3) bestaat uit 8 vragen waarop de patiënt zijn mening kan weergeven via een quotering van 0 tot 10. Hierbij omcirkelt de patiënt het voor hem/haar meest passende antwoord. De laatste vraag is een open vraag waarbij de patiënt de voor hem/haar 3 meest belangrijke oorzaken van zijn/haar hoog cardiovasculair risico kan invullen. Het doel van deze vragenlijst is na te gaan welke ideeën, bezorgdheden en verwachtingen de patiënt heeft over zijn/haar hoog cardiovasculair risico. 4.5 Beoordelen therapietrouw Na 3 maanden werd de patiënt teruggezien voor het 2 e studiebezoek. Hierbij werd de patiënt gevraagd een vragenlijst in te vullen omtrent therapietrouw. Deze vragenlijst is een indirecte methode om therapietrouw na te gaan: de methode is patiëntgebonden en kan onderhevig zijn aan bias. Deze vragenlijst bestaat uit 15 vragen (zie bijlage 4). 4.6 Resultaten Klinische parameters Algemeen Totaal Man/Vrouw Studiepopulatie 17 12/5 Actieve Rokers 3 2/1 Ex-rokers 9 8/1 Niet-rokers 5 2/3 Diabetici 10 6/4 23

25 PRAKTIJKREGISTRATIE Studievariabelen Bezoek 1: start studie Bezoek 2: afsluiten studie Gemiddelde leeftijd 65 jaar Gemiddeld BMI Standaarddeviatie BMI Gemiddelde tensie 136/83 mmhg 134/80 mmhg Tabel 2: klinische studieparameters Onderstaande grafiek toont per patiënt een evolutie van het BMI tijdens het 1 ste studiebezoek en het BMI tijdens het 2 e studiebezoek. Figuur 4: BMI 1 versus BMI 2 24

26 PRAKTIJKREGISTRATIE SCORE: totale cholesterol versus ratio totale cholesterol en HDL cholesterol Totale SCORE (%) Totale cholesterol SCORE cholesterol/hdl (%) (mg/dl) (%) Patiënt Patiënt Patiënt Patiënt > > 10 Patiënt Patiënt > > 10 Patiënt > > 10 Patiënt > > 10 Patiënt Patiënt Patiënt > > 10 Patiënt > > 10 Patiënt > > 10 Patiënt > > 10 Patiënt Patiënt Patiënt > > 10 Tabel 3: vergelijking SCORE In de aanbeveling globaal cardiovasculair risicobeheer van Domus Medica wordt in de SCORE tabel gebruik gemaakt van de ratio van het totale cholesterol op HDL cholesterol. Het RIZIV stuurde enkele maanden geleden een SCORE risicotabel naar alle huisartsen waarin gebruik gemaakt wordt van de totale cholesterolwaarde ter bepaling van de SCORE. In bovenstaande tabel werd voor iedere patiënt de SCORE berekend aan de hand van de 2 parameters. 25

27 PRAKTIJKREGISTRATIE Dit om na te gaan of er een verschil is in SCORE indien er gebruik gemaakt wordt van de ratio van het totale cholesterol op HDL cholesterol in vergelijk met het totale cholesterol. Patiënten met diabetes worden sowieso gezien als patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Op hen zijn de SCORE tabellen niet van toepassing. De diabetici in onderstaande kolom hebben een risico 10%. Uit tabel 3 kan worden afgeleid dat patiënten met een lage tot normale cholesterolratio doorgaans een lagere SCORE hebben indien deze berekend wordt met de tabel beschikbaar gesteld in de aanbeveling cardiovasculair risico van Domus Medica. Indien gebruik gemaakt wordt van de SCORE - tabel die door het RIZIV onder de huisartsen werd verdeeld, zijn de berekende fatale cardiovasculaire risico s over het algemeen hoger dan deze berekend met de cholesterolratio. Dit gaat echter niet op indien de patiënt een hoge tot zeer hoge cholesterolratio heeft. In de praktijk maken we best gebruik van beide tabellen om het hoogste fatale cardiovasculair risico van de patiënt correct in te schatten Inzicht in het cardiovasculair risico Het inzicht in het cardiovasculair risico werd nagevraagd aan de hand van de IPQ-K : dit is de verkorte versie van de illness perception questionnaire. Deze vragenlijst peilt naar verschillende dimensies over de ziekte/aandoening. In dit geval betekent de aandoening: het hoog cardiovasculair risico. De vragen peilen achtereenvolgens naar: 1. consequenties van de aandoening 2. tijdsduur van de aandoening 3. persoonlijke controle over de aandoening 4. medicamenteuze controle over de aandoening 5. de identiteit van de aandoening 6. bezorgdheid van de patiënt 7. begrip van de aandoening 8. emotionele weerslag 9. oorzaak van de aandoening 26

28 PRAKTIJKREGISTRATIE Vraag 1: Hoeveel invloed heeft uw hoog cardiovasculair risico op uw leven? 0-4 (geen tot weinig 5 (middelmatig) 6-10 (matig tot zeer invloed) veel invloed) Aantal patiënten Bijna de helft van de patiënten ondervindt weinig tot geen invloed van het hoge cardiovasculair risico op zijn/haar leven. Twee personen ondervonden een middelmatige invloed op hun leven. Ongeveer 40% van de patiënten ondervond matig tot zeer veel invloed van het fatale cardiovasculair risico op zijn/haar leven. Vraag 2: Hoelang denkt u dat uw hoog cardiovasculair risico zal duren? 0-4 (heel erg kort tot 5 (middellang) 6-10 (lang tot kort) levenslang) Aantal patiënten Bijna 60% van de ondervraagde patiënten schat de duur van het cardiovasculair risico juist in. Ongeveer 24 % van de patiënten denkt dat dit risico op middellange termijn verloopt. Slechts 18% van de patiënten vermoedt dat het fatale cardiovasculair risico eerder van korte duur is. Vraag 3: In hoeverre denkt u zelf uw cardiovasculair risico te kunnen beheersen? 0-4 (helemaal geen tot weinig beheersing) 5 (middelmatig) 6-10 (veel tot uitermate veel beheersing Aantal patiënten Ongeveer 88% van de patiënten denkt het risico veel tot uitermate veel te kunnen beheersen. Twee personen (12%) denken het risico in meer of mindere mate te kunnen beheersen. Niemand antwoordde het risico niet te kunnen beheersen. Vraag 4: In hoeverre denkt u dat de medicatie die u krijgt (aspirine, cholesterolverlager en eventuele bloeddrukverlager) helpt om uw cardiovasculair risico te verminderen? 0-4 (helemaal niet tot weinig) 5 (middelmatig) 6-10 (veel tot uitermate veel) Aantal patiënten

29 PRAKTIJKREGISTRATIE Net zoals bij de voorgaande vraag antwoordt 88% van de patiënten dat de medicatie die ze voorgeschreven kregen het risico veel tot uitermate veel kan verminderen. Twee personen (12%) denken dat het risico in meer of mindere mate kan beheerst worden met medicatie. Vraag 5: In welke mate ondervindt u lichamelijke klachten van uw hoog cardiovasculair risico? 0-4 (helemaal niet tot weinig klachten) 5 (middelmatig) 6-10 (veel tot uitermate veel klachten) Aantal patiënten Het merendeel van de patiënten (71%) ondervindt weinig tot geen klachten van het cardiovasculair risico. Twee personen ondervinden middelmatige klachten van hun hoog cardiovasculair risico. Drie patiënten rapporteren zelfs veel tot uitermate veel klachten van dit cardiovasculair risico te ondervinden. Vraag 6: In welke mate maakt u zich zorgen over uw hoog cardiovasculair risico? 0-4 (helemaal niet tot weinig zorgen) 5 (middelmatig) 6-10 (veel tot uitermate veel zorgen) Aantal patiënten Bijna 2 op 3 patiënten maken zich veel tot uitermate veel zorgen omtrent hun hoog cardiovasculair risico. Ongeveer 1 op 3 patiënten maakt zich weinig tot geen zorgen omtrent het hoog cardiovasculair risico. Vraag 7: In welke mate hebt u het gevoel dat u uw cardiovasculair risico begrijpt? 0-4 (helemaal niet tot weinig begrip) 5 (middelmatig) 6-10 (veel tot uitermate veel begrip) Aantal patiënten De meeste patiënten (82%) hebben het gevoel dat ze hun cardiovasculair risico goed begrijpen. Een minderheid (12%) heeft min of meer het gevoel het risico te begrijpen. Slechts 1 persoon heeft weinig begrip van het hoog cardiovasculair risico. 28

30 PRAKTIJKREGISTRATIE Vraag 8: In hoeverre heeft uw cardiovasculair risico invloed op uw gemoedstoestand? 0-4 (helemaal niet tot weinig invloed) 5 (middelmatig) 6-10 (veel tot uitermate veel invloed) Aantal patiënten Bij ongeveer iets meer dan de helft van de patiënten (53%) heeft het cardiovasculair risico weinig invloed op de gemoedstoestand. Vier patiënten (23,5%) geven aan dat het risico min of meer effect heeft op de gemoedstoestand. Bij 4 andere patiënten (23,5%) heeft dit risico veel tot uitermate veel invloed op de gemoedstoestand. Vraag 9: Wat zijn volgens u de 3 meest belangrijke oorzaken van uw hoog cardiovasculair risico? - Hoge bloeddruk: 3 patiënten - Roken: 2 patiënten - Cholesterol: 2 patiënten - Suikerziekte: 3 patiënten - Erfelijke factor: 5 patiënten - Zwaarlijvigheid: 3 patiënten - Weinig beweging: 5 patiënten - Ongezonde voeding: 6 patiënten - Ouderdom: 1 patiënt - Alcohol: 1 patiënt - Stress: 4 patiënten - Ik weet het niet: 1 patiënt De meeste patiënten geven als voornaamste reden levensstijlgebonden factoren (weinig beweging en ongezonde voeding) als grote boosdoener voor het hoog cardiovasculair risico. Ook erfelijke factoren en stress spelen volgens de meeste patiënten in deze studie een rol. De risicofactoren die gebruikt worden in de SCORE tabel werden bij weinig patiënten spontaan vermeld. 29

31 PRAKTIJKREGISTRATIE Therapietrouw Ja Neen Ik weet het niet Voelt u zich gezond? 17 0 Heeft u reeds een hartinfarct, herseninfarct 0 17 of verstopping van een slagader gehad? Heeft uw arts voldoende uitleg gegeven 17 0 waarom u de recent opgestarte medicatie moet innemen? Zal u deze recent opgestarte medicatie levenslang moeten innemen? Denkt u dat uw kans om te sterven aan een hart of vaatziekte daalt als u dagelijks de medicatie inneemt? Heeft u bijwerkingen ondervonden van de 3 14 recent opgestarte medicatie? Indien bijwerkingen: hebben deze ervoor 2 1 gezorgd dat u op eigen initiatief verminderd of gestopt bent met de medicatie? Heeft u de afgelopen 3 maand uw recent opgestarte medicatie ingenomen volgens de juiste dosis op het juiste tijdstip? 8 9 Tabel 4: therapietrouw Alle patiënten die deelnamen aan de praktijkstudie voelden zich gezond. Niemand van hen had een persoonlijk cardiovasculair antecedent meegemaakt. Tevens vonden alle patiënten dat de huisarts voldoende educatie had gegeven omtrent de recent opgestarte medicatie. Twee patiënten op 3 schatten correct in dat ze de opgestarte medicatie levenslang zullen moeten innemen. Een groot deel van de patiënten (76%) heeft vertrouwen dat de recent opgestarte medicatie het fatale cardiovasculair risico doet dalen. Slechts 3 van de 17 patiënten (18%) ondervond bijwerkingen van de nieuw opgestarte medicatie. Hiervan beslisten 2 patiënten het medicatieschema zelf aan te passen. Bijna 50% van de geïncludeerde patiënten rapporteert strikt therapietrouw te zijn. Deze waarden liggen in de verwachting van hetgeen vroegere studies hebben aangetoond. De andere helft van de patiënten geeft toe niet strikt therapietrouw te zijn geweest. 30

32 PRAKTIJKREGISTRATIE Bij de 9 patiënten die neen antwoordden op de laatste vraag i.v.m. therapietrouw, werden volgende bijkomende vragen gesteld: 1. Hoe vaak heeft u gemiddeld genomen uw recent opgestarte medicatie wel ingenomen? Nooit 1x/week 2-4x/week 5-6x/week 1 patiënt 0 patiënten 0 patiënten 8 patiënten Slechts 1 patiënt heeft zijn nieuw opgestarte medicatie nooit ingenomen. Alle andere patiënten hebben gemiddeld genomen de medicatie 5 à 6 dagen per week wel ingenomen. 2. Wat zijn de belangrijkste redenen dat u deze medicatie niet elke dag ingenomen hebt? Vergeten 5 patiënten Bijwerkingen 1 patiënt Kostprijs medicatie / Ik voel me niet ziek / Moeilijk in te slikken / Mijn pillen waren op 1 patiënt Andere redenen 3 patiënten De meest gerapporteerde reden om de medicatie niet elke dag in te nemen was nonchalance: het vergeten van de medicatie. Slechts 1 patiënt schreef het staken van de medicatie toe aan bijwerkingen. Als meest voorkomende andere reden om de medicatie niet elke dag stipt in te nemen werd vermeld dat de patiënt zijn pillen niet bij zich had. 3. Heeft u de voorgeschreven dosis van deze medicatie ingenomen? Ja Neen 7 patiënten 2 patiënten De meeste patiënten blijven strikt vasthouden aan de medicatiedosis, ook al werd de medicatie niet elke dag stipt ingenomen. Slechts 2 patiënten pasten zelfstandig de medicatiedosis aan. 4. Wat was de belangrijkste reden om af te wijken van de voorgeschreven dosis? Beide patiënten antwoordden op deze vraag dat bijwerkingen de voornaamste redenen zijn om af te wijken van de voorgeschreven dosis. 31