Derdelijns verloskundige zorg: doelstellingen van het Planningsbesluit bijzondere perinatologische zorg uit 2001 nog niet gehaald

Transcriptie

1 oorspronkelijke stukken Derdelijns verloskundige zorg: doelstellingen van het Planningsbesluit bijzondere perinatologische zorg uit 2001 nog niet gehaald J.van Eyck, K.W.M.Bloemenkamp, A.C.Bolte, J.J.Duvekot, M.P.Heringa, F.K.Lotgering, S.G.Oei, J.P.M.Offermans, A.H.P.Schaap en K.M.Sollie-Szarynska* Doel. Vergelijken van de actuele ontwikkelingen in de derdelijns perinatale zorg met de doelstellingen in het Planningsbesluit bijzondere perinatologische zorg uit 2001 van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Opzet. Beschrijvend, retrospectief. Methode. Gegevens over derdelijns verloskundige zorg, overplaatsing of weigering van vrouwen met een ernstig bedreigde zwangerschap en de personele formatie van obstetrische high care (OHC)-afdelingen in 2006 werden vergeleken met streefgetallen in het planningsbesluit en in een rapport van de Gezondheidsraad uit Parameters voor de zorgproductie waren het aantal opnamen, het aantal OHCbedden en het aantal operationele bedden op neonatale intensivecare-units (NICU s). Resultaten. In 2006 waren 128 van de beoogde 250 bedden voor OHC gerealiseerd. De bezettingsgraad was 94%, terwijl de norm 80% was. Ook werden 312 zwangeren overgeplaatst wegens tekort aan opnamecapaciteit. De personele omvang lag beduidend lager dan de streefgetallen, zowel voor artsen als verpleegkundigen. Wel zijn opleidingen tot obstetrische perinatoloog en OHC-verpleegkundige tot stand gekomen. Conclusie. Het beoogde aantal bedden voor derdelijns verloskundige zorg en de bijbehorende personele formatie zijn nog niet gerealiseerd. Het aantal overplaatsingen is daardoor nog steeds te groot. De financiering van OHC-afdelingen is niet afgestemd op de complexiteit van de derdelijns verloskundige zorg. Een strakkere regie en een adequate financieringssystematiek zijn nodig om de doelstellingen van het planningsbesluit in de komende 3 jaar alsnog te halen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Derdelijns verloskundige zorg vindt plaats in een perinatologisch centrum waar zowel een afdeling voor obstetrische high care (OHC) als een neonatale intensivecare-unit (NICU) aanwezig is. Op een OHC-afdeling worden ernstig zieke zwangeren opgenomen met bijvoorbeeld (pre)- eclampsie of zwangeren met een ernstig bedreigde zwangerschap, bijvoorbeeld bij dreigende vroeggeboorte vóór de 32e week, een geschat geboortegewicht van minder dan 1200 g of aangeboren afwijkingen. Op 6 juli 2001 verscheen het Planningsbesluit bijzondere perinatologische zorg, waarin de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de regelgeving, doelstellingen en uitvoering aangaf van de perinatologische zorg in Nederland. 1 De basis van dit planningsbesluit was het * Namens de sectie Bijzondere Perinatologische Zorg van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Isala klinieken, locatie Sophia, afd. Gynaecologie en Verloskunde, Dr.Van Heesweg 2, 8025 AB Zwolle. Hr.dr.J.van Eyck, gynaecoloog-perinatoloog (tevens: voorzitter van de sectie Bijzondere Perinatologische Zorg). Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Gynaecologie en Verloskunde, Leiden. Mw.dr.K.W.M.Bloemenkamp, gynaecoloog-perinatoloog. VU Medisch Centrum, afd. Gynaecologie en Verloskunde, Amsterdam. Mw.dr.A.C.Bolte, gynaecoloog-perinatoloog. Erasmus MC-Centrum, afd. Gynaecologie en Verloskunde, Rotterdam. Hr.dr.J.J.Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog. Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Gynaecologie en Verloskunde, Utrecht. Hr.dr.M.P.Heringa, gynaecoloog-perinatoloog. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Gynaecologie en Verloskunde, Nijmegen. Hr.prof.dr.F.K.Lotgering, gynaecoloog-perinatoloog. Máxima Medisch Centrum, afd. Gynaecologie en Verloskunde, Veldhoven. Hr.prof.dr.S.G.Oei, gynaecoloog-perinatoloog. Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd. Gynaecologie en Verloskunde, Maastricht. Hr.dr.J.P.M.Offermans, gynaecoloog-perinatoloog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Gynaecologie en Verloskunde, Amsterdam. Mw.dr.A.H.P.Schaap, gynaecoloog-perinatoloog (tevens: secretaris sectie Bijzondere Perinatologische Zorg). Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Gynaecologie en Verloskunde, Groningen. Mw.drs.K.M.Sollie-Szarynska, gynaecoloog-perinatoloog. Correspondentieadres: hr.dr.j.van Eyck (jvaneyck@wxs.nl). 2121

2 rapport van de Gezondheidsraad Intensive care rond de geboorte van 27 april 2000, met inventarisaties, ramingen, prognoses en aanbevelingen voor de periode tussen 2002 en Een nieuw planningsbesluit was nodig omdat per jaar voor enkele honderden pasgeborenen geen opname op een NICU mogelijk was en voor meer dan 800 pasgeborenen geen NICU-opname mogelijk was in de eigen regio. De zwangeren en de ernstig zieke pasgeborenen moesten om die reden over grote afstand worden overgeplaatst. In tegenstelling tot het eerdere Planningsbesluit neonatale intensive care van 1993 werd in het nieuwe planningsbesluit van 2001 de derdelijns verloskundige zorg specifiek benoemd en als ketenzorg onlosmakelijk aan de NICU-zorg gekoppeld. De belangrijkste verloskundige doelstellingen van het nieuwe planningsbesluit waren: volledig centreren van de derdelijns verloskundige zorg in de 10 bestaande perinatologische centra; creëren van 250 bedden in die 10 centra ten behoeve van 7296 OHC-opnamen met een gemiddelde opnameduur van 10 dagen, inclusief kraamperiode, en een gewenste gemiddelde bezettingsgraad van 80%; uitbreiden van personele formatie, conform tabel 1 van het rapport van de Gezondheidsraad; 2 opleiden van voldoende medisch en verpleegkundig personeel; invoeren van een landelijk registratiesysteem voor opnamen en weigeringen; ontwikkelen van landelijke protocollen en onderzoek; zorgen voor een adequate financieringsstructuur. De minister sprak met de academische ziekenhuizen en zorgverzekeraars af dat zij de regie zouden voeren om de adviezen uit het planningsbesluit ook daadwerkelijk uit te voeren. Bij deze aanpak moesten de beroepsgroepen, waaronder de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NvK) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynae cologie (NVOG), betrokken zijn, wat resulteerde in de oprichting van de sectie Bijzondere Perinatologische Zorg (BPZ) van de NVOG. Regelmatig moest verslag worden gedaan van de vorderingen van deze meerjarenaanpak. Op 15 oktober 2007 bood de sectie BPZ het evaluatierapport van de derdelijns verloskundige zorg aan aan de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). In dit artikel beschrijven wij wat er in 5 jaar bereikt is en wat er in de komende 3 jaar nog moet gebeuren om de doelstellingen van het planningsbesluit te halen. werkwijze De sectie BPZ bestaat uit vertegenwoordigers van de verloskundige staven van de 10 perinatologische centra, het bestuur van de werkgroep Perinatologie en Maternale Ziekten en een vertegenwoordiger van de sectie Neonatologie van de NvK. De sectie BPZ heeft als doel om vanuit de perinatologische centra richting te geven aan de uitvoering van het planningsbesluit. Zij ontwikkelde kwaliteitseisen voor een OHCafdeling en een coderingslijst voor registratie van opnamen op een OHC-afdeling (tabel). Voor de periodieke terugkoppeling aan de NFU en ZN werd een systeem ontworpen waarin de OHC-zorg (productie), de overplaatsingen en de personele formatie werden bijgehouden. Zorg. Als zorgparameters werden per centrum per maand het aantal opnamen voor derdelijns verloskundige zorg geregistreerd, evenals het aantal OHC-bedden en het aantal operationele NICU-bedden. Dit laatste was van belang omdat sluiting van NICU-bedden door personeelsgebrek, contaminatie met meticillineresistente Staphylococcus aureus of om andere redenen, de opnamecapaciteit bepaalt van het perinatologische centrum en als zodanig van de OHC-afdeling. De gemiddelde opnameduur is het totale aantal opnamedagen gedeeld door het aantal opnamen voor derdelijns verloskundige zorg. Bij een bezettingsgraad van 100% is de landelijke OHCopnamecapaciteit het product van het aantal dagen per jaar en het gezamenlijke aantal OHC-bedden in de 10 perinatologische centra. De Gezondheidsraad en het planningsbesluit stellen echter als norm een bezettingsgraad van 80% om te voorkómen dat zwangeren of pasgeborenen geweigerd moeten worden in drukke perioden. Zodoende bedraagt de normatieve OHC-opnamecapaciteit 80% van de eerdergenoemde landelijke OHC-opnamecapaciteit. De bezettingsgraad van een OHC-afdeling is het aantal opnamedagen gedeeld door het product van de opnamecapaciteit en het percentage operationele NICU-bedden. De bezettingsgraad werd berekend op basis van de landelijke en de normatieve opnamecapaciteit. Overplaatsingen. Maandelijks werden weigeringen, uitplaatsingen en overplaatsingen naar het buitenland geregistreerd door de OHC-afdelingen. Er was sprake van een weigering als een verzoek tot derdelijns verloskundige zorg niet kon worden gehonoreerd wegens plaatsgebrek in het eigen centrum. In dergelijke situaties is het eigen perinatologisch centrum verplicht om opvang elders te regelen. Onder uitplaatsingen werden overplaatsingen verstaan van zwangeren die al waren opgenomen in een perinatologisch centrum, maar alsnog naar een ander centrum moesten worden overgeplaatst wegens plaatsgebrek op de eigen NICU vlak voor de bevalling. Om dubbeltelling te voorkomen werden alleen weigeringen afkomstig uit de eigen regio geregistreerd. Personele formatie. Bij de personele ramingen gaat de Gezondheidsraad er terecht van uit dat een perinatoloog voor ongeveer de helft van de tijd inzetbaar is voor OHCpatiëntenzorg. De andere helft wordt besteed aan andere activiteiten zoals tweedelijns verloskundige zorg, prenatale diagnostiek, opleiding, onderwijs, wetenschappelijk onder- 2122

3 Codelijst voor opname op een obstetrische high care (OHC)-afdeling, ten behoeve van de registratie van tertiaire perinatale zorg code afkorting aandoening of omstandigheid maternaal zwangerschappen met intensieve maternale bewaking en behandeling M1 HELLP HELLP-syndroom, ongeacht zwangerschapsduur M2 PE ernstige pre-eclampsie bij zwangerschapsduur < 32 weken M3 ObComplicatie ernstige obstetrische complicatie (inclusief kraambed) M4 MatAnders andere maternale indicatie voor OHC, nader te specificeren foetaal zwangerschappen met intensieve foetale bewaking en behandeling F1 Groei foetale groeivertraging met gewicht < 1200 g en/of zwangerschapsduur < 32 weken F2 Vroeggeboorte dreigende vroeggeboorte < 32 weken F3 FoetComplex alle zwangerschappen met hoog-complexe zorg voor de foetus F4 CongAfwijking congenitale afwijkingen bij het kind F5 Tachy foetale hartritmestoornis met specifieke bewakingsbehoefte F6 Drieplus meerlingzwangerschap met 3 kinderen F7 TTTS transfuseur-transfusésyndroom ( twin-to-twin transfusion syndrome ) F8 FoetAnders andere foetale indicatie voor OHC, nader te specificeren neonataal kraambed met intensieve bewaking en behandeling van de pasgeborene K1 NICU kraambed wegens opname neonaat op de NICU K2 NeoAnders kraambed wegens opname neonaat voor intensieve zorg, anders dan op de NICU, nader te specificeren (bijvoorbeeld kinderchirurgie) HELLP = syndroom van hemolyse, verhoogde leverenzymwaarden en trombocytopenie; NICU = neonatale intensivecare-unit zoek, management en follow-up. Artsen in opleiding tot specialist (aiossen) zijn wegens werkzaamheden op de poli Verloskunde, de afdeling Verloskunde en de verloskamers eveneens voor 50% inzetbaar voor OHC-patiëntenzorg. Om de gegevens te kunnen vergelijken met de streefgetallen in het rapport van de Gezondheidsraad werd het aantal fulltime-equivalent (fte) perinatologen en aiossen dus gedeeld door 2 en vervolgens door het aantal OHC-bedden. Het aantal fellows werd uitgedrukt in aantal personen. Het totale aantal OHC-verpleegkundigen werd gedeeld door het totale aantal OHC-bedden. De sectie BPZ maakte verder plannen voor het subspecialisme obstetrische perinatologie, de opleiding tot OHC-verpleegkundige en samenwerkingsverbanden op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. resultaten Zorg. In 2006 werden 6053 vrouwen opgenomen in de 10 perinatologische centra, wat resulteerde in opnamedagen. De gemiddelde opnameduur bedroeg 7 dagen in plaats van de geraamde 10 dagen. In de 10 centra waren 128 OHCbedden gerealiseerd, slechts 51% van de beoogde 250 OHCbedden. Bij 128 bedden is de landelijke opnamecapaciteit opnamedagen en de normatieve opnamecapaciteit opnamedagen. Gemiddeld was 97% van de NICUbedden operationeel, zodat de gemiddelde bezettingsgraad per OHC-bed 118% bedroeg op basis van de normatieve opnamecapaciteit en 94% op basis van de werkelijke opnamecapaciteit. Overplaatsingen. In 2006 werden 312 zwangere vrouwen overgeplaatst naar een centrum buiten de eigen regio. Wegens een tekort aan opnamecapaciteit werden 277 zwangeren afkomstig uit de eigen regio geweigerd. Door plaatsgebrek op de NICU vlak voor de bevalling moesten 28 op de OHC opgenomen zwangeren alsnog worden uitgeplaatst naar een ander centrum in Nederland. Daarnaast werden 7 zwangeren overgeplaatst naar centra in het buitenland. Al deze vrouwen kregen de noodzakelijke perinatologische ketenzorg dus niet in de regio van herkomst, zoals beoogd in het planningsbesluit. Personele formatie. Verdeeld over de 10 perinatologische centra waren 58 fte perinatologen, 50 fte aiossen en 140 fte OHC-verpleegkundigen werkzaam. Om een vergelijking te kunnen maken met de streefgetallen van de Gezondheidsraad werden deze aantallen gedeeld door het aantal OHCbedden. Voor alle functies lag het gemiddelde aantal fte per OHC-bed onder de streefgetallen in het rapport van de Gezondheidsraad, te weten: perinatoloog 0,23 (streefgetal 0,32), aios 0,20 (streefgetal 0,36) en OHC-verpleegkundige 0,55 (streefgetal 1,00). Opleiding en wetenschappelijk onderzoek. In samenwerking met de werkgroep Perinatologie en Maternale Ziekten van de NVOG kwam het subspecialisme obstetrische perina- 2123

4 tologie en het bijbehorende, 2 jaar durende fellowship tot stand. In 2006 waren 8 fellows in opleiding tot obstetrisch perinatoloog. Een 1-jarige opleiding tot OHC-verpleegkundige werd gemaakt in samenwerking met de lokale opleidingsinstituten. De perinatologische centra waren actief betrokken bij de NVOG-werkgroep die de verloskundige richtlijnen voorbereidt. Recent verscheen de NVOG-nota Verwijzing naar een perinatologisch centrum. Samenwerking tweede en derde lijn. 3 Hierin is een protocol opgenomen voor het pre- en postnatale beleid bij extreme vroeggeboorte (23-26 weken) dat in samenwerking met de NvK werd opgesteld. De perinatologische centra waren verder actief betrokken bij multicentrisch wetenschappelijk onderzoek, waarvan een deel wordt gecoördineerd door het Verloskundig Onderzoeks Consortium. beschouwing In de perinatologische centra is een goed registratiesysteem ontwikkeld waardoor de huidige evaluatie plaats kon vinden. Een groot deel van de ramingen in het rapport van de Gezondheidsraad en het planningsbesluit is correct gebleken. Ten tijde van het planningsbesluit, in 2001, lag het aantal bevallingen bijna 10% hoger dan in De daling van het totale aantal bevallingen in die 5 jaar en de bijbehorende behoefte aan zorg worden echter tenietgedaan door de toename tussen 2001 en 2006 van het aantal zwangeren met een dreigende vroeggeboorte bij een zeer vroege zwangerschapsduur (24-26 weken). Op basis van gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek maakt het rapport van de Gezondheidsraad melding van 83 drielingen in 1997; 35% van hen had NICU-zorg nodig. Dit komt overeen met 29 opnamen op een NICU. Volgens onze gegevens werden in 2006 in totaal 16 vrouwen met een drielingzwangerschap opgenomen op een OHCafdeling, bijna een halvering ten opzichte van Deze daling is te danken aan een terughoudender embryotransferbeleid van de ivf-centra en door embryoreductie. 5 jaar na publicatie van het planningsbesluit is veel bereikt. In de 10 perinatologische centra zijn 128 OHC-bedden gerealiseerd, wat 51% is van de beoogde capaciteit. De Gezondheidsraad raamde de gemiddelde opnameduur op 10 dagen, inclusief kraamperiode. De verkorting van de gemiddelde opnameduur tot 7 dagen is wellicht te verklaren door de oprichting van de Ronald McDonaldhuizen, waar gezonde kraamvrouwen met een baby op de NICU worden gehuisvest. Deze vrouwen hoeven daardoor de kraamperiode niet meer op de OHC-afdeling door te brengen. Daarnaast krijgen steeds meer zwangeren bij dreigende vroeggeboorte gedurende slechts 48 uur weeënremmers toegediend om corticosteroïden te kunnen geven ter bevordering van de foetale longrijping. De opnameduur voor deze indicatie is daardoor vaak korter dan 10 dagen. Het aantal transporten van zwangeren en pasgeborenen is teruggedrongen met 65%. De subspecialisatie obstetrische perinatologie en de opleiding tot OHC-verpleegkundige kwamen tot stand. Landelijke richtlijnen en protocollen zijn opgesteld dan wel herzien. Tevens is er een landelijk samenwerkingsverband op het gebied van wetenschappelijk onderzoek gekomen, wat bijdraagt tot verder evidencebased handelen in de obstetrische perinatologie. Helaas zijn nog niet alle doelstellingen gehaald. Het streven moet zijn om in de komende 3 jaar alsnog de resterende 49% van de beoogde OHC-bedden in de perinatologische centra te realiseren, met de bijbehorende personele formatie. Dit moet leiden tot verlaging van de bezettingsgraad op de OHC-afdeling tot de norm van 80%, en tot verdere reductie van de aantallen weigeringen en uitplaatsingen van zwangeren uit de eigen regio. In het planningsbesluit eist de minister continue aanwezigheid van ervaren specialistenteams in perinatologische centra. Ook specialisten zelf wezen recent op het belang van continue aanwezigheid van een ervaren verloskundig staflid in de kliniek. 4 In de perinatologische centra geldt dat voor alle specialismen die bij de perinatologische zorgketen betrokken zijn. Het huidige tekort aan OHC-bedden komt voornamelijk door een tekort aan personele formatie. De formatie ligt ver onder de streefgetallen van het rapport van de Gezondheidsraad en de daarmee samenhangende kosten. De OHC-financiering schiet in alle perinatologische centra tekort omdat onvoldoende rekening wordt gehouden met de complexe infrastructuur, die 24 uur per dag paraat moet worden gehouden (beschikbaarheid) bij een relatief geringe zorgvraag ( brandweerfunctie ). 5 Ook houdt men bij het financieringssysteem geen rekening met het medisch wenselijke streven naar verlenging van de zwangerschapsduur. Het aantal opnamen telt namelijk zwaarder mee voor de financiering van de centra dan het aantal ligdagen. Een hogere bezettingsgraad betekent dus niet automatisch dat het centrum meer geld ontvangt. Het is belangrijk dat bij de onderhandelingen met de zorgverzekeraars de noodzakelijke uitbreiding van de OHC-capaciteit, in de vorm van bedden, apparatuur en personele formatie, nadrukkelijk aan de orde komt. In de Europese MOSAIC-studie naar vroeggeboorte werden in de regio s Nijmegen en Utrecht gegevens verzameld over zwangerschap, geboorte en neonatale periode in In deze twee regio s vond 62% van alle bevallingen met een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken plaats in een perinatologisch centrum, waarvan twee derde na antenatale verwijzing. 7 Volgens de Landelijke Neonatale Registratie (LNR) werden in 2004 nog 209 pasgeborenen tussen 24 en 32 weken niet in een perinatologisch centrum geboren, maar in een tweedelijns ziekenhuis. 8 Mogelijke redenen hiervoor zijn, naast een gebrek aan capaciteit in de derde lijn, niet tijdige overplaatsing uit de tweede lijn of een al te 2124

5 ver gevorderde baring. Om verloskundige uitkomsten te kunnen evalueren, is een koppeling nodig tussen de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR) en de LNR. Door deze koppeling kan men bestuderen waar zwangeren met een indicatie tot derdelijns verloskundige zorg bevallen en wat de maternale en perinatale uitkomsten zijn in een perinatologisch centrum en in een tweedelijns kliniek zonder faciliteiten voor derdelijns verloskundige en neonatale zorg. De koppeling van LVR en LNR, die in 2006 nog niet bestond, zal hopelijk in 2009 tot stand komen in de Perinatale Registratie Nederland (PRN). Door invoering van de PRN, kwaliteitsindicatoren en de landelijke perinatale audit 9 zal in de nabije toekomst informatie beschikbaar komen over factoren die van invloed zijn op verloskundige uitkomsten. Daarmee zal men de kwaliteit van zorg kunnen evalueren, iets wat niet het doel was van het evaluatierapport over de uitvoering van het planningsbesluit. conclusies Er is veel bereikt in de 5 jaar na publicatie van het planningsbesluit. Voor de derdelijns verloskundige zorg is een goed registratiesysteem ontwikkeld, waardoor de huidige evaluatie kon plaatsvinden. Het aantal OHC-bedden in de perinatologische centra is voor 51% gerealiseerd en het aantal zwangeren dat geweigerd of uitgeplaatst moest worden, is met 65% afgenomen. De subspecialisatie obstetrische perinatologie is erkend, fellows worden in dit subspecialisme opgeleid en ook de opleiding tot OHC-verpleegkundige kwam tot stand. Belangrijke doelstellingen van het planningsbesluit zijn echter nog niet behaald, zoals het beoogde aantal bedden voor derdelijns verloskundige zorg en bijbehorende personele formatie, waardoor het aantal overplaatsingen van zwangeren en ernstig zieke pasgeborenen over grote afstand nog steeds te hoog is. Om de doelstellingen van het planningsbesluit in de periode tot 2011 te kunnen realiseren zijn een strakkere regie en een kostendekkende financiering nodig. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 27 juni 2008 Literatuur 1 Planningsbesluit bijzondere perinatologische zorg. Document CSZ/ ZT/ Den Haag: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Intensive care rond de geboorte. Publicatienr 2000/08. Den Haag: Gezondheidsraad; Nota verwijzing naar een perinatologisch centrum. Samenwerking tweede en derde lijn. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; Visser GHA, Steegers EAP. Beter baren. Med Contact. 2008;63: Oei SG, Eyck J van. Derdelijns verloskunde in gevaar: planningsbesluit neonatale intensive care herzien. Med Contact. 2000;55: Zeitlin J, Papiernik E, Bréart G, Draper E, Kollée LAA. Presentation of the European project models of organising access to intensive care for very preterm births in Europe (MOSAIC) using European diver sity to explore models for the care of very preterm babies. MOSAIC Research Group. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;118: Gerrits-Kuiper JA, Heus R de, Brouwers HAA, Visser GHA, Ouden AL den, Kollée LAA. Op de grens van levensvatbaarheid: Nederlands verwijsbeleid bij vroeggeboorte te terughoudend. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: LNR-rapportage 2004 van NICU Nederland. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland; Merkus JMWM. Perinatale sterfte in Nederland: audit dringend nodig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Abstract Tertiary obstetric care: the aims of the planning decree on perinatal care of 2001 have not yet been achieved Objective. To compare the actual situation in tertiary perinatal care in the Netherlands with the objectives laid down in the 2001 decree on perinatal care by the Dutch Ministry of Health, Welfare and Sport. Design. Descriptive, retrospective. Method. Data on tertiary perinatal care, the transfer or refusal of women with very endangered pregnancies and the personnel of obstetric high care (OHC) units in 2006 were compared with the targets laid down in the planning decree on perinatal care and in a report by the Dutch Health Council from Parameters of tertiary perinatal care output were the number of admissions, and the number of beds in OHC units and neonatal intensive care units (NICU). Results. In 2006, 128 of the 250 beds intended for OHC had been obtained. The degree of capacity utilisation was 94%, while the norm is 80%. 312 women were transferred due to lack of capacity of OHC units and NICU. The number of staff, specialised physicians as well as nurses, was considerably lower than the planned capacity. But training for obstetric perinatologists and OHC nurses was given. Conclusion. The targets for the number of beds for tertiary obstetric care and associated medical personnel have not been achieved as yet. As a consequence, the number of transfers is still too high. The funding of OHC units is not attuned to the complexity of tertiary perinatal care. Closer supervision of the execution of the planning decree and an adequate financing system are needed to achieve the objectives of the planning decree in the next 3 years. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: