acta GROENINGE CT-ENTEROGRAFIE ABDOMINAAL COMPARTIMENT SYNDROOM BORSTPLASTIE NA AMPUTATIE INTENSITEITS GEMODULEERDE RADIOTHERAPIE

Transcriptie

1 acta GROENINGE NR 10 - D E C E M B E R CT-ENTEROGRAFIE ABDOMINAAL COMPARTIMENT SYNDROOM BORSTPLASTIE NA AMPUTATIE INTENSITEITS GEMODULEERDE RADIOTHERAPIE TRIAGE OP DE SPOEDOPNAME MULTICOLOR FLOWCYTOMETRIE

2 WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT Nr 10 - DECEMBER 2008 acta GROENINGE INHOUD 03 VOORWOORD: IMPOSSIBLE IS NOTHING Jan Taveirne VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE NIEUWE TECHNIEKEN EN PROGRAMMA S 04 CT-ENTEROGRAFIE Opsporing en evaluatie van dundarmpathologie Bart Mortelé,Vincent Herpels 06 Abdominaal Compartiment Syndroom (ACS) Mathieu D Hondt DIT TIJDSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAAL PER JAAR EN WIL EEN OVERZICHT GEVEN VAN DE MEDISCHE, ZORGVERSTREKKENDE EN ORGANISATORISCHE ACTIVITEITEN BINNEN a z GROENINGE. REDACTIE Dhr. Ludwig Cornil ludwig.cornil@azgroeninge.be Dr. Kathleen Croes kathleen.croes@azgroeninge.be Dr. Marc Decupere marc.decupere@azgroeninge.be Dhr. Guido Demaiter guido.demaiter@azgroeninge.be Mevr. Veerle De Wispelaere veerle.dewispelaere@azgroeninge.be Dr. Vincent Herpels vincent.herpels@azgroeninge.be Dr. Johan Mattelaer johan.mattelaer@skynet.be Dr. Dirk Peeters dirk.peeters@azgroeninge.be Dr. Guy Putzeys guy.putzeys@azgroeninge.be Redactieadres Dr. Johan Mattelaer Albijn van den Abeelelaan Kortrijk T F johan.mattelaer@skynet.be 10 Oncoplastische borstchirurgie: van remodelling tot diep flap reconstructie Emmanuel Van Dorpe, Isabelle Nolens 12 De spoedopname begint bij de voordeur, niet na de wachtzaal Karel Decaluwé 15 IMRT: de nieuwe bestralingstechniek bij radiotherapie Sylvie Spiessens, Antoon Lambrecht 18 Multicolor Flowcytometrie Serge Vanderschueren GESCHIEDENIS VAN a z GROENINGE 19 De lange weg naar de fusie van de Kortrijkse ziekenhuizen Johan Mattelaer 23 NIEUWE ARTSEN BINNEN a z GROENINGE 23 RECENTE WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES 24 WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN EN KALENDER Uitgegeven in opdracht van het wetenschappelijk comité a z GROENINGE door uitgeverij Groeninghe Kortrijk groeninghe@belgacom.net isbn Dit tijdschrift is ook te raadplegen via Un résumé des articles en français est disponible sur simple demande

3 a z GROENINGE 3 IMPOSSIBLE IS NOTHING (1) Het heeft niet mogen zijn! De laatste jaren hadden we met overtuiging gepland dat mijn voorwoord voor nr 10 van Acta Groeninge het laatste zou zijn geïnspireerd en uitgegeven vanuit de bestaande locatie en dat nr 11 het eerste zou zijn verspreid vanuit het nieuwe a z Groeninge op Hoog Kortrijk. Alhoewel het strategisch belangrijk is om binnen de vooropgestelde termijn de nieuwe campus te betrekken en snel op één locatie te functioneren, mag dit uitstel geen rem zijn in het streven naar kwaliteit, veiligheid, vernieuwing en openheid in de zorgverlening. De doelstelling van ieder zorgproces is genezing of verbetering van de gezondheidstoestand (clinical outcome) gemeten op basis van subjectieve en objectieve wetenschappelijk verantwoorde gegevens en studies (evidence based medicine). Meten en evalueren kan enkel op voldoende en vergelijkbare aantallen. Schaalvergroting en algemeen toegepaste praktijkprocedures (guidelines) zijn onvermijdelijk en noodzakelijk maar moeten blijvend gestuurd worden vanuit een geïndividualiseerde klinische benadering op basis van een perfecte patiënt-arts relatie. Meten van kwaliteit, doelmatigheid en efficiëntie door het verzamelen en vergelijken van gegevens (benchmarking) kan, en moet, en zal verder toenemen. Uiterst belangrijk hierbij is het, om bij het bereiken van de begeerde gemiddelde performantie vooral het beoogde hogere kwaliteitsniveau niet uit het oog te verliezen. Voorwaar een grote opdracht! Impossible is nothing. DR. JAN TAVEIRNE hoofdgeneesheer ( 1 ) Impossible is nothing, internet meme 2006 Aleksey Vayner The New Asian Hemisphere 2008 Kishore Mahbubani ISBN Afscheid van dr. Jan Taveirne, pediater en hoofdgeneesheer Voor het laatst hebben we het voorrecht een voorwoord van dr. Jan Taveirne te mogen publiceren. Gedurende 10 nummers vergastte dr. Taveirne ons op zijn visie op de gezondheidszorg en op het ziekenhuis. Op 1 januari 2009 draagt hij de fakkel van hoofdgeneesheer over aan dr. Serge Vanderschueren en beëindigt hij zijn activiteiten als ziekenhuisarts. Vanaf de start van zijn carrière als kinderarts binnen de Sint-Niklaaskliniek toonde dr. Jan Taveirne een kenmerkende gedrevenheid waarmee hij samen met zijn collega s-pediaters de kinderafdeling van het ziekenhuis deed bloeien en groeien. Zijn streven naar perfectionisme en grenzeloze inzet koppelde hij aan een attente en warme houding tegenover patiëntjes en ouders, medewerkers en collega s. Zijn diplomatie en rustige maar vastberaden uitstraling waren ongetwijfeld de redenen die hem enkele jaren geleden, in de woelige tijden van de fusie van de Kortrijkse ziekenhuizen, tot ideale hoofdgeneesheer maakten. Hij overtuigde artsen van concurrerende ziekenhuizen ervan nieuwe teams te smeden en mee te evolueren in een nieuwe, uitdagende omgeving. Hierbij willen wij dr. Jan Taveirne nogmaals bedanken voor zijn niet te schatten bijdrage aan wat a z Groeninge vandaag geworden is. De redactie.

4 4 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE CT-ENTEROGRAFIE: OPSPORING EN EVALUATIE VAN DUNDARMPATHOLOGIE Het in beeld brengen van de dundarmen is altijd een uitdaging geweest. Omwille van hun ligging tussen de maag en het colonkader, die beide endoscopisch benaderd kunnen worden, zijn de meterslange dundarmen moeilijk bereikbaar. Zij vormen bovendien een belangrijk volume omwille van hun lengte en verloop en zijn constant in beweging zowel door intrinsieke peristaltieken als door ademhalingsbewegingen. Het ideale onderzoek zou het ganse dundarmvolume in beeld moeten brengen met gedetailleerde informatie over de wand en vooral dan de dundarmmucosa. Hiervoor is een goede dundarmdistentie noodzakelijk. Ook omliggende structuren, zoals het mesenterische vet, moeten zichtbaar zijn. Gedurende jaren is de dundarmtransit het standaard radiologisch onderzoek gebleken voor de beoordeling van de dundarmen, waarbij we de perorale inname van een belangrijke hoeveelheid barium onder fluoroscopische controle volgen in de verschillende dundarmsegmenten. Op die manier krijgen we een beeld van de ligging, expansie en beweeglijkheid van de dundarmen en van het aspect van de dundarmmucosa. Tevens hebben we een idee van de transittijd doorheen de dundarmen. Bij een meer invasief onderzoek, de enteroclysis, plaatst men onder fluoroscopisch zicht een nasogastrische sonde voorbij de hoek van Treitz, waarlangs men verdunde barium laat inlopen. Dit laatste onderzoek is uiteraard minder aangenaam voor de patiënt. Deze bariumonderzoeken kunnen enkel informatie verschaffen over wandpathologie al dan niet met intraluminele weerslag. De ontwikkeling van de multidetector-ct-techniek biedt ons de mogelijkheid op niet invasieve manier hoge resolutiebeelden vanuit verschillende invalshoeken te maken van het ganse abdomen tijdens een korte apnoe. Wanneer bovendien een goede vulling en tijdelijk stabiele distentie van de dundarmen bekomen wordt (= de CT-enterografie), kan men de dundarmwand beoordelen ook in relatie tot omgevende structuren en eventuele extraluminele afwijkingen in het licht stellen. Dit is met de endoscopie en de capsule-endoscopie niet mogelijk. TECHNIEK Bij het standaard CT-onderzoek van het abdomen wordt de gastro-intestinale tractus al dan niet gevuld met een positieve of dense orale contraststof, die het lumen van de darm denser (of witter) maakt ten opzichte van de omgeving. In tegenstelling daarmee wordt bij een CT-enterografie gebruik gemaakt van een neutrale orale contraststof, die de densiteit van water benadert. Het voordeel van een neutrale orale contraststof is dat het in de eerste plaats minder beeldartefacten veroorzaakt, meer bepaald op de multiplanaire 2D- en 3D-reconstructies. Daarnaast is de darmwand beter beoordeelbaar, wat belangrijk is bij inflammatoir darmlijden. Onder de neutrale orale contraststoffen kunnen we - naargelang hun samenstelling - verschillende soorten onderscheiden. Sommige bevatten water en verdunde methylcellulose. Deze hebben als nadeel dat het water snel geabsorbeerd wordt in de proximale dundarmen, wat een minder goede distentie van het lumen van het ileum met zich meebrengt waardoor dit ook minder goed te beoordelen is. De nieuwe generatie neutrale orale contrastmiddelen, die ook wij in onze dienst gebruiken, zijn gemaakt op basis van hetzij lactulose hetzij een bijzonder lage concentratie bariumsulfaat (0,1%) in combinatie met sorbitol. Dit laatste zorgt ervoor dat het toegevoegde water niet snel geresorbeerd wordt met een betere distentie van de volledige dundarmen tot en met het terminale ileum als gevolg. Aan patiënten die een CT-enterografie ondergaan wordt gevraagd om minstens 4 uur nuchter te zijn voor het onderzoek. Zij komen 45 minuten vroeger dan voorzien voor het CT-onderzoek en krijgen achtereenvolgens 3 bekers van elk 400 ml, dus in totaal 1200 ml neutrale contraststof te drinken volgens een vast schema: 400 ml op 45 minuten, 400 ml op 30 minuten en 400 ml op 15 minuten vóór het begin van het CT-onderzoek. Dit onderzoek gebeurt in een 16 detector CTtoestel met intraveneuze toediening van 120 ml joodhoudende contraststof aan 4ml / sec met opnamen in de arteriële (40 sec) en veneuze fase (70 sec). Er worden overlappende beelden van 3 mm snededikte gereconstrueerd in een axiaal en coronaal vlak. INDICATIES Dundarmpathologie is eerder zeldzaam. CT-enterografie is geïndiceerd bij elk vermoeden van dundarmpathologie. Er dient vooral gedacht aan inflammatoir darmlijden (ziekte van Crohn), obstructie (post-operatieve briden ), ischemie en tumorale pathologie (carcinoïd, gastrointestinale stromale tumoren, lymfomen ) (Fig. 1). Ook verwikkelingen na bariatrische chirurgie kunnen best in het licht gesteld worden met CTenterografie. Vroeger werd een standaard CT-onderzoek van het abdomen uitgevoerd bij patiënten verdacht van of met een reeds gekende ziekte van Crohn om extra-intestinale complicaties zoals fistels, abcessen en flegmonen op te sporen. CT-enterografie is heel goed in staat de door de actieve ziekte van Crohn aangetaste segmenten en tegelijkertijd eventuele complicaties in het licht te stellen (Fig. 2). CT-enterografische bevindingen zoals verdikte darmwand, murale hypercontrastcaptatie, murale stratificatie, reticulatie van de omgevende weke delen en accentuatie van de vasa recta wijzen op actieve inflammatie van deze darmsegmenten. Het klassieke spectrum van lineaire ulceraties, skip lesions, stricturen en prestenotische dilataties, dat we kennen van de dundarmtransit, vinden we uiteraard ook terug op de CT-enterografiebeelden. Vooral ook de visualisatie van extra-intestinale pathologie is een belangrijk voordeel van dit onderzoek. Zo kan het verloop van fistels heel goed worden aangetoond, zelfs indien ze geen duidelijk lumen meer vertonen. Localisatie en uitgebreidheid van abcessen en hun relatie tot de darmen alsook hun ligging ten opzichte van de huid voor eventuele punctie-aspiratie of drainage, worden in éénzelfde onderzoek zichtbaar. Alhoewel dundarmtumoren niet frequent zijn (minder dan 25% van alle gastro-intestinale tumoren), behoren ze tot de differentiaal diagnose van dundarmpathologie, omwille van hun aspecifieke symptomen zoals vage pijn, gastrointestinale bloeding, vermagering, anemie, anorexie,... Het aspecifieke karakter van deze symptomatologie veroorzaakt vaak een belangrijke vertraging in de diagnosestelling. CT-onderzoek in het algemeen en nu vooral de CT-enterografie heeft in recente studies bewezen in het merendeel van deze gevallen de tumor met zijn begeleidende abnormaliteiten te kunnen aantonen. De meest voorkomende maligne dundarmtumoren zijn in dalende volgorde van frequentie van optreden het adenocarcinoom, het carcinoïd, het lymfoma en de gastro-intestinale stromale tumor (GIST). Bij de niet-maligne dundarmtumoren weerhouden we vooral de hyperplastische poliepen. Alhoewel al deze tumoren bij CT-enterografie zichtbaar zijn als een focale intraluminele weke delenmassa, kan men soms een onderscheid maken.

5 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE 5 Een meer gesteelde, hoofdzakelijk excentrisch gelegen massa is suggestief voor een GIST terwijl een excentrische massa met begeleidende adenopathieën eerder suggestief is voor een lymfoom. Het carcinoïd is hypervasculair en komt dus voor als een hypercapterende massa aan de darmmucosa (Fig. 3). Ook de mesenteriale metastasen van een carcinoid tumor hebben een specifiek voorkomen met hun radiaire desmoplastische reactie die vaak inliggende verkalkingen bevat. Adenocarcinomen kunnen zich op verschillende manieren presenteren in een CT-enterografie en zijn meestal gelegen in de proximale dundarmen. Als laatste pluspunt van de CT-enterografie vermelden we nog de toevallige, extra-intestinale vondsten zoals een tumor van pancreas, lever of gynaecologische organen en zelfs een tumor in een longbasis (Fig. 4. Dit alles in éénzelfde onderzoek, waar vroeger meerdere onderzoeken tot hetzelfde besluit kwamen ( RX abdomen overzicht + RX dundarmtransit + RX thorax + echografie abdomen ). 2c 2d Bij de ziekte van Crohn wordt verwacht dat de CT-enterografie meer en meer de standaard dundarmtransit zal vervangen, zoals reeds het geval is in ons ziekenhuis, vooral bij het opsporen van die darmsegmenten, die door actieve inflammatie aangetast zijn. Daarnaast profileert de CT-enterografie zich door zijn hoge sensitiviteit, zijn goede tolerantie door de patiënt, zijn niet-invasieve karakter en de voorkeur voor dit cross-sectioneel onderzoek, als het onderzoek bij uitstek voor detectie van dundarmpathologie in het algemeen. BESLUIT De CT-enterografie is een waardevol hulpmiddel voor de vroegtijdige evaluatie van dundarmpathologie. Voldoende distentie van het dundarmlumen wordt bekomen door de orale toediening van een groot volume van een neutrale enterische contraststof voor de evaluatie van pathologie van de darmwand. Het niet-invasieve karakter en het vermijden van een nasogastrische intubatie maken van de CT-enterografie een nuttig en goed getolereerd onderzoek in deze setting. Dit type onderzoek wordt een eerstelijnsonderzoek bij patiënten met vermoeden van inflammatoir dundarmlijden omwille van de capaciteit om zeer accuraat de ernst en de uitgebreidheid van de ziekte van Crohn te bepalen. DR. BART MORTELÉ DR. VINCENT HERPELS DIENST MEDISCHE BEELDVORMING a z GROENINGE 3 1 2a 2b 4 Fig. 1: Coeliakie: CT-enterografie toont typische afwijkingen van dundarmdilatatie, separatie van de plooien, prominent voorkomen van de mucosa alsook hypercontrastcaptatie van bepaalde darmsegmenten. Fig. 2 (a en b): Ziekte van Crohn: CT-enterografie toont een duidelijke wandverdikking met mucosale hypercontrastcaptatie van het terminaal ileum wijzend op inflammatie. Fig. 2 (c): Ziekte van Crohn: Infiltratie van het omgevende mesenteriale vet en dilatatie van de vasa recta wijzen op acute opstoot van de ziekte. Fig. 2 (d): Ziekte van Crohn: De verhoudingen van een abces tot de geïnflammeerde lissen en de huid wordt bepaald op de axiale en coronale snedes. Fig. 3: Patiënt met vage buikpijnklachten: CT-enterografie toont een hypervasculaire tumor (groene pijlen) in de wand van een dundarmlis met aanliggend pathologisch opgezet lymfeklierpakket (gele pijlen). De diagnose van een carcinoid tumor van de dunne darm en zijn exacte lokalisatie kon aan de hand van deze opnames gesteld worden. Fig. 4: Toevallige vondst bij deze patiënt met atypische buiklast: grillig afgelijnde massa in segment 6 van de lever, suggestief voor metastase. BIBLIOGRAFIE 1. Bodily K. D., et al, Crohn Disaese: Mural Attenuation and Thickness at Contrast-enhanced CT Enterography Correlation with Endoscopic and Histologic Findings of Inflammation, Radiology, 2006, 238: Young B., Fletcher J. et al, Head-to-Head Comparison of Oral Contrast Agents for Crosssectional Enterography: Small Bowel Distention, Timing, and Side Effects, Journal of Computer Assisted Tomography, 2008, 32 (1): Patak M., Mortelé K., Ros P., Multidetector Row CT of the Small Bowel, Radiologic Clinics of North America, 2005, 43: Paulsen S., et al, CT Enterography as a Diagnostic Tool in Evaluating Small Bowel Disorders: Review of Clinical Experience with over 700 Cases, Radiographics, 2006, 26:

6 6 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE ABDOMINAAL COMPARTIMENT SYNDROOM (ACS) De afgelopen jaren werden in a z Groeninge verschillende patiënten succesvol behandeld met een open abdomen. Het betrof patiënten met ernstige intra-abdominale infectie, acute mesenteriële ischemie, necrotiserende infectie van de abdominale wand, damage control laparotomie en intra-abdominale hypertensie (IAH) met abdominaal compartiment syndroom (ACS). Dit zijn eveneens de indicaties die in de literatuur erkend zijn om een patiënt met een open abdomen te behandelen(1). Hoewel het uitvoeren van een laparotomie het leven van deze patiënten kan redden, is het de start van een vaak maandenlange intensieve multidisciplinaire behandeling waar intensivisten, chirurgen en verpleging zeer nauw samen dienen te werken. Vandaar dat ook twee bijscholingsavonden over het ACS werden georganiseerd voor de verpleging in juni In a z Groeninge werd bovendien een nieuwe techniek ontwikkeld om het open abdomen met infectie te behandelen (2,3). Daarnaast werd op de dienst abdominale heelkunde een techniek op punt gezet om één van de belangrijkste complicaties van het open abdomen te behandelen, namelijk dundarmfistulisatie (4). Beide technieken werden voorgesteld op nationale en internationale congressen. Het leek ons dan ook nuttig in dit nummer van Acta Groeninge dieper in te gaan op de minst gekende indicatie van open buikbehandeling, het abdominaal compartiment syndroom, een syndroom dat de laatste jaren meer en meer aandacht heeft gekregen in de literatuur. Men spreekt van IAH bij drukken boven de 12 mm Hg (11). Verder is er door de World Society of Abdominal Compartment Syndrome ook een gradatie van IAH gemaakt (11): IAH graad I : mm Hg IAH graad II : mm Hg IAH graad III : mm Hg IAH graad IV : >25 mm Hg Het ACS wordt gedefinieerd als een aangehouden buikdruk boven de 20 mm Hg geassocieerd met nieuw orgaanfalen. De mortaliteit hiervan ligt rond de 80%. De druk-geïnduceerde pathofysiologie is in feite te vergelijken met de Monroe/Kelly doctrine uit de neurochirurgie waarbij een toename van de intracraniële druk (ICP) resulteert in een verminderde cerebrale perfusiedruk (CPP): CPP= mean arterial pressure (MAP) ICP PATHOFYSIOLOGIE EN DEFINIËRING De buikholte is een gesloten ruimte deels omgeven door rigide structuren zoals het bekken, de ruggenwervels, en de ribben, en deels door flexibele weefsels zoals de spierige buikwand en het middenrif. De buikholte kan dus aanzien worden als een gesloten compartiment. De druk in de buikholte is in normale omstandigheden rond de 0 mm Hg (5). In bepaalde fysiologische omstandigheden zoals morbide obesitas of zwangerschap kan deze druk oplopen tot 10 à 15 mm Hg (6-9). De druk binnen het abdominaal compartiment kan in pathologische omstandigheden echter toenemen door accumulatie van bloed of vocht, door toenemend oedeem van de organen of door ruimte-innemende processen. Overdruk in de buik veroorzaakt verminderde weefseldoorbloeding en ischemie. Dit veroorzaakt direct en door een inflammatoire respons indirect multipel orgaanfalen (MOF). Meer specifiek zorgen verschillende scenario s zoals sepsis, trauma, pancreatitis en ischemie-reperfusie voor een ongereguleerde immuunrespons die leidt tot een systemisch inflammatoir repons syndroom (SIRS). Deze ongecontrolleerde inflammatoire respons zorgt samen met de vochtresuscitatie die deze patiënten vaak krijgen in de acute situatie, voor een capillair lek met accumulatie van interstitieel -en intra-abdominaal vocht (10). Deze vochtaccumulatie in de buikholte zorgt voor een geleidelijke toename in intra-abdominale druk (IAP) (figuur 1). Eens de druk een bepaalde drempel heeft overschreden zullen verschillende orgaansystemen eronder lijden zowel door rechtstreekse mechanische effecten van de overdruk als door de verder ontregelde immuunrespons te wijten aan de weefselischemie. Het eindresultaat is irreversiebel orgaanfalen. Figuur 1. Pathofysiologie van intra-abdominale hypertensie en abdominaal compartiment syndroom Trauma Hypovolemische shock Activatie orthosympatisch zenuwstelsel Hypoperfusie abdominale organen Intestinale hypoxia Celdood en gestoorde cellulaire membraanintegriteit Translocatie van bacterieën Inflammatie Toename capillaire permeabileit Oedeem Intra-abdominale overdruk Analoog werd een formule ontwikkeld betreffende de abdominale drukken: Abdominale perfusiedruk (APP)= MAP IAP Cheatham et al. toonden trouwens aan dat de APP een betere predictor is voor de outcome van de patiënt met IAH/ACS dan IAP op zich (12). Gebaseerd op de pathofysiologie is het tenslotte mogelijk om twee grote types van ACS te onderscheiden. Men spreekt van een primair ACS wanneer het ACS geassocieerd is met een letsel of ziekte binnen de abdominopelvische regio. Een secondair ACS is gekenmerkt doordat het ontstaat zonder een rechtstreeks intra-abdominaal letsel zoals bij sepsis, een massief capillair lek, majeure brandwonden of andere situaties die massieve vochtresuscitatie vereisen. EPIDEMIOLOGIE Vroeger werd gedacht dat ACS enkel voorkwam bij majeure traumata. Geleidelijk aan is men echter gaan inzien dat IAH en ACS vaker voorkwamen dan oorspronkelijk gedacht werd en dat beide fenomenen niet alleen voorkomen bij traumapatiënten maar eveneens in de internistische en chirurgische patiëntenpopulatie. Twee prospectieve multi-centre studies toonden aan dat IAH voorkomt in ongeveer 30-50% van de patiënten op intensieve zorgen en dat ACS zich ontwikkelt in 4-8% van deze patiënten (13,14). Eveneens werd aangetoond dat de ontwikkeling van ACS op intensieve zorgen een significante onafhankelijke risicofactor is voor verhoogde mortaliteit.

7 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE 7 WEERSLAG OP VERSCHILLENDE ORGAAN- SYSTEMEN Het abdominaal compartiment syndroom is uniek als compartiment syndroom omdat het quasi alle orgaansystemen van het lichaam beïnvloedt. Cardiovasculair Wanneer de druk in de buik oploopt wordt de vena cava inferior gecomprimeerd. Dit zorgt voor een vermindering in de preload met bijgevolg een verminderde cardiac output en verminderde bloeddruk. Eveneens zorgt de druk op de abdominale aorta voor een toegenomen vasculaire weerstand die zorgt voor een verdere reductie in cardiac output. De toename van de IAP zorgt voor een opwaartse beweging van het diafragma met verhoging van de intrathoracale druk. Daardoor wordt de cardiac output verder verminderd omdat enerzijds de veneuze retour naar het hart belemmerd wordt en anderzijds de pulmonaire vasculaire weerstand toeneemt. Een belangrijk effect van de verhoogde intrathoracale druk is eveneens dat de centraal veneuze druk artificieel gaat toenemen wat deze parameter onbetrouwbaar maakt voor vochtreanimaties. Fig. 2 / ACS bij patiënt die massief veel vocht kreeg toegediend omwille van hypovolemische shock door maagbloeding. Na drie dagen werd een verhoogde IAP vastgesteld. Op het tijdstip van de decompressieve laparotomie was door ischemie een necrose van het volledige colon opgetreden. Respiratoir Door toename van de IAP wordt het diafragma omhoog geduwd wat resulteert in een compressie van de basale longsegmenten. Dit veroorzaakt alveolaire collaps en leidt tot een verstoring in de ventilatie/perfusie verhouding in deze longgebieden, met als gevolg hypoxemie en hypercarbie. De toename in intrathoracale druk maakt bovendien de ventilatie van patiënten met IAH moeilijker. Om hypoventilatie en hypercarbie van deze patiënten te voorkomen dienen de beademingsdrukken bij dergelijke patiënten vaak fors verhoogd te worden. Soms worden bij toenemende IAH soms zo n hoge beademingsdrukken gehanteerd dat ventilator geïnduceerde longschade ontstaat. Metingen van luchtwegdruk worden uiteraard ook beïnvloed door verhoogde intra-thoracale drukken gezien een verhoogde IAP deels transdiafragmatisch worden doorgegeven. De effectieve luchtwegdruk bij patiënten met IAH dient bijgevolg ook te worden berekend door de helft van de IAP af te trekken van de luchtwegdruk gemeten op de ventilator (15). Gastrointestinaal en hepatobiliair Verhoging van de IAP vermindert de splanchnische bloedflow en leidt tot de vicieuze cirkel van toenemende ischemie van de intra-abdominale organen met oedeem wat op zich de IAP verder doet toenemen (figuur 2). Ischemie van de darmen zorgt eveneens voor bacteriële translocatie met een toenemende septische respons. In diermodellen werd aangetoond dat de hepatische bloedflow reeds vermindert bij relatief lage IAP stijgingen. De portale flow is eveneens gecompromitteerd, enerzijds door rechtstreekse compressie door toenemende IAP en anderzijds door verminderde cardiac output. Dit geeft uiteindelijk aanleiding tot leverfalen. Renaal (figuur 3a en 3b) Nierfalen in associatie met toenemende IAP is een fenomeen dat reeds meer dan 100 jaar Fig. 3a / Effect van decompressieve laparotomie (tijdstip aangeduid met pijl) op de nierfunctie bij een patiënt die ACS ontwikkelde na plaatsing van een aortobifemorale greffe owv een abdominaal aneurysma. Op het tijdstip van decompressie was de IAP 30 mm Hg. Fig. 3b. / Effect van decompressieve laparotomie (tijdstip aangeduid met pijl) op het urinedebiet bij een patiënt die ACS ontwikkelde na plaatsing van een aortobifemorale greffe owv een abdominaal aneurysma. Op het tijdstip van decompressie was er anurie en een IAP van 30 mm Hg. Na decompressie nam het urinedebiet opnieuw toe parallell met het herstel in nierfunctie (cfr. figuur 3a).

8 8 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE gekend is. Het heeft echter zeer lang geduurd vooraleer het effect van toenemende IAP op de nierfunctie is bestudeerd op grote reeksen patiënten. Het effect van toenemende IAP op de nieren is multifactorieel. Door de stress respons is er een toenemende secretie van anti-diuretisch hormoon. Er is een afgenomen antegrade flow naar de nieren door de verminderde cardiac output en een afgenomen efferente flow door compressie van de renale venes. Het eindresultaat is een verminderde renale perfusiegradiënt. Verder is er een directe compressie van de ureters door de toegenomen IAP. In figuur 3 wordt het effect van een decompressieve laparotomie op de nierfunctie aangetoond. Neurologisch: Er bestaat een relatie tussen de intracerebrale druk en de IAP (16). In een groep van trauma patiënten zag men dat de toegenomen intracerebrale druk en de perfusiedruk verbeterden na abdominale decompressie (17). Een verhoogde intra-thoracale druk bij patiënten met IAH veroorzaakt immers cerebrale pooling door verminderde cerebrale veneuze outflow. Abdominale wand - wondgenezing: Bij varkens werd aangetoond dat een toename van de IAP van 10 tot 40 mm Hg een vermindering in doorbloeding van de abdominale wand veroorzaakt tot zo n 20% van de normale bloedvoorziening (18). Dit resulteert in een slechte wondgenezing en een toenemend aantal abdominale wondcomplicaties. RISICOPATIËNTEN (tabel 1): Alle patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan en vooral traumapatiënten vormen een hoog risicogroep voor het ontwikkelen van IAH. Ook patiënten met ernstige capillaire lek fenomenen of patiënten die grote hoeveelheden intraveneus vocht kregen zoals patiënten met ernstige pancreatitis of ernstige brandwonden vormen een risicogroep. Zo is in één studie aangetoond dat bij patiënten met acute pancreatitis 78% van de patiënten IAH ontwikkelt (19). Vooral patiënten die supranormale hoeveelheden vocht ontvingen in het kader van een vochtresuscitatie zijn zeer vatbaar voor het ontwikkelen van een ACS (20,21). DIAGNOSTIEK Hoewel het ACS een erkende entiteit geworden is in de medische wereld, is actieve detectie jammer genoeg nog geen dagdagelijkse routine in vele centra. Hoewel zelfs in grote universitaire centra nog steeds metingen van de buikomtrek worden uitgevoerd, is reeds enige tijd aangetoond dat klinische onderzoek een zeer lage sensitiviteit heeft (40-60%) vooral in de vroege stadia (22). In patiënten met een uitgesproken ACS ziet men uiteraard wel een fors gespannen abdomen (figuur 4). Echter, de bedoeling moet zijn om dergelijke scenario s te voorkomen. De gouden standaard om IAP te meten is heden de meting via een blaascatheter. Het is een heel eenvoudige en goedkope techniek waarbij een Foleymanometer tussen de blaassonde en de urinezak wordt geplaatst (figuur 5). Belangrijk is echter dat men enkele basisprincipes respecteert om geen verkeerde metingen te verkrijgen. De patiënt dient bij de meting volledig plat te liggen, de abdominale spieren dienen volledig ontspannen te zijn en de meting dient te gebeuren in eind-expiratoire toestand. De nullijn is de midaxillaire lijn en niet het niveau van de symphysis pubis. Het primingvolume dat men bij de eerste meting instilleert in de blaas om een goed geleidende vloeistofkolom te krijgen tussen de de blaaswand en de transducer mag maximaal 25 ml NaCl 0.9% zijn. Dit omdat hogere hoeveelheden de blaasdruk doen toenemen en niet langer een weerspiegeling geven van de IAP (23). Hoe vaak men de blaasdruk dient te meten staat niet vast. Bij patiënten met IAH is het echter aan te raden meermaals per dag (om de 4 à 6 uur) de druk te meten en bij druk boven de 20 mm Hg met orgaanfalen over te gaan tot decompressieve laparotomie. Naast intermittente blaasdrukmetingen zijn er tegenwoordig ook methoden om continu de IAP te meten onder andere via de maagsonde. Fig. 5 / Meting van de IAP via de blaascatheter: de urine in de vertikaal gehouden manometercatheter keert terug naar de blaas wanneer de ventilatieklem geopend wordt. De nullijn van de catheter wordt gefixeerd thv de midaxillaire lijn en de IAP kan rechtstreeks worden afgelezen thv het niveau van de urine. Verdere info van de in a z Groeninge gebruikte Foleymanometer kan gevonden worden op BEHANDELING Medische behandelingsmogelijkheden Decompressie van de darm Grote hoeveelheden lucht en/of vocht binnenin holle buikorganen zoals maag en darmen kunnen de IAP doen stijgen. Ileus en darmobstructie geven daarenboven aanleiding tot uitzetting van de darm met oedeem van de darmwand en bijgevolg toename van de IAP. Dit zorgt voor een vicieuze cirkel van verminderde orgaanperfusie en bijgevolg nood aan vochtresuscitatie met steeds verdere toename van de IAP door alsmaar toenemend oedeem. Maatregelen gericht op het stimuleren van de darmmotiliteit zoals correctie van electrolytafwijkingen, het vermijden van medicatie die de darmmotiliteit afremt en toedienen van gastroprokinetica Fig. 4 / Patiënt die postoperatief een ACS ontwikkelde. Toen de patiënt op de operatietafel kwam was hij hemodynamisch instabiel en bijna niet meer te ventileren (nood aan extreem hoge beademingsdrukken). Tabel 1: Risicogroepen voor IAH/ACS Hoog risicogroepen voor IAH/ACS Majeure abdominale chirurgie Stomp/penetrerend abdominaal trauma Intra/retroperitoneale bloeding Massieve vocht resuscitatie Ernstige capilllaire lek syndromen - Sepsis - Pancreatitis - Brandwonden Leveraandoeningen met ernstige ascites Ileus en pseudo-obstructie

9 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE 9 (metoclopramide, erythromycine) of coloprokinetica (neostigmine) zijn dan ook zeker aan te raden. Endoscopisch geleide darmdecompressie kan ook zorgen voor een afname in IAP. Tot op heden zijn er echter geen prospectieve studies uitgevoerd die het voordeel van deze therapieën hebben aangetoond. Reductie van intra-abdominaal vocht en oedeem Toename van darmoedeem en intra-abdominale vochtcollecties kunnen IAH veroorzaken. Verschillende manieren om de hoeveelheid intraabdominaal vocht te reduceren werden daarom onderzocht. Niervervangende therapie wordt meer en meer gebruikt om de vochtbalans van het lichaam strikt te kunnen controleren en kan gebruikt worden na massieve vochtreanimaties om een negatieve vochtbalans te verkrijgen. Furosemide en humaan albumineoplossing worden eveneens gebruikt om een negatieve vochtbalans te verkrijgen. Hierbij krijgt men een herverdeling van het vocht dat zich in de extravasculaire ruimtes stapelt als gevolg van capillaire lekkage. Uiteraard is het interessanter om in eerste instantie de hoeveelheid toegediend vocht te beperken. Verschillende studies toonden aan dat bij kritisch zieke patiënten een restrictieve vochtbalans een positieve invloed heeft op de outcome (24,25). Vaak kunnen intra-abdominale collecties CTgrafisch of echografisch percutaan gedraineerd worden en dit kan al aanleiding geven tot een daling in IAP. Toename van de compliantie van de abdominale wand Maatregelen die erop gericht zijn om de compliantie van de abdominale caviteit te doen toenemen kunnen gebruikt worden om de intra-abdominale druk te doen dalen. Hoewel neuromusculaire blokkade de negatieve effecten van milde IAH kan verminderen is het onwaarschijnlijk dat dit een effectieve therapie is voor patiënten die al een ACS ontwikkelden (26). Decompressieve laparotomie Chirurgische abdominale decompressie door midline laparotomie wordt aanzien als de standaardbehandeling voor patiënten die een ACS ontwikkelen (figuur 6). Het is een levensreddende interventie wanneer de IAH van een patiënt niet meer onder controle te krijgen is door medische behandelingsmogelijkheden en wanneer er orgaanfalen aanwezig is (27-30). Uitstel van decompressie en het negeren van hoge IAP is geassocieerd met een significante toename in mortaliteit (29). Het is eveneens aangetoond dat het openlaten van het abdomen na chirurgie bij hoogrisicopatiënten op het ontwikkelen van een ACS (cfr supra) de incidentie van ACS aanzienlijk vermindert en de overlevingskansen van de patiënt hierbij verhogen (29). De grote moeilijkheid is echter de timing van de decompressie. Bovendien is er duidelijk een gebrek aan klare richtlijnen in de literatuur. De World Society for Abdominal Compartment Syndrome adviseert daarom dat chirurgische abdominale decompressie dient te gebeuren bij alle patiënten met een ACS refractair aan andere behandelingen. Ze adviseren eveneens om het abdomen open te laten bij elke patiënt die een laparotomie ondergaat indien verschillende risicofactoren aanwezig zijn voor het ontwikkelen van IAH/ACS Belangrijk is zich niet blind te staren op de waarde van de IAP alleen maar ook de APP te berekenen. Een APP boven de mm Hg bij patiënten met IAH/ACS wordt aangeraden. Bij lagere APP zijn de intra-abdominale organen in gevaar. Eenmaal de decompressieve laparotomie is uitgevoerd, dient het open abdomen met een tijdelijke protectieve dressing beschermd te worden, ook wel temporary abdominal closure of TAC genoemd. Verschillende TAC-technieken kunnen gebruikt worden. Enkele voorbeelden zijn de Bogota-Bag waarbij een opengeknipte infuuszak ingehecht wordt op de huidranden of op de fascia van de buikspieren of de VAC-pack techniek waarbij men gebruik maakt van compressen en steriele afdekfolie. In a z Groeninge wordt vooral gebruikt gemaakt van de abdominale VAC dressing (Kinetic Concepts, Inc, San Antonio, Tex) (figuur 7). CONCLUSIE ACS is een potentieel dodelijke aandoening veroorzaakt door elk event dat IAH veroorzaakt. ACS leidt tot ischemie van de intra-abdominale organen. De effecten van IAH reiken echter ver buiten het abdomen en IAH veroorzaakt uiteindelijk multi-orgaan falen indien niet tijdig ingegrepen wordt. De sleutel tot succes ligt dan ook in de tijdelijke detectie van IAH door middel van blaasdrukmetingen. Dringende decompressieve laparotomie kan de morbiditeit en mortaliteit van het ACS verminderen. Artsen uit haast alle medische disciplines en verpleegkundigen op intensieve zorgen spelen een cruciale rol in de vroege detectie van dit syndroom. DR. MATHIEU D HONDT DIENST ALGEMENE & ABDOMINALE CHIRURGIE CAMPUS SINT-NIKLAAS - a z GROENINGE Literatuur op aanvraag bij de auteur Fig. 6 / Decompressieve laparotomie. Op tijdstip van decompressie was de patiënt hemodynamisch instabiel en moeilijk te ventileren door verhoogde beademingsdrukken. Onmiddellijk na decompressie normaliseerde de beademingsdruk en stabiliseerde de patiënt. Fig. 7 / Patiënt met een open abdomen na decompressieve laparotomie waarbij gebruik werd gemaakt van de abdominale VAC dressing als TAC.

10 10 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE ONCOPLASTISCHE BORSTCHIRURGIE: Van remodelling tot DIEP flap reconstructie Chirurgie blijft, naast chemotherapie, hormonotherapie en radiotherapie, een essentiële pijler in de behandeling van borstkanker. Oncoplastische chirurgie behelst het opnieuw vorm geven aan de borst nadat het gezwel is verwijderd. Het kan gaan om herschikken van het bestaande borstweefsel na verwijderen van het gezwel (remodelling), herstel door middel van een flap wanneer niet voldoende borstweefsel aanwezig is, of volledige reconstructie na mastectomie. Ook het aanpassen van de andere, gezonde borst maakt deel uit van de oncoplastische chirurgie. Oncoplastische chirurgie streeft een optimale vorm van de borst na met minimale littekens. Een goede, multidisciplinaire planning is nodig om tot een optimale kankerbehandeling te komen met een goed esthetisch resultaat. verschoven worden door ondermijning. Soms is dit niet voldoende en moet een echte remodelling gebeuren met technieken gelijkaardig aan borstreductie-operaties. Dit is frequent het geval wanneer de tumor mediaal of caudaal is gelegen, of indien door huidretractie een huidresectie nodig is. Dikwijls is er na remodelling een heraanpassing van de hetero-laterale borst nodig. VOLUMEVERVANGINGSTECHNIEKEN ONCOPLASTISCHE TECHNIEKEN BIJ BORSTSPARENDE CHIRURGIE De meeste borstgezwellen kunnen borstsparend worden behandeld. Een brede tumorectomie laat echter dikwijls een misvorming van de borst na, die meestal pas merkbaar wordt na de radiotherapie. Omdat modelleren van een bestraalde borst moeilijk is en aanleiding kan geven tot complicaties, wordt de correctie best tijdens de eerste operatie uitgevoerd. Bij borstsparende chirurgie is het de bedoeling om het gezwel volledig te verwijderen met een marge gezond weefsel. Een brede resectie geeft minder kans op lokaal recidief, doch meer kans op postoperatieve misvorming. Door remodelleren of reconstrueren kan een bredere, veiligere resectie gebeuren zonder misvorming, of kan in sommige gevallen een mastectomie worden vermeden. De lokalisatie van de tumor is ook belangrijk. Een tumorresectie in de onderpool van de borst of mediaal geeft gemakkelijker aanleiding tot een minder gunstig esthetisch resultaat met een depressie, huidretractie, areolaverplaatsing en asymmetrie. Oncoplastische technieken gebruikt om deze misvormingen te vermijden, kunnen in twee categorieën worden ingedeeld: - volumeverplaatsingstechnieken: wanneer er voldoende borstweefsel is, wordt het herschikt om een goede vorm te bekomen (remodelling). - volumevervangingstechnieken: wanneer onvoldoende borstweefsel voorhanden is, wordt een flap ingebracht. REMODELLING OF VOLUMEVERPLAATSINGSTECHNIEKEN Na de tumorectomie wordt de holte gemarkeerd met radio-opaque clips, zodat de radiotherapeut weet waar hij de boost nabestraling moet geven. Indien nodig kan het borstweefsel lokaal Fig. 1 / Verwijderen van een mediaal gelegen gezwel met remodelling De verhouding tussen de grootte van het gezwel en het volume van de borst is kritiek. Bij een relatief kleine borst met een groot gezwel is na tumorectomie niet voldoende weefsel aanwezig om remodelling uit te voeren. Er moet weefsel ingebracht worden. Meestal gaat het om een latissimus dorsi flap of een transpositieflap van de thoraxwand. Fig. 2 / Verwijderen van een groot retroareolair gezwel, met bovenliggende huid en tepel, reconstructie met een latissimus dorsi flap.

11 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE 11 De latissimus dorsi flap kan met wisselende hoeveelheden huid, onderhuid en spier, volgens de nood, in het defect worden gebracht. De spier wordt zowel distaal en proximaal vrijgemaakt en op de thoraco-dorsale steel verplaatst. Een tepelreconstructie en tatoeage van tepel en tepelhof worden in een tweede tijd ambulant gerealiseerd. RECONSTRUCTIE BIJ MASTECTOMIE Mastectomie is onder andere aangewezen bij verspreid ductulair cacinoma in situ (DCIS), bij multifocale tumoren, bij residueel gezwel na tumorectomie. Wanneer een mastectomie noodzakelijk is, kan reconstructie ofwel onmiddellijk gebeuren, ofwel nadat alle adjuvante therapie achter de rug is. Voor de borstreconstructie zijn meerdere technieken beschikbaar. Er kan gewerkt worden met een borstimplantaat, al dan niet voorafgegaan door huidexpansie, of met eigen weefsel (autologe reconstructie), of een combinatie van beide. De keuze hangt af van verscheidene factoren: de nabehandeling (bestraling?), de kwaliteit van de huid, de beschikbaarheid van de donorplaats, de wensen van de patiënte. Fig. 3 / Borstreconstructie met expander en implant. A: preoperatief. B: expander ter plaatse en overvuld. C: resultaat na vervangen van de expander en tepelreconstructie. Overvulling met de expander wordt nagestreefd om een lichte ptosis te bekomen. RECONSTRUCTIE MET BORSTIMPLANTAAT Indien er voldoende huid aanwezig is, kan soms een implantaat worden geplaatst. Meestal echter dient eerst een huidexpansie te gebeuren, of moet huid ingebracht worden door middel van een flap. Radiotherapie is een tegenindicatie voor het gebruik van een implantaat, aangezien het aanleiding geeft tot kapselretractie met verharding van de gereconstrueerde borst. RECONSTRUCTIE DOOR FLAP Voor een autologe borstreconstructie wordt meestal weefsel van de buikwand gebruikt. De TRAM (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous) flap was hiervan het eerste voorbeeld. Hierbij worden huid en onderhuid van de infra-umbilicale streek naar de borst gebracht, gesteeld op de rectus spier. Een evolutie op die flap is de nu meer toegepaste DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator ) flap, waarbij de rectusspier gespaard wordt. De voedende vaten, perforanten van de epigastrische vaten, worden door de rectusspier gedisseceerd en microchirurgisch gehecht aan de mammaria interna vaten. Fig. 4 / Secundaire reconstructie met DIEP flap. Er is geen heterolaterale remodelling nodig. De littekens zijn nog recent en goed zichtbaar. Fig. 6 / Tepelreconstructie met een flap met drie lobben. Drie weken later kunnen tepel en tepelhof getatoeëerd worden.. A B Onmiddellijke reconstructie heeft het voordeel dat meer huid kan gespaard worden (huidsparende mastectomie), wat een beter esthetisch resultaat geeft met minder littekens. Fig. 5 / Onmiddellijke reconstructie met DIEP flap: huidsparende mastectomie: de eigen huid is behouden, er is minder littekenvorming.. TEPEL EN TEPELHOF De tepel en het tepelhof worden meestal in een tweede tijd gereconstrueerd, onder plaatselijke verdoving. De tepel wordt gemaakt uit een klaverbladvormig flapje, het tepelhof wordt getatoeëerd. DE HETEROLATERALE BORST Door remodelling of reconstructie van de borst is er dikwijls een asymmetrie. Dit is meestal het geval bij volumeverplaatsingstechnieken en bij reconstructie door implantaten. In dat geval wordt een correctie aan de heterolaterale zijde voorgesteld. Het kan gaan om een ptosecorrectie, een reductie of een augmentatie. BESLUIT De hedendaagse behandeling van borstkanker gebeurt in een multidisciplinaire context. Een goede behandeling vereist een coördinatie van alle betrokken specialismen. Het is immers noodzakelijk om tijdig de juiste beslissingen te nemen voor een optimale behandeling. De patiënt dient geïnformeerd te worden over alle bestaande opties. De oncoplas tische chirurgie draagt bij tot een efficiënte behandeling met een optimaal esthetisch resultaat. C DR. EMMANUEL VAN DORPE, DR. ISABELLE NOLENS DIENST PLASTISCHE CHIRURGIE a z GROENINGE

12 12 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE DE SPOEDOPNAME BEGINT BIJ DE VOORDEUR, NIET NA DE WACHTZAAL Net als alle spoedopnames heeft de spoedopname van a z Groeninge te kampen met een steeds groeiende werkdruk. Iedereen die op een spoedopname werkt, weet dat er een steeds hogere stijging is van het aantal patiënten dat op een spoedopname wordt opgenomen. Steeds meer zelfverwijzers komen zich op de spoedopname aanmelden. Patiënten hebben niet steeds de reflex om eerst bij hun huisarts aan te kloppen, hoewel die in vele gevallen de patiënt perfect kan helpen met zijn probleem. Voor de spoedopname van a z Groeninge betekent dit voor het patiëntenaantal een stijging met 25% ten opzichte van het fusiejaar Concreet verzorgt de dienst spoedopname ± patiënten per jaar. Dat betekent een gemiddelde van 103 patiënten per dag. Bij de fusie in 2003 was er sprake van een drukke dag, wanneer er zich 70 patiënten op 24 uur bij de dienst kwamen aanbieden. Nu, vier jaar later, spreekt het voor zich dat noch de aangepaste infrastructuur, noch de toen gehanteerde werkorganisatie volstonden om het hoofd te bieden aan de enorme patiëntenstroom die zich op de nieuwe spoedopname aanbiedt. Patiënten moesten vaak lang wachten vooraleer een verpleegkundige beschikbaar was. Ze werden naar de wachtzaal verwezen zonder dat ze hun verhaal konden doen. Dit alles leidde tot veel verbale en fysieke agressie. In bepaalde gevallen werden patiënten met ernstige pathologie ten onrechte naar de wachtzaal verwezen. In het kwaliteitsproject Triage op de spoedopname van a z Groeninge werd in eerste instantie nagegaan wat er in de literatuur te vinden is over triage in de spoedopname. Figuur 1: Triageprotocol a z Groeninge Cat. 1 Levensbedreigende Medische en V PK bewaking Cat. 2 Hoog-risico patiënt V PK bewaking Cat. 3 Niet-risico patiënt Cat. 4 Niet hospitalisatie < 24 uur Cat. 5 Niet hospitalisatie > 24 uur Ja Ja Ja Ja Ja Vervolgens wordt de theorie aan de werking in a z Groeninge getoetst. Het hoofddoel van de spoedopname is de opvang van patiënten met een (acute) zorgvraag. Patiënten met een Polsloos, apnee, geïnturbeerd, Hemodynamisch, onstabiel, stridor, insult, GCS<7 Resp. insuff. Spo2<90% Nee Spo2<92% ongecontroleerde bloeding, kind met koorts, GCS<12 gestoorde vitale parameters ernistige pijn Nee Matige pijn, hospitalisatie noodzakelijk, koorts, braken Nee Geen hospitalisatie noodzakelijk acute zorgvraag vormen de kleine minderheid op de dienst. Het grootste deel van de patiënten die op de spoedopname worden behandeld, hebben een minder acute zorgvraag. Hoe kan de eerste opvang van de patiënten worden verbeterd? Hoe kan sneller en evidence-based een onderscheid worden gemaakt tussen mensen met acute medische noden en niet-acute patiënten? Hoe kan ervoor gezorgd worden dat de patiënten met de zwaarste pathologie in de best uitgeruste behandelkamer terecht komen? Hoe kan de werklast optimaal worden verdeeld onder de verpleegkundigen? Samenvattend moet men zich de vraag stellen: Hoe krijg ik binnen een medisch aanvaardbare tijd, de juiste patiënt in de juiste behandelkamer met de juiste middelen en de juiste mensen rondom hem? Het project Triage op de spoedopname van a z Groeninge geeft op al deze vragen een antwoord. Dit antwoord moest daarenboven evidence-based, juridisch aanvaardbaar en toepasbaar zijn binnen het team in a z Groeninge. Bij het formuleren van de antwoorden mochten de basisdoelstellingen niet uit het oog worden verloren, namelijk: Het verhogen van de patiëntentevredenheid samen met een verbetering van de werknemerstevredenheid. WAT IS TRIAGE? Zonder het zelf te beseffen worden alle patiënten die zich op een spoedopname aanmelden, getriëerd. Dit gebeurt in veel ziekenhuizen echter meestal niet op basis van een systeem, maar meer op basis van intuïtie en routine. - Men houdt rekening met levensbedreigende storingen. - Men houdt rekening met niet-patiëntgebonden factoren, zoals drukte op de afdeling, hoeveel personeel en ruimte beschikbaar is. - Patiënten worden meestal in niet nader om - schreven categorieën onderverdeeld. De eerste opvang van de patiënt is hierdoor afhankelijk van de kennis, kunde en ervaring van de dienstdoende verpleegkundige(n). Men maakt vaak geen gebruik van een gestructureerd systeem, waardoor patiënten met een urgente pathologie onterecht in de wachtzaal kunnen terecht komen. We mogen er van uit gaan dat nu al overal door verpleegkundigen aan triage wordt gedaan. Gezien de organisatorische en wettelijke grenzen is het logisch een triagesysteem uit te kiezen dat bij het verpleegkundig pakket aansluit.

13 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE 13 Wereldwijd kunnen we vier triagesystemen onderscheiden. Van deze vier zijn er lokaal heel wat verschillende varianten. Uit de literatuurstudie bleek vooral het ESI en MTS binnen a z Groeninge bruikbaar. Vergelijking tussen de vier triagemodellen. De urgentie van de patiënt en niet de managementaspecten zijn het hoofddoel. Het gaat om symptomen en niet om medische diagnoses ESI ATS CTAS MTS +/ /- - + Het model is valide en betrouwbaar ESI: Emergency Severity Index; ATS: Australian Triage Scale; CTAS: Canadian Triage and Acuity Scale; MTS: Manchester Triage System Binnen alle triagemodellen speelt de triageverpleegkundige een centrale rol. Ook de wetgever is de noodzaak van triage gaan inzien. Zo verscheen op 18 juni 2007 een aanpassing betreffende de verpleegkundige handelingen, waardoor Onthaal, evaluatie, triage en oriëntatie van de patiënten een B1-handeling werd voor verpleegkundigen die houder zijn van de bijzondere beroepstitel in de intensieve zorgen en spoedgevallenzorg. Onder een B1-handeling verstaan we een verstrekking waarvoor geen voorschrift van een arts nodig is. Triage is veel meer dan elke patiënt een volgnummer toekennen. Stellen dat de triageverpleegkundige enkel de ernst van de pathologie bepaalt, zou verkeerd zijn. Het takenpakket van de triageverpleegkundige is veel uitgebreider en vraagt veel inzicht en ervaring. Hij/zij moet het hoofd koel kunnen houden en over een gezonde dosis organisatorisch talent beschikken. Binnen het takenpakket van de triageverpleegkundige vinden we: klasseren naar ernst, toekennen van een behandelkamer en verantwoordelijke verpleegkundige, het toedienen van EHBO-zorg, pijnherkenning en -behandeling, het informeren van patiënt, familie, artsen en (zorg)coördinatie op de dienst. HET UITGEWERKTE TRIAGESYSTEEM VAN a z GROENINGE Om het triageproject uit te werken, gingen we uit van Together we care, de visie slogan van de afdeling. We wilden tot een professioneel, multidisciplinair triagesysteem komen, waarin de patiënt centraal staat. Na een lange voorbereidingsfase, verschillende vergaderingen tussen de hoofdverpleegkundige Geert Gunst, het medisch diensthoofd dr. Philippe Struyve en projectleider Karel Decaluwé, werden 11 smart-doelstellingen bepaald. Zes doelstellingen kregen extra aandacht, waarbij de auteur met bijkomende ondersteuning van zorgcoördinator Magda Coture standaarddocumenten opstelde. Als eerste stelden we een functieprofiel op. Om te beantwoorden aan het profiel van de triageverpleegkundige dient men o.m. minimum 1 jaar werkervaring te hebben op de spoedopname in a z Groeninge, houder te zijn van een bijzondere beroepstitel in intensieve zorgen en spoedgevallenzorg en daarenboven een interne opleiding gevolgd te hebben. Naast een functieprofiel stelden we ook een functiebeschrijving op. Op die manier is het voor de verpleegkundigen heel duidelijk, wat er van hen wordt verwacht. Zo spreekt het voor zich dat in een patiëntvriendelijk ziekenhuis, de triageverpleegkundige patiënten in en uit de wagen helpt, wanneer zij de garage van de spoedopname binnen rijden. Het triage- en pijnprotocol moest eenvoudig en snel hanteerbaar zijn. Voor het triageprotocol opteerden we voor één stroomschema met de parameters van het ESI en de kleurcodes van het MTS. Het pijnprotocol is opgesplitst in een protocol voor kinderen en volwassenen. Om een objectieve pijnscore te verkrijgen, beslisten we om de pijnladder te gebruiken. Deze neemt niet enkel de subjectieve gewaarwording van de patiënt in rekening, maar ook de objectieve observaties van de verpleegkundige. Voor het bepalen van de pijnscore bij kinderen maken we gebruik van een Visueel Analoge Score. Door het pijnprotocol in het triagesysteem van a z Groeninge te integreren bekomen we een 100%-pijnscreening van alle patiënten die zich op de dienst aanmelden. Figuur 3: Visueel analoge score Om tegemoet te komen aan het probleem van privacy bij de triage onderzochten we hoe we de bestaande infrastructuur konden aanpassen om de privacy te verhogen. We opteerden ervoor om schermen aan te brengen om op die manier de triageruimte op te delen in triagezones. Wachttijden op spoedopname zijn altijd een bron van ergernis bij de steeds mondigere patiënt. Om de patiënt te informeren over wachttijden en waarom hij soms langer moet wachten dan een patiënt die na hem op de afdeling is aangekomen, ontwierpen we een affiche die we uithingen op alle plaatsen op de dienst waar patiënten moeten wachten. Figuur 2: Pijnladder Figuur 4: Triageruimte a z Groeninge Licht stekende pijn Geen pijn Matig veel pijn Ondraaglijk, ergste pijn ooit gehad Ernstige pijn Oncontroleerbaar Belemmert alle dagelijkse activiteiten Veroorzaakt beperkingen, belemmert activiteiten Weinig klachten, kan bijna lalles doen Normale activiteiten

14 14 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE VERBETERING VOOR a z GROENINGE Binnen de spoedopname organisatie staat de patiënt centraal en dit triageproject leverde voor de patiënt letterlijk een voelbaar verschil op. Naast de zekerheid dat hij naar urgentie op objectieve en wetenschappelijk verantwoorde basis gescreend wordt, kan de patiënt zeker zijn van een professioneel pijnbeleid. Als gevolg kunnen we vaststellen dat het gebruik van geprotocolleerde pijnstillers met 37% is gestegen. Het protocol bepaalt daarenboven dat de pijnstilling binnen de 10 minuten dient te worden toegediend, waardoor we ook tot een snellere en efficiëntere pijnbehandeling komen. De informatieaffiches die we uithingen op alle plaatsen waar patiënten op de dienst moeten wachten, geven duidelijke informatie en reduceren de ergernis bij de patiënt. Fig. 5 / Patiënteninformatie Fig. 6 / Innovation Award 2007 Fig. 7 / Bachelor afstudeerprijs 2007 Het opstellen van een eigen triageprotocol samen met het medisch departement zorgt ervoor dat ook de artsen zich met het triagesysteem kunnen akkoord stellen. Een duidelijk triagebord verzekert dat artsen steeds weten waar ze hun patiënt kunnen vinden en welke verpleegkundige voor deze patiënt verantwoordelijk is. De verpleegkundigen kregen een duidelijk en éénvoudig triageschema waardoor ze snel en correct de urgentiecode kunnen toekennen. Op zes maanden tijd zijn er al verschillende patiënten opgenomen geweest, die, wanneer ze zich op de dienst spoedopname zouden hebben aangemeld vóór de introductie van het triageprotocol, ten onrechte in de wachtzaal zouden zijn geplaatst. Het pijnprotocol bezorgt de verpleegkundigen een hogere graad van zelfstandigheid. Op het bestaande triagebord voegden we een nieuwe rubriek triagecode toe. De triageverpleegkundige gebruikt deze code om tot een evenwichtige werkdrukverdeling te komen. De opleiding voor de medewerkers van de spoedopname gaf voldoende duidelijkheid en informatie om het triagesysteem correct te gebruiken. Deze opleiding werd als verplicht item aan de inscholing voor nieuwe medewerkers toegevoegd. De administratieve medewerkers op spoedopname ondervonden vooral moeilijkheden omdat zij steeds onzorgvuldig of onvolledig ingevulde inschrijvingsformulieren kregen aangeboden. Door in de functiebeschrijving en tijdens de opleiding duidelijk te stellen wat en hoe het inschrijvingsformulier moet worden ingevuld, is ook dit probleem voor een groot stuk weggewerkt. Een eenduidige urgentiecodering en goede hantering van het pijnprotocol maakt het mogelijk correcte statistieken op te stellen. Dit is van belang voor het verdere beleid en organisatie van de dienst en kan als werkinstrument voor leidinggevenden en directie dienen. EXTERNE ERKENNING Het project triage op spoedopname van a z Groeninge leverde naast een onmiddellijk voelbare kwaliteitsverbetering ook twee prijzen op. De dienst sleepte de Innovation Award 2007 binnen. Dit is een prijs die door het Innovatiecentrum West-Vlaanderen en het Ondernemerscentrum Kortrijk wordt uitgereikt aan projecten en bedrijven die zich inzetten voor vernieuwing. Daarnaast mocht Karel Decaluwé ook de Bachelor Afstudeerprijs in ontvangst nemen. Deze prijs bekroont eindwerken die de meerwaarde van Bachelors in het werkveld onderstrepen. Naast deze prijzen kon het ziekenhuis rekenen op interesse van WTV-Focus die een reportage van het triagesysteem op de spoedopname uitzond op 04/12/2007. Heel wat Vlaamse ziekenhuizen tonen interesse in dit triagesysteem. Vertegenwoordigers van verschillende spoedopnames kwamen al op bezoek om de nieuwe organisatie te komen bekijken. Het AZ Sint-Jan in Brugge stuurde zelfs al een aantal verpleegkundigen om samen te werken met de triageverpleegkundige van a z Groeninge.

15 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE 15 BESLUIT Met het triageproject speelt a z Groeninge in op een nieuwe trend binnen de spoedgevallenzorg. Daarenboven is het ziekenhuis trendsetter en gingen we binnen de bestaande structuur op een creatieve manier actief op zoek naar een vernieuwende oplossing. Het vroegere werk - systeem werd herbekeken, vernieuwd en efficiënter gemaakt met een voelbare kwaliteitsverbetering tot gevolg. Het triageproject kwam er door en voor het verpleegkundig spoedopnameteam van a z Groeninge. De daad bij het woord stellen kan a z Groeninge als patiëntvriendelijk ziekenhuis enkel ten goede komen en heeft zijn positieve invloed op het spoedopnameteam niet gemist. Dit multidisciplinair team staat 24 uur op 24, 7 dagen op 7 klaar om iedereen die zich op de dienst aanmeldt, een professionele en kwalitatief hoogstaande zorg te garanderen. KAREL DECALUWÉ VERPLEEGKUNDIGE SPOEDOPNAME a z GROENINGE Voor meer informatie of een kopie van de verhandeling in pdf formaat: karel.decaluwe@azgroeninge.be IMRT: DE NIEUWE BESTRALINGSTECHNIEK BIJ RADIOTHERAPIE! Radiotherapie wordt gebruikt als behandeling bij kwaadaardige ziekten. De radiotherapie boekte de laatste decennia op technisch vlak heel wat vooruitgang. Dat resulteert in kwaliteitsverbetering met minder toxiciteit en meer curatieve kans. Dankzij de vooruitgang van de moderne digitale beeldvormingstechnieken (CT- NMR-PET), kunnen het te bestralen doelvolume enerzijds en de te vermijden risicoorganen anderzijds, beter omlijnd worden. Met deze nauwkeurige aflijning stelt zich ook de vraag naar een dosisverdeling die het doelvolume nauw omsluit en gezond weefsel zoveel mogelijk spaart. De verdere ontwikkeling van krachtige, specifieke software ter berekening van deze dosisverdelingen speelt dus eveneens een heel belangrijke rol in de evolutie van de radiotherapie. De techniek waarbij de vorm van de dosisverdeling aangepast is aan de vorm van het doelvolume, wordt conformele radiotherapie genoemd. Tegenwoordig gebeuren alle bestralingen geïndividualiseerd (conformeel), op basis van doelvolumes ingetekend op de CT-scan. REFERENTIES Richtlijn triage op de Spoedeisende Hulp, Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, 2005, Boxtel, 116 pp. Decaluwé K., De spoedopname begint bij de voordeur, niet na de wachtzaal, niet-gepubliceerde eindverhandeling tot het bekomen van het diploma Professionele Bachelor in het zorgmanagement, KATHO HIVV, Kortrijk, Een meer geavanceerde vorm van conformele radiotherapie is IntensiteitsgeModuleerde RadioThrapie (IMRT). IMRT heeft de mogelijkheid om de intensiteit binnen een stralingsbundel te variëren door de stralingsopening continu van vorm te veranderen. Op deze manier wordt een dosisverdeling verkregen die nauwkeurig op de vorm en afmetingen van het doelvolume toegesneden is. Zo kan de dosis in het doelvolume opgedreven worden met als doel een betere tumorcontrole (dosisescalatie) en worden kritische organen en aangrenzend gezond weefsel (myelum, chiasma, blaas, rectum, enz.) beter gespaard. Met andere woorden, IMRT kan beschouwd worden als het potlood in de hand van de radiotherapeuten om de dosisverdeling zo nauwkeurig mogelijk in te tekenen. VOORKEURSINDICATIES VOOR IMRT In principe kunnen alle tumorlocaties in aanmerking komen voor de IMRT-techniek. Daarom bieden ze nog geen bijkomend voordeel ten opzichte van de conventionele conformele techniek, gezien de relatief beperkte dosis en/of de afwezigheid van dosisbeperkende omgevende kritische organen. Twee deelgebieden in de radiotherapie zijn uitermate geschikt voor het gebruik van IMRT: Hoofd-Halstumoren en Prostaatcarcinomen. a) Hoofd-Hals tumoren Bij dergelijke tumoren is het aangewezen om de primaire tumor alsook de drainerende klierstreken te behandelen. Daarbij is een limiterende factor de dosis op het myelum en de speekselklier(en). IMRT maakt het mogelijk voldoende dosis te geven op de doelvolumes en tegelijkertijd het myelum en de speekselklier(en) te sparen. b) Prostaatcarcinomen Meerdere internationale studies hebben aangetoond dat verhoging van de bestralingsdosis ter hoogte van de prostaat (dosisescalatie) een betere biochemische (PSA) controle kan bekomen. Tolerantie van blaas en rectum zijn hierbij limiterende factoren. IMRT maakt het mogelijk de dosis ter hoogte van de prostaat op te drijven zonder daarbij de dosis op blaas en rectum excessief te verhogen. VEREISTEN BIJ DE PATIËNT Niet elke patiënt is geschikt om een IMRTbehandeling te ondergaan. De patiënt moet aan twee voorwaarden voldoen om in aanmerking te komen voor een IMRT-behandeling. a) Goede algemene conditie Een IMRT-behandeling neemt ongeveer 20 minuten in beslag, door het gebruik van een groter aantal bestralingsvelden en een opgedreven controle van de positionering van de patiënt. De patiënt moet in staat zijn om tijdens de hele bestraling in dezelfde houding te blijven liggen, wat discipline vraagt. b) Therapietrouw Deze voorwaarde verwijst vooral naar bestraling van prostaatcarcinomen. Gedurende de hele behandeling moet de patiënt een strikt dieet en een vaste drinkprocedure volgen vóór de bestraling. Zo is er dagelijks een zo goed als identieke darm- en blaasvulling, want beide hebben een invloed op de positionering van de prostaat.

16 16 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE PROCEDURE IMRT-BEHANDELING a) Voorbereiding Simulatie van bestralingshouding op simulator - Bij een radiotherapiebehandeling wordt de patiënt gepositioneerd op de bestralingstafel. Het bestralingstoestel kan 360 draaien rond de patiënt zodat vanuit verschillende hoeken straling afgegeven kan worden. - De houding van de patiënt moet dagelijks gereproduceerd worden zodat de behandeling steeds op dezelfde manier gebeurt. Bij hoofd-en halsbestraling wordt een individueel masker gevormd dat gefixeerd wordt op de bestralingstafel. Bij prostaatbestraling wordt gebruik gemaakt van positioneringsstukken die gefixeerd worden op tafel. - Op de simulator wordt een punt bepaald in de patiënt. Dit is meestal het centrum van de tumor waarrond alle berekeningen en bestralingsvelden zullen gebeuren. Dit wordt het isocentrum genoemd. Het isocentrum projecteert zich in drie richtingen, dit wordt dan op de huid (of het masker) aangeduid. CT-scan in bestralingshouding Daarna gaat de patiënt naar de CT-scanner waar hij op identieke wijze als op de simulator gepositioneerd wordt. Het isocentrum wordt met behulp van loodbolletjes op de huid gemarkeerd zodat dit steeds zichtbaar is op de CT-scan. De patiënt wordt gescand naar boven en onder ten opzichte van het isocentrum. De CT-coupes worden dan onmiddellijk elektronisch doorgestuurd naar het planningssysteem op de afdeling radiotherapie. Planning van IMRT-behandeling - Intekenen van doelvolume en kritische organen De radiotherapeuten tekenen op de CT-scan heel nauwkeurig het doelvolume (tumor, klieren ) en de kritische organen (myelum, parotis, blaas, rectum, oogzenuw, ) in. Doorsturen van de planningsparameters naar het bestralingstoestel Alle technische parameters worden vanuit het planningssysteem doorgestuurd naar het stuurprogramma van het bestralingstoestel. De fysici verifiëren of alle bestralingsparameters correct in het stuurprogramma zitten. b) Kwaliteitscontrole van de behandeling Om zeker te zijn dat de intensiteitsmodulatie van de planning effectief uitgevoerd kan worden door het bestralingstoestel wordt iedere IMRT-behandeling van elke patiënt volledig uitgemeten en geanalyseerd. Dit alles gebeurt vóór de patiënt start met zijn behandeling. Het is een extra controle naast de dagelijkse en wekelijkse dosimetrische controle van de bestralingstoestellen. c) Eigenlijke IMRT- bestraling Gewoonlijk neemt een curatieve bestralingsreeks een 7-tal weken in beslag, 5 dagen per week. MRT bij Prostaatcarcinomen In a z Groeninge wordt steeds gebruik gemaakt van 7 stralingsbundels. Op die manier wordt de stralingsbelasting op blaas en rectum beperkt bij dosisescalatie (figuur 1). De toxiciteit van deze organen is heel volume-afhankelijk, vandaar het grote belang van het volgen van een strikte dieet- en drinkprocedure (zie III b). IMRT bij Hoofd- en Halstumoren Bij dergelijke behandelingen wordt eveneens meestal gebruik gemaakt van 7 stralingsbundels (figuur 2). - Sparen van parotis en myelum Zoals reeds aangegeven is de dosis op het myelum bij een hoofd- en halsbestraling een belangrijke limiterende factor. Dankzij IMRT kan de dosis op het myelum drastisch verlaagd worden tot 2/3 van de totale toe te dienen dosis. Een tweede limiterende factor bij dergelijke bestraling is de uiterst onaangename bijwerking: xerostomie (drogemondsyndroom). Dit met een uiterst nadelig effect op de levenskwaliteit. Bij IMRT kunnen één of beide parotisklieren gespaard worden in meerdere indicaties, wat met conventionele radiotherapie niet altijd mogelijk is. - Sinustumoren Het grootste probleem bij deze vorm van kanker is dat de tumor heel dicht bij vele risicoorganen gelegen is. Zo hebben de oogbol, de ooglens, de retina, de oogzenuw, het chiasma en de hersenstam hun beperkingen. Dit vormt een heel complexe, secure behandeling. Met IMRT kan een aanvaardbare homogene dosisverdeling verkregen worden, wat met conformele radiotherapie onmogelijk is. Deze planning ziet er dan ook heel wat complexer uit dan bij prostaat- en andere hoofd-halsbestralingen. Hierbij worden twee laterale velden en vijf supiene velden gebruikt. Dankzij de enorme kracht van het toestel en het programma kan door sterke intensiteitsmodulatie het doelvolume goed bestraald worden én worden de voorgenoemde risico-organen gespaard (figuur 2). GEVAREN Om ervoor te zorgen dat de IMRT-techniek effectief toegepast kan worden, is een nauwkeurige aflijning van het doelvolume alsook de dosislevering zelf van essentieel belang. Onjuiste aflijning van het doelvolume kan aanleiding geven tot een grote over- of onderschatting van het te bestralen weefsel. Dit betekent in het eerste geval een overdosering voor het gezonde omliggende weefsel. In het tweede geval zou dit tot een onderdosering van de tumor leiden. In beide situaties zou het grote voordeel van IMRT volledig teniet gedaan worden. Voor de radiotherapeuten vergt het extra aandacht om de structuren op CT en MR beelden zo secuur mogelijk in te tekenen. Een goede dosislevering betekent voor de fysici - Berekening dosisverdeling De fysici maken gebruik van een krachtig software-programma om de dosisverdeling te berekenen. Dit programma wordt op die manier gestuurd zodat er een goed evenwicht is tussen de coverage van het doelvolume (idealiter 100% van de dosis aan het doelvolume) en het sparen van de kritische organen. Om dit te verkrijgen wordt bij IMRT gebruik gemaakt van 7 tot 9 bundels vanuit verschillende bestralingshoeken. Dosis-Volume Histogrammen (DVH) laten toe te beoordelen of enerzijds het doelvolume voldoende gecoverd is en anderzijds de tolerantiegrens van de omgevende kritische structuren niet overschreden is. Uiteindelijk selecteren de radiotherapeut en de fysicus de planning met de meest gunstige verhouding. Fig. 1 / C.1: De dosisverdeling op een CT-coupe bij een prostaatbestraling met behulp van IMRT. De dosisverdeling (gekleurd) volgt heel mooi de vorm van het ingetekende doelvolume (oranje) dat de prostaat (rode lijn) en de zaadblaasjes (rode lijnen) omvat. Daarbij wordt het rectum (lichtblauwe lijn) zoveel mogelijk gespaard door de dosis daar te beperken. C.2: De veldverdeling bij de IMRT-behandeling voor prostaatbestraling.

17 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE 17 een intensievere planning waarbij heel goed rekening moet gehouden worden met de beperkingen op de risico-organen zonder een onderdosering te veroorzaken op het doelvolume. De IMRT-behandeling gebeurt in meerdere fracties, het is daarom heel belangrijk dat de patiënten iedere dag op dezelfde manier gepositioneerd zijn. Bij IMRT-behandeling is dit zeker van heel groot belang omdat mispositionering tot heel grote onderdosage van doelvolume of heel grote overdosage van risico-organen kan leiden. Daarom wordt de positionering heel intensief gecontroleerd door het nemen van MegaVolt-beelden van de patiënt in bestralingshouding. De eerste drie dagen wordt dit voorafgaand aan de bestraling gecontroleerd door een arts, daarna wordt dit wekelijks gecontroleerd. De toegelaten afwijking op de positionering is 3 mm voor hoofd-en halsbestraling en 5 mm voor prostaat bestraling. Door het gebruik van meer velden bij een IMRT-techniek wordt een groter patiëntvolume bestraald dan bij de conformele techniek. Hierbij spreken we over heel lage dosissen die geen acute toxiciteit veroorzaken. Langdurige follow-up is daarom aangewezen om uit te sluiten dat hierdoor secundaire tumoren geïnduceerd worden. BESLUIT De introductie van de IMRT-techniek zorgde voor een hele evolutie in de radiotherapie. Dankzij de mogelijkheid om de intensiteit binnen de stralingsbundel te variëren, kunnen kritische structuren en aangrenzend gezond weefsel nog beter gespaard worden. Zo is gecontroleerde dosisescalatie mo - gelijk met betere tumorcontrole tot gevolg. Twee deelgebieden namelijk het hoofd- en halsgebied en prostaatcarcinomen, halen veel voordeel uit IMRT. Enerzijds vergt dit voor de radiotherapeuten extra aandacht bij het intekenen van de structuren en voor de fysici extra aandacht voor de berekening van de dosisverdeling. Anderzijds vraagt dit extra kwaliteitscontrole van het toestel alsook extra controle van de positionering van de patiënten. In de toekomst zal het aantal IMRT-behandelingen op de dienst radiotherapie toenemen zodat dit een standaard techniek zal worden voor zowel hoofd- en halsbestralingen als prostaatbestralingen. Voor andere deelgebieden, waar de IMRT-techniek geen voordeel biedt en met de conformele techniek een evenwaardige planning en curatiekans bekomen wordt, blijft de conformele radiotherapie de standaard. SYLVIE SPIESSENS, DR. ANTOON LAMBRECHT DIENST RADIOTHERAPIE a z GROENINGE REFERENTIES S. Webb, Intensity-modulated radiation therapy, Institute of Physics Publishing, Bristol and Philadelphia, 2001, 435p. T. Bortfeld, R. Schmidt-Ullrich, W. De Neve, D.E. Wazer, Image-Guided IMRT, Springer, Germany, 2006, 460p. F.G. Claus, Intensity modulated radiation therapy for ethmoid sinus cancer, Thesis, Division of Radiotherapy, Ghent University Hospital, 2002, 183p. Fig. 2 / A.1: De dosisverdeling op een CT-coupe bij een hoofd- en halsbestraling met behulp van IMRT. De lichtgroene 95% isodose-lijn volgt heel mooi de vorm van het ingetekende doelvolume (rood) en vermijdt het myelum (blauw). A.2: De veldverdeling bij de IMRT-behandeling voor hoofd-halsgebied. A.3: Dosisverdeling (gekleurd) bij de IMRT-behandeling: het myelum (blauw) wordt gespaard van hoge dosissen (gekleurd). B.1: De dosisverdeling op een CT-coupe bij een sinusbestraling met behulp van IMRT. De vele kritische organen (oogzenuw, chiasme, oogbol, hersenen) worden door deze techniek gespaard en het doelvolume (rood) wordt voldoende gecoverd. B.2: De veldverdeling bij de IMRT-behandeling voor sinusbestraling.

18 18 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a z GROENINGE MULTICOLOR FLOWCYTOMETRIE Flowcytometrie is een laboratoriumtechniek die hoofdzakelijk toegepast wordt voor de gedetailleerde karakterisering (immunofenotypering) van hematologische maligniteiten (leukemieën en lymfomen). Korte tijd geleden is de flowcytometer in het laboratorium van a z Groeninge vervangen door een nieuw toestel dat per cel simultaan zes tot acht merkers detecteert op de cellen. Dit is een primeur in West-Vlaamse klinische laboratoria. In de voorbije decennia is veel vooruitgang geboekt in de behandeling van leukemieën en lymfomen. Een mooi voorbeeld: bij acute lymfatische leukemie op kinderleeftijd, die onbehandeld op korte termijn tot de dood leidt, wordt tegenwoordig tot 90% genezing gehaald. Dergelijke vooruitgang is hoofdzakelijk te danken aan steeds complexere behandelingsschema s die aangepast worden aan het precieze type van de aandoening. Accurate diagnostische technieken zijn hierbij onontbeerlijk. Bij de diagnose worden klinische en radiologische bevindingen aangevuld met cytologie en histologie, moleculaire en cytogenetische diagnostiek en immunofenotypering. Bij deze laatste techniek worden vooraf membranaire, cytoplasmatische of de nucleaire antigenen van de maligne cellen gemarkeerd met behulp van antistoffen. Aan deze antistoffen zijn dan weer fluorescerende kleurstoffen gebonden (fluorochromen). In de flow cytometer worden tienduizenden cellen na elkaar aan hoge snelheid voor één of meer lasers gestuurd, die de fluorescerende kleurstoffen aan de gebonden antistoffen exciteren (figuur 2). Het uiterst zwakke fluorescentielicht, dat door de verschillende gebonden antilichamen op en in de cellen wordt uitgestraald, wordt elektronisch versterkt en gemeten. De aan- of afwezigheid van de verschillende merkers laat dan toe de aard van de hematologische maligniteit te bepalen. In een recent verleden is flowcytometrie vanuit de research laboratoria doorgedrongen tot in de beter uitgeruste klinische laboratoria. De techniek is een stuk robuuster geworden en door het combineren van verschillende lasers en de uitbreiding van het aantal beschikbare fluorochromen is simultane detectie van meerdere merkers per cel mogelijk geworden. De FACS Canto II (BD) die in a z Groeninge is geïnstalleerd, is voorzien van twee lasers en kan tot zes merkers detecteren. Optioneel kan later nog een derde laser geïnstalleerd worden, waardoor nog meer fluorochromen geëxciteerd kunnen worden en tot acht verschillende antigenische kenmerken per cel kunnen opgemeten worden. De combinatie van méér CD markers geeft meer informatie per cel en laat bovendien toe om zeer lage aantallen kwaadaardige cellen op te sporen die gekenmerkt zijn door ongewone combinaties van antigenen (zie hoger). Andere toepassingen Flow cytometrie kent ook toepassingsgebieden buiten de diagnostiek en opvolging van hematologische maligniteiten - Bij de diagnostische benadering van immunodeficiënties is het typeren van de lymfocytensubsets onontbeerlijk - Bij de differentiële diagnostiek van interstitiële longaandoeningen kan onderzoek van de lymfocyten in broncho-alveolair lavagevocht aangewezen zijn. - Bij de opvolging van HIV-seropositieve patiënten is regelmatige telling van het aantal CD4+ T-helpercellen belangrijk om transitie naar het AIDS stadium vast te stellen. - Met het oog op een autologe stamceltransplantatie wordt het aantal gemobiliseerde stamcellen in het perifeer bloed flow cytometrisch geteld. - Analyse van de DNA-celcyclus kan bij een aantal kwaadaardige aandoeningen nuttige prognostische informatie opleveren. DR. SERGE VANDERSCHUEREN KLINISCH BIOLOOG serge.vanderschueren@azgroeninge.be Op die manier kunnen niet alleen bloed en beenmerg worden onderzocht, maar ook elk materiaal waarbij men losse cellen in suspensie kan krijgen (lymfeklieren, punctievochten, fine needle aspiraten, biopten, ). Bij sommige leukemieën of lymfomen vindt men abnormale co-expressie van merkers, waardoor heel lage aantallen pathologische cellen kunnen aangetoond worden. Dit is vooral nuttig bij opvolging van de therapie (opsporing minimale residuele ziekte).

19 GESCHIEDENIS VAN a z GROENINGE 19 GENEESKUNDE EN ZIEKENVERPLEGING IN KORTRIJK De lange weg naar de fusie van de Kortrijkse ziekenhuizen Toen ik mij in 1969 als uroloog te Kortrijk vestigde, telde de stad 9 ziekenhuizen: het O.-L.-Vrouwehospitaal, de Heilig Hart kliniek, de Sint-Antoniuskliniek (de kliniek van Lauwers), de Sint-Vincentiuskliniek, de kliniek Maria s Voorzienigheid, de Sint- Niklaaskliniek, de kliniek Heilige Familie, de kliniek Sint-Maarten en daarbij nog het kleine ORL-privaatkliniekje van dr. Degels in de Stationsstraat. Het ouderlingengesticht St-Jozef (O.C.M.W.) was vanuit de Voorstraat overgebracht naar het nieuwe gebouw in de Condédreef, verder bestonden nog de Pottelberg en Sint-Carolus als privé-instellingen, en in bijna alle randgemeenten was een ouderlingengesticht. In Zwevegem en ook in Wevelgem bestond toen nog een kleine kraamkliniek. DE EERSTE FUSIEPLANNEN IN DE ZESTIGER JAREN Reeds in 1958 bleek dat de Sint-Maartenskliniek, nauwelijks 3 jaar na de inwijding, zou moeten uitgebreid worden. Er werd een beroep gedaan op de Zweedse architect Gustaf Birsch-Lindgren, die in 1960 een basisstudie Etude d un agrandissement de la clinique Saint-Martin à Courtrai (1) maakte. Sommige artsen, daarin gevolgd door burgemeester Ivo-Jozef Lambrecht, durfden toen reeds verder denken dan aan de uitbreiding van het ziekenhuis Sint-Maarten. Als we enerzijds de som van de uitgaven durven beschouwen, die nodig zullen zijn om die werken te realiseren, en we anderzijds eraan denken dat het ensemble steeds een tweeslachtige en onvolmaakte realisatie zal zijn, durven wij toch een ogenblik blijven stilstaan bij de objectie van burgemeester Lambrecht: waarom geen totale nieuwbouw, buiten de stad, maar dan volmaakt? staat te lezen in een nota van de geneesheren werkzaam in het ziekenhuis Sint-Maarten, ondertekend door dr. Walter Allegaert en dr. Etienne Comer (1). En met de opening van de KULAK als afdeling van de K.U.Leuven te Kortrijk in 1965 liep ook dr. Karel Goddeeris met de idee van één groot ziekenhuis te Kortrijk rond. DE EERSTE AANZET TOT CENTRALISATIE VAN ZIEKENHUIZEN IN HET KORTRIJKSE (2) Op 28 mei 1971 richtten een aantal prominenten uit het Kortrijkse een vzw Groeninghe op. Deze had als doel alle vrije klinieken van de stad Kortrijk in één grote semi-universitaire kliniek te verenigen, die op t Hooghe zou worden ingeplant in de omgeving van de KULAK. In de tijdelijke euforie rond het project werd zelfs door iemand van de beheerraad de idee geopperd om in het Ring Shopping Center in Kuurne een polikliniek te openen! Een voorstel dat niet alleen door de leden van de vzw, maar ook door de Orde van Geneesheren werd afgeschoten! Na maanden, zelfs jaren discussie, kwam men op 25 juni 1975 tot een principieel akkoord over de organisatorische en ruimtelijke integratie van de Kortrijkse privé-ziekenhuizen. Een akkoord dat de zegen kreeg van minister van volksgezondheid Jos De Saeger. Maar ondanks deze toestemming, en het uitwerken van een eerste plan, stierf het project een stille dood. Na december 1975 kwam de raad van beheer van de vzw Groeninghe niet meer samen. Met de verzuiling die er toen tussen de ziekenhuizen heerste, was dat ook niet verwonderlijk. Fig. 1 / Dr. Karel Goddeeris, bezieler van vzw Groeninghe ( ), die de eerste fusieplannen voor één ziekenhuis te Kortrijk trachtte te realiseren. Vertegenwoordigers in de vzw Groeninghe ( ) Beheerraad: Dequae André, Declercq Guido, Degadt J., E.H. Depuydt Paul, Derudder J., Glorieux A., Gillon Leopold, Goddeeris Karel, Prims André, E.H. Vereecke Jozef, Wollecamp Maurice Vertegenwoordigers van de ziekenhuizen: H. Hart Klooster: Zr. Dejonckheere Simonne Kliniek: Zr. Brille Marie-Thérèse, H. Kennis Geneesheer: dr. Baekelandt Guido Maria s Voorzienigheid: Klooster: Zr. Sonneville Elisabeth Kliniek: Maertens Jan, De Coninck N. Geneesheer: dr. Van Lerberghe André Kliniek Sint-Maarten: Dehullu Julien, Callens Jacques Geneesheer: Glorieux Herman H. Familie Zr. Verhelst Georgine Kliniek: Steverlynck Antoon, Devriendt Karel Geneesheer: dr. Lambrecht Gaby St-Vincentius Klooster: Zr. Degezelle Rachel Kliniek: E.H. Vantieghem Jan, Ryckebosch F. Geneesheer: dr. Verhaege Luc St-Niklaas: Klooster: Zr. Dejaegher Julia Kliniek: De Jaegere Jozef, E.H. Vannecke A. Geneesheer: dr. Ooghe Roger Psychiatrisch Centrum O.L.V. van Vrede Klooster: Zr. Larmuseau Gabrielle Kliniek: Raveschot Antoine Geneesheer: dr. Van Elsacker - dr. Van Essche Margareta

20 20 GESCHIEDENIS VAN a z GROENINGE DE ORGANISATIE VAN DE DIENST SPOED- OPNAME Op 30 november 1971 riep burgemeester Lambrecht een eerste vergadering met de Kortrijkse ziekenhuizen samen en na enige onderhandelingen namen vijf ziekenhuizen (H. Hart, Maria s Voorzienigheid, O.L.V.Hospitaal, Sint-Maarten en Sint-Niklaas) om de beurt de wachtdienst waar van zaterdagmiddag 12 uur tot maandagmorgen 8 uur (alleen Sint-Vincentius en de kliniek van Lauwers werkten niet mee). Dit hield in dat er één dokter verplicht aanwezig moest zijn, hetgeen echter alleen in de Kliniek Sint-Maarten lukte omdat er meer geneesheerassistenten aanwezig waren. VAN AFSPRAKEN TOT FUSIE Wellicht had men het Groeningheproject in 1971 té groots gezien en was de voorgestelde hervorming té ingrijpend. Daarom werd naar kleinschalige samenwerkingsakkoorden gezocht. Op 26 april 1978 werd een overeenkomst getekend tussen de ziekenhuizen Sint-Maarten en Maria s Voorzienigheid om wederzijds patiënten door te sturen. Sint-Maarten zou zich toeleggen op de hart-, long- en vaatheelkunde, de plastische chirurgie en de fysiotherapie. Maria s Voorzienigheid ging zich specialiseren in de radiotherapie, de neurochirurgie en de nierfunctie vervangende therapie. Eind maart 1987 werd een akkoord tot volledige fusie gesloten tussen het Heilig Hartziekenhuis en de kliniek Sint-Maarten. Deze fusie werd effectief vanaf 1 januari De nieuwe ziekenhuisentiteit beschikte dan over 400 acute ziekenhuisbedden maar moest wegens maatregelen van de toenmalige minister van sociale zaken vanaf 1 januari 1990 gereduceerd worden tot 290 bedden. Het bestuur en de congregatie van het Heilig Hart beslisten om zich volledig toe te leggen op de uitbouw van een rust- en verzorgingsinstelling (R.V.T.). De fusie Heilig Hart Sint-Maarten was pas rond toen begin 1988 al een nieuwe stap werd gezet met de Sint-Niklaaskliniek om een samenwerkingsakkoord te sluiten en een ziekenhuisgroepering te vormen zoals voorzien in een Koninklijk Besluit van december Dit leidde tot één gemeenschappelijke exploitatie van de klinische biologie en de pathologische anatomie. Verder zou Sint-Maarten het accent leggen op de cardiologie en Sint-Niklaas op de gastro-enterologie. De operatie van fusie en ziekenhuisgroepering werd in die tijd door de K.U. Leuven zeer sterk gesteund, en er werden twee docenten (dr. W. Allegaert en dr. Carlos Ramboer) en drie lectoren extra-muros (dr. Bostoen, dr. Johan Mattelaer, dr. John Verbrugghe) benoemd. In 1990 werd de Mug-functie met twee Mugwagens georganiseerd onder de leiding van een gezamenlijk Mug-college waarbij elk ziekenhuis in een beurtrol alle Mug-patiënten en 100-oproepen opving. De spoedopnames in de andere ziekenhuizen bleven wel open als eerste opvang voor de andere spoedgevallen. In 1991 ondertekenden de drie private ziekenhuizen een beleidsprotocol gericht op eenheid van beheer, beleid en handeling en een coördinatieraad werd opgericht. In 1994 verwerkte één labo pathologische anatomie de onderzoeken van drie van de vier ziekenhuizen, twee private ziekenhuizen en het O.C.M.W.-ziekenhuis. De trend was gezet, maar de weg was nog lang In november 1996 werd de vzw Christelijk Algemeen Ziekenhuis Kortrijk Groeninghe (CAZK Groeninghe) opgericht: een plan voor de fusie van de private ziekenhuizen Sint-Maarten, Sint- Niklaas en Maria s Voorzienigheid werd ingediend, en op 1 januari 1998 ontstond in het Belgisch zorglandschap een nieuw ziekenhuis met één erkenningsnummer: CAZK Groeninghe. De nieuwe raad van bestuur was samengesteld uit een gelijk aantal vertegenwoordigers van elk fusionerend ziekenhuis. Raad van beheer O.L.V. van Groeninghe (1998) DIRECTIECOMITE Directeur algemene coördinatie: Roger Zwaenepoel Directeur coördinatie financiën en administratie: Jacques Callens Directeur logistiek en informatica: Nico Dierickx Directeur masterplan: Johan Bouckaert Directeur coördinator verpleging : Geertrui De Blaere Hoofdgeneesheer coördinator: dr. Bernard Gheysens Directeur planning en communicatie: Jan Smet Organisatieadviseur: Peter Degadt Adviseur medisch departement: dr. Rob van den Oever ZORGDEPARTEMENTALE RAAD: Campus Maria s Voorzienigheid: Geertrui De Blaere en dr. Bernard Gheysens Campus Onze-Lieve-Vrouw: Marc Seynaeve en dr. Serge Vanderschueren Campus Sint-Maarten: Ann Herpels en dr. Paul Goddeeris Campus Sint-Niklaas: Luc Rosseel en dr. Jan Taveirne Het nieuwe ziekenhuis werd bestuurd op basis van een multi-unit organisatiemodel. Een centrale directieraad was verantwoordelijk voor het management van het fusieziekenhuis. Binnen deze multi-unit structuur hadden de drie algemene directeurs van de vroegere ziekenhuizen, naast hun mandaat in de centrale directieraad, ook campusoverschrijdende verantwoordelijkheden. De campusreflex bleef echter overal nog sterk aanwezig en werd bevestigd door het beleid van de campusdirecties, met eigen verantwoordelijkheden voor verpleging, administratie en technische dienst, maar anderzijds onder de coördinerende hand van een vroegere campusdirecteur. Er was geen eenheid van leiding en het consensusmodel was gestoeld op wantrouwen. Deze periode duurde echter niet lang. In mei 1998, kort na de officiële erkenning van CAZK Groeninghe, sloten het nieuwe ziekenhuis en het openbare Onze-Lieve-Vrouwehospitaal een samenwerkingsprotocol af. Een wijziging van de O.C.M.W.-wet, waardoor het O.C.M.W. niet steeds de meerderheid moest hebben in de beheersorganisatie, ruimde een belangrijke hinderpaal in de fusiebesprekingen uit de weg. De raad van bestuur werd samengesteld in overeenstemming met het aantal bedden van de fusionerende ziekenhuizen: 5 leden van het Onze-Lieve-Vrouwehospitaal, 5 leden van CAZK Groeninghe en telkens 2 vertegenwoordigers van de vzw Kliniek Maria s Voorzienigheid, vzw Sint-Maarten en vzw Sint-Niklaaskliniek. Een eerste bezegeling van de samenwerking tussen het O.C.M.W. en het CAZK Groeninghe was de oprichting en exploitatie van een dienst palliatieve zorgen vanaf oktober Deze omvatte tien bedden en werd ondergebracht op de Reepkaai, in het gebouw van het hospitaal waar de patiënten inwendige ziekten ondergebracht werden. Een derde partner was het Netwerk Palliatieve Zorg Zuid West-Vlaanderen. De dienst werd bemand met een hoofdverpleegkundige-coördinator met daarnaast nog 11,5 verpleegkundigen, waarvan acht het niveau gegradueerde moesten bezitten. Het nieuwe fusiemodel ging van start onder de benaming a z Groeninge (hier sneuvelde voor de eerste maal de letter h van het historische Groeninghe!). Toch resulteerde het gekozen organisatiemodel ook hier niet in een vlot beleid. De nagestreefde consensus tussen de vier vroegere verantwoordelijken leidde immers tot conflicten en inefficiëntie in de besluitvorming. De campusreflex was in het jaar 2000 nog steeds niet verdwenen. Toch slaagde men erin om in september 2000 de clusterstructuur voor het verpleegkundig-paramedisch departement in te voeren. Vanaf begin 2001 bleek dat de algemene leiding op basis van coördinatorschap niet de meest efficiënte vorm van goed bestuur was. Het bevorderde de samenwerking niet en leidde tot immobilisme. Na een assessment door een externe organisatie, Dewitte & Morel, werd een nieuwe structuur voor het directiecomité uitgetekend met één algemeen directeur, één hoofdgeneesheer, één verpleegkundig directeur, één technisch directeur en één financieel-administratief directeur. Roger Zwaenepoel had zich sterk ingezet voor de fusie, maar moest volgens Dewitte & Morel - als één van de campusdirecteurs wijken voor iemand met meer fusie-ervaring. In oktober 2001 trad Jan Deleu in dienst als algemeen directeur. Hij had al ruime ervaring opgedaan tijdens de fusie van de Sint-Augustinus kliniek met de Sint-Camillus, Sint-Bavo en de Heilige Familie klinieken te Antwerpen. Dokter Jan Taveirne werd hoofdgeneesheer en werd bijgestaan door een medische equipe bestaande uit vier leden met elk hun specifieke expertise: dr. Paul Goddeeris, dr. Bernard Gheysens, dr. Serge Vanderschueren en dr. Rob van den Oever. In 2002 werd Koen Balcaen directeur patiëntenzorg en Marc Van Uytven verantwoordelijke voor de auditfunctie, gecombineerd met IT. Vanaf begin 2003 waren 5 clustergroepen (con-