Kwaliteitsjaarverslag

Transcriptie

1 Kwaliteitsjaarverslag

2

3 Kwaliteitsjaarverslag OCE 2012

4 COLOFON Uitgave Organisatie Chronische Eerstelijnszorg (OCE) Redactieraad Wilma Derksen, projectleider Gerda Woltjer, programmamanager OCE Marcia Bos, adjunct-directeur CHN Projectcoördinatie Manon Verstegen, communicatiemedewerker CIHN Tekst Einder Communicatie Fotografie Rob Gieling Vormgeving Bureau Ketel Druk Drukkerij Efficiënt

5 Inhoud Inleiding 4 1. Missie en visie 5 Missie 5 Visie 5 6. Samenwerking met ketenpartners 19 Operationeel niveau 19 Tactisch niveau Netwerkbijeenkomst Realisatie voornemens Kwaliteitsbeleid 8 4. Zorgprogramma Diabetes 12 Resultaten zorgprogramma in Resultaten indicatoren in Deskundigheidsbevordering zorgprofessionals Zorgprogramma COPD 16 Resultaten zorgprogramma in Resultaten indicatoren in Deskundigheidsbevordering zorgprofessionals Projecten 22 Ouderenzorg 22 Basis GGZ 23 POH-GGZ 23 CVRM 24 Zelfmanagement Voornemens kwaliteitsbeleid Kwaliteitsspeerpunten Bijlagen 28

6 Inleiding In 2012 is OCE als organisatie sterk gegroeid. De reeds bestaande zorgprogramma s voor diabetes en COPD zijn in omvang toegenomen, zowel in het aantal patiënten als in het aantal zorgverleners (huisartsenpraktijken en ketenpartners). We zijn hard bezig geweest met de ontwikkeling van nieuwe zorgprogramma s zoals CVRM, Ouderenzorg en Basis GGZ. Daarnaast zijn innovatieve projecten gestart zoals het project Zelfmanagement en de ontwikkeling van het individueel zorgplan om beter aan te sluiten op de individuele zorgbehoefte van de patiënt en zelfregie te stimuleren. Waar we in 2012 vooral op hebben ingezet, is samenwerking. We vinden het belangrijk de zorg nóg beter af te stemmen op de patiënt en de multidisciplinaire samenwerking in de keten te bevorderen en verbeteren. Dit hebben wij én onze ketenpartners het afgelopen jaar als een belangrijke opdracht en uitdaging beschouwd. Het vergt immers een andere manier van werken om multidisciplinaire afstemming te bereiken en de patiënt nadrukkelijker te betrekken. Vooral wanneer professionals dit niet vanuit hun eigen beroepsgroep gewend zijn. Zoals de resultaten laten zien: op het vlak van samenwerken en patiëntenzorg hebben we een enorme stap voorwaarts gezet. Daar mogen we als organisatie samen met onze ketenpartners met recht trots op zijn. Marion Borghuis, directeur OCE 4

7 1 Missie en visie Missie De Organisatie voor Chronische Eerstelijnszorg (OCE) staat garant voor samenhang, samenwerking, continuïteit en innovatie binnen de chronische eerstelijnszorg in Nijmegen en omgeving. Visie OCE organiseert contracteerbare zorg voor patiënten met een chronische aandoening in Nijmegen en omgeving en biedt deze aan. Daarnaast faciliteert en ondersteunt OCE huisartsen en ketenpartners bij het verlenen van chronische eerstelijnszorg. De visie van OCE is geformuleerd op basis van de volgende uitgangspunten: De patiënt staat centraal: de chronische zorg is afgestemd op de zorgbehoefte en mogelijkheden van de patiënt. De huisartsen hebben de regie en coördineren de integrale zorg voor patiënten. Goede samenwerking binnen de keten is cruciaal om de integrale zorg en continuïteit te verbeteren. De zorgprogramma s (geprotocolleerde zorg) zijn opgesteld volgens NHG-standaarden en kwaliteitsrichtlijnen. Registratie en metingen geven inzicht in de werkprocessen en de verleende zorg en zorgen voor de nodige transparantie. Om professionele zorg op kwalitatief hoog niveau te kunnen blijven garanderen is aandacht voor innovatie van groot belang. Visie op kwaliteit Via de diverse zorgprogramma s geeft OCE sturing aan de kwaliteit van zorg en daarmee een belangrijke impuls aan kwaliteitsverbeteringen binnen de gehele chronische eerstelijnszorg. 5

8 OCE definieert kwalitatief goede zorg binnen de zorgprogramma s als volgt: Persoonlijke doelstellingen en probleemperceptie van patiënten staan centraal. De focus ligt op optimale kwaliteit van leven. Patiënten spelen waar zij willen en kunnen een actieve rol in hun eigen zorgproces; weloverwogen en goed geïnformeerd. Patiënten nemen verantwoordelijkheid voor hun eigen zorgproces. De zorgverlening is efficiënt en doelmatig en wordt verricht door de juiste zorgverlener, op het juiste moment en op de juiste plek. De professionals bieden de dagelijkse zorg aan de patiënten; de kwaliteit van zorg ligt in belangrijke mate in hun handen. Daarom is het essentieel dat alle professionals in de zorgketen de visie van OCE delen en deze samen weten te vertalen in een gemeenschappelijke ambitie. Ten aanzien van de kwaliteitseisen aan de zorgverleners hanteert OCE de volgende uitgangspunten: Zorgverleners zijn zelf verantwoordelijk voor hun handelen, volgens de geldende professionele standaard. Zorgverleners (blijven) beschikken over actuele kennis en kunde. Zorgverleners voldoen aan de kwaliteitseisen van de zorgprogramma s. 6

9 2 Realisatie voornemens 2012 Voor 2012 is een aantal speerpunten geformuleerd. Deze speerpunten zijn grotendeels gerealiseerd: De taken en verantwoordelijkheden van de diverse bestuurlijke en adviesorganen zijn duidelijk omschreven. Verschillende organisatorische veranderingen zijn doorgevoerd met betrekking tot werkprocessen, de taakverdeling binnen de zorgprogramma s en de interne en externe overlegstructuur. Het zorgprogramma CVRM is uitgewerkt met als doel dit in 2013 te implementeren. Een groot deel van het zorgprogramma Ouderenzorg is ontwikkeld. Doel is hier in 2013 verder vorm aan te geven en met een aantal pilotpraktijken proefimplementaties uit te voeren. Nadat in 2011 een eerste aanzet is gemaakt voor het kwaliteitsmanagementsysteem heeft OCE dit in 2012 verder ontwikkeld. 7

10 3 Kwaliteitsbeleid OCE ontwikkelt zich in een hoog tempo. De snelle uitbreiding van zorgprogramma s zorgt voor een sterke groei van de organisatie. Hierdoor is een toenemende behoefte ontstaan het kwaliteitsbeleid duidelijk te formuleren. In 2011 is hiervoor een kwaliteitsfunctionaris aangesteld. In 2012 is het kwaliteitsbeleid vastgesteld en hebben we een start gemaakt met de ontwikkeling en uitvoering van het beleid. De uitgangspunten genoemd onder de visie op kwaliteit vormen de basis van het kwaliteitsbeleid voor alle zorgprogramma s. OCE streeft naar continue verbetering van de zorg. Dit doet de organisatie in de vorm van nascholing, intercollegiaal overleg en ondersteuning van de huisartsenpraktijken en ketenpartners. Kwaliteit en organisatie Het bestuur van OCE komt zo n acht keer per jaar samen met de directeur en de programmamanager. Het bestuur legt verantwoording af aan de Algemene Ledenvergadering van de CIHN. De cliëntenraad geeft advies over en stemt in met vraagstukken die aan haar worden voorgelegd. In 2012 is bijvoorbeeld de klachtenprocedure voorgelegd aan de cliëntenraad; op basis van de opmerkingen hierover is de procedure gewijzigd. Het bestuur neemt conform de statuten het besluit over belangrijke kwaliteitsvraagstukken. Het bestuur baseert zich daarbij op de adviezen uit de diverse programma-adviesgroepen (PAG s) en de analyses van de resultaten (indicatoren, evaluaties, et cetera) uit de zorgprogramma s en de maatschappelijke ontwikkelingen. Die adviezen en analyses vormen de basis voor: vaststellen kwaliteitsspeerpunten (op basis van de uitkomsten van de evaluatie); wijzigen van de contracten; aanscherpen of wijzigen van de indicatoren; samenstellen scholingsaanbod; ontwikkelen innovatieve projecten en nieuwe zorgprogramma s. 8

11 Op deze wijze is gedurende het jaar sprake geweest van continue verbetering. Daarbij levert de kwaliteitsinformatie op organisatieniveau input op voor het ontwikkelen van strategie, jaarplanning, doelstellingen en te behalen resultaten op niveau s 1, 2 en 3 (zie figuur 1). In de rechterzijde van figuur 1 staan naast de wet- en regelgeving de zogeheten kritische kwaliteitskenmerken (KKK s) genoemd. OCE heeft zich gecommitteerd aan de zestien KKK s (zie figuur 2 op pagina 10) zoals vastgesteld door de brancheorganisatie LOK (Landelijke Organisatie voor Ketenzorg). RESULTATEN C Niveau 1 Professional D EISEN IGZ, ZORGVERZEKERAARS Eisen OCE Feedback (ketenpartners en patiënten) Klachten Feedback (ketenpartners en patiënten) UITVOERING Indicatoren Niveau 2 Zorgprogramma Indicatoren Niveau 3 Organisatie Indicatoren Benchmark ZORGPROGRAMMA Strategie, Beleid, Jaarplan, Doelstellingen Scholing Evaluatie Evaluaties Incidenten & Calamiteiten P KKK S, WET- EN REGELGEVING A = CONTINU VERBETEREN De letters P, D, C, A staan voor elk onderdeel van de verbetercyclus Plan-Do-Check-Act (zie figuur 3) Figuur 1 9

12 ZORGGROEP SYSTEMATISCH KWALITEITSBELEID THEMA S KKK S 2012 A Optimale zorg + uitkomsten B Samenwerking C Patiëntenparticipatie D Continuïteit en overdracht E Bestuur en organisatie TOEGEVOEGDE WAARDE VAN DE ZORGGROEP STRATEGIE TER BEVORDERING EN BORGING (A) (M) (V) (V) (S) (S) (A) (V) (S) (A) (S) (A) (M) (S) Gezamenlijk zorgprogramma gebaseerd op zorgstandaard Maakt feedbackrapportage Geeft persoonlijke feedback Ondersteunt uitvoering in de praktijk Praktijken hebben adequaat zorgteam Biedt scholing aan zorgverleners Samenwerkingsafspraken en kwaliteitseisen met alle geconctracteerde ketenpartners (SLA s) Biedt trainingen m.b.t. zorginhoud en samenwerking multidisciplinair aan Heeft een adequate klachtenregeling Er zijn verwijs- en terugverwijsafspraken Er is een centrale zorgverlener Heeft missie, visie en jaarplan Heeft kwaliteitsjaarverslag Zorggroep is statutair vastgelegd F Informatiesystemen (A) (S) Voldoet aan privacyrichtlijnen Verzamelt en rapporteert landelijke indicatoren De letters A, M, V, S staan respectievelijk voor Afspraken, Meten, Verbeteren en Structuur. SLA staat voor Service Level Agreement Figuur 2 De KKK s in bovenstaande figuur vormen een aanzet tot het verder uitbouwen van het kwaliteitsmanagementsysteem van OCE. Inmiddels voldoet OCE aan alle zestien KKK s van de LOK. Zo is er in 2012 binnen OCE een klachten - regeling ontwikkeld voor zowel professionals als patiënten. 10

13 Kwaliteit en uitvoering OCE verbetert en borgt de kwaliteit van de zorgprogramma s op de volgende manier: Vastleggen van contractuele afspraken met alle betrokken zorgverleners/organisaties. Praktijkbezoeken afleggen en registratieprotocollen installeren in de verschillende huisartseninformatiesystemen (HIS-en). Eén keer in de drie maanden met de huisartsenpraktijken bespreken van spiegelinformatie (resultaten indicatoren), vaststellen van verbeterpunten op praktijkniveau en benoemen van verbeteracties of maatregelen. Organiseren van een maandelijks overleg tussen de kaderarts, programmacoördinator, kwaliteitsfunctionaris en programmamanager. Daarbij gaat het om het monitoren van verbeteracties. Organiseren van een jaarlijkse spiegelbijeenkomst met als doel van alle zorgprogramma s de jaarindicatoren te bespreken. Aan de hand van de gemiddelde scores kunnen praktijken en zorgprofessionals hun eigen prestaties vergelijken met de prestaties van de zorggroep. Daarnaast inventariseert OCE per zorgprogramma de behoeften van betrokken zorgverleners en kwaliteitsverbeteringen. Het al dan niet verplicht stellen van deskundigheidsbevordering en scholing. Bij het monitoren van de resultaten van de zorgprogramma s past OCE de bekende verbetercyclus Plan-Do-Check-Act toe (zie figuur 3). Op die manier borgt OCE het huidige kwaliteitsniveau en worden verbeteracties benoemd, gepland en uitgevoerd, gemonitord en geëvalueerd. Op basis van die resultaten volgen eventueel nieuwe verbeteracties. ACT PLAN CHECK DO BORGEN CONTINUE VERBETERING Figuur 3 11

14 4 Zorgprogramma Diabetes Het zorgprogramma Diabetes is 1 april 2009 gestart met zo n 40 huisartsen. In 2012 zijn in totaal 154 huisartsen aangesloten; patiënten namen deel aan het programma. OCE heeft afspraken gemaakt met diëtisten, podotherapeuten, laboratoria, optometristen en internisten/ziekenhuizen over de diabeteszorgverlening. Doel van het zorgprogramma is de best mogelijke eerstelijnszorg te realiseren voor mensen met diabetes mellitus type 2, zowel op het niveau van de individuele patiënt als op het niveau van de hele groep patiënten met diabetes. Het zorgprogramma Diabetes is gebaseerd op de NHG-standaard en de Nederlandse Diabetes Federatie Zorgstandaard. Resultaten zorgprogramma in 2012 Alle praktijken zijn bezocht: de registratieprotocollen zijn geïnstalleerd en de praktijken hebben instructies gekregen. Het aantal zorgverleners in het KIS (keteninformatiesysteem) is sterk toegenomen. Doel is dat in 2013 alle ketenpartners werken met Protopics KIS. De KIS-verwijsmodule voor diëtisten is aangepast en verbeterd. In 2013 wordt deze aanpassing voor alle ketenpartners doorgevoerd. Het periodiek kwaliteitsoverleg tussen de medisch adviseur, programmacoördinator, programmamanager en kwaliteitsfunctionaris is geïmplementeerd. De folder over het diabeteszorgprogramma is ontwikkeld. Daarnaast zijn er binnen het zorgprogramma Diabetes twee werkgroepen opgestart: de werkgroep Voeten en de werkgroep Voeding. In de werkgroepen maken ketenpartners op specifiek één onderwerp een verbeterslag in de kwaliteit van zorg. Werkgroep Voeten Doel: ontwikkelen voetmodule preventie diabetische voetulcera. De module wordt in 2013 afgerond en vastgesteld. 12

15 Samenstelling van de werkgroep: pedicure, podotherapeut, medisch adviseur en kwaliteitsfunctionaris. Werkgroep Voeding Doel: inhoudelijke afstemming bereiken tussen de POH en diëtist bij voedingsadvies aan patiënten die deelnemen aan het zorgprogramma. Samenstelling van de werkgroep: diëtist, POH, medisch adviseur en kwaliteitsfunctionaris. De eerste stap is helder krijgen welke adviezen beide beroepsgroepen afgeven. Pas dan is het mogelijk om beter onderling af te stemmen. Op die manier krijgt de patiënt optimale voorlichting over en advies dat aansluit op de persoonlijke doelen; tegenstrijdige adviezen worden voorkomen. De werkgroep heeft ook afspraken gemaakt over de terugkoppeling van diëtisten naar de POH. Belangrijk is de kwaliteit van zorg zichtbaar te maken. Dit doet de werkgroep door een eerste set indicatoren voor diëtisten te ontwikkelen. De werkgroep wil ook een bijdrage leveren aan het vormgeven van multidisciplinair overleg binnen de keten. 13

16 Resultaten indicatoren in 2012 OCE maakt de kwaliteit van zorg zichtbaar, meet deze en legt deze vast aan de hand van NHGindicatoren en de daarbij horende streefnormen. De gegevens zijn via Protopics KIS geëxtraheerd uit de verschillende HIS-en. De registratie van de indicatoren is ten opzichte van 2011 gestegen (zie figuur 4). Eén van de speerpunten in 2012 was de registratie van de voetonderzoek. Hierbij valt op dat over de hele linie betere resultaten zijn geboekt, met name als het gaat om de registratie van de Simm s classificatie*: 62% in 2012 versus 47% in Dit blijft in 2013 een belangrijk aandachtspunt. * welke risico s de patiënt loopt op het ontstaan van een ulcus of meerdere ulcera (genoemd naar David Sim) % patiënten / alle patiënten HbA1c Lipidenprofiel Lipidenverlagend medicament Creatineklaring Urineonderzoek Systolische bloeddruk Voetonderzoek Simm s classificatie Funduscontrole 24 mnd Diabetes retinopathie Rookgedrag bekend BMI Griepvaccinatie Voedingspatroon besproken Alcoholgebruik Mate van lichaamsbeweging Figuur 4: Resultaten indicatoren zorgprogramma Diabetes van 2010 t/m

17 Deskundigheidsbevordering zorgprofessionals Basiscursus insulinetherapie eerstelijnszorg OCE biedt in samenwerking met Stichting Langerhans de basiscursus Insulinetherapie eerstelijnszorg aan. Huisartsen en POH s zijn verplicht deze cursus te volgen wanneer zij patiënten instellen op insuline. Aan de basiscursus hebben 32 huisartsen en praktijkondersteuners deelgenomen. Bij de opvolgavond waren 29 huisartsen en praktijkondersteuners aanwezig. Casuïstiekbesprekingen In 2012 zijn op HAGRO-niveau vier casuïstiekbesprekingen georganiseerd voor huisartsen en praktijkondersteuners. Daarbij heeft een internist van het UMCN/CWZ enkele casus behandeld met betrekking tot diabeteszorg. Het doel van de casuïstiekbesprekingen is onder meer om kennis en ervaring uit te wisselen, de samenwerking tussen internisten en huisartsen en/of praktijkondersteuners te bevorderen en de kwaliteit van de diabeteszorg te verbeteren. De leer- en verbeterpunten uit de casuïstiekbesprekingen zijn vervolgens uitgewisseld op de spiegelbijeenkomst. Bloeddrukscholing OCE heeft in samenwerking met de WDP (Werkgroep Deskundigheidsbevordering Praktijkondersteuners, onderdeel van de Huisartsenkring Nijmegen) een bloeddruk scholing voor praktijkondersteuners georganiseerd. Tijdens de training is onder andere de meerwaarde van de thuismeting en 24-uurs-meting besproken. In de scholingen zijn aanpassingen in de NHG- en CVRM-protocollen toegelicht. Spiegelbijeenkomst Op 28 maart 2012 heeft OCE een spiegelbijeenkomst georganiseerd voor huisartsen en praktijkondersteuners. Tijdens deze bijeenkomst zijn de resultaten van het programma in 2011 en de speerpunten voor 2012 besproken. Voor het eerst waren er ook internisten aanwezig op de spiegelbijeenkomst; zij namen de casuïstiek van het afgelopen jaar door. Het tweede deel van de spiegelbijeenkomst is ingevuld met diverse workshops over actuele onderwerpen. Zie bijlage 3, tabel 1 voor deskundigheidsbevordering zorgprogramma Diabetes. 15

18 5 Zorgprogramma copd 4 Op 1 juli 2011 is OCE van start gegaan met het zorgprogramma COPD. Dit programma is gebaseerd op de NHG-standaard en de zorgstandaard COPD van het Long Alliantie Nederland (LAN) en is bedoeld voor patiënten met COPD (chronic obstructive pulmonary disease). Doel van het zorgprogramma COPD is de best mogelijke eerstelijnszorg te realiseren voor patiënten met lichte tot matige COPD, zowel op het niveau van de individuele patiënt als op het niveau van de hele groep mensen met COPD. De behandeldoelen zijn met name gericht op het: voorkomen/verminderen van klachten en beperkingen; vergroten van mogelijkheden, op individueel niveau en in sociaal opzicht; verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren. Deze behandeldoelen zijn gekoppeld aan wat voor de patiënt geldt als kwaliteit van leven, binnen de beperkingen die de ziekte met zich meebrengt. 1 juli 2011 is het programma gestart met 49 huisartsen en patiënten (zij zijn in behandeling conform het zorgprogramma COPD). Eind 2012 zijn er in totaal 84 huisartsen aangesloten; patiënten namen deel aan het programma. Voor het zorgprogramma COPD heeft OCE afspraken gemaakt met huisartsen, diëtisten, longfunctielaboratoria en longartsen. Resultaten zorgprogramma in 2012 Alle praktijken zijn bezocht; de registratieprotocollen zijn geïnstalleerd en de praktijken hebben instructies gekregen. De registratie van COPD-zorg in het HIS is sterk verbeterd. De patiëntenpopulatie is opgeschoond door actieve terugkoppeling van de patiënten die nooit gerookt hebben en die bij de spirometrie een FER boven de 70% hebben. Beide factoren kunnen pleiten tegen de diagnose COPD. Het begrip ziektelast is geconcretiseerd tijdens een scholing. De COPD-gegevens zijn continu gemonitord. In 2013 willen we de stijgende lijn doorzetten. 16

19 Resultaten indicatoren in 2012 OCE maakt de kwaliteit van zorg zichtbaar, meet deze en legt deze vast aan de hand van NHG-indicatoren en de daarbij horende streefnormen. OCE extraheert deze gegevens uit het HIS op dezelfde wijze als bij het zorgprogramma Diabetes. De registratie van alle COPD-indicatoren is ten opzichte van 2011 sterk verbeterd. Speerpunten in 2012 zijn: GOLD-indeling, ziektelast, aantal verrichte spirometrieën, controle inhalatie techniek en rookstatus (zie figuur 5). % patiënten / alle patiënten Ziektelast GOLD-classificatie Spirometrie Functioneren (CCQ, RIQ- MON10, MRC) Controle inhalatietechniek Griepvaccinatie Rookgedrag bekend BMI Mate van lichaamsbeweging Figuur 5: Resultaten indicatoren zorgprogramma COPD over 2011 en

20 Deskundigheidsbevordering zorgprofessionals Voorbereidingsbijeenkomst Om huisartsenpraktijken voor te bereiden op deelname aan het zorgprogramma COPD organiseert OCE bijeenkomsten. Tijdens deze voorbereidingsbijeenkomsten licht OCE het zorgprogramma toe en krijgen de huisartsen uitgelegd wat de deelname praktisch gezien inhoudt voor de dagelijkse praktijkvoering. CASPIR: praktische spirometrie Huisartsenpraktijken die zelf spirometrie uitvoeren zijn verplicht binnen twee jaar een CASPIR-certificaat te halen. In 2012 hebben 31 huisartsen en 26 praktijkondersteuners dit certificaat ontvangen. Tijdens de cursus Praktische spirometrie zijn de deelnemers geschoold in het uitvoeren en beoordelen van spirometrie. Door middel van spirometrie zijn ademhalingsziekten zoals astma en COPD op te sporen en de longfunctie te monitoren. Spiegelbijeenkomst Op 6 juni 2012 heeft OCE een spiegelbijeenkomst georganiseerd waarin de resultaten van het zorgprogramma COPD over 2011 zijn besproken. Behalve ongeveer 30 huisartsen en praktijkondersteuners waren hierbij ook vertegenwoordigers van het UMCN, CWZ en OCE aanwezig. Na het bespreken van de spiegelinformatie is een samenwerkingsovereenkomst getekend met de longartsen van de ziekenhuizen. Hierin zijn de gezamenlijk ontwikkelde verwijsafspraken opgenomen. Het tweede deel van de avond is ingevuld met workshops over het begrip ziektelast en het gebruik van Protopics KIS. In groepjes zijn ervaringen uitgewisseld over het gebruik van het HIS. Zie bijlage 3, tabel 2 voor deskundigheidsbevordering zorgprogramma COPD. 18

21 6 Samenwerking met ketenpartners Drie jaar na de invoer van het eerste zorgprogramma is in 2012 onder begeleiding van een extern adviseur een organisatieontwikkeling s- traject gestart. Centrale vraag is hoe OCE haar organisatie beter af kan stemmen op en meer kan samenwerken met de aangesloten ketenpartners. Zij zijn immers medeverantwoordelijk voor de kwaliteit van de chronische zorg en de gezondheidswinst van de patiënten die aan de multidisciplinaire zorgprogramma s deelnemen. OCE wil het gevoel van samen doen en samen verantwoordelijk zijn meer en beter uitdragen richting de ketenpartners. Daarvoor is een structuur ontwikkeld die duidelijk maakt hoe die samenwerking vorm krijgt. In het beleidsdocument van OCE staat beschreven hoe de ketenpartners op operationeel en tactisch niveau in te bedden zijn in de organisatie. Hieronder volgt een korte samenvatting van dit beleidsdocument. Operationeel niveau OCE ontwikkelt en verbetert de zorgprogramma s samen met alle betrokken disciplines (zie hoofdstuk 3). Daarbij zijn de details per discipline in te vullen, conform de actuele standaarden. Daarnaast zijn in 2012 meerdere programmaadviesgroepen (PAG s) samengesteld. Deze PAG s functioneren op operationeel niveau; per zorgprogramma is er een multidisciplinaire PAG waarin de belangrijkste inhoudelijk deelnemende ketenpartners vertegenwoordigd zijn. De disciplines verschillen per programma, maar bestaan altijd ten minste uit een kaderarts, een huisarts, een POH en de programmacoördinator van OCE, aangevuld met overige disciplines. Op deze wijze zijn de afstemming en integratie van de multidisciplinaire zorg beter geborgd. 19

22 Ze kunnen hun eigenbelang loslaten omwille van een hoge, professionele inzet voor zinnige en zuinige geïntegreerde zorg. Ze dragen geen bestuurlijke verantwoordelijkheid. PAG s zijn bevoegd tot het instellen van werkgroepen waaraan slechts één of enkele disciplines deelnemen. Die werkgroepen kunnen de opdracht krijgen delen van een zorgprogramma uit te werken en/of te verbeteren. Tactisch niveau De professionals die deel uitmaken van een PAG voldoen aan de volgende eisen: Ze zijn deskundig en ze zijn bij voorkeur gespecialiseerd op de inhoud van het zorgprogramma. Ze hebben ervaring in multidisciplinair samenwerken. Ze hebben voldoende contacten in hun disciplineachterban om globaal te weten wat daar leeft (zij nemen deel zonder ruggespraak met hun achterban te hoeven plegen). Met de start van de commissie Kwaliteit en Scholing in 2013 gaat OCE de input van en de samenwerking met de ketenpartners ook op tactisch niveau borgen in haar kwaliteitsbeleid. De leden van de commissie zijn professionals, afkomstig van de betrokken ketenpartners. De commissie draagt zorg voor de ontwikkeling van het programmaoverstijgende kwaliteitsbeleid van de chronische zorg binnen OCE. Dit doet zij aan de hand van input uit onder andere de PAG s, spiegelinformatie en evaluaties. Tevens adviseert de commissie de directeur over de belangrijkste generieke thema s en indicatoren binnen de zorgprogramma s. Ook ontfermt de commissie zich over de ontwikkeling van een adequaat scholingsaanbod voor de betrokken ketenpartners in de chronische zorg; dit doet zij in de vorm van jaarlijkse scholingsplannen. De commissie komt vier keer per jaar bijeen. 20

23 7 Netwerkbijeenkomst OCE organiseert jaarlijks een netwerkbijeenkomst over chronische zorg. In eerste instantie is deze bedoeld voor de zorgverleners en organisaties die betrokken zijn bij de verschillende zorgprogramma s en innovatieprojecten. De netwerkbijeenkomsten zijn in het leven geroepen om elkaar beter te leren kennen, een belangrijke voorwaarde voor een succesvolle samenwerking. De professionals krijgen tijdens de bijeenkomsten de gelegenheid te netwerken en van gedachten te wisselen over relevante thema s. In interactieve workshops werken de professionals aan deskundigheidsbevordering en leren ze van elkaars ervaringen. Samen werken we aan een verbetering en versterking van de eerstelijnszorg. Netwerkbijeenkomst 2012 Het doel van de bijeenkomst op 14 november 2012 was samen te onderzoeken hoe multidisciplinaire samenwerking een vaste plek kan krijgen binnen de zorgprogramma s én binnen de organisatie(s) waarin de ketenpartners werkzaam zijn. Het is belangrijk het draagvlak voor multidisciplinaire samenwerking te vergroten en ook draagvlak binnen de eigen organisaties te creëren. Daarnaast stond het thema zelfmanagement centraal: hoe kunnen zorgverleners hun patiënten stimuleren het heft meer in eigen handen te nemen? OCE start in 2013 met de multidisciplinaire training Zelfmanagement: meer regie patiënt, meer werkplezier zorgverlener!. Deze training is bedoeld voor huisartsenpraktijken en zorgverleners die betrokken zijn bij de zorgprogramma s van OCE. De netwerkbijeenkomst telde in 2012 vijf inter actieve workshops: zelfmanagement, diabeteszorg, fysiotherapie in relatie tot COPD, samenwerken en kwetsbare ouderen. De speeddatesessies en de marktplaats van gele post-its met vragen, suggesties en aanbod werden erg gewaardeerd. Beide items zijn voor herhaling vatbaar. In totaal gaven 124 deelnemers (zie bijlage 4, tabel 1) gehoor aan de oproep hun visie op chronische zorg tijdens de bijeenkomst te delen en via de workshops hun ervaringen uit te wisselen met andere professionals. 21

24 8 Projecten Ouderenzorg OCE heeft het initiatief genomen een zorgprogramma Ouderenzorg te ontwikkelen. Doel van het programma is proactieve integrale en samenhangende zorg te leveren aan kwetsbare ouderen. Kwetsbare ouderen in een complexe zorgsituatie hebben vaak met verschillende zorgverleners te maken die niet altijd van elkaars betrokkenheid op de hoogte zijn. Daarom is een georganiseerde, samenhangende, wijkgerichte aanpak van zorg in de eerste lijn nodig. Het versterken van de eigen regie en het stimuleren van de zelf- en samenredzaamheid van kwetsbare ouderen en mantelzorgers vormen het uitgangspunt. Programma, PAG en begeleidingsgroep In maart 2012 is een projectleider aangesteld die de opdracht heeft het zorgprogramma te coördineren. In april 2012 is een multidisciplinaire PAG gestart met de ontwikkeling van het zorgprogramma Ouderenzorg. Deze PAG bestaat uit huisartsen en praktijkondersteuners met ruime ervaring in ouderenzorg. Ook drie thuiszorgorganisaties (ZZG, Buurtzorg en Zorggroep Maas en Waal) zijn erin vertegenwoordigd. Daarnaast is er een begeleidingsgroep opgericht waaraan de CIHN, OCE, ELG en de Huisartsenkring deelnemen. OCE wil met het zorgprogramma de kennis en ervaring borgen van de ouderenzorgprojecten van het Nationaal Programma Ouderenzorg die in de afgelopen vier jaar in deze regio zijn uitgevoerd. OCE maakt de transitie mogelijk van project naar reguliere zorg. Toepassingen zoals Easycare en ZWIP krijgen via het zorgprogramma een plek in de bestaande zorg. Implementatie Streven is het zorgprogramma op 1 januari 2014 te implementeren. In de tussentijd helpt OCE de praktijken die al ervaring hebben opgedaan met ouderenzorg (ruim 45% van de huisartsen in OCE-regio) de overgang van project naar reguliere zorg te maken. Omdat er nog geen structurele financiering is, vragen veel praktijken financiering aan via de 22

25 modernisatie- en innovatiemodules ouderenzorg (M&I) van de verschillende zorgverzekeraars. OCE ondersteunt de praktijken bij deze M&Iaanvragen en de implementatie van de vereiste onderdelen, de organisatie van de ouderenzorg en multidisciplinaire samenwerking met netwerkpartners. Basis GGZ OCE wil een vraaggestuurde en klachten gerichte basis (eerstelijns) GGZ-zorgprogramma ontwikkelen waarin de huisartsgeneeskunde een regiefunctie vervult. Hierdoor kunnen huisartsenpraktijken in samenwerking met ketenpartners ondersteuning en begeleiding bieden in de directe woonomgeving van de patiënt. Programma, PAG en begeleidingsgroep In september 2012 is een projectleider aangesteld die de opdracht heeft een programma voor de basis GGZ te ontwikkelen. Ook is er een multidisciplinaire PAG in het leven geroepen. Deze is samengesteld uit een aantal huisartsen, een praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ) en een eerstelijnspsycholoog (ELP). Daarnaast is het Algemeen Maatschappelijk Werk (AMW) in de PAG vertegenwoordigd. Tot slot is er een begeleidingsgroep opgericht waaraan behalve de CIHN en de Huisartsenkring ook de zorgverzekeraars VGZ en CZ en de gemeente deelnemen. Implementatie Met het project wil OCE een impuls geven aan de ontwikkeling van de basis GGZ. Ook is een begin gemaakt met het ontwikkelen van het zorgprogramma. De aanleiding, het doel en de doelgroep van het programma zijn uitgewerkt en er zijn gesprekken gevoerd over ieders belangen bij en betrokkenheid in dit zorgprogramma. Ondertussen werft OCE twee huisartsen die vanaf maart 2013 de kaderopleiding GGZ gaan volgen. Die (kader)huisartsen leveren ook een bijdrage aan het functioneren van de POH-GGZ en het ontwikkelen en implementeren van het zorgprogramma Basis GGZ. Streven is het zorgprogramma op 1 januari 2014 te implementeren. POH-GGZ In de afgelopen jaren is de functie POH-GGZ ontwikkeld om de huisarts beter in staat te stellen de verwachte toeloop van mensen met psychische klachten te organiseren, te begeleiden en te verwijzen. De mogelijkheden van deze functie worden in het kader van het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ (VWS) in de komende periode verruimd. Om de huisartsen in het werkgebied te faciliteren bij de aanstelling van een POH-GGZ stelt OCE meerdere POH s-ggz aan om ze vervolgens in de huisartsenpraktijken te detacheren. OCE heeft eind 2012 de eerste twee POH s-ggz in dienst genomen; begin 2013 starten ze met hun werkzaamheden. 23

26 CVRM Hart- en vaatzieken (HVZ) vormen in Nederland doodsoorzaak nummer één bij vrouwen; bij mannen staan hart- en vaatziekten als doodsoorzaak op de tweede plaats. In 2011 stierven bijna Nederlanders aan hart- en vaatziekten. Het risico hieraan te overlijden is te verminderen door tijdig - dat wil zeggen preventief - de risicofactoren voor atherosclerose te behandelen. Op dit gebied valt nog veel winst te halen. Hiertoe zijn in 2006 de NHG-standaard CVRM (cardiovasculair risicomanagement) en de multidisciplinaire richtlijn CVRM ontwikkeld. Beide zijn recentelijk herzien, respectievelijk in 2011 en De Zorgstandaard VRM van het Platform Vitale Vaten vormt een praktische aanvulling op de NHG-standaard en de richtlijn van het Centraal Begeleidingsorgaan (CBO). Al deze standaarden/richtlijnen samen liggen aan de basis van het OCE-zorgprogramma CVRM. Doel van het zorgprogramma CVRM is preventie van het krijgen van of het sterven aan hart- en vaatziekten ten gevolge van atherosclerose middels systematische, gestructureerde multidisciplinaire zorgverlening. Programma, PAG en begeleidingsgroep In 2012 heeft OCE een PAG voor CVRM ingesteld. Deze PAG ontwikkelt een multidisciplinair zorgprogramma voor CVRM; begin 2013 moet dit inhoudelijk klaar zijn. Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van cardiovasculaire risicofactoren en ziekten. Samen met de POH-somatiek (POH-S) en de doktersassistenten coördineren zij de zorg voor een grote groep HVZ-patiënten in de eerste lijn. Het is essentieel dat huisartsen bij cardiovasculair risicomanagement de samenwerking opzoeken met andere zorgprofessionals (zoals diëtisten, fysiotherapeuten en specialisten uit de tweede lijn) en afstemming met hen bereiken. Vanuit dit uitgangspunt zorg in samenhang is het zorgprogramma ingericht. Daarmee zijn de juiste voorwaarden gecreëerd om patiënten met HVZ zo goed mogelijk in de eerste lijn te behandelen. Implementatie In eerste instantie worden in het zorgprogramma CVRM alleen HVZ-patiënten opgenomen. OCE wil het zorgprogramma CVRM in de toekomst uitbreiden, zodat de professionals ook mensen met een sterk verhoogd risico op HVZ kunnen volgen. Juist het voorkomen van een eerste event reduceert (de kans op) ernstige ziektelast en voorkomt zorgkosten. Streven is het zorgprogramma medio 2013 te implementeren. Zelfmanagement OCE wil huisartsenpraktijken en ketenpartners faciliteren bij zelfmanagement en het werken met een individueel zorgplan (IZP); dit moeten vaste onderdelen van elk zorgprogramma worden. Ook wil OCE specifieke scholing met betrekking tot zelfmanagement, ondersteuning en het IZP aanbieden. 24

27 OCE bevordert hiermee de aansluiting op de individuele zorgbehoefte van de patiënt en stimuleert de zelfregie. Bovendien krijgt het werkplezier van de zorgverlener er een forse impuls door. Dit alles maakt de zorgprogramma s patiëntgerichter, efficiënter en flexibeler. Feitelijk doet iedere patiënt met een chronische aandoening al aan zelfmanagement. Patiënten maken immers dagelijks bewust of onbewust keuzes om hun aandoening zo goed mogelijk in te passen in hun leven. De ene keuze heeft een positieve invloed op het beloop van de ziekte, het optreden van complicaties en de kwaliteit van leven; de andere juist een negatieve. Zelfmanagementondersteuning helpt patiënten bij het maken van de juiste keuzes door: kennis aan te bieden; vaardigheden aan te leren; patiënten het vertrouwen te geven dat ze hun gedrag kunnen aanpassen. Zelfmanagementondersteuning kan zich bijvoorbeeld richten op het accepteren van de aandoening, het omgaan met hinder en beperkingen of het bevorderen of handhaven van therapietrouw of een gezonde leefstijl. Door met iedere patiënt te bespreken wat voor hem of haar belangrijk is en wat daarbij persoonlijke behoeftes en problemen zijn, stelt de zorgverlener samen met de patiënt streefdoelen op die concreet en haalbaar zijn. Die streefdoelen worden vastgelegd in het IZP. Het IZP maakt de patiënt officieel partner in zijn eigen zorgproces. Dit bevordert de communicatie tussen de patiënt en alle betrokken zorgverleners. Programma, kerngroep In 2012 heeft de kerngroep met betrekking tot ondersteuning van ketenzorgpartners bij zelfmanagement de volgende resultaten geboekt: visie op zelfmanagement is ontwikkeld; scholings- en implementatieplan is opgesteld; IZP is ontwikkeld, geschikt voor alle zorgprogramma s. Implementatie In 2013 vervolgt - het project met: training van praktijken en ketenpartners; implementatie van het IZP binnen de scholing; inbedding van het IZP als digitale module binnen KIS Protopics zodat het beschikbaar wordt voor de gehele chronische zorg; evaluatie van de eerste resultaten van het project. Streven is om in 2013 het IZP in tien praktijken te implementeren. De deelnemende praktijken en hun netwerkpartners volgen daarvoor de multidisciplinaire scholing Zelfmanagement, ondersteuning en het individueel zorgplan. Die bestaat uit drie bijeenkomsten. 25

28 9 Voornemens kwaliteitsbeleid 2013 Kwaliteitsspeerpunten 2013 Een digitaal document- en kwaliteitsmanagementsysteem implementeren. Hierdoor zijn papieren handboeken niet langer nodig en hebben professionals altijd de goede en actuele versie tot hun beschikking. Tevens is het mogelijk digitaal alle afwijkingen (bijvoorbeeld klachten en storingen) en verbetersuggesties te melden; deze worden middels een digitale workflow opgevolgd en gerapporteerd. Een commissie Kwaliteit en Scholing installeren. Eind 2013 moet de multidisciplinair samengestelde commissie Kwaliteit en Scholing operationeel zijn. De commissie adviseert OCE (directie en bestuur) over maatregelen die de kwaliteit van zorg en samenwerking kunnen verbeteren én over gewenste ontwikkelingen en scholingen om de deskundigheid te bevorderen. Beschikbaar stellen van een OCE-folder voor patiënten met COPD. In 2012 is de folder voor diabetespatiënten gerealiseerd; in 2013 wordt er een folder speciaal voor COPD-patiënten ontwikkeld. Zorgprogramma CVRM implementeren. Geplande startdatum: 1 juli Ontwikkelen van regionale transmurale afspraken voor zorgprogramma CVRM. Zorgprogramma Ouderenzorg inhoudelijk gereedmaken. Het streven is om per 1 januari 2014 te starten met het zorgprogramma. Zorgprogramma Basis GGZ inhoudelijk gereedmaken. De multidisciplinaire PAG zal de inhoud van het zorgprogramma Basis GGZ verder ontwikkelen met het doel het programma in 2014 te implementeren. POH-GGZ.Vanaf 2013 houdt de POH-GGZ bij een aantal huisartsenpraktijken spreekuur ter ondersteuning van de praktijken. Een ouderenzorgmodule ontwikkelen in het KIS. Doel: kwetsbare ouderen identificeren en risico s op kwetsbaarheid beoordelen en monitoren. Een digitale applicatie ontwikkelen ten behoeve van multidisciplinaire samenwerking. OCE wil deze applicatie beschikbaar stellen aan de ketenpartners (en de applicatie met KIS integreren) om over de grenzen van de eigen 26

29 organisatie heen veilig te communiceren en informatie te delen, zoals het multidisciplinaire zorgplan. Met de applicatie faciliteert OCE niet alleen de multidisciplinaire samenwerking tussen de ketenpartners, maar ook de netwerkpartners die (nog) niet deelnemen aan de zorgprogramma s (zoals paramedici, apothekers, welzijn en de tweede lijn). Stimuleren van zelfmanagement en het werken met een individueel zorgplan (IZP). Doel is beter aan te sluiten bij de individuele zorgbehoefte van de patiënt, zelfregie te stimuleren en het werkplezier van de zorgverlener te vergroten. De zorgprogramma s worden daarmee patiëntgerichter, efficiënter en flexibeler. Streven is om in 2013 het IZP in tien praktijken te implementeren. Ontwikkelen van digitaal beschikbaar IZP binnen KIS. OCE stelt het IZP beschikbaar voor alle zorgprogramma s. Via een apart patiëntenportaal zullen ook patiënten toegang krijgen tot hun eigen IZP. Daarmee wordt de patiëntparticipatie verbeterd. Indicatoren ontwikkelen voor ketenpartners. Tot op heden ontvangen alleen de huisartsenpraktijken spiegelinformatie over de kwaliteit van zorg. In 2013 gaat OCE voor ten minste twee ketenpartners een set van indicatoren ontwikkelen en implementeren, zodat op termijn ook andere disciplines met spiegelinformatie kunnen werken. 27

30 Bijlagen Bijlage 1: Samenstelling bestuur en directie Leden De Coöperatie voor Integrale Huisartsenzorg Nijmegen e.o. (CIHN) is een vereniging. Binnen de verenigingsstructuur vormen de aangesloten huisartsen het hoogste besluitvormende orgaan. Het bestuur formuleert de strategie die huisartsen vervolgens bekrachtigen in de algemene ledenvergadering. In 2012 heeft zesmaal een algemene ledenvergadering op CIHN-niveau plaatsgevonden. Bestuur In 2012 hebben twee CIHN-bestuursleden hun functie neergelegd; twee bestuurders zijn toegetreden tot het CIHN-bestuur. Ultimo 2012 telt het CIHN-bestuur zes bestuurs leden. Er is één vacature. Vanuit het CIHNbestuur zijn bestuursleden benoemd voor het bestuur van de dochtervennootschappen. Hiermee is sprake van een personele unie. In 2012 is er op CIHN-niveau twaalf keer een bestuurs vergadering gehouden. De directeur is onder de verantwoordelijkheid van het CIHN-bestuur belast met de dagelijkse aansturing van de CIHN en de dochtervennootschappen OCE BV en CHN BV. Bestuur CIHN OCE BV CHN BV Theo Voorn emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde te Oosterhout Anja Meekes huisarts te Nijmegen Marko van den Dool huisarts te Gennep Herman Verblackt gepensioneerd huisarts te Groesbeek Herman Levelink gepensioneerd huisarts te Nijmegen Theo Bluemer huisarts te Nijmegen Wim van Beurden huisarts te Nijmegen voorzitter lid lid vice-voorzitter vanaf lid tot lid tot voorzitter vanaf lid tot lid tot lid lid lid lid lid vanaf voorzitter lid vanaf Directie Marion Borghuis, directeur Marcia Bos, adjunct-directeur vanaf juli 2012 Wim Muilenburg organisatieadviseur te Nijmegen penningmeester penningmeester 28

31 Bijlage 2: Organisatiestructuur In 2008 is de Organisatie voor Chronische Eerstelijnszorg (OCE BV) opgericht, een dochterorgani satie van de Coöperatie voor Integrale Huisartsen zorg Nijmegen (CIHN). Op de binnenkant van de achterzijde van dit verslag schetsen we in de route naar integrale zorg de mijlpalen van OCE sinds de oprichting in Binnen OCE is de directeur eindverantwoordelijk voor de uitvoering van het bestuursbeleid voor chronische eerstelijnszorg. In 2012 waren bij OCE de volgende functionarissen in dienst: een programmamanager, drie programmacoördina toren en een medewerker administratieve ondersteuning. Verder zijn er in 2012 twee projectleiders gedetacheerd bij OCE. De projectleiders houden zich bezig met innovatieve ontwikkelingen op het gebied van ouderenzorg en basis GGZ. Voor de ondersteuning van het primaire proces kan OCE gebruikmaken van de bureauorganisatie van de CIHN op het gebied van secretariaat, financiën, ICT, P&O, kwaliteit, medisch advies en beleid. Organisatieschema CIHN 2012 leden CIHN bestuur CIHN bestuur oce bv directeur CIHN bestuur CHN bv raad van commissarissen directeur oce bv advies en inspraak or en cr bureauorganisatie* directeur CHN bv * De bureauorganisatie verleent diensten voor zowel CHN BV als OCE BV Organisatieschema OCE 2012 programmacoördinatoren programmaadviesgroepen directeur oce bv programmamanager begeleidingsgroepen administratief medewerker 29

32 Bijlage 3: Deskundigheidsbevordering zorgprogramma s Tabel 1 Deskundigheidsbevordering zorgprogramma Diabetes Scholing Docent Doelgroep Programma Aantal scholingen en deelnemers Basiscursus insulinetherapie module 4 Langerhans HA s en POH s Diabetes 1x scholing 32 deelnemers Opvolgavond insulinetherapie Langerhans HA s en POH s Diabetes 1x scholing 29 deelnemers Casuïstiek HAGRO Internist UMCN/ CWZ Minimaal: HA s en POH s. Indien wenselijk apotheek, diëtist, etc. Diabetes 4x scholing op de praktijk: totaal 52 deelnemers Spiegelbijeenkomst DM2 Guy Rutten (o.a.) HA s, POH s en internisten Diabetes 1 bijeenkomst 94 deelnemers (excl. organisatie) Bloeddruk Mark van der Wel (i.s.m. WDP) POH s Diabetes en CVRM 1x scholing 39 deelnemers Tabel 2 Deskundigheidsbevordering zorgprogramma COPD Scholing Docent Doelgroep Programma Aantal scholingen en deelnemers CASPIR-cursus Longarts en longfunctieanalist UMCN & CWZ en kaderarts Robbert Behr HA s en POH s COPD 2x scholingen 57 deelnemers Spiegelbijeenkomst COPD Robbert Behr (o.a.) HA s, POH s en internisten COPD 1 bijeenkomst 30 deelnemers (excl. organisatie) 30

33 Bijlage 4: Deelname netwerkbijeenkomst Tabel 1 Deelname netwerkbijeenkomst chronische zorg 14 november 2012 POH 20 Medisch pedicure 17 Huisarts 16 Diëtiste 12 Praktijkverpleegkundige 8 Fysiotherapeut 6 Podotherapeut 6 Longarts 2 Internist 1 Overige disciplines: verpleegkundig consulent longziekten, longverpleegkundige, optometrist, longfunctie-analist en physician assistant Beleidsmedewerkers: naast medewerkers van OCE ook vertegenwoordigers van o.a. zorgverzekeraars CZ & VGZ, de CIHN-cliëntenraad, ZZG, CFN, GGD, Robuust, Protopics en UCCZ Dekkerswald Totaal deelnemers 31

34 Bijlage 5: Lijst van afkortingen AMW Algemeen Maatschappelijk Werk CASPIR COPD, astma en spirometrie CBO Centraal Begeleidingsorgaan CHN Centrale Huisartsendienst Nijmegen CIHN Coöperatie voor Integrale Huisartsenzorg in Nijmegen COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease CVRM Cardiovasculair Risicomanagement CWZ Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen DM2 Diabetes Mellitus type 2 ELP Eerstelijnspsycholoog GGZ Geestelijke Gezondheidszorg GOLD Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease HA Huisarts HIS Huisartseninformatiesysteem HKZ Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector HVZ Hart- en vaatziekten IZP KIS KKK LAN LOK M&I NDF NHG NPO OCE PAG POH UMCN VRM WDP WTZi ZWIP Individueel Zorgplan Keteninformatiesysteem Kritische kwaliteitskenmerken Long Alliantie Nederland Landelijke Organisatie voor Ketenzorg Modernisatie- en innovatiemodules Nederlandse Diabetes Federatie Nederlands Huisartsen Genootschap Nationaal Programma Ouderenzorg Organisatie voor Chronische Eerstelijnszorg Programma-adviesgroep Praktijkondersteuner Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen Vasculair risicomanagement Werkgroep Deskundigheidsbevordering Praktijkondersteuners Wet Toelating Zorginstellingen Zorg- en WelzijnsInfoPortaal 32

35 Route naar integrale zorg 2012 Start ontwikkeling nieuwe zorgprogramma s: CVRM, Ouderenzorg en Basis GGZ Multidisciplinaire programmaadviesgroepen Spiegelbijeen komsten Diabetes en COPD Netwerkconferentie (voorheen kwaliteitsbijeenkomst) Multidisciplinaire commissie Kwaliteit en Scholing Multidisciplinaire netwerkorganisatie voor elk zorgprogramma Oriëntatie toezicht op de OCE (door RvC, conform werkwijze CHN) 2011 Kwaliteitsbijeenkomsten voor alle ketenpartners Spiegelbijeenkomst Diabetes Start zorgprogramma COPD Start kwaliteitsteam Diabetes en COPD; gestructureerde monitoring kwaliteit van zorg Start organisatieontwikkeling: Good Governance WTZi Positie ketenpartners 2010 Spiegelbijeenkomst Diabetes Start ontwikkeling van kwaliteitssysteem ketenzorg 2009 Start zorgprogramma ten behoeve van diabetespatiënten Keuze KIS (Protopics) 2008 Omvorming Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen (CHN) tot Coöperatie voor Integrale Huisartsenzorg Nijmegen (CIHN) met twee bv s: CHN bv OCE bv 2007 Advies Huisartsenkring: CHN is preferred provider 2006 De Huisartsenkring Nijmegen e.o. start met een onderzoek naar de opzet van een zorgorganisatie voor eerstelijns chronische zorg

36 ORGANISATIE VOOR CHRONISCHE EERSTELIJNSZORG Weg door Jonkerbos SZ Nijmegen Telefoon