1 + 1 = meer dan 2 Workshop verpleegkundige samenwerking in diabeteszorg op de dialyseafdeling

Transcriptie

1 1 + 1 = meer dan 2 Workshop verpleegkundige samenwerking in diabeteszorg op de dialyseafdeling 1 + 1= meer dan 2 Hoe kom je daar toch bij?? ly Wildschut, dialyseverpleegkundige Martini Ziekenhuis Groningen Winnie van El, nurse practitioner diabeteszorg Universitair Medisch entrum Groningen oel workshop Enquête ewustwording Voor het belang van samenwerking tussen dialyse- en diabetesverpleegkundigen ialyse vpk iabetes vpk ialyse+ iabetes Overig Voor eventuele knelpunten maar vooral voor de mogelijkheden in samenwerking Ingestuurd -1 febr % Voor optimale verpleegkundige diabeteszorg op de dialyseafdeling % Is het op de dialyseafdeling duidelijk wie verantwoordelijk is voor de uitkomsten van diabeteszorg? Ja, internist van de diabetespolikliniek Ja, de nefroloog van de dialyseafdeling Nee Weet niet Uitkomst hr. 62 jaar Vraag 1; Is het op de dialyseafdeling duidelijk wie de hoofdbehandelaar is voor de diabeteszorg? 69,6% 5,2% 7,0% 18,3% 2005: M2, Novomix 30: 14-8 EH. Hb1c: 6.5% Ja, de internist van de diabetespolikliniek Ja, de nefroloog van de dialyseafdeling Nee Weet niet Geen complicaties, wel verhoogd risico op diabetische voet door gestoorde sensibiliteit 2008: ialyse (basislijden cystenieren) : nefrolooghoofdbehandelaar 1

2 Perspectief diabeteszorg ij ongeveer 24% van de respondenten is het niet duidelijk wie de hoofdbehandelaar van de diabetes is. Mevr, 47 jaar, sinds 1976 bekend met M type kinderarts internist-diabetes 2009: start dialyse 2003 Landelijke Vereniging ialyse en Transplantatie (enquête) Na start dialyse minimaal bezoek diabetesverpleegkundige Hb1c; wisselende frequentie Niet duidelijk wie eindverantwoordelijk pre-terminale RP oogarts myocardinfarct cardioloog polyneuropathie neuroloog nierinsufficiëntie nefroloog orthopedisch schoenmaker Poli nierfalen UMG zorgtraject diabetes en pre-terminaal nierfalen Hoofdbehandelaar MZH e nefroloog is hoofdbehandelaar Gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de uitkomsten van diabeteszorg op de nierfalenpolien in dialyse. Visie Optimale diabeteszorg (NF zorgstandaard 2007) toegankelijk en in afstemming fase van nierfalen en nefrologische behandeling zelfmanagementeducatie staat centraal centrale regiefunctie in diabeteszorg e nefrologen van de dialyseafdeling zijn eindverantwoordelijk voor de diabetespatiënten op de nierfalenpolien in dialyse. Visie: iabeteszorg is met multidisciplinaire samenwerking een onderdeel van zorg aan (pre)dialysepatiënten. Zelfstandigheid van de patiënt hierin staat voorop. Nieuwe ontwikkelingen en kennis up to date hebben en houden hoort hierbij. Stap 1: Vastleggen / afspraak wie hoofdbehandelaar diabeteszorg o Internist diabetes o Nefroloog dialyseafdeling Is er binnen de instelling een diabetesverpleegkundige van de diabetespolikliniek specifiek betrokken bij de diabeteszorg op de dialyseafdeling? Ja, diabetesverpleegkundige; consultatie op de diabetespoli Ja, diabetesverpleegkundige; consultatie op de dialyseafdeling Nee, Weet niet Uitkomst 1 17,4 64,3 7,8 10,4 2

3 Is er op de dialyseafdeling een dialyseverpleegkundige met een SSSV- diabetesopleiding? ialyse en Nefrologie magazine december 2008 Ja Nee Weet niet Uitkomst Monique Harskamp; 2008 voorzitter werkgroep diabetes en dialyse Praktijkvoorbeelden internet; verschil rolverdeling In ons dialysecentrum houden twee dialyseverpleegkundigen zich speciaal met diabeteszorg dialysepatiënten bezig Stap 1: Vastleggen / afspraak wie hoofdbehandelaar diabeteszorg o Internist diabetespolikliniek o Nefroloog dialyseafdeling Op de dialyseafdeling voeren wij 4 x per jaar controles uit, ongeacht of u onder behandeling blijft bij uw huisarts of diabetesverpleegkundige. In ons centrum is een dialyseafdeling. e zorg aan mensen met diabetes is optimaal geregeld doordat de diabetesverpleegkundigen lid zijn van het multidisciplinaire team van de dialyseafdeling. Stap 2 Vastleggen / afspraak wie verpleegkundige diabeteszorg o iabetesverpleegkundige o ialyseverpleegkundige met / zonder SSSV it houdt 4 x jaar een persoonlijk contact en alle patiënten worden 1 x 3 maanden in multidisciplinair overleg op de afdeling besproken Krijgt de patiënt periodieke diabetescontroles aangeboden? Stelling Ja, door internist op diabetespolikliniek Uitkomst 4 Ja, door nefroloog op de dialyseafdeling Ja, door diabetesverpleegkundige 3,5 10,4 op de diabetespolikliniek 9,6 Ja, door diabetesverpleegkundige op de dialyseafdeling 22,6 E Ja, door dialyseverpleegkundige met SSSV diabetesopleiding E 13,9 F Ja, door dialyseverpleegkundige F 28,7 zonder SSSV diabetesopleiding G 1,7 G Nee H Weet niet 75,6% op dialyse H 9,6 e kwartaalcontroles kunnen door dialyseverpleegkundige met SSSV uitgevoerd worden. Voor de vakinhoudelijke, beleidsmatige en logistieke zaken is de diabetesverpleegkundige onmisbaar. 3

4 UMG Zorgtraject iabetes en Pre-terminaal nierfalen Spreekuur diabetes & predialyse Spreekuur diabetes & niertransplantatie iabeteszorg op e dialyseafdeling Primaire zorgroute iabeteszorg op e dialyseafdeling VW: Nefrologie Endocrinologie Geïntegreerde anamnese; medische en verpleegkundige zorgvragen in relatie tot fase van nierfalen Lichamelijk en aanvullend onderzoek entrale coördinator diabeteszorg (NP) iabetes intake door NP-diabetes Verzoek patiënt/ perifeer ZH Rapportages: Poliplus/iamant/ cc Interne status NP-diabeteszorg Interim en periodieke controles Gr 1 Hyperglykemie in vg Gr 2 Stabiele regulatie Gr 3 Nieuwe M Regulatieproblemen iab voet Groeimodel in samenwerking; bepalend is zorgzwaarte ialyse vpk iabetes vpk+ NP Voorstel behandeleducatieplan Endocrinoloog diabetescentrum ombi fundusscreening/ podotherapeut iabetes jaarcontrole NP; coördinator van zorg Supervisie endocrinoloog: Voorstel zorgroute fstemming multidisciplinaire bespreking Evaluatie Jaarcontrole MO besprekingen Voorbeeld groep 3 asus hrm, 45 jaar 1992: M type 1, insulinepomp met NovoRapid 1998: iabetische retinopathie(lasercoagulatie) 2002: iabetische nefropathie 2008: utonome neuropathie: Gastroparese en enteropathie Hypo-unawareness ardiovasculair; orthostatische hypotensie en stil infarct ec 2009; start hemodialyse Hb1c bij aanvang dialyse; 7.6% (N; anemie) Samenwerking MZH MZH Nierfalenpoli dialyse: iabetesverpleegkundigen van de diabetespolikliniek op de dialyse. rts en dialyseverpleegkundige dragen zorg voor de aanvraag van diabeteszorg. werkgroep diabetes en dialyse : procesbeschrijving route patiënt activiteit verantwoordelijk-bevoegdheden Worden verpleegkundige voetcontroles op de dialyseafdeling uitgevoerd? Stap 3 Vastleggen taakverdeling o Wie begeleidt patiënt 1 e fase na start dialyse? o Wie: periodieke controles o Wie; bewaking jaarcontrole diabetes/ oogarts e.a. o Signaalfunctie dialyseverpleegkundige o Wie: centraal aanspreekpunt patiëntgerichte vragen/problemen? o Vastleggen: wanneer Hb1c en overige labbepalingen o Protocollen/ checklist (zelfstandig werken binnen kaders) o Wie: voetzorg; zie stap 4 Ja door diabetesverpleegkundige Ja door dialyseverpleegkundige met SSSV diabetesopleiding Ja, door dialyseverpleegkundige zonder SSSV diabetesopleiding Nee Uitkomst 5 E Weet niet Ja: 73.9% Nee /?: 26,1% E 9.6 4

5 Voetzorg dialyse UMG oördinator: probleemanalyse en risicoprofiel (evaluatie 1xjaar) Voetcontrole; elke periodieke controle Tussentijds; 1x maand dialyseverpleegkundige entraal aanspreekpunt/ coördinatie diabetische voet ialyseverpleegkundigen: signaalfunctie dialyse specifieke problemen Voetzorg dialyse MZH Voetenprotocol uitgevoerd door dialyseverpleegkundigen estaande uit: lijst met te stellen vragen a/d patiënt checklist voeteninspectie wanneer welke consulent inschakelen Mede samengesteld door nurse practitioner diabetische voet ruk; risico ulcus oorbloeding voet bij ligging in trendlenburg? 4 uur dialyse: drukvrij leggen bij ulcera Vervolg checklist samenwerken in diabeteszorg op de dialyseafdeling Stap 1: Vastleggen / afspraak wie hoofdbehandelaar diabeteszorg o Internist diabetespolikliniek o Nefroloog dialyseafdeling Stap 4: Vastleggen voetzorg o Zorgpad / protocol; wie, wat o Frequentie voetonderzoek op dialyseafdeling o hecklist anamnese en voetonderzoek o oördinatie van diabetische voetproblemen Stap 2 Vastleggen / afspraak wie verpleegkundige diabeteszorg o iabetesverpleegkundige /dialyseverpleegkundige met / zonder SSSV o oördinator in zorg? o Wijze van aanmelding Stap 3 Vastleggen taakverdeling o Wie begeleidt patiënt 1 e fase na start dialyse? o Wie: periodieke controles o Wie; bewaking jaarcontrole oogarts e.a. o Wie: centraal aanspreekpunt patiëntgerichte vragen/problemen? o Vastleggen: wanneer Hb1c en overige labbepalingen o Protocollen/ checklist (zelfstandig werken binnen kaders) o Wie: voetzorg; zie stap 4 Is er een multidisciplinaire patiëntenbespreking waar zowel de dialyse als diabetesverpleegkundige aan deelnemen? Ja Nee Weet niet Uitkomst Stap 4: Stap 5 Vastleggen preventieve voetzorg o Frequentie voetonderzoek op dialyseafdeling o Voetcontrolelijst voor dialyseverpleegkundigen (anamnese en onderzoek) o oördinatie van diabetische voetproblemen Organiseer multidisciplinair (patiënten)overleg o Expertise diabetes en dialyse: oa. diabetesarts, nefroloog, diabetes- dialysevpk o Overige disciplines; dietetiek, maatschappelijk werk e.a. o Evaluatie; uitkomsten diabeteszorg: 1 x kwartaal o Kwaliteit van diabeteszorg op de dialyseafdeling 5

6 Vind je een dialyseverpleegkundige met SSSV diabetesopleiding bevoegd voor het uitvoeren van diabetescontroles? Vraag 7: bekwaamheid dialyseverpleegkundige in diabetescontroles Ja Nee Weet niet iscussie: ongeveer 25 % twijfelt: waar zit twijfel Uitkomst Titelregistratie Titelregistratie ontacturen dialyse ontacturen diabetes Geaccrediteerde bijscholingen Geaccrediteerde bijscholingen Herregistratie Herregistratie ekwaam = evoegd Regel het! Stap 4: Stap 5 Stap 6 Vastleggen preventieve voetzorg o Frequentie voetonderzoek op dialyseafdeling o Voetcontrolelijst voor dialyseverpleegkundigen (anamnese en onderzoek) o oördinatie van diabetische voetproblemen Organiseer multidisciplinair (patiënten)overleg o Expertise diabetes en dialyse: oa. diabetesarts, nefroloog, diabetesdialysevpk o Overige disciplines; dietetiek, maatschappelijk werk e.a. o Evaluatie; uitkomsten diabeteszorg: 1 x kwartaal o Kwaliteit van diabeteszorg op de dialyseafdeling Kennis en expertise o iabetesverpleegkundige: scholing dialyse o ialyseverpleegkundige: scholing diabetes (SSSV) o SSSV; leg taakomschrijving/ bevoegdheid vast o (ij)scholingen o ekwaamheid (titelregistratie/ accreditatie) op termijn? Past de dialyseverpleegkundige met SSSV opleiding insulinedoseringen aan? Ja, dit is vastgelegd in protocol Ja, dit is vooral een mondelinge afspraak Nee Weet niet Uitkomst Stap 7 Insulinedosering o Protocollair vastleggen o Rapporteren 6

7 Gebruiken de diabetes-en dialyseverpleegkundigen een gezamenlijke diabetesrapportage? Ja, iamant Ja, anders Nee Weet niet J; 45,7% Uitkomst Nee/? 54 % iamant Module diabetes in ontwikkeling (werkgroep iasoft) Inzicht aparte poliklinieken? diabetesverpleegkundige rapportage Inzicht afspraken kliniek? voor diabetes mogelijk Toekomstige tabladen/ screeningslijsten(concept werkgroep iasoft) iabetes info type diabetes, datum van constatering diabetes, behandelaars, voethistorie, ogen, ardiologisch, vasculair, neurologisch. iabetes screening - Voetscreening met tabbladen: iamant anamnese observatie huiddefect, locale afwijkingen, vormafwijkingen, Inzicht poliklinieken? palpaties, stoornissen sensibele neuropathie. foto s Risicofactoren Inzicht kliniek? rode drukpplekken, droge huid, overmatig eelt, wondjes, schimmel, gezwollen aderen, afwezigheid beschermend gevoel, verminderde gewrichtsbewegelijkheid, eerder doorgemaakte ulcus. - Periodieke controle algemeen (Ont)regeling/ therapie hypo/hyperglykemie, oorzaken en aanpassing therapie. iamant iamant; Inzicht geïntegreerde poliklinieken? (maar geïsoleerde) rapportage voor dialyseafdeling Inzicht kliniek? Inzicht poliklinieken? Inzicht kliniek? iabetesrapportagestaat in iamant Educatie Zelfcontrole, aandachtspunten, acties. Insulinepen informatie aftekenen van de informatie die aan de patiënt gegeven is. Stap 7 Insulinedosering o Protocollair vastleggen o Rapportage Stap 8 Rapportage o Geïntegreerde rapportage diabetes en dialyse (iamant) o Maak het toegankelijk voor kliniek/ overige poliklinieken Stap 1 Stap 2 Stap 3 Vastleggen / afspraak wie hoofdbehandelaar Stap 5 Organiseer multidisciplinair (patiënten)overleg diabeteszorg o Expertise diabetes en dialyse: oa. diabetesarts, o Internist diabetespolikliniek nefroloog, diabetes- dialysevpk o Nefroloogdialyseafdeling o Overige disciplines; dietetiek, maatschappelijk werk e.a. o Evaluatie; uitkomsten diabeteszorg: 1 x kwartaal Vastleggen / afspraak wie verpleegkundige diabeteszorg o Kwaliteit van diabeteszorg op de dialyseafdeling o iabetesverpleegkundige /dialyseverpleegkundige met / zonder SSSV Stap 6 Kennis en expertise o oördinator in zorg? o iabetesverpleegkundige: scholing dialyse o Wijze van aanmelding o ialyseverpleegkundige: scholing diabetes (SSSV) o SSSV; leg taakomschrijving/ bevoegdheid vast o (ij)scholingen Vastleggen taakverdeling o ekwaamheid (titelregistratie/ accreditatie) op o Wie begeleidt patiënt 1 e fase na start dialyse? termijn? o Wie: periodieke controles o Wie: centraal aanspreekpunt patiëntgerichte vragen/problemen? o Protocollen (zelfstandig werken binnen kaders) Stap 7 o Wie: preventieve voetzorg? Insulinedosering o Wie: coördinator diabetischevoetproblemen? o Protocollair vastleggen o Vastleggen: wanneer Hb1c en overige labbepalingen o Rapportage Stap 4 Vastleggen preventieve voetzorg o Frequentie voetonderzoek op dialyseafdeling o Voetcontrolelijst voor dialyseverpleegkundigen (anamnese en onderzoek) o oördinatie van diabetischevoetproblemen Stap 8 Rapportage o Geïntegreerde rapportage diabetes en dialyse (iamant) o Maak het toegankelijk voor kliniek/ overige poliklinieken 7

8 1 + 1= meer dan 2 a.wildschut@mzh.nl w.van.el@int.umcg.nl Natuurlijk!!! 8