Gebruikte afkortingen. Samenvatting van het advies. FONDS VOOR DE MEDISCHE ONGEVALLEN advies

Transcriptie

1 Gebruikte afkortingen MOZA MOZA > ernst MOZA < ernst BA BA > ernst BA < ernst Medisch Ongeval Zonder Aansprakelijkheid Medisch Ongeval Zonder Aansprakelijkheid die de ernstgraad overstijgt Medisch Ongeval Zonder Aansprakelijkheid beneden de ernstgraad Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid die de ernstgraad overstijgt Aansprakelijkheid beneden de ernstgraad Samenvatting van het advies Beslissing Samenvatting en sleutelwoorden Uit de beeldvorming blijkt dat de diagnose van varusgonartrose correct werd gesteld. De plaatsing van een totale knieprothese was aangewezen, gelet op deze diagnose, de aanhoudende pijn en functionele klachten van de patiënt en het falen van de conservatieve therapie. De ingreep werd volgens de regels van de kunst uitgevoerd. De opgetreden complicaties zijn geen van allen het gevolg van een fout van de zorgverlener. Kniestijfheid met bewegingsbeperking tot gevolg is een gekende complicatie bij de plaatsing van een totale knieprothese. Concreet was er bij deze patiënt sprake van een artrofibrose door postoperatieve inflammatie en pijn. Dergelijke artrofibrose is een gedocumenteerde complicatie na een totale knieprothese en is niet gerelanteerd aan het chirurgisch technisch handelen. Voor wat betreft het niet onmiddellijk resurfacen van de patella kan Noch BA, noch MOZA eveneens geen fout of onzorgvuldigheid in hoofde van de zorgverlener weerhouden worden. Het niet resurfacen van de patella wordt preoperatief en peroperatief door de chirurg beoordeeld, en is niet steeds geïndiceerd. Gelet op de preoperatieve opnames van de linker knie, die vooral een mediale gonartrose aantoonden, alsook een patella die niet significant aangetast was, was het niet vervangen van de patella in casu verantwoord. Noch de kniestijfheid, noch de daaruit volgende bewegingsbeperking waren vermijdbaar. Zowel postoperatieve kniestijfheid, als de daaruit volgende bewegingsbeperking kunnen zich bij de meest ervaren artsspecialist in de orthopedische chirurgie voordoen. De schade was voorzienbaar. De schade is anatomisch gerelateerd aan de heelkundige ingreep en proportioneel aan hetgeen redelijkerwijze te verwachten is bij dit type complicatie. Er is geen sprake van abnormale schade.

2 Orthopedie; varusgonartrose; totale knieprothese; lymfoedeem; extensiedeficit; revisie-ingreep knieprothese; resurfacing patella; kniestijfheid; pijnlijke bewegingsbeperking.

3 Abréviations utilisées MOZA MOZA > Critères de gravité MOZA < Critères de gravité RC RC > Critères de gravité RC < Critères de gravité Accident Médical Sans Responsabilité Accident Médical Sans Responsabilité Critère de gravité atteint Accident Médical Sans Responsabilité Critère de gravité non atteint Responsabilité Civile Responsabilité Critère de gravité atteint Responsabilité Critère de gravité non atteint Résumé de l avis Décision Ni RC, ni MOZA Résumé et mots clefs Il ressort de l'imagerie que le diagnostic de gonarthrose en varus a été posé correctement. Le placement d'une prothèse de genou totale était indiqué eu égard au diagnostic, aux plaintes fonctionnelles persistantes de la patiente et à l'échec de la thérapie conservatoire. L'intervention a été réalisée dans les règles de l'art. Les complications survenues ne sont aucunement de la faute du dispensateur de soins. La rigidité du genou donnant lieu à une limitation de mouvement est une complication connue qui survient à l'occasion du placement d'une prothèse de genou totale. Une telle rigidité du genou peut avoir différentes causes. Concrètement, chez ce patient, il était question d'arthrofibrose à la suite d'une inflammation postopératoire et de douleurs. Une telle arthrofibrose est une complication documentée après une prothèse de genou totale et n'est pas à mettre en relation avec l'acte chirurgico-technique. En ce qui concerne le resurfaçage de la patelle, aucune faute ou négligence dans le chef du dispensateur de soins ne peut être retenue. Le non- resurfaçage de la patelle est évalué par le chirurgien durant la phase préopératoire et postopératoire, et n'est pas toujours indiqué. Néanmoins, eu égard aux admissions préopératoires du genou gauche, qui ont surtout démontré une gonarthrose médiale ainsi qu'une patelle qui n'était pas significativement atteinte, le non-

4 remplacement de la patelle était en l'occurrence justifié. Ni la rigidité du genou ni la limitation de mouvement ne pouvaient être évitées. Tant la rigidité de genou postopératoire que la limitation de mouvement qui en a résulté peuvent également survenir chez le médecin spécialiste en chirurgie orthopédique le plus expérimenté. Le dommage était prévisible. Le dommage est lié sur le plan anatomique à l'intervention chirurgicale et est proportionnel aux attentes raisonnables dans ce type de complication. Il n'est pas question de dommage anormal. Orthopédie ; gonarthrose en varus ; prothèse de genou totale ; lymphœdème ; déficit d'extension ; interventionde révision prothèse de genou ; resurfaçage patelle ; rigidité du genou ; limitation de mouvement douloureuse.

5 ADVIES VERLEEND DOOR HET FONDS VOOR DE MEDISCHE ONGEVALLEN, IN TOEPASSING VAN ARTIKEL 21 VAN DE WET VAN 31 MAART 2010 BETREFFENDE DE VERGOEDING VAN SCHADE ALS GEVOLG VAN GEZONDHEIDSZORG Gelet op de adviesaanvraag ontvangen op 2 december 2013 namens de heer X; Gelet op de ontvangstbevestiging verstuurd op 24 maart 2014 conform artikel 15, 1 e lid van de wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg; Gelet op het intern medisch dossier samengesteld uit de overgemaakte stukken ter staving van de adviesaanvraag en verkregen op initiatief van het Fonds voor de medische ongevallen (hierna, Fonds); Gelet op het medisch verslag verleend op 27 maart 2017 door dr. Q1 en dr. Q2 na een tegensprekelijke expertise georganiseerd door het Fonds, in uitvoering van artikel 17 2 van de wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg. Aanvrager: De heer X Zorgverlener: Dr. A Ziekenhuis L

6 Mandataris: Mutualiteit R t.a.v. mevrouw R1 Zorg verle ner: Dr. B Ziekenhuis L Verzorgingsinstelling: Ziekenhuis L t.a.v. dokter C Medisch directeur Verzekeringsin stelling: Verzekering S t.a.v. mevrouw S1 I. FEITEN De heer X Freddy ( ), is 57 jaar en truckchauffeur van beroep. In de medische voorgeschiedenis worden reumatoïde artritis, morbide obesitas en beiderzijds een ingreep wegens carpaal tunnel syndroom weerhouden.

7 De heer X consulteert op 26 februari 2011 dr. D, zijn huisarts, met klachten van aanslepende knielast links. Op RX beelden van de linker knie de dato 28/02/2011 wordt een uitgesproken gonartrose vastgesteld alsook een verkalking van de aanhechtingspees van de quadriceps spier. Op 1 maart 2011 gaat de heer X hiervoor op consultatie bij dr. A, orthopedist in het Ziekenhuis L. Klinisch wordt een duidelijke varus ter hoogte van de linkerknie gezien, alsook uitgesproken oedeem ter hoogte van beide onderste ledematen. De heer X wordt met het oog op heelkunde van de linkerknie eerst doorverwezen naar dr. E, artsspecialist in de vasculaire en thoraxheelkunde in het Ziekenhuis L, voor onderzoek en behandeling van de zwelling ter hoogte van de onderste ledematen. Dr. E ziet de heer X op consultatie op 17 maart Er zijn geen tekenen van veneuze insufficiëntie. Het uitgesproken onderhuidse oedeem is voornamelijk het gevolg van de uitgesproken obesitas. Er wordt aangeraden te vermageren, te mobiliseren en steunkousen te dragen. Op 1 april 2011 wordt wegens uitgesproken varus gonartrose 1 een totale knieprothese links geplaatst door dr. B, orthopedist in het Ziekenhuis L. Er wordt bijkomend geen patellaprothese 2 geplaatst. Tijdens en na de ingreep stellen zich geen noemenswaardige problemen en de revalidatie verloopt gunstig. Op 8 april 2011 mag de heer X het ziekenhuis verlaten met krukken. Er wordt dagelijkse kiné voorgeschreven. De heer X gaat op 20 april 2011 op controle bij dr. A. Revalidatie is gunstig maar er is nog een extensiedeficiet 3 van de knie. Hiervoor wordt actieve oefentherapie voorgeschreven. Ook kinesitherapie wordt verdergezet. Ter preventie van diepe veneuze trombosen wordt Fraxiparine verder gegeven. Op 18 mei 2011 gaat de heer X opnieuw op controle bij dr. A. Een controle RX van de linkerknie toont een goede stand en fixatie van de knieprothese en er zijn geen tekenen van loslating of infectie. Er is nog een belangrijke zwelling van de linkerknie, het onderbeen en de voet, maar de heer X heeft weinig klachten en stapt goed met krukken. De revalidatie wordt opgedreven. Een preventieve behandeling met Fraxiparine wordt verdergezet voor een periode van 4 weken. Op 15 juni 2011 is er nog een controle bij dr. A. De zwelling is afgenomen, maar het

8 extensiedeficiet in de linker knie is onveranderd gebleven. Volgens de heer X zou hij ondertussen een periode van DVT hebben doorgemaakt waarvoor dauertherapie werd opgestart en opnieuw een behandeling met Fraxiparine werd heropgestart. Vervolgens gebeurt een echo-doppler 4 onderzoek van de linker kuit waarop de gekende onderhuidse zwelling wordt gezien, maar geen argumenten die wijzen op een trombose. De revalidatie wordt onveranderd verdergezet. Wegens pijn in handen en voeten gebeurt er op 16 augustus 2011 een botscan. Er zijn geen argumenten voor actieve reumatoïde artritis of actieve letsels in de halswervels. Er zijn lichte slijtageletsels in meerdere gewrichten van de onderste ledematen. Wat betreft de knieprothese links zijn de bevindingen normaal. De heer X hervat het werk op 19 september 2011, maar na een anderhalve week heeft hij het werk opnieuw gestaakt omdat hij last heeft van zijn linkerknie. Wegens aanhoudende pijnklachten in de linker knie gebeurt er op 5 maart 2012 opnieuw een botscan waarop geen significante afwijkingen te zien zijn. Een CT scan van de knieën diezelfde dag toont geen aanwijzingen voor loslating van de prothese links. De heer X gaat wegens blijvende last, stramheid en zwelling aan de linkerknie op 26 september 2012 voor een second opinion bij dr. F, orthopedist in het ziekenhuis M. Er is een necrotische, oppervlakkige wonde na een recente val op de knie en op botscan is er sprake van een afwijking ter hoogte van het gewrichtsoppervlak van de patella 5 en een mogelijke loslating van de knieprothese. Er wordt een behandeling gegeven met pijnstillers, lokale verzorging en antibiotica. Er wordt bijkomend geadviseerd een patellaprothese links te laten plaatsen. Gelet op de blijvende en ernstige functiebeperking van de linkerknie gebeurt op 18 maart 2013 een heringreep, met name een revisie van de totale knieprothese en een resurfacing 6 van de patella door dr. G, orthopedist in het Ziekenhuis N. Na deze revisie-ingreep gebeuren er meerdere RX onderzoeken van de linkerknie, te weten op 20 maart 2013, 29 april 2013, 27 mei 2013, 10 juli 2013 en 9 oktober 2013,

9 waarop telkens een goede stand van de prothese te zien is. Er zijn ook geen tekenen van loslating. Op 15 oktober 2013 gebeurt wegens aanhoudende pijn in de linkerknie een CT scan waarop geen argumenten voor loslating te zien zijn. Aanvullend gebeurt een botscan die wat betreft de toestand van de linkerknie moeilijk te interpreteren is gezien de recente ingreep. Op 6 december 2013 plaatst dr. G een totale knieprothese rechts wegens uitgesproken artrose van het kniegewricht. De postoperatieve bevindingen tijdens de controleraadpleging van 22 januari 2014 zijn goed. Er is nog steeds uitgesproken lymfoedeem van de onderste ledematen. Op 26 november 2014 wordt de heer X nogmaals gezien door dr. G. Hij heeft nog steeds pijn in beide knieën, maar er zijn geen orthopedische argumenten voor deze klachten. Er wordt een symptomatische behandeling met Gabapentine opgestart. Verdere behandeling met kinesitherapie wordt aanbevolen. Op 20/01/2015 gaat de heer X op consultatie bij dr. Verschelde, neuroloog in het St- Jozefziekenhuis te Izegem, wegens blijvende pijn en lymfoedeem in het linkerbeen. Er is 5 Patella of knieschijf. 6 Resurfacing, d.i. het aanbrengen soort kapje om het gewrichtsoppervlak te verbeteren. ook bewegingsbeperking van de tenen. Een EMG onderzoek toont geen argumenten voor aantasting van de zenuwen. Het beleid blijft conservatief. Momenteel heeft de heer X nog steeds last van stijfheid en een pijnlijke bewegingsbeperking van de linkerknie. Bij klinisch onderzoek valt echter ook op dat de heer X, behoudens zijn slechte en pijnlijke kniefunctie, ook een motorische dysfunctie van de enkel aan de linkerzijde vertoont met parese. II. WETTELIJK KADER VAN DE AANVRAAG Binnen een termijn van zes maanden vanaf de ontvangst van de aanvraag stelt het

10 Fonds, in een met redenen omkleed advies, of het meent dat de schade als gevolg van gezondheidszorg een van haar oorzaken vindt in de aansprakelijkheid van één of meer zorgverleners, of in een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid, of dat de schade onder geen enkele van deze categorieën ressorteert 7. Het betreft hier evenwel een indicatieve termijn die als gevolg van allerlei redenen langer kan uitvallen. Een gebeurlijke overschrijding van de termijn brengt geen rechtsgevolgen teweeg. In toepassing van artikel 4 van de Wet van 31 maart 2010 komt het Fonds tussen in vier limitatief bepaalde en welomschreven gevallen en zal een schadevergoeding uitbetaald worden. Het gaat om de volgende vier gevallen : - wanneer de schade veroorzaakt is door een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid voor zover de ernstgraad is bereikt 8 ; - wanneer het Fonds oordeelt of wanneer vaststaat dat de schade is veroorzaakt door een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener wiens burgerlijke aansprakelijkheid niet of niet voldoende is gedekt door een verzekeringsovereenkomst; 7 Art. 21, al 1 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april Art. 5 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april wanneer het Fonds oordeelt dat de schade is veroorzaakt door een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener en wanneer deze of zijn verzekeraar de aansprakelijkheid betwist, voor zover de schade voldoet aan de ernstgraad; - wanneer de verzekeraar die de aansprakelijkheid dekt van de zorgverlener die de schade heeft veroorzaakt een voorstel tot vergoeding doet dat het Fonds kennelijk ontoereikend vindt. III. EVALUATIE VAN DE AANVRAAG III.1 Constitutieve elementen uit het intern medisch dossier

11 Het Fonds verleent een advies dat is gesteund op alle gegevens die zich in het dossier bevinden, bestaande uit de feiten weerhouden in het aanvraagformulier en de medische gegevens die desgevallend door het Fonds werden opgevraagd aan de aanvrager alsook aan de zorgverleners. In dit geval bevat het medisch dossier, waarop het advies werd gesteund, onder andere de stukken zoals vermeld op de pagina s 10, 11, 12, 13, 14, 15, 21, 22 en 23 van het deskundigenverslag van dr. Q1 d.d III.2 De ontvankelijkheid van de aanvraag Gelet op alle elementen van het dossier oordeelt het Fonds dat de aanvraag ontvankelijk is wat betreft de territoriale bevoegdheid van het Fonds, de materiële bevoegdheid van het Fonds, de tijdigheid van de aanvraag en de hoedanigheid van de aanvrager. III.3 Voorwerp van de aanvraag tot advies voorgelegd aan het Fonds Het huidig advies heeft als voorwerp te onderzoeken of de gestelde diagnose en de toegepaste medische en chirurgische behandelingen, te weten de op 1 april 2011 uitgevoerde ingreep, namelijk de plaatsing van een totale knieprothese links, evenals de verdere opvolging van de klachten van de heer X daarna, uitgevoerd zijn conform de regels van de kunst. Het huidig advies heeft bovendien als voorwerp om, in geval van afwezigheid van aansprakelijkheid, te onderzoeken of de schade van de heer X een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid uitmaakt in de zin van de Wet van 31 maart III.4 Onderzoek van de aanvraag tot advies Om de aanvraag tot advies die werd voorgelegd te analyseren, heeft het Fonds de mogelijkheid en/of verplichting om beroep te doen op professionele beroepsbeoefenaars of om een tegensprekelijke expertise te organiseren indien de ernstgraad zoals beschreven in artikel 5 van de Wet van 31 maart 2010 is bereikt 9. Artikel 5 van de wet bepaalt, dat de schade als ernstig kan worden beschouwd,

12 wanneer tenminste aan een van de volgende voorwaarden is voldaan : - de patiënt is getroffen door een blijvende invaliditeit van 25% ofmeer; - de patiënt is getroffen door een tijdelijke arbeidsongeschiktheid gedurende minstens zes opeenvolgende maanden of zes niet opeenvolgende maanden over een periode van twaalf maanden; - indien de schade de levensomstandigheden van de patiënt bijzonder zwaar verstoort, ook economisch; - de patiënt is overleden. 10 In casu heeft het Fonds de beslissing genomen om een tegensprekelijke expertise te organiseren. III.4.1 Onderzoek van de aansprakelijkheid Het Fonds zal allereerst onderzoeken of de schade is veroorzaakt door een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener zoals omschreven in de wet. 9 Art. 17, 2 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april Art. 5 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april Hiertoe past het Fonds de algemene principes van het aansprakelijkheidsrecht toe, rekening houdende met een gebeurlijke contractuele, dan wel buitencontractuele aansprakelijkheid. Het Belgisch recht huldigt in beginsel een op het foutbegrip gebaseerde aansprakelijkheidsregeling. Om te besluiten dat de aansprakelijkheid van de zorgverlener vaststaat, moet met andere woorden worden aangetoond dat er cumulatief voldaan is aan de volgende voorwaarden : 1. Er moet sprake zijn van een fout of onzorgvuldig handelen van de zorgverstrekker die aansprakelijk wordt geacht. Ten aanzien van de resultaatsverbintenissen volstaat het bewijs dat het resultaat niet werd bereikt; 2. Er moet sprake zijn van geleden schade; 3. Er moet een causaal verband bestaan tussen het begaan van de fout/onzorgvuldig handelen of een niet bereikt resultaat en de schade. De zorgverstrekker kan met andere woorden slechts aansprakelijk worden gesteld wanneer de fout of het onzorgvuldig handelen de oorzaak is van de door de patiënt opgelopen schade of in geval van een resultaatsverbintenis, wanneer het niet

13 bereiken van het resultaat de oorzaak is van de door de patiënt opgelopen schade. Deze drie voorwaarden zullen hierna worden onderzocht teneinde na te gaan of in dit dossier de schade is veroorzaakt door een feit dat de aanleiding geeft tot aansprakelijkheid van de zorgverlener. III De fout of het onzorgvuldig handelen Het Fonds is op basis van de expertise en de voorliggende stukken van oordeel dat zowel dr. A als dr. B volgens de regels van de kunst hebben gehandeld bij de opvolging en behandeling van de heer X. III met betrekking tot de diagnose en indicatiestelling Het Fonds is samen met de deskundigen van oordeel dat dr. A geen fout of onzorgvuldigheid kan worden verweten bij de diagnose, noch bij de indicatiestelling voor de ingreep. De heer X consulteerde op 26 februari 2011 dr. D, zijn huisarts, aangezien er sprake was van aanslepende, invaliderende last van de linkerknie. Aan de hand van beeldvorming met name een RX van de linkerknie van de heer X wordt de diagnose van gonartrose, meer specifiek mediaal compartimentartrose, gesteld. Op 1 maart 2011 gaat de heer X hiervoor op consultatie bij dr. A, orthopedist in het Ziekenhuis L. Gelet op de uitgesproken varus wordt door dr. A de plaatsing van een totale knieprothese links voorgesteld weliswaar zonder resurfacing van de patella 11. De deskundige, dr. Q1, bevestigt na nazicht van de beeldvorming dat deze diagnose destijds correct werd gesteld. Zij ziet een duidelijke eindstandige compartimentele gonartrose, vooral in het mediale en compartiment. Deze gonartrose was variserend. Uit het expertiseverslag blijkt, en het Fonds sluit zich hierbij aan, dat de indicatie om de patellacomponent niet te vervangen in casu verantwoord was. 12 De controverse die er bestaat tussen het onmiddellijk resurfacen van de patella in alle gevallen of selectief in de duidelijk aangetaste knieën blijft controversieel en er is de dag van vandaag nog geen duidelijke consensus. 13 In casu blijkt uit de preoperatieve opnames van de linkerknie dat het voornamelijk ging om een mediale gonartrose en dat de patella niet significant aangetast was, zodat het niet vervangen van de patellecomponent bij de heer X hier verantwoord was. 14

14 Dr. A stelde naar aanleiding van deze diagnose een heelkundige ingreep voor, met name de plaatsing van een totale knieprothese links. Deze ingreep was aangewezen, gezien de diagnose van gonartrose van het mediaal compartiment van de linkerknie en de aanhoudende functionele klachten en pijnklachten die de heer X als gevolg hiervan ondervond. III met betrekking tot de plaatsing van de totale knieprothese links op 1 april 2011 Daarnaast is het Fonds van oordeel dat dr. B volgens de regels van de kunst heeft gehandeld bij de chirurgische ingreep zelf op 1 april D.i. de knieschijf. 12 Zie pagina 27 van het medisch verslag verleend door dr. Q1 en dr. Q2 d.d Zie pagina 28 van het medisch verslag verleend door dr. Q1 en dr. Q2 d.d Zie pagina 27 van het medisch verslag verleend door dr. Q1 en dr. Q2 d.d De ingreep van 1 april 2011 verliep vlot en zonder problemen. Uit het operatieprotocol blijkt dat de ingreep op een correcte manier en volgens de regels van de kunst werd uitgevoerd. 15 Toch had de heer X naderhand pijn en last van stijfheid van de linkerknie. De deskundigen oordelen dat deze stijfheid en de bewegingsbeperking die daaruit volgde evenwel niet kunnen worden gelinkt aan een fout in hoofde van dr. B. Uit het deskundigenverslag blijkt immers dat stijfheid van het gewricht en de daaruit volgende bewegingsbeperking een gekende en goed beschreven complicatie is die inherent verbonden is aan het type ingreep dat uitgevoerd werd. Kniestijfheid en bewegingsbeperking komen bij de plaatsing van een totale knieprothese immers voor in 1,3 tot 5,3% van alle gevallen. 16 Dergelijke kniestijfheid kan diverse oorzaken hebben en kan met name voortkomen uit zowel preoperatieve, peroperatieve als postoperatieve factoren. 17 Wat deze mogelijke oorzaken betreft was er bij de heer X door postoperatieve inflammatie en pijn mogelijks een artrofibrose ontstaan met extensiebeperking van de linkerknie (postoperatieve factor). Dit is evenwel een gedocumenteerde complicatie na een totale knieprothese en is niet steeds in relatie te brengen met het chirurgisch technisch handelen. 18 Maar ook het niet resurfacen van de patella kan verantwoordelijk zijn voor de postoperatieve anterieure kniepijn, doch dit is eveneens niet zeker (perioperatieve factor). Wat specifiek het niet resurfacen van de patella betreft, ligt er evenmin een fout of

15 onzorgvuldigheid voor in hoofde van dr. B. De deskundigen, dr. Q1 en dr. Q2, bevestigen in hun verslag 19 immers dat de noodzaak en controverse binnen de kniechirurgie tot het al dan niet resurfacen van de patella reeds zeer lang bestaat en nog steeds actueel is, zonder duidelijke conformiteit. Logischerwijze, hoe ernstiger de preoperatieve aantasting van de patella, hoe meer noodzaak tot resurfacing. In de literatuur wordt een hogere incidentie van voorste kniepijn gerapporteerd indien de knieschijf niet wordt vervangen, waarbij dit bij 5 tot 47% van de patiënten aanwezig kan zijn. Derhalve zijn er chirurgen die een routine resurfacing van de patella adviseren, terwijl anderen geen argumenten kunnen weerhouden om dit routinematig te doen en zelfs noteerden dat de complicatie bij deze met patella resurfacing hoger waren dan deze zonder resurfacing. 15 Inventaris bij de tegensprekelijke expertise, stuk nr Pagina 28 van het medisch verslag verleend op 25 januari 2017 door dr. Q1 en dr. Q2. 17 Pagina 28 en 29 van het medisch verslag verleend op 25 januari 2017 door dr. Q1 en dr. Q2; M. 18 BONG en P. DI CESARE, Stiffness after total knee arthroplasty in J Am Acad Orthop Surg 2004, vol.12, nr. 3, Pagina 28 van het medisch verslag verleend op 25 januari 2017 door dr. Q1 en dr. Q2. 19 Pagina 29 van het medisch verslag verleend op 25 januari 2017 door dr. Q1 en dr. Q2. In een meta analyse van bestaande literatuur was het risico voor een heringreep duidelijk lager bij de groep met patella resurfacing dan deze zonder resurfacing. De incidentie van anterieure kniepijn was 12,9% bij de groep met resurfacing van de patella en 24,1% bij deze zonder resurfacing. 20 Het niet resurfacen van de patella wordt preoperatief en peroperatief door de chirurg beoordeeld, en is niet steeds geïndiceerd. 21 Doch, gelet op de preoperatieve opnames van de linkerknie, die vooral een mediale gonartrose aantoonden alsook een patella die niet significant aangetast was, was het niet vervangen van de patella in casu verantwoord. 22 Het loutere feit dat een complicatie optreedt bij een ingreep, met alle gevolgen van dien, betekent immers niet automatisch dat een medische fout hieraan ten grondslag ligt. 23 Bij deze ingreep rust op de betrokken arts enkel een inspanningsverbintenis en geen resultaatsverbintenis. Uit het loutere feit dat er na de ingreep een gekende complicatie optreedt inherent aan die ingreep, meer bepaald postoperatieve kniestijfheid en functiebeperking, kan niet automatisch een fout of onzorgvuldig handelen van de uitvoerende arts in casu afgeleid worden. 24 Het Fonds besluit samen met de deskundigen dat er geen enkele aanwijzing voorligt die erop wijst dat dr. B niet correct en zorgvuldig gehandeld heeft bij de plaatsing van de totale knieprothese bij de heer X. De ingreep werd volgens de regels van de kunst

16 uitgevoerd. 25 III met betrekking tot de nazorg Ten slotte is het Fonds samen met de deskundigen van oordeel dat dr. A correct heeft gehandeld bij de opvolging en behandeling van de klachten die na de ingreep ontstonden bij de heer X. De postoperatieve opvolging gebeurde nauwgezet. Van zodra duidelijk werd dat er een belangrijke bewegingsbeperking was van het linkerknie, werd dit adequaat opgevolgd en 20 Pagina 29 van het medisch verslag verleend op 25 januari 2017 door dr. Q1 en dr. Q2. 21 Pagina 32 van het medisch verslag verleend op 25 januari 2017 door dr. Q1 en dr. Q2. 22 Pagina 27 van het medisch verslag verleend op 25 januari 2017 door dr. Q1 en dr. Q2. T. VANSWEEVELT, De aansprakelijkheid van de arts en het ziekenhuis voor eigen gedrag, in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, I, Antwerpen, Intersentia, 2014, T. VANSWEEVELT, De aansprakelijkheid van de arts en het ziekenhuis voor eigen gedrag in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, I, Antwerpen, Intersentia, 2014, Pagina 27 van het medisch verslag verleend op 25 januari 2017 door dr. Q1 en dr. Q2. behandeld. Er werd preventief Fraxiparine voorgeschreven en er werden verscheidene technische onderzoeken uitgevoerd die een diepe veneuze trombose konden uitsluiten. Dr. A nam op geregelde tijdstippen een RX van de rechterknie ter controle. Deze toonden telkens een goede stand en geen tekenen van loslating. De opvolging postoperatief werd evenwel correct uitgevoerd met aandacht voor de opgetreden complicatie. Deze postoperatieve opvolging is eveneens voldoende gedocumenteerd in klinische verslagen met technische onderzoek. 26 Wat betreft de kniestijfheid en bewegingsbeperking werd er correct gereageerd en werd geprobeerd dit zo snel mogelijk weg te werken met oefentherapie en intensieve kinesitherapie. Omwille van onvoldoende resultaat achteraf werd de opvolging bij dr. A na de laatste consultatie op 15 juni 2011 stopgezet. Op 26 september 2012 raadpleegde hij op eigen initiatief dr. F, orthopedist in het AZ M, voor een second opinion. Tot slot consulteerde de heer X dr. G, orthopedist in het Ziekenhuis L, die vervolgens op 18 maart 2013 overging tot een volledige revisie van de totale knieprothese rechts en patella resurfacing. De kniefunctie is na deze revisie echter nog beperkter dan voorheen en de pijnklachten aan de linkerknie blijven ook dominant.

17 Uit dit alles blijkt dat dr. A voldoende oog had voor de klachten die zich na de ingreep ontwikkelden bij de heer X. Alles werd in het werk gesteld om de oorzaak van de klachten te vinden en deze ook te remediëren. III Besluit Rekening houdende met de elementen van het dossier en in het bijzonder het advies van de aangestelde deskundigen, is het Fonds van oordeel dat er in dit dossier geen fout of onzorgvuldig handelen kan worden weerhouden in hoofde van dr. A en dr. B. De zorgverleners hebben gehandeld zoals van een normaal en zorgvuldig arts-specialist in de orthopedie, geplaatst in dezelfde omstandigheden, kan verwacht worden. III De schade Gelet op het ontbreken van een fout of onzorgvuldig handelen in hoofde van de zorgverlener, komt het Fonds tot het besluit dat de vraag naar de schade en het causaal verband zonder voorwerp is, gezien het cumulatieve karakter van deze drie voorwaarden voor aansprakelijkheid. III Besluit Gelet op het ontbreken van een fout in causaal verband met de schade, komt het Fonds tot het besluit dat noch dr. A noch dr. B aansprakelijk gesteld kan worden voor de schade van de heer X. III.4.2 Is er sprake van een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid? III Begrip De Wet van 31 maart 2010 heeft een nieuw subjectief recht voor een patiënt of zijn na(ast)bestaanden voor het verkrijgen van een schadevergoeding in het leven geroepen wanneer de patiënt het slachtoffer is van een medisch ongeval dat ernstige schade heeft veroorzaakt zonder dat de aansprakelijkheid van een zorgverlener vaststaat.

18 Indien het Fonds tot het besluit komt dat er sprake is van schade zonder dat de aansprakelijkheid van de zorgverlener vaststaat, onderzoekt het Fonds of aan de voorwaarden voor een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid zijn voldaan. Een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid wordt in de wet als volgt omschreven : 7 "medisch ongeval zonder aansprakelijkheid": een ongeval dat verband houdt met een verstrekking van gezondheidszorg dat geen aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van een zorgverlener, dat niet voortvloeit uit de toestand van de patiënt en dat voor de patiënt abnormale schade met zich meebrengt. De schade is abnormaal wanneer ze zich niet had moeten voordoen rekening houdend met de huidige stand van de wetenschap, de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie. Het therapeutisch falen en een verkeerde diagnose zonder fout zijn geen medisch ongeval zonder aansprakelijkheid 27 ; Een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid veronderstelt dat de vier volgende voorwaarden aanwezig zijn : - Het betreft een ongeval dat verband houdt met een verstrekking van zorg, dit is : door een zorgverlener verstrekte diensten met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van de patiënt of om de patiënt bij het sterven te begeleiden. 28 Het ongeval of schadegeval moet met andere woorden voorvloeien uit een verstrekking van gezondheidszorg. - Het ongeval geeft geen aanleiding tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener; - Het ongeval vloeit niet voort uit de toestand van de patiënt: de schade moet met andere woorden het gevolg zijn van de zorgverlening en niet het gevolg zijn van een verergering van de toestand van de patiënt; - De schade moet abnormaal zijn. De schade is abnormaal wanneer ze zich niet had moeten voordoen rekening houdend met de huidige stand van de wetenschap, de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie 29. Indien de constitutieve voorwaarden zijn voldaan voor een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid, kan het Fonds in een vergoeding voorzien, indien deze schade voldoende ernstig is.

19 De schade kan als ernstig beschouwd worden wanneer tenminste aan een van de volgende voorwaarden is voldaan : - de patiënt is getroffen door een blijvende invaliditeit van 25% of meer naar aanleiding van een zorgverstrekking; - de patiënt is getroffen door een tijdelijke arbeidsongeschiktheid gedurende minstens zes opeenvolgende maanden of zes niet opeenvolgende maanden over een periode van twaalf maanden; 27 Art. 2, 7 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april Art. 2, 4 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april Art. 2, 7 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april indien de schade de levensomstandigheden van de patiënt bijzonder zwaar verstoort, ook economisch; - de patiënt is overleden 30. III Toepassing in concreto Het ongeval houdt wel degelijk verband met een verstrekking van zorg, te weten de plaatsing van een totale knieprothese links bij de heer X op 1 april De aansprakelijkheid van de betrokken zorgverlener kan hier niet worden weerhouden om redenen zoals hierboven uiteengezet. De schade vloeit niet voort uit de toestand van de patiënt : de heer X diende zich niet te verwachten aan de opgetreden schade die niet het gevolg is van de verdere evolutie van een vooraf bestaande situatie. De schade kan niet als abnormaal worden beschouwd. De schade is abnormaal wanneer zij, rekening houdende met de huidige stand van de wetenschap, had kunnen vermeden worden. Dit wil zeggen dat met de hoogste kennis van de wetenschap, op het ogenblik van de uitvoering van de zorgverlening, de schade had kunnen vermeden worden. De parlementaire stukken vermelden voorts dat wanneer in de wet wordt verwezen naar de huidige stand van de wetenschap, de huidige stand van de wetenschappelijke kennis, alsook het hoogste niveau ervan, wordt bedoeld (Parl. St. 12 november 2009,

20 Memorie van Toelichting, DOC 52, 2240/001, 2241/001, p. 26). In casu kon de schade van de heer X niet vermeden worden op grond van de huidige, hoogste stand van de wetenschap. In de gegeven omstandigheden was de plaatsing van een totale knieprothese aangewezen gelet op de invaliderende varus gonartrose van het mediaal compartiment van de linkerknie, de aanhoudende functionele en pijnklachten van de heer X ten gevolge van deze 30 Art. 5 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april pathologie en het feit dat conservatieve therapie faalde. In het eindstadium van artrose van de knie zijn er geen behandelingsmethoden die als alternatief toepasbaar zijn voor een goed resultaat op langere termijn. 31 Uit het deskundigenverslag van dr. Q1 en dr. Q2 blijkt dat zowel postoperatieve kniestijfheid en de daaruit volgende bewegingsbeperking een gekende complicatie is inherent aan de ingreep die als zodanig zeker niet altijd vermeden kunnen worden. Deze verwikkeling kan zich steeds bij de meest ervaren arts-specialist in de orthopedische chirurgie voordoen. De deskundigen stellen in hun verslag 32 dat de pijn zou kunnen verklaard worden door het initieel niet vervangen van de patella, doch dit is niet zeker. De controverse die er bestaat tussen onmiddellijk resurfacen van de patella in alle gevallen of selectief in de duidelijk aangetaste knieën blijft controversieel en er is de dag van vandaag nog geen duidelijke consensus. Uit de preoperatieve opnames van de linkerknie bleek immers dat de patella niet significant was aangetast, zodat het initieel niet vervangen van de patella in casu verantwoord was. Er waren in dit specifieke geval aldus geen andere behandelingsmethoden toepasbaar die een beter resultaat met zich meebrengen en die met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid niet tot postoperatieve kniestijfheid en bewegingsbeperking of een complicatie met een vergelijkbare of grotere ernst zouden hebben geleid en die dezelfde of een vergelijkbare succesratio hebben als de in casu toegepaste behandelingsmethode. Het Fonds is derhalve van oordeel dat de schade zich eender waar en bij eender

21 welke zorgverstrekker en patiënt had kunnen manifesteren. Het criterium van de abnormale schade dient eveneens geanalyseerd te worden in het licht van de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie. Het al dan niet normaal karakter van de schade moet dus beoordeeld worden in functie van de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en de prognose. In dit opzicht is het tevens aangewezen om te refereren naar de manier waarop de schade zich concreet heeft voorgedaan en in het bijzonder de omvang van de schade. 31 Pagina 33 van het medisch verslag verleend op 25 januari 2017 door dr. Q1 en dr. Q2. 32 Pagina 27 van het medisch verslag verleend op 25 januari 2017 door dr. Q1 en dr. Q2. Vervolgens is het raadzaam om na te gaan of de schade die zich effectief heeft voorgedaan, overeenkomt met wat men normaliter zou kunnen verwachten inzake dit type van complicatie. In casu stelt het Fonds vast dat de schade van de heer X redelijkerwijze voorzienbaar was in het licht van zijn gezondheidstoestand en de vermoede evolutie daarvan. Uit het deskundigenverslag van dr. Q1 en dr. Q2 blijkt dat postoperatieve kniestijfheid en de daaruit volgende bewegingsbeperking een gekende en goed beschreven complicatie is bij dit type ingreep. Wanneer er precies sprake is van kniestijfheid, hangt af van de waarden van de flexiecontractuur en flexie. Hier zit in de medische literatuur enige marge op. De incidentie van kniestijfheid en bewegingsbeperking na de plaatsing van een totale knieprothese is dan ook afhankelijk van welke waarden men als basis neemt om te kunnen spreken van kniestijfheid, en zal in functie hiervan variëren van 1,3 tot 5,3%. Bij de heer X werd in zijn medische voorgeschiedenis reumatoïde artritis weerhouden. Dit verhoogde het risico op kniestijfheid na een dergelijke chirurgische ingreep, waardoor de kans bij de heer X op stijfheid na de plaatsing van de totale knieprothese nog hoger moet ingeschat worden. Ook het feit dat heer X obees was op het ogenblik van de ingreep, kan gezien worden als een risicoverhogende factor op het zich voordoen van de complicatie zoals in casu. Gelet op hogervermelde risicofrequentie en de beschreven risicoverhogende factoren was de complicatie zoals ze zich in casu heeft voorgedaan dan ook zeker voorzienbaar. Ook is de schade die zich heeft voorgedaan anatomisch gerelateerd aan de heelkundige ingreep. De functionele en pijnklachten naar aanleiding van de ingreep van 1 april 2011 situeerden zich immers bij de linkerknie.

22 Bovendien is ook de schade zoals zij zich in concreto bij de heer X heeft voorgedaan proportioneel te noemen met hetgeen redelijkerwijze te verwachten is bij dit type van complicatie. Ten gevolge van de plaatsing van een totale knieprothese links was er sprake van kniestijfheid en bewegingsbeperking. Deze werden in eerste instantie behandeld met intensieve kinesitherapie en oefentherapie. Wanneer deze geen voldoende resultaat konden geven, werd uiteindelijk een revisie-ingreep van de prothese uitgevoerd. Dat dergelijke revisie-ingreep nodig is ter remediëring van bewegingsbeperking na de plaatsing van een totale knieprothese, is niet ongewoon. De heer X heeft nog steeds pijn in beide knieën, maar er zijn geen orthopedische argumenten voor deze klachten. Helaas is de huidige situatie van de linkerknie na de revisie ingreep echter functioneel slechter dan na de initiële ingreep. Het Fonds is, alle omstandigheden in aanmerking genomen, van oordeel dat de schade van de heer X niet als abnormaal beschouwd kan worden in de zin van artikel 2,7 van de Wet van 31 maart Het Fonds komt dan ook tot het besluit dat er geen sprake is van een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid. Gezien het ontbreken van aansprakelijkheid van de betrokken zorgverstrekker en van een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid, gaat het Fonds niet over tot de beoordeling van de vraag of de door de heer X geleden schade ernstig is in de zin van artikel 5 van de Wet van 31 maart IV. BESLUIT Uit de informatie die werd overgemaakt door de aanvragers en het dossier dat samengesteld werd door het Fonds, blijkt dat de schade van de heer X niet het gevolg is van een fout begaan door de betrokken zorgverstrekkers, zijnde dr. A en dr. B. De schade van de heer X kan niet beschouwd worden als abnormaal in de zin van artikel 2,7 van de wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, waardoor in casu niet kan besloten worden tot een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid.

23 V. BEROEPSMOGELIJKHEDEN Indien de aanvrager of één van de betrokken partijen zich niet kan verzoenen met onderhavig advies, kan hij een rechtsvordering instellen tegen het Fonds voor de medische ongevallen, dienst binnen het RIZIV (Tervurenlaan 211, 1150 Brussel), voor de rechtbank van eerste aanleg, binnen de gemeenrechtelijke verjaringstermijnen 33. Naast de procedure voor het Fonds bestaat er, voor de aanvrager en de betrokken partijen, steeds de mogelijkheid om het dossier aanhangig te maken bij de rechtbank van eerste aanleg, binnen de gemeenrechtelijke verjaringstermijnen. Brussel Dit document werd elektronisch getekend door dr. Mia HONINCKX Directeur van het FMO Origineel aan: de heer X. Kopie aan: dr. A, dr. B, dr. C, mevrouw R1, mevrouw S1. Bijlage: medisch verslag verleend door dr. Q1 en dr. Q2 op 25 januari 2017.

24 33 Art. 23, al. 2 Wet van 31 maart 2010: Indien het Fonds niet besluit dat er aanleiding is tot vergoeding krachtens artikel 4, 1, of 2, of indien het advies van het Fonds besluit dat de schade niet de ernst vertoont die bepaald is bij artikel 5, kan de aanvrager onverminderd zijn gemeenrechtelijke rechtsvorderingen, overeenkomstig het Gerechtelijk Wetboek voor de rechtbank van eerste aanleg een vordering instellen tegen het Fonds om de vergoeding te verkrijgen waarop hij recht meent te hebben krachtens deze wet.