Aanvraag voor cervicovaginaal cytologisch onderzoek
|
|
|
- Christa van der Zee
- 5 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 LABORATORIUM VOOR Pathologische Anatomie Rooienberg Duffel Tel. 015/ Fax 015/ anatomopathologie.cr@emmaus.be dr. H. Van Dijck dr. G. Jacomen dr. S. Van Damme dr. S. Delvaux dr. V. Schelfhout dr. J. Bruyneel Identificatie patiënt Aanvraag voor cervicovaginaal cytologisch onderzoek (bij voorkeur ZH-klever of mutualiteitsklever) Identificatie voorschrijvende arts Stempel (naam en rizivnr.) en handtekening Naam en voornaam Geboortedatum Adres Mutualiteitsgegevens INSZ nummer Patiëntnummer Man Vrouw Datum aanvraag: Kopie aan: Datum afname: Specifieke afname Cervix Vaginakoepel (na HRT) Vaginawand Vulva Andere Vorig uitstrijkje nooit onderzocht < 3 jaar geleden 3 jaar geleden Aanleiding tot uitstrijkje Screening Klacht of klinisch letsel Opvolging: Datum vorig uitstrijkje: Resultaat: Op vraag van patiënte (buiten RIZIV): in dit geval toestemming van patiënte vragen Cervicovaginaal cytologisch onderzoek Aanvraag HPV-typering Patiënte verklaart zich akkoord tot betaling van de onkosten voor cytopathologische onderzoek en/of HPV-typering - Naam: - Handtekening: - Datum: KLINISCHE INLICHTINGEN Secretaresse Laatste menses < 14d Laatste menses > 14d Zwangerschap Postpartum/lactatie Menopauze Met substitutie Zonder substitutie Hormonale contraceptie IUD Andere: VOORgeschiedenis ASCUS / LSIL / HSIL / Spino AGUS / AIS / AdenocarcinoMA Conisatie / LLETZ: Resultaat: Datum: Hysterectomie Subtotale hysterectomie Pelvische radiotherapie Chemotherapie Anti-oestrogenen Tumor elders: Het is de verantwoordelijkheid van de aanvragende arts om dit formulier volledig in te vullen en te ondertekenen. Opmerking / non-conformiteit Ruimte voorbehouden voor het labo versie 3.0 Goedgekeurd door: dr. H. Van Dijck Geldig vanaf
2 VOORBEHOUDEN VOOR LABO
3 Oude Liersebaan Malle LABORATORIUM VOOR Pathologische Anatomie Tel. 03/ Fax 015/ anatomopathologie.cr@emmaus.be dr. H. Van Dijck dr. G. Jacomen dr. S. Van Damme dr. S. Delvaux dr. V. Schelfhout dr. J. Bruyneel Aanvraag voor cervicovaginaal cytologisch onderzoek Identificatie patiënt Identificatie voorschrijvende arts (bij voorkeur ZH-klever of mutualiteitsklever) Stempel (naam en rizivnr.) en handtekening Naam en voornaam Geboortedatum Adres Mutualiteitsgegevens INSZ nummer Patiëntnummer Man Vrouw Datum aanvraag: Kopie aan: Datum afname: Specifieke afname Cervix Vaginakoepel (na HRT) Vaginawand Vulva Andere Vorig uitstrijkje nooit onderzocht < 3 jaar geleden 3 jaar geleden Aanleiding tot uitstrijkje Screening Klacht of klinisch letsel Opvolging: Datum vorig uitstrijkje: Resultaat: Op vraag van patiënte (buiten RIZIV): in dit geval toestemming van patiënte vragen Cervicovaginaal cytologisch onderzoek Aanvraag HPV-typering Patiënte verklaart zich akkoord tot betaling van de onkosten voor cytopathologische onderzoek en/of HPV-typering - Naam: - Handtekening: - Datum: KLINISCHE INLICHTINGEN Secretaresse Laatste menses < 14d Laatste menses > 14d Zwangerschap Postpartum/lactatie Menopauze Met substitutie Zonder substitutie Hormonale contraceptie IUD Andere: VOORgeschiedenis ASCUS / LSIL / HSIL / Spino AGUS / AIS / AdenocarcinoMA Conisatie / LLETZ: Resultaat: Datum: Hysterectomie Subtotale hysterectomie Pelvische radiotherapie Chemotherapie Anti-oestrogenen Tumor elders: Het is de verantwoordelijkheid van de aanvragende arts om dit formulier volledig in te vullen en te ondertekenen. Opmerking / non-conformiteit Ruimte voorbehouden voor het labo versie 3.0 Goedgekeurd door: dr. H. Van Dijck Geldig vanaf /283
4 VOORBEHOUDEN VOOR LABO
5 s Herenbaan Rumst-Reet LABORATORIUM VOOR Pathologische Anatomie Tel. 015/ Fax 015/ anatomopathologie@hfr.be dr. H. Van Dijck dr. G. Jacomen dr. S. Van Damme dr. S. Delvaux dr. V. Schelfhout dr. J. Bruyneel Aanvraag voor cervicovaginaal cytologisch onderzoek Identificatie patiënt Identificatie voorschrijvende arts (bij voorkeur ZH-klever of mutualiteitsklever) Stempel (naam en rizivnr.) en handtekening Naam en voornaam Geboortedatum Adres Mutualiteitsgegevens INSZ nummer Patiëntnummer Man Vrouw Datum aanvraag: Kopie aan: Datum afname: Specifieke afname Cervix Vaginakoepel (na HRT) Vaginawand Vulva Andere Vorig uitstrijkje nooit onderzocht < 3 jaar geleden 3 jaar geleden Aanleiding tot uitstrijkje Screening Klacht of klinisch letsel Opvolging: Datum vorig uitstrijkje: Resultaat: Op vraag van patiënte (buiten RIZIV): in dit geval toestemming van patiënte vragen Cervicovaginaal cytologisch onderzoek Aanvraag HPV-typering Patiënte verklaart zich akkoord tot betaling van de onkosten voor cytopathologische onderzoek en/of HPV-typering - Naam: - Handtekening: - Datum: KLINISCHE INLICHTINGEN Secretaresse Laatste menses < 14d Laatste menses > 14d Zwangerschap Postpartum/lactatie Menopauze Met substitutie Zonder substitutie Hormonale contraceptie IUD Andere: VOORgeschiedenis ASCUS / LSIL / HSIL / Spino AGUS / AIS / AdenocarcinoMA Conisatie / LLETZ: Resultaat: Datum: Hysterectomie Subtotale hysterectomie Pelvische radiotherapie Chemotherapie Anti-oestrogenen Tumor elders: Het is de verantwoordelijkheid van de aanvragende arts om dit formulier volledig in te vullen en te ondertekenen. Opmerking / non-conformiteit Ruimte voorbehouden voor het labo versie 3.0 Goedgekeurd door: dr. H. Van Dijck Geldig vanaf
6 VOORBEHOUDEN VOOR LABO
Aanvraag voor histo- en/of cytologisch onderzoek
LABORATORIUM VOOR Pathologische Anatomie Rooienberg 25 2570 Duffel Tel. 015/30 35 92 - Fax 015/30 30 89 anatomopathologie.cr@emmaus.be dr. H. Van Dijck dr. G. Jacomen dr. S. Van Damme dr. S. Delvaux dr.
Programma. Inleiding Aanpak in de huisartspraktijk. Algemene conclusies Evaluatie
Programma Inleiding Aanpak in de huisartspraktijk Oplossen casuïstiek in kleine groepen Bespreken casuïstiek in plenum en toetsing aan de richtlijn Algemene conclusies Evaluatie Inleiding Jaarlijks sterfte
Laboratoriumgids LABO PATHOLOGISCHE ANATOMIE. Mariaziekenhuis. Noord-Limburg
pagina 1 van 9 1. Inleiding... 2 2. Contact en identiteit... 2 2.1 Contact...2 2.2 Pathologen...2 2.3 Locatie...2 3. Onderzoeken... 3 3.1 Onderzoeken intramuros...3 3.2 Onderzoeken extramuros...3 4. Aanvragen...
... Afdeling I. Pathologische anatomie.... a) Histologische onderzoeken
De RODE markeringen gaan in voege vanaf 01/03/2013 (blz. 5-6, 9) HOOFDSTUK VII. PATHOLOGISCHE ANATOMIE EN GENETISCHE ONDERZOEKEN.... Afdeling I. Pathologische anatomie. Art. 32, 1. Worden beschouwd als
Artsformulier DES-dochter (B2)
Artsformulier DES-dochter (B2) Toestemmingsverklaring inzage en kopiëren medisch dossier (in te vullen door de aanvraagster (DES-dochter)) In onderstaande periode werd ik in uw ziekenhuis/op uw afdeling
Programma. Inleiding Aanpak in de huisartsenpraktijk. Algemene conclusies Evaluatie
Programma Inleiding Aanpak in de huisartsenpraktijk Oplossen casuïstiek in kleine groepen Bespreken casuïstiek in plenum en toetsing aan de richtlijn Algemene conclusies Evaluatie Inleiding Jaarlijks sterfte
ARTSENINFO Informatiebrochure
ARTSENINFO Informatiebrochure KLINISCH LABORATORIUM Inhoud 1 Bereikbaarheid... 4 2 Ophaal- en prikdienst... 6 3 Aanvraagformulieren... 8 4 Materiaalkaart... 9 5 Uitslagen... 9 6 Serotheek... 9 7 Facturatie...
artseninformatie Klinisch Laboratorium Infobrochure GezondheidsZorg met een Ziel
i artseninformatie Klinisch Laboratorium Infobrochure GezondheidsZorg met een Ziel Inhoud 1 Bereikbaarheid... 4 2 Ophaal- en prikdienst... 6 3 Aanvraagformulieren... 8 4 Materiaalkaart... 9 5 Uitslagen...
Baarmoederhalskanker screening: update. Dr. F. Claerhout
Baarmoederhalskanker screening: update Dr. F. Claerhout Inhoud HPV infectie Pathofysiologie Cervixcarcinoom Preventieve strategiën: Primaire preventie Vaccinatie Secundaire preventie Screening voor cervicale
Consilium Pathologicum Belgicum
Doel: Consilium Pathologicum Belgicum representatief platform van de gemeenschap van patholooganatomen; beraad zich over alle problemen die met de pathologische anatomie verband houden. Consilium Pathologicum
Evoluties in de primaire en secundaire preventie van baarmoederhalskanker. Koen Traen
Evoluties in de primaire en secundaire preventie van baarmoederhalskanker Koen Traen Baarmoederhalskanker Baarmoederhalskanker Baarmoederhalskanker Life-time risico in België 1 2% 600 nieuwe gevallen/jaar
Bevestigingsformulier voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd
Bevestigingsformulier voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd isotretinoïne 10 mg en 20 mg zachte capsules Preventie van zwangerschap & blootstelling van de foetus Dit formulier dient te worden ingevuld
Informatie voor patiënten gynaecologie Afwijkend uitstrijkje
Informatie voor patiënten gynaecologie Afwijkend uitstrijkje Nederrij 133 2200 Herentals t 014 24 61 11 f 014 24 61 26 www.azherentals.be Mijn baarmoederhalsuitstrijkje vertoont afwijkingen Antwoorden
aangetoond dat er een onomstotelijk verband bestaat tussen roken, blijvende aanwezigheid van bepaalde HPV stammen en een hogere kans op baarmoederhals
Wat is een afwijkend uitstrijkje eigenlijk? Een baarmoederhalsuitstrijkje (ook PAP- test genoemd) heeft als doel veranderingen op te sporen die, over lange tijd, zouden kunnen leiden tot baarmoederhalskanker.
Datastructuur van het WUCC protocol
Vlaams programma baarmoederhalskankeropsporing Werkgroep voor Uniformisatie van Cervix Cytologie (WUCC) Vlaams Register voor Kankerpreventie Koepel Cervixscreening Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
R I Z I V Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
R I Z I V Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering AAN DE LABORATORIA Dienst voor geneeskundige verzorging Correspondent: Annelies Degraeve Attaché Tel.: 02/739.78.45 E-Mail: Annelies.Degraeve@riziv.fgov.be
PATHOLOGISCHE ANATOMIE Art. 32 pag. 1 officieuze coördinatie. AFDELING I. Pathologische anatomie."
PATHOLOGISCHE ANATOMIE Art. 32 pag. 1 "K.B. 22.7.1988" (in werking 1.8.1988) "HOOFDSTUK VII. PATHOLOGISCHE ANATOMIE EN GENETISCHE ONDERZOEKEN. AFDELING I. Pathologische anatomie." "Art. 32. 1. Worden beschouwd
HPV nu en in de toekomst. Nynke de Boer Magda van Oven Britt van Etten Debruijn Jorien Helder-Woolderink
HPV nu en in de toekomst Nynke de Boer Magda van Oven Britt van Etten Debruijn Jorien Helder-Woolderink 15000 HPV HPV2 HPV4 HPV6 HPV11 High risk HPV (hr-hpv) Hr HPV 80 % van alle vrouwen maakt eens
PRAKTIJKCONSENSUS CERVIXKANKERSCREENING Dr. Ive Talboom Medisch Centrum voor Studenten K.U. Leuven
PRAKTIJKCONSENSUS CERVIXKANKERSCREENING Dr. Ive Talboom Medisch Centrum voor Studenten K.U. Leuven INLEIDING Ondanks de dalende incidentie (8,9/100.000)* en mortaliteit (3,38/100.000)* van cervixkanker
INFORMATIE VOOR DE PATIËNT EN TOESTEMMINGSFORMULIER
INFORMATIE VOOR DE PATIËNT EN TOESTEMMINGSFORMULIER Patiëntnummer: Studie: Multicentrisch onderzoek naar kanker tijdens de zwangerschap: registratiestudie, studie naar de psychologische impact van een
Cytologische en histologische afwijkingen van de cervix door HPV infectie
Cytologische en histologische afwijkingen van de cervix door HPV infectie Dr. M-J Vanstapel PhD Centrum voor Medische Analyse Medisch Labo Kempen Vosselaar 24/10/06 Cervixcytologie en Humaan Papilloma
Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker.
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
DEFINITIES EN BEREKENINGS- WIJZEN
DEFINITIES EN BEREKENINGS- WIJZEN BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDER- HALSKANKER TIJDIG OPSPOREN HELPT! BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER DEFINITIES EN BEREKENINGSWIJZEN Inleiding 4 Historiek van het
K.B In werking B.S
K.B. 13.11.2011 In werking 1.7.2009 B.S. 12.12.2011 Artikel 32 PATHOLOGISCHE ANATOMIE Wijzigen Invoegen Verwijderen 1. Worden beschouwd als verstrekkingen waarvoor de bekwaming van geneesheer, specialist
patiënteninformatie Dienst Gynaecologie - Verloskunde Baarmoederhalsuitstrijkje GezondheidsZorg met een Ziel
i patiënteninformatie Dienst Gynaecologie - Verloskunde Baarmoederhalsuitstrijkje GezondheidsZorg met een Ziel Geachte mevrouw Deze brochure geeft u een duidelijk beeld van de verschillende stappen van
LABORATORIUMGIDS ANATOMO-PATHOLOGIE INHOUD 1. INLEIDING... 2
Validatie: Dr. Willy Lagrange Pagina: 1 / 11 INHOUD 1. INLEIDING.... 2 2. IDENTIFICATIE EN BESCHIKBAARHEID...2 2. 1. Identiteit van het laboratorium 2.2. Identiteit van de zorgverleners 2.3. Openingsuren
Afwijkend uitstrijkje Wat nu?
informatiebrochure Afwijkend uitstrijkje Wat nu? ziekenhuis maas en kempen Dienst Gynaecologie Wat is een afwijkend uitstrijkje? Een baarmoederhalsuitstrijkje (ook PAP-test genoemd) heeft als doel veranderingen
Dienst Gynaecologie. Verloskunde. Waartoe dient een uitstrijkje? Informatie voor de patiënte Afwijkend uitstrijkje
Dienst Gynaecologie Informatie voor de patiënte Afwijkend uitstrijkje Verloskunde Waartoe dient een uitstrijkje? Een uitstrijkje wordt ook wel de PAPsmeartest genoemd. Het dient om een voorstadium van
LANDELIJK REGISTRATIEFORMULIER MAMMATUMOREN. Zkh reg.nr: SIG code zkh: pagina 1 van 5. Datum:. Paraaf:.
Zkh reg.nr: SIG code zkh: pagina 1 van 5 IDENTIFICATIE 1. Geboortenaam: Voorvoegsels: 2. Naam partner: Voorvoegsels: 3. Voorletters: 4. Geslacht (1=man, 2=vrouw, 3=overig) 5. Geboortedatum: 6. Geboorteplaats
Pathologische anatomie: informatiebrochure voor patiënten
Pathologische anatomie: informatiebrochure voor patiënten Inhoud 1 Algemeen...4 2 Contactgegevens...5 2.1 Vestiging...5 2.2 Artsen...5 2.3 Kwaliteitscoördinator...5 2.4 Laboratorium...5 2.5 Bereikbaarheid,
SUREPATH GYN MORFOLOGIE Cervixcytologie
SUREPATH GYN MORFOLOGIE Cervixcytologie info@klinipath.nl Klinipath Tripath Normale celbeelden KOPAC K 1-9 Normaal celbeeld Normaal celbeeld Normaal endocervicaal epitheel Squameuze metaplasie Normaal
"Restweefsel" ten behoeve van medisch-wetenschappelijk onderzoek
U bent in het Erasmus MC voor onderzoek en/of behandeling. Soms is het nodig bloed of lichaamsweefsel bij u af te nemen. Na afronding van dit onderzoek blijft vaak een deel van dit materiaal over. Dit
Informatiebrief OncoLifeS Hematologische oncologie
Informatiebrief OncoLifeS Hematologische oncologie Inleiding Bij u is (mogelijk) recent of in het verleden de diagnose kanker gesteld en u wordt in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) begeleid
FORMULIER BIOVEILIGHEIDSDOSSIER PUBLIEK DOSSIER DEEL 1: ADMINISTRATIEVE GEGEVENS. 1. Algemene info van de exploitatie. Straat: Nr.
FORMULIER BIOVEILIGHEIDSDOSSIER PUBLIEK DOSSIER DEEL 1: ADMINISTRATIEVE GEGEVENS 1. Algemene info van de exploitatie 1. 1. Identificatie van de exploitatie Naam van de betrokken exploitatie: Naam of code
Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis
Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct
exemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)
AANVRAAGFORMULIER TOT HET BEKOMEN VAN INZAGE VAN GEGEVENS UIT PATIENTENDOSSIER In uitvoering en volgens de modaliteiten van artikel 9 van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 IDENTITEIT VAN
Aanbevelingen voor het coderen met SNOMED 3.5VF
Aanbevelingen voor het coderen met SNOMED 3.5VF & Correlatie met CERVIBASE 2011 codes voor cervixstalen Werkingsjaar 2013 Versie april 2013 1 INHOUDSTAFEL 1. Inleiding 2. SNOMED 3.5VF 3. Coderen van cervixstalen
K.B. 11.2.2013 B.S. 14.2.2013 In werking 14.2.2013
K.B. 11.2.2013 B.S. 14.2.2013 In werking 14.2.2013 Artikel 14g - GYNECOLOGIE-VERLOSKUNDE Wijzigen Invoegen Verwijderen g) de verstrekkingen die tot het specialisme gynecologie en verloskunde (DG) behoren
Woningruil Woning ruilen? Zijn beide huurders het met elkaar eens? Hoe gaat woningruil in zijn werk?
Woningruil Woning ruilen? Het komt wel eens voor dat huurders van woning willen ruilen. Beter Wonen bemiddelt niet daarin, maar verleent wel medewerking mits aan een aantal spelregels wordt voldaan. Hieronder
isotretinoïne 10 mg en 20 mg zachte capsules Preventie van zwangerschap & blootstelling van de foetus
isotretinoïne 10 mg en 20 mg zachte capsules Preventie van zwangerschap & blootstelling van de foetus Richtlijnen voor de patiënt bij het gebruik van isotretinoïne Waarvoor dient deze brochure? Deze brochure
Kankerpreventie bij de vrouw
Kankerpreventie bij de vrouw Dirk Devroey 8 november 2006 Kankerpreventie Er worden 1000x minder levens gered met kankerpreventie dan dat er mensen ongerust gemaakt worden Lesdoelstellingen Verschil kennen
431012 431023 Heelkundige bewerking wegens elytrocele langs abdominale weg... K 180
rt. 14 G De RODE markeringen in voege vanaf 01/02/2013 (blz. 3) OPGELET! De BLUWE wijzigingen op blz. 4 mbt IVF werden ingetrokken vanaf 14/02/2013 bij KB van 11/02/2013 (BS 14/02/2013). fdeling 5. - eelkunde.
K.B B.S K.B B.S In werking Wijzigen
K.B. 19.9.2018 B.S. 12.10.2018 K.B. 3.10.2018 B.S. 25.10.2018 In werking 1.12.2018 Wijzigen Artikel 32 - PATHOLOGISCHE ANATOMIE Invoegen Verwijderen 1. Worden beschouwd als verstrekkingen waarvoor de bekwaming
Dermpat - Laboratorium voor huidpathologie. Laboratoriumgids voor Artsen
Dermpat - Laboratorium voor huidpathologie Laboratoriumgids voor Artsen Bladzijde : 1 / 12 versie : 6 Doc. naam : lapr-6-1 Inhoudstafel 1 Inhoudstafel... 1 2 Inleiding... 2 3 Contact... 2 4 Artsen... 3
Artsformulier DES-dochter (B4)
Artsformulier DES-dochter (B4) Toestemmingsverklaring inzage en kopiëren medisch dossier (in te vullen door de aanvraagster (DES-dochter)) In onderstaande periode werd ik in uw ziekenhuis/op uw afdeling/in
Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad
Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie
Uw medisch dossier Wat is een medisch dossier?
Uw medisch dossier In deze folder vindt u informatie over uw medisch dossier. U leest wat een medisch dossier is, hoe u dit dossier kunt inzien en hoe u een kopie van dit dossier kunt opvragen. Ook leest
patiënteninformatie borstkliniek Antihormoontherapie
patiënteninformatie borstkliniek Antihormoontherapie ALGEMEEN ZIEKENHUIS SINT-JOZEF Oude Liersebaan 4-2390 Malle tel. 03 380 20 11 - fax 03 380 28 90 azsintjozef@emmaus.be - www.azsintjozef-malle.be Dit
Informatiebrief voor de patiënte of haar wettelijke vertegenwoordiger.
Informatiebrief voor de patiënte of haar wettelijke vertegenwoordiger. Geachte Mevrouw, U kreeg deze informatiebrief van uw gynaecoloog omdat u recent, tijdens uw zwangerschap of bevalling, een ernstige
de betaling niet het kenmerknummer (zie hieronder in formulier) te vermelden. Het juiste bedrag kunt u vinden in de tarievenlijst.
Aanvraagformulier Onthef f ing autogordel medische gronden Waarom dit formulier? U gebruikt dit formulier als u ontheff ing wilt aanvragen van het gebruik van een auto gordel op medische gronden. Wat moet
Lees voor het invullen eerst de toelichting vanaf pagina 4 van dit formulier
AANVRAAG AFSCHRIFT MEDISCH DOSSIER Lees voor het invullen eerst de toelichting vanaf pagina 4 van dit formulier Gegevens patiënt Naam en voorletters Man / Vrouw * Eigennaam (indien gehuwd) Geboortedatum
INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD
INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD INVUL INSTRUCTIES Gelieve in duidelijk leesbare blokletters in te vullen Alle vakken invullen, onvolledig ingevulde formulieren
borstkliniek informatiebrochure Anti-hormoontherapie
borstkliniek informatiebrochure Anti-hormoontherapie Inhoudstafel 1. Inleiding 4 2. Verschillende soorten behandelingen 5 3. Contactgegevens 7 3 1. Inleiding Graag duiden wij u op het belang van een goede
Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker.
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:...
Versie november 2012 VERZOEK OM VERNIETINGING Hierbij verzoek ik om: o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Periode behandeling:
Dagboek voor patiënten
Dagboek voor patiënten s Herenbaan 172 2840 Rumst breng dit boekje mee bij elk bezoek aan het ziekenhuis of aan jouw arts tel: 03 880 90 11 (algemeen) tel: 03 880 91 90 (afspraken) e-mail: info@hfr.be
isotretinoïne 10 mg en 20 mg zachte capsules Zwangerschapspreventie programma
isotretinoïne 10 mg en 20 mg zachte capsules Zwangerschapspreventie programma Richtlijnen voor de patiënt bij het gebruik van isotretinoïne Deze materialen beschrijven aanbevelingen om belangrijke risico
OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier zittend ziekenvervoer. Gegevens van de aanvrager voor wie vervoer nodig is
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier zittend ziekenvervoer Gegevens van de aanvrager voor wie vervoer nodig is Relatienummer Voorletter(s) en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats
EFFECT studie. Formulier primaire registratie
EFFECT studie Formulier primaire registratie De variabelen met REQ in superscript zijn verplicht in te vullen variabelen. De variabelen met een zijn single-select variabelen; er kan slechts één antwoord
De minimale huurperiode is 1 (één) jaar, hiervan kan niet worden afgeweken. Na de eerste huurperiode geldt een huuropzegtermijn van één maand.
Inschrijfformulier te verzenden aan: Perumal de Roo Makelaars Eindhovenseweg 111 5552 AA Valkenswaard De minimale huurperiode is 1 (één) jaar, hiervan kan niet worden afgeweken. Na de eerste huurperiode
Aanvraagformulier verlof buiten schoolvakanties (1-10 dagen)
Aanvraagformulier verlof buiten schoolvakanties (1-10 dagen) Wanneer u verlof wilt aanvragen kan dit uitsluitend met dit formulier. Het formulier moet ruim op tijd (bij voorkeur een maand voor het verlof)
Transfusie van bloed of bloedproducten
Transfusie van bloed of bloedproducten s Herenbaan 172 2840 Rumst tel: 03 880 90 11 (algemeen) tel: 03 880 91 90 (afspraken) informatiebrochure e-mail: info@hfr.be www.azheiligefamilie.be 2 Beste patiënt,
Inschrijfformulier nieuwe patiënten
Voor inschrijving in onze praktijk verzoeken wij u het inschrijfformulier volledig in te vullen en te overhandigen aan onze praktijkassistente in de praktijk. Het inschrijfformulier bestaat uit 4 pagina
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Dienst Kwaliteit van medische laboratoria PROCEDURE TOT WIJZIGING OF STOPZETTING VAN EEN ERKENNING VAN EEN LABORATORIUM VOOR KLINISCHE BIOLOGIE Toepassingsdatum:
NV CENTRALE KREDIETVERLENING
Formulier: Identificatieformulier rechtspersoon, lasthebber(s) en uiteindelijke begunstigde(n) In te vullen en te ondertekenen door de vertegenwoordigers 1. Identificatie van de rechtspersoon (RP) Maatschappelijke
Uitstrijkjes worden gemaakt om (voorstadia van) baarmoederhalskanker op te sporen.
Uitstrijkje Inleiding Uitstrijkjes worden gemaakt om (voorstadia van) baarmoederhalskanker op te sporen. Uitstrijkjes worden gemaakt om de volgende redenen: Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker
Resultaten van de haalbaarheidsstudie over de opzet van een centraal cyto-histopathologie
Resultaten van de haalbaarheidsstudie over de opzet van een centraal cyto-histopathologie register: aandachtsgebied baarmoederhalskanker Met dank aan de deelnemende artsen Auteurs: Roos Schellings & Liesbet
Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...
Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam
Klachtenregeling NVMmondhygiënisten
Klachtenregeling NVMmondhygiënisten Onafhankelijk & Neutraal Bent u ontevreden over uw behandeling? EEN KLACHT Wanneer uw behandelend mondhygiënist lid is van NVM- mondhygiënisten vallen ze onder de klachtenregeling
Informatiebrief. Geachte heer/mevrouw,
Informatiebrief Geachte heer/mevrouw, Via deze brief wordt u geïnformeerd over de Biobank Biomarkers Cardiogenetica van de afdeling Klinische Genetica van het AMC en gevraagd om deel te nemen aan deze
Veel onwetendheid over baarmoederhalskanker op Curaçao zaterdag, 24 mei 2014 00:00
Het grootste onderzoek naar baarmoederhalskanker en HPV-genotype in het Caribisch gebied tot nu toe vindt plaats op Curaçao. Bij 57.000 vrouwen op Curaçao zit een oproep in de bus om een PAP-test te doen.
Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren.
Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wij vragen u om: - Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. - De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen. - Een kopie te maken
Voorwaarden voor huisbewaring van Woningbouwvereniging Maarn (WbvM)
Voorwaarden voor huisbewaring van Woningbouwvereniging Maarn (WbvM) Uitgangspunt is dat de afwezigheid van de huurder in beginsel niet langer dan een half jaar mag duren. Indien de huurder toch langer
Aanvraagformulier tegemoetkoming in de schade op grond van de Wet ruimtelijke ordening, art. 6.1
Stempel datum ontvangst Aanvraagformulier tegemoetkoming in de schade op grond van de Wet ruimtelijke ordening, art. 6.1 In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Dossiernummer Behandelaar De Wet
BEËDIGDE VERTALING SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
BEËDIGDE VERTALING SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL 2LPAPI, globuli 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 1 hard capsule (bevat 380 mg aan globuli) bevat: Interleukine
HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT
HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT Door middel van deze folder willen wij u informatie geven over een onderzoek getiteld Het
Eerstelijnscentrum Carnegiedreef F.A.M.van Balen
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef! Wanneer kunt u zich inschrijven bij onze praktijk: U kunt zich bij ons inschrijven als u bent komen wonen op een adres met postcode 3561,
Inhoud VII. Ten geleide V. 1 Gynaecologische anamnese 1
VII Inhoud Ten geleide V 1 Gynaecologische anamnese 1 2 Gynaecologisch onderzoek 9 2.1 Algemeen 10 2.2 Abdomen 10 2.3 Genitalia externa 10 2.3.1 Vulva 11 2.3.2 Prolaps 11 2.4 Genitalia interna 12 2.4.1
I. IDENTITEIT. 1. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER (groepering) A. RECHTSPERSOON B. FEITELIJKE VERENIGING
Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het
Aanvraag revalidatie buitenland (in te vullen door de verwijzende arts-specialist)
Te richten aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling van de rechthebbende. 1. Gegevens patiënt Naam en voornaam: INSZ: Postcode en gemeente: 2. Gegevens verwijzende arts 1 Naam + RIZIV-nummer:
Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.
Bijlage 19 (blad 1 recto)
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR EEN FLEXIBEL CONTRACT
INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR EEN FLEXIBEL CONTRACT INVUL INSTRUCTIES Gelieve in duidelijk leesbare blokletters in te vullen Alle vakken invullen, onvolledig ingevulde formulieren
basiszorg oncologie 1/23
rubriek vraagnr rijnr kolmnr vraag kolom_om antwoordtype keuzelijst help 199 1 0 0 Medisch coördinator 199 1 1 1 Medisch coördinator Naam 199 1 1 2 Specialisatie 199 1 1 3 RIZIV-nr 199 1 1 4 Betrokkenheid
U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP).
Informatie aangifte briefadres Beste heer/mevrouw, U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP). Wij verzoeken u om alle aangehechte pagina s volledig
Cervixkankerscreening Aanpak in de huisartsenpraktijk
Karen Smets Cervixkankerscreening Aanpak in de huisartsenpraktijk Handleiding voor de moderator Handleidingen voor Kwaliteitsbevordering, Antwerpen 2014 Domus Medica vzw BELANGRIJK! Het is niet de bedoeling
man, vrouw en kind info voor patiënten Afwijkend baarmoederhalsuitstrijkje
man, vrouw en kind info voor patiënten Afwijkend baarmoederhalsuitstrijkje Afwijkend baarmoederhalsuitstrijkje Mijn baarmoederhalsuitstrijkje vertoont afwijkingen. Antwoorden op veelgestelde vragen. Wat
Aanvraag toestemming wegens therapeutische noodzaak (TTN)
Aanvraag toestemming wegens therapeutische noodzaak (TTN) NADO Vlaanderen Arenbergstraat 5, 1000 Brussel T 02 553 34 83 E ttn@nado.vlaanderen Gelieve alle rubrieken in te vullen in DRUKLETTERS De sporter
Indicatoren in de oncologie: borstkanker. Liesbet Van Eycken Stichting Kankerregister
Indicatoren in de oncologie: borstkanker Liesbet Van Eycken Stichting Kankerregister Overzicht Introductie Methodologie Proces- en outcome-indicatoren Gegevensverzameling en analyse Resultaten Besluit
Beste student, Wat leuk dat je je hebt aangemeld voor de post-hbo opleiding Geef me de 5.
Beste student, Wat leuk dat je je hebt aangemeld voor de post-hbo opleiding Geef me de 5. In dit document met 2 bijlages, vragen we jou om aanvullende informatie die we nodig hebben om jouw inschrijving
Aanvraag tot wijziging van uw Isabel 6-abonnement
Aanvraag tot wijziging van uw Isabel 6-abonnement Geachte mevrouw, Geachte heer, U kan gebruik maken van het gewenste document in bijlage om een wijziging aan te brengen aan uw Isabel 6- abonnement: Toevoegen/schrappen
Vlaams Indicatoren Project VIP²
Vlaams Indicatoren Project VIP² Op initiatief van de Vlaamse Vereniging van Hoofdartsen, Icuro, Zorgnet Vlaanderen en de Vlaamse overheid, is het Vlaamse VIP 2 -indicatorenproject opgericht. Samen met
De indicatoren omtrent borstkanker, die in kader van het VIP²-project worden opgevolgd zijn :
Indicatoren VIP²-project Oncologie In België is, net als in Europa, borstkanker de meest voorkomende oorzaak van overlijden door kanker bij vrouwen (20,6 % van alle overlijdens ingevolge kanker). In 2009
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken
Integrale uitwerking van de verschillende DBCs Oncologie
Integrale uitwerking van de verschillende DBCs Oncologie In dit document worden de verschillende DBC s met normtijden uitgewerkt voor het specialisme Gynaecologie, diagnosegroep M; Oncologie. De DBC s
Informatie brief voor patiënten die geopereerd zijn voor vroeg stadium baarmoeder kanker
Informatie brief voor patiënten die geopereerd zijn voor vroeg stadium baarmoeder kanker Titel van het onderzoek Nazorg bij patiënten met baarmoeder kanker [ENdometrial cancer SURvivors follow-up care
Afwijkend uitstrijkje - colposcopie
Afwijkend uitstrijkje - colposcopie Wat is een afwijkend uitstrijkje? Een baarmoederhalsuitstrijkje (ook PAP- test genoemd) heeft als doel veranderingen op te sporen die, over lange tijd, zouden kunnen
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op