1. Identiteit van de aanvrager. 2. Inlichtingen over uw huidig beroep
|
|
- Gerda van Loon
- 5 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 C123/1N - Aanvraag tot erkenning als werknemer met ernstige lichamelijke problemen voor de toepassing van de werkloosheid met bedrijfstoeslag CAO 123 van 21 maart 2017 MEDISCHE GEGEVENS: in te dienen samen met het formulier C17 BEROEPSVERLEDEN MINDERVALIDE OF LICHAMELIJKE PROBLEMEN - ANTWOORD dat u werd uitgereikt door uw uitbetalingsinstelling. 1. Identiteit van de aanvrager Rijksregisternummer Naam Voornaam Geboortedatum Straat, nummer en bus Postcode en gemeente Telefoon / GSM - - / / < zie achteraan identiteitskaart < voor vrouwen: meisjesnaam < officiële voornaam < dag/maand/jaar < bereikbaar tussen 9 en 17 uur Taalrol Nederlands Frans Duits 2. Inlichtingen over uw huidig beroep Uw huidige werkgever Begindatum van de tewerkstelling Naam en adres werkgever Gedetailleerde beschrijving van uw huidige beroepsactiviteit
2 Werkgever(s) bij wie u waarschijnlijk het ernstig lichamelijk probleem hebt gekregen dat de verdere uitoefening van uw beroep significant bemoeilijkt Periode van tewerkstelling Begindatum Einddatum Naam en adres werkgever Aard van het werk (beschrijf kort uw activiteiten) 3. Erkende arbeidsongevallen en beroepsziekten 3.1 Arbeidsongevallen Datum arbeidsongeval Werkgever op het ogenblik van het ongeval Verzekeringsonderneming (die het ongeval ten laste heeft genomen) Naam van de onderneming: Toegekende graad van blijvende arbeidsongeschiktheid 3.2 Beroepsziekten Door Fedris Door een andere instelling Naam van de instelling: Belangrijk Om uw aanvraag sneller te kunnen afhandelen, vragen wij u de artsen van Fedris toestemming te geven om kennis te nemen van uw medische gegevens in de dossiers betreffende uw arbeidsongevallen en/of beroepsziekten. Als u toestemming geeft, kruis dan dit vakje aan: 2
3 4. Ernstig lichamelijk probleem van de aanvrager Vanaf hier in te vullen door uw arts (er mag verwezen worden naar bijgevoegde medische verslagen) Diagnose (en lokalisatie indien nodig) Hoe is de aandoening of het letsel ontstaan (chronologie) Huidige klachten Bevindingen bij klinisch onderzoek Ingestelde behandelingen Recente ziekenhuisopnames (vermeld de data) 5. Verband met de beroepsactiviteit De ernstige lichamelijke problemen van de aanvrager zijn geheel of gedeeltelijk veroorzaakt door zijn huidige of elke vroegere beroepsactiviteit, bijvoorbeeld het gevolg van een beroepsziekte of van een erkend arbeidsongeval of een beroepsgebonden aandoening (verduidelijk) 3
4 6. Significant bemoeilijken van de verdere beroepsuitoefening Hoe wordt de verdere uitoefening van het beroep significant bemoeilijkt door de ernstige lichamelijke problemen van betrokkene? (verduidelijk). Ernstig staat niet in functie van een bepaald arbeidsongeschiktheidspercentage. 7. Medische documenten Voeg alle medische documenten toe die de diagnose staven: verslag van de specialist, hospitalisatieverslag, standaard RX of CT-scan, longfunctieproef, laboratoriumresultaten, EMG, enz. De medische beelden die digitaal tot stand zijn gekomen (CT, MRI, RC) moeten op elektronische drager (CD-rom) ter beschikking worden gesteld. (formaat dicom). Duid de documenten aan die u bijvoegt: 8. Identiteit van de arts Naam Adres Telefoon Fax Stempel Ik bevestig dat ik dit getuigschrift oprecht en volledig heb ingevuld. Ik ben bereid aanvullende gegevens betreffende deze aanvraag te verstrekken aan de artsen van het Fedris. Datum: / / Handtekening van van de de arts: Ik verleen mijn arts toelating om medische gegevens in verband met deze aanvraag mee te delen aan de artsen van Fedris. Datum: / / Handtekening van de aanvrager: Stuur dit aanvraagformulier terug naar Fedris Sterrenkundelaan Brussel 4
5 Bescherming van uw persoonlijke gegevens 1 Als gevolg van de nieuwe Algemene Verordening Gegevensbescherming (GDPR, General Data Protection Regulation) van de Europese Unie 2, informeren wij u erover waarvoor Fedris uw gegevens gebruikt en welke rechten u kunt laten gelden voor die gegevens. Waarvoor gebruiken wij uw gegevens? Wij hebben uw gegevens nodig om onze wettelijke opdrachten voor de toepassing van de sociale zekerheid in het domein van beroepsrisico s te kunnen uitvoeren 3. Bijvoorbeeld: gevolg geven aan uw aanvraag en uw dossier behandelen een beslissing van onze instelling meedelen uw vergoeding of sociale uitkering berekenen en betalen uw gezondheidszorgen ten laste nemen de verzekeringsondernemingen en de werkgevers controleren wetenschappelijke en statistische studies uitvoeren voor preventiedoeleinden Hoelang bewaren wij uw gegevens? Uw gegevens worden bewaard zo lang dat nodig is om de bovenvermelde gegevensverwerkingen te kunnen uitvoeren en/of zo lang dat nodig is als wettelijk bewijs, met een maximum van 30 jaar na uw overlijden. Aan wie zouden wij uw gegevens kunnen doorgeven? We kunnen (een deel van) uw gegevens doorgeven aan de volgende instanties: andere publieke instellingen: FOD Financiën, RSZ, FPD, RSVZ, KSZ de bankinstellingen waarmee Fedris samenwerkt om de betalingen voor de begunstigden uit te voeren uw hulpkas voor ziekteverzekering of elke andere instelling met een subrogatierecht uw zorgverstrekkers (artsen, prothesisten, enz.) de externe experten van Fedris (artsen, advocaten, enz.) de onafhankelijke experten (bedrijfsarts van uw werkgever, magistraten van de rechtbank waarbij een gerechtelijke procedure aanhangig is gemaakt, externe preventiediensten, enz.) de verzekeringsonderneming van uw werkgever (in geval van een arbeidsongeval) uw werkgever of uw onderwijsinstelling Wat zijn uw rechten? 1. Vragen over welke persoonlijke gegevens Fedris beschikt 2. Een kopie vragen van die gegevens 3. (Onder voorbehoud) vragen om die gegevens te wissen 4. Vragen om die gegevens te corrigeren 5. Weten of de beslissingen van Fedris al dan niet werden geautomatiseerd 6. Uw toestemming intrekken als u die eerder hebt gegeven Hoe kunt u uw rechten laten gelden? Contacteer de functionaris voor gegevensbescherming via mail naar privacy@fedris.be, telefonisch op of per brief naar Fedris, dienst Informatieveiligheid, Sterrenkundelaan 1, 1210 Brussel. Een klacht? Schrijf een brief naar Gegevensbeschermingsautoriteit, Drukpersstraat 35, 1000 Brussel. 1 Gegevensverwerkingsverantwoordelijke: Pierre Pots, Sterrenkundelaan 1, 1210 Brussel 2 Verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april Wet van 3 juli 1967 betreffende de schadevergoeding voor arbeidsongevallen, voor ongevallen op de weg naar en van het werk en voor beroepsziekten in de overheidssector, arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, wetten betreffende de preventie van beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit die ziekten voortvloeit, gecoördineerd op 3 juni 1970, programmawet van 27 december 2006
Federaal agentschap voor beroepsrisico s Sterrenkundelaan BRUSSEL. Formulier te gebruiken tijdens de overgangsperiode
Federaal agentschap voor beroepsrisico s Sterrenkundelaan 1-1210 BRUSSEL Formulier te gebruiken tijdens de overgangsperiode AANVRAAG OM TERUGBETALING VAN VACCINATIE TEGEN HEPATITIS A EN/OF B Reglement
Nadere informatieAanvraag voor schadeloosstelling wegens Overlijden als gevolg van beroepsziekte
340 N Aanvraag voor schadeloosstelling wegens Overlijden als gevolg van beroepsziekte Richtlijnen voor het invullen van dit formulier Dit formulier moet u gebruiken om een aanvraag voor schadeloosstelling
Nadere informatieVAKKEN IN TE VULLEN DOOR DE AANVRAGER / AANVRAAGSTER
Federaal agentschap voor beroepsrisico s Sterrenkundelaan 1 1210 BRUSSEL 601N AANVRAAGFORMULIER VOOR SCHADELOOSSTELLING VOOR EEN BEROEPSZIEKTE (*) Beroepsziektewetgeving voor personeelsleden uit de provinciale
Nadere informatieMEDISCH GETUIGSCHRIFT TE VOEGEN BIJ DE AANVRAAG OM SCHADELOOSSTELLING VOOR EEN BEROEPSZIEKTE (*)
Federaal agentschap voor beroepsrisico s Sterrenkundelaan 1 1210 BRUSSEL 603N MEDISCH GETUIGSCHRIFT TE VOEGEN BIJ DE AANVRAAG OM SCHADELOOSSTELLING VOOR EEN BEROEPSZIEKTE (*) Beroepsziektewetgeving voor
Nadere informatieVAKKEN IN TE VULLEN DOOR DE AANVRAGER / AANVRAAGSTER
Federaal agentschap voor beroepsrisico s Sterrenkundelaan 1 1210 BRUSSEL 601N AANVRAAGFORMULIER VOOR SCHADELOOSSTELLING VOOR EEN BEROEPSZIEKTE (*) Beroepsziektewetgeving voor personeelsleden uit de provinciale
Nadere informatieGewestelijke dienst. Instructie: Vul de gevraagde gegevens in OF breng een kleefbriefje van het ziekenfonds aan.
Gewestelijke dienst Ongevalsaangifte Artikel 136, 2 en 3 gecoördineerde wet van 14.7.94 Art. 295 K.B. van 3.7.96 Gelieve enkel drukletters te gebruiken, slechts één letter of cijfer per vakje te vermelden
Nadere informatieAangifteformulier ter vervanging van de controlekaart
Aangifteformulier ter vervanging van de controlekaart Waarom deze aangifte? U bent vrijgesteld van de verplichting in het bezit te zijn van een controlekaart indien u: ofwel minstens 60 jaar bent; ofwel
Nadere informatieTijdskrediet landingsbanen Aanvraag berekening beroepsverleden van 25 jaar of 35 jaar in te vullen door de werknemer
Tijdskrediet landingsbanen Aanvraag berekening beroepsverleden van 25 jaar of 35 jaar in te vullen door de werknemer Waartoe dient deze aanvraag? Het RVA-kantoor zal nagaan of u voldoet aan de voorwaarden
Nadere informatieSectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid
1 Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid SCSZG/18/127 BERAADSLAGING NR. 18/069 VAN 5 JUNI 2018 MET BETREKKING TOT DE MEDEDELING VAN PERSOONSGEGEVENS DOOR SIGEDIS AAN HET FEDERAAL
Nadere informatieFORMULIER DV94D. Waarom deze vrijstelling?
AANVRAAG TOT VRIJSTELLING OM EEN OPLEIDING VIA TEWERKSTELLING TE VOLGEN IN EEN ONDERNEMING VOOR VORMING DOOR ARBEID (CSPI, EX-EFT: ENTREPRISE DE FORMATION PAR LE TRAVAIL) OF EEN ATELIER VOOR VORMING DOOR
Nadere informatieRIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING
UI en datumstempel RIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING FORMULIER C1 AANGIFTE VAN DE PERSOONLIJKE EN FAMILIALE TOESTAND datumstempel WB MIJN IDENTITEIT IN TE VULLEN DOOR DE WERKLOZE De cijfers tussen haakjes
Nadere informatieRIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING
UI en stempel RIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING FORMULIER C1 AANGIFTE VAN DE PERSOONLIJKE EN FAMILIALE TOESTAND stempel WB MIJN IDENTITEIT IN TE VULLEN DOOR DE WERKLOZE De cijfers tussen haakjes verwijzen
Nadere informatieDE WERKNEMER DIE UITKERINGEN WIL GENIETEN MOET DIT FORMULIER, NA DE PERIODE GEDEKT DOOR LOON,
RIJKSDIENST ONMIDDELLIJK VOOR INDIENEN ARBEIDSVOORZIENING BIJ ZIJN UITBETALINGSINSTELLING C4ASR-STELSEL VAN WERKLOOSHEID MET BEDRIJFSTOESLAG (VOORHEEN BRUGPENSIOEN) TE BEZORGEN AAN DE WERKNEMER DOOR DE
Nadere informatieAANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2)
AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2) BELANGRIJK! Gelieve deze aangifte vervolledigd en ondertekend terug te sturen binnen de 5 dagen volgend op het begin van uw arbeidsongeschiktheid. Gelieve bij deze
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op
Nadere informatieAttest doorstromingsprogramma (DSP)
Op 1 juli 2014 werd in het kader van de zesde staatshervorming de bevoegdheid voor de aflevering van attesten betreffend het recht op activeringsuitkeringen overgedragen aan het Vlaamse, Waalse en Brusselse
Nadere informatieAttest doorstromingsprogramma (DSP)
Op 1 juli 2014 werd in het kader van de zesde staatshervorming de bevoegdheid voor de aflevering van attesten betreffend het recht op activeringsuitkeringen overgedragen aan het Vlaamse, Waalse en Brusselse
Nadere informatieFEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID ARBEIDSONGEVALLEN EN BEROEPSZIEKTEN AANSCHRIJVING NR. 276
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID ARBEIDSONGEVALLEN EN BEROEPSZIEKTEN AANSCHRIJVING NR. 276 Brussel, 27 maart 2017 Aan de verzekeringsondernemingen toegelaten tot de arbeidsongevallenverzekering
Nadere informatie4.2 ALGEMENE BESCHRIJVING VAN DE FUNCTIE VAN MEDEWERKEND ARTS
4.2 ALGEMENE BESCHRIJVING VAN DE FUNCTIE VAN MEDEWERKEND ARTS De medewerkend artsen voeren hun verstrekkingen uit binnen de afdeling Medische Expertise die deel uitmaakt van de directie Expertise en Preventie.
Nadere informatieALGEMENE VERORDERING GEGEVENSBESCHERMING (privacy)
ALGEMENE VERORDERING GEGEVENSBESCHERMING (privacy) Wie zijn wij? SVK Zuid-Oost-Vlaanderen huurt een woning van u. Wij houden daarom in lijsten en dossiers gegevens over u bij. We gebruiken deze gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op
Nadere informatieRIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING
UI en datumstempel RIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING FORMULIER C1 AANGIFTE VAN DE PERSOONLIJKE EN FAMILIALE TOESTAND datumstempel WB MIJN IDENTITEIT IN TE VULLEN DOOR DE WERKLOZE De cijfers tussen haakjes
Nadere informatieFormulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)
Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het
Nadere informatieRijksregisternummer :. Uw huidig adres (indien verschillend van uw hoofdverblijfplaats)
VERKL. 1/2 ARBEIDSONGESCHIKTHEID ZELFSTANDIGEN VERKLARING VAN ARBEIDSONGESCHIKTHEID (Art. 53 van het Koninklijk Besluit van 20 juli 1971) 1. Identificatie van de titularis Naam : Voornaam : Hoofdverblijfplaats
Nadere informatie[Logo verzekeringsonderneming]
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval Bijlage 4 ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Gezinssituatie
Nadere informatieIN TE VULLEN DOOR DE UITBETALINGSINSTELLING : 1 ste aanvraag RU VW... datumstempel WB
De werknemer die uitkeringen wil genieten moet dit formulier, na de periode gedekt door loon, onmiddellijk indienen bij zijn uitbetalingsinstelling. De werknemer die een vergoeding n.a.v. de beëindiging
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
Nadere informatieAANVRAAG TOT VRIJSTELLING VOOR HET VOLGEN VAN EEN OPLEIDING, EEN STAGE OF BEPAALDE STUDIES
AANVRAAG TOT VRIJSTELLING VOOR HET VOLGEN VAN EEN OPLEIDING, EEN STAGE OF BEPAALDE STUDIES Naar aanleiding van de zesde staatshervorming, is deze bevoegdheid overgedragen aan de gewesten. Voor het Brussels
Nadere informatieFORMULIER VOOR DE AANVRAAG TOT REGISTRATIE ALS ZORGKUNDIGE BIJ DE ERKENNINGSCOMMISSIE VOOR DE BEOEFENAARS VAN DE VERPLEEGKUNDE
Bijlage bij koninklijk besluit tot wijziging van de bijlage bij het koninklijk besluit van 18 april 2013 betreffende de samenstelling, de organisatie en de werking van de Erkenningscommissie voor de beoefenaars
Nadere informatiePersoonlijke werkloosheidsverklaring
Persoonlijke werkloosheidsverklaring Op 1 juli 2014 werd in het kader van de zesde staatshervorming de bevoegdheid voor onder meer het toekennen van de stage-uitkering, het evalueren van de inspanningen
Nadere informatieAanvraag huurprijsherziening.
Aanvraag huurprijsherziening. Geachte heer, mevrouw Via dit aanvraagformulier wenst u gebruik te maken van de mogelijkheid om minder huur te betalen. In overeenstemming met de wet 1 moet uw huidig inkomen
Nadere informatiePRAKTISCHE GIDS. Hoe gebruik maken van de maatregelen voorzien voor personen met een handicap, leerstoornis of ziekte?
PRAKTISCHE GIDS Hoe gebruik maken van de maatregelen voorzien voor personen met een handicap, leerstoornis of ziekte? INHOUDSOPGAVE 1. Mogelijke maatregelen 4 2. Hoe kan ik redelijke aanpassingen aanvragen?
Nadere informatieUw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval ALGEMENE INLICHTINGEN
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief): Datum, plaats en uur van het ongeval: 1. Gezinssituatie Naam en
Nadere informatieAangifte van een vrijwillige en gratis activiteit voor een privépersoon
Aangifte van een vrijwillige en gratis activiteit voor een privépersoon Waarom deze aangifte? U bent werkloze of werkloze met bedrijfstoeslag (voorheen bruggepensioneerde) en u wenst een vrijwillige en
Nadere informatieLees deze Privacy Policy aandachtig door, aangezien deze uw rechten en plichten ten aanzien van MUTAS bevat.
Privacyverklaring Deze Privacy Policy regelt de verwerking van uw persoonsgegevens door de verantwoordelijke voor de verwerking: Mutualistische Alarmcentrale Mutas VZW, met maatschappelijke zetel te Leliegaarde
Nadere informatiePRIVACYVERKLARING WEBSITE
PRIVACYVERKLARING WEBSITE 1. Wie zijn wij? De Zonnige Woonst is een door de Vlaamse Regering en de Vlaamse Huisvestingsmaatschappij erkende sociale huisvestingsmaatschappij die als doel heeft door de verhuring
Nadere informatieAANVRAAG TOT VRIJSTELLING VOOR HET VOLGEN VAN EEN ALTERNERENDE OPLEIDING
AANVRAAG TOT VRIJSTELLING VOOR HET VOLGEN VAN EEN ALTERNERENDE OPLEIDING Naar aanleiding van de zesde staatshervorming, is deze bevoegdheid overgedragen aan de gewesten. Voor het Brussels Hoofdstedelijk
Nadere informatiePrivacy Persoonsgegevens
Privacy Persoonsgegevens Praktijk voor GCK maakt onderdeel uit van Gezondheidscentrum. Dit privacyreglement met betrekking tot persoonsgegevens geldt voor alle instanties binnen het centrum. Deze informatie
Nadere informatieAangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer
Aangifte van ongeval CHRISTELIJKE MUTUALITEIT Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds dossiernummer: Type: GR A INT I Identificatiegegevens van het slachtoffer 1. Naam en voornaam... Straat... nummer/bus...
Nadere informatieAANVRAAG TOT VRIJSTELLING VOOR HET VOLGEN VAN STUDIES MET VOLLEDIG LEERPLAN
AANVRAAG TOT VRIJSTELLING VOOR HET VOLGEN VAN STUDIES MET VOLLEDIG LEERPLAN Naar aanleiding van de zesde staatshervorming, is deze bevoegdheid overgedragen aan de gewesten. Voor het Brussels Hoofdstedelijk
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
Nadere informatieInformatie over gegevensbescherming
Informatie over gegevensbescherming Informatie over gegevensverwerking in overeenstemming met artikels 13 en 14 van de General Data Protection Regulation (GDPR) De bescherming van uw persoonsgegevens is
Nadere informatieAangifte van arbeidsongeval
Aangifte van arbeidsongeval Wet van 3 juli 1967 Uitgave 01/2002 Verzekeringsonderneming erkend onder het codenr. 0618 007/0236 04-04 Tel. (02)250 91 11 Fax (02)250 95 70 AANGIFTE VAN ARBEIDSONGEVAL Polisnummer
Nadere informatieStuur dit formulier binnen de 8 dagen na het ongeval naar de verzekeraar, samen met het medisch attest van
Arbeidsongevallen Terug te sturen naar: Huysman Verzekeringen huysman@huysman.be 09/376.14.82 Nummer verzekeringscontract: Bijkomende onderverdeling van het polisnummer : Stuur dit formulier binnen de
Nadere informatieAanvraag voor uitkering mantelzorg
Aanvraag voor uitkering mantelzorg U kunt een aanvraag voor uitkeringen indienen door het bijgevoegde aanvraagformulier in te vullen en het ingevuld terug te sturen naar het sociaal verzekeringsfonds,
Nadere informatieBelangrijk Lees dit eerst!
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
Nadere informatieU WILT STUDIES VOLGEN IN HET KADER VAN HET PROGRAMMA ERASMUS+ OF EEN BUITENLANDSE OPLEIDING OF STAGE? Waarover gaat het?
U WILT STUDIES VOLGEN IN HET KADER VAN HET PROGRAMMA ERASMUS+ OF EEN BUITENLANDSE OPLEIDING OF STAGE? Waarover gaat het? Met deze vrijstelling kunt u de studies hervatten in het kader van het programma
Nadere informatieInformatieveiligheidscomité Kamer sociale zekerheid en gezondheid
Informatieveiligheidscomité Kamer sociale zekerheid en gezondheid IVC/KSZG/234 BERAADSLAGING NR. 18/130 VAN 6 NOVEMBER 2018 OVER DE MEDEDELING VAN PERSOONSGEGEVENS DOOR FAMIFED EN DE ORGANISATIES VAN DE
Nadere informatiePRIVACY NOTIFICATION VOOR KLANTEN & LEVERANCIERS
PRIVACY NOTIFICATION VOOR KLANTEN & LEVERANCIERS ZUIDERRING 28 / POORT 7817 3600 GENK +32 (0)89/35.20.40 INFO@JACOBSTRANSPORT.BE INFO@JACOBSAUTOCARS.BE INHOUD 1. Algemene informatie... 1 2. Verwerking
Nadere informatieAANVRAAG TOT VRIJSTELLING IN HET KADER VAN EEN OVEREENKOMST ALS KANDIDAAT-ONDERNEMER MET EEN ACTIVITEITENCOÖPERATIE
AANVRAAG TOT VRIJSTELLING IN HET KADER VAN EEN OVEREENKOMST ALS KANDIDAAT-ONDERNEMER MET EEN ACTIVITEITENCOÖPERATIE Naar aanleiding van de zesde staatshervorming, is deze bevoegdheid overgedragen aan de
Nadere informatieREGLEMENT BETREFFENDE DE BESCHERMING VAN DE PERSOONSGEGEVENS
Voor de beste betonproducten Pour les meilleurs produits en béton REGLEMENT BESCHERMING PERSOONSGEGEVENS RBP - Uitgave 1 2018 REGLEMENT BETREFFENDE DE BESCHERMING VAN DE PERSOONSGEGEVENS www.probeton.be
Nadere informatieAansluiting sociale verzekering voor zelfstandigen
Nr. tussenpersoon... Naam tussenpersoon... Bron... Nr. begunstigd kantoor... Aansluiting sociale verzekering voor zelfstandigen. De aangeslotene (in te vullen in hoofdletters) Rijksregisternummer (INSS)
Nadere informatieAanvraag om kinderbijslag
Model AA Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be Aanvraag om kinderbijslag Met dit formulier kunt u kinderbijslag
Nadere informatieZiekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte
Aangifte Ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance ter attentie van de raadgevende geneesheer, binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval. De getroffene moet een kopie bewaren. Gegevens over
Nadere informatieAANVRAAG TOT VRIJSTELLING VOOR HET VOLGEN VAN EEN OPLEIDING VOOR EEN ZELFSTANDIG BEROEP
AANVRAAG TOT VRIJSTELLING VOOR HET VOLGEN VAN EEN OPLEIDING VOOR EEN ZELFSTANDIG BEROEP Naar aanleiding van de zesde staatshervorming, is deze bevoegdheid overgedragen aan de gewesten. Voor het Brussels
Nadere informatieDE WERKNEMER DIE UITKERINGEN WIL GENIETEN MOET DIT FORMULIER, NA DE PERIODE GEDEKT DOOR LOON,
RIJKSDIENST ONMIDDELLIJK VOOR INDIENEN ARBEIDSVOORZIENING BIJ ZIJN UITBETALINGSINSTELLING C4ASR-STELSEL VAN WERKLOOSHEID MET BEDRIJFSTOESLAG (VOORHEEN BRUGPENSIOEN) TE BEZORGEN AAN DE WERKNEMER DOOR DE
Nadere informatieAANVRAAG OM KINDERBIJSLAG
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG Wanneer een formulier Aanvraag om kinderbijslag indienen? Meestal is het niet nodig een aanvraagformulier in te vullen. Je kan ook telefonisch of per mail, fax of brief kinderbijslag
Nadere informatieMEDEDELING Nr. 12 -------------------------------- Zitting van donderdag 28 maart 2013 -----------------------------------------------------
MEDEDELING Nr. 12 -------------------------------- Zitting van donderdag 28 maart 2013 ----------------------------------------------------- MEDEDELING BETREFFENDE DE INTERPRETATIE VAN DE COLLECTIEVE ARBEIDS-
Nadere informatieTITEL I Algemene bepalingen
ADMINISTRATIEVE SCHIKKING BETREFFENDE DE TOEPASSING VAN DE OVEREENKOMST BETREFFENDE DE SOCIALE ZEKERHEID TUSSEN HET KONINKRIJK BELGIË EN DE REPUBLIEK MOLDAVIË (Inwerkingtreding 01-01-2016, gepubliceerd
Nadere informatieNog vragen? Wilt u de gegevens die voor de kinderbijslag over u bewaard worden, inkijken of verbeteren?
Aanvraag om een adoptiepremie contact telefoon fax e-mail dossiernummer Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde
Nadere informatieAanvraag om een adoptiepremie
Aanvraag om een adoptiepremie contact telefoon fax e-mail dossiernummer Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde
Nadere informatieAanvraag om vrijstelling voor het volgen van een opleiding, een stage of bepaalde studies
Aanvraag om vrijstelling voor het volgen van een opleiding, een stage of bepaalde studies Voortaan moet u, indien u in het Waals Gewest, in de Duitstalige Gemeenschap of in het Hoofdstedelijk Brussels
Nadere informatie(Inwerking getreden op 01 juni 2017 Belgisch Staatsblad: 23 april 2018 )
ADMINISTRATIEVE SCHIKKING betreffende de toepassing van de Overeenkomst betreffende de sociale zekerheid tussen het Koninkrijk België en de Staat Israël (Inwerking getreden op 01 juni 2017 Belgisch Staatsblad:
Nadere informatieALGEMENE VERORDERING GEGEVENSBESCHERMING (privacy)
ALGEMENE VERORDERING GEGEVENSBESCHERMING (privacy) Wie zijn wij? SVK Zuid-Oost-Vlaanderen huurt een woning van u. Wij houden daarom in lijsten en dossiers gegevens over u bij. We gebruiken deze gegevens
Nadere informatieAangifte van vrijwilligerswerk voor een niet-commerciële organisatie
Aangifte van vrijwilligerswerk voor een niet-commerciële organisatie Waarom deze aangifte? U bent werkloze of werkloze met bedrijfstoeslag (voorheen bruggepensioneerde) en u wenst vrijwilligerswerk te
Nadere informatieAanvraag huurprijsherziening.
Aanvraag huurprijsherziening. Geachte heer, mevrouw Via dit aanvraagformulier wenst u gebruik te maken van de mogelijkheid om minder huur te betalen. In overeenstemming met de wet 1 moet uw huidig inkomen
Nadere informatieAANVRAAG OM EEN ADOPT IEPREMIE
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM EEN ADOPT IEPREMIE Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze
Nadere informatieVoorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren
FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel,
Nadere informatieAANVRAAG OM KINDERBIJSLAG
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als: werknemer, zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde
Nadere informatieTOELATINGSAANVRAAG TOT ABEX In te vullen in drukletters in zwarte inkt.
TOELATINGSAANVRAAG TOT ABEX In te vullen in drukletters in zwarte inkt. Ik ondergetekende, [NAAM VOORNAAM] verklaar kennis genomen te hebben van de statuten van de Associatie van Belgische Experten en
Nadere informatieAanvraag om kinderbijslag
Aanvraag om kinderbijslag Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als werknemer, zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde. Wanneer een formulier Aanvraag om kinderbijslag indienen? Meestal
Nadere informatieAANVRAAG OM KINDERBIJSLAG
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als: werknemer, zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde
Nadere informatieZiek of arbeidsongeschikt
BBZ Ziek of arbeidsongeschikt Wonen in Nederland, werken in België Inhoud Wat doet u als u ziek wordt? 2 Wanneer krijgt u een ziekengelduitkering? 3 Hoe hoog is uw ziekengelduitkering? 3 Wat gebeurt er
Nadere informatieInlichtingenformulier overbruggingsrecht
STEUNT ELKANDER Vrij sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen v.z.w. (erkend door K.B. van 23.10.1967) - R.P.R. 0407.843.626 - Stichtend lid van Eunomia v.z.w. Kolonel Bourgstraat 113 1140 BRUSSEL
Nadere informatieUw privacy en persoonsgegevens Waarom ontvangt u deze folder?
Uw privacy en persoonsgegevens Waarom ontvangt u deze folder? Met deze folder willen we u informeren over uw rechten en onze plichten die zijn vastgelegd in de wetgeving. Het verwerken van uw gegevens
Nadere informatieWEBDOC AANVRAAG VOOR UITKERING MANTELZORG
WEBDOC AANVRAAG VOOR UITKERING MANTELZORG ** Gebaseerd op de reglementering van Familieplan: mantelzorg door de zelfstandige, KB 27/09/2015, BS 05/10/2015. FORMULIER AANGETEKEND TERUGZENDEN NAAR ACERTA
Nadere informatieVrijstelling van sociale bijdragen
www.xerius.be Vrijstelling van sociale bijdragen Wie kan een vrijstelling van sociale bijdragen aanvragen? U kunt vrijstelling verkrijgen, als u zich in één van de vier volgende situaties bevindt: 1. U
Nadere informatieAANVRAAG OM KRAAMGELD (Model E)
Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be AANVRAAG OM KRAAMGELD (Model E) Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen
Nadere informatieAANVRAAG OM GROEIPAKKET
AANVRAAG OM GROEIPAKKET Wanneer een formulier Aanvraag om Groeipakket indienen? Meestal is het niet nodig een aanvraagformulier in te vullen. Je kan ook telefonisch, per mail of online je groeipakket aanvragen.
Nadere informatieAANVRAAG OM EEN ADOPTIEPREMIE
AANVRAAG OM EEN ADOPTIEPREMIE Met dit formulier kan je een adoptiepremie aanvragen als: werknemer, zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde De aanvrager kan de adoptant (m/v) zelf of diens (huwelijks)partner
Nadere informatieBelangrijk Lees dit eerst!
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
Nadere informatieUw privacy en persoonsgegevens Waarom ontvangt u deze folder?
Ketenzorg Uw privacy en persoonsgegevens Waarom ontvangt u deze folder? Met deze folder willen we u informeren over uw rechten en onze plichten die zijn vastgelegd in de wetgeving. Het verwerken van uw
Nadere informatieAANGIFTE VAN ONGEVAL
AANGIFTE VAN ONGEVAL A. IDENTIFICATIE VAN HET SLACHTOFFER (Vul in of plak een kleefzegel) 1. Inschrijvingsnummer bij het ziekenfonds: 2. Naam en voornaam: 2. Adres:. 4. Geboortedatum:... 5. Beroep of gewone
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VOOR DE UITKERING MANTELZORG
AANVRAAGFORMULIER VOOR DE UITKERING MANTELZORG I. Gegevens betreffende de aanvrager (de mantelzorger) Ik ondergetekende, (NAAM + Voornaam vermelden)......, vraag de uitkering mantelzorg aan. Rijksregisternummer
Nadere informatieUw privacy- en persoonsgegevens
Uw privacy- en persoonsgegevens Algemeen Bescherming van de privacy is in de gezondheidszorg erg belangrijk. U wilt immers niet dat uw gegevens zomaar op straat komen te liggen. In Nederland is de Wet
Nadere informatieDatum: Formulier rustpensioenen Gezinstoestand. Naam:... Adres:... Telefoonnummer: Antwoorden (Kruis de overeenstemmende.
Gezinstoestand Datum: Met dit formulier worden u inlichtingen over uw gezinstoestand gevraagd om de afhouding inzake ziekteverzekering, de solidariteitsbijdrage en de bedrijfsvoorheffing te kunnen doen.
Nadere informatieU WILT STUDIES MET VOLLEDIG LEERPLAN IN HET HOGER SECUNDAIR ONDERWIJS HERVATTEN?
U WILT STUDIES MET VOLLEDIG LEERPLAN IN HET HOGER SECUNDAIR ONDERWIJS HERVATTEN? Waarover gaat het? Met deze vrijstelling kunt u studies met volledig leerplan in het secundair onderwijs volgen en behoudt
Nadere informatieAanvraag adoptie-uitkering*
Aanvraag adoptie-uitkering* Werknemers Stuur dit document zo spoedig mogelijk, ingevuld en ondertekend, terug naar uw ziekenfonds. Wie doet wat? De werknemer die een adoptie-uitkering wil aanvragen, vult
Nadere informatieHandleiding Financiële Personeelsadministratie
Handleiding Financiële Personeelsadministratie Einde Versie 10-05-2007 Boek 2 Hoofdstuk 6.12 : Terugbetaling van de verplaatsingskosten die het gevolg zijn van een erkend arbeidsongeval of een erkende
Nadere informatieAanvraag om een adoptiepremie
Aanvraag om een adoptiepremie Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als: werknemer (of ambtenaar), zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde. De aanvrager kan de adoptant (m/v)
Nadere informatieAanvraag van onderbrekingsuitkeringen in het kader van het Vlaams zorgkrediet
Aanvraag van onderbrekingsuitkeringen in het kader van het Vlaams zorgkrediet Departement Werk & Sociale Economie Vlaams zorgkrediet Koning Albert II-laan 35 bus 20, 1030 BRUSSEL Tel. 1700 vlaamszorgkrediet@vlaanderen.be
Nadere informatieI. IDENTITEIT. 1. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER (groepering) A. RECHTSPERSOON B. FEITELIJKE VERENIGING
Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het
Nadere informatieInlichtingenformulier overbruggingsrecht
STEUNT ELKANDER Vrij sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen v.z.w. (erkend door K.B. van 23.10.1967) - R.P.R. 0407.843.626 - Stichtend lid van Eunomia v.z.w. Kolonel Bourgstraat 113 1140 BRUSSEL
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds te laatste op 30 juni
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER ERKENNING UE/EEE/SWITZERLAND BEROEPSTITEL: HUISARTS & GENEESHEER-SPECIALIST
AANVRAAGFORMULIER ERKENNING UE/EEE/SWITZERLAND BEROEPSTITEL: HUISARTS & GENEESHEER-SPECIALIST Naam(geboortenaam), voornaam : Adres: Straat, nr: Gemeente: Postcode Huidige nationaliteit: Land waar het diploma
Nadere informatieAanvraag om wezenbijslag 1
Aanvraag om wezenbijslag 1 contact telefoon fax e-mail referentie Voor de Kinderbijslagwet is een wees een kind van wie één van de volgende verwanten overleden is: de vader, de meemoeder, de moeder of
Nadere informatieAanvraag adoptiepremie. Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als :
Uw consulent: Tel.: Fax: aanvraag ontvangen op uw kenmerk ons kenmerk Aanvraag adoptiepremie Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als : werknemer (of ambtenaar) zelfstandige werkloze invalide
Nadere informatieFonds voor de Medische Ongevallen Tervurenlaan 211 1150 Brussel
Fonds voor de Medische Ongevallen Tervurenlaan 211 1150 Brussel Het formulier in bijlage dient om u te helpen een aanvraag bij het Fonds voor de Medische Ongevallen in te dienen. Vul aub in met donkerblauwe
Nadere informatie