U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP).

Transcriptie

1 Informatie aangifte briefadres Beste heer/mevrouw, U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP). Wij verzoeken u om alle aangehechte pagina s volledig en naar waarheid in te vullen. Graag zouden wij kopie van uw legitimatiebewijs en een kopie van het legitimatiebewijs van de hoofdbewoner ontvangen. Er is een mogelijkheid dat u bepaalde gegevens dubbel moet invullen, wij vragen hiervoor uw medewerking. Op basis van het ingevulde formulier beoordelen de medewerkers van de afdeling Dienstverlening of u in aanmerking komt voor een briefadres. Als u in aanmerking komt voor een briefadres krijgt u hier bevestiging van. Mocht u echter niet in aanmerking komen voor het briefadres dan laten wij dit u ook weten. Het briefadres is in principe een half jaar geldig. Mocht het echter zo zijn dat de situatie niet gewijzigd is dan zullen wij deze periode met een half jaar verlengen. De gemeente Delfzijl is houdt periodiek een controle naar de status van het briefadres. Hiervoor zult u jaarlijks worden benaderd zodat wij kunnen verifiëren of u nog recht heeft op het briefadres. Ook hiervoor vragen wij uw medewerking. Mocht u nog vragen hebben, dan kunt u contact opnemen met de afdeling Klant Contact Centrum op het telefoonnummer

2 Referentienummer : A-nummer : BSN : Aangifteformulier briefadres Welkomstpakket N.V.T. Aangenomen door : Achternaam :. Datum binnenkomst: (in te vullen door de gemeente) Voorna(a)m(en) :. Geboortedatum en plaats :. BSN: Telefoonnummer (overdag) :. Oud adres Straatnaam + huisnummer : Postcode + Woonplaats :.Gemeente Blijven er personen achter op het oude adres? O ja O nee Nieuw adres (postbus niet toegestaan) Straatnaam +huisnummer : Postcode + woonplaats :... Bent u hoofdbewoner op het nieuwe adres? O ja O nee, dan achterkant ook invullen De volgende personen verhuizen mee naar dit adres: (beide partners moeten het aangifteformulier ondertekenen indien zij NIET gehuwd zijn) Geslachtsnaam, Voornaam, Geboortedatum, Geboorteplaats Datum verhuizing Datum aangifte : : Handtekening aangever: Handtekening van overige meerderjarige personen die meeverhuizen: (van alle personen die dit formulier ondertekenen dient een kopie van het legitimatiebewijs te worden overlegd/meegezonden)

3 Verklaring toestemming briefadres (in te vullen door hoofdbewoner) Ondergetekende, Naam: Voornamen: Geboren op: Telefoonnummer: Adres: Postcode en woonplaats: man/vrouw te: Verklaart er mee in te stemmen dat de hieronder vermelde persoon zijn/haar briefadres bij hem/haar vestigt. Naam: man/vrouw Voornamen: Geboren op: te: Ingangsdatum: LET OP: Met het tekenen van deze verklaring verklaart u: - dat degene die bij u briefadres verzoekt geen woonadres bij u heeft - degene die briefadres verzoekt elders geen woonadres heeft - het bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld - er mee bekend te zijn dat u verplicht bent er voor te zorgen dat de stukken, die bestemd zijn voor de persoon die op het briefadres wordt ingeschreven, die persoon bereiken - op verzoek van het gemeentebestuur, desverlangd in persoon, ter zake van het briefadres de inlichtingen te geven en de geschriften te overleggen die noodzakelijk zijn voor de bijhouding van de basisregistratie - het gemeentebestuur van Delfzijl zo spoedig mogelijk in te lichten als degene die bij u briefadres voert voor u niet meer bereikbaar is Het briefadres kan in beginsel alleen worden beëindigd doordat degene die briefadres voert hiervan aangifte doet bij de gemeente waarin het nieuwe adres gelegen is. Plaats: Datum: Handtekening: Let op: kopie legitimatiebewijs aanvrager en hoofdbewoner toevoegen!

4 BEOORDELINGSFORMULIER AANGIFTE VESTIGING BRIEFADRES Gegevens aanvrager briefadres Naam : Voornamen : Geboortedatum : Geboorteplaats : Geslacht : Telefoonnummer : Vraag 1 Heeft u een vaste woon- of verblijfplaats? (indien u in een instelling (o.a. verpleeghuis) verblijft dan antwoorden met nee ) Ja Mijn woonadres is: U komt niet in aanmerking voor een briefadres Nee Ga door naar vraag 2 Vraag 2 Op welk(e) adres(sen) verblijft u de komende periode (3-6 maanden) en hoe lang verblijft u daar? Vraag 3 Waarom wilt u een briefadres(graag een duidelijke exacte reden)? Vraag 4 Briefadres gegevens Op welk adres wenst u uw briefadres? Let op: u kunt niet ingeschreven worden op een postbus! Straat : Postcode : Plaats : Ingangsdatum briefadres : Naam hoofdbewoner : (Hoofdbewoner moet formulier verklaring toestemming briefadres tekenen) Vraag 5 Vertrekt u naar het buitenland? Ja, ik vertrek voor een periode van maanden/jaren 1 naar het buitenland; Nee, ik vertrek niet naar het buitenland. 1 Doorhalen wat niet van toepassing is

5 De aangifte is gedaan door: Voornaam + achternaam O betrokkene (voor zichzelf) : O echtgeno(o)te/partner : O vader/moeder : O voogd(es)/verzorger : O zoon/dochter : O curator : O schriftelijk gemachtigde : (bij schriftelijke machtiging machtiging bijvoegen) Ondertekening Ondergetekende verklaart: Dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld; Ermee bekend te zijn dat hij/zij bij onjuiste aangifte strafbaar is. Achternaam: Plaats: Voorletters: _ Datum: _ Handtekening: Let op: kopie legitimatiebewijs aanvrager en hoofdbewoner toevoegen!