Deze casus beschrijft hoe de diagnose werd gesteld

Transcriptie

1 Casuïstiek Longoedeem tijdens de zwangerschap Een myocardinfarct als oorzaak Annemiek M.R. Zoet, S.W.A. (Bas) Nij Bijvank, Wouter S. Remkes en A.T. (Titia) Lely Achtergrond Casus Conclusie Longoedeem tijdens de zwangerschap kan verschillende oorzaken hebben. Het systematisch benaderen van een zwangere met longoedeem is belangrijk. Differentiaaldiagnostisch moet onder andere worden gedacht aan een myocardinfarct. Een 30-jarige primigravida, opgenomen wegens pre-eclampsie, werd bij een zwangerschapsduur van 28 5/7 weken toenemend kortademig. Zij had longoedeem, wat werd geduid als passend bij pre-eclampsie. Wegens toenemende zuurstofbehoefte werd een sectio caesarea verricht bij 28 6/7 weken. Na de sectio werd patiënte wegens dreigende respiratoire insufficiëntie overgeplaatst naar de IC, waar middels een ecg een semi-acuut voorwandinfarct werd geconstateerd (geschatte ejectiefractie: 30%). Patiënte werd 8 dagen na de sectio in redelijke conditie ontslagen. Bij longoedeem tijdens de zwangerschap is de differentiaaldiagnose breed. Bij verdenking op een mogelijk cardiale oorzaak is consultatie van de cardioloog aanbevolen. Het bepalen van de troponinewaarde, het verrichten van een ecg en een echocardiogram zijn ook bij een zwangere patiënte de diagnostiek van eerste keuze. Deze casus beschrijft hoe de diagnose werd gesteld bij een zwangere vrouw met pre-eclampsie die door acuut longoedeem getroffen werd. De juiste diagnose, acute myocardischemie, had waarschijnlijk 48 uur eerder gesteld kunnen worden. Ziektegeschiedenis Medisch Spectrum Twente, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Enschede. Drs. A.M.R. Zoet, aios gynaecologie. Isala Kliniek, Zwolle. Afd. Obstetrie en Gynaecologie: drs. S.W.A. Nij Bijvank, gynaecoloog-perinatoloog. Afd. Cardiologie: drs. W.S. Remkes, aios cardiologie. Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Obstetrie, Utrecht. Dr. A.T. Lely, gynaecoloog-fellow perinatologie. Contactpersoon: drs. A.M.R. Zoet (A.Zoet@mst.nl). Patiënt A, een 30-jarige primigravida, was onder controle in een tweedelijns ziekenhuis vanwege pre-existente hypertensie die aan het begin van de zwangerschap was ontdekt en waarvoor zij behandeld werd met methyldopa 750 mg 3 dd. Haar BMI was 40 kg/m 2 ; zij rookte voorafgaand en gedurende de zwangerschap. De familieanamnese vermeldde geen cardiovasculaire aandoeningen. Bij een zwangerschapsduur van 28 2/7 weken werd een gesuperponeerde pre-eclampsie vastgesteld die gepaard ging met albuminurie (0,42 g eiwit/24 h), een stijging van de bloeddruk naar 200/110 mmhg en perifeer oedeem. De bloeddruk werd gestabiliseerd met intraveneus toegediende ketanserine en bij een termijn van 28 3/7 weken werd patiënte overgeplaatst naar ons derdelijns perinatologisch centrum. Na overplaatsing werd de ketanserine vervangen door nicardipine (in stappen opgehoogd tot een dosering van 7 mg/h) en magnesiumsulfaat 1 g/h als eclampsieprofylaxe. Tevens kreeg patiënte er 2 giften betamethason 11,4 mg i.m. om de foetale longrijping te bevorderen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6925 1

2 Patiënte werd 2 dagen na overplaatsing in korte tijd kortademig bij liggen en inspanning; zij had geen pijn of andere klachten. Bij onderzoek zagen we een dyspnoïsche vrouw met fors perifeer oedeem, met pulmonaal beiderzijds basaal crepiteren bij ausculatie en met een zuurstofsaturatie van 93%. Er werd zuurstof via een non-rebreathing -masker en eenmalig furosemide 20 mg intraveneus gegeven, waarop patiënte een diurese had van 220 ml/h. De kortademigheid nam af en de zuurstofsaturatie steeg naar 97%. Een röntgenfoto van de thorax liet interstitieel en alveolair oedeem en sluiering in de linker onderkwab zien, passend bij longoedeem, en een stuwingsinfiltraat dan wel atelectase. Het leukocytengetal en de CRPwaarde waren ongestoord. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan longoedeem bij pre-eclampsie, een pneumonie, longembolie of een cardiale oorzaak, waarvoor de internist werd geconsulteerd. Op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek en beperkt aanvullend onderzoek achtte de internist een andere oorzaak voor het longoedeem dan pre-eclampsie niet waarschijnlijk. Op dat moment werd afgezien van verdere diagnostiek of consultatie van een cardioloog. Gezien de toenemende dyspneu en zuurstofbehoefte werd besloten tot het verrichten van een sectio caesarea bij een zwangerschapsduur van 28 6/7 weken, waarbij een gezonde dochter werd geboren met een gewicht van 1180 g (tussen de 50e en 90e percentiel bij deze zwangerschapsduur). De dochter had een goede start en werd opgenomen op de neonatale intensivecare-unit. Na de sectio kreeg patiënte furosemide toegediend, waarop zij weliswaar netto vocht verloor maar geen respiratoire verbetering vertoonde. Zij had forse dyspneu, een saturatie van 88% onder toediening van zuurstof en gebruikte hulpademhalingsspieren. Patiënte werd overgeplaatst naar de Intensive Care wegens dreigende respiratoire insufficiëntie. Daar werd een ecg gemaakt waarop een semi-acuut voorwandinfarct werd geconstateerd (figuur 1). De cardiale enzymwaarden bleken fors verhoogd te zijn (referentiewaarden tussen haakjes): troponine T: 23,7 μg/l (< 0,014), CK: 8670 U/l (< 170); CK-MB: 619 U/l (< 24). Deze waarden daalden bij opeenvolgende bepalingen, wat wees op een minimaal 24 uur oud myocardinfarct. Tijdens de sectio onder algehele anesthesie was een hartritme-registratie verricht met 3 afleidingen. Hierop waren door de anesthesist geen aanwijzingen gezien voor myocardiale ischemie of infarcering. Op de IC werd echocardiografisch een slechte linkerventrikelfunctie gezien (geschatte ejectiefractie: 30%). Er was een groot uitvalsgebied anterior, septaal en apicaal, het stroomgebied van de ramus interventricularis anterior van de linker coronairarterie ( left anterior descending artery ). Op dat moment werd het niet meer zinvol geacht om patiënte met spoed te behandelen met een percutane coronaire interventie (PCI), omdat de myocardiale schade reeds irreversibel was. Patiënte werd behan- FIGUUR 1 Ecg van patiënt A, gemaakt na opname op de IC wegens dreigende respiratoire insufficiëntie, die aanvankelijk geduid werd als een gevolg van longoedeem bij pre-eclampsie. Op het ecg zijn ST-elevaties zichtbaar, wijzend op een semi-acuut voorwandinfarct. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6925

3 katheter Ramus interventricularis anterior R. circumflexus R. marginalis sinister FIGUUR 2 Coronairangiogram van patiënt A. Hierop zijn onregelmatigheden van de vaatwanden te zien, maar er is geen obstructief coronairlijden. Dit beeld is afkomstig uit een video die trage vulling van de ramus interventricularis anterior laat zien (zie deld met intraveneuze diuretica, plaatjesaggregatieremmers, laag-moleculairgewicht heparine, een ACE-remmer en een betablokker. Het coronairangiogram dat voor nadere diagnostiek was gemaakt liet vrijwel gladwandige coronairvaten zien, maar een trage doorstroming in de R. interventricularis anterior (figuur 2 en video). Intravasculaire echografie gaf geen aanwijzingen voor een dissectie van het vat, maar wel een beeld van een plaque in het midden van de R. interventricularis anterior. Hoogst waarschijnlijk is er sprake geweest van een plaque-ruptuur met een passagère stolsel ter plaatse. Patiënte verliet op de 8e dag na de sectio in redelijke conditie het ziekenhuis; ze nam deel aan een hartrevalidatieprogramma en staat momenteel onder controle bij de hartfalenpoli. Haar dochter werd na 3 weken in goede conditie overgeplaatst naar een tweedelijns ziekenhuis. Beschouwing Longoedeem en zwangerschap Door fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap toegenomen bloed- en plasmavolume, toegenomen capillaire permeabiliteit en afnemende plasmacolloïd-osmotische druk zijn zwangere vrouwen gepredisponeerd voor het ontwikkelen van longoedeem. 1 Bij een ernstige pre-eclampsie neemt de capillaire permeabiliteit verder toe, waardoor longoedeem kan ontstaan. Bij onze patiënte bleken 5 risicofactoren voor longoedeem aanwezig te zijn: obesitas, pre-eclampsie, gebruik van glucocorticoïden en magnesiumsulfaat, en cardiale TABEL Risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut longoedeem tijdens de zwangerschap 1 risicofactor pre-existente condities cardiovasculaire ziekten (hypertensie, ischemische hartziekte, congenitale hartafwijking, hartklepafwijking, hartritmestoornis, cardiomyopathie) obesitas maternale leeftijd endocriene ziekten (feochromocytoom, hyperthyreoïdie) zwangerschapsgerelateerde factoren pre-eclampsie cardiomyopathie sepsis partus prematurus vruchtwaterembolie longembolie meerlingzwangerschap farmacologische factoren β-adrenerge tocolytica glucocorticoïden magnesiumsulfaat cocaïne intraveneuze vloeistof toediening positieve vochtbalans > 2000 ml NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6925 3

4 Leerpunten Een myocardinfarct bij vrouwen kan zich aspecifiek presenteren. Bij een zwangere met ernstig longoedeem moet de differentiaaldiagnose breed zijn. Breng bij het opstellen van een differentiaaldiagnose het cardiovasculaire risicoprofiel en andere oorzaken en risicofactoren voor longoedeem in kaart. Verricht een ecg en bepaal de troponinewaarde als cardiale ischemie bij een zwangere vrouw in de differentiaaldiagnose staat. Bij verdenking op een myocardinfarct tijdens de zwangerschap of het kraambed vormen de troponinebepaling en het ecg de diagnostiek van eerste keus. ischemie (tabel). Bij deze patiënte werd het longoedeem toegeschreven aan de pre-eclampsie. Het is echter belangrijk een patiënte met longoedeem systematisch in kaart te brengen en de juiste diagnostiek te verrichten om belangrijke oorzaken als een myocardinfarct niet te missen. Het supplement bij dit artikel, dat is gebaseerd op een recent overzichtsartikel over acuut longoedeem bij zwangeren, kan hierbij dienen als leidraad (kijk op 1 Achteraf gezien was bij onze patiënte het myocardinfarct zeer waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak van de kortademigheid en de dreigende respiratoire insufficiëntie. Myocardinfarct en zwangerschap Bij onze patiënte bleek postpartum sprake van longoedeem op basis van een voorwandinfarct. Deze diagnose is tijdens de zwangerschap en het kraambed zeldzaam, met een geschatte incidentie van 0,6-1 per zwangerschappen. 2 Het tijdig stellen van de diagnose kan bemoeilijkt worden doordat symptomen worden toegeschreven aan de zwangerschap. Gezien de grote impact die het voor de moeder en de foetus kan hebben als een myocardinfarct niet opgemerkt wordt, is het belangrijk aan deze diagnose te denken. Dit geldt met name als de patiënte risicofactoren voor een myocardinfarct vertoont, zoals pre-existente hypertensie, diabetes, roken, obesitas of pre-eclampsie. 3-5 Diagnostiek myocardinfarct tijdens zwangerschap Bij iedere patiënte met nieuwe symptomen tijdens de zwangerschap die op een cardiale afwijking kunnen wijzen, moet laagdrempelig diagnostiek overwogen worden conform de richtlijn van de European Society of Cardiology,- opgesteld door cardiologen en gynaecologen. 6 Een consult door de cardioloog en het verrichten van een ecg en een troponine-t-bepaling wordt aanbevolen. 5,7 Een echocardiogram zou bij onze patiënte nuttig zijn geweest bij het uitwerken van de differentiaaldiagnose. Tijdens de zwangerschap en in het kraambed is troponine I (vergelijkbaar met troponine T) de biomarker van eerste keuze voor het vaststellen van een myocardinfarct, vanwege de zeer hoge specificiteit voor myocardweefsel en de hoge sensitiviteit. 2,8 Normotensieve patiënten vertonen post partum een kleine stijging van de troponine-i-waarde binnen de referentiewaarden. Bij vrouwen met pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie kan deze waarde statistisch significant verhoogd zijn tot een mediane waarde van 0,15 μg/l. 9 CK en CK-MB zijn minder betrouwbare indicatoren omdat deze enzymen ook vrijkomen uit de uterus en de placenta. 8 Percutane coronaire interventie is de behandeling van eerste keuze bij zwangeren met een acuut myocardinfarct; deze behandeling is uitgebreid beschreven en wordt als veilig beschouwd voor zowel moeder als kind. 2,6 Conclusie Bij de patiënte in deze casus werd het longoedeem in eerste instantie geduid als passend bij pre-eclampsie. Een systematische benadering van zwangere patiënten kan helpen met het opstellen van een bredere differentiaaldiagnose en het inzetten van de juiste diagnostiek. Een myocardinfarct tijdens de zwangerschap is zeldzaam, maar had bij onze patiënte vermoedelijk eerder ontdekt kunnen worden als eerder een ecg was verricht en de troponine-waarde was bepaald. Hierdoor zouden de behandeling en prognose zeer waarschijnlijk beter zijn geweest. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 28 februari 2014 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6925 > Kijk ook op 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6925

5 Literatuur 1 Dennis AT, Solnordal CB. Acute pulmonary oedema in pregnant women. Anaesthesia. 2012;67: Kealey A. Coronary artery disease and myocardial infarction in pregnancy: a review of epidemiology, diagnosis, and medical and surgical management. Can J Cardiol. 2010;26(6): Ladner HE, Danielsen B, Gilbert WM. Acute myocardial infarction in pregnancy and the puerperium: a population-based study. Obstet Gynecol. 2005;105: James AH, Jamison MG, Biswas MS, Brancazio LR, Swamy GK, Myers ER. Acute myocardial infarction in pregnancy: A United States population-based study. Circulation. 2006;113: Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2008;52: European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM). ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32: Nabatian S, Quinn P, Brookfield L, Lakier J. Acute coronary syndrome and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2005;106: Shivvers SA, Wians FH, Keffer JH, Ramin SM. Maternal cardiac troponin I levels during normal labour and delivery. Am J Obstet Gynecol. 1999;180: Fleming SM, O Gorman T, Finn J, Grimes H, Daly K, Morrison JJ. Cardiac troponin I in pre-eclampsia and gestational hypertension. BJOG. 2000;107: Howell C, Grady K, Cox C. Managing obstetric emergencies and trauma the MOET course manual (2nd edition). Londen: RCOG press; NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6925 5