ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk

Transcriptie

1 ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk

2 ProActive Nursing: Klinische problematiek inzichtelijk Observeren, ordenen & oordelen Marc bakker Pro Active Nursing Boom Lemma uitgevers Den Haag 2013

3 Inhoud Inleiding 7 De opzet van dit boek 9 De opzet van een hoofdstuk 16 Het lichaam als metasysteem 18 1 Ademhaling 23 2 Circulatie 55 3 Zuurstofbalans myocard Vocht- en elektro lyten balans Bloed Neurologisch systeem Thermo regulatie systeem Afweer systeem Digestief systeem Endocrien systeem Mindmaps, niet somatisch 361 Geraadpleegde bronnen 369 ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk 5

4 Proud to be a Nurse 1 1 Deze uitspraak viel mij op tijdens werkbezoeken op Bonaire. Hij wordt gebruikt als opschrift van foto s van studenten-verpleegkundigen. Deze foto s sieren de gangen van het opleidingscentrum Forma. Wat mij betreft: een uitspraak om vaker te gaan gebruiken!

5 Inleiding Dit is het tweede boek in de ProActive Nursing-reeks. Het eerste boek (Klinisch redeneren in zes stappen, Boom Lemma uitgevers, 2009) beschrijft de methodiek van het klinisch redeneren en geeft voorbeelden door middel van een achttal casestudies. Sinds het verschijnen van dit boek is er veel gebeurd. Er zijn heel veel cursusdagen, congressen en symposia geweest waarin gelegenheid is geboden om kennis te maken met de ProActive Nursing-methodiek en dat hebben heel veel verschillende zorgprofessionals inmiddels gedaan. Het boek is goed ontvangen en wordt door een groot aantal studenten van verpleegkundige mbo-, hbo- en verpleegkundige vervolgopleidingen en zorginstellingen actief gebruikt. Ook in België zijn er opleidingsinstituten die met dit boek werken. We kunnen rustig stellen dat het klinisch redeneren, als onderwijsmethode, duidelijk bestaansrecht heeft verworven. Redeneerhulpen, mindmaps en mobile learning Binnen de methodiek het klinisch redeneren wordt in het bovengenoemde boek veelvuldig gebruikgemaakt van zogenoemde redeneerhulpen. Dit zijn hulpmiddelen of tools waarmee je als student leert om op een professionele manier bepaalde probleemsituaties te bekijken, te analyseren, te verduidelijken, te benoemen, enzovoort. Kortom: om klinische problematiek inzichtelijk te maken. Deze redeneerhulpen zijn voor zowel de student als de docent van groot belang gebleken in het leren redeneren. Ze dienen als een soort veldgids(je) die de belangrijkste aandachtspunten van een bepaald onderwerp of thema in onderling verband en op overzichtelijke wijze weergeeft. In dit boek is een eerste set van twaalf thema s beschreven. Dit is weliswaar in de statische vorm van een boek gedaan, maar er is in grote mate rekening gehouden met de wens om de kansen van het zogenoemde Mobile Learning 1 te kunnen benutten. Om deze reden zijn alle thema s weergegeven in de vorm van een mindmap waarvan ook een digitale applicatie (mindmap oftewel de Mind-app) voor gebruik op bijvoorbeeld een smartphone in ontwikkeling is. Dit zijn wellicht hele eigentijdse en veelbelovende ontwikkelingen, maar dat wil nog niet zeggen dat je als student daarmee ook meteen de benodigde klinische kennis hebt om er mee te kunnen werken. Zonder inhoudelijke kennis kan je niet redeneren. Dit soort kennis zal je altijd moeten verkrijgen door middel van grondige studie van de theorie en de praktijk. Basisset zorgthema s Dit tweede boek biedt niet alleen de mindmaps maar ook de bijpassende noodzakelijke klinische kennis. De specifieke kennis 2 van de fysiologie, pathofysiologie en de observaties vanuit een twaalftal verpleegkundige zorgthema s is op een geordende manier bij elkaar gebracht. 1 Met Mobile Learning wordt het leren via een mobiel apparaat zoals een mobiele telefoon, smartphone of tablet bedoeld. Met de opkomst van deze mobiele apparaten zijn de mogelijkheden om tijd- en plaatsonafhankelijk te leren grenzeloos geworden. In Nederland zijn nog weinig toepassingen van Mobile Learning te vinden. Maar het principe past naadloos bij de groeiende behoefte aan just-in-time leren. 2 De basiskennis van fysiologie, anatomie en pathologie zal je al moeten beheersen bij het gebruik van dit boek. Hiervoor zijn prima boeken beschikbaar. Hierbij beveel ik graag de boeken van collega s aan. Op het gebied van de fysiologie en anatomie is dit het boek Fysiologie en Anatomie van M. Tervoort en op het gebied van de pathologie het boek van Coen van Heycop ten Ham, Basisboek klinische pathologie. Zie de lijst van gebruikte bronnen voor verdere gegevens van deze boeken. ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk 7

6 Het geheel van deze twaalf zorgthema s dient daarmee tevens als een soort basisset. Hoewel elk van deze thema s apart gebruikt kan worden, is het vooral de kunst om verbanden te zien en te leggen met eventueel andere betrokken zorgthema s. Zo lijkt een patiënt met diabetes alleen een endocrien probleem te hebben, maar deze ziekte heeft in een gevorderd stadium vaak vele bijkomende problematiek op somatisch en psychosociaal vlak en op het gebied van de zelfzorgfuncties. Alle twaalf zorgthema s dienen dan ook niet los van elkaar gezien en gebruikt te worden maar vooral in hun onderling verband. Pas dan krijgen we een diepgaand inzicht in de omvang van de klinische problematiek. Zo bekeken is de problematiek van de patiënt doorgaans veel uitgebreider en gecompliceerder dan in eerste instantie gedacht wordt. Zowel op school als in de klinische praktijk zul je als student veel moeten oefenen, liefst aan het bed en vooral met patiëntbesprekingen om je het klinisch redeneren eigen te maken. Andere zorgthema s Uiteraard is de totale omvang van allerlei mogelijke gezondheidsproblematieken binnen het leven van de mens niet in een basisset van twaalf zorgthema s te vatten. Het ligt in de bedoeling om deze basisset van twaalf aan te vullen met andere zorgthema s zoals: psychisch functioneren, veiligheid, bewegingsapparaat, lichamelijke conditie, bioritme, wondgenezing, decubitus, seksualiteit, menstruele cyclus, zwangerschap, geboorte, groei en ontwikkeling, kwaliteit van leven, verslaving, stress en pijn, ouder worden, sterven en rouw, enzovoort. Deze lijst is in feite oneindig en zal in de toekomst alleen maar uitgebreider worden. Het zal met een dergelijk groot palet aan zorgthema s uiteindelijk nog een pittige uitdaging worden om voor een individuele patiënt een set zorgthema s op maat samen te leren stellen en daarmee de zorgbehoefte integraal inzichtelijk te maken. Daarbij hoop ik stellig dat deze manier van denken het patiëntgericht maar ook het holistisch klinisch (mee)denken zal bevorderen. Expertisecentrum ProActive Nursing Om al deze plannen verder uit te werken is medio 2013 binnen de VUmc Academie een expertisecentrum specifiek voor ProActive Nursing opgericht. Dit centrum gaat zich bezighouden met het ontwikkelen en delen van al dit soort kennis en kunde. Als verpleegkundige, auteur van ProActive Nursing en medewerker van het expertisecentrum hoop ik dat we het daarmee de komende jaren erg druk zullen krijgen. Voorjaar 2013 Marc Bakker 8 ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk

7 De opzet van dit boek Toelichting Dit boek is geschreven in navolging op het in 2010 verschenen boek Proactive Nursing, klinisch redeneren in zes stappen. Daarin wordt de zesstappenmethodiek van het klinisch redeneren beschreven en is een achttal casus als voorbeeld uitgewerkt. Uit ervaringen met de vele studenten die in de loop der jaren met deze methodiek zijn opgeleid, blijkt dat vooral stap 2: Klinische probleemstellingen verreweg de moeilijkste is. Om dit goed te kunnen is een flinke basiskennis fysiologie, pathofysiologie en farmacotherapie nodig. In deze stap wordt van de verpleegkundige/student de vaardigheden verwacht om de klinische problematiek inzichtelijk te kunnen maken met betrekking tot de volgende aandachtsgebieden (in volgorde van prioriteit): somatisch, pathofysiologisch; psychosociaal/psychisch; zelfzorgfuncties. Dit boek is bedoeld om deze vaardigheden van een klinisch toepasbare methodiek te voorzien. En dat niet alleen, ook de bijpassende klinische kennis wordt aangeboden. Dit houdt niet in dat het een anatomie/fysiologie-, pathologie- of farmacologieboek is. Het is eigenlijk een mix van dit alles, gegoten in een toepasbare vorm, zodat het een methodiek is geworden ten behoeve van het klinisch redeneren en het onderwijs daarin. Klinisch redeneren Redeneren is het door nadenken een standpunt bepalen, een gedachtegang ontwikkelen met betrekking tot de gang van zaken rond een situatie. In het denkproces van het redeneren zijn drie onderdelen te onderscheiden. De basis is observatie. Zodra de redeneringen niet met concrete waarnemingen of metingen kunnen worden onderbouwd, zijn oordelen of meningen niet meer dan vermoedens. Uitgangspunten zijn dus observaties, maar deze observaties moeten eerst nog binnen onze gedachten worden geordend voordat een oordeel kan worden gevormd. Dit klinkt misschien ingewikkeld, maar denk maar eens aan een druk verkeersplein waar je over wilt steken: je ziet voetgangers, fietsers, auto s, stoplichten, zebrapaden, enzovoort. Ogenschijnlijk een verkeerschaos! Al deze observaties overdenk je pijlsnel in relatie tot de verkeersregels (ordening) alvorens je besluit (oordeel) over te steken. De drie O s van klinisch redeneren Als we het geheel op een rij zetten, is het denkproces van het redeneren weer te geven in vier O s: Observeren, Ordenen, Oordelen en een extra O is er voor het Overdenken van het geheel. In figuur 1 is het onderling verband van deze onderdelen weergegeven. Observeren: dit betreft allerlei mogelijke feiten die je waarneemt, zoals klinische symptomen, klachten, controles, laboratoriumwaarden, bloedwaarden, enzovoort. Ordenen: aan de hand van de observaties worden de gedachten geordend en omgekeerd, gedachten helpen bij het ordenen van gegevens. Het gaat om de vragen: wat heb ik nu ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk 9

8 waargenomen, waar zit het probleem, wat is het probleem, zijn er verbanden met andere orgaanfuncties en hoe breng ik dit alles onder woorden? Uit ervaring blijkt dat juist het ordenen van gedachten verreweg het moeilijkste onderdeel is van de drie O s van het redeneren. Oordelen: dit gaat om diagnosticeren, constateren of vaststellen. De oordeelsvorming is door middel van een stoplichtsysteem teruggebracht naar drie keuzes die staan voor de status van de problematiek: Rood = stop, dat wil zeggen je signaleert een feitelijke disfunctie/een actueel probleem. Oranje = waarschuwing, dat wil zeggen je signaleert een verhoogd risico. Groen = veilig, dat wil zeggen er is geen probleem/disfunctie. signaleren vaststellen observeren ordenen (be)oordelen Actueel probleem! Actueel probleem Verhoogd risico! Geen probleem! overdenken diagnosticeren constateren bepalen Figuur 1 De drie O s (het plaatje leest van links naar rechts) Mogelijk kan deze systematiek wat ver doorgevoerd overkomen, maar zij geeft goed de reikwijdte en essentie van de oordeelsvorming weer. Daarnaast is zij eenvoudig, intuïtief en denkbeeldig toepasbaar (we kennen allemaal de gevoelswaarde van deze drie kleuren), eenduidig en overzichtelijk in allerlei vormen van rapportage. Overdenken: deze extra O drukt het heen en weer denken uit. Je controleert als het ware of het redeneren wel klopt: wat vertellen de observaties nu precies, zijn de observaties voldoende en objectief genoeg om het probleem gefundeerd vast te kunnen stellen? Deze extra O geeft duidelijk aan dat het redeneren een cyclisch denkproces is. Bij elk oordeel wordt weer overdacht of de feiten juist zijn en/of ze ondertussen niet veranderd zijn. Een continue gezonde twijfel over de invulling van alle drie O s is iets wat iedere professional zelf zou moeten hebben en van anderen zou moeten waarderen. Door nadenken of meedenken worden fouten gemaakt, maar veel vaker ook voorkomen. Het belang van de drie O s Uiteraard zijn we ons niet zo bewust van deze drie O s. Het denken wordt doorgaans niet zo concreet gefaseerd ervaren. Denken is een bijzonder snel proces. Daarnaast wordt het overgrote deel van het handelen min of meer onbewust (automatisch) gedaan. Ogenschijnlijk zelfs zonder na te denken. Het lijkt daarom misschien onlogisch om het denkproces op deze manier op te delen, maar klinisch redeneren is een hoogcognitieve vaardigheid. Klinisch redeneren is voor alle betrokkenen (verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, studenten en opleiders) niet eenvoudig aan te leren of te onderwijzen. Zonder een heldere structuur bestaat er een grote kans dat we met het redeneren overgaan in oeverloze, onnavolgbare, incorrecte monologen of discussies, die uiteindelijk over leven en dood kunnen gaan. Het is daarom 10 ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk

9 belangrijk te beseffen dat er duidelijke denkstappen te onderscheiden zijn. Het model van de drie O s maakt het bewust (klinisch) denken en het beroepsmatig nemen van beslissingen inzichtelijk, controleerbaar en bespreekbaar voor studenten en hun opleiders. Door het onderscheiden van de drie O s in het denkproces krijg je ook inzicht in het inzetten van redeneerhulpen. Redeneerhulpen zijn bedoeld om je gedachten te ordenen. Het zijn modellen die je via goedgekozen aandachtspunten kunnen focussen op de fundamentele zaken in een klinische situatie. In feite dienen de redeneerhulpen als een soort checklijstjes. Aan de hand van deze redeneerhulpen kun je je klinische gedachten leren ordenen. Mindmaps Volgens Wikipedia is een mindmap: een diagram dat is opgebouwd uit begrippen, teksten, relaties en/of plaatjes, die zijn geordend in de vorm van een boomstructuur rond een centraal thema. Een mindmap wordt gebruikt om creatieve processen te ondersteunen en bij leren en onthouden. Mindmaps worden zowel in de werkomgeving als in het onderwijs gebruikt, bijvoorbeeld bij brainstormen, ontwerpen, organiseren, samenvatten, notuleren, presenteren en leren. In dit boek is elk onderwerp beschreven en samengevat in de vorm van een mindmap. Deze hebben daardoor een herkenbare en vaste structuur gekregen. De kern van de mindmap wordt gevormd door de klinische aandachtspunten. Deze klinische aandachtspunten zijn in feite de hoofdpunten die van cruciaal belang zijn voor het optimaal functioneren van het betreffende onderwerp. Elk klinisch aandachtspunt is weer voorzien van een aantal trefwoorden. Deze vertegenwoordigen de verdere van belang zijnde zaken. Het geheel zorgt voor een redeneerhulp die, van links en groot naar rechts en gedetailleerd, op overzichtelijke, samenhangende en beeldende manier het onderwerp samenvat. Met stoplichten kan de functionele status aangegeven worden. De klinische aandachtspunten zijn belangrijke functionele onderdelen van het systeem. 1. Veneus aanbod 2. Hartprikkel totaal bloedvolume flow vaattonus ritme frequentie geleiding Trefwoorden geven functionele details van de klinische aandachtspunten weer. 3. Pompfunctie Frank Starling-principe rechts-linksverhouding CIRCULATIE 4. Arteriële distributie 5. Microcirculatie systematische vaatweerstand bloedverdeling perifere doorbloeding capillaire uitwisseling brein hart huid spieren nier lever maagdarm Symbool en naam van het orgaansysteem Lijnen geven verzamelingen en de relaties aan Figuur 2 De anatomie van een mindmap. Het geheel dient als een overzicht van fysiologische aandachtspunten van een systeem ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk 11

10 Open karakter Belangrijk is wel om te beseffen dat dit open mindmaps zijn. De vaktermen die je in deze redeneerhulpen ziet, zijn bedoeld om je te helpen je gedachten op een logische wijze te ordenen. De klinische aandachtspunten en trefwoorden geven slechts de richting aan. Het geheel is bedoeld als een soort uittreksel van de studieteksten uit dit boek. Deze mindmaps geven dus geen exacte keuzes, antwoorden of kant-en-klaar geformuleerde diagnoses. Je zult te allen tijde de problematiek zelf moeten kunnen beredeneren en kunnen verwoorden. En daar is veel studie, kennis, ervaring en denkkracht voor nodig. Laat je niet ontmoedigen, al doende leert men. Het stoplicht links is bedoeld om (denkbeeldig) de status van het functioneren van het gehele orgaansysteem aan te kunnen geven. Constateer je een feitelijke probleemsituatie, dan markeer je het stoplicht (denkbeeldig) op rood. Dit betekent: Stop, hier zie ik een actueel probleem! De stoplichten bij de klinische aandachtspunten kunnen (denkbeeldig) worden gebruikt om aan te geven in welk functioneel onderdeel je de actuele problemen ziet en waar je eventuele risico s ziet. De trefwoorden zijn bedoeld om in een specifiekere richting van de problematiek te denken. Het ProActive Nursing-model In dit boek staan tien mindmaps ten behoeve van de somatische gevolgen van het ziek zijn. Daarnaast is er een mindmap voor het psychosociaal functioneren en een voor de zelfzorgfuncties. De mindmaps zijn bedoeld om de feitelijke klinische problemen en de risico s die uit de ziekte en de behandeling voortvloeien op systematische wijze te kunnen beredeneren. De twaalf mindmaps zijn bij elkaar gebracht in de vorm van een P : de P van patiëntprobleem. In figuur 3 zijn in de verticale stam van de P de orgaansystemen opgenomen zoals deze ook in de volgorde van de ABCDE-methodiek 3 staan: Airway en Breathing (ademhaling), Circulation (circulatie), Disability (neurologisch systeem) en Exposure (thermoregulatiesysteem). In de twee aansluitende horizontale takken van de P geven de pijlen de sterk gerelateerde orgaansystemen aan. Op de bovenste tak zijn dit bij de circulatie: de zuurstofbalans van het myocard, de vocht- en elektrolytenbalans en het bloed. Op de onderste tak zijn dit bij de thermoregulatie: het afweersysteem, het endocriene en het digestieve systeem. De verticale stam wordt voortgezet met aandacht voor de psychosociale en de zelfzorgproblematiek. Door al deze onderwerpen op deze wijze met elkaar te verbinden ontstaat er een overzichtelijk en algemeen toepasbare model voor allerlei soorten patiëntsituaties. 3 Op de spoedeisendehulpafdelingen is men al jaren vertrouwd met de zogenoemde ABCDE-methodiek. Deze methodiek is ontwikkeld om de opvang van traumaslachtoffers geordend te laten verlopen. De letters geven allemaal een bepaalde focus weer in een vastgestelde volgorde: A = Airway, B = Breathing, C = Circulation, D = Disability (neurologisch systeem), E = Exposure I(thermoregulatie). Het onderliggende principe is treat first that kills first. In het kort komt de ABCDE-methode hierop neer: beoordeel en behandel eerst de eventuele levensbedreigende en vervolgens de indirect levensbedreigende letsels en stoornissen. 12 ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk

11 Pro Active Nursing Figuur 3 Het ProActive Nursing-model Uitbreiding met andere mindmaps Dit basispakket aan mindmaps in het ProActive Nursing-model zal in de meeste klinische situaties volstaan. Het kan echter gewenst zijn om extra mindmaps aan het model toe te voegen, bijvoorbeeld als een bepaald probleemgebied veel voorkomt in een bepaald verpleegkundig specialisme. Denk aan een specifieke mindmap voor zwangerschap en/of baring voor obstetrisch verpleegkundigen. Of de mindmap voor wondgenezing, die onder andere heel nuttig kan zijn voor de chirurgisch verpleegkundigen. Ook wordt gedacht aan een specifieke mindmap voor het psychisch functioneren. Voor al deze onderwerpen zijn mindmaps in ontwikkeling. Dit soort mindmaps is echter sterk gebonden aan een bepaalde doelgroep en minder geschikt voor algemeen klinisch gebruik, vandaar dat ze niet in het basispakket zitten. ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk 13

12 Integratie De eerder beschreven methodiek van de drie O s maakt een integraal onderdeel uit van de PAN-methodiek. In figuur 4 zie je hoe alles bij elkaar komt. Het is vooral de samenhang die het in de kliniek een sterk geheel kan maken. 1. O 2 Aanvoer coronaire conditie diastolische druk hartfrequentie Hb en SO 2 viscositeit bloed ZUURSTOFBALANS MYOCARD 2. O 2 Behoefte veneus aanbod vaatweerstand hartfrequentie contractiliteit ProActive Nursing Figuur 4 In het geheel gezien: de drie O s van het redeneren, het ProActive Nursingmodel en de mindmap Zuurstofbalans myocard. De pijlen aan de linkerkant geven aan dat het gebruik bij een patiënt niet een eenmalige check is. Het gehele model is bedoeld voor een doorlopende toepassing 14 ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk

13 Law of eight In het onderdeel Circulatie van dit boek wordt de zogenoemde Law of eight geïntroduceerd. Dit is een achtvormige, schematische weergave van de circulatie (zie figuur 5). Dit model wordt in dit boek vele malen gebruikt om de samenhang tussen allerlei onderwerpen met de vitale functies ademhaling en circulatie te visualiseren. Eenmaal vertrouwd met dit model blijkt het een handig hulpmiddel te zijn om moeilijke dingen uit te kunnen leggen, te begrijpen en te onthouden. Het klinisch redeneren is, zeker in het begin, nooit gemakkelijk. Het is echter wel ontzettend belangrijk dat we dat als verpleegkundigen beheersen. De verpleegkundige bewaakt continu de patiënt en neemt vaak risico s, achteruitgang en hopelijk verbetering het eerste waar. Deze rol is soms letterlijk van levensbelang. Figuur 5 De Law of eight (zie het onderdeel Circulatie voor de uitleg) ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk 15

14 De opzet van een hoofdstuk De hoofdstukken in dit boek hebben een vaste opbouw. De volgorde waarin de orgaansystemen aan bod komen, is bepaald door de ProActive Nursing (PAN)-methodiek. Onderwerp Introductie In de introductie wordt aangegeven welke plaats het onderwerp in het ProActive Nursingmodel inneemt. Definitie en functie Een korte omschrijving van het systeem en de functie(s) daarvan in het lichaam. 1. Luchtwegen 2. Ademprikkel 3. Ademarbeid hoge luchtweg lage luchtwegen ademcentrum prikkelgeleiding ventilerend volume compliantie uithoudingsvermogen slikreflex, luchtconditie, nekwervels luchtverdeling, weerstand, hoestreflex pco 2, ph, po 2, psychogeen ADEMHALING 4. Diffusie 5. Pulmonale perfusie zuurstofaanbod diffusieweg longoppervlak pulmonale bloedflow Figuur 6 Een voorbeeld van een mindmap Verbanden Een korte omschrijving van de belangrijkste relaties met andere orgaansystemen. 16 ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk

15 Hoofdstuk 1. Klinische aandachtspunten, belangrijk om te weten Wat is klinisch gezien belangrijk om te weten over dit orgaansysteem. 1. Zuurstofaanbod Het klinische aandachtspunt wordt ingeleid met een korte samenvatting van de inhoud. Functie: een korte omschrijving van de functie van dit klinische aandachtspunt. Trefwoorden: nog gedetailleerdere aandachtspunten. Deze worden uitgebreid toegelicht. Trefwoord De trefwoorden zijn vet weergegeven en worden op deze plaats toegelicht. Verbijzonderingen Binnen de teksten van de trefwoorden zijn bijzondere situaties en plaatsen cursief weergegeven en worden op deze plaats verder toegelicht. Voorbeelden van situaties Hier worden voorbeelden gegeven van situaties waarin een gestoorde functie van dit klinische aandachtspunt verwacht kan worden. Let op: dit zijn voorbeelden, deze lijsten zijn nooit helemaal compleet te maken. Bewakingsmogelijkheden/observaties Dit is een rijtje met observaties waarmee het klinische aandachtspunt geobserveerd of bewaakt kan worden. Hoofdstuk 2. Observeren, meten en weten, basis In hoofdstuk 2 staan de basisobservaties van dit orgaansysteem. In enkele gevallen is er een specifieke uitbreiding van dit hoofdstuk: 2a, 2b, enzovoort. Hoofdstuk 3. Vitale dreigingen In hoofdstuk 3 staan voorbeelden van ernstige klinische stoornissen die bij dit orgaansysteem kunnen ontstaan. ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk 17

16 Het lichaam als metasysteem Toelichting Ondanks het feit dat we somatische problematiek beredeneren op afzonderlijke orgaansystemen moeten we blijven respecteren dat het lichaam bovenal een metasysteem is. Alle orgaansystemen en ook de geest vormen samen een geheel. Het gaat uiteindelijk om de som der delen. Het menselijk lichaam bestaat uit onnoemlijk veel afzonderlijke cellen, elk met verschillende kenmerken en verschillende doeleinden, maar ze functioneren als een geheel. Als dat zo is, spreken we van homeostase. In de onderstaande korte beschrijvingen wordt de rol van de orgaansystemen binnen het lichaam beschreven. Hier en daar wordt dit door soms enorme getallen benadrukt, omdat deze de bijzonderheden van het lichaam zo mooi en indrukwekkend aangeven. Ademhaling De triljoenen cellen van het lichaam hebben een continue aanvoer van zuurstof nodig om hun functie uit te oefenen. Zonder zuurstof kunnen we niet leven. Cellen consumeren zuurstof en produceren daarbij als afvalproduct kooldioxide. De hoofdfunctie van het respiratoir systeem is het lichaam van zuurstof te voorzien en het kooldioxide te verwijderen. De longen zijn ongeveer 28 centimeter lang en 15 centimeter breed en wegen samen nog geen kilo. Ze bevatten ongeveer 6 liter lucht. De binnenkant van de longen is bedekt met 300 tot 600 miljoen flinterdunne blaasjes: de alveoli. Volledig plat uitgelegd zijn ze net zo groot als een tennisveld. Elke dag ademt een volwassen mens meer dan liter lucht in en uit, die ongeveer 40 triljard (10 21 ) zuurstofmoleculen bevat. Tegelijkertijd stromen er ongeveer 20 miljard vuile stofdeeltjes en andere vreemde stoffen mee naar binnen. Klinisch gezien zijn de volgende punten van belang: de luchtwegen, de ademprikkel, de ademarbeid, de diffusie en de pulmonale circulatie. Circulatie Het hart is de motor van de bloedsomloop. Arteriën vormen de schakel tussen het hart en de organen. In de microcirculatie vindt uitwisseling plaats. Venen brengen het bloed terug naar het hart, maar functioneren ook als opslagplaats voor bloed. Wanneer alle arteriën, capillairen en venen van een gemiddeld kind met de uiteinden aan elkaar zouden worden gelegd, zou dat een lengte opleveren van ongeveer 800 kilometer. Bij een gemiddelde volwassene is dat ongeveer 1300 kilometer. Klinisch gezien zijn de volgende punten van belang: het veneuze aanbod/volume, de prikkelvorming, -geleiding en -overdracht, de pompfunctie, de arteriële distributie en de systemische microcirculatie. 18 ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk

17 Zuurstofbalans myocard Het hart klopt ons hele leven. Het lijkt of het hart niet uit te putten is. Een hoofdvoorwaarde voor een optimale pompfunctie is voldoende aanvoer van zuurstof. De zuurstofbalans is de verhouding tussen de aanvoer van zuurstof en de hoeveelheid zuurstof die de hartspier nodig heeft om optimaal te presteren. Een tekort aan zuurstof in de hartspier kan direct levensbedreigend zijn. Klinisch gezien zijn de volgende punten van belang: de zuurstofaanvoer en de zuurstofbehoefte. Vocht- en elektrolytenbalans Het lichaam heeft voortdurend behoefte aan water en de daarin opgeloste elektrolyten. Water heeft een paar zeer belangrijke functies en eigenschappen. De waterhuishouding van het lichaam is erop gericht om de hoeveelheid water in het lichaam constant te houden. Klinisch gezien zijn de volgende punten van belang: de inname en de behoefte, de osmolariteit, de watermassa, de nierfunctie en de mictie. Bloed Het bloed is de vloeistof waarin nagenoeg alle voor het leven belangrijke zaken van de ene kant naar de andere kant vervoerd worden. Bloed is een vloeibaar orgaansysteem. In grote lijnen kunnen we zeggen dat de rode bloedcellen zorgen voor het zuurstof- en kooldioxidetransport, de witte bloedcellen voor de verdediging van het lichaam en de bloedplaatjes voor de bloedstolling. De hoofdtaken van het bloed zijn transport en afweer. Het lichaam telt 75 tot 100 biljoen bloedcellen, waarvan ongeveer 25 biljoen rode bloedcellen. Eén rode bloedcel bevat ongeveer 250 miljoen hemoglobinemoleculen (ijzerhoudende eiwitten). Eén hemo globinemolecuul kan vier zuurstofmoleculen opnemen. Eén bloedcel kan dus 1 miljard zuurstofmoleculen vervoeren! Klinisch gezien zijn de volgende punten van belang: het zuurstoftransport, het zuur-base-evenwicht, de stolling en de klinisch-chemische samenstelling. Neurologisch systeem Het gedrag van de mens is voortdurend gericht op de buitenwereld. Voor een bewuste waarneming zijn specifieke zintuigen nodig, die prikkels uit de omgeving opvangen. Ook zijn er op tal van plaatsen sensoren binnen het lichaam te vinden. Deze signaleren veranderingen in het inwendige van het lichaam of geven informatie over de houding en beweging. Klinisch gezien zijn de volgende punten van belang: de somatosensoriek en pijn. Het zenuwstelsel stelt ons in staat uitwendige en inwendige prikkels waar te nemen. Deze prikkels registreren we met onze zintuigen. De reactie op die prikkels gebeurt in samenhang met spieren en organen in de vorm van reflexen. Het zenuwstelsel heeft ook hogere functies in de vorm van coördinatie, willekeurige activiteit, geheugen en psychische processen. De hersenen wegen bijna 1,5 kg en vormen slechts 2% van het totale lichaamsgewicht. Ze verbruiken echter wel ongeveer 15% van de totale hoeveelheid energie die door het lichaam wordt gebruikt. De hersenen van een volwassen mens bevatten 100 miljard zenuwcellen (dit is meer dan het aantal sterren in de Melkweg). Elke zenuwcel in de hersenen staat met maar liefst andere zenuwcellen in contact. De zenuwprikkels die beelden van de ogen naar de hersenen doorgeven, bereiken snelheden van ongeveer 120 meter per seconde (de snelheid van het licht is bijna kilometer per seconde). Klinisch gezien zijn de volgende punten van belang: de hogere cerebrale functies en de regulatie van orgaansystemen. ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk 19

18 Nagenoeg alle gedrag van de mens uit zich door middel van de motoriek. Deze vorm van motoriek is aan onze wil onderhevig en wordt uitgevoerd door de skeletspieren. We spreken over willekeurig alsof we over elke beweging bewust nadenken. Het grootste deel van ons bewegen is gelukkig geautomatiseerd en wordt aangestuurd vanuit het motorisch geheugen. Het bewegen van de interne organen is niet aan onze wil onderhevig en wordt motiliteit genoemd. Klinisch gezien zijn de volgende punten van belang: het willekeurig bewegen, de motiliteit van de orgaansystemen, de houding en de bewegingsreflexen. Thermoregulatiesysteem Het constant houden van de lichaamstemperatuur is van vitaal belang voor het optimaal functioneren van het lichaam. De productie van warmte is een onvermijdelijk gevolg van en tevens een noodzaak voor het metabolisme. De hoogte van de lichaamstemperatuur is afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van een evenwicht tussen de productie en de afgifte van warmte. Onder functionele omstandigheden zijn productie en afgifte even groot. Klinisch gezien zijn de volgende punten van belang: de warmteproductie en de warmteafgifte. Afweersysteem Zonder afweersysteem zou de mens niet kunnen overleven. Onder ons afweersysteem vallen zowel de beschermende buitenlaag (de huid en slijmvliezen) als de afweercellen. Infecties kunnen worden bestreden door middel van nauwkeurige en overal inzetbare afweerwapens. De cellen en antilichamen van ons immuunsysteem kunnen we zien als een soort alarminstallatie. Klinisch gezien zijn de volgende punten van belang: huid, slijmvliezen, bloed en lymfe. Endocrien systeem Het neurologisch systeem en het hormoonstelsel vormen samen het neuro-endocrien systeem. Het zenuwstelsel zorgt voor de snelle bijsturing en het hormoonstelsel is verantwoordelijk voor de wat minder snelle en de langetermijnregulatie van de homeostase. Klinisch gezien zijn de volgende punten van belang: de centrale regulatie, de lagere endocriene organen en de doelorganen. De hypothalamus en hypofyse stimuleren de hormoonproductie door de schildklier, bijnieren en ovaria of testikels. Die hormonen hebben vervolgens weer effecten op de stofwisseling, stressreacties en geslachtskenmerken. De pancreas en bijschildklieren regelen de bloedglucose en calciumconcentratie onafhankelijk van de hypothalamus. 20 ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk

19 Digestief systeem Het lichaam heeft voortdurend behoefte aan bouwstoffen en energierijke stoffen. Het digestieve systeem zorgt daarvoor. De hoofdtaken zijn het voedsel innemen en zodanig verkleinen dat het opgenomen kan worden in het bloed. De resten worden afgevoerd naar buiten. Elke dag stroomt er ongeveer 10 liter voedsel, vloeistoffen en verteringssappen door het spijsverteringskanaal. Hiervan verlaat uiteindelijk slechts 1 deciliter het lichaam in de vorm van ontlasting. De maag kan 1 tot 1,5 liter voedsel en vloeistoffen bevatten. De maag doet er ongeveer 4 uur over om eiwitten te verteren en de spijsbrij aan de dunne darm door te geven. In het duodenum komt er pancreassap bij met enzymen die zetmeel, vetten en eiwitten afbreken en gal uit de lever. Het voedsel glijdt met een snelheid van meer dan een centimeter per seconde in slechts 4 uur door de dunne darm. Deze neemt vrijwel alle water, brandstoffen en bouwstoffen op. Daarna gaat het in 8 tot 15 uur door de dikke darm, die vocht onttrekt. De dunne darm is met een lengte van ongeveer 5 meter de langste darm van het spijsverteringsstelsel. De dikke darm is slechts 1,5 meter lang. De binnenkant van de dunne darm, waar de verteerde eiwitten, suikers en vetten uit het voedsel worden geabsorbeerd, is bedekt met een bont achtige laag minuscule uitstulpingen: de darmvlokken en de microvilli. Door deze binnenvacht is de oppervlakte 600 tot 1000 keer groter dan een gladde binnenkant. Als de dunne darm van binnen glad was, zou hij ruim 1,5 kilometer lang moeten zijn. Nu is 7 meter genoeg om vrijwel alles op te nemen. Klinisch gezien zijn de volgende punten van belang: de inname en de behoefte, de afbraak en de vertering, het transport, de absorptie en de defecatie. ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk 21

20

21 Ademhaling 26 Klinische aandachts punten, belangrijk om te weten 46 Observeren, meten en weten, basis 51 Vitale dreigingen ProActive Nursing 1. Luchtwegen hoge luchtweg lage luchtwegen slikreflex, luchtconditie, nekwervels luchtverdeling, weerstand, hoestreflex 2. Ademprikkel ademcentrum prikkelgeleiding pco 2, ph, po 2, psychogeen 3. Ademarbeid ventilerend volume compliantie uithoudingsvermogen ADEMHALING 4. Diffusie zuurstofaanbod diffusieweg longoppervlak 5. Pulmonale perfusie pulmonale bloedflow ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk 23

22 Introductie De eerste plek van het ProActive Nursing-model wordt ingenomen door de ademhaling. En binnen de ademhaling is er primair aandacht voor de hoge luchtweg. Verder richten we ons op: de lage luchtwegen, de ademprikkel, de ademarbeid, de diffusie en de perfusie. Definitie en functie Ademhalen is het door middel van spierarbeid actief inhaleren en passief exhaleren van lucht. Het is de onmisbare en vitale functie van het lichaam om te overleven. Voor het leveren van energie is een continue aanvoer van zuurstof en continue afvoer van kooldioxide nodig. Het menselijke lichaam heeft onder normale omstandigheden een aeroob (met zuurstof) metabolisme. De ademhaling past zich voortdurend aan de drie variabelen aan: de activiteitenfactor (gebruik van skeletspieren), de stressfactor (infectie, trauma, ziekte) en de lichaamstemperatuur. De ademhaling is functioneel te noemen als aan de zuurstofbehoefte van het lichaam wordt voldaan en het door het metabolisme geproduceerde kooldioxide adequaat wordt afgevoerd. 1. Luchtwegen hoge luchtweg lage luchtwegen slikreflex, luchtconditie, nekwervels luchtverdeling, weerstand, hoestreflex 2. Ademprikkel ademcentrum prikkelgeleiding pco 2, ph, po 2, psychogeen 3. Ademarbeid ventilerend volume compliantie uithoudingsvermogen ADEMHALING 4. Diffusie zuurstofaanbod diffusieweg longoppervlak 5. Pulmonale perfusie pulmonale bloedflow Figuur 7 Het ProActive Nursing-model en de mindmap Ademhaling 24 ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk

23 Verbanden Het ademhalingssysteem heeft veel functionele relaties met andere orgaansystemen. Een paar voorbeelden: Circulatie: het hart en de bloedvaten vervoeren het bloed van en naar de longen. Dieper en sneller ademen vergroot het veneuze aanbod door het adempomp-principe: bij het inademen wordt het bloed de thorax ingezogen. De circulatie werkt onlosmakelijk samen met de ademhaling. Alle orgaansystemen zijn aangesloten op het cardiovasculair systeem en worden continu doorbloed voor de aanvoer van zuurstof en de afvoer van kooldioxide (weefselademhaling). Bloed: de hemoglobine in het bloed is het transportmedium voor zuurstof en kooldioxide. Neurologisch systeem: het ademcentrum in de hersenstam reguleert de ademfrequentie en de ademarbeid. Centrale en perifere sensoren bewaken de kooldioxidespanning, de zuurgraad en de zuurstofspanning in het bloed binnen de grote arteriën. Het neurologisch systeem stuurt ook de motorische output, bijvoorbeeld: het aanspannen van het diafragma en de tussenribspieren vergroot de thorax, waardoor lucht wordt aangezogen. Extra ademarbeid kan ook worden geleverd door buikspieren en schouderspieren. trachea lage luchtwegen bronchioli lucht alveoli diffusieweg bloedcel Figuur 8 overzicht van het ademhalingssysteem Ademhaling 25

24 1 Klinische aandachtspunten, belangrijk om te weten 1. Luchtwegen De luchtwegen zijn functioneel onderverdeeld in de hoge en de lage luchtwegen. De hoge luchtweg begint in de mond en/of in de neus en loopt tot het eerste deel van de trachea: het strottenhoofd of de larynx. Direct aansluitend splitst de trachea zich in de twee hoofdbronchiën, die zich weer steeds verder zullen vertakken. Vanaf de splitsing in de hoofdbronchiën spreken we van de lage luchtwegen. Functie: de hoge luchtweg is de hoofdinlaat voor lucht, verwarming en bevochtiging van inademingslucht en herbergt ook de spraak- en de slikfunctie. De lage luchtwegen verdelen de inademingslucht over het longoppervlak en centraliseren bij de uitademing de luchtstroom naar buiten. Trefwoorden: hoge luchtweg, lage luchtwegen. hoge luchtwegen lage luchtwegen Figuur 9 Indeling van de hoge en de lage luchtwegen 26 ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk

25 Hoge luchtweg De hoge luchtweg heeft meerdere functies. Ten eerste: de hoge luchtweg is de enige inlaatpoort voor de lucht die verwarmd en bevochtigd wordt. Ten tweede: door de anatomie van de hoge luchtweg kunnen we ook spreken met behulp van de ademlucht. Ten derde: de hoge luchtweg is (deels) ook de inlaatpoort voor voeding en vocht. Bij volwassenen is de stemspleet het nauwste deel van de hoge luchtweg. Als een patiënt in staat is om te spreken of andere stemgeluiden te maken, met een normale stem, dan is de hoge luchtweg in principe vrij te verklaren. Bij zwellingen van de stembanden zal de stem veranderen en meestal hees klinken. Bij verlamming van de stembanden is spreken onmogelijk. De hoge luchtweg kan daarmee alsnog bedreigd zijn. De hoge luchtweg is een centrale en wijde inlaatpoort voor lucht, vergelijkbaar met een trechter. Normaal is ademen nagenoeg onhoorbaar omdat de instroom van lucht nauwelijks hinder ondervindt. Elk ander geluid dan eventueel een licht geruis (snurken, reutelen, gorgelen, gieren) wordt een stridor genoemd en is een teken van een kleine of grotere belemmering van de hoge luchtweg. Een gedeeltelijke obstructie van de hoge luchtweg gaat vaak gepaard met een duidelijk hoorbaar hoog geluid tijdens de inademing, de zogenoemde inspiratoire stridor. Bij een volledige afsluiting is er geen enkel geluid te horen. In alle gevallen waarin een vermoeden van een luchtwegobstructie bestaat, is mondinspectie naar een mogelijk lichaamsvreemd object (corpus alienum) noodzakelijk. Berucht zijn losse gebitselementen die de hoge luchtweg gedeeltelijk of zelfs totaal kunnen afsluiten. Andere mogelijkheden zijn voedsel, kauwgom, bloed, modder bij verdrinking, enzovoort. Uiteraard dient een corpus alienum zo snel als mogelijk te worden verwijderd. Slikreflex De hoge luchtweg is ook de centrale inlaatpoort voor voedsel en vocht. Het slikproces is ervoor bedoeld dat de ingeademde lucht naar de longen en voeding en vocht naar de maag gaan. Vooral in het geval van (diepe) bewusteloosheid kan de hoge luchtweg worden bedreigd door het uitvallen van de slikreflex. Hierdoor zakt de tong bij rugligging in de keel en kan de hoge luchtweg volledig afsluiten. Uiteraard is ademen dan niet meer mogelijk. Als de ademprikkels nog intact zijn, zal de patiënt in eerste instantie typische intrekkingen van de hals en intercostaalspieren vertonen. Dit worden paradoxale adembewegingen genoemd. Het zijn weliswaar adembewegingen, maar ze hebben geen enkel nuttig resultaat. In feite is er een ademstilstand. Als dit niet adequaat wordt behandeld, zal dit binnen 5 tot 10 minuten, door ischemie van de hartspier, leiden tot een circulatiestilstand. De mond-keelholte maakt, als het hoofd normaal recht op de romp staat, een bijna haakse hoek ten opzichte van de larynx (strottenhoofd). Als het hoofd verder voorovergebogen wordt, kan deze hoek zo scherp worden dat er een belemmerende knik in de hoge luchtweg ontstaat. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als een bewusteloze patiënt, met een verminderde slikreflex, op een ongunstige manier op een kussen ligt. De larynxas en farynxas liggen optimaal ten opzichte van elkaar als het hoofd licht achterovergebogen is. Dit wordt wel de sniffing position genoemd. Deze naam komt van de houding die iemand aanneemt bij het opsnuiven van de frisse ochtendbuitenlucht. Luchtconditie De ingeademde lucht wordt door de slijmvliezen van de neus en keelholte bevochtigd en verwarmd, waardoor de longen worden beschermd tegen afkoeling en uitdroging. Voor een maximaal resultaat van dit alles wordt het hoofd dus op een natuurlijke manier achterover gebracht, waardoor de luchtweg zo min mogelijk belemmeringen heeft bij de in ademing: sniffing the morning air. In feite worden daarmee de larynxas en farynxas op één lijn gebracht. Op deze wijze zorgt het tongbeen ervoor dat de tong in een gunstige positie komt. Ademhaling 27

26 Bij bewusteloze patiënten kan het nabootsen van deze houding de doorgang van de hoge luchtweg flink verbeteren. Figuur 10 Links: bij een afwezige slikreflex zorgt de tong voor een afsluiting van de hoge luchtweg. De rood aangegeven larynxas en farynxas vormen een haakse hoek. Rechts: door het hoofd in de sniffing position te brengen herstelt de vrije luchtweg. De groen aangegeven larynxas en farynxas zijn nu veel minder gehoekt Nekwervelkolom Bij het beoordelen van de hoge luchtweg verdient de toestand van de nekwervelkolom om meerdere redenen ook de aandacht. Een van de eerste acties die bij een hoge-luchtwegbelemmering geïnitieerd is, is het achterover brengen van het hoofd om een sniffing position te creëren. Dit moet echter wel veilig gebeuren. Bij elk vermoeden van een trauma aan de nekwervelkolom is uiterste voorzichtigheid geboden bij het bewegen van het hoofd. Ook de kleinste bewegingen kunnen door loszittende botfragmenten van de wervelkolom een beschadiging aan het ruggenmerg teweegbrengen met een hoge dwarslaesie als gevolg. Bij het beoordelen van de wervelkolom wordt daarom in eerste instantie geobserveerd hoe de sensibiliteit is. Bij vermeende problematiek kan de patiënt typische sensaties als pijn in de nek en tintelingen in de vingers aangeven. Dit zijn zeer suspecte waarnemingen en dienen altijd met de hoogste zorgvuldigheid te worden betracht. Bij trauma en een vermoedelijke schade aan de nekwervelkolom zal de nek direct deskundig moeten worden geïmmobiliseerd. Een beeldvormend onderzoek geeft uitsluitsel over de veiligheid. Tot die tijd moet de nekwervelkolom in een gezekerde positie worden gebracht en blijven. Voordat er een luchtwegtechniek wordt toegepast, moet ook de mobiliteit van de nekwervelkolom beoordeeld zijn, want bij het achterover brengen van de nekwervelkolom wordt deze flink belast. Bij een patiënt die leidt aan een reumatoïde aandoening is de nekwervelkolom veel kwetsbaarder door verstijving. Ook osteoporose door immobiliteit en prednison kunnen de wervelkolom verzwakken. Een hulpverlener dient hier uiterst voorzichtig mee om te gaan, zeker als de patiënt bewusteloos is. Ook in dit geval kan er onbedoeld veel schade ontstaan, bijvoorbeeld een dwarslaesie. 28 ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk

27 Lage luchtwegen Tot de lagere luchtwegen behoren alle onderdelen die zich onder de stembanden bevinden: de trachea, de bronchi bronchioli en de alveoli. De trachea splitst zich midden in de thorax in twee hoofdbronchi: een voor de rechter- en een voor de linkerlong. Een belangrijk verschil tussen de hoge luchtweg en de lage luchtwegen is dat de hoge luchtweg een serieel traject is. Dit wil zeggen dat de hoge luchtweg uit één enkele buis bestaat. De lage luchtwegen hebben door de vele bronchiale afsplitsingen vele parallelschakelingen. In de praktijk betekent dit dat de hoge luchtweg door een verstopping meteen geheel afgesloten kan zijn. Bij een verstopping in de lagere luchtwegen kan de lucht via de vele aftakkingen alsnog bij andere alveoli komen. Dit wil niet zeggen dat de verstopping dan geen probleem is, maar wel dat deze niet onverbiddelijk tot een totale afsluiting van de lagere luchtwegen leidt. Luchtverdeling Door steeds verdergaande vertakkingen, vanaf de trachea splitsen de bronchiën zich 23 maal, komen we in de zogenoemde zeer fijne bronchioli uit (luchtpijptakjes) en uiteindelijk in trechtervormige gesloten zakjes, waarvan de wand niet glad is maar uit half bolvormige uitstulpingen bestaat: de alveoli. Alleen hier kan gaswisseling plaatsvinden. In de luchtwegen zelf vindt geen gaswisseling plaats. Het bronchiale systeem is zo opgebouwd dat in de zeer korte periode van een inademing (normaal ongeveer 2 seconden) een relatief kleine hoeveelheid lucht verdeeld wordt over een groot alveolair oppervlak (80 tot 100 m 2 ). Bij de uitademing wordt deze lucht weer in omgekeerde richting centraal gebracht. Trachea Hoofdbronchiën Bronchiën Geleidingszône Bronchioli Bronchioli terminalis Bronchioli respiratori Alveolaire buizen Alveolaire buizen Overgangs- en respiratiezône Alveoli Figuur 11 De luchtwegvertakkingen van trachea tot alveolus Ademhaling 29

28 Figuur 12 De geleidingszone zorgt voor luchtgeleiding, de overgangszone vooral voor luchtverdeling Weerstand Hoe groter de luchtwegdiameter, des te kleiner de luchtwegweerstand. Voor een groot deel van de luchtwegen is de doorsnede vast, maar in het meest distale deel (bronchioli) is de diameter variabel. Tijdens een grote inspanning is er een grotere ventilatie nodig. Dit is mogelijk door ontspanning van het gladde spierweefsel in de wand van de bronchioli, waardoor er meer lucht doorheen kan in dezelfde of zelfs minder tijd. Normaliter is de luchtwegweerstand laag en wordt deze voor het grootste deel veroorzaakt door wrijving van het ademgas langs de slijmvliezen van de luchtwegen. De slijmvliezen van de luchtwegen en de longen hebben een afweerfunctie. De luchtwegen zijn namelijk direct en voortdurend blootgesteld aan de buitenlucht en komen zo continu in contact met schadelijke partikels in de lucht. Het slijmvlies van de luchtwegen is een fysieke barrière tegen indringers. Het trilhaarsysteem zorgt ervoor dat ziekmakende micro-organismen of andere ingeademde stoffen via het slijm (mucus) weer naar buiten gebracht worden. Deze slijmvliesfuncties zijn echter niet altijd succesvol. De luchtweg is een plaats waar regelmatig infecties voorkomen. Vooral bij verzwakte immuniteit komen luchtweginfecties en pneumonie veel voor. Bij een infectie met een bacterie wordt er sputum gevormd. Sputum is het slijm dat vermengd met speeksel uit de lage luchtwegen komt. Het bevat leukocyten, fibrine, bloed en micro-organismen en heeft vaak een kenmerkende kleur die behoort bij specifieke verwekkers. Slijmvlieszwelling en/of sputumvorming zorgen voor turbulentie en verhogen beide de luchtwegweerstand dramatisch. Om deze weerstanden te overwinnen zal de patiënt meer moeite hebben met de inspiratie en de expiratie. Zowel de turbulentie als de verhoogde ademarbeid kan duidelijk hoorbaar zijn met een stethoscoop. In ernstige gevallen zelfs zonder. Hoestreflex Hoest is een fysiologische reflex om mucus (slijm) en andere stoffen uit de luchtwegen te verwijderen. Tijdens het hoesten neemt de stroomsnelheid van de lucht in de luchtwegen toe, zodat het slijm loskomt van de bronchuswand en samen met de irritantia, zoals vreemde stofdeeltjes en bacteriën, verwijderd wordt. De hoestreflex wordt opgewekt door prikkeling van hoestsensoren in de slijmvlieswand van de trachea, de larynx en de bronchiën. De hoestreflex is bij diepe bewusteloosheid verdwenen, waardoor een hoge kans op longontsteking aanwezig is. Een droge prikkelhoest wordt meestal veroorzaakt door een virusinfectie. Een sputumproducerende hoest past bij een bacteriële luchtweginfectie. 30 ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk

29 Voorbeelden van klinische problemen met betrekking tot de hoge luchtweg bewusteloosheid. Door het uitvallen van de slikreflex kan de tong in de keel zakken. Bij een EMV-score van 8 punten en lager gaan we ervan uit dat de slikreflex is uitgevallen. Dit kan gepaard gaan met een inspiratoire stridor. Bij een volledig ontbrekende slikreflex zal de tong de hoge luchtweg volledig afsluiten. Er is dan geen stridor meer hoorbaar. halfzijdige verlamming. Bij een hemiplegie is vaak de slikreflex gestoord. Deze patiënten verslikken zich vaak bij het eten en drinken, waarbij delen van het voedsel in de longen kunnen komen. Dit overkomt veel patiënten in de eerste weken na een CVA en 50% van hen ontwikkelt een pneumonie. osas. Bij het obstructieve slaapapneusyndroom klapt de bovenste luchtweg dicht door de wand of tong. Dit gebeurt als gevolg van het tonusverlies in de mond- en keelspieren. Dit gaat gepaard met een inspiratoire stridor (snurken). De patiënt wordt daardoor steeds wakker voordat hij de diepe slaap bereikt. Mogelijke oorzaken: roken, erfelijke factoren, een korte onderkaak, afwijkingen in het KNO-gebied, longafwijkingen, een lage tonus van de mond- en keelspieren door bijvoorbeeld slaapmiddelengebruik of chronisch nierfalen. Inspiratoire stridor. Bij zwelling of oedeemvorming in het keelgebied kan de doorgang te nauw worden. Dit gaat gepaard met een inspiratoire stridor en treedt bijvoorbeeld op bij zwellingen (infecties, tumoren of inhalatietrauma) aan de tong, tonsillen, stembanden, epiglottis en struma. corpus alienum. Een corpus alienum is een lichaamsvreemd voorwerp, zoals een gebitsprothese, losse gebitselementen, een voedselprop, snoepgoed, knikkers en ander klein speelgoed, enzovoort, dat de hoge luchtweg geheel of gedeeltelijk kan afsluiten. Hoe kleiner het voorwerp, hoe lager in de luchtwegen de obstructie kan ontstaan. Tumor. Bij tumoren (zwelling, oedeemvorming of neoplasma) van de tong, keel en tonsillen (bij leukemie) in het keelgebied kan de luchtwegdoorgang te nauw worden. Dit gaat gepaard met een inspiratoire stridor. Trismus. Een trismus wordt ook wel kaakklem of kaakspierrigiditeit genoemd. De kauwspieren zijn zodanig verkrampt dat de mond niet of nauwelijks te openen is, waardoor de luchtweg bedreigd wordt, zeker in combinatie met een bewustzijnsstoornis. Een trismus komt voor bij status epilepticus, tetanie, pericoronitis, peritonsillair abces, kaakabces, maligne hyperthermie, amfetaminegebruik en ernstige malaria. Voorbeelden van klinische problemen met betrekking tot de nekwervelkolom Trauma. Bij elke vorm van extern geweld ter plaatse van het hoofd-halsgebied, of een vermoeden daarvan, kan er interne schade zijn ontstaan in de vorm van een wervelfractuur of een fractuur van de dens. Deze zijn van buitenaf onzichtbaar. In die gevallen wordt het zekere voor het onzekere genomen en is een halskraag tot een fractuur van de wervels of andere vorm van bedreiging uitgesloten. ophanging. Een poging tot zelfdoding door ophanging geeft doorgaans een wurgend effect op de keelstructuren. Interne zwelling is te verwachten. Bij ophanging met een zekere valhoogte is een fractuur van de tweede tot en met de vierde wervel te verwachten. Als de dens daarbij in de hersenstam is doorgedrongen, zal de dood snel en onherroepelijk zijn ingetreden. bewegingsbeperkingen. Bij een al bestaande bewegingsbeperking is de wervelkolom meestal sterk verminderd mobiel. Bij bewusteloosheid of onder anesthesie vallen deze beperkingen enigszins weg doordat de spiertonus sterk verlaagd is. In dat geval kan er bij onachtzaam handelen onbedoelde schade aan banden, gewrichten en spieren in de nek optreden. Let daarom op bij aandoeningen als artrose, reumatoïde artritis en M. Bechterew. Dreigende cervicale dwarslaesie. Vooral bij traumata, maar ook bij tumoren in het cervicale ruggenmerggebied kan een dwarslaesie op de loer liggen. Grote voorzichtigheid is geboden bij vervoer en het draaien van de patiënt. Ademhaling 31