Zorgthermometer. Jaargang 17, juli GGZ in beeld

Transcriptie

1 Zorgthermometer Jaargang 17, juli 2012 GGZ in beeld

2 2 Over Vektis gesproken Vektis, informatiecentrum voor de zorg. Vektis verzamelt en analyseert gegevens over de kosten en de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland. Wij leveren informatiediensten waardoor besluitvorming en uitvoering binnen de zorgmarkt effectief plaatsvindt. Vektis beschikt over actuele en omvangrijke databestanden. Deze bevatten bijvoorbeeld gegevens op nationale schaal over de kosten van medicijngebruik, medische hulpmiddelen en ziekenhuiszorg. Deze informatie is niet alleen van belang voor de zorgverzekeraars, maar ook voor zorgaanbieders, overheid en verzekerden. Met deze informatie stelt Vektis partijen in staat de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg in Nederland te verbeteren. Daarnaast beschikken wij over verschillende producten en diensten ter ondersteuning van de elektronische uitwisseling van berichten. Hiervoor ontwikkelen en beheren wij standaarden in samenspraak met zorgverzekeraars, zorgkantoren, zorgaanbieders en softwareleveranciers. Ook ontwikkelt en beheert Vektis diverse referentiesystemen. Meer informatie is te vinden op

3 3 Inhoud Voorwoord 4 1 Inleiding 5 2 De GGZ-keten 9 3 Doelmatigheidsverbetering 16 4 Sturen op kwaliteit 20 In gesprek met: Paul van Rooij (GGZ Nederland) 27 5 De toekomst van de GGZ 30 Colofon 35

4 4 Voorwoord Elke zomer brengen we een themanummer uit. Dit kan gaan over verschillende onderwerpen, waarbij we een keuze maken op basis van actualiteit, de relatieve onbekendheid met een onderwerp of de hoeveelheid informatie die er over beschikbaar is. We hebben niet lang getwijfeld: de geestelijke gezondheidszorg, oftewel de GGZ is een boeiend onderwerp om dieper op in te gaan. Ruim tachtigduizend mensen zijn werkzaam in de GGZ en dagelijks betrokken bij patiënten die geestelijke zorg nodig hebben in welke vorm dan ook. Voor de behandeling van een depressie tot aan de hulp voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis: de GGZ is heel divers. Ook de aanbodkant verschilt enorm: van grote instellingen tot individuele zorgverleners met heel specifieke kennis. In de GGZ neemt zowel het aantal patiënten als het aantal zorgverleners nog steeds toe. Dit maakt de GGZ tot een heel mooi en breed terrein, waarin ook nog eens veel veranderingen en discussies plaatsvinden. Bijvoorbeeld het beschermen van patiënten als het gaat om hun privacy, de wens om steeds beter in kaart te krijgen wat het effect is van behandeling, maar ook over geld: de invoering van de eigen bijdrage in de GGZ en de gevolgen daarvan of de toenemende kosten. Thema s als ambulantisering (voorkomen dat een patiënt wordt opgenomen) of behandeling die meer op afstand plaatsvindt (E-health) zijn heel actueel. Belangrijk is om er vanuit te gaan dat het om mensen gaat die een korter of langer deel in hun leven geestelijke gezondheidszorg nodig hebben om te kunnen blijven functioneren in hun werk, hun opleiding of in hun sociale omgeving. In dit nummer gaat het veel om aantallen en kosten, maar ook over patiënten: hoe ervaren zij de zorg en wat is het effect van de behandeling. Dat is waar het om draait! Zoals bij alle edities van de Zorgthermometer vormen ook bij deze uitgave de feiten het uitgangspunt, in dit geval die over de GGZ. Maar zoals al eerder gezegd, spelen zich in de GGZ aanzienlijke veranderingen af. Deels hebben deze zich al voltrokken en lenen ze zich dus voor feitelijke beschrijving daarvan. Er is ook sprake van een aantal voorgenomen veranderingen en die zijn van zulke grote omvang dat het vreemd zou zijn om ze in deze Zorgthermometer buiten beschouwing te laten. Het hoofdlijnenakkoord tussen de GGZ-instellingen, het ministerie van VWS en de zorgverzekeraars, dat op het moment van produceren van deze Zorgthermometer is getekend, beschrijft de voorgenomen beleidsontwikkeling voor de GGZ tot Beleidsstandpunten en toekomstverwachtingen in dit document zijn afkomstig uit het hoofdlijnenakkoord. Gelet op het belang en de actualiteit van de lijnen naar de toekomst die in dit hoofdlijnenakkoord worden uitgezet, vonden wij de beschrijving hiervan in deze Zorgthermometer van meerwaarde voor u, de lezer. In deze publicatie duiden we mensen met psychische klachten en aandoeningen die gebruikmaken van GGZ aan als patiënten. Wij hebben met veel plezier aan dit nummer gewerkt en vernemen graag uw reacties. drs. M. (Marieke) Smit Manager Informatie en Onderzoek

5 5 1Inleiding Meer dan veertig procent van de Nederlanders krijgt ooit in zijn leven te maken met een psychische aandoening en/of klachten. In een aantal gevallen is dit te koppelen aan een concrete gebeurtenis in het leven, zoals een ernstige ziekte, ontslag of het overlijden van een naaste. De psychische gevolgen hiervan zijn in een redelijk korte tijd goed te behandelen. In andere gevallen gaat het om een geestelijke gesteldheid die niet van voorbijgaande aard is (denk aan ADHD of schizofrenie) en ligt de nadruk op het bieden van behandeling om de patiënt te leren omgaan met zijn ziekte en een zo volwaardig mogelijk leven te blijven leiden. Daarnaast zijn er de psychische gevolgen van dementie, waarbij de aandoening uiteindelijk leidt tot de dood (gemiddeld 5 tot 9,3 jaar na het stellen van de diagnose). In dit geval is de behandeling erop gericht de laatste levensfase van de patiënt zo aangenaam en volwaardig mogelijk te maken. De geestelijke gezondheidszorg (verder: GGZ) valt dan ook onder te verdelen in curatieve en langdurige GGZ. Binnen de curatieve GGZ kan weer een onderscheid worden gemaakt in de eerste en tweede lijn. De manier waarop de GGZ is vormgegeven, komt uitgebreider aan bod in hoofdstuk 2. Vraag en aanbod stijgen De meeste mensen zoeken hulp voor hun psychische klachten en/of aandoening, maar slechts een vijfde komt hiervoor terecht bij de GGZ. De GGZ levert een belangrijke en vitale bijdrage aan onze samenleving om deze gezond en veilig te houden. Het bestaande GGZ-aanbod is goed en gevarieerd en is uitstekend in staat om mensen met psychische aandoeningen te herkennen, te diagnosticeren, te behandelen en/of te stabiliseren. Het aantal mensen dat gebruikmaakt van de curatieve zorg stijgt. In 2009 bedroeg deze stijging ten opzichte van %. In de langdurige zorg is het aantal patiënten met een geldige indicatie voor verblijf in 2011 met ongeveer 10% gestegen ten opzichte van Het grootste deel van de aanbieders heeft hier een omzet van minder dan een half miljoen euro en een marktaandeel binnen een zorgkantoorregio van minder dan 1%. Ook het aantal aanbieders in de curatieve zorg stijgt. Een stijging die vooral waarneembaar is bij de niet-gebudgetteerde aanbieders in de tweedelijns curatieve GGZ met een omzet tussen ,- en ,- en met een omzet boven de ,-. Toch is het aandeel in de omzet van curatieve GGZ van deze aanbieders nog beperkt. Het aantal aanbieders in de langdurige GGZ bleef in 2011 nagenoeg gelijk aan het aantal in Ook is er geen sterke groei in het aantal aanbieders in de langdurige zorg dat in 2009 en 2010 voor het eerst GGZ-omzet heeft gedeclareerd. De eerstelijns psychologische zorg wordt gekenmerkt door een groot aantal aanbieders dat slechts incidenteel psychologische zorg biedt en daarmee een omzet genereert van minder dan 1.000,-. Een groot aantal aanbieders in de eerste lijn declareert niet ieder jaar. In 2009 steeg het aantal nietgebudgetteerde aanbieders dat een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) opende en declareerde ten opzichte van Toenemende aandacht is er voor het aanbod van e-mental health. In 2011 zijn er 36 websites die op deze manier behandeling van psychische aandoeningen aanbieden. Dit aanbod wordt vormgegeven door diverse typen aanbieders.

6 6 Contractering De contracteergraad is bij de eerstelijnspsychologen 64% en bij de tweedelijns vrijgevestigde aanbieders 80%. Het gaat hierbij om het percentage aanbieders met een omzet van meer dan 1.000,-, dat een contract heeft met een van de vier grote verzekeraars. De zorgverzekeraars werken binnen de curatieve GGZ met basisovereenkomsten. Daarbovenop kan een aanvullende overeenkomst of een hoger tarief worden afgesproken als de aanbieder aan bepaalde voorwaarden voldoet. In de jaren steeg het aantal zorgverzekeraars dat naast een basisovereenkomst een aanvullende overeenkomst aanbood aan eerstelijnspsychologen. Tussen de 40 en 44% van de gecontracteerde eerstelijnspsychologen werkte in deze jaren met een aanvullend contract. Basis- en aanvullende overeenkomsten zijn in de tweedelijns curatieve GGZ minder gemeengoed. Wel vindt tariefsdifferentiatie plaats. Meer dan de helft van de zorgverzekeraars biedt vrijgevestigde zorgaanbieders en niet-gebudgetteerde instellingen tariefsdifferentiatie op basis van gemaakte kwaliteitsafspraken. Overproductie Vergoeding van meer geleverde zorg dan gebudgetteerde zorgaanbieders hebben afgesproken in de budgetafspraken is alleen mogelijk als de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar dit samen overeengekomen zijn. Er is sprake van niet-gehonoreerde overproductie als de zorgverzekeraar niet akkoord gaat met de overproductie. In de tweedelijns curatieve GGZ is het aandeel niet-gehonoreerde overproductie in 2009 verdubbeld met 63,4 miljoen euro, maar in 2010 is er juist weer een afname naar 58,8 miljoen euro. Bekostiging van gebudgetteerde zorgaanbieders vindt op basis van nacalculatie plaats door middel van budgetparameters op basis van de werkelijke productie. Het werk wordt gefinancierd op basis van DBC s. Is het jaar afgesloten, dan worden de opbrengsten middels de gefactureerde DBC s verrekend met het nagecalculeerd budget. Deze eenmalige verrekening brengt in beeld welk bedrag in een jaar tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars is verrekend. In 2008 hebben de gebudgetteerde instellingen 298 miljoen euro minder in DBC s gedeclareerd dan hun budgetafspraken toelieten. In 2009 daarentegen is voor 353 miljoen euro meer gedeclareerd en in miljoen euro. In de langdurige GGZ is de niet-gehonoreerde overproductie in 2009 en 2010 gedaald: van 9,7 miljoen euro in 2008 naar 5,3 miljoen euro in Bij GGZ-verblijfszorg in de langdurige GGZ hanteren de zorgkantoren in 2010 nog overwegend het patiënt-volgt-geld-model. Hierbij maken ze vooraf met zorgaanbieders afspraken over het volume per prestatie. In 2011 begint dit model steeds meer als uitgangspunt te fungeren voor de zorginkoop. In de extramurale zorg gebruiken vrijwel alle zorgkantoren het geld-volgt-patiënt-model (denk aan het persoonsgebonden budget). Omzet en volume De laatste jaren stijgt de omzet van de GGZ. De curatieve GGZ maakte in 2009 een omzetstijging van circa 11% door en in de langdurige GGZ ligt de verwachte stijging voor 2011 op circa 10% ten opzichte van het jaar ervoor. Binnen de gebudgetteerde aanbieders in de tweedelijns curatieve GGZ vormen de productgroepen schizofrenie, depressie en persoonlijkheidsstoornissen in 2008 en 2009 de grootste omzetgroepen. De crisis-, delirium- en schizofrenie-omzet komen bijna geheel voor rekening van de gebudgetteerde instellingen. Bij de niet-gebudgetteerde aanbieders vormen de productgroepen depressie, angst en andere aandoeningen de grootste omzetgroepen. De grootste omzetstijging sinds 2008 bij de gebudgetteerde zorgaanbieders in de tweedelijns curatieve GGZ valt te zien bij de deelmarkt kinderen en jeugd. Het aandeel klinische omzet in de totale omzet daalt hier, terwijl het aandeel ambulante omzet stijgt.

7 7 De contractprijzen voor de niet-gebudgetteerde aanbieders in de curatieve GGZ variëren van 80 tot 95% van het maximum DBC-tarief in De tarieven voor aanvullende kwaliteitscontracten variëren van 95 tot 100%. In de basiscontracten voor eerstelijns psychologische zorg varieert het tarief in 2011 tussen 76,- en 83,-. Voor de aanvullende contracten varieert het tarief in 2011 van 80,- tot 87,50. Welke behandel-dbc wordt gedeclareerd, hangt af van de diagnose en de totaal bestede tijd aan een patiënt binnen een zorgtraject. Bij de niet-gebudgetteerde aanbieders stijgt bij de productgroep depressie, angst en persoonlijkheidsstoornissen het aantal afgesloten DBC s bij de overgang naar een tijdsgrens met een hoger tarief. Op een DBC kan een behandelaar zowel directe als indirecte tijd registreren. De directe tijd is bij zowel de gebudgetteerde als de niet-gebudgetteerde aanbieders afgenomen tussen 2008 en Per productgroep varieert het percentage directe tijd tussen de 43 en 61%. In de langdurige GGZ stijgt het totaalvolume zorgzwaartepakketten (ZZP s) met 7%. Dit komt voornamelijk door de stijging van het aantal C-pakketten met 11%. Ook de omzetstijging bij de ZZP s (10%) is met name terug te voeren op een omzetstijging van de C-pakketten met 15%. Het aantal B-pakketten daalt licht, met 2%. Bij deze pakketten stijgt de omzet met 3%. Bij kinderen en jeugd, klinische intensieve behandeling en het Volledig Pakket Thuis is sprake van volume- en omzetstijgingen. De totale omzet dagbesteding voor de patiënt in de langdurige zorg laat geen grote omzetwijzigingen zien. De noodzaak tot kostenbeheersing Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft aangegeven dat de recente kosten- en volumeanalyses op het gebied van de GGZ aanleiding zijn de kostengroei te willen beheersen, om te waarborgen dat het zorgpakket ook in de toekomst betaalbaar blijft. Ook heeft het CVZ vastgesteld dat de toetsing door zorgverzekeraars op inhoud en omvang van de verzekerde geneeskundige GGZ niet goed verloopt. Een belangrijke oorzaak hiervan is het gebrek aan informatie dat de zorgverzekeraars krijgen over diagnose en behandeling. Als uitgangspunt voor het zetten van stappen in toetsing en beheersing heeft het CVZ een eerste aanzet gegeven om in beeld te brengen wat wel en niet onder geneeskundige GGZ wordt verstaan. Ze gaat hierbij uit van de basisstelling dat psychische aandoeningen geneeskundige GGZ vergen en dat bij psychische klachten de huisarts de eerst aangewezen behandelaar is. Op basis van de Zorgverzekeringswet valt de laatste categorie niet onder de eerstelijns psychologische zorg en de specialistische geneeskundige GGZ. In opdracht van VWS zal het CVZ dit najaar een advies uitbrengen over de afbakening van de curatieve GGZ. Een onderdeel daarvan vormt de evaluatie van de huidige aandoeningen die in het DSM-IV systeem worden geclassificeerd. Hoofdlijnenakkoord Naar analogie van het hoofdlijnenakkoord dat eerder met de ziekenhuizen is afgesloten, werken het ministerie van VWS en de GGZ-instellingen aan een hoofdlijnenakkoord voor de GGZ. De betrokken veldpartijen hierbij zijn: GGZ Nederland, MEER GGZ, de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Landelijk Platform GGz (LPGGz).

8 8 Hoofdstuk 5 gaat uitgebreid op dit hoofdlijnenakkoord in. Eén maatregel die het thans demissionaire kabinet van plan was te nemen, kan echter in dit hoofdstuk al kort de revue passeren: de eigen bijdrage. In 2012 is een eigen bijdrage geïntroduceerd in de tweedelijns curatieve GGZ. Het LPGGz en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) hebben zich tegen het heffen van deze eigen bijdrage gekeerd. Zij deden dit niet alleen omdat zij vonden dat een eigen bijdrage stigmatiserend zou werken voor mensen met psychische problematiek, maar ook omdat bij patiënten in de tweede lijn sprake is van ernstige problematiek. Ook een aantal zorgaanbieders heeft zich tegen de eigen bijdrage gekeerd. Een aantal instellingen heeft ervoor gekozen deze bijdrage uit eigen middelen te betalen en de gemeente Amsterdam maakte bekend in 2012 de eigen bijdrage te betalen voor GGZ-patiënten met een minimuminkomen. Na de val van het kabinet heeft de Kunduzcoalitie besloten de eigen bijdrage in de GGZ voor kwetsbare groepen te compenseren. Hiervoor is vijfenvijftig miljoen euro beschikbaar gesteld. De baten van de GGZ Te midden van alle discussie over de kosten van de GGZ is het belangrijk ook stil te staan bij de baten ervan. Met de psychische gezondheid van onze bevolking hangt een aantal duidelijke opbrengsten samen. Heel belangrijk is arbeidsproductiviteit, maar ook maatschappelijke overlast voorkomen is een belangrijk effect. Het is een bekend gegeven dat mensen met psychische aandoeningen zorgen voor ziekteverzuim en instroom in uitkeringen. Arbeidsongeschiktheid, verzuim en verminderd arbeidsfunctioneren vanwege psychische redenen zijn behalve een gezondheidsprobleem dus ook een maatschappelijk en financieel probleem. Maatschappelijke participatie en deelnemen aan het arbeidsproces zijn dan ook belangrijke aandachtspunten in het overheidsbeleid. Het aandeel verzuim of afkeuring wegens psychische klachten is de afgelopen tien jaar sterk toegenomen. In 40 tot 45% van de gevallen is sprake van werkgebonden oorzaken voor psychische arbeidsongeschiktheid. Ook de overige 55 tot 60% hebben ongetwijfeld hun weerslag op de werksituatie. Van de totale beroepsbevolking is ongeveer 13% arbeidsongeschikt en een psychische aandoening hebben is de tweede oorzaak voor deze arbeidsongeschiktheid. Van alle WAO-gevallen is 30 tot 35% het gevolg van een psychische aandoening. Nog eens 20% van de niet-afgekeurde (en dus werkende) beroepsbevolking heeft een psychische aandoening. Rekenen we psychische klachten ook mee, dan heeft ruim 30% van de werkenden psychische problematiek. In 2009 had 63% van de mensen in de Wajong een psychische aandoening. Hetzelfde geldt voor een derde van de mensen die gebruikmaakt van de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA). De GGZ dringt het productieverlies door een ziekte met 13% terug, heeft het Trimbos-instituut berekend. Dit staat gelijk aan een kostenbesparing van een miljard euro. Daarom is het belangrijk dat de GGZ niet leidt tot medicalisatie en dat het vinden of behoud van werk en scholing meer aandacht krijgt dan nu het geval is. In de top tien van ziekten met de grootste ziektelast komen drie psychische aandoeningen voor: angststoornissen, stemmingsstoornissen (depressie) en dementie. Sommige van deze aandoeningen behoren tot de meest kostbare ziekten van Nederland. Van alle gezondheidsgerelateerde kosten hangt 30% samen met geestelijke gezondheid, terwijl het budget van de GGZ slechts 10% van de totale kosten bedraagt. GGZ boekt veel gezondheidswinst bij de hoge ziektelasten. Vooral bij de behandeling van depressie, angststoornissen en psychische aandoeningen bij kinderen is vooruitgang geboekt.

9 9 2De GGZ-keten In 2010 waren er meer dan één miljoen mensen die hulp ontvingen binnen de GGZ. De GGZ is zowel naar aard als naar financiering niet één entiteit. De huisartsenzorg, de bedrijfsartsenzorg, de eerstelijns GGZ,de gespecialiseerde tweedelijns GGZ en de langdurige GGZ spelen er allemaal een rol in, evenals de GGZ in de AWBZ. Wat financiering betreft is de curatieve GGZ sinds 2008 een onderdeel van de Zorgverzekeringswet. Deze verzekert de volledige extramurale geneeskundige GGZ en het eerste jaar van de intramurale geneeskundige GGZ. Voor de niet-geneeskundige GGZ en de intramurale geneeskundige GGZ na het eerste jaar is er de AWBZ. Voor de openbare GGZ en de maatschappelijke ondersteuning en de begeleiding van patiënten naar werk zijn de gemeenten verantwoordelijk via onder andere de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Wet werk en bijstand (Wwb). Een apart hoofdstuk vormt de forensische zorg voor patiënten met een strafrechtelijke veroordeling, die sinds enkele jaren onder de verantwoordelijkheid van het ministerie van Veiligheid en Justitie valt. In deze publicatie beschrijven we uitsluitend de curatieve GGZ en de langdurige GGZ. Eerste- en tweedelijns curatieve GGZ Binnen de curatieve GGZ bestaat het onderscheid tussen eerstelijns en tweedelijns GGZ. De eerstelijns GGZ is er voor kortdurende psychologische hulp aan patiënten met psychische klachten die in de regel korter dan zes maanden bestaan, niet eerder behandeld zijn en zich niet voordoen in combinatie met andere fysieke of psychische klachten. De eerstelijns GGZ is rechtstreeks toegankelijk of via de huisarts, afhankelijk van de polisvoorwaarden. De huisarts kan zelf ook zorg bieden, bijvoorbeeld via een praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ) en/of door het voorschrijven van medicatie. Voor de complexere problematiek is er de tweedelijnszorg, waar patiënten met zwaardere psychische aandoeningen worden behandeld. Als de situatie daarom vraagt, is het mogelijk de behandeling te combineren met verblijf. De verwijzing die voor de tweedelijns curatieve GGZ nodig is, wordt veelal gegeven door de huisarts. De kosten van de eerstelijns GGZ stijgen van 99 miljoen euro in 2009 naar 122 miljoen in De kosten voor de praktijkondersteuners GGZ-consulten stegen van een miljoen euro in 2009 naar drie miljoen euro in De kosten van de tweedelijns curatieve GGZ zijn veel hoger. In de jaren wordt naar verwachting tussen de 4,0 en 4,2 miljard euro gedeclareerd (vóór opbrengstverrekening, die in miljoen bedroeg en in miljoen). Iets meer dan de helft van de zorgkosten in de tweede lijn gaat op aan behandelingtrajecten met verblijf.

10 10 Kostenontwikkeling eerste- en tweedelijns GGZ, op basis van ramingen van zorgverzekeraars in Figuur 1 CVZ-staten (bron: Vektis) Eerstelijnspsychologische zorg DBC's GGZ met verblijf DBC's GGZ zonder verblijf Zorgkosten in miljoenen euro Langdurige GGZ Patiënten die langer dan één jaar klinisch worden behandeld, worden niet meer vanuit de Zorgverzekeringswet maar vanuit de AWBZ bekostigd. Ook kan sprake zijn van langdurig verblijf in een woonvorm waarbij de zorg gericht is op begeleiding en waarin behandeling geen rol meer speelt. In de AWBZ ging in 2009 ongeveer 1,7 miljard euro om op het gebied van de GGZ. Al enige jaren wordt er gewerkt aan de versterking van de eerste lijn en aan de reductie van het aantal opnamedagen in de tweede lijn (ambulantisering). Om te beginnen is er vanaf 2008 voor huisartsen de mogelijkheid gecreëerd om praktijkondersteuning op het gebied van de GGZ vergoed te krijgen. In 2009 werd hier vooral in Noord-Brabant, Limburg en in de regio s rond Almere en Weesp gebruik van gemaakt. In 2010 was de toegankelijkheid behoorlijk toegenomen, bijvoorbeeld in de regio Friesland. Figuur 2 Regionale verschillen beschikbaarheid praktijkondersteuning GGZ in 2009 en 2010 (bron: Vektis) Toegang POH GGZ tbv Qgis > <

11 11 Figuur 3 Percentage mensen met curatieve psychische hulp, naar leeftijd (bron: Vektis, BASIC 2009 (elf kwartalen) en 2010 (zeven kwartalen)) 9% Tweedelijns GGZ in 2009 Percentage mensen dat gebruikmaakt van GGZ 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% Eerstelijns GGZ in 2010 Eerstelijns GGZ in 2009 POH GGZ in 2010 POH GGZ in % Leeftijd In figuur 3 is zichtbaar dat het percentage mensen dat gebruikmaakt van de POH-GGZ en de eerstelijns GGZ toeneemt van 2009 naar Het aantal mensen wat in 2010 gebruikmaakte van de tweedelijns GGZ is nog niet definitief bekend. Om die reden is deze lijn niet in de grafiek weergegeven. Figuur 4 Klinische behandeling naar aandoening. De bolgrootte geeft het aantal verblijfsdagen (x 1.000) weer (bron: Vektis, 2010) Gemiddeld aantal dagen per klinische DBC Kindertijd overig 160 Pervasief 93 Aandacht tekort Restgroep Andere diagnoses aandoeningen 69 Angst Aanpassing 68 Behandeling kort 184 Delirium, dementie Peroonlijkheid Depressie Bipolair e.a Schizofrenie e.a Aan een overig middel 366 Alcohol gebonden % DBC s klinisch behandeld

12 12 Als we kijken naar het aantal verblijfsdagen in de tweede lijn, dan komen die het meest voor bij schizofrenie, depressie en alcoholgebonden aandoeningen (grote bollen). Het aantal dagen wordt veroorzaakt door drie factoren: Aantal DBC s/patiënten met een klinische DBC. Dit aantal is het hoogst bij schizofrenie, depressie en aan alcohol gebonden stoornissen. Het percentage klinisch behandeld (percentage van de DBC s met verblijf ten opzichte van het totale aantal DBC s). Dit is bij schizofrenie en aan alcohol gebonden aandoeningen 26 respectievelijk 32%. De gemiddelde duur van het verblijf. Bij schizofrenie ligt het gemiddelde bij klinische DBC s op ongeveer 80 dagen. Figuur 5 Gemiddeld aantal verblijfsdagen per DBC (zowel klinisch als ambulant) in 2009 en 2010, naar aandoening (bron: Vektis, DGZ, declaraties tot en met eerste kwartaal 2012) Gemiddeld aantal verblijfsdagen per alle DBC s Schizofrenie e.a. Aan een overig middel Delirium, dementie Depressie Restgroep diagnoses Kindertijd overig Aanpassing Alcohol gebonden Bipolair e.a. Persoonlijkheid Pervasief Angst Aandacht tekort Andere aandoeningen Het gemiddelde aantal verblijfsdagen per DBC is in 2010 (met voorlopige cijfers) iets lager dan in Dit is vooral zichtbaar bij verslaving (alcohol en overige middelen). Doordat nog uitloopschade met relatief veel lange DBC s verwacht wordt, kan het gemiddelde aantal verblijfsdagen nog wat toenemen in In juni 2012 hebben veldpartijen het hoofdlijnenakkoord voor de curatieve GGZ getekend. In het hoofdlijnenakkoord wordt niet meer gesproken over eerste- en tweedelijns GGZ. In plaats daarvan wordt gesproken over huisartsenzorg, basisgeneralistische GGZ en gespecialiseerde GGZ. In de verdere publicatie van deze Zorgthermometer hanteren wij ook deze terminologie. Eerst naar de huisarts Zoals in alle geledingen van de zorg, geldt ook met betrekking tot de psychische zorg dat de patiënt afhankelijk van de zwaarte van de zorgvraag van generalistisch naar specialistisch gaat. Het begint bij de huisarts. Ieder jaar melden zich daar gemiddeld 2,5 miljoen mensen met psychische klachten. Ingedeeld naar leeftijd is dit 12% van de mensen tussen 18 en 65 jaar en 20% van de ouderen. De verwachting is dat het aantal ouderen dat om deze reden een beroep doet op de huisarts tussen 2010 en 2020 met 18% zal groeien. Ook is er een aanzienlijke latente vraag in de GGZ, die betrekking heeft op 2,5% van de bevolking ( mensen). Het is dus aannemelijk dat de vraag naar psychische hulp in de huisartspraktijk zal toenemen. De huisarts is als poortwachter bij uitstek in staat om patiënten met psychische problematiek adequaat te herkennen, te behandelen en te beslissen of het nodig is de patiënt door te verwijzen naar de eerste- of tweedelijns GGZ. Hij kan hierbij desgewenst

13 13 gebruikmaken van gespecialiseerde vragenlijsten of van andere hulpmiddelen zoals een e-health zelftest. Sommige huisartsen hebben een praktijkondersteuner op het gebied van de GGZ. Generalistische basis-ggz Behandeling in de generalistische GGZ richt zich op lichte tot matige psychische problemen. De patiënt heeft een goed sociaal netwerk en de kans op herstel is groot. De voor de individuele patiënt meest geëigende zorg is een optelsom van de zorgvraagzwaarte, de diagnose en de overige patiëntgebonden factoren. Evidence based behandelrichtlijnen en zorgpaden vormen in ieder geval het uitgangspunt voor het zorgprogramma dat de patiënt in de generalistische GGZ krijgt aangeboden. De aanbieder zorgt er ook voor dat de patiënt de nazorg krijgt die hij nodig heeft om het behandeltraject op een verantwoorde manier te kunnen afsluiten. En de behandelaar regelt de terugvalpreventie voor mensen die al voor een psychische aandoening zijn behandeld binnen de gespecialiseerde GGZ. Gespecialiseerde GGZ Volstaat behandeling in de generalistische GGZ niet om de psychische problemen van de patiënt adequaat aan te pakken, dan komt deze in aanmerking voor behandeling in de gespecialiseerde GGZ. De behandeling in dit segment is zowel gericht op behandeling van mensen met complexe en zware psychische problemen bij wie herstel of rehabilitatie aan de orde zijn, als op behandeling en begeleiding van chronisch zieke patiënten. Ook de gespecialiseerde GGZ kent een sterke diagnostische functie. In deze setting staat die onder de verantwoordelijkheid van een klinisch psycholoog of een psychiater. Verwijzing van de patiënt naar de gespecialiseerde GGZ is alleen aan de orde als sprake is van een DSM-diagnose en als het gaat om zware, complexe problematiek. Vanwege deze complexiteit doet de behandeling van deze patiëntencategorie een groot beroep op de specialistische kennis van de behandelaars voor patiënten bij wie de kwaliteit van leven ernstig onder druk staat. Preventie is een steeds belangrijker onderdeel van de behandeling aan het worden, omdat deze een actieve rol speelt in het voorkomen van crisissituaties bij patiënten met ernstige psychiatrische problematiek. Ook zelfmanagement en e-health krijgen steeds meer aandacht in de gespecialiseerde GGZ. Komt de patiënt in een stabiele situatie terecht, dan draagt de behandelaar de patiënt over aan de huisarts of aan de generalistische basis-ggz. Financiering in de GGZ De financiering van de GGZ hangt samen met de aard van deze zorg. De curatieve zorg wordt gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet en de langdurige zorg vanuit de AWBZ. Deze situatie bestaat sinds 1 januari 2008, want tot dat moment werd de gehele GGZ bekostigd vanuit de AWBZ. Om precies te zijn valt nu onder de Zorgverzekeringswet alle ambulante geneeskundige GGZ gericht op de behandeling van een psychische stoornis en het eerste jaar van alle klinische curatieve GGZ. Onder de AWBZ valt alle ambulante niet-curatieve GGZ, om precies te zijn persoonlijke verzorging en/of begeleiding met een psychiatrische aandoening als grondslag. Ook onder de AWBZ valt alle klinische niet-curatieve GGZ (dus de persoonlijke verzorging en/of begeleiding met een psychiatrische aandoening als grondslag, in combinatie met verblijf) en alle klinische curatieve GGZ langer dan 365 dagen. De extramurale zorg wordt geïndiceerd in functies en klassen, de intramurale zorg in zorgzwaartepakketten. In de regeling zorgaanspraken GGZ is met ingang van 1 januari 2011 vastgelegd dat de intramurale aanspraken bestaan uit 62 zorgzwaartepakketten. Op het gebied van de GGZ is sprake van zorgzwaartepakketten van 1 (licht) tot en met 7 (zwaar). Er is een onderscheid tussen B (voortgezette behandeling) en C (begeleid wonen zonder behandeling). Een indicatie is nodig om

14 14 voor langdurige GGZ in aanmerking te kunnen komen. In deze indicatie wordt beoordeeld welke hulp of zorg de patiënt nodig heeft, hoeveel en hoe lang. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) is verantwoordelijk voor het afgeven van deze indicatie, behalve als het om AWBZ-zorg voor jeugdigen tot achttien jaar gaat, want in dit geval geeft Bureau Jeugdzorg de indicatie af. Het aantal mensen met een indicatie voor een zorgzwaartepakket binnen de GGZ is van 2009 op 2010 toegenomen van naar Deze stijging is vooral zichtbaar bij de zwaardere zorgzwaartepakketten (ZZP s) en de C-ZZP s. Figuur 6 Ontwikkeling van het aantal geïndiceerde GGZ-zorgzwaartepakketten in 2009 en 2010 (bron: Vektis) Aantal personen met een indicatie ZZP GGZ GGZ B 1GGZ C 2GGZ B 2GGZ C 2GGZ 3GGZ B 3GGZ C 3GGZ 4GGZ B 4GGZ C 5GGZ B 5GGZ C 6GGZ B 6GGZ C 7GGZ B Zorgzwaartepakket GGZ Gebudgetteerd en niet-gebudgetteerd Wat de aanbieders betreft is behalve de verdelingen in eerste en tweede lijn en in curatieve en langdurige GGZ een onderverdeling te maken in gebudgetteerd en niet-gebudgetteerd. De gebudgetteerde aanbieders hebben een budget op basis van de beleidsregel Overgang curatieve GGZ naar Zorgverzekeringswet en invoering DBC s. De (productie)afspraken die zij met de zorgverzekeraars maken, bepalen hun budget. Gebudgetteerde aanbieders zijn per definitie GGZ-instellingen. De vrijgevestigde aanbieders en de aanbieders die na 1 januari 2008 curatieve GGZ zijn gaan aanbieden, zijn de niet-gebudgetteerde tweedelijns GGZ-aanbieders. Er zijn aanbieders die zowel langdurige als curatieve GGZ aanbieden en aanbieders die zowel eerste- als tweedelijns GGZ aanbieden. Ook zijn er aanbieders die naast hun werk in een instelling werken als vrijgevestigde GGZ-aanbieder. De zorgkosten bij gebudgetteerde instellingen zijn stabiel of nemen (onder andere door overheidsmaatregelen) af. Bij nieuwe instellingen en vrijgevestigden nemen de kosten juist toe. Hier neemt zowel het aantal aanbieders toe als het volume van de geleverde zorg. De GGZ-instellingen Tot de GGZ-instellingen behoren zowel de aanbieders die zich hebben gespecialiseerd in het bieden van geestelijke gezondheidszorg (de GGZ-concerns) als de gespecialiseerde GGZ-afdelingen van brede zorginstellingen: de psychiatrische afdelingen van algemene en academische ziekenhuizen (respectievelijk PAAZ en PUK). Deze afdelingen bieden vooral kortdurende ambulante voorzieningen en opnamevoorzieningen.

15 15 De GGZ-concerns kunnen zich onderscheiden door een breed aanbod te bieden (brede ofwel geïntegreerde GGZ-instellingen) of door een gespecialiseerd aanbod te ontwikkelen, zoals verslavingszorg of kinder- en jeugd-ggz. Ook de zelfstandig algemeen psychiatrische ziekenhuizen (Apz-en), de zelfstandig regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (Riagg) en de zelfstandig regionale instellingen voor beschermd wonen (Ribw-en) vallen onder de GGZ-concerns. Een aparte groep is de voorwaarts geïntegreerde GGZ-instelling. In veel gevallen is dit een multidisciplinaire organisatie waaraan bijvoorbeeld een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV), een GZ-psycholoog, een psychotherapeut en een psychiater verbonden zijn. Een dergelijke instelling levert zorg vanuit of dichtbij een huisartsenpraktijk of een gezondheidscentrum. Ook bestaan nog andere aanbieders in de eerstelijns GGZ, zoals orthopedagogen, psychotherapeuten en psychiaters. In de tweede lijn werken vooral vrijgevestigde psychiaters, psychotherapeuten en klinisch psychologen. Zorgverzekeraars en representatiemodel De zorgverzekeraars hanteren voor de contractering van gebudgetteerde instellingen een representatiemodel. Dit houdt in dat twee of drie zorgverzekeraars namens alle andere zorgverzekeraars budgetafspraken maken met de instellingen die hoofdvestigingen in de regio hebben. ZN heeft hiervoor een aantal non-concurrentiële zorgmarkten benoemd, die in regio s zijn opgedeeld. Voor de GGZ bestaan de zogenaamde GHOR-regio s (GHOR staat voor Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen), die een andere regio-indeling hebben dan de zorgkantoor regio s. De niet-gebudgetteerde instellingen vallen niet onder het representatiemodel. De zorgverzekeraars contracteren deze aanbieders op individuele basis. Declaratie Declareren in de tweedelijns curatieve GGZ gebeurt op basis van DBC s. In de eerstelijns psychologische zorg geschiedt de declaratie op basis van consulten met bijbehorende (vrije) tarieven. De gebudgetteerde tweedelijnsaanbieders declareren in DBC s met vaste tarieven, maar ontvangen via een verrekenpercentage en een eenmalige verrekening achteraf maximaal het budget. De bekostiging van de niet-gebudgetteerde aanbieders geschiedt volledig op basis van DBC s met maximumprijzen. De DBC s en de tarieven die hierbij horen voor curatieve GGZ zijn vastgelegd in de productstructuur. Deze bestaat uit productgroepen voor verblijf en voor behandeling. Het aantal verblijfsdagen en het kostenniveau per verblijfsdag bepalen welke verblijfs-dbc wordt gedeclareerd. Tot en met 2011 bestonden vijf kostenniveaus per verblijfsdag. De zorginstelling bepaalt het juiste niveau door een kostprijsmodel toe te passen op basis van de gemaakte kosten per patiënt. De declaratie van een behandel-dbc hangt af van de diagnose en de totaal bestede tijd aan een patiënt binnen een zorgtraject. Voor de langdurige behandelgroepen zijn in de productstructuur veertien verschillende hoofdgroepen vastgesteld. Voor de bijzondere en kortdurende behandelgroepen bestaat geen onderverdeling naar diagnosehoofdgroep. In de langdurige GGZ bestaat het onderscheid in indicaties met en zonder de functie verblijf. De extramurale zorg is de AWBZ-zorg zonder verblijf. Bekostiging vindt plaats op basis van de gemaakte afspraken voor extramurale zorgprestaties die horen bij een of meer functies. De intramurale zorg is de AWBZ-zorg met verblijf. De bekostiging voor indicatie met deze functie vindt plaats op basis van ZZP s. De hoogte van het budget voor de aanbieder is hierbij afhankelijk van de zorgzwaarte van de patiënt. De zorg aan kinderen en jeugd en de klinisch intensieve behandelingen vallen vooralsnog buiten de ZZP-systematiek.

16 16 3Doelmatigheidsverbetering De noodzaak tot doelmatigheidsverbetering wordt in alle domeinen van de zorg gevoeld en is ook op de GGZ van toepassing. Het ministerie van VWS heeft op 1 juli 2011 aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) het verzoek gedaan een advies uit te brengen over de mogelijkheden voor versterking van de functie basis- en generieke GGZ. De minister stelde zich op het standpunt dat ambulantisering wenselijk is omdat te veel patiënten met lichtere GGZ-problematiek vanuit de basiszorg in de specialistische GGZ terechtkomen. Ook stelde zij dat te weinig patiënten die in de specialistische zorg terechtkwamen, na behandeling weer tijdig terugkeerden naar de basis-ggz. Deze situatie leidt tot wachttijden in de specialistische GGZ en vormt daarmee een bedreiging voor de toegankelijkheid daarvan. Het leidt er ook toe dat patiënten verder weg van hun huiselijke situatie behandeling ontvangen. Als deze afstand tussen de woonomgeving en de plaats van behandeling feitelijk, gezien de zorgzwaarte, niet nodig is, komt dit de kwaliteit van de behandeling zoals de patiënt die ervaart niet ten goede. Bovendien leidt het tot onnodige kostenverhoging als patiënten met een lichtere zorgvraag, die adequaat in de basis-ggz kan worden behandeld, toch voor behandeling in de specialistische GGZ terechtkomen. Wat daar nog bij komt, is dat de vraag naar curatieve GGZ al jarenlang gestaag groeit. Die groei is duidelijk sneller dan het tempo waarin de vraag naar somatische zorg stijgt. Willen we de GGZ toegankelijk en betaalbaar houden voor deze groeiende groep patiënten, dan is het zaak deze vraag in goede banen te leiden. Versterking van de basis- en generieke GGZ kan hieraan een belangrijke bijdrage leveren. Oorzaken voor de situatie van nu Voor de nu bestaande situatie, waarin te veel patiënten die feitelijk aan eerstelijnszorg genoeg hebben om hun psychische probleem op te lossen toch in de tweede lijn terechtkomen, zijn drie duidelijke oorzaken aan te wijzen 1. In de somatiek is het gangbaar dat een aanbieder van basiszorg (doorgaans de huisarts) specialistische diagnostiek aanvraagt in de tweede lijn als hij een vraag van de patiënt niet zelf kan beantwoorden. De aanbieder ontvangt dan de feedback vanuit de tweede lijn en kan op basis daarvan samen met de patiënt beoordelen of het wel of niet nodig is deze door te verwijzen naar de tweede lijn. Gaat het om de GGZ, dan is het gevolg van het aanvragen van specialistische diagnostiek door de huisarts heel vaak dat de patiënt die voor die diagnostiek naar de tweede lijn gaat, daar vervolgens ook blijft voor behandeling. Het is dan de tweedelijnsaanbieder die aangeeft dit nodig te vinden voor de patiënt, maar daarmee is de mogelijkheid van overleg tussen huisarts en patiënt over deze noodzakelijkheid eigenlijk meteen afgesloten. Het komt ook voor dat een huisarts een patiënt bij een vermoeden van een psychische ziekte bewust snel doorverwijst naar een meer gespecialiseerde behandelaar. De ondersteuning op het gebied van GGZ-kennis in de huisartspraktijk schiet dan tekort om deze problemen te ondervangen. Het is mogelijk voor huisartspraktijken om de ervaring van een praktijkondersteuner GGZ in te huren of om deze in dienst te nemen. Toch gebeurt dit in veel gevallen niet, met als argument dat de regeling die in het leven is geroepen om dit financieel mogelijk te maken nog steeds van tijdelijke aard is. Ook vormt de tarifering die op dit moment is toegestaan voor de praktijkondersteuner GGZ een belemmering. 1 Consultatiedocument basis GGZ van de NZa, pagina 19.

17 17 De bekostiging van kortdurende behandeling van GGZ-problematiek werpt een drempel op, omdat die afhankelijk van de aanbieder die de declaratie indient langs vier verschillende lijnen tot stand komt. Dit leidt er bijvoorbeeld toe dat aanbieders voor vergelijkbare zorg met grenzen in de bekostiging te maken kunnen krijgen die voor andere aanbieders niet van kracht zijn. Ook kan het zijn dat de tariefverschillen tussen de aanbieders deze aanbieders verschillende prikkels geven om aanbod voor de betreffende patiëntengroep te ontwikkelen. Wat de regels voor deze aanbieders soms nog ongelijker maakt, is het feit dat sprake is van verschillende aanspraken en eigen bijdragen. Uitgangspunten voor versterking eerste lijn Versterking van de basis- en generieke GGZ kan helpen om deze drie oorzaken voor het te grote beroep op de specialistische GGZ te ondervangen en te zorgen dat meer patiënten al direct in de basis-ggz de zorg ontvangen die voor hen volstaat. Vier uitgangspunten zijn belangrijk om deze versterking van de eerste lijn tot een succes te maken: Samenwerking tussen de aanbieders moet meer ruimte krijgen. Het inbouwen van flexibele elementen in de bekostiging kan helpen om dit mogelijk te maken. Zorgverzekeraars moeten de ruimte krijgen om te sturen op de rolverdeling. Hiervoor is noodzakelijk dat die rolverdeling inzichtelijk is voor hen. De partijen moeten gelijke regels krijgen door de zorg zoveel als mogelijk functioneel te omschrijven. Inrichting van screening en triage instrumenten in de huisartsenzorg, waardoor de patiënt de juiste zorg kan krijgen die passend is bij de zwaarte van de zorgvraag De gevolgen voor het budgettair kader zorg Het doel van versterking van de GGZ-basiszorg is dat voor minder patiënten een verwijzing naar de generalistische en gespecialiseerde GGZ nodig wordt. Dit leidt tot een aantal verschuivingen waarvan de omvang op dit moment nog niet goed in te schatten valt: De groei van het kader basiszorg (POH-deel en M&I ). De afname van het kader tweedelijns GGZ. De omvang hiervan is afhankelijk van verschillende factoren. Bijvoorbeeld het effect dat andere maatregelen zoals de eigen bijdragen, de minutenmaatregel en prestatiebekostiging zullen hebben. Een nog onduidelijke factor is de vraag hoe snel wachtlijsten zullen verdwijnen. Zo lang die nog bestaan, leidt substitutie naar GGZ-basiszorg niet tot minder kosten in de specialistische GGZ. Verder speelt ook het groeitempo van de capaciteit van de GGZ-basiszorg en de generalistische GGZ een rol, evenals de autonome volumegroei. Om inzicht te krijgen in de vraag in hoeverre deze factoren een rol spelen in verschuiving van het BZK, is onderzoek nodig. Op dit moment is al wel duidelijk dat versterking van de generalistische GGZ zal leiden tot twee verschuivingen, namelijk het schonen van kortdurende DBC s uit het BKZ-kader tweedelijns GGZ en het komen tot een passend bedrag daarvoor in de plaats in het basis- en generieke GGZ-kader. Welk bedrag precies met het schonen van de kortdurende DBC s gemoeid zal zijn, is afhankelijk van de vraag welke DBC s precies verdwijnen. De enige indicatie die hiervoor op dit moment beschikbaar is, is gebaseerd op cijfers uit Die laten zien dat DBC s tot 800 minuten 15% uitmaken van de macrokosten GGZ-DBC s en 56% van het aantal DBC s. Hoe hoog het passend bedrag moet zijn dat hiervoor in de plaats komt in het basis- en generieke GGZ-kader, is afhankelijk van de geraamde prijzen voor de nieuwe prestaties en (voor wat betreft de volumes) de gegevens uit het DBC informatiesysteem van DBC-Onderhoud. Ook is monitoring vereist om inzicht te krijgen in de vraag waar de kosten na implementatie van de maatregelen precies neerslaan.

18 18 Bezuinigingen per 1 januari 2012 Waar de versterking van de basis- en generieke GGZ een maatregel is die tijd vergt om zijn beslag te krijgen en dus de doelmatigheidsverbetering te bewerkstelligen die in de GGZ-sector nodig is om deze zorg voor iedereen betaalbaar en toegankelijk te houden, heeft de overheid voor 2012 al een pakket aan bezuinigingsmaatregelen samengesteld dat effect op de korte termijn moet sorteren. Deze bezuinigingen betreffen een totaalbedrag van 574 miljoen euro, waarvan 222 miljoen euro uit een generieke budgetkorting komt. Dit bedrag van 222 miljoen euro is bedoeld om de structurele overschrijdingen in de curatieve GGZ te redresseren. Eigen bijdrage Met ingang van 1 januari 2012 is een eigen bijdrage ingevoerd in de GGZ voor behandeling en voor verblijf voor verzekerden van achttien jaar en ouder. Voor een DBC korter dan 100 minuten betaalt de verzekerde een eigen bijdrage van 100,-. Voor een DBC vanaf 100 minuten bedraagt de eigen bijdrage 200,-. Hierbij geldt als grens dat de verzekerde over een kalenderjaar aan de eigen bijdrage tweedelijns GGZ niet meer betaalt dan 200,-. Dit bedrag is exclusief de eigen bijdrage voor verblijf en eerstelijns psychologische zorg. De eigen bijdrage in de tweedelijns GGZ geldt niet voor een DBC voor indirecte tijd of een DBC voor crisis. De bijdrage geldt evenmin voor zorg zoals psychiaters of klinisch psychologen die plegen te bieden aan een verzekerde die met toepassing van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft, of voor zorg waarbij bemoeizorg de aanleiding is voor het starten van de DBC. Tot slot geldt de eigen bijdrage niet als de DBC wordt geopend voordat iemand de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt. Met ingang van 1 januari 2012 betalen verzekerden vanaf achttien jaar een eigen bijdrage voor noodzakelijk verblijf, in verband met zorg zoals psychiaters of klinisch psychologen die plegen te bieden, van 145,- per maand. Gedurende de eerste 31 dagen van dit verblijf is geen eigen bijdrage verschuldigd. Wat het effect van de eigen bijdrage zal zijn op vraaguitval, is op dit moment nog onduidelijk. Andere veranderingen in de aanspraak Verder is besloten de behandeling van aanpassingsstoornissen niet langer tot de verzekerde zorg in de basisverzekering te laten behoren. Dit geldt zowel voor de eerstelijns- als de tweedelijnsbehandeling van deze stoornis. Deze maatregel geldt voor DBC s die vanaf 1 januari 2012 zijn geopend of eerstelijnsconsulten die vanaf deze datum worden geleverd. Het aantal vergoede zittingen in de eerstelijns psychologische zorg is met ingang van 1 januari 2012 teruggebracht van acht naar vijf per kalenderjaar. Het internetbehandeltraject valt ook onder deze aanspraak. De eigen bijdrage voor eerstelijns psychologische zorg is verhoogd naar 20,- per zitting. Voor een internetbehandeltraject geldt een eigen bijdrage van 50,-. De patiënt heeft met ingang van 1 januari 2012 ook een eigen verantwoordelijkheid gekregen in het nakomen van zijn afspraak. Komt hij die afspraak niet na, dan mag de behandelaar de tijd die hij niet anders kan besteden niet meer registreren in de DBC-systematiek. Deze maatregel is onafhankelijk van de openingsdatum van de DBC. In plaats van registratie in de DBC heeft de behandelaar het recht de patiënt rechtstreeks een rekening te sturen voor de verloren tijd. Hij dient patiënten wel vooraf hierover te informeren. Begrenzing tarief DBC s Met ingang van 1 januari 2012 is het tarief van DBC s van minuten en langer begrensd tot het tarief van dezelfde behandeling tot minuten. Het tarief van de DBC s die hoger zijn dan minuten wordt dus gelijkgesteld met het tarief van dezelfde behandeling tot minuten.

19 19 Deze maatregel vormt geen beperking op zorg boven minuten. Hij gaat gepaard met een korting op het instellingsbudget van de betreffende instelling die dit type zorg levert. Dit komt omdat in de budgetsystematiek geen differentiatie bestaat naar DBC-productgroepen. Deze korting bedraagt maximaal 2%. Beheersing van het macrokader De tweedelijns GGZ gaat in 2013 over tot prestatiebekostiging. Dit betekent dat de budgetparameters verdwijnen en dat de registratie en vergoeding op basis van de DBC-systematiek zal geschieden. Het jaar 2012 is op dit punt het vijfde overgangsjaar. Het accent ligt hiermee voor dit moment op beheersing van het macrokader. Zorgverzekeraars staan voor de taak scherper in te kopen. Uitgangspunt is dat de zorgverzekeraars het beschikbare macrokader voor de curatieve GGZ leidend laten zijn voor de zorginkoop voor de gehele tweedelijns GGZ. Ze maken omzetafspraken met gebudgetteerde instellingen, met niet-gebudgetteerde instellingen en voor zover mogelijk met vrijgevestigde GGZ-aanbieders. Daarnaast nemen ze volumebeheersende maatregelen door in de overeenkomst met vrijgevestigde aanbieders grenzen te stellen aan de hoeveelheid ingezette medebehandelaars. Ook bepalen ze in de overeenkomst omzetmaxima aan de hand van maximale werkbare uren op jaarbasis. Verder verlagen ze de restitutievergoeding voor niet-gecontracteerde zorg en nemen ze in de contractering de verplichting op om minuutinformatie op te nemen in de factuur. Voor de zorgverzekeraars geldt deze volumebeheersing als een maximale inspannings verplichting, waarbij zorgverzekeraars wel hun zorgplicht moeten nakomen.

20 20 4Sturen op kwaliteit Bij zorgaanbieders ligt steeds nadrukkelijker de vraag om de kwaliteit van hun werk inzichtelijk te maken, ook in de GGZ. Zorgaanbieders kunnen hiermee zichzelf vergelijken met anderen en best-practices afleiden en implementeren. Een patiënt kan op basis van kwaliteitsinformatie beslissen welke zorgaanbieder een aanbod heeft dat het best bij zijn specifieke zorgvraag past. En zorgverzekeraars kunnen deze informatie gebruiken om selectief zorg in te kopen. Bepaalde vormen van zorg vooral zorg die hoogcomplex is en een laag volume heeft worden door sommige zorgverzekeraars alleen nog ingekocht bij die aanbieders die aantoonbaar voldoen aan bepaalde kwaliteitscriteria. Het volumecriterium (het minimum aantal keren per jaar dat een behandelaar geacht wordt een bepaalde ingreep te verrichten om er voldoende bekwaam in te zijn en te blijven) kan hierbij een onderdeel zijn van de kwaliteitseisen die zorgverzekeraars aan zorgaanbieders stellen. Transparantie is de basis Ook in de GGZ is de roep om het beschikbaar stellen van kwaliteitsinformatie merkbaar, evenals de wens van zorgverzekeraars om op basis van deze informatie sturend op te treden. Transparantie van geleverde prestaties en de uitkomst daarvan vormt de kern van dit proces. Een essentiële voorwaarde om die door transparantie gegenereerde informatie te kunnen gebruiken als stuurinformatie, is eenheid van taal. De geleverde prestaties zijn nu beperkt zichtbaar voor de zorgverzekeraars. De huidige DBC-productstructuur geeft niet veel meer informatie dan een hoofddiagnose, het aantal behandelminuten en het aantal verblijfdagen tijdens het behandeltraject. Twee essentiële zaken die nu ontbreken om inzicht te krijgen in doelmatigheid van geleverde zorg betreffen de zorgvraagzwaarte en het resultaat van de behandeling. Inzicht in zorgvraagzwaarte is nodig om de ingezette behandeling en kosten af te kunnen zetten tegen het behaalde resultaat. Om de uitkomsten van behandeling te kunnen meten en onderling te kunnen vergelijken, is de Routine Outcome Monitoring ofwel ROM ontwikkeld. ROM meet de effecten van de behandeling op basis van het klachtenverloop, het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven van patiënten. De zorgaanbieder gebruikt hiervoor een of enkele vragenlijsten, die hij tenminste aan het begin en aan het einde van de behandeling afneemt. Het is de bedoeling dat de inzichten uit de ROM-metingen worden besproken met de patiënt. Ze kunnen worden gebruikt om het resultaat van de behandeling te volgen en indien nodig bij te sturen. Bij langdurige zorg is het ook mogelijk dit periodiek te doen. ROM-gegevens delen In het kader van de afspraken in het hoofdlijnenakkoord GGZ heeft iedere zorgaanbieder (met uitzondering van de huisarts) de verplichting op zich genomen om inzicht te geven in het resultaat van de behandeling. De behandelaar neemt bij elke patiënt bij wie dit mogelijk is en waarvoor instrumenten zijn vastgesteld een ROM-vragenlijst af. Doel van deze vragenlijst is de behandeling ondersteunen en verbeteren. Maar de lijst biedt de patiënt natuurlijk ook aanknopingspunten voor zelfmanagement. Zorgaanbieders stellen de begin- en eindmetingen van ROM-vragenlijsten ter beschikking aan de Stichting Benchmark GGZ (SBG). Hierbij nemen de zorgaanbieders uiteraard de privacyregels, het dataprotocol en de methodologische aspecten in acht. SBG stelt uit de binnengekomen gegevens vergelijkingsinformatie samen die ze deelt met de zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties.