14.2 Chronische buikpijn

Transcriptie

1 34-Chirurgie :34 Pagina Chronische buikpijn R.H. Geelkerken, J.J. Kolkman en J.H. van Bockel 257 Een 40-jarige vrouw bezoekt uw chirurgisch spreekuur met als hoofdklacht sedert één jaar op en neer golvende scherpe pijn in de buik bij een al jaren bestaande constante zeurende buik. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De pijn is jaren geleden in de bovenbuik begonnen, maar kan nu door de hele buik sterk wisselen van plaats. De patiënte kan de pijn provoceren door te eten, aanvankelijk alleen door het eten van zware kost zoals koolsoorten en een bal gehakt, maar de laatste weken krijgt zij ook klachten na het drinken van water. De buikpijn neemt eveneens toe na fietsen en snel traplopen. Zij heeft dan tevens krampende pijn in de onderbenen. De buikpijn begint ongeveer dertig minuten na de maaltijd toe te nemen en houdt dan vele uren aan. Om de klachten zo veel mogelijk te verminderen eet de patiënte de hele dag door kleine porties drinkyoghurt. Zij is onbedoeld in één jaar tijd 25 kilo afgevallen. De laatste week nemen de klachten toe en is de pijn eigenlijk continu aanwezig. Na een lichte maaltijd wordt zij nu snel misselijk en heeft dan een vol balgevoel in de maagstreek. Zij moet dan overgeven, wat een gunstige uitwerking heeft op de pijnklachten. Als pijnstiller gebruikt ze paracetamol, maar dat heeft geen enkel effect. De ontlasting is wat brijig, met in de afgelopen week eenmaal bloederige diarree na een hevige pijnaanval. Eerder had ze last van periodes van obstipatie. De tractusanamnese vermeldt dat de patiënte sinds haar dertigste jaar bekend is met een schrompelnier rechts. Op 35-jarige leeftijd onderging zij een percutane transluminale coronaire angioplastiek met stentplaatsing in verband met instabiele angina pectoris. Thans heeft zij geen cardiale klachten. In het verleden zijn bij herhaalde gastroscopieën ulcera in de maag en het duodenum gezien. De ulcera zijn gebiopteerd; de histologie was aspecifiek. In de maagculturen kon geen Helicobacter worden aangetoond. Uitgebreide analyse van de klachten met onder andere beeldvormende technieken heeft nooit een duidelijke diagnose opgeleverd. In haar familie komt frequent een verhoogd cholesterolgehalte voor. Haar ouders zijn beide op jonge leeftijd plotseling overleden. Als medicatie gebruikt zij Ascal, een ACE-remmer, een bètablokker, een vaatverwijder en een protonpompremmer. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek U ziet een vermoeid uitziende, niet zieke magere vrouw, die er oud uitziet voor haar 40 jaar. De bloeddruk is 180/95 mmhg. De regulair equale polsslag heeft een frequentie van 72 per minuut. Haar lengte is 161 cm en haar gewicht is 39 kilo (Quetelet-index 15,1 kg/m 2 ). De harttonen zijn normaal. Er zijn spaarzame darmgeruisen. Bij auscultatie hoort u bij maximale inspiratie in epigastrio een ruwe systolische souffle die verdwijnt bij expiratie. Er zijn geen palpabele abdominale afwijkingen. Beiderzijds zijn er zwakke liespulsaties. De crurale pulsaties zijn afwezig.

2 34-Chirurgie :34 Pagina CHRONISCHE BUIKPIJN Probleemlijst Actuele problemen: sedert jaren progressieve aanvalsgewijze buikpijn, te provoceren door eten en inspanning; fors gewichtsverlies bij eetangst ; pijn in de onderbenen bij inspanning; recent bloed bij ontlasting; verscheidene risicofactoren voor hart- en vaatziekten; recidiverende gastroduodenale ulcera e.c.i. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose De differentiële diagnose is bij de in de probleemlijst opgesomde, veelal aspecifieke symptomen zeer uitgebreid. Bij een presentatie met vele aspecifieke maar potentieel ernstige symptomen wordt door een ordening van de differentiële diagnose op basis van kernsymptomen de kans op het missen van een belangrijke diagnose verkleind. Uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan een viertal kernsymptomen worden gedistilleerd: chronische recidiverende bovenbuikklachten, gewichtsverlies, bloedverlies bij de ontlasting en recidiverende gastroduodenale ulcera. Op basis van elk van deze kernsymptomen wordt een differentiële diagnose opgesteld. De lijst van per kernsymptoom genoemde ziektebeelden of diagnosen is zeker niet compleet. De uitgebreide lijst, met ook diverse zeer zeldzame ziekten, geeft een aanwijzing over de complexiteit van de diagnostiek. Chronische buikpijn Differentiële diagnose chronische recidiverende bovenbuik klachten galsteenlijden peptische ulcera gastro-oesofageale refluxziekte chronische pancreatitis dunnedarmstricturen, adhesies of stenosen chronisch splanchnisch syndroom gewichtsverlies maligne processen verteringstoornissen (bijvoorbeeld coeliakie) anorexia nervosa short-bowel syndroom geneesmiddelenabusus chronisch splanchnisch syndroom bloedverlies bij de ontlasting hemorroïden colonpoliep/-carcinoom colitis (bijvoorbeeld ischemische colitis) recidiverende gastroduodenale ulcera Helicobacter pylori-infectie NSAID-abusus overmatige maagzuurproductie (gastrinoom, Zollinger-Ellison-syndroom) chronische maagischemie Beschouwing differentiële diagnose De brede differentiële diagnose die bij aspecifieke abdominale klachten behoort, leidt ertoe dat de patiënt een uitgebreid diagnostisch programma ondergaat. Indien diagnosen die veel frequenter worden gesteld zoals galsteenlijden, peptische ulcera, gastro-oesofageale refluxziekte en chronische pancreatitis onwaarschijnlijk zijn geworden, wordt aanvullend onderzoek verricht in de richting van het chronisch splanchnisch syndroom (CSS). De klassieke anamnese van het CSS wordt gekenmerkt door uren aanhoudende krampende buikpijn die optreedt binnen dertig minuten na de maaltijd. Er is een fors gewichtsverlies bij een

3 34-Chirurgie :34 Pagina CHRONISCHE BUIKPIJN 259 bizar eetpatroon. De patiënt is bang om te eten. Door de al jaren bestaande klachten is de patiënt vaak sociaal geïsoleerd. Dit bemoeilijkt een juiste interpretatie van het ziektebeeld. Bij het abdominaal onderzoek zijn er behoudens een arterieel vaatgeruis in epigastrio geen noemenswaardige afwijkingen. De combinatie van door een maaltijd geprovoceerde buikklachten, gewichtsverlies en een souffle in de bovenbuik wordt de klassieke trias genoemd. Deze trias is slechts bij een minderheid van de patiënten met een CSS compleet. De abdominale klachten bij het CSS worden veroorzaakt door een tekortschietende bloedtoevoer naar de darm in combinatie met een toegenomen postprandiale energiebehoefte, die door de verteringsprocessen in gang is gezet. In nuchtere toestand ontvangt de tractus digestivus ongeveer 10 tot 20% van het hartminuutvolume; postprandiaal neemt dit toe tot 35%. Stenosen in de origo s van de darmslagaderen kunnen de toename van deze bloedtoevoer belemmeren, hetgeen kan resulteren in ischemie van de darmmucosa. Het sluitende bewijs dat de postprandiale ischemie de oorzaak is van de abdominale klachten is echter nog niet voorhanden. De arteriële stenosen zijn bij 95% van de patiënten het gevolg van atherosclerose. Atherosclerose is een systeemziekte. Naast externe risicofactoren zoals roken is ook een familiare basis bekend. Uw patiënte heeft al eerder symptomen gehad die bij atherosclerotisch vaatlijden passen. De angina pectoris (coronaire sclerose), de schrompelnier (renovasculaire hypertensie) en de zwakke en deels afwezige perifere pulsaties (claudicatio intermittens) zijn waarschijnlijk ook een uiting van atherosclerotisch stenoserend vaatlijden. U postuleert dat bij deze patiënte sprake is van CSS op basis van atherosclerotische stenosen van de darmslagaderen. Het diagnostisch programma voor het aantonen van CSS is gericht op het vastleggen van de vasculaire anatomie en de mate van de doorbloeding van de darm. Het aanvullend onderzoek wordt deels bepaald door de lokale expertise. Daarnaast voert u natuurlijk ook diagnostiek uit naar de oorzaken van de juveniele atherosclerose. Chronisch splanchnisch syndroom Symptomen langdurig bestaande progressieve aanvalsgewijze buikpijn gewichtsverlies bloedverlies bij de ontlasting recidiverende gastroduodenale ulcera Chronisch splanchnisch syndroom Lichamelijk onderzoek magere patiënt systolische souffle epigastrio Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Poliklinisch wordt dopplerechografie (vooral anatomisch) en inspanningstonometrie (functioneel) verricht. Het dopplerechogram (duplex) is, mede omdat de patiënte zeer mager is, goed beoordeelbaar. Bij de patiënte blijkt sprake te zijn van een significante stenose van de origo van de truncus coeliacus (TC) en een occlusie van de origo van de a. mesenterica superior (AMS). De perifere AMS komt niet in goed beeld. Er is een langgerekt gestenoseerd traject in de a. iliaca communis beiderzijds en een subtotale stenose van de a. iliaca externa links. De rechter nierarterie wordt niet duidelijk gevisualiseerd. Het tonometrisch onderzoek in rust laat ten opzichte van de arteriële CO 2 een gering verhoogde CO 2 -spanning in de maagwand zien. Dit verschil neemt sterk toe kort na inspanning op een fietsergometer. Vervolgens wordt in dagopname een angiogram vervaardigd (figuur , en ). Dit onderzoek bevestigt de duplexbevindingen, een pin-point stenose in de origo van de TC en een occlusie van de origo van de AMS. Bovendien is er een afsluiting van de a. mesente-

4 34-Chirurgie :34 Pagina CHRONISCHE BUIKPIJN rica inferior (AMI). Het dunnedarmpakket wordt van bloed voorzien via een zeldzame collaterale verbinding tussen het TC-stroomgebied (a. lienalis) en het AMS-stroomgebied. De rechter nierarterie is over een lang traject gestenoseerd. Het renogram toont een kleine rechternier en een relatief grote linkernier. Tevens zijn er beiderzijds duidelijke aorta-iliacale atherosclerotische veranderingen met significante stenosen in het traject van de a. iliaca communis. De subtotaal gestenoseerde a. iliaca externa links wordt volledig afgesloten door de angiografiekatheter. De diagnose CSS is zeer waarschijnlijk. De patiënte en haar echtgenoot hebben een afspraak om tijdens uw spreekuur de uitkomsten van de vele onderzoeken en de mogelijke therapeutische opties te bespreken. Chronisch splanchnisch syndroom Aanvullende diagnostiek splanchnisch echo-doppler (duplex) inspannings- en 24-uurstonometrie van maag en jejunum kernspinresonantieangiografie (MRA) met portaflowmeting 3D spiraal-ct (3D-CT) overzicht en selectieve digitale subtractieangiografie (DSA) Beschouwing aanvullende diagnostiek De hoeksteen van de diagnostiek is een grondige anamnese aangevuld met meervlaks- en selectieve DSA van de splanchnische vaten. Op korte termijn zullen de dopplerechografie, de tonometrie en de MRA een prominente plaats gaan innemen in het diagnostische traject. Bij het duplexonderzoek wordt met behulp van echogeluid de anatomie zichtbaar gemaakt. Ver Figuur Digitaal subtractieangiogram van de abdominale aorta en de truncus coeliacus. Voor-achterwaartse opname. 1 Aorta boven truncus coeliacus; 2 a. lienalis; 3 collateraal naar a. mesenterica superior; 4 a. mesenterica superior met origo occlusie; 5 a. renalis dextra; 6 gestenoseerde rechter a. iliaca; 7 gestenoseerde linker a. iliaca.

5 34-Chirurgie :34 Pagina CHRONISCHE BUIKPIJN Figuur Digitaal subtractieangiogram van de abdominale aorta en de truncus coeliacus. Laterale opname. 1 Aorta boven truncus coeliacus; 2 truncus coeliacus met origo stenose; 3 collateraal naar a. mesenterica superior; 4 a. mesenterica superior met origo occlusie Figuur Digitaal subtractieangiogram van de truncus coeliacus. Collaterale vulling van de a. mesenterica superior via de a. lienalis. 1 Angiografiekatheter selectief in truncus coeliacus; 2 a. lienalis; 3 collateraal naar a. mesenterica superior; 4 a. mesenterica superior; 5 milt; 6 lever; 7 a. hepatica communis.

6 34-Chirurgie :34 Pagina CHRONISCHE BUIKPIJN volgens kan met behulp van een doppler-flowmeting de stroomsnelheid van het bloed in de origo s van de TC en de AMS worden berekend. Bij het tonometrisch onderzoek meet men het verschil in CO 2 -spanning in de arteriële en in de darmwand. In rust is dit verschil klein. Doordat bij inspanning de bloedstroom van de darm verschuift naar de dwarsgestreepte spieren in de benen kan de darmdoorbloeding beneden een kritische waarde komen. Er treedt dan mucosaischemie op. Dit fenomeen is in de topsport bekend als de bloederige diarree die kan voorkomen na het lopen van een marathon, en is een uiting van een ischemische colitis. Afwijkende uitslagen bij inspanningstonometrie betekenen dat de patiënt tijdens en vlak na een submaximale inspanningstest de abdominale klachten ervaart en dat dan ook de CO 2 -gradiënt tussen de darmwand en de arteriële circulatie sterk toeneemt als uiting van het anaërobe metabolisme. Het klassieke CSS presenteert zich met de trias postprandiale pijn, gewichtsverlies en een souffle in de bovenbuik. Bij aanvullende diagnostiek is de instroom van minimaal twee van de drie darmslagaderen significant gestenoseerd: een tweetaksstenose. Dit beeld is bekend onder de naam angina abdominalis. De patiënten kunnen zich ook presenteren met chronisch abdominale klachten waarbij alleen de TC significant gestenoseerd is: een ééntaksstenose. Dit controversiële ziektebeeld is bekend onder de naam coeliac artery compression syndrome. Bij hemodynamisch significante stenosen in de origo van een van de drie darmslagaderen kunnen zich pathologische collateralen ontwikkelen tussen de verschillende uitstroomtrajecten. Deze pathologische collateralen zijn meestal bekende embryonale verbindingen die gedurende de normale ontwikkeling geïnvolueerd zijn. Bekende voorbeelden zijn een sterk ontwikkelde collateraal tussen de a. gastroduodenale (uitstroomgebied TC) en de a. pancreaticoduodenalis (uitstroomgebied SMA), en een sterk ontwikkelde arcade van Riolan tussen de SMA- en de IMAstroomgebieden. Bij het chronisch splanchnisch syndroom wordt deze pathologische collateraalvorming eveneens gezien. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling Gezien de anamnese, de uitgebreide angiografische afwijkingen en de thans goede cardiopulmonale conditie van de patiënte wordt gekozen voor een operatieve interventie. U stelt de patiënte voor de tractus digestivus te revasculariseren via twee omleidingen van autoloog (veneus of arterieel) materiaal vanaf de supracoeliacale aorta naar respectievelijk de TC-bifurcatie en de AMS. Na volledig herstel van deze ingreep zal nadere evaluatie plaatsvinden van het oblitererende aorta-iliacale vaatlijden. De kans op complicaties, onder andere een kleine kans op overlijden, en de eventuele alternatieve behandelingsmogelijkheden bespreekt u uitvoerig met de patiënte. Tussentijdse anamnese Vijf dagen na de angiografie belt de echtgenoot van de patiënte op met de mededeling dat zijn vrouw sinds een aantal uren aanvallen heeft van hevige krampen in de buik. Zij heeft de laatste twee dagen alleen wat water durven drinken. Aanvankelijk verdween de pijn volledig als zij niet at of dronk, maar de laatste uren is de pijn eigenlijk continu aanwezig. U laat de patiënte direct naar de afdeling spoedeisende hulp komen. Bij aankomst in het ziekenhuis heeft zij geen krampende aanvallen meer en lijken de ergste aanvallen voorbij te zijn. Herhaald lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek oogt de patiënte ziek en angstig. De gehele buik is diffuus wat drukpijnlijk en er is tevens geringe loslaatpijn. Het aanvullende uitgebreide laboratoriumonderzoek is niet afwijkend, behoudens een extreme leukocytose ( /l). Hoe luidt nu uw differentiële diagnose?

7 34-Chirurgie :34 Pagina CHRONISCHE BUIKPIJN 263 Differentiële diagnose Bij een acute buik bij een bekend chronisch splanchnisch syndroom luidt uw differentiële diagnose: darminfarct of darmperforatie. Welke behandeling stelt u nu voor? Behandeling De patiënte presenteert zich met abdominale vasculaire rustpijn. Zeker gezien de eerder gestelde diagnose van CSS moet er sprake zijn van een dreigend darminfarct! Dit is een levensbedreigende situatie. Indien het darminfarct zich ontwikkelt tot een uitgebreide transmurale necrose, is de prognose van de darm infaust en de prognose voor de patiënte zeer slecht. De enige juiste behandeling is een spoedrevascularisatie van de darm. Er wordt een mediane laparotomie uitgevoerd, waarbij inderdaad een diffuse ischemie van de darm wordt vastgesteld met een beginnende infarcering van het proximale deel van het ileum. Er zijn geen pulsaties palpabel in de darmslagaderen. Het opgestelde operatieplan wordt uitgevoerd. Na de technisch succesvolle reconstructie zijn er weer pulsaties in de randarcade van de dunne en de dikke darm. Nagenoeg de gehele dunne darm kleurt weer goed bij, alleen het distale ileum blijft zorgelijk. De patiënte wordt overgeplaatst naar de intensive care voor maximale hemodynamische ondersteuning. De volgende dag wordt een second-look operatie uitgevoerd. De bypasses en de randarcade van de darm pulseren goed, beide vertonen een goed bifasisch dopplersignaal. Het bedreigde deel van het ileum is transmuraal necrotisch geworden. De uiteinden van de necrose zijn duidelijk gemarkeerd. Er wordt 40 cm van het ileum gereseceerd, gevolgd door een primaire end-toend anastomose. De volgende dag wordt nog een third-look verricht; de darm is vitaal, ook ter hoogte van de darmanastomose. Na veertien dagen kan de patiënte de intensive care verlaten. De totale parenterale voeding kan in enkele weken worden afgebouwd, terwijl gelijktijdig de orale voeding kan worden uitgebreid. Het gebruik van Ascal is hervat. Acuut darminfarct Behandeling revascularisatie (bypasses van de supracoeliacale aorta naar respectievelijk de truncus coeliacus-bifurcatie en de a. mesenterica superior) resectie van de necrotische darm end-to-end anastomose antistolling (in de acute fase heparine) second look-operatie Beschouwing behandeling Stenoserend vaatlijden in de darmslagaderen komt frequent voor. Door het uitgebreide collaterale netwerk van het darmvaatstelsel veroorzaken deze stenosen meestal geen klachten. Het CSS is een zeldzame diagnose. De grotere vasculaire centra behandelen slechts enkele patiënten per jaar met het klassieke CSS. Dit heeft als consequentie dat er geen prospectieve gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar zijn voor een gedegen onderbouwing van de diagnostiek, de indicatiestelling en de therapie. De incidentie van het CSS wordt geschat op 23 personen per miljoen per jaar. Bij een minderheid van deze CSS-patiënten komt de klassieke angina abdominalis voor. Alhoewel de incidentie van CSS laag is, moet deze diagnose worden overwogen bij patiënten met aspecifieke chronische buikklachten waarvoor geen duidelijke andere oorzaak aanwezig is. Doordat een test of een combinatie van tests die het bestaan van CSS overtuigend aantoont nog ontbreekt, kan de diagnose pas definitief worden gesteld indien de klachten duurzaam verdwijnen na een succesvolle revascularisatie. De uitgebreide differentiële diagnose en de uitgebreidheid van een eventuele operatieve reconstructie maakt een multidisciplinaire diagnostiek en behandeling gewenst. Het natuurlijke beloop van het CSS is niet goed bekend. Er is echter consensus dat bij een ernstig twee- of drietaks stenoserend vaatlijden de kans op het ontwikkelen van een acuut darminfarct

8 34-Chirurgie :34 Pagina CHRONISCHE BUIKPIJN sterk vergroot is. Op basis van deze waarneming is, indien het operatierisico laag is, zelfs een interventie te overwegen bij nagenoeg asymptomatische patiënten met ernstig twee- of drietaks stenoserend splanchnisch vaatlijden. Het doel van de behandeling is het verbeteren van de kwaliteit en kwantiteit van leven door het duurzaam verminderen van de klachten en het verbeteren van de langetermijnprognose. Exogene en endogene risicofactoren voor atherosclerose moeten zo veel mogelijk worden geëlimineerd. Als conservatieve behandeling van het CSS is een vermindering van het zuurstofverbruik van de darmmucosa een hypothetische optie. Zuurremmers en het frequent nuttigen van kleine makkelijk te verteren maaltijden zouden de klachten verminderen. Revascularisatie van de darm heeft de voorkeur. Er worden uitstekende langetermijnresultaten gerapporteerd met autologe technieken zoals een veneuze of een arteriële omleiding of een lokale desobstructie. Bij een electieve operatie kunnen de origo s van de TC en de AMS in de regel voldoende worden vrijgeprepareerd via een subcostale abdominale incisie links, waarbij de twee arteriën retroperitoneaal worden benaderd achter de milt en het pancreas en voor de linkernier. Dit wordt de retroperitoneale viscerale rotatie via links genoemd (figuur ). De mortaliteit van operatieve autologe reconstructietechnieken is minder dan 5%. De doorgankelijkheid van de reconstructie na zes jaar is ongeveer 90%. Na een autologe tweetaksreconstructie wordt het klinische succes na tien jaar nog hoger gerapporteerd. Door de mogelijkheid van collateraalvorming resulteert een eventuele Figuur Operatiefoto en schematische tekening van de abdominale vaten. De origo s van de truncus coeliacus en de a. mesenterica superior zijn vrijgeprepareerd via een subcostale incisie en een retroperitoneale rotatie. 1 Aorta craniaal van truncus coeliacus; 2 truncus coeliacus; 3 a. hepatica communis; 4 a. lienalis; 5 a. mesenterica superior; 6 v. renalis sinistra; 7 vesselloop rondom a. renalis sinistra; 8 vesselloop rondom a. renalis dextra.

9 34-Chirurgie :34 Pagina CHRONISCHE BUIKPIJN 265 occlusie van een van de twee omleidingen niet in recidiverende CSS-klachten. Sinds enkele jaren worden in geselecteerde patiëntengroepen ook endovasculaire technieken toegepast, zoals een percutane angioplastiek, aangevuld met het plaatsen van een stent (figuur en ). De kortetermijnresultaten in beperkte geselecteerde series zijn goed en vergelijkbaar met de operatieve resultaten. De uitkomsten op lange termijn zijn nog niet goed bekend. Door de geringe incidentie van het CSS zullen geen prospectief vergelijkende onderzoeken tussen de endovasculaire en de operatieve interventie beschikbaar komen. Percutane angioplastiek in combinatie met plaatsing van een stent is op dit moment de aangewezen behandeling van patiënten met het CSS en een hoog operatierisico en/of een korte levensverwachting Figuur Lateraal aorta-angiogram vóór het plaatsen van een stent in een subtotaal gestenoseerde a. mesenterica superior. 1 Aorta craniaal van truncus coeliacus; 2 truncus coeliacus; 3 a. lienalis; 4 a. mesenterica superior.

10 34-Chirurgie :34 Pagina CHRONISCHE BUIKPIJN Figuur Lateraal aorta-angiogram na het plaatsen van een stent in een subtotaal gestenoseerde a. mesenterica superior. 1 Aorta craniaal van truncus coeliacus; 2 truncus coeliacus; 3 a. mesenterica superior met stent; 4 voerdraad waarover de stent vanuit de a. brachialis is ingebracht in de a. mesenterica superior; 5 gekalibreerde angiografiekatheter ingebracht via de a. femoralis communis. Kernpunten Het CSS moet worden overwogen bij patiënten met aspecifieke chronische buikklachten zonder duidelijke andere oorzaak. De abdominale klachten bij het CSS worden veroorzaakt door een tekortschietende bloedtoevoer naar de darm. De arteriële stenosen worden meestal veroorzaakt door atherosclerose. Een grondige anamnese, aangevuld met meervlaks- en selectieve angiografie van de splanchnische vaten, is de hoeksteen van de diagnostiek. Meertaksstenosen in de darmslagader geven een verhoogd risico op een darminfarct. Het doel van de behandeling is het verbeteren van de kwaliteit en kwantiteit van leven door het duurzaam verminderen van de klachten en het verbeteren van de langetermijnprognose. Literatuur Bockel JH van, Geelkerken RH, Wasser MN. Chronic splanchnic ischaemia. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15(1): Brandt LJ, Kauvar DJ. Intestinal ischemia. In: Winawer SJ, Almy TP, editors. Management of gastrointestinal diseases. New York: Gower Medical Publishing; Geelkerken RH, Bockel JH van. Duplex ultrasound examination of splanchnic vessels in the assessment of splanchnic ischaemic symptoms [editorial]. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18(5): Geelkerken RH, Bockel JH van, Legemate DA. Chronische mesenteriale ischemie; chirurgische aspecten. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999.

11 34-Chirurgie :34 Pagina CHRONISCHE BUIKPIJN 267 Kolkman JJ, Otte JA, Groeneveld AB. Gastrointestinal luminal PCO2 tonometry: an update on physiology, methodology and clinical applications. Br J Anaesth 2000; 84(1): Kolkman JJ, Reeders JW, Geelkerken RH. Gastroenterologische aspecten van chronische maagdarmischemie. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144(17): Marston A. A colour atlas of visceral artery reconstruction. London: Wolfe Medical Publications; Mateo RB, O Hara PJ, Hertzer NR, Mascha EJ, Beven EG, Krajewski LP. Elective surgical treatment of symptomatic chronic mesenteric occlusive disease: early results and late outcomes. J Vasc Surg 1999; 29(5): McMillan WD, McCarthy WJ, Bresticker MR, Pearce WH, Schneider JR, Golan JF, et al. Mesenteric artery bypass: objective patency determination. J Vasc Surg 1995; 21(5): Thomas JH, Blake K, Pierce GE, Hermreck AS, Seigel E. The clinical course of asymptomatic mesenteric arterial stenosis [see comments]. J Vasc Surg 1998; 27(5):

12 34-Chirurgie :34 Pagina 268