Fonds voor de Medische Ongevallen MOMA & MOZA?

Transcriptie

1 Fonds voor de Medische Ongevallen MOMA & MOZA? Dr Mia Honinckx Directeur FMO Master in de verzekeringsgeneeskunde en de medische expertise Stagemeester Interuniversitaire opleiding ManaMa Verzekeringsgeneeskunde

2 FMO: data opgericht bij wet van 31 maart 2010 operationeel sinds 1 september 2012 (=datum inwerkingtreding van de artikelen betreffende de procedure) Integratie in het RIZIV sinds 1 april 2013

3 FMO : basis Minnelijke procedure : FMO = ADVIESORGAAN over de aansprakelijkheid en de ernst van de schade Kosteloos : voor het slachtoffer, dus drempelverlagend Snel : er zijn termijnen vastgelegd Eenvoudig : het fonds verzamelt alle inlichtingen

4 Wie? en Welke schade? Elk persoon (patiënt) die meent schade te hebben geleden als gevolg van gezondheidszorg of zijn rechthebbenden Schade als gevolg van gezondheidszorg, die door een zorgverlener is verstrekt in België na 2 april 2010 Ongeacht nationaliteit Ongeacht woonplaats

5 Wat niet? Schade als gevolg van een experiment Schade als gevolg van een verstrekking van gezondheidszorg met een esthetisch doel Productaansprakelijkheid (wet van )

6 Opdracht FMO onderzoek aansprakelijkheid van een zorgverlener bepalen ernst van de schade vergoeden van het slachtoffer in geval van medisch ongeval zonder aansprakelijkheid MOZA, voor zover de schade voldoet aan een van de ernstvoorwaarden Betwisting van aansprakelijkheid en ernstgraad bereikt Zorgverstrekker niet of onvoldoende verzekerd Ontoereikend voorstel verzekeraar bij aansprakelijkheid rapport aan Minister en parlement met aanbevelingen voor preventie

7 Andere opdrachten van het FMO (art 8) advies te verstrekken over de toereikendheid van de vergoeding die door de zorgverlener of zijn verzekeraar wordt voorgesteld (art.8, 1, 6 ) (art. 8 2) 1. adviezen uit te brengen in verband met de preventie of de vergoeding van de schade als gevolg van gezondheidszorg; 2. statistieken op te maken over vergoedingen die werden toegekend krachtens de bepalingen van deze wet; 3. een jaarlijks activiteitenverslag op te stellen

8 Nieuwe begrippen Ernstige schade Abnormale schade MOZA

9 Ernstige schade Blijvende invaliditeit 25% TAO 6 maanden (100%) al dan niet opeenvolgend over een periode van 12m Bijzonder zware verstoring, ook economische, van de levensomstandigheden van de patiënt Overlijden patiënt

10 MOZA - ABNORMALE SCHADE abnormaal Verschilt van het courant taalgebruik Wordt ingevuld in concreto Geen vaste drempel in abstracto

11 MOZA Medisch Ongeval Zonder Aansprakelijkheid Abnormale schade

12 MOZA - wettelijke definitie medisch ongeval zonder aansprakelijkheid " : een ongeval dat verband houdt met een verstrekking van gezondheidszorg dat geen aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van een zorgverlener, dat niet voortvloeit uit de toestand van de patiënt en dat voor de patiënt abnormale schade met zich meebrengt. De schade is abnormaal wanneer ze zich niet had moeten voordoen rekening houdend met de huidige stand van de wetenschap, de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie. Het therapeutisch falen en een verkeerde diagnose zonder fout zijn geen medisch ongeval zonder aansprakelijkheid (art 2 7, Wet van 31 maart 2010)

13 MOZA - ABNORMALE SCHADE Nieuw subjectief recht Enkel van toepassing indien geen aansprakelijkheid Juridisch begrip

14 ALGORITME ABNORMALE SCHADE Is de schade in verband met een zorgverstrekking? (causaal verband) - Zorgverstrekking + Is de schade een gevolg van een verkeerde diagnose zonder fout? - Vloeit de schade voort uit de toestand van de patiënt? (oorspronkelijke toestand/ ziekte) + + Geen MOZA Geen MOZA Geen MOZA - Is de schade een gevolg van een therapeutisch falen? - + Geen MOZA Abnormale schade Had de schade zich niet moeten voordoen rekening houdend met de huidige stand van de wetenschap? + OF Had de schade zich niet moeten voordoen rekening houdend met de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie? + - & - Geen MOZA MOZA Is de ernstgraad bereikt? + - Vergoeding Geen vergoeding

15 De schade is vermijdbaar De schade had zich niet moeten voordoen rekening houdend met de huidige stand van de wetenschap (alsook het hoogste niveau ervan)

16 De schade is: vermijdbaar De huidige stand van de wetenschap Indien in de huidige stand van de wetenschappelijke kennis (alsook het hoogste niveau ) de schade had kunnen vermeden worden, moet hij aanzien worden als abnormaal Parl. Doc. Memorie van toelichting, doc 52, 2240/001 p. 26

17 Indicatoren : de schade is vermijdbaar Een andere behandelingstechniek bestaat De andere behandelingstechniek zou in casu toepasbaar geweest zijn De andere behandelingstechniek leidt met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijk niet tot dezelfde complicatie (of neveneffect) of een complicatie (of neveneffect) met een vergelijkbare of grotere ernst. De andere bestaande behandelingstechniek heeft dezelfde of een vergelijkbare succesratio.

18 Indicatoren : de schade is vermijdbaar Hoe een andere behandelingstechniek aantonen? Medische literatuur evidence level A (gerandomiseerde gecontroleerde studie met grote hoeveelheid data) Medische literatuur evidence level B (beperkte gegevens of gegevens niet gerelateerd aan de doelpopulatie) Medische literatuur evidence level C (niet-gerandomiseerde studies of observationele studies) Medische literatuur evidence level D (expert opinie op basis van ervaring of synthese van research) De niet-gepubliceerde opinie van een vakspecialist De opinie van de deskundige

19 ALGORITME ABNORMALE SCHADE Is de schade in verband met een zorgverstrekking? (causaal verband) - Zorgverstrekking + Is de schade een gevolg van een verkeerde diagnose zonder fout? - Vloeit de schade voort uit de toestand van de patiënt? (oorspronkelijke toestand/ ziekte) + + Geen MOZA Geen MOZA Geen MOZA - Is de schade een gevolg van een therapeutisch falen? - + Geen MOZA Abnormale schade Had de schade zich niet moeten voordoen rekening houdend met de huidige stand van de wetenschap? + OF Had de schade zich niet moeten voordoen rekening houdend met de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie? + - & - Geen MOZA MOZA Is de ernstgraad bereikt? + - Vergoeding Geen vergoeding

20 De schade is onvoorzienbaar De schade zich niet moeten voordoen rekening houdend met de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie?

21 Indicatoren :onvoorzienbaar 1. De globale gezondheidstoestand Meerdere algemene risicofactoren voor complicaties a. De leeftijd, de constitutie, de lichamelijke conditie b. De chronische ziekten c. Vroegere ziekten, operaties d. Geneesmiddelengebruik e. Levensgewoonten 2. De reden/oorzaak/doel van de zorgverstrekking: Er is geen aandoening (preven6ef, vaccineren, ) Er is een aandoening die goedaardig, banaal, zelflimiterend, is Er is een aandoening die ver staat van de schade Er is een verhoogd risico bij deze pa6ënt voor deze complica6e

22 Indicatoren :onvoorzienbaar 3. De zorgverstrekking zelf Eenvoudig Beproefd, gekend Hoger algemeen risico (dus niet m.b.t. het risico dat zich heel voorgedaan) Hoger specifiek risico (dat zich gerealiseerd heel) 4. De complicatie(s) Prevalen6e oorspronkelijke complica6e laag Prevalen6e uiteindelijke schade laag Opeenvolgende serie van complica6es Samenloop van complica6es Grotere func6onele weerslag van de complica6e(s)

23 ALGORITME ABNORMALE SCHADE Is de schade in verband met een zorgverstrekking? (causaal verband) - Zorgverstrekking + Is de schade een gevolg van een verkeerde diagnose zonder fout? - Vloeit de schade voort uit de toestand van de patiënt? (oorspronkelijke toestand/ ziekte) + + Geen MOZA Geen MOZA Geen MOZA - Is de schade een gevolg van een therapeutisch falen? - + Geen MOZA Abnormale schade Had de schade zich niet moeten voordoen rekening houdend met de huidige stand van de wetenschap? + OF Had de schade zich niet moeten voordoen rekening houdend met de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie? + - & - Geen MOZA MOZA Is de ernstgraad bereikt? + - Vergoeding Geen vergoeding

24 MOZA - vergoeding Het Fonds vergoedt het slachtoffer of zijn rechthebbenden overeenkomstig het gemeen recht wanneer de schade is veroorzaakt door een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid, voor zover de schade voldoet aan een van volgende voorwaarden inzake ernst : Blijvende invaliditeit van minstens 25 % een tijdelijke arbeidsongeschiktheid gedurende minstens zes opeenvolgende maanden of zes niet opeenvolgende maanden over een periode van twaalf maanden; de schade verstoort bijzonder zwaar, ook economisch, de levensomstandigheden van de patiënt Overlijden

25 MOZA besluit Juridisch concept De expert moet geen uitspraak doen over de abnormale schade De expertise moet aan het FMO nodig concrete en factuele elementen geven om dit concept te kunnen inroepen

26 Aansprakelijkheid (MOMA) Klassieke voorwaarden art 1382 B.W. Fout/nalatigheid (*) Schade Causaal verband (*) Bonus medicus: Normaal zorgvuldig, voorzichtig en vooruitziend arts, geplaatst in dezelfde omstandigheden

27 Aansprakelijkheid -> vergoeding door FMO 1. Zorgverstrekker is niet of onvoldoende verzekerd: FMO betaalt en vordert terug van Zorgverstrekker 2. Zorgverstrekker is voldoende verzekerd maar weigert te vergoeden schade ernstdrempel è FMO betaalt schade < ernstdrempel è FMO betaalt niet FMO vordert terug 3. Zorgverstrekker is voldoende verzekerd én verzekering aanvaardt aansprakelijkheid, maar doet een voorstel dat kennelijk onvoldoende is è FMO betaalt + verhaalt bij VZ + 15% extra

28 Adviezen tot december % 17% geen Moma en geen Moza Moma Moza 79%

29 Voorlopig advies van het FMO Ø Stap in de procedure voor het definitief advies. Ø Richtlijn van het beheerscomité van het FMO om een vorm van tegensprekelijkheid te garanderen in enkele specifieke situaties.

30 Voorlopig advies van het FMO Ø In de volgende gevallen kan het FMO een voorlopig advies verlenen : wanneer het FMO het medische advies niet wenst te volgen (TSE); voor het verlenen van een definitief advies wanneer het FMO enkel een EE heeft georganiseerd (aansprakelijkheid).

31 Voorlopig advies van het FMO Ø DOEL? Ø De mogelijkheid geven aan de partijen die deelgenomen hebben aan de TSE om kennis te nemen van de elementen die niet ter discussie zijn gekomen tijdens de expertise. Ø De mogelijkheid bieden aan de ZV om zijn argumenten op te werpen vooraleer er definitief besloten wordt tot aansprakelijkheid (EE).

32 Voorlopig advies van het FMO Ø Concrete toepassing : het FMO stelt een voorlopig advies op en maakt het aan alle partijen over (en in voorkomend geval aan de expert); er wordt een termijn vastgesteld om te reageren; het FMO maakt zijn definitief advies op en neemt de nieuwe elementen mee in overweging om tot een definitief besluit te komen.

33 De expertisen van het FMO 1. Algemene opdracht 2. Middelen om onze opdrachten uit te voeren 3. Agenda 4. Recente wijzigingen aan de expertiseopdracht 5. Voorlopig advies

34 Opdracht van het Fonds Binnen een termijn van zes maanden vanaf de ontvangst van de aanvraag stelt het Fonds in een met redenen omkleed advies of het meent dat de schade als gevolg van gezondheidszorg een van haar oorzaken vindt in de aansprakelijkheid van één of meer zorgverleners, of in een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid, of dat de schade onder geen enkele van deze categorieën ressorteert. (art. 21, wet medische ongevallen van 31/03/2010)

35 Middelen van het FMO Middelen ter beschikking gesteld van het FMO om zijn opdracht te vervullen Ø opvragen van documenten en informatie (art. 15) Ø klinisch onderzoek door een intern arts van het FMO Ø expertise : Eenzijdig (art. 17, 1) Tegensprekelijk (art. 17, 2) Ø het horen van de partijen (art. 17, 5)

36 Bijzonderheden van de procedure Ø Het FMO is geen rechtbank, het betreft een buitengerechtelijke procedure. Ø Het FMO behandelt adviesaanvragen en geen klachten. Ø Het onderzoek heeft betrekking op de totaliteit van de zorgverstrekking en de oorzaak van het ongeval. Ø De beschikbare onderzoeksmiddelen kunnen gecombineerd worden

37 Eenzijdige en tegensprekelijke expertises Art. 17 : 1. Het Fonds kan een beroep doen op gespecialiseerde beroepsbeoefenaars om precieze informatie te krijgen over een specifieke aangelegenheid. 2. Tenzij de aanvraag kennelijk onontvankelijk of ongegrond is, of tenzij alle partijen bij de procedure er afstand van doen, organiseert het Fonds een tegensprekelijke expertise, indien er ernstige aanwijzingen zijn dat de schade de graad van de ernst bedoeld in artikel 5 bereikt.

38 Eenzijdige (EE) en tegensprekelijke expertises (TSE) Ø Het FMO moet een TSE organiseren indien er ernstige aanwijzingen zijn dat de ernstgraad is bereikt. Ø Het FMO kan altijd een TSE organiseren. Ø Het FMO kan altijd een EE organiseren. Ø Een combinatie is mogelijk.

39 Eenzijdige en tegensprekelijke expertises De interne artsen van het FMO bepalen : Ø het type expertise; Ø welke documenten er worden overgemaakt; Ø de specifieke vragen te behandelen tijdens de expertise; Ø welke partijen er worden opgeroepen; Ø of het noodzakelijk is om beroep te doen op een sapiteur. De aangestelde expert kan voor de start of tijdens zijn opdracht opmerkingen of vragen omtrent elk van deze punten formuleren. Het FMO zal ze onderzoeken en het vervolg bepalen, zie bijvoorbeeld uitbreiding van expertise.

40 Eénzijdige expertise (art. 17, 1) Eenzijdig technisch advies vanuit medisch oogpunt betreffende de zorgverstrekking. Tenzij anders bepaald in de opdracht betreft het louter een advies aan het FMO (intern), dus : geen stukken opvragen aan de ZV; medisch verslag enkel overmaken aan het FMO; klinisch onderzoek enkel op vraag.

41 Tegensprekelijke expertise (art. 17, 2) -principes Ø Betreft een buitengerechtelijke expertise (minnelijk). Ø Het FMO volgt de bepalingen zoals weergegeven in de wet van 31 maart 2010 en de richtlijnen van het beheerscomité. Ø Wanneer een partij op regelmatige wijze uitgenodigd wordt op een zitting, kan (moet) de expert zijn opdracht verderzetten

42 TSE (art. 17, 2) overmaken stukken Het FMO stuurt alle relevante stukken aan alle partijen met een inventaris (transparantie!). De partijen moeten bijkomende stukken op een tegensprekelijke wijze overmaken, dus een kopie aan alle partijen met een inventaris.

43 Medisch verslag - EE/TSE : belang van een goede motivatie (art. 17, 2) ü Waarom? Ø De partijen moeten de zaak goed kunnen begrijpen en overtuigd zijn. Ø in geval van betwisting voor de rechter is een coherent advies onontbeerlijk. ü Hoe? Ø Evenwichtig besluit : de argumenten van de partijen behandelen. Ø Motiveren op basis van : Ø literatuur; Ø standaarden : good clinical practice rules ; Ø vaststellingen van de expert. Ø Antwoorden op de vragen in de opdracht. Ø Feitelijk blijven, geen juridische conclusies trekken inzake de aansprakelijkheid of de MOZA (= opdracht van het FMO).

44 opdracht middelen agenda wijzigingen voorlopig advies Medisch expertise termijnen en agenda Ø Context : Gerechtelijke expertises duren vaak (te) lang : gewoonte FMO : advies binnen een termijn van zes maanden (art. 21) De houding van de partijen De agenda laat toe het principe van het tegensprekelijk karakter te respecteren

45 opdracht middelen agenda wijzigingen voorlopig advies Agenda Ø Week 1 : contacteren uitnodigen van partijen Ø Week 7 : 1 ste zitting Ø [Week 7-11 : bijkomende technische onderzoeken?] Ø Week 11 (+ 2 T.O.): eventuele 2 e zitting Ø Week 14 (+ 2 T.O.): voorverslag (binnen de 3 weken) Ø Week 17 (+ 2 T.O.): max. 3 weken voor opmerkingen Ø Week 19 (+ 2 T.O.): eindverslag (binnen de 2 weken)

46 opdracht middelen agenda wijzigingen voorlopig advies Recente wijzigingen in de expertiseopdracht 1. Disclosure onder punt 6 van de opdracht : De deskundige vermeldt, bij de aanvaarding van zijn opdracht, zijn competenties, d.w.z. zijn diploma, erkenningen als specialist, beroepservaring met betrekking tot het voorwerp van zijn opdracht, alsook eventuele strafrechtelijke en/of tuchtrechtelijke veroordelingen in verband met zijn beroepsuitoefening, alsook eventuele belangenconflicten, zoals werkzaamheden of adviesverlening voor verzekeringsmaatschappijen of andere opdrachtgevers. De deskundige vermeldt deze gegevens eveneens in het deskundig verslag.

47 opdracht middelen agenda wijzigingen voorlopig advies Wijzigingen in de expertiseopdracht 2. MOZA Te adviseren of de opgetreden schade in dit specifiek geval het gevolg is van een voorzienbare complicatie inherent aan de uitgevoerde ingreep, desgevallend de frequentie ervan mee te delen, rekening houdend met de gezondheidstoestand van de patiënt. Te beschrijven of de schade vermijdbaar was : met name of er alternatieve behandelingsmethoden bestaan die een beter resultaat met zich meebrengen en die : in het specifieke geval toepasbaar zijn; met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid niet tot dezelfde complicatie(s) of een complicatie(s) met een vergelijkbare of grotere ernst zouden hebben geleid; en die dezelfde of een vergelijkbare succesratio heeft als de in casu toegepaste behandelingsmethode.

48 Wet op de patiëntenrechten Informed consent 22 augustus 2002

49 Rechten van de patiënt Art. 5 eerbiediging van zijn menselijke waardigheid en eerbiediging van zijn zelfbeschikking recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften.

50 Rechten van de patiënt Art. 7 alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan communicatie in een duidelijke taal op verzoek schriftelijk

51 Rechten van de patiënt Art. 8 recht op informed consent voor elke interventie uitdrukkelijke toestemming op vraag en met akkoord van de patiënt en/of de zorgverstrekker toevoeging van de toestemming schriftelijke en toegevoegd aan het patiëntendossier

52 Informed consent en de opdracht FMO Bij vermoeden van problemen Informatie navragen bij Patiënt Zorgverstrekker cave Amerikaanse of Duitse toestanden schriftelijk bewijs mededeling alle mogelijke nevenwerkingen/ complicaties

53 Enkele cijfers

54 Cijfers op 1/12/2016 Ingediend sinds 2 april 2010 : 3725 Dossiers gesloten fase 1 : 255 Dossiers open fase 1 : 213 Dossiers open fase 2 : 2413 Dossiers klaar voor expertise : 454 Dossiers fase 3 : 103

55 3. Epidemiologie van de aanvragen

56 3.1. Wie waren de aanvragers in 2016? 12,17% Advocaat 11,36% Anderen 46,45% 0,61% Verzekering BA 26,17% Verzekeringsinstellingen VZW 3,25% Slachtoffer

57 De inhoud van de aanvragen Eindadvies Ernstgraad bereikt 1. Type zorgverstrekker na advies ernstgraad bereikt(top 10) 2. Type actie bij eindadvies (top 10) 3. Sequellen bij eindadvies (top 10) 4. Ernstgraad na advies

58 1.Type zorgverstrekker (top 10) Orthopedie ,9% Algemene chirurigie ,8% Gynecologie-verloskunde 65 6,9% Neurchirugie 61 6,5% Anesthesia 50 5,3% gastro-enterologie 29 3,1% Urgentiegeneeskunde/acute 29 3,1% Oftalmologie 26 2,8% Urologie 24 2,5% Vaatchirugie 22 2,3%

59 2. Zorgverlening Orthopedische ac6e ,4% Algemene ac6e 67 12,3% Wervelkolom ac6e 56 10,3% Abdominale-chirurgie ac6e 39 7,2% Gynaecologische ac6e 26 4,8% Tandheelkundige ac6e 22 4,0% Anesthesiologisch-Algologisch 22 4,0% Vasculaire behandelingen 18 3,3% Uro-andrologische ac6e 15 2,8% Inwendige-geneeskunde ac6e 14 2,6%

60 3.Sequellen locomotorische sequelen ,8% algemene sequelen ,5% perifere neurologische sequelen ,2% spinale sequelen 84 8,5% gastro-intes6nales sequelen 81 8,2% cerebrale sequelen 58 5,9% uro-nefrologische sequelen 33 3,3% OLalmologische sequelen 31 3,1% tandheelkundige en maxillofaciale sequelen 26 2,6% NKO-sequelen 21 2,1%

61 4. % type ernstig op totaal ernstig 11% Overleden 21% BI > 25 % 34% TAO > 6m 34% ernstige aantasting van de levensomstadigheden ook economisch

62 Bedankt voor de aandacht Vragen?