De doepressie cursus. Achtergrond, inhoud en effectiviteit. Yvonne Stikkelbroek & Denise Bodden Universiteit Utrecht

Transcriptie

1 De doepressie cursus Achtergrond, inhoud en effectiviteit Yvonne Stikkelbroek & Denise Bodden Universiteit Utrecht

2 Inhoud Inleiding Passende stemming Behandeling Inhoud doepressie Effect onderzoek Doepressie onderzoek Rol ouders? Casus 3

3 Inleiding Hoge prevalentie Diagnose: 2% kinderen, 5% adolescenten (Carr, 1999) Klachten: 14-25% (Ryan, 2005) Veel beperkingen in functioneren Veel comorbiditeit (40-90%) Hoge kans op terugval (70% binnen 5 jaar, de Wit, 2000) Hoog suicide risico (60% suïcidale gedachten, 30% poging; Birmaher et al, 2007) Groot individueel en maatschappelijk probleem 4

4 Inleiding 70% angst-/stemmingsstoornis wordt niet gediagnosticeerd of niet adequaat behandeld Hoe jonger de leeftijd waarop de klachten ontstaan, des te langer het duurt voor het kind hulp ontvangt (NIMH Blueprint Report, 2001) Te weinig deskundigen Onvoldoende kennis op vindplaatsen (bv. huisartsen herkennen slechts 30% depressies onder < 40 jaar) Co-morbide problematiek Kennis over vroegtijdig herkennen stemmingsproblemen is beperkt (Richtlijn stemmingsproblemen) 5

5 ZIJN ER VRAGEN?

6 PASSENDE STEMMING

7 Stemming Erg somber Normaal Gelukkig code

8 Over de streep 9

9 Stemming Erg somber Normaal Gelukkig code

10 NAAR WELKE BEHANDELINGEN VERWIJZEN JULLIE OF BIEDEN JULLIE AAN?

11 12

12 Reguliere zorg Inter Persoonlijke Therapie (IPT) Gezinstherapie Ouderbegeleiding Medicatie Mindfulness Acceptance commitment therapie (ACT) Kortdurende Psychodynamische therapie Oplossingsgerichte therapie (non-directieve) gesprekstherapie EMDR Psychomotorische Therapie Functionele Family Therapie Creatieve therapie 13 Running Henk Bouman

13 Programma s Maar allemaal voor lichte problematiek.. 14

14 WAT MOET ER IN CGT?

15 De Doepressiecursus 16

16 17

17 Kenmerken van D(o)epressie Geprotocolliseerde individueel CGT programma: D(o)epression cursus. Revisie (CWD-A) (Clarke et al., 1990) Doel; reductie van depressieve symptomen 15 wekelijkse sessies; 45 minuten 2 sessies voor de ouders Cursus Henk Bouman

18 Theoretische basis Sociaal leren theorie (Bandura, 1977,Lewinsohn, 1975) Rational emotive therapy (Ellis & Harper, 1976) Cognitive therapy (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) Probleem oplossende vaardigheden toegevoegd aan adolescenten versie 19

19 Componenten D(o)epressie Psycho-educatie Doelen stellen Monitoren Activatie Sociale en communicatie vaardigheden Ontspanningsvaardigheden Cognitieve herstructurering Probleem oplossende vaardigheden Terugval preventie Henk Bouman

20 Hoe en wanneer? Elk onderdeel wordt: 1. uitgelegd tijdens een bijeenkomst 2. geoefend tijdens een bijeenkomst 3. toegepast tussen de bijeenkomsten 4. besproken tijdens volgende bijeenkomst Voorbeeld: psycho-educatie over depressie en sociale vaardigheden, uitleg vriendelijk overkomen, oefenen vriendelijk overkomen, toepassen in drie situaties, nabespreken. Dus elk onderdeel komt meerdere keren aanbod 21

21 Opstelling van de therapeut Afstand nabijheid reguleren. Opstellen als een coach/trainer maar observeren en denken als een therapeut. Adolescent onderzoekt zijn/haar depressie, niet de therapeut. Therapeut stelt zijn kennis en kunde ter beschikking. Protocol volgen maar investeren in de therapeutische relatie. Als therapeut niet het (non-verbale) gedrag overnemen. Wees het zonnetje in huis. Positieve feedback geven. Modelling toepassen (doe eens iets stoms, maak een denkfout, geef een voorbeeld van een andere jongere..). Henk Bouman

22 Denken Doen Voelen 23

23 Negatieve en positieve spiraal Je voelt je depressief Je onderneemt minder activiteiten Je voelt je nog depressiever Je onderneemt nog minder activiteiten Je raakt helemaal in de put Je voelt je nog beter Je onderneemt nog meer leuke activiteiten Je voelt je een beetje beter Je voelt je depressief maar je maakt iets leuks mee 24

24 Stemmingsdagboek Datum maandag Dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag Erg somber Normaal Gelukkig Somber voorbeeld. Gelukkig voorbeeld 25

25 Vervolg Datum maandag Dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag Erg somber Normaal Gelukkig Somber voorbeeld. Gelukkig voorbeeld 26

26 Items Pleasant Events Schedule Leuke dingen Activiteiten 196. Een diploma halen Parfum of aftershave gebruiken Iemand is het eens met mij Over vroeger praten Vroeg opstaan Rust en stilte hebben Experimenten uitvoeren Vrienden bezoeken In mijn dagboek schrijven Darten Een therapiegesprek hebben Bidden Iemand masseren Liften. 27

27 Je stemming en plezierige activiteiten dag = stemmingscore = totaal aantal plezierige activiteiten 28

28 Cognitieve herstructurering: GGG schema Gebeurtenis: In de pauze zei niemand wat tegen mij Gevoel: - Eenzaam - Somber - Ellendig 29

29 Het GGG-schema Gebeurtenis In de pauze zei niemand wat tegen mij Gedachten niemand vindt me belangrijk Ik ben niets waard Ik sta er alleen voor Gevoel - Eenzaam - Somber - ellendig 30

30 Voorbeelden van negatieve gedachten Er is geen liefde in de wereld. Ik ben bang. Niemand houdt van mij. Uiteindelijk zal ik alleen achter blijven. Mensen vinden vriendschap niet meer belangrijk. Ik heb geen geduld. Wat maakt het uit. Dat was stom van mij. Iedereen die me aardig vindt, kent me niet zoals ik echt ben. Het leven heeft geen zin. Ik ben lelijk. Ik kan mijn gevoelens niet uiten. Wat ik echt wil, zal ik nooit vinden. Ik ben niet in staat om van iemand te houden. 31

31 De Top 5 van denkfouten Alles-of-niets denken Het negatieve filter Onjuiste conclusies trekken: A)Gedachten lezen B)De toekomst voorspellen C) Emoties tot feiten maken Denken in termen van moeten en niet moeten Personaliseren 32

32 Drie manieren om met een situatie om te gaan De situatie vermijden Verander de manier waarop je reageert De situatie veranderen. 33

33 Voorbeeld van problemen oplossen Brainstormen 1. Noem zoveel mogelijk oplossingen als je kunt bedenken. 2. Alles mag. Wees niet kritisch. 3. Wees creatief. 4. Begin met het veranderen van één van jouw gedragingen. Henk Bouman

34 De toekomst Doelen in je leven stellen met betrekking tot; Vrienden, Opleiding, Werk, Vrije tijd, Thuis en familie. Welke problemen kom je dan tegen, hoe kun je ze oplossen? Henk Bouman

35 Angst voor de toekomst Angst voor verandering. Mensen vinden het prettig als alles bij het oude blijft, ook al is dat misschien niet zo geweldig. Angst voor het onbekende. De onzekerheid over wat er gaat gebeuren in de toekomst kan veel onrust geven. Bijvoorbeeld: Waar zul je gaan werken? Waar ga je wonen? Angst voor mislukking. Vooral in jullie leeftijd zijn jongeren zijn bang dat ze het niet zullen maken, dat ze zakken voor het eindexamen, uitgeloot worden voor een studie, werkloos worden, nooit verkering zullen krijgen. Angst om dood te gaan. Gedachten over doodgaan in een verkeersongeluk of, gewoon om oud te worden of over dat je ouders die dood gaan. Angst voor conflicten met ouders of vrienden. Henk Bouman

36 Terugvalpreventie De kans op een depressieve periode is groter wanneer je al eens depressief bent geweest, zeker in stressvolle periodes. Zijn er stressvolle gebeurtenissen die je al aan kunt zien komen? Wat zijn bij jou de eerste signalen? Welke vaardigheden uit de cursus kun je dan weer gebruiken? Henk Bouman

37 Ouderbijeenkomsten 1 De Doepressiecursus bespreken. Psycho-educatie Rationale achter de opzet Inhoud ( verschillende onderdelen bespreken) Consequenties voor het gezinsleven Ouderbijeenkomsten 2 Rol van de ouders in de behandeling Simpel maar effectief: empathie en vragen naar Wat denk je eraan te gaan doen?. Indien haalbaar lage Expressed Emotions. 38

38 Problemen bij de uitvoering: Comorbiditeit (angst, gedragsproblemen, ADHD, leerstoornissen) Ernstige depressieve symptomen (anhedonie, hopeloosheid) Beperkte motivatie voor de behandeling Henk Bouman

39 Motivatie en Therapie Trouw Probleem De depressie belemmert de motivatie en daarmee de behandeling, b.v. geen huiswerk maken. Motivatie en therapie trouw is onvoldoende maar is bepalend voor behandelsucces. Oplossing: onderzoeken van de oorzaak Is de therapeutische relatie voldoende? Voelt de adolescent zich begrepen? Onderschrijft hij het behandelplan/doel? Is doel van het huiswerk duidelijk? Is er sprake van onvermogen of van verzet? Raak je als therapeut geïrriteerd? (in supervisie bespreken) Henk Bouman

40 Depressie en Angst Probleem: Oefeningen uit het protocol kunnen niet uitgevoerd worden vanwege b.v. sociale angst. Het niet in staat zijn om de oefening uit te voeren kan bij de adolescent de depressie versterken. Zelfs oefeningen uit de behandeling kan ik niet.. Oplossing: Ontspanningsoefeningen Sociale vaardigheden oefenen binnen de therapie Feedback geven Lage doelen stellen die haalbaar zijn Henk Bouman

41 Gedragproblemen Probleem Interpersoonlijke conflicten (beperkte flexibiliteit, lage tolerantie, vijandig gedrag) bemoeilijken de therapeutische relatie en het bewerken van de depressie Oplossing Psycho-educatie over de samenhang geagiteerde stemming, conflicten en depressie Succeservaringen op doen (monitoren en activering) Assertiviteit trainen Communicatieve vaardigheden Anderen kun je niet veranderen, wel hoe jij ermee omgaat. Henk Bouman

42 Ernstige hopeloosheid Probleem: Nog voordat de behandeling begonnen is lijkt er al stagnatie opgetreden te zijn. Adolescent vindt voorbaat iedere poging om tot verandering te komen hopeloos. Geen perspectief. Oplossing: Psycho-educatie: hopeloosheid = symptoom van depressie. Ga je experimenteren met hoe je dit symptoom kunt verminderen?. De ziekte, de depressie is de vijand. Activering op basis van vroegere ervaringen. Door monitoren de subjectieve beleving ter discussie stellen. Empathisch, vasthoudend zijn. Vertrouwen en hoop uitstralen. Als therapeut eigen gevoelens, van onvermogen, hanteren (in supervisie bespreken).

43

44 Suïcide risico taxatie Welke vragen stellen? Heb je in de afgelopen (twaalf) maanden er wel eens over gedacht om uit het leven te stappen, er zelf een einde aan te maken? Heb je in de afgelopen (twaalf) maanden plannen gemaakt om een einde aan je leven te maken? Heb je in de afgelopen (twaalf) maanden een echte poging gedaan om een einde aan je leven te maken? 45

45 Mate van suïcidaliteit bepalen Als een adolescent zegt dat hij plannen heeft voor een suïcide poging dan vragen naar: 1. Is de methode bekend? 2. Zijn de middelen voor de methode beschikbaar? 3. Is het tijdstip voor de poging vastgesteld? 4. Is de plaats van de poging bekend? 5. Heeft de jongere maatregelen genomen ten interventies van derden tijdens en na de poging? Hoe concreter hoe ernstiger. Belangrijke voorspeller is eerder suïcidaal gedrag 46

46 Wat te doen bij suïcidaliteit Informeren: psychiater (indien aanwezig in het team), 24 uurs bereikbaarheidsdienst en/of huisarts Mobiliseren: vertrouwenspersonen om isolement op te heffen. Wees open over het informeren van anderen, naar de adolescent. Structuur bieden door plannen van afspraken. Benoem expliciet: suïcide poging is niet de enige en beste manier om van de problemen af te komen. Actief de problemen aanpakken, door een directieve, actieve en open houding. Neem contact op met de plaatselijke supervisor 47

47 EFFECT ONDERZOEK

48 Effecten van CGT Effect size psychotherapie: 0.34 (Weisz et al., 2006) tot 1.27 (Lewinsohn & Clarke, 1999) Effect size CGT: 0.53 (Klein et al., 2007) 50 (CGT) vs 35% (WL/CAU) geen depressie diagnose (Watanabe, 2007 over 27 RCTs) CGT is effectief (evenals IPT) 1e keus richtlijn voor matige depressie Gecombineerd met medicatie voor ernstige depressie Henk Bouman

49 Effect van CGT: CWD-A CWD-A Doepressie = Coping With Depression-Adolescent CWD-A > TAU (Clarke et al., 1995; 2001; 2002) CWD-A = waarschijnlijk effect (David-Ferdon & Kaslow, 2008) Effectiviteit onbekend Geen evidence-based behandeling ad. depr. Stoornis in de databank effectieve interventies Henk Bouman

50 Henk Bouman

51 Onderzoeksvragen 1. D(o)epressie cursus effectiever dan CAU 2. Voor wie is CGT effectiever dan reguliere zorg? 3. Individuele D(o)epressie cursus kosten-effectiever dan CAU? 4. Kosten van een klinische depressie bij adolescenten? 5. Welke mechanismen spelen een rol bij de effectiviteit van CGT? 6. Spelen non-specifieke therapie variabelen een rol bij de effectiviteit van CGT?. Henk Bouman

52 RCT Experimentele conditie (N=44); Doepressie, geprotocolleerde individuele CGT Controle conditie (N=44); afspiegeling van reguliere zorg 14 kinder en jeugd GGZ instellingen 64 therapeuten, 24 onderzoeksassistenten Metingen: voor, na, 6 maanden follow-up 12 maanden follow-up + 2 mediator metingen Resultaten 2015 Studie design 53

53 Accare Lentis Triversum Bascule I-Psy Curium De Jutters Traverse GGZ centraal Ambulatorium Altrecht jeugd Altrecht jong volw. Herlaarhof Praktijk Appelboom Perspectief Orbis GGZ 54

54 Doelstelling 4 MODERATOREN D(o)epressie versus Reguliere behandeling 1. Geslacht 2. Leeftijd 3. Etniciteit 4. School niveau 5. Gezinsinkomen 6. Ernst van depressie 7. Comorbiditeit 8. Depressie ouder 9. Psychopathologie ouder 1. Automatische cognities 2. Emotieregulatie 3. Attributie stijl MEDIATOREN Doelstelling 5 Doelstelling 1 EFFECT MATEN 1. Depressie diagnose 2. Depressie symptomen 3. Depressie ernst 4. Depressie verbetering 5. GAF score 6. Kwaliteit van leven 7. School/werk 8. Suicide risico 9. Comorbiditeit 10. Alcohol en drugs gebruik 11. Levensgebeurtenissen 12. Depressie ouder 13. Psychopathologie ouder 14. Opvoeding 15. Conflict Doelstelling 2 en 3 KOSTEN MATEN Kostenvragenlijst Henk Bouman

55 Flow door de studie Henk Bouman

56 Participanten (n=103) 103 adolescenten aangemeld bij een GGZ instelling met een depressieve stoornis Inclusie criteria: Leeftijd Primaire diagnose; depressieve of dysthyme stoornis Exclusie criteria: Acuut suïcide risico Drugs misbruik, ASS, Bipolaire stoornis Medicatie, dosering constant in CGT, maar niet in reguliere zorg Henk Bouman

57 Resultaten: n = 88 CGT (n = 44) versus TAU (n = 44) Leeftijd CGT 16,9 TAU 16.3 Gender CGT 77% vrouwelijk TAU 86% vrouwelijk Educatie CGT 51,4% HAVO, VWO, HBO of Universitair TAU 60%HAVO, VWO, HBO of Universitair Comorbiditeit 56% een of meer comorbide stoornis Henk Bouman

58 Baseline Depressieve stoornis % dep dyst dep nao 10 0 dep dyst dep nao 59

59 Baseline huidige comorbide angst dis. % comorbid 0 paniek sep soc spec agora gad ptss acute 60

60 Baseline huidige andere comorbide stoornis comorbid 2 0 anorexia bulimia ADHD ODD 61

61 Vragenlijsten K-SADS depressieve stoornis + comorbiditeit (adolescent en ouder en clinicus) CDI-2 depressieve symptomen (adolescent en ouder) CBCL/YSR psychopathologie (adolescent en ouder) (Suicide, Algemeen functioneren (GAF), ernst, angst, Kwaliteit van leven, School competentie, alcohol & drugs, persoonlijkheid, life events, psychopathologie ouders, opvoeding, opvoedcompetentie, hechting, conflicten, kosten, cognities, cognitieve emotie regulatie, attributie stijl, etc.) Henk Bouman

62 Resultaten De resultaten zullen zsm openbaar worden gemaakt. Op dit moment vinden nog de laatste analyses plaats. Mocht je geïnteresseerd zijn in de bevindingen dan kun je ons mailen. 63

63 WEL OF NIET OUDERS ERBIJ?

64 Effectiviteit Depressie behandelingen met ouders groepscgt = Groeps CGT + ouders (Lewinsohn et al., 1990; Clarke et al., 1999) Individuele CGT > Systeemgeïntegreerde gezinstherapie (SGGT) (Brent et al., 1997; lange termijn, Birmaher et al., 2000) CGT > CGT + oudertraining (Stark et al., 2012) ccgt zonder ouders = ccgt met ouders (Ebert et al., 2015) 65

65 Effectiviteit Depressie behandelingen met ouders Tot nu toe weinig bewijs voor meerwaarde Daarom in dit onderzoek focus op individuele CGT MAAR 66

66 Effectiviteit Depressie behandelingen met ouders II CGT (n=15) = Behavioural Parent Training (BPT) (n=15) (Weisz et al., 2015) 67

67 Andere behandelfactorendepressie Depressie kind als depressie ouder (Weissman et al., 2006) Depressie moeder als depressie kind (Kennard et al., 2008) Conflicten > negatief behandeleffect (Feeny et al., 2009) 68

68 Ouders erbij? MEER ONDERZOEK NODIG! Onderzoek USA: CGT versus CGT + ouders (Weisz en Reinecke) 69

69 CASUS

70 NIEUWE ONTWIKKELINGEN Doepressie-blended: Combineren van online behandeling met face to face Modulair: MATCH

71 Met dank aan: Participerende jongeren Ouders Therapeuten GGZ instellingen Onderzoeksassistenten Project adviseurs En subsidie van Vragen? Henk Bouman

72 73 Henk Bouman

73 74 Henk Bouman