De effectiviteit van de Visual Search Training en de invloed van de toestandsangst bij. studenten met subklinische sociale angstklachten

Transcriptie

1 De effectiviteit van de Visual Search Training en de invloed van de toestandsangst bij studenten met subklinische sociale angstklachten Mahlet Mesfin Studentnummer: Begeleid door: Mae Nuijs Aantal woorden: 5994 Datum: 23 December 2016 Universiteit van Amsterdam

2 Abstract In dit onderzoek werd de effectiviteit van de aandachtstraining bij studenten met subklinische sociale angstklachten onderzocht. Er deden in totaal 41 studenten mee aan het onderzoek. Een positieve training conditie (n = 19) werd vergeleken met een placebotraining conditie (n = 22). Daarnaast werd een angstinductie conditie vergeleken met een placeboinductie conditie. De mate van toestandsangst voorafgaand aan de training werd geactiveerd in de angstinductie conditie en niet geactiveerd in de placebo-inductie conditie. De trainingen inductiecondities werden gecombineerd en zo werden er in totaal vier condities met elkaar vergeleken. De mate van aandachtsbias werd op een voor- en nameting gemeten aan de hand van de Emotional Visual Search Task (EVST). Uit de resultaten bleek er over tijd geen verschil in de afname van de aandachtsbias tussen de positieve training en placebotraining condities. Ook werd er onderzocht of de mate van toestandsangst voor de training een voorspeller was voor de effectiviteit van de aandachtstraining. Uit de resultaten bleek de mate van toestandsangst geen invloed te hebben op de afname van de aandachtsbias tussen de vooren nameting. Vervolgonderzoek met onder andere een grotere steekproef en meerdere sessies van de training dient uit te wijzen of de aandachtstraining als nieuwe of alternatieve behandeling kan dienen voor mensen die lijden aan een sociale angststoornis.

3 Inleiding Overweldigende angst voor sociale interactie, angstgevoelens om beoordeeld en afgewezen te worden en de steeds terugkomende gedachte om zich ergens voor te generen zijn symptomen die kenmerkend zijn voor een persoon met een sociale angststoornis, ook wel een sociale fobie genoemd (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V, DSM- V, 2013). In Nederland ligt het lifetime prevalentiepercentage voor een sociale angststoornis op bijna 10% (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2, NEMESIS-2; De Graaf, Ten Have & Dorsselaer, 2010). Een gevolg van deze stoornis is sociale isolement. Het sociale isolement kan er niet alleen voor zorgen dat iemand een gebrek heeft aan sociale contacten, maar ook kan dit gevoelens van eenzaamheid als uitkomst hebben. Daarbij komt een depressie vaak voor als comorbide stoornis (Beidel et al., 2007). Personen die lijden aan een sociale angststoornis hebben veelal wel behoefte aan sociale betrokkenheid. Het is om deze redenen belangrijk om de juiste behandeling te vinden voor personen die lijden aan deze stoornis. Huidige behandelmethoden voor personen met een sociale angststoornis zijn onder andere cognitieve gedragstherapie en medicatie (Sociale fobie, 2016; Van Veen, Van Vliet & Van Balkom, 2004). Een veelvoorkomende behandelmethode is cognitieve gedragstherapie (CGT). CGT is gericht op het veranderen van bepaalde gedachten en gedragspatronen die de stoornis in standhouden. Een andere behandelmethode is medicatie zoals SSRI's en benzodiazepinen die bijdragen aan het verminderen van de angstsymptomen (Van Veen et al., 2004). Echter er is vraag naar nieuwe of alternatieve behandelingen (Hakamata et al., 2010; Amir et al., 2009). Patiënten die lijden aan een sociale angststoornis zijn minder geneigd om zich te laten behandelen door bijvoorbeeld de bijwerkingen van medicatie (Hakamata et al.,

4 2010). Ook kan CGT minder interessant zijn doordat er een sociale relatie opgebouwd dient te worden met een therapeut (Hakamata et al., 2010). Daarnaast kunnen de hoge kosten van CGT voor velen onbetaalbaar zijn (Amir et al., 2009). De drempel naar behandeling kan zodoende hoog zijn voor mensen die lijden aan een sociale angststoornis. Om een sociale angststoornis te kunnen behandelen is het in eerste instantie belangrijk om te onderzoeken wat de stoornis in standhoudt. Uit onderzoek is gebleken dat een onderliggend mechanisme van een sociale angststoornis een vertekening in de aandachtsprocessen is, ook wel een aandachtsbias genoemd (Bar-Haim et al., 2007). Personen met een sociale angststoornis zijn geneigd om de aandacht te richten op (mogelijke) dreigingen uit de omgeving, zoals negatieve gelaatsuitdrukkingen van anderen (e.g. boosheid, afgunst). Ook is een kernangst van personen die lijden aan deze stoornis om negatief beoordeeld of afgewezen te worden door anderen (Voncken & Bögels, 2011). Door de vertekening in het aandachtsproces is men ook eerder geneigd om ambiguïteit in sociale situaties eerder negatief dan positief te interpreteren (Voncken & Bögels, 2011). Een voorbeeld van ambiguïteit in sociale situaties is wanneer een willekeurig persoon lacht naar een ander, dit zou zowel iemand uitlachen of iemand toelachen kunnen betekenen. De aandachtsbias leidt op deze manier tot negatieve gedachten en angstgevoelens en houdt zodoende de stoornis in stand (Bar-Haim et al., 2007). Sinds enkele jaren bestaat er een nieuwe behandelmethode voor angststoornissen genaamd Attentional Bias Modification training (ABM, Hakamata et al., 2010). ABM training is ontworpen om de bias in het aandachtsproces te verhelpen. Tijdens de ABM training worden proefpersonen door middel van computertaken getraind om de aandacht te richten op non-dreigende stimuli. Het is de bedoeling dat de proefpersoon zo snel mogelijk reageert op deze stimuli. Gedurende de training wordt de aandachtsbias gemeten aan de hand van de reactietijden of een andere uitkomstmaat zoals eye-tracking. Hierbij is de interpretatie van de

5 uitkomst afhankelijk van de wijze waarop deze berekend wordt. Evenals CGT is ABM gericht op de cognitieve aspecten van de stoornis, namelijk een vertekening in de gedachten of de aandacht die leiden tot de angstgevoelens. Anders dan CGT is ABM gericht op een impliciet proces, namelijk de aandacht die leidt tot de aandachtsbias (Hakamata et al., 2010). Ook wordt ABM aangeboden via een computerprogramma en wordt CGT geleid door een therapeut. Op deze manier is ABM niet alleen meer toegankelijk maar lijkt het ook kostenefficiënter (Heeren et al., 2015). Er zijn verschillende bevindingen betreft de effectiviteit van ABM. Er zijn studies die een effect vonden van ABM bij het reduceren van sociale angstklachten (Amir et al., 2009; Schmidt et al., 2009). Echter er zijn ook studies die de theorie betreft de aandachtsbias voor dreigende stimuli in twijfel trekken (Klumpp & Amir, 2010; Heeren et al., 2015). Eerder onderzoek toont aan dat het nog onduidelijk is hoe de aandachtsbias leidt tot angstreacties, zoals vermijding of succes tijdens blootstelling aan angst (Cisler & Koster, 2010). Het is interessant om onderzoek te doen naar factoren die angstreacties mogelijk kunnen voorspellen zodat deze wellicht opgenomen kunnen worden in onderzoek naar de effectiviteit van ABM. Een factor die van invloed is voor de effectiviteit van ABM kan niet alleen aantonen dat het een mogelijke voorspeller is voor de uitkomst maar zou ook kunnen aantonen of de effectiviteit afhankelijk is hiervan. Een voorbeeld van een mogelijke voorspellende factor is de toestandsangst van een persoon met sociale angstklachten vooraf aan de aandachtstraining. De toestandsangst is de mate waarin een persoon zich zorgen maakt, spanning en stress ervaart dat afhankelijk is van de situatie (State Anxiety, z.j.).volgens de wet van Yerkes-Dodson (1968) wordt de maximale prestatie bereikt bij een optimaal stressniveau. Hierbij is het stressniveau een synoniem voor de mate van toestandsangst. De wet beschrijft de mate van stress en de prestatie; des te hoger of lager het stressniveau wordt, des te lager de prestatie wordt (Wet van Yerkes-Dodson, z.j.).

6 Aan de hand van deze theorie wordt er verwacht dat een persoon met een gemiddeld stressniveau, oftewel toestandsangst, vooraf aan de aandachtstraining het meest gebaat is bij de effectiviteit van de training. In deze studie zal daarom de voorspellende waarde van de mate van toestandsangst vooraf aan de training onderzocht worden. Er is onderzoek gedaan waarbij er gekeken is naar de invloed van toestandsangst op de effectiviteit van de aandachtstraining bij sociale angstklachten (Kuckertz et al., 2014). Kuckertz en collega's (2014) maakten gebruik van angstactivatie voor de training om dit te onderzoeken. Er werden drie condities onderscheiden. Bij de angstactivatie conditie (ABM+angstactivatie) werd de angst geactiveerd door middel van een sociale angst georiënteerde taak, zoals langs een grote groep mensen lopen. Daarnaast was er een ABM conditie waarbij de deelnemers alleen de aandachtstraining ontvingen. Als laatst was er een aandachts-controleconditie (ACC) waarbij de aandacht niet in een specifieke richting getraind werd. Uit de resultaten bleken de sociale angstsymptomen van de personen in de ABM+angstactivatie conditie meer te zijn afgenomen dan de andere twee condities. Tussen de ABM en de ACC conditie was er geen verschil in de mate van afname van de sociale angstsymptomen. Het onderzoek heeft echter een aantal beperkingen. Allereerst is er geen manipulatiecheck gedaan om te onderzoeken of de angstactivatie gewerkt heeft. Hierdoor is het onduidelijk wat het effect van de toestandsangst voor de training is geweest op de aandachtsbias en zodoende de sociale angstsymptomen na de aandachtstraining. Verder is de ABM+angstactivatie conditie niet vergeleken met een controleconditie waarbij er geen angstactivatie en aandachtstraining in een bepaalde richting was. Hierdoor is het nog onduidelijk wat de invloed van alleen de angstactivatie geweest is en kan het gevonden effect niet worden toegeschreven aan de training.

7 In deze studie zal de effectiviteit van de aandachtstraining bij studenten met subklinische sociale angstklachten worden onderzocht. Er zullen vier condities vergeleken worden: 1. Een conditie met angstinductie en een positieve training (A+pos), 2. Een conditie met een angstinductie en een placebotraining (A+plac), 3. Een conditie met placebo-inductie en een positieve training (P+pos) en een conditie met een placebo-inductie en een placebotraining (P+plac). De instructies tijdens de angst- en placebo-inductie zullen nader besproken worden in de methodesectie. De afhankelijke variabele voor de studie was de aandachtsbias gemeten in reactietijden op een voor- en nameting. De eerste hypothese omschrijft dat de aandachtstraining effectief is in het verminderen van de aandachtsbias. Er wordt verwacht dat de afname in de aandachtsbias tussen de vooren nameting groter is voor de deelnemers die een positieve training hebben ontvangen (A+pos & P+pos) dan voor deelnemers die een placebotraining hebben ontvangen (A+plac & P+plac). Deze studie is onderdeel van een groter onderzoek en zal zich naast de hoofdvraag nog richten op de vraag of het trainen in een angstige context invloed heeft op de effectiviteit van de aandachtstraining. Hierbij omschrijft de tweede hypothese dat de angstinductie voor de training invloed heeft op de effectiviteit van de aandachtstraining. Er wordt verwacht dat een gemiddelde toestandsangstscore voor de training zorgt voor de grootste afname van de aandachtsbias tussen de voor- en nameting in vergelijking met een lage en hoge toestandsangstscore voor de training. Er wordt verwacht dat dit effect het grootst is bij de deelnemers die de positieve training ontvingen (A+pos) ten opzichte van de deelnemers die de placebotraining ontvingen (A+plac). Er wordt zodoende een interactie-effect verwacht tussen de mate van toestandsangst (laag vs. gemiddeld vs. hoog), training (positieve training vs. placebotraining) en tijd (voor- en nameting).

8 Methode Deelnemers Er deden 41 studenten mee aan het onderzoek met een gemiddelde leeftijd van 21,54 jaar (SD = 2,66), waaronder 31 vrouwen. Advertenties werden in verscheidene faculteiten binnen Amsterdam opgehangen om deelnemers te werven. Ook werden er flyers uitgedeeld op de Universiteit van Amsterdam en werden mensen geworven via het internet en sociale media. Vooraf aan het onderzoek werd er een screening gedaan door middel van een vragenlijst die de sociale angstklachten mat (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI-18, Turner et al., aangehaald in Vente et al., 2012). Het inclusiecriterium was een score van 28 of hoger (Vente et al., 2014). Deze cut-off score is op basis van het gemiddelde van de nonklinische groep uit een sample waarbij er is gekeken naar de ontwikkeling van een sociale angststoornis bij kinderen (Vente et al., 2012). Anders dan in deze studie wordt er in de huidige studie gescreend op subklinische klachten in plaats van klinische klachten. Studenten met subklinische sociale angstklachten (>28 op de SPAI-18) werden opgenomen in het onderzoek. Een andere inclusiecriteria was het zijn van een student met een leeftijd tussen de 18 en 30 jaar. Materialen Screening De SPAI-18 (1989, Turner et al., aangehaald in Vente et al., 2012 ) bestond uit 18 items en had een afnameduur van ongeveer acht minuten. Per item kon de deelnemer aangeven in welke mate een symptoom aanwezig was, dit kon aan de hand van een 7-punts Likertschaal. De antwoordmogelijkheden waren: 1= nooit, 2= zeer zelden, 3= zelden, 4= soms, 5= vaak, 6= zeer vaak en 7= altijd. Een voorbeelditem is: "Ik voel me gespannen bij het houden van een toespraak voor publiek". Er kon een minimale totaalscore behaald worden

9 van 0 en een maximale totaalscore van 108. Een totaalscore hoger dan 48 geeft een sterke indicatie voor de aanwezigheid van een sociale angststoornis (Vente et al., 2014). De psychometrische kwaliteiten van de SPAI-18 waren goed. De interne consistentie heeft een Cronbach's alpha van.93 en de test-hertestbetrouwbaarheid bedraagt.85 (Vente et al., 2014). Toestandsangstassesment Om de mate van toestandsangst te meten werd er gebruik gemaakt van de Physical Arousal Questionnaire (PAQ) (2010, Dieleman et al., aangehaald in Larsen et al., 2013). De PAQ is een zelfrapportage vragenlijst bestaande uit zeven items. Per item kon de deelnemer aangeven in welke mate een symptoom aanwezig was op het huidige moment, dit kon aan de hand van een 9-punts Likertschaal. De antwoordmogelijkheden liepen van 0=helemaal niet op mij van toepassing tot 8= helemaal op mij van toepassing. Een voorbeelditem is: "Ben je aan het zweten?". Een hoge score op de PAQ impliceerde een hoge mate van toestandsangst. Tijdens het onderzoek is er gebruik gemaakt van een aangepaste versie van de PAQ. Er zijn twee items toegevoegd die representatief zijn voor sociale angstsymptomen, namelijk blozen (Henrichs et al., 2005) en vermijding (Bögels & Mansell, 2004). De items zijn: "Ben je aan het blozen?" en "Heb je de neiging te stoppen met het experiment?". De Cronbach's alpha voor de aangepaste versie van de PAQ is.93. Aandachtsbiasassessment Het aandachtsbiasassessment, de Emotional Visual Search Task (EVST, Voogd et al., 2014), bestond uit twee blokken. Tijdens het ene blok was de taak: vindt-het-positieve-gezicht en het andere blok was de taak: vindt-het-negatieve-gezicht. Hierbij werden de reactietijden van de deelnemers gemeten in milliseconden. Voor de totale aandachtsbiasscore werd de gemiddelde reactietijd van de vindt-het-negatieve-gezicht taak afgetrokken van de gemiddelde reactietijd van de vindt-het-positieve-gezicht taak. Hierbij impliceerde een uitkomst met een

10 positieve waarde een bias voor negatieve stimuli en een uitkomst met een negatieve waarde een bias voor positieve stimuli. Er werd gebruik gemaakt van twee facesets van gezichtsuitdrukkingen welke zijn geselecteerd uit de database van de Universiteit van Umeå (Samuelsson et al., 2012). Dit werd gedaan om leereffecten te voorkomen en om te onderzoeken of de gevonden effecten te generaliseren zijn over deze facesets. In totaal waren er per blok 36 trials. Gedurende de taak kreeg de deelnemer per keer 4x4 gezichten te zien waarvan één gezicht in emotie verschilde (positief/negatief) met de rest van de gezichten. De locatie van het positieve/negatieve gezicht was willekeurig binnen het 4x4 gezichtenrooster. Tijdens de taak kreeg de deelnemer eerst een fixatiekruis te zien in het midden van het scherm, deze diende eerst aangeklikt te worden om verder te gaan met de taak. Allereerst volgden zes oefentrials, waaronder drie vindt-het-positieve-gezicht- en drie vindt-hetnegatieve-gezicht trials. Gedurende de oefentrials kregen de deelnemers feedback op zowel correcte als incorrecte responsen. De oefentrials dienen allen correct voltooid te zijn om het assessment te kunnen vervolgen, zo niet werden er extra trials toegevoegd. De volgorde van de blokken zijn gerandomiseerd per deelnemer. Tijdens de aandachtsbiasassesment is er ook gebruik gemaakt van een eye-tracker, de resultaten hiervan worden echter niet besproken in deze studie. Stimuli De facesets bestonden uit in totaal 36 gezichten waaronder 18 negatieve gezichtsuitdrukkingen (e.g. 6 walging, 6 boosheid en 6 angst) en 18 positieve gezichtsuitdrukkingen. De facesets verschilden niet significant op basis van externe validiteitscore, leeftijd, sekse en etniciteit (Samuelsson et al., 2012).

11 Condities In totaal waren er vier condities waarover de deelnemers random werden verdeeld: 1. Een conditie met angstinductie en een positieve training, 2. Een conditie met angstinductie en een placebotraining, 3. Een conditie met placebo-inductie en een positieve training en een conditie met placebo-inductie en een placebotraining. De deelnemers die de positieve training ontvingen kregen een aandachtstraining, de Visual Search Training zoals beschreven in Voogd et al. (2014). De deelnemers die de placebotraining ontvingen kregen de placebotraining zoals beschreven in Dandeneau et al. (2007, aangehaald in Voogd et al., 2014). Inductie Er zijn twee typen inducties die voor de training worden toegepast: een angstinductie of een placebo-inductie. Door middel van randomisatie werd bepaald welke inductie toegepast werd. De angstinductie (gebaseerd op de Trier Social Stress Test, TSST, Kirschbaum, Pirke & Hellhammer, 1993) is gericht op het verhogen van de toestandsangst voor en tijdens de training terwijl de placebo-inductie gericht is op het creëren van een neutrale situatie. Voor de angstinductie kreeg de proefleider de instructie om serieus te zijn en zo min mogelijk te glimlachen om de deelnemer gerust te stellen. Ook werd de proefleider aanbevolen een pokerface op te zetten en afgeraden om non-verbale feedback te geven (e.g. knikken). Voor de placebo-inductie werd de proefleider aanbevolen om de instructie zo neutraal mogelijk over te brengen. Hierbij was een vriendelijke uitstraling toegestaan en was non-verbale feedback zoals in het dagelijks leven toegepast wordt tijdens sociale interactie (e.g. knikken en glimlachen) toegestaan. Training

12 De training bestond uit vier blokken van 36 trials met in totaal 144 trials. Tijdens het onderzoek werden deelnemers willekeurig verdeeld over een positieve training conditie en een placebotraining conditie. De deelnemers in de positieve training conditie ontvingen de Visual Search Training trials met als taak: vindt-het-positieve-gezicht, zoals beschreven in Voogd et al. (2014). Gedurende de taak kregen de deelnemers een 4x4 rooster te zien van gezichtsuitdrukkingen. De deelnemers kregen de opdracht om het positieve gezicht, tussen de negatieve gezichten, aan te klikken. Op deze manier werd de aandacht van negatieve gezichtsuitdrukkingen af getraind. De deelnemers in de placebotraining conditie ontvingen een computertraining gebaseerd op de training van Dandeneau et al. (2007, aangehaald in Voogd et al., 2014). Gedurende de taak kregen de deelnemers een rooster van 4x4 zwart/wit gekleurde bloemen te zien op het beeldscherm. De bloemen hadden vijf of zeven blaadjes. De deelnemers kregen de opdracht om zo snel mogelijk de bloem met vijf blaadjes binnen het bloemenrooster aan te klikken. Op alle andere aspecten was de training hetzelfde als de positieve training conditie. Procedure Het onderzoek bestond uit twee sessies. Sessie 1 duurde ongeveer een uur en sessie 2 een halfuur. Voor deze studie is alleen sessie 1 relevant en om deze reden wordt alleen deze sessie bestudeerd. Het onderzoek vond plaats in een laboratorium dat onderdeel was van de Universiteit van Amsterdam. Bij binnenkomst werd de deelnemer geïnformeerd over de procedure van het onderzoek. Hierna werd er gevraagd de informed consent te ondertekenen. Het onderzoek startte met het (opnieuw) invullen van de SPAI-18. Vervolgens volgde een korte vragenlijst over de demografische gegevens (sekse, leeftijd, studie(jaar), medicatiegebruik). Na deze vragenlijst werd een baselinemeting gedaan van de PAQ. De PAQ werd hierna nog afgenomen na de inductie, voor, tijdens en na de training. Deelnemers met een angstinductie

13 kregen de instructie dat zij na de computertaken een opdracht kregen die te maken heeft met presenteren. Dit kan of het beoordelen van een presentatie zijn aan de hand van een aantal vragen of het geven van een presentatie voor een beoordelingscommissie dat getraind is in het analyseren en monitoren van non-verbale en verbale stresssignalen. Het geven van een presentatie zal vijf minuten moeten duren en zal aan de hand van een videocamera opgenomen worden zodat het vergeleken kon worden met andere deelnemers. De deelnemers hoorden na de computertaken welke presentatieopdracht zij kregen. De deelnemers met de placebo-inductie kregen dezelfde instructies alleen kregen zij na de uitleg te horen welke opdracht zij kregen. Na de inductie volgde de EVST, deze werd na de training nog een keer afgenomen. Tijdens de taak kregen de deelnemers afhankelijk van de conditie een reminder dat ze of straks een presentatie zullen beoordelen of dat ze straks een opdracht krijgen dat te maken heeft met presenteren. Na de training dienden uiteindelijk alle deelnemers een presentatie te beoordelen. De presentatie werd op een video aangeboden en duurde ongeveer vijf minuten. Aan de hand van een aantal vragen werden de presentatievaardigheden beoordeeld en werd de sessie hierna afgerond. Resultaten Na de screening bleken er in totaal 22 deelnemers niet te voldoen aan de inclusiecriteria van het onderzoek, namelijk een score > 28 op de SPAI-18 (1989, Turner et al., aangehaald in Vente et al., 2012). Ook werden er vier deelnemers met een leeftijd buiten de leeftijdscategorie geëxcludeerd van het onderzoek. De gegevens van deze deelnemers werden als Missing Values gelabeld en niet opgenomen in de dataverwerking. Daarnaast werden er twee deelnemers die geen student bleken, niet opgenomen in het onderzoek. Incorrecte trials en reactietijden < 200 milliseconde werden verwijderd uit de data (Voogd et al., 2014). Ontbrekende gegevens werden niet opgenomen in de analyses. Outliers

14 zijn door middel van reciprocal of Log datatransformatie gecorrigeerd (Field, 2013). In totaal werden er 41 deelnemers opgenomen voor de dataverwerking. Voor de dataverwerking zijn er standaardisatiechecks uitgevoerd voor sekse en leeftijd. Ook is er een manipulatiecheck uitgevoerd voor de mate van toestandsangst. Er wordt een significantieniveau van α = 0.05 aangehouden. Standaardisatiecheck sekse De standaardisatiecheck voor sekse werd uitgevoerd aan de hand van de chikwadraattoets. De onafhankelijke variabelen waren de Training- en Inductiecondities en de afhankelijke variabele was sekse. Er was voldaan aan de assumptie van onafhankelijkheid. De assumptie van verwachte frequentie was geschonden, er was een cel met een verwachte frequentie lager dan 5. Hierna werd de Fisher's exact test toegepast. Uit de Fisher's exact test bleek dat het aantal mannen en vrouwen gelijkmatig verdeeld was over de vier condities, p = Standaardisatiecheck leeftijd Voor de standaardisatiecheck voor leeftijd werd de One-way independent ANOVA uitgevoerd. De onafhankelijke variabelen waren de Training- en Inductiecondities. De afhankelijke variabele was leeftijd. Er was voldaan aan de assumptie van onafhankelijkheid en homogeniteit van de varianties. De assumptie van normaliteit bleek geschonden voor de placebotraining- en de placebo-inductie conditie, p = Hierna werd de nonparametrische Kruskal-Wallis test uitgevoerd. Uit de test bleek de gemiddelde leeftijd tussen de positieve en de placebotraining condities gelijk, H(1) = 0.077, p = Ook de gemiddelde leeftijd was gelijk tussen de angst- en placebo-inductie condities, H(1) = 0.77, p = Er was eenzelfde deelnemer gedetecteerd als outlier in de placebotraining en de

15 placebo-inductie condities, echter er was geen gegronde reden om deze te verwijderen uit de data. Analysen Er werd een manipulatiecheck uitgevoerd om te controleren of de mate van toestandsangst toenam na de angstinductie. De manipulatiecheck werd uitgevoerd aan de hand van de Factorial Mixed ANOVA. De onafhankelijke variabelen waren Tijd (within-variable) en Inductieconditie (angst- vs. placebo-inductie) (between-variable). De afhankelijke variabele was de mate van toestandsangst. Er was voldaan aan de assumptie van onafhankelijkheid en homogeniteit van de varianties. De assumptie van normaliteit bleek geschonden voor beide condities, p < Ook waren er vier outliers gevonden. Om deze outliers en assumptie te corrigeren werd er een Log-transformatie uitgevoerd (Field, 2013, p ). Hierbij werd de data getransformeerd middels logaritmen. Na deze correctie was er voldaan aan de assumptie van normaliteit en waren de outliers gecorrigeerd. Uit de resultaten van de Factorial Mixed ANOVA bleek dat er geen hoofdeffect was gevonden voor Tijd, F (1,39)= 1.094, p = 0.302, en Inductieconditie, F(1,39) = 1.661, p = Dit was in strijd met de verwachtingen. Ook was er geen interactie-effect gevonden tussen Tijd en Inductieconditie, F(1,39)= 0.065, p = 0.8. Dit houdt in dat de manipulatiecheck niet geslaagd was en de angstinductie de mate van toestandsangst niet heeft doen toenemen. Om deze reden waren er geen nieuwe condities ontstaan die verschilden in de mate van toestandsangst en werden deze condities niet verder opgenomen in de dataverwerking. Voor de hoofdanalyse werd de Factorial Mixed ANOVA toegepast met als onafhankelijke variabele Training (between-variable) en Tijd (within-variable). De afhankelijke variabele was de aandachtsbiasscore. Er werd verwacht dat afname in de aandachtsbias tussen de voor- en nameting groter was voor de deelnemers in de positieve

16 training conditie ten opzichte van de deelnemers in de placebotraining conditie. Er was voldaan aan de assumptie van onafhankelijkheid en normaliteit. De assumptie voor homogeniteit van de varianties was geschonden, F(1,39) = 6.25, p = Er werd een reciprocal datatransformatie uitgevoerd om de schending van de assumptie te corrigeren (Field, 2013, p.208). Hierbij werd de data getransformeerd via de formule 1/(x), waarbij 'x' de naam van de variabele was die getransformeerd werd. Na de reciprocal transformatie bleek dat er was voldaan aan de assumptie. Uit de hoofdanalyse bleek er geen hoofdeffect voor Training, F(1,39) = 0.797, p = De mate van aandachtsbias was niet significant verschillend tussen de positieve en placebotraining conditie. Verder bleek dat er geen interactie-effect was tussen Tijd en Training, over tijd was er geen verschil in afname van de aandachtsbiasscore tussen de positieve training en placebotraining conditie, F(1,39) = 0.781, p = Om te onderzoeken of de aandachtsbiasscores op de voormeting verschilden tussen de condities werd er een Independent t-test uitgevoerd. Hieruit bleek dat de aandachtsbiasscores niet significant verschillend waren tussen de positieve training en placebotraining conditie op de voormeting. Voor de positieve training en de placebotraining conditie werd de gemiddelde EVSTscore voor en na de training met de bijbehorende standaarddeviaties berekend, zie Tabel 1.

17 Tabel 1 Gemiddelde Emotional Visual Search Task (EVST) Scores en Standaarddeviaties voor de Positieve Training en Placebo Training conditie op de voor- en nameting Condities Voormeting Nameting Positieve Training (437.42) (363.70) (n = 19) Placebo Training (261.82) (290.79) (n = 22) Figuur 1*. Gemiddelde Aandachtsbiasscores (de vertoonde toe- of afname in EVSTscorepunten) voor de Positieve Training en de Placebotraining condities op de voor- en nameting. *Noot. Na toepassing van reciprocal datatransformatie (1/EVST-voor- & nameting).

18 Uit Figuur 1 blijkt er een afname van aandachtsbiasscore tussen de voor- en nameting voor de deelnemers in de positieve training conditie. Er blijkt een toename van aandachtsbiasscore tussen de voor- en nameting voor de deelnemers in de placebotraining conditie. De vertoonde veranderingen blijken echter niet significant en zijn niet in lijn met de verwachtingen. Voor de deelvraag van dit onderzoek werd er verwacht dat een gemiddelde toestandsangstscore voor de training zorgt voor de grootste afname van de aandachstbias tussen de voor- en nameting in vergelijking met een lage en een hoge toestandsangstscore voor de training. Hierbij werd er verwacht dat dit effect het grootst is voor de deelnemers die een positieve training hebben ontvangen. Om deze analyse uit te voeren werd allereerst de variabele 'toestandsangstmeting voor de training' aangemaakt door drie groepen te creëren; 1. laag, 2. gemiddeld en 3. hoog. De groepen werden gemaakt op basis van de gemiddelde score van de PAQ voor de training met de bijbehorende standaarddeviatie, M = 18.34, SD = 7.9. De groep lager dan 1 standaarddeviatie van het gemiddelde vormde de lage groep (toestandsangstscore <= 10.54, n = 4) en de groep hoger dan 1 standaarddeviatie van het gemiddelde vormde de hoge groep (toestandsangstscore => 26.35, n = 5). De groep tussen de lage en de hoge groep vormde de gemiddelde groep (toestandsangstscore tussen en 26.34, n = 32). De analyse werd uitgevoerd middels de Factorial Mixed ANOVA met als onafhankelijke variabelen Tijd (within-variable), Training en de Toestandsangst (betweenvariables). De afhankelijke variabele was de aandachtsbiasscore. Via de contrasten van de analyse werd er ingesteld dat de gemiddelde groep werd vergeleken met de lage en de hoge groep. Er was voldaan aan de assumptie van onafhankelijkheid en normaliteit. De assumptie van homogeniteit van varianties was geschonden op de voormeting, p = Om deze

19 assumptie te corrigeren werd de reciprocal datatransformatie toegepast (Field, 2013, p. 208). Na de datatransformatie werd er voldaan aan de assumptie. Uit de Factorial Mixed ANOVA was er een hoofdeffect gevonden voor Toestandsangst, F(2,35) = 26.92, p < Dit houdt in dat de aandachtsbiasscore verschilt tussen de toestandsangstgroepen voor de training. De post hoc analyse toonde aan dat de aandachtsbiasscore significant verschillend was voor de gemiddelde toestandsangstgroep ten opzichte van de lage toestandsangstgroep, p = De hoge toestandsangstgroep was niet significant verschillend ten opzichte van de gemiddelde toestandsangstgroep, p > Er was wel een significant verschil tussen de lage en de hoge toestandsangstgroep, p = Verder werd er een interactie-effect gevonden voor Tijd en Toestandsangst, F(2,35) = 31.08, p < Dit houdt in dat de aandachtsbiasscore over tijd verschilt tussen de toestandsangstgroepen voor de training. Om te onderzoeken wat de richting van het gevonden interactie-effect was werd er een follow-up analyse gedaan middels de Paired-Samples t-test. Uit de resultaten werd er geen effect gevonden voor de gemiddelde toestandsangstgroep, t(31) = 0.13, p = 0.9, de hoge toestandsangstgroep, t(4) = , p = 0.98, en de lage toestandsangstgroep, t(3) = -0.99, p = 0.39, tussen de voor- en nameting van de aandachtsbias. Om het interactie-effect nader te onderzoeken werden er grafieken van dit effect gemaakt. Hieruit bleek er over tijd een toename van de aandachtsbiasscore bij de lage toestandsangstgroep ten opzichte van een afname van de aandachtsbiasscore bij de hoge en gemiddelde toestandsangstgroep. Mogelijk wordt het interactie-effect hierdoor verklaard. Ook werd er een interactie-effect gevonden voor Toestandsangst en Training, F(2,35) = 27.03, p < Dit houdt in dat de aandachtsbiasscore significant verschillend was voor de toestandsangstgroepen voor de training en dat er hierin een significant verschil was tussen de positieve training conditie en de placebotraining conditie. Verder was er een interactieeffect tussen Tijd, Training en Toestandsangst, F(1,35) = 30.56, p < Over tijd was er

20 een verschil tussen de trainingen en binnen de toestandsangstgroepen voor de training, zie Figuur 2. Figuur 2.1*

21 Figuur 2.2* Figuur 2.3* Figuur 2 ( ). Gemiddelde Aandachtsbiasscores (de vertoonde toe- of afname in EVSTscorepunten) voor de Positieve Training en de Placebotraining condities op de voor- en nameting van de hoge, gemiddelde en lage toestandsangstgroepen (van boven naar beneden). *Noot. Na toepassing van reciprocal datatransformatie (1/EVST-voor- & nameting). Uit Figuur 2.1 lijkt de hoge toestandsangstgroep over tijd een afname van de aandachtsbiasscore voor de positieve training conditie en een toename van de aandachtsbiasscore voor de placebotraining conditie te tonen. In Figuur 2.2 lijkt de gemiddelde toestandsangstgroep over tijd een grotere afname te vertonen voor de positieve training conditie ten opzichte van de placebotraining conditie. Uit Figuur 2.3 lijkt de lage toestandsangstgroep over tijd geen verschil in aandachtsbiasscore voor de positieve training conditie te vertonen. Echter de placebotraining lijkt over tijd een toename te vertonen.

22 Om de richting van het gevonden interactie-effect van Tijd, Training en Toestandsangst te onderzoeken werd er een follow-up analyse gedaan middels de Independent-Samples t-test. Hieruit bleek dat het interactie-effect wellicht verklaard wordt door het verschil van de aandachtsbiasscore bij de lage toestandsangstgroep tussen de positieve training en de placebo training op de voormeting, t(2) = 262.5, p < Dit verschil op de meetmomenten werd niet gevonden voor de overige toestandsangstgroepen en de trainingscondities, p's > Dit gevonden resultaat is niet in lijn met de verwachtingen. Discussie In het huidige onderzoek werd er gekeken naar de effectiviteit van de aandachtstraining op een voor- en nameting bij studenten met subklinische sociale angstklachten. Ondanks het bestaande bewijs voor de effectiviteit van de aandachtstraining (Heeren et al., 2015; Amir et al., 2009; Schmidt et al., 2009) werd er tegen de verwachting in geen effect gevonden op de voor- en nameting. Dit houdt in dat er over tijd geen verschil was in de mate van afname van de aandachtsbias tussen de tussen de deelnemers die een positieve training ontvingen en de deelnemers die een placebotraining ontvingen. Verder werd er onderzocht of de angstinductie invloed had op de effectiviteit van de aandachtstraining. Uit de resultaten bleek echter dat het huidige onderzoek er niet in was geslaagd om condities te creëren die verschilden in de mate van toestandsangst. Om deze reden werd er onderzocht of de mate toestandsangst voor de training een voorspeller was voor de effectiviteit van de aandachtstraining. Dit werd gedaan aan de hand van drie groepen, een groep met een lage, gemiddelde en hoge mate van toestandsangst. Er werd hierbij verwacht dat de gemiddelde groep het meest gebaat zou zijn bij de aandachtstraining. Ook werd verwacht dat dit effect het grootst zou zijn voor de deelnemers in de positieve training conditie ten opzichte van de deelnemers in de placebotraining conditie. Uit de resultaten bleek het gevonden effect van de mate toestandsangst niet in lijn was met de verwachtingen. Dit houdt in dat de gemiddelde

23 toestandsangstgroep niet meer gebaat was bij de aandachtstraining ten opzichte van de lage en hoge toestandsangstgroep. Dit effect werd ook niet gevonden tussen de trainingcondities. Bovendien konden er vanwege de ongelijke verdelingen van de deelnemers over de toestandsangstgroepen geen legitieme interpretaties gekoppeld worden aan deze resultaten. Het is hiermee nog onduidelijk of de mate van toestandsangst een voorspeller is voor de effectiviteit van de aandachtstraining. Eerder onderzoek duidde op de aandachtsbias als in standhoudende factor voor personen met een sociale angststoornis (Bar-Haim et al., 2007). Hierbij zorgt een vertekening in de aandachtsprocessen ervoor dat personen met deze stoornis als het ware een 'voorkeur' hebben voor negatieve stimuli uit de omgeving. Het is echter nog onduidelijk hoe de aandachtbias de angstreacties van een persoon kan voorspellen, zoals het succes bij een taak met blootstelling aan angst (Cisler & Koster, 2010). Naast dat er bewijs is voor de aandachtbias naar dreigende stimuli als in standhoudende factor, zijn er ook studies die geen bewijs hebben gevonden hiervoor (Amir et al., 2009). Een mogelijke verklaring is dat er verschillende subgroepen bestaan binnen de groep personen die lijdt aan een sociale angststoornis, zoals een groep met een aandachtsbias naar dreigende stimuli toe en een groep die de aandacht naar dreigende stimuli vermijdt (Boettcher et al., 2013; Calamaras, Tone & Anderson, 2012). In deze studie was de aandachtstraining gericht op de aandacht van de dreigende stimuli af en naar positieve stimuli toe te trainen. Er werd geen rekening gehouden met deze eventuele subgroepen. De resultaten van het huidige onderzoek kunnen wellicht een gevolg zijn hiervan. In vervolgonderzoek dient rekening gehouden te worden met de subgroepen van personen met een sociale angststoornis. Een alternatieve verklaring voor de gevonden resultaten is de kleine steekproefgrootte. Uit de GPower analyse versie 3.1 blijkt dat er voor een kleine effect size een steekproef van ongeveer 200 deelnemers nodig is. Door de kleine steekproef wordt de kans op het vinden van

24 een verschil klein. Daarnaast is de kans op een type II fout hierdoor groot. In het huidige onderzoek zou dat kunnen betekenen dat er geen effect is gevonden voor de aandachtstraining terwijl dit effect er in werkelijkheid wel is. Ook blijft het discutabel in hoeverre een zelfrapportage vragenlijst representatief is voor de mate van toestandsangst en of de toestandsangst op deze manier als volledig construct gemeten is. Onderzoek toont aan dat emoties, waaronder angst, op verschillende manieren geuit kunnen worden (Van Bockstaele et al., 2011). Dit kan verbaal (e.g. bespreken van gevoelens), middels het gedrag (e.g. vermijding) en fysiologisch (e.g. verhoogde hartslag) (Van Bockstaele et al., 2011). Er lijkt geen duidelijk verband te bestaan tussen deze manieren van emotie-uitingen (Van Bockstaele et al., 2011), dus bij het meten van emoties dienen er verschillende soorten maten opgenomen te worden om een uitspraak te kunnen doen over het gemeten construct. In vervolgonderzoek wordt om deze reden aanbevolen om als aanvulling op de zelfrapportage vragenlijsten ook fysiologische maten op te nemen bij het meten van de toestandsangst. Verder is het mogelijk dat de aandachtstraining effectiviteit toont na een meer intensieve training van meerdere sessies. De aandachtstraining traint een impliciet proces en heeft voor de effectiviteit mogelijk meer herhaling (Hakamata et al., 2010) en een langere verwerktijd nodig. In het huidige onderzoek was de aandachtstraining binnen één sessie aangeboden waarbij de training zelf niet meer dan dertig minuten in beslag nam. Het is mogelijk dat het eenmalig aanbieden van de aandachtstraining niet voldoende was. Eerder onderzoek toonde aan dat de aandachtstraining met meerdere sessies effectief was bij het reduceren van sociale angstklachten (MacLeod & Clarke, 2015). Het is interessant om in vervolgonderzoek meerdere sessies toe te voegen om te onderzoeken of de effectiviteit van de aandachtstraining hierdoor beïnvloedt wordt.

25 Een onverwachts resultaat is dat de mate van toestandsangst voor de training geen voorspeller was voor de effectiviteit van de aandachtstraining. Volgens de wet van Yerkes- Dodson wordt de maximale prestatie bereikt bij een optimaal toestandsangstniveau (1968) en werd er in het huidige onderzoek verwacht dat de deelnemers met een gemiddelde toestandsangst voor de training, het meest gebaat waren bij de aandachtstraining. Hierbij werd er verwacht dat het grootste effect gevonden zou worden bij de deelnemers die de positieve training ontvangen hadden ten opzichte van de deelnemers die de placebotraining ontvangen hadden. Het is mogelijk dat de toestandsangst gedurende de training een betere voorspeller is dan de mate van toestandsangst voor de training. Tijdens de ongeveer zeven minuten durende aandachtstraining is het plausibel dat de mate van toestandangst afneemt doordat de aandacht hierbij niet meer gericht is op de angstgevoelens maar op de taak. Het is interessant om in vervolgonderzoek de mate van toestandsangst gedurende de aandachtstraining als voorspeller voor de effectiviteit van de aandachtstraining te onderzoeken. Samenvattend, het huidige onderzoek heeft geen bewijs kunnen vinden voor de effectiviteit van de aandachtstraining bij studenten met subklinische sociale angstklachten. Ook is het nog onduidelijk of de mate van toestandsangst een voorspeller is voor deze effectiviteit. In vervolgonderzoek dienen de beperkingen van het huidige onderzoek opgevangen te worden, zoals het onderzoeken van een grotere steekproef en het opnemen van meerdere sessies voor de aandachtstraining. De bevindingen van het huidige onderzoek kunnen verbeteringen aansporen in vervolgonderzoek naar een nieuwe of alternatieve behandeling voor een sociale angststoornis. Deze behandelingen zouden de drempel naar het zoeken van hulp wellicht kunnen verlagen (Hakamata et al., 2010; Amir et al., 2009). Vervolgonderzoek dient uit te wijzen of de aandachtstraining dit wellicht kan bewerkstelligen.

26 Referenties Amir, N., Beard, C., Taylor, C. T., Klumpp, H., Elias, J., Burns, M., & Chen, X. (2009). Attention training in individuals with generalized social phobia: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(5), Bar-Haim, Y., Lamy, D., Pergamin, L., Bakermans-Kranenburg, M. J., & Van Ijzendoorn, M. H. (2007). Threat-related attentional bias in anxious and nonanxious individuals: a meta-analytic study. Psychological Bulletin, 133(1), Beidel, D. C., Turner, S. M., Young, B. J., Ammerman, R. T., Sallee, F. R., & Crosby, L. (2007). Psychopathology of adolescent social phobia. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 29(1), Boettcher, J., Leek, L., Matson, L., Holmes, E. A., Browning, M., MacLeod, C., Andersson, G., & Carlbring, P. (2013). Internet-based attention bias modification for social anxiety: a randomised controlled comparison of training towards negative and training towards positive cues. PLoS One, 8(9), e Bögels, S. M., & Mansell, W. (2004). Attention processes in the maintenance and treatment of social phobia: hypervigilance, avoidance and self-focused attention. Clinical Psychology Review, 24(7), Calamaras, M. R., Tone, E. B., & Anderson, P. L. (2012). A pilot study of attention bias subtypes: Examining their relation to cognitive bias and their change following cognitive behavioral therapy. Journal of Clinical Psychology, 68(7), Dandeneau, S. D., Baldwin, M. W., Baccus, J. R., Sakellaropoulo, M., & Pruessner, J. C. (2007). Cutting stress off at the pass: Reducing vigilance and responsiveness to social

27 threat by manipulating attention. Journal of Personality and Social Psychology, 93(4), De Graaf, R., Ten Have, M., & van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Nemesis-2: Opzet en eerste resultaten, Trimbos-Instituut, Utrecht. De Vente, W., Majdandžić, M., Voncken, M. J., Beidel, D. C., & Bögels, S. M. (2014). The SPAI-18, a brief version of the Social Phobia and Anxiety Inventory: Reliability and validity in clinically referred and non-referred samples. Journal of Anxiety Disorders, 28(2), De Voogd, E. L., Wiers, R. W., Prins, P. J. M., & Salemink, E. (2014). Visual search attentional bias modification reduced social phobia in adolescents. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45(2), Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS statistics (4th ed.). Sage. Hakamata, Y., Lissek, S., Bar-Haim, Y., Britton, J. C., Fox, N. A., Leibenluft, E., Ernst, M., & Pine, D. S. (2010). Attention bias modification treatment: a meta-analysis toward the establishment of novel treatment for anxiety. Biological Psychiatry, 68(11), Heinrichs, N., Rapee, R. M., Alden, L. A., Bögels, S., Hofmann, S. G., Oh, K. J., & Sakano, Y. (2006). Cultural differences in perceived social norms and social anxiety. Behaviour Research and Therapy, 44(8), Klumpp, H., & Amir, N. (2010). Preliminary study of attention training to threat and neutral faces on anxious reactivity to a social stressor in social anxiety. Cognitive Therapy and Research, 34(3),

28 Kuckertz, J. M., Gildebrant, E., Liliequist, B., Karlström, P., Väppling, C., Bodlund, O., Stenlund, T., Hofmann, S.G., Andersson, G., Amir, N., & Carlbring, P. (2014). Moderation and mediation of the effect of attention training in social anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 53, Larsen, H., Engels, R. C., Granic, I., & Huizink, A. C. (2013). Does stress increase imitation of drinking behavior? An experimental study in a (semi ) naturalistic context. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 37(3), MacLeod, C., & Clarke, P. J. (2015). The attentional bias modification approach to anxiety intervention. Clinical Psychological Science, 3(1), Samuelsson, H., Jarnvik, K., Henningsson, H., Andersson, J., & Carlbring, P. (2012). The Umeå university database of facial expressions: a validation study. Journal of Medical Internet Research, 14(5), e136. Schmidt, N. B., Richey, J. A., Buckner, J. D., & Timpano, K. R. (2009). Attention training for generalized social anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology, 118(1), Sociale fobie. (2016). Opgehaald 15 november, 2016, van State anxiety. (z.j.). Opgehaald 20 november, 2016, van Van Bockstaele, B., Verschuere, B., Koster, E. H., Tibboel, H., De Houwer, J., & Crombez, G. (2011). Effects of attention training on self-reported, implicit, physiological and behavioural measures of spider fear. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42(2),

29 Van Veen, J.F., Van Vliet, I.M., & Van Balkom, A.J.L.M. (2004). In gesprek over: Sociale fobie. Opgehaald, 15 november, 2016 van Voncken, M. J., & Bögels, S. M. (2011). 8 Cognitieve therapie bij sociale-angststoornis. In Cognitieve therapie: theorie en praktijk (pp ). Bohn Stafleu van Loghum. Wet van Yerkes-Dodson. (z.j.). In Encyclo. Opgehaald 20 november, 2016, van Yerkes, R. M., & Dodson, J. D. (1968). The relation of strength of stimulus to rapidity of habit-formation. In Punishment: Issues and experiments (pp ). Appleton- Century-Crofts, New York.