Ouderenpsychiatrie; een volwassen discipline?!

Transcriptie

1 Ouderenpsychiatrie; een volwassen discipline?! Nederlands Kenniscentrum Ouderen Psychiatrie (NKOP) 4 november 2013 Richard Oude Voshaar

2 Besef dringt langzaam door in Nederland: ouderenpsychiatrie leidt nergens toe!

3 Experts: Zorgprogramma ouderen is overbodig! 1. Geen specifieke doelgroep: 1. Enkel complexe problematiek verdient aandacht, geen apart circuit 2. Slechts 15-20% is anders 3. Een variant op volwassenen 2. Vaardigheden leer je in de volwassenenzorg (om creativiteit te kunnen leren). 3. Geen populaire doelgroep voor werknemers

4 Richtlijnen ondersteunen de experts! CBO: 19 richtlijnen GGZ, waarvan 3 specifiek voor ouderen: Delirium (NVVP 2005) Dementie (NVKG 2005) Neuropsychiatrische gevolgen NAH (NVR 2007) GGZ Richtlijnen: ruime aandacht; evidentie beperkt: MDR Depressie: MDR Angststoornissen: MDR Alcoholstoornissen: MDR Suïcidaal gedrag: MDR Schizofrenie: MDR SOLK: Addendum ouderen (verouderd) Addendum ouderen (verouderd) Specifieke aandacht voor ouderen Specifieke doelgroepen, waaronder ouderen Aandacht voor ouderen Term ouderen komt niet voor

5 Casuïstiek ter ondersteuning

6 Casus 1: Depressie in de volwassenenzorg Dhr. Snijboon, 70 jaar: Matig ernstige depressieve stoornis Blanco somatische / psychiatrische VG

7 Casus 1: Depressie in de volwassenenzorg Volwassenenzorg: Medicamenteuze protocol doorlopen CGT, IPT, dagbehandeling geen effect ECT: geen effect, veel bijwerkingen

8 Casus 1: Depressie in de volwassenenzorg Ouderenpsychiatrie Suspect voor neurodegeneratief lijden: (Hetero)anamnestisch Cognitieve screening Bevestigd met NPO en MRI-cerebrum

9 Casus 1: Depressie in de volwassenenzorg Waar schoten we tekort: Kennis en vaardigheden medewerkers: Anamnese én hetero-anamnese niet adequaat voor cognitieve stoornissen. Geen formele cognitieve screening.

10 Casus 2: Depressie in de volwassenenzorg Dhr. Aardappel, 72 jaar: Sinds 40 e recidiverende depressies Luxerend: mislukte promotie als chemicus Narcistische persoonlijkheidstrekken

11 Casus 2: Depressie in de volwassenenzorg Resultaat na 5 jaar volwassenenzorg: Geen effect medicatieprotocol Geen effect CGT, IPT, psychodynamische therapie, dagbehandeling (o.a. op as II) CT-cerebrum: forse vasculaire schade NPO(2x): Tekorten in meerdere domeinen; herhaling na 3 jaar: geen achteruitgang

12 Casus 2: Depressie in de volwassenenzorg Ouderenpsychiatrie: Herhaling CT: geen progressie vaatlijden Klinisch beeld: apathie Medicatie: fluoxetine (conform vroeger) Ritalin Problem Solving Therapy (voor ouderen)

13 Casus 2: Depressie in de volwassenenzorg Waar schoten we tekort: Specifieke interventies ouderen

14 Casus 2: Evidentie voor gebruik ritalin bij depressie Cochrane Library 1 : 24 RCTs: matige kwaliteit Meta-analyse (n=3): mogelijk effectief op korte termijn Herhaling CT: geen progressie vaatlijden Reviews: meerwaarde binnen ouderenpsychaitrie 2,3 : Vermoedelijk meerwaarde binnen ouderenpsychiatrie RCT (n=16) in zeer zieke populatie (Wallace et al, 1995) Dossierstudie (n=11) in zeer zieke populatie (Mantani et al, 2008). RCT augmentatie bij citalopram (n=16) (Lavretsky et al, 2006) 1. Candy et al, Cochrane Library Bradley, Int Psychogeriatric Hardy, Am J Geriatr Psychiatry 2009

15 Casus 2: Evidentie voor gebruik PST bij depressie 1. Arean et al, Am J Psychiatry 2010

16 Casus 3: Depressie in de volwassenenzorg Mevr. Biet, 80 jaar: Al jarenlang BZD gebruik i.v.m. Slaapklachten Overmatig piekeren Depressieve stoornis

17 Casus 3: Depressie in de volwassenenzorg Volwassenenzorg: Benzodiazepineverslaving: Benzodiazepinegebruik afgebouwd Retour huisarts SSRI niet verdragen (hyponatriaëmie) Overmatig piekeren / slaapprobleem gebleven

18 Casus 3: Depressie in de volwassenenzorg Ouderenzorg: Slaapproblemen aangepakt met CGT Piekeren sterk gerelateerd aan gezondheid: SSRI ingesteld i.v.m. gegeneraliseerde angst # Fysiotherapie voor valangst.

19 Casus 3: Depressie in de volwassenenzorg Waar schoten we tekort: Geen specifieke aandacht voor slaapproblemen Staken hydrochloorthiazide bij start SSRI Onvoldoende aandacht voor leeftijdsspecifieke angst

20 Leeftijdsgerelateerd vermijdingsgedrag 1 Niet over straat durven in het donker uit angst overvallen te worden Vermijden activiteiten i.v.m. angst te vallen of angst voor duizeligheid. Vermijden OV i.v.m. angst te vallen. Vermijden autorijden i.v.m. angst voor ongeluk, weg kwijtraken, te traag reageren Weigeren hulpmiddelen te gebruiken (wandelstok, rollator, gehoorapparaat) uit angst oud, vreemd of zwak over te komen. Geen hulp (kinderen) vragen uit angst een last voor andere te zijn. Excessief controleren van: Bloeddruk (gezondheid) Financiële situatie Gezondheid/welzijn familieleden 1 Mohlman et al, Int J Geriatr Psychiatry 2011

21 Leeftijd gerelateerde cognities bij paniek 1 Mean item score ACQ-item scores in patients < > 60 years with panic disorder Age < 60 years Age 60 years ** ** * P <.05 ** p <.004 ** * ** ** * * * * * Going Hurting Brain Babbling Stroke Throwing Paralyzed Screaming Choking Going Heart Acting Passing Losing Blind someone tumour up by fear crazy attack foolishly out control Items of the ACQ Hendriks, Oude Voshaar et al, Am J Geriatr Psychiatr 2010

22 Casus 4: Afhankelijkheid en angst in de volwassenenzorg Mevr. Suikerbiet, 73 jaar: Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Angststoornis met controledwang, piekeren en paniekaanvallen Geëscaleerd na CVA & syncope Na 5 jaar behandeling; systeem uitgeput: hospitalisatie binnen GGZ

23 Casus 4: Afhankelijkheid en angst in de volwassenenzorg Second opinion ouderenpsychiatrie: GAS met paniekaanvallen, controlegedrag en secundair depressieve stemming SSRI instellen (dagelijks contact) Cognitieve gedragstherapie: Gericht op vermijding (agorafobie; controle) Cognitieve therapie enkel op motivatie

24 Casus 4: Afhankelijkheid en angst in de volwassenenzorg Wat hebben we gemist in de volwassenenzorg: Geen scherpe diagnostiek Onvoldoende betrekken echtgenoot in CGT Onvoldoende strak uitvoeren behandeling Onvoldoende uitvragen en uitdagen cognities Onvoldoende doorzetten medicatie

25 RCT: Coordinated Anxiety Learning and Management (CALM) Inclusie: Jongeren (n=870) Ouderen (n=134) Effect bij ouderen: - Interventie beter dan TAU - Effect uitgedoofd op 18 maanden - Geen effect op remissie Wetherell et al, Br J Psychiatry 2013

26 Geg. angststoornis Paniekstoornis Wetherell et al, Br J Psychiatry 2013

27 Sociale fobie PTSS Wetherell et al, Br J Psychiatry 2013

28 Leeftijd en effect CGT voor de paniekstoornis Oudere (>60 jaar, n=31) vs jongere patiënten (18-60 jaar, n=141) Score Mobility Inventory Avoidance scale (MI-A) Score Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ) Hendriks, & Oude Voshaar, submitted

29 Voorspellers success CGT voor angst bij ouderen 1-3 Positieve effecten gevonden voor: Hogere chronologische leeftijd Laat ontstane stoornis Negatieve effecten gevonden voor: Slechter ervaren gezondheid Co-morbiditeit met depressieve stoornis (groot effect) Co-morbiditeit met andere angststoornis (klein effect) 1 Hendriks et al, submitted for publication 2 Van Balkom et al, Depress Anxiety Schuurmans et al, Int Psychogeriatr 2009

30 Debuutleeftijd paniekstoornis bij ouderen Differentiële effecten paroxetine en CGT op vermijdingsgedrag 1 Hendriks et al, Int J Geriatr Psychiatry 2011

31 Debuutleeftijd paniekstoornis bij ouderen Differentiële effecten paroxetine en CGT op agorafobische cognities 1 Hendriks et al, Int J Geriatr Psychiatry 2011

32 Nog meer casus.. Mevr. Biet Borderline PS Mevr. Takako Depressie Somatoforme stoornis Dhr. Erwt Antisociale PS Theatrale PS Borderline trekken Dhr. Wortel Alcoholafhankelijkheid

33 Ouderenpsychiatrie: een teken van beschaving

34 Een wereld om te winnen

35 Investeren in de psychiatrische zorg voor ouderen is een zeer efficiënte bezuiniging voor de hedendaagse gezondheidszorg. Als neveneffect moet u rekening houden met een sterke verbetering in kwaliteit van leven van ouderen, aldus Oude Voshaar

36 PUNT 1: Verdubbeling gezondheidszorgkosten voor lichamelijke ziekten in aanwezigheid depressie Welch et al, Psychosomatics 2009;50:

37 PUNT 2: Psychiatrische ziekten sterk effect op kwaliteit van leven bij lichamelijke ziekten Maximaal Suikerziekte zonder depressie Kwaliteit van leven Suikerziekte met depressie Minimaal

38 Niet Psychiatrische behandeling

39 Psychiatrische behandeling Niet Want:

40 Psychiatrische behandeling Niet maar

41 Psychiatrische behandeling Niet maar Maar ook:

42 Maar hoe worden we volwassen?

43 Wanneer ben je volwassen? Maatschappelijk volwassen: Herkenbare behandelcircuits met integrale zorg voor ouderen.

44 Wanneer ben je volwassen? Maatschappelijk volwassen: Herkenbare behandelcircuits met integrale zorg voor ouderen. Biologisch: Gespecialiseerde professionals met een eigen opleiding.

45 Wanneer ben je volwassen? Maatschappelijk volwassen: Herkenbare behandelcircuits met integrale zorg voor ouderen. Biologisch: Gespecialiseerde professionals met een eigen opleiding. Psychologisch Doelgroep specifieke behandelingen.

46 Ouderenpsychiatrie nog niet volwassen! Veel werk te doen! Zorgprogramma s vaak kopie volwassenenzorg Deel instellingen stopt met specifiek circuit ouderen Richtlijnen: Harde evidentie identiek aan bevindingen volwassenen Veelbelovende specifieke punten, doch evidentie beperkt Specifieke discipline binnen psychiatrie/algemene geneeskunde, maar (nog?) niet binnen de psychologie

47 Dus een zorgprogramma Ouderenpsychiatrie! 1. Garandeert voldoende menskracht 2. Faciliteert ketenzorg 3. Vereist specifieke financieringsparagraaf 4. Vereist integrale (multidisciplinaire) diagnostiek (& behandeling) a. Geen categoriale instellingen b. Geen opdeling in stoornis specifieke zorgpaden 5. Faciliteert noodzakelijke onderzoeksprogramma s

48 Ouderenpsychiatrie; een volwassen discipline Stoornis overstijgende zorgprogramma s: Niet stoornis, maar zorgbehoefte is leidend Interventies (aanbod) effectief voor meerdere stoornissen Hoge mate van co-morbiditeit Voorstel nieuwe indeling: Gerontopsychiatrie: Common Mental Disorders (planbare zorg) Severe Mental Illness (crisis, outreachend) Psychogeriatrie

49 Maar: Welke eisen stellen we hieraan? Gespecialiseerd intake team: Diagnostiek voorbij as I Goede somatische diagnostiek Goede beoordeling persoonlijkheid Goede beoordeling cognitief functioneren Goede beoordeling contextuele factoren

50 Maar: Welke eisen stellen we hieraan? Gespecialiseerd behandelteam (binnen zorgprogramma): Psychiatrische behandelmodules: Psychotherapie: PST, CGT, IPT, schematherapie Biologisch: medicamenteus, licht, ECT Goede afstemming somatische behandeling (case-management?) Brede team samenstelling met voldoende expertise (en modules): Verslaving Cognitieve problemen Biologische veroudering Persoonlijkheidsproblematiek

51 Discussie Richtlijn ouderenpsychiatrie? Concept zorgprogramma ouderenpsychiatrie (zorgstandaard)

52